Chăm sóc nội khoa người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh tại bệnh viện tuệ tĩnh năm 2019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thoát vị đĩa đệm gặp ngày càng phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây đau thắt lưng. Theo tổ chức y tế thế giới, cứ 10 người có 8 người ít nhất
một lần đau thắt lưng. Theo Lambert, thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ 63% - 73% tổng
số đau cột sống thắt lưng. Theo báo cáo của Hội cột sống Hoa Kỳ, bệnh thoát vị đĩa
đệm chiếm từ 2-3% dân số Thế giới.
Ở Việt Nam, tỷ lệ đau thắt lưng trong cộng đồng khoảng 11,2%. Có 82% các
trường hợp đau thắt lưng hông tại khoa Thần kinh Viện Quân Y 103 là do thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng (theo Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu
Hân,1980-1989).
Thoát vị đĩa đệm gây ra nhiều đau đớn cho người bệnh. Người bệnh không
thể tập trung làm việc, không đủ sức khỏe làm điều mình muốn. Bệnh ảnh hưởng
đến giấc ngủ, đến tình yêu, đến cuộc sống hàng ngày. Bệnh thường gặp nhiều ở lứa
tuổi lao động nên ảnh hưởng không chỉ đến cá nhân người bệnh mà còn cả gia đình
người bệnh và xã hội, do tác động xấu của bệnh đến khả năng lao động, sản xuất,
những phí tổn về tài chính liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình điều trị
bệnh. Bệnh nên được điều trị sớm, nếu bệnh nặng mới điều trị sẽ tốn kém và mất
nhiều thời gian mà hiệu quả không cao, thậm chí không có hiệu quả. Biểu hiện ban
đầu của bệnh thường bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác, khiến cho người bệnh
thường bỏ qua giai đoạn đầu để điều trị tốt nhất. Là bệnh để lại nhiều hậu quả khôn
lường như liệt, teo cơ, đại - tiểu tiện mất tự chủ… Do đó, để tránh biến chứng, cần
điều trị sớm, điều trị đúng và duy trì lối sống phù hợp.
Trên thế giới và Việt Nam một số tác giả đã nghiên cứu về hiệu quả điều trị
thoát vị đĩa đệm bằng các phương pháp nội khoa, hay các phương pháp kết hợp giữa
y học cổ truyền và y học hiện đại. Những năm qua tỉ lệ bệnh nhân TVĐĐ đến khám
và điều trị tại bệnh viện Tuệ Tĩnh khá cao. Xuất phát từ thực tế đó, nhằm nâng cao

2
hơn nữa nhận thức về bệnh, hiệu quả điều trị và chăm sóc cho người bệnh thoát vị
đĩa đệm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chăm sóc nội khoa người bệnh
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và một số yếu tố liên quan đến chăm sóc
người bệnh tại bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2019 "
Chuyên đề này với 2 mục tiêu:
MỤC TIÊU
1. Kết quả điều trị người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng tại bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG
1.1.1. Đặc điểm chung của cột sống
Cột sống được cấu tạo bởi nhiều đốt sống nối liền nhau, kéo dài, uốn cong nhẹ
từ xương chẩm đến xương cụt, là xương trụ cột của cơ thể. Cột sống bao bọc và bảo
vệ tủy sống, hệ thần kinh tự chủ và chỉ huy mọi chức năng hoạt động, chuyển hoá,
tuần hoàn, bài tiết. Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau:
- 7 đốt sống cổ, ký hiệu từ C1 – C7.
- 12 đốt sống lưng, ký hiệu từ D1 – D12.
- 5 đốt sống thắt lưng, ký hiệu từ L1 – L5.
- Xương cùng gồm 5 đốt sống dưới dính lại thành một tấm ký hiệu từ S1 – S5.
- Xương cụt có 4 hoặc 6 đốt cuối cùng rất nhỏ, dính lại với nhau, ký hiệu Co1
– Co6 và được dính vào đỉnh xương cùng.

