Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tiêu hóa và một số yếu tố liên quan tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện đa khoa xanh pôn năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
--------------------------------------

TRẦN ANH QUÂN

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU PHẪU THUẬT
TIÊU HÓA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
--------------------------------------

TRẦN ANH QUÂN

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU PHẪU THUẬT
TIÊU HÓA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN NĂM 2021

CHUYÊN NGÀNH : ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ

: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS Nguyễn Thị Tuyến

HÀ NỘI - 2022

Thang Long University Library


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, dẫn chứng là trung thực và kết quả nghiên cứu của luận văn chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình khoa học nào khác. Nếu có điều gì sai
tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Trần Anh Quân


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận văn này, tơi đã
nhận được sự giúp đỡ, hướng dẫn, đóng góp quý báu và lời động viên của tất
cả các thầy cô bạn bè đồng nghiệp và gia đình.
Tơi xin cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng sau đại học và Quản lý khoa học,
khoa Khoa học sức khỏe cùng các thầy cô trong bộ môn Điều dưỡng trường
Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình
học tập và hồn thành luận văn.
Trước hết, Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư – Nguyễn
Thị Tuyến – Trường Đại học Thăng Long, người Thầy hướng dẫn đã tận tình chỉ
bảo dìu dắt tơi trên đường nghiên cứu khoa học cũng như thực hiện và hoàn

thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư Trương Việt Dũng Chủ nhiệm khoa Khoa học sức khỏe - trường Đại học Thăng Long, người
Thầy đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tơi trong q trình
học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư Lê Thị Bình – Phó
chủ nhiệm bộ mơn Điều dưỡng - trường Đại học Thăng Long, người Thầy đã
giúp đỡ và động viên trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phịng KHTH, khoa Phẫu thuật
tiêu hóa, khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn Bệnh viện Đa khoa xanh Pôn đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bạn bè và những người
thân trong gia đình đã ln động viên, chia sẻ, giúp đỡ tơi vượt qua những
khó khăn trong suốt q trình học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 4 năm 2022

Trần Anh Quân

Thang Long University Library


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
Chữ viết đầy đủ

Chữ viết tắt
BS

Bác sĩ

DD

Dung dịch

KSDP

Kháng sinh dự phòng

NB

Người bệnh

NK

Nhiễm khuẩn

NVYT

Nhân viên y tế

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

VT

Vết thương

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân .................................... 10
Bảng 1.2. Phân loại phẫu thuậtvà nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ............................. 11
Bảng 1.3. Đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC ............................. 12
Bảng 1.4. Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo chỉ số SENIC.................... 12
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính ở người bệnh nghiên cứu ......................................... 35
Bảng 3.2. Đặc điểm nơi ở của người bệnh trong nghiên cứu .................................. 35
Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI ở người bệnh nghiên cứu ................... 36
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử phẫu thuật ở người bệnh nghiên cứu ........................... 37
Bảng 3.5. Đặc điểm về chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ASA và SENIC ở người
bệnh nghiên cứu ..................................................................................... 37
Bảng 3.6. Đặc điểm về phẫu thuật ở bệnh nhân nghiên cứu ................................... 38
Bảng 3.7. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật ở bệnh nhân nghiên cứu .................... 39
Bảng 3.8. Diễn biến vết mổ sau phẫu thuật ............................................................ 41
Bảng 3.9. Diễn biến vết mổ sau phẫu thuật theo thời gian...................................... 42
Bảng 3.10. Phân bố nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa theo loại phẫu thuật . 43
Bảng 3. 11. Đặc điểm của điều dưỡng thực hiện chăm sóc vết mổ trong nghiên cứu44
Bảng 3.12. Thao tác chuẩn bị chăm sóc vết mổ chung ........................................... 45
Bảng 3.13. Thao tác chăm sóc với vết thương sạch:............................................... 46
Bảng 3.14. Thao tác chăm sóc với vết mổ có dẫn lưu: ........................................... 47
Bảng 3.15. Liên quan giữa tuổi với tỷ lệ NKVM ................................................... 47
Bảng 3.16. Liên quan giữa giới tính của người bệnh với NKVM ........................... 48
Bảng 3.17. Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với NKVM ....................................... 48
Bảng 3.18. Liên quan giữa chỉ số đường huyết với NKVM ................................... 49
Bảng 3.19. Liên quan giữa loại ASA với NKVM .................................................. 49
Bảng 3.20. Liên quan giữa chỉ số SENIC với NKVM ............................................ 50
Bảng 3.21. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật với NKVM ........................................ 50
Bảng 3.22. Liên quan giữa hình thức phẫu thuật với NKVM ................................. 51
Bảng 3.23. Liên quan giữa loại phẫu thuật với NKVM .......................................... 51

Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với NKVM .................................. 52
Bảng 3.25. Liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng với NKVM ............ 52

Thang Long University Library


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi ........................................ 34
Biểu đồ 3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh dự phịng trước phẫu thuật ở bệnh nhân
nghiên cứu .......................................................................................... 39
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tiêu hóa.............................. 40


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tiêu hóa ............................................................................... 6
Hình 1.2. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ....................................................... 8
Hình 1.3. Nhiễm khuẩn vết mổ nơng ....................................................................... 8
Hình 1.4. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu ......................................................................... 9

Thang Long University Library


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Đại cương về hệ tiêu hóa và khái niệm phẫu thuật tiêu hóa ........................... 3
1.1.1 Sơ lược giải phẫu hệ tiêu hóa .............................................................. 3
1.1.2. Khái niệm phẫu thuật tiêu hóa ............................................................. 6
1.2. Khái niệm, phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................... 7

1.2.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................... 7
1.2.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ............................................................. 7
1.3. Tiêu chuẩn đánh giá, phân loại và nguy cơ trước phẫu thuật ....................... 10
1.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật ............. 10
1.3.2. Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ...................... 11
1.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC ..... 12
1.4. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền ............................................ 12
1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ ............................................... 13
1.5.1. Yếu tố người bệnh ............................................................................. 14
1.5.2. Yếu tố môi trường .............................................................................. 14
1.5.3. Yếu tố phẫu thuật .............................................................................. 15
1.5.4. Yếu tố vi sinh vật ............................................................................... 15
1.6. Các biện pháp phòng ngừa ............................................................................ 16
1.6.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật .............................................. 16
1.6.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ................................ 16
1.6.3. Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật ..................................... 17
1.6.4. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật ....................................................... 19
1.7. Một số nghiên cứu liên quan ......................................................................... 21
1.7.1. Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới .................. 21
1.7.2. Những nghiên cứu về nghiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam ............... 21
1.7.3. Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến cơng tác
chăm sóc của điều dưỡng .................................................................. 22
1.8. Vài nét về Bệnh viện đa khoa Xanh Pơn và khoa Phẫu thuật tiêu hóa ......... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu..................................................................................... 26


2.2. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 26
2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ............................................................... 26
2.4. Chỉ số và biến số nghiên cứu ........................................................................ 27

2.5. Phương pháp phân tích số liệu: ..................................................................... 32
2.6. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu .................................................................... 32
2.7. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................................... 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................... 34
3.2. Nhận xét tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa ... 40
3.3.1. Chăm sóc của điều dưỡng: ................................................................. 44
3.3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ. ............ 47
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................... 53
4.2. Giới, trình độ và thâm niên của điều dưỡng thực hiện chăm sóc vết mổ trong
nghiên cứu .................................................................................................... 59
4.3. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa .... 60
4.4. Kết quả chăm sóc sau phẫu thuật tiêu hóa và một số yếu tố liên quan. ........ 61
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 69
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................. 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Thang Long University Library


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những nguyên nhân gây kéo dài thời
gian, chi phí điều trị của người bệnh khi nằm điều trị bệnh trong bệnh viện. Đặc
biệt, nhiễm khuẩn vết mổ luôn là vấn đề được quan tâm không chỉ ở các nước phát
triển mà còn là vấn đề ưu tiên hàng đầu ở các nước đang phát triển. Nhiễm khuẩn
vết mổ làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật và gia tăng gánh nặng về tài chính
cho bản thân bệnh nhân, các cơ sở y tế và cho cả cộng đồng [1], [38].