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng:
- Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa
đệm thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng cùng). Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới
càng lớn, riêng đĩa đệm thắt lưng – cùng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5.
- Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân
nhầy, vòng sợi và mâm sụn.
+ Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục, được cấu tạo bởi một màng liên
kết, hình thành những khoang mắt lưới chứa các tổ chức tế bào nhầy keo, nằm


4
khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm cách mép ngoài của vòng sợi 3-4mm.
Khi vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhày sẽ di chuyển dồn lệch về phía bên
đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong những
nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống thắt lưng dễ lồi ra sau.
+ Vòng sợi: gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi
sụn rất chắc và đàn hồi. Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa có những
vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Phần phía sau và sau bên của vòng sợi tương
đối mỏng và được coi là điểm yếu nhất, nơi dễ xảy ra lồi và thoát vị đĩa đệm.
+ Mâm sụn: là cấu trúc thụôc về thân đốt sống, nhưng nó liên quan tới chức
năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm, nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt
nhờ khuyếch tán.
- Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: rất nghèo nàn các sợi thần kinh cảm
giác phân bố cho đĩa đệm rất ít, mạch máu nuôi dưỡng cho đĩa đệm chủ yếu xung
quanh vòng sợi, nhân nhày không có mạch máu. Do đó, đĩa đệm chỉ được đảm bảo
cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán.
- Áp lực trọng tải của đĩa đệm thắt lưng: do dáng đi thẳng, cột sống thắt lưng phải
chịu áp lực của tất cả phần trên cơ thể dồn xuống một diện tích bề mặt nhỏ(vài cm). Sự
thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lí của cơ thể còn làm áp lực trọng tải
đó tăng lên nhiều lần. Nếu áp lực trọng tải quá cao, tác động thường xuyên và kéo dài

lên đĩa đệm sẽ gây thoái hóa ở đĩa đệm sớm. Đây chính là lý do cho thấy liên quan của
nghền ghiệp và cường độ lao động với bệnh lý thoát vị đĩa đệm.
1.1.3. Chức năng chung của đĩa đệm
Cột sống được cấu tạo bởi một chuỗi các đốt xương cứng xen kẽ với các đĩa
đệm là tổ chức liên kết đàn hồi, do đó có hai đặc tính là vừa có khả năng đứng trụ
vững chắc cho cơ thể lại vừa có thể xoay chuyển về tất cả các hướng.
- Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến dạng và


5
tính chịu nén ép, nó trở thành điểm tựa trung tâm của mọi vận động, cùng với khả
năng chuyên trượt của các khớp đốt song đã tạo nên môi trường vận động nhất định
cho cột sống.
- Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm sóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn
động theo dọc trục trọng tải.
- Nhân nhầy có khả năng trải đều và cân đối các áp lực dọc trục tới toàn bộ
mâm sụn và vòng sợi.
1.1.4. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống
- Cấu tạo ống sống thắt lưng :
+ Phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là dây chằng vàng, các
mảnh sống và nền mỏm gai, phía bên là các cuống đốt sống và lỗ gian đốt sống .
+ Hình dạng và thể tích ống sống có thể thay đổi theo tư thế vận động của cột sống.
+ Bên trong ống sống chứa bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh
màng cứng gồm có mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch có tác dụng đệm
đỡ tránh cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương ống sống.
- Tủy sống dừng ở ngang mức đốt L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục
chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ gian đốt sống tương ứng, nó phải đi một
đoạn dài trong khoang dưới nhện.
- Khi ống sống thắt lưng đã bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ của vòng chu
vi phía sau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh.

1.2. BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
1.2.1. Định nghĩa thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm đốt sống thoát ra khỏi vị trí
bình thường do đứt rách vòng sợi gây chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh


6
sống. Hướng của thoát vị đĩa đệm có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép
rễ, dây thần kinh.

1.2.2. Nguyên nhân
- Chấn thương va đập đĩa đệm bị nứt rách bao xơ.
- Lao động, vận động sai tư thế: vận động mạnh và mang vật nặng sai tư thế,
ngồi làm việc lâu ở một tư thế trong thời gian dài làm cột sống lưng bị tổn thương
- Thoái hóa cột sống thắt lưng do tuổi tác đĩa đệm bị bào mòn mất nước, sụn
khớp hư tổn, vi thể tổn thương
- Những người có cột sống bẩm sinh yếu dễ bị gù, gai cột sống, thoái hóa cột
sống, vẹo cột sống
1.2.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm
Wood chia TVĐĐ làm 4 loại, dựa trên sự tương quan giữa khối thoát vị với
vòng sợi, và dây chằng dọc sau:
- Phồng đĩa đệm: Vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhầy vẫn còn nằm trong
vòng sợi nhưng lệch vị trí.


7
- Lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị: Khối thoát vị đã xé rách vòng sợi nằm ở
trước dây chằng dọc sau
- Thoát vị thực thụ: Khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng còn
dính liền với phần nhân nhầy nằm phía trước.

- Thoát vị đĩa đệm có một mảnh rời: Có một phần khối thoát vị tách rời khỏi
phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau đốt sống.
mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được biểu hiện
bằng hai hội chứng chính: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh
- Hội chứng cột sống
+ Đau tăng lên khi ho, hắt hơi, thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng
lên lúc nửa đêm về sáng. Đây được gọi là đau có tính chất cơ học.
+ Người bệnh có tư thế vẹo về một bên để chống đau, cơ cạnh cột sống co cứng.
Có trường hợp đau rất dữ dội và người bệnh phải nằm bất động về bên đỡ đau.
+ Các biến dạng cột sống: Mất đường cong sinh lý , vẹo cột sống
+ Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống thắt lưng
+ Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năng
nghiêng về bên ngược của tư thế chống đau và khả năng cúi.
- Hội chứng rễ thần kinh
+ Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn cảm giác đau lan theo dọc các dải cảm giác.
+ Teo cơ do thần kinh chi phối bị chèn ép.


8
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
 Dấu hiệu lassègue (+): Cách đo: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân, thầy
thuốc nâng cổ chân bệnh nhân và giữ cho gối thẳng, người bệnh thấy bắt đầu đau ở
mông và mặt sau đùi thì ngừng không nâng nữa, đo góc hợp thành giữa chân bệnh
nhân và mặt phẳng bệnh nhân đang nằm.
 Dấu hiệu “bấm chuông” (+).
 Thống điểm Valleix (+)
+ Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò, tê

bì, nóng rát …) ở da theo khu vực thần kinh chi phối.
+ Rối loạn vận động: khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài cẳng
chân sẽ bị liệt làm cho BN không thể đi bằng gót chân được, còn với rễ S1 thì các
cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm cho BN không thể đi kiễng chân được.
+ Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự
chủ, hoặc rối lọan chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn tính có chèn ép
đuôi ngựa

 Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng: sử dụng thước đo của Hồ Hữu
Lương (giải nhì VIFOTEX năm 2000).


9
Ảnh thước đo tầm vận động cột sống thắt lưng của Hồ Hữu Lương.
+ Cách đo: BN đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc
600, yêu cầu BN làm các động tác: cúi, ngửa, nghiêng bên chân đau, nghiêng bên
chân kia, xoay bên chân đau và xoay bên chân kia. Rồi lần lượt đo ở mỗi tư thế.
+ Cách đánh giá:
4 điểm  700

3 điểm  600

2 điểm 400

1 điểm < 400

4 điểm  250

3 điểm  200

2 điểm  150

1 điểm< 150

* Nghiêng: 4 điểm  300

3 điểm 250

2điểm  200

1 điểm< 200

4 điểm  250

3điểm  200

2 điểm  150

1 điểm< 150

* Gấp:

* Duỗi:

* Xoay:

1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang thường: Bằng X - quang không phát hiện được đĩa đệm thoát
vị, nhưng có thể được thực hiện để loại trừ nguyên nhân khác gây đau lưng, chẳng

hạn như nhiễm trùng, gai đôi, khối u hoặc xương bị gãy.
- Chụp tủy bao rễ thần kinh (myelography)
- Chụp đĩa đệm (Discography): (ngày nay ít được dùng).


10
- Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng: phương pháp này có
giá trị chẩn đoán chính xác tương đối cao với nhiều thể TVĐĐ và
chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác: hẹp ống sống, u tủy …
- Chụp cộng hưởng từ: Đây là phương pháp tốt nhất để chẩn
đoán TVĐĐ vì nó cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và rễ thần kinh
trong ống sống và ngoại vi
Bốn độ thoát vị đĩa đệm trên phim MRI cột sống thắt lưng (theo Hồ Hưu
Lương ,2001)
Độ thoát vị đĩa đệm

Hình ảnh

Độ I

Đường kính trước sau ống sống mất ≤1/ 4

Độ II

Đường kính trước sau ống sống mất ≤1/ 2

Độ III

Đường kính trước sau ống sống mất>1/ 2
Đường kính trước sau ống sống mất>3/4hoặc bị mất

Độ IV

hoàn toàn.