Tỷ lệ người bệnh mắc NKBV là một trong những chỉ số chất lượng chuyên
môn đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc của NVYT trong q trình chăm sóc,
điều trị và thực hiện các thủ thuật chuyên môn trên người bệnh kể từ thời điểm
nhập viện đến khi ra viện.
Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp ở người bệnh
sau phẫu thuật, là nguyên nhân quan trọng làm kéo dài thời gian điều trị, tăng chi
phí và gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tại các nước phát triển có khoảng 5 -10% người
bệnh nằm viện bị nhiễm khuẩn bệnh viện.Ở Mỹ và một số nước Tây Âu, tỷ lệ
NKVM trong khoảng từ 2% -15%. Tại một số nước khu vực Châu Á như Ấn Độ,
Thái Lan, Việt nam NKVM gặp ở 8,8% - 24%, [50].
Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn
vết mổ dao động từ 2,0% - 5,0% với tổng số khoảng 2 triệu bệnh nhân mắc trong
một năm. Tỉ lệ này có xu hướng tăng lên ở những nước đang phát triển, nơi có hệ
thống y tế chưa thật sự hoàn thiện và trang thiết bị còn nhiều hạn chế [1], [49].
Tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động khoảng từ 5% - 15% số
bệnh nhân được phẫu thuật. Tỷ lệ này có su hướng giảm dần trong những năm gần
đây [8], [11], [12], [20], [30].
Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu hết các bệnh
viện ở những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ
lực nhằm làm giảm NKVM. Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái
Lan, NKVM là một trong những loại NKBV phổ biến chiếm 8,8% - 24% BN sau
phẫu thuật.Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu. Nhiễm khuẩn vết mổ
để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử
vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do


2

NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD.

NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một
số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so
với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện
trung bình hơn 30 ngày. Cơ quan/khoang cơ thể, cơ, tổ chức liên kết, tổ chức dưới
da Biểu bì da, nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu sâu, NK cơ
quan/ khoang cơ thể [1], [48].
Tại Trung Quốc Nhiễm trùng vị trí phẫu thuật sau phẫu thuật tiêu hóa vẫn là
một vấn đề đáng lo ngại do kết quả lâm sàng tiêu cực của nó. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật tiêu hóa từ 3.66% - 5,2%, [49], [51].
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng 1 trực thuộc Thành phố Hà
Nội với 650 giường bệnh. Hàng năm, Bệnh viện phẫu thuật cho khoảng 17.000
người bệnh,, trong đó người bệnh được phẫu thuật các bệnh về đường tiêu hóa
khoảng 1.200 người. Khoa Phẫu thuật tiêu hóa là một trong những chuyên khoa
mũi nhọn của bệnh viện, với đội ngũ bác sĩ có tay nghề phẫu thuật và đội ngũ điều
dưỡng có chun mơn vững vàng và nhiệt tình trong cơng việc.
Tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn việc tuân thủ thực hiện các quy định về
kiểm soát nhiễm khuẩn là bắt buộc. Đặc biệt, quy định kiểm soát nhiễm khuẩn liên
quan đến phẫu thuật đã được Ban giám đốc bệnh viện chú trọng từ nhiều năm nay.
Việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một trong những ưu tiên hàng đầu
của Bệnh viện. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn vết mổ nói chung và nhiễm khuẩn vết mổ
sau phẫu thuật tiêu hóa nói riêng chưa có đánh giá cụ thể. Để có thể tổng hợp bức
tranh về nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện đa khoa Xanh
Pơn một cách hệ thống, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng nhiễm
khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tiêu hóa và một số yếu tố liên quan tại khoa
phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Xanh Pơn năm 2021”, với 2 mục tiêu cụ
thể sau:

1. Nhận xét tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh sau phẫu
thuật tiêu hóa tại khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Xanh
Pơn năm 2021.