Các thăm khám cận lâm sàng khác
- Ghi điện cơ để phát hiện sự giảm hoặc biến đổi điện sinh lý của các cơ trong
thương tổn dây, rễ thần kinh.
- Các xét nghiệm miễn dịch có thể thấy được kháng thể kháng nhân nhầy đĩa
đệm, hoặc kháng thể kháng vòng sợi đĩa đệm.
1.2.6. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm:
– Lâm sàng: theo Sapota, Ngô Thanh Hồi về lâm sàng BN có từ 4/6 triệu
chứng sau đây có thể chẩn đoán TVĐĐ
+ Có yếu tố chấn thường, vi chấn thương


11
+ Đau rễ thần kinh hông có tính chất cơ học
+ Có tư thế chống đau .
+ Có dấu hiệu chuông bấm .
+ Dấu hiệu lasègue (+)
+ Có dấu hiệu gãy góc cột sống .
- Cận lâm sàng: thường dùng cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ .
1.3. ĐIỀU TRỊ
Khi có chẩn đoán TVĐĐ, tùy thuộc vào mức độ và những triệu chứng lâm
sàng mà bác sĩ quyết định điều trị nội khoa hay chỉ định phẫu thuật.
1.3.1. Điều trị nội khoa
Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, thoát vị độ I, II (lồi đĩa đệm, thoát vị dưới
dây chằng dọc sau), đau cấp tính hoặc đau mức độ vừa phải trong một vài tuần.
Điều trị nội khoa bằng các thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ, tiêm phong bế

thần kinh hay tiêm ngoài màng cứng kết hợp với châm cứu vật lý trị liệu.
- Nghỉ ngơi - Thay đổi hoạt động.
- Thuốc giảm đau, giãn cơ
- Cố định bằng đai thắt lưng
- Vật lý trị liệu
* Phương pháp nhiệt: Thường áp dụng: bóp paraphin, dùng khay nhiệt điện,
đèn hồng ngoại, túi chườm nước nóng, (duy trì khoảng 20-30 phút) hoặc chườm
nóng bằng muối rang, lá lốt, lá ngải cứu rang.
* Kéo giãn CSTL bằng giường kéo


12
+ Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện.
+ Nhược điểm: hiệu quả không cao, thường áp dụng cho thoát vị bán cấp hay
mạn tính.
* Tiêm nội đĩa đệm
Tác động vào chính đĩa đệm nhằm thu nhỏ hay tiêu hẳn khối thoát vị để giảm
áp lực căng phồng, giải phóng sự chèn ép của nó vào thần kinh.
+ Ưu điểm: dễ thực hiện.
+ Nhược điểm: có tai biến sốc phản vệ nguy hiểm.
+ Khắc phục: có thể tiêm máu tự thân của chính BN để tránh hiện tượng phản vệ.
* Giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da (Percutaneous Laser Disc
Decompresion – PLDD)
Ưu điểm: can thiệp tối thiểu, ít tai biến, không tạo sẹo, thời gian hồi phục
nhanh, giảm thời gian nằm viện.
+ Nhược điểm: chỉ áp dụng cho các khối thoát vị nhỏ, không kèm chấn
thương, chi phí lớn.
+ Khắc phục: hạn chế của điều trị laser không phải do phương pháp áp dụng
mà phụ thuộc vào chẩn đoán trước khi tiến hành. Có những tổn thương không phát
hiện được với độ phân giải của thiết bị chẩn đoán, do đó không thể nhận biết trên

phim mà phải sử dụng các thiết bị chẩn đoán có độ phân giải cao để phát hiện các
tổn thương nhỏ.
* Điều trị bằng sóng radio
+ Ưu điểm: ít biến chứng, thời gian hồi phục nhanh.
+ Nhược điểm: chi phí lớn, phạm vi áp dụng hẹp cho những BN thoát vị chưa


13
lâu và không có các bệnh lý khác ở cột sống.
* Ngoài ra, các thầy thuốc có thể chỉ định xông hơi thuốc, áp nhiệt, chiếu tia
hồng ngoại, xung điện… nhằm mục đích giãn cơ, giảm đau. Những trường hợp
thoát vị bán cấp hay mạn tính thường là lựa chọn của biện pháp này
1.3.2. Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật đĩa đệm
- Chỉ định tuyệt đối với TVĐĐ thể giả u, gây nên :
+Hội chứng đuôi ngựa
+Liệt cấp tính các cơ tứ đầu đùi ,các cơ nâng bàn chân .
- Chỉ định tương đối :
+TVĐĐ ở giai đoạn 3 (giai đoạn chèn ép rễ thần kinh: mất một phần hay hoàn
toàn dẫn truyền thần kinh) .
+Đôi khi chỉ định ở giai đoạn 2, khi điều trị bảo tồn một cách cơ bản, có
chuyên khoa sâu hơn hai tháng mà không có hiệu quả.
Tuy nhiên việc mổ Thoát vị đĩa đệm đòi hỏi chi phí tốn kém và mức rủi ro
không nhỏ. Do đó phát hiện và điều trị bệnh trong thời gian sớm nhất là phương
pháp cần thiết nhất mà tất cả chúng ta cần chủ động, để bảo vệ sức khỏe chính mình
1.4. PHÒNG BỆNH
Để phòng tránh TVĐĐ cần phải tập luyện để có một cơ thể khỏe mạnh và đặc
biệt là một cột sống vững chắc, ngay từ tuổi trẻ bằng chế độ ăn uống và sinh hoạt
hợp lý.
- Giữ gìn tư thế cột sống đúng trong sinh hoạt hằng ngày. Trẻ em cần ngồi học