2. Phân tích kết quả chăm sóc sau phẫu thuật tiêu hóa và một số yếu tố
liên quan.

Thang Long University Library


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về hệ tiêu hóa và khái niệm phẫu thuật tiêu hóa
1.1.1 Sơ lược giải phẫu hệ tiêu hóa [3]
Hệ tiêu hố làm nhiệm vụ chế biến, tiêu hố thức ăn từ ngồi mơi trường đưa
vào và hấp thu các chất cần thiết để tổng hợp lên chất sống cho cơ thể.Cịn những
chất khơng cần thiết cho cơ thể (chất cặn bã) được tống ra ngồi mơi trường. Hệ
tiêu hố gồm:
+ Ống tiêu hố đi từ miệng xuống hậu môn gồm miệng, họng, thực quản, dạ
dày, ruột non (tá tràng, hỗng hồi tràng) và đại tràng.
+ Tuyến tiêu hoá gồm tuyến nước bọt, gan, tuyến tụy.
1.1.1.1. Miệng
+ Là đoạn đầu của ống tiêu hoá, chứa đựng nhiều cơ quan có chức năng quan
trọng về tiêu hoá như răng, lưỡi và tiếp nhận dịch tiết của các tuyến nước bọt.
+ Miệng thông ở trước với bên ngồi qua khe miệng, thơng ở sau với hầu qua
eo họng, ngăn cách với hốc mũi ở trên bởi vòm miệng và được giới hạn ở dưới bởi
nền miệng, phía trước và hai bên là mơi và má. Ổ miệng được các cung lợi răng
chia làm 2 phần là tiền đình miệng và buồng miệng.
1.1.1.2. Thực quản
Thực quản là ống dẫn thức ăn đi từ họng xuống dạ dày, thực quản dài 25 cm,
dẹt theo chiều trước sau, gồm có 3 chỗ hẹp. Thực quản chạy liên tiếp với họng ở
ngang đốt sống CVI xuống dưới thông với dạ dày qua lỗ tâm vị ở ngang DXI.

1.1.1.3. Dạ dày
+ Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, dạ dày nằm ở tầng trên của ổ
bụng, tại vùng thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hồnh trái.
+ Dạ dày khi rỗng hình chữ J, dài 25 cm, ngang 12 cm và dày 8 cm. Dung tích
dạ dày ở trẻ sơ sinh khoảng 30ml, ở người trưởng thành khoảng 1500 ml. Hình thể


4

dạ dày thường thay đổi, nhưng nhìn chung dạ dày chia làm hai phần, hai mặt, hai
bờ, hai lỗ.
1.1.1.4. Ruột non
+ Đi từ mơn vị đến góc hồi - manh tràng và được chia làm 2 phần: tá tràng và
hỗng - hồi tràng.
+ Tá tràng: Là đoạn đầu của ruột non đi từ môn vị (ngang sườn phải đốt thắt lưng
I) đến góc tá - hỗng tràng (ngang sườn trái đốt thắt lưng II). Tá tràng đặc biệt quan
trọng vì là nơi có dịnh tụy và dịch mật đổ vào. Tá tràng dài khoảng 25cm, uốn cong
hình chữ C đi theo một đường gấp khúc gồm 4 phần (4 khúc).
+ Hỗng - hồi tràng: Hỗng - hồi tràng đi từ góc tá- hỗng tràng đến góc hồi
manh tràng dài khoảng 5,8 - 6 m, trong đó 4/5 trên được gọi là hỗng tràng và được
uốn thành 14 - 16 quai ruột, còn khoảng 15 cm thẳng chạy ngang đổ vào manh
tràng qua van Bauhin.
1.1.1.5. Ruột già
+ Ruột già dài 1,40 - 1,80 m là đoạn của ống tiêu hoá chạy tiếp theo ruột non
đến hậu môn.
+ Ruột già được chia ra manh tràng, đại tràng lên, đại tràng, đại tràng ngang,
đại tràng xuống, đại tràng chậu hông (Sigma) và trực tràng.
1.1.1.6. Ruột thừa (trùng tràng)
+ Dài 8 cm giống con giun đũa bám vào mặt sau trong manh tràng nơi tụm lại
của 3 dải cơ dọc (dưới góc hồi - manh tràng 2 - 3 cm), được treo vào hồi tràng bởi mạc