đúng tư thế, tránh mang vác nặng. Điều đó giúp phòng tránh tật gù vẹo cột sống, là
một yếu tố nguy cơ gây TVĐĐ.


14
- Không bê vật nặng ở tư thế cúi lưng.
- Hạn chế mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
- Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động, xoay cột sống quá mức
và kéo dài.
- Ngăn chặn tình trạng loãng xương nhất là phụ nữ sau mãn kinh
1.5. QUY TRÌNH CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG, VẬT LÝ TRỊ LIỆU CHO
BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Quy trình chăm sóc điều dưỡng Được xây dựng dựa trên một quy trình khoa
học gồm nhiều bước kế tiếp nhau tạo thành một vòng tròn khép kín. Quy trình điều
dưỡng lần đầu iên được giới thiệu bởi Ida Jean Orlando vào năm 1958.
Các bước của quy trình điều dưỡng: nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế
hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch, đánh giá. [2,9,10]
1.5.1. Nhận định:
- Toàn trạng ?
+ Lí do đi khám?
+ Vị trí đau?
+ Bệnh nhân đau từ bao giờ?
+ Đau có lan xuống chân không?
+ Đau có tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi không ?
+ Các thuốc đã dùng?
+ Các tai biến có thể gặp trong quá trình điều trị?
+ Nguyên nhân đau: Có mang vác nặng hay vận động sai tư thế không?


15

+ Tiền sử bệnh tật?
- Nhận định qua quan sát bệnh nhân:
+ Quan sát tình trạng chung của bệnh nhân.
+ Tư thế giảm đau của bệnh nhân.
+ Vận động hạn chế nhiều hay ít ?
+ Dáng đi có bị cong vẹo không ?

- Nhận định qua thăm khám bệnh nhân:
+ Lâm sàng:
 Tìm dấu hiệu đau (đau tăng khi vận động, đứng lâu, giảm khi nghỉ
ngơi, hay đau tăng lên về đêm).

 Khám các điểm đau, sự co cơ.
 Đánh giá sự vận động: hạn chế vận động.
 Khám dấu hiệu lasègue, dấu hiệu chuông bấm
 Khám sự teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không
tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) có thể có.
+ Cận lâm sàng

 MRI : hình ảnh thoát vị đĩa đệm.
 Các xét nghiệm máu và nước tiểu
- Nhận định bằng thu thập thông tin đã có:
+ Qua gia đình bệnh nhân.
+ Qua hồ sơ bệnh án và cách thức điều trị.


16
1.5.2. Chẩn đoán điều dưỡng :
Trên từng người bệnh cụ thể sẽ có vấn đề chăm sóc cụ thể để đáp ứng nhu cầu cơ
bản của người bệnh, một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh như sau:

- Đau liên quan đến vị trí thoát vị đĩa đệm
+ Kết quả mong muốn: Người bệnh đỡ đau
- Hạn chế vận động liên quan đến đau
+ Kết quả mong muốn: Người bệnh vận động nhẹ nhàng
- Mất ngủ liên quan đến đau và môi trường bệnh viện.
+ Kết quả mong muốn: Người bệnh ngủ ngon hơn
- Nguy cơ teo cơ liên quan đến vận động ít.
+ Kết quả mong muốn: Người bệnh không bị teo cơ
- Vệ sinh kém liên quan đến hạn chế vận động
+ Kết quả mong muốn: Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ
- Lo lắng bệnh tật liên quan đến thiếu hiểu biết về bệnh.
+ Kết quả mong muốn: Người bệnh bớt lo lắng, yên tâm điều trị
- BN đau vùng thượng vị, buồn nôn, táo bón liên quan đến tác dụng phụ của thuốc.
+ Kết quả mong muốn: Bn đỡ đau thượng vị, hết táo bón.
1.5.3. Lập kế hoạch chăm sóc:
Điều dưỡng xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, lập ra kế hoạch chăm
sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, tùy từng trường hợp cụ thể .
1. Giảm đau cho người bệnh
2.Theo dõi DHST 2 lần/ ngày và các dấu hiệu bất thường


17
3.Can thiệp y lệnh: thuốc, XN…
4.Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh
5. Phục hồi chức năng: các bài tập tránh teo cơ, cứng khớp 1 lần/ ngày
6. Vệ sinh cá nhân 1 lần/ ngày
7. Hướng dẫn giáo dục sức khoẻ cho người nhà và người bệnh 1 lần/ ngày
Thực hiện các y lệnh điều trị 1 lần/ ngày
+ Cho người bệnh uống thuốc và tiêm thuốc theo y lệnh.
+ Vật lý trị liệu: xoa bóp, từ nhiệt, kéo giãn theo y lệnh.

- Chăm sóc cơ bản1 lần/ ngày
+ Hướng dẫn người bệnh nằm ở tư thế dễ chịu nhất và tránh các tư thế gây đau.
+ Chăm sóc vận động trong giai đoạn cấp tính.
+ Chăm sóc về tâm lý: động viên, trấn an người bệnh yên tâm điều trị. Tinh
thần người bệnh
+ Chăm sóc về giấc ngủ: đảm bảo ngủ đủ giấc.
+ Chăm sóc về dinh dưỡng: ăn đầy đủ năng lượng và giàu sinh tố.
+ Chăm sóc về vệ sinh: đảm bảo vệ sinh thân thể sạch sẽ.
- Giáo dục sức khỏe
+ Hướng dẫn người bệnh tránh các tư thế có thể làm cho bệnh nặng thêm.
+ Giải thích cho người bệnh tiến triển của bệnh và phương pháp điều trị để
người bệnh cùng phối hợp điều trị
+ Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi các tác dụng phụ của thuốc giảm đau.
+ Hướng dẫn cách phòng bệnh tái phát


18
1.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
Ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần tiến
hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc
- 8h Các hoạt động theo dõi:
Thực hiện đúng thời gian trong kế hoạch, các thông số và diễn biến bệnh ghi
chép đầy đủ, chính xác vào hồ sơ bệnh án và báo cáo kịp thời.
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 8h, 14h
+ Theo dõi tình trạng đau, mức độ đau, đau có lan xuống mặt ngoài chân hay
mặt sau chân, có kèm theo tê bì không từ đó người điều dưỡng có thể có các
phương pháp chăm sóc cho phù hợp.
+ Theo dõi xem bệnh nhân có bị tác dụng phụ của thuốc: ợ hơi, ợ chua, nóng
rát thượng vị, đau thượng vị hay không? Kịp thời báo bác sỹ những triệu chứng bất
thường để kịp thời xử lý.

- Can thiệp y lệnh điều trị:
+ Y lệnh thuốc
Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp
thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện thuốc tiêm, thuốc uống, vừa theo dõi
tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh.
+ Y lệnh vật lý trị liệu :
• Thực hiện thủ thuật xoa bóp:
Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, người điều dưỡng đứng và làm các thủ thụật xoa
bóp bấm các huyệt: giáp tích L1-S5, thận du, đại trường du, cách du, a thị huyệt.
Các thủ thuật cần làm từ nông vào sâu, từ nhẹ đến nặng, từ nơi không đau đến
nơi đau. Mức độ xoa bóp tùy theo tình trạng người bệnh, ngưỡng chịu đựng của
từng người mà sử dụng lực xoa bóp cho phù hợp.Thời gian xoa bóp 20 phút
• Từ nhiệt: sử dụng máy từ nhiệt 2 kênh của ITO (Japan) :


19
Cách tiến hành: bộc lộ vùng điều trị, bật máy chỉnh nút hẹn giờ, đặt tấm từ lên
vùng điều trị và vùng tiến hành điều trị. Liệu trình 20 phút 1 lần
• Kéo giãn: Kéo giãn CSTL bằng máy kéo giãn cột sống TM-300 của ITO
(JAPAN)
Người điều dưỡng đẩy phần kéo của bàn kéo lăn ngược lại với phần đầu và
khóa cố định. Đặt đai chậu hông sát với mép trên của phần bàn kéo. Đặt bệnh nhân
vào vị trí và nhanh chóng thắt các đai lại, chỉnh cho thật cân bằng các đai hông.
Móc dây kéo từ máy vào nẹp đai hông. Đưa công tắc dừng cho bệnh nhân và hướng
dẫn họ sử dụng. Đặt các thông số trên bàn điều khiển theo y lệnh. Thả phần bàn kéo
có thể trượt ra được. Bắt đầu điều trị trong 20 phút theo y lệnh.
Sau mỗi lần điều trị cần cho bệnh nhân nằm nghỉ 5-10 phút trước khi dậy tránh
thay đổi tư thế đột ngột.
- Chăm sóc cơ bản:
+ Chăm sóc vận động trong thời kỳ cấp tính:Cho người bệnh nằm bất động tư

thế nằm ngửa trên ván cứng có đệm vùng khoeo chân làm co nhẹ khớp gối và khớp
háng có tác dụng làm cho bệnh nhân đỡ đau. Cũng có thể cho người bệnh nằm tư
thế mà người bệnh cảm thấy đỡ đau nhất đỡ đau nhất.
Có thể cho người bệnh vận động nhẹ nhàng. Tập một số động tác theo sự chỉ
dẫn nhằm mục đích phòng ngừa sự teo cơ.
+ Chăm sóc về tâm lý:
Giải thích cho người bệnh những kiến thức thông thường có liên quan về
bệnh, động viên, trấn an người bệnh để họ yên tâm điều trị, loại bỏ tâm lý sốt ruột
để họ tích cực phối hợp điều trị để phục hồi sức khỏe sớm nhất.
+ Người bệnh cần duy trì cân nặng hợp lý
+ Người bệnh cần biết về tiến triển của bệnh, phương pháp điều trị để cùng


20
phối hợp với nhân viên y tế, tuân thủ điều trị
+ Hướng dẫn người bệnh bài tập phù hợp theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh.
+ BN cần biết các tác dụng phụ của thuốc đang dùng và cách theo dõi tác dụng
phụ của thuốc.
+ Có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, điều dưỡng, BN để có kết quả điều
trị cao hơn.
+ Khuyến cáo các tư thế không có lợi cho bệnh nhân TVĐĐ CSTL.
+ Chăm sóc về giấc ngủ :
Hướng dẫn người bệnh ngủ đúng giờ, giữ phòng bệnh yên tĩnh hạn chế người
nhà ra vào.
Giảm ánh sáng trong phòng, giữ yên tĩnh và đảm bảo không khí trong lành.
Giữ giường chiếu chăn màn sạch sẽ.
Giúp BN nằm thoải mái trên giường cứng, có thể kê đầu giường cao hơn.
Xoa bóp làm giảm co cứng cơ đồng thời giúp BN lăn trở khi cần thiết.
BN cần uống thuốc giảm đau thì cho bệnh nhân uống trước khi đi ngủ.
+ Chăm sóc về dinh dưỡng :

Bệnh nhân cần ăn đầy đủ năng lượng, giàu sinh tố , tăng cường thức ăn có
nhiều can xi như: sữa, các sản phẩm của sữa Kiêng ăn thức ăn cay nóng và các chất
kích thích .
+ Chăm sóc về vệ sinh:
Người bệnh TVĐĐ đau nên không đi lại được hoặc đi lại khó khăn .Vì vậy
việc chăm sóc vệ sinh thân thể hàng ngày cần chuẩn bị thật tốt tạo điều kiện sinh


21
hoạt thoải mái cho người bệnh. Hướng dẫn người bệnh vệ sinh cá nhân, thay quần
áo và ga giường hàng ngày.
- Giáo dục sức khỏe
1.5.5. Đánh giá:
Tình trạng bệnh nhân sau khi thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so
với ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh
- Tình trạng đau, tính chất đau, vị trí đau của bệnh nhân.
- Đánh giá mức độ giảm chèn ép thần kinh ,Các biến chứng: teo cơ. . .
- Đánh giá các hoạt động chức năng hàng ngày .
- Đánh giá tầm vận động CSTL.
- Công tác chăm sóc điều dưỡng được thực hiện tốt và đáp ứng được nhu cầu
của người bệnh.
1.6. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
Theo tổ chức y tế thế giới, chất lượng cuộc sống được định nghĩa như một cảm
nhận có tính chủ quan của cá nhân đặt trong bối cảnh môi trường xã hội và thiên
nhiên, bao gồm:
Mức độ sảng khoái về thể chất: sức khoẻ, ăn uống, ngủ nghỉ , đi lại, thuốc men
- Mức độ sảng khoái về tâm thần: yếu tố tâm lý, tín ngưỡng...
- Mức độ sảng khoái về xã hội: mối quan hệ xã hội, môi trường sống, kinh tế...
- Đánh giá chất lượng cuộc sống được thực hiện nhờ nhiều công cụ và thang
điểm khác nhau như: Visick, chỉ số Spitzer, Thang đo chất lượng cuộc sống SF-36,

EORTCQLQ-C30.
Sử dụng thang điểm oswestry trong lâm sàng lượng giá mức độ nặng của thoát


22
vị đĩa đệm đã được nghiên cứu rộng rãi trên thế giới
Ở nhiều nước trên thế giới, đau cột sống thăt lưng nói chung và đau do thoát vị
đĩa đệm nói riêng thường được theo dõi và đánh giá dựa vào các thang điểm trên
lâm sàng. Trên thế giới có khoảng 20 thang điểm trong đó có 7 thang điểm thường
được sử dụng: thang điểm Oswestry, SF-36, quebec, thang điểm của hội chỉnh hình
Nhật bản, Thang điểm Roland-Morris, bảng lượng giá Greenough và Fraser
1.7. NHU CẦU CƠ BẢN CỦA NGƯỜI BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN THỰC
HÀNH ĐIỀU DƯỠNG
Theo học thuyết của Virginia Henderson, người bệnh có 14 nhu cầu cơ bản
cần được đáp ứng trong quá trình điều trị tại bệnh viện.
Henderson cho rằng, điều dưỡng cần giúp người bệnh có thể phát triển tính
độc lập càng sớm càng tốt để phục hồi sức khỏe bằng cách giúp họ thực hiện 14 nhu
cầu cơ bản của con người trước hết.
1. Đáp ứng nhu cầu về hô hấp
2. Đáp ứng nhu cầu điều hòa thân nhiệt
3. Đáp ứng nhu cầu về ăn uống
4. Đáp ứng nhu cầu mặc.
5. Nhu cầu bài tiết (bao gồm dịch bài tiết từ cơ thể)
6. Đáp ứng nhu cầu ngủ, nghỉ
7. Đáp ứng nhu cầu vệ sinh cá nhân
8. Nhu cầu về đúng tư thế
9. Đáp ứng nhu cầu về sự an toàn
10. Đáp ứng kiến thức sức khỏe y tế

23
11. Đáp ứng nhu cầu giao tiếp
12. Đáp ứng nhu cầu tự do tín ngưỡng
13. Đáp ứng nhu cầu lao động
14. Nhu cầu vui chơi giải trí
1.8. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NGHIÊN CỨU:
Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam được thành lập theo Quyết định số
30/2005/QĐ-TTg ngày 02/02/2005 của Thủ tướng Chính phủ trên cơ sở Trường
Trung học YHCT Tuệ Tĩnh. Bệnh Viện Tuệ Tĩnh là cơ sở thực hành của Học viện.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Người bệnh bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đang được điều trị tại bệnh
viện Tuệ Tĩnh
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Người bệnh >18 tuổi được chẩn đoán bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
theo tiêu chuẩn lâm sàng của Sapota, Ngô Thanh Hồi [6] về lâm sàng người bệnh có
từ 4/6 triệu chứng sau đây có thể chẩn đoán TVĐĐ, giai đoạn I, II.
+ Có yếu tố chấn thường, vi chấn thương
+ Đau rễ thần kinh hông có tính chất cơ học
+ Có tư thế chống đau .
+ Có dấu hiệu chuông bấm .
+ Dấu hiệu lasègue (+)
+ Có dấu hiệu gãy góc cột sống .
- Người bệnh có kết quả chụp cộng hưởng từ có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống.
- Không mắc các bệnh: viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, ung thư cột

sống, các chấn thương gây xẹp lún thân đốt sống.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Bênh nhân có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối
thoại trực tiếp.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.


25
- Thoát vị đĩa đệm nặng: ó hội chứng đuôi ngựa, liệt cấp tính các cơ tứ đầu đùi
,các cơ nâng bàn chân , mất một phần hay hoàn toàn dẫn truyền thần kinh.
- Bênh nhân mắc các bệnh viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, ung thư cột
sống, các chấn thương gây xẹp lún thân đốt sống.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:
Tháng 2/2019 đến tháng 9/2019. Tại bệnh viện Tuệ Tĩnh
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả, nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng (so sánh trướcsau), tiến cứu

Bệnh nhân tại bệnh viện Tuệ Tĩnh

Người bệnh được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng

Một số yếu tố liên quan
đến chăm sóc người bệnh
thoát vị đĩa đệm

Đặc điểm

Đặc điểm

Cận

chung

lâm sàng

lâm

Hiệu quả chăm sóc, điều trị
người bệnh thoát vị đĩa đẹm
cột sống thắt lưng

So sánh trước và sau
khi chăm sóc điều trị
cho người bệnh thoát
vị đĩa đệm cộ sống
thắt lưng