treo ruột thừa (có khi ruột thừa nằm dưới hoặc quặt ngược sau trong và trước manh
tràng). Ruột thừa thông với manh tràng qua lỗ ruột thừa.
1.1.1.7. Trực tràng (ruột thẳng)
Trực tràng hay còn gọi là ruột thẳng dài 12 - 15 cm, dung tích 250 ml. Trực
tràng được chia làm 2 đoạn: Đoạn trên phồng to là bóng trực tràng, đoạn dưới thu
hẹp lại là ống trực tràng (ống hậu môn).

Thang Long University Library


5

1.1.1.8. Tuyến nước bọt
Gồm có 3 đơi tuyến nước bọt tiết ra nước bọt đổ vào ổ miệng có tác dụng
tham gia tiêu hoá thức ăn ở giai đoạn miệng, làm cho môi và ổ miệng luôn luôn ẩm
ướt.
1.1.1.9. Gan
+ Là tạng lớn nhất cơ thể, kích thước ngang 28 cm, cao 8 cm, trước sau 16 cm
và nặng 2300 gram, gan đúc theo vịm hồnh phải, lấn sang vịm hoành trái và vùng
thượng vị. Điểm cao nhất của gan lên tới khoang liên sườn IV bên phải, bờ dưới
gan đi từ bờ dưới xương sườn X bên phải chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo
thượng vị đến sụn sườn VII bên trái.
+ Gan là tạng đặc chứa đầy máu nên rất dễ bị vỡ khi bị chấn thương vùng gan.
+ Gan trẻ nhỏ sờ thấy được dưới bờ sườn phải khoảng 1,5 - 2 cm. Gan người
lớn không sờ thấy dưới bờ sườn.
1.1.1.10. Tụy
+ Là tuyến vừa nội vừa ngoại tiết nằm phía sau dạ dày.
+ Tụy màu xám hồng, hình dạng giống chiếc búa, gồm 4 phần: đầu, khuyết
(cổ tụy), thân và đuôi tụy dài 15 - 18 cm, nặng khoảng 80 gram. Tụy đi từ phần
xuống của tá tràng chếch lên trên sang trái cho tới cuống tỳ, vắt ngang trước các đốt

sống thắt lưng I - III.


6
1. Tuyến nước bọt
2. Thực quản
3. Dạ dày
4. Tụy
5. Đại tràng ngang
6. Đại tràng xuống
7. Hỗng tràng
8. Đại tràng chậu hông (Sigma)
9. Trực tràng
10. Ruột thừa
11. Manh tràng
12. Kết tràng lên
13. Tá tràng
14. Ống mật chủ
15. Túi mật
16. Gan
17. Tuyến nước bọt dưới lưỡi
18. Khoang miệng

¸

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tiêu hóa
* Nguồn: Bộ Y tế (2015) [3]
1.1.2. Khái niệm phẫu thuật tiêu hóa
Phẫu thuật tiêu hóa là phẫu thuật các cơ quan thuộc hệ tiêu hóa, gồm có:
+ Phẫu thuật thực quản.

+ Phẫu thuật dạ dày.
+ Phẫu thuật tá tràng.
+ Phẫu thuật ruột non.
+ Phẫu thuật đại tràng.
+ Phẫu thuật ruột thừa.
+ Phẫu thuật gan.
+ Phẫu thuật mật và đường mật.
+ Phẫu thuật tụy.

Thang Long University Library


7

+ Phẫu thuật trực tràng.
+ Phẫu thuật trĩ; rò hậu mơn.
+ Phẫu thuật thốt vị bẹn.
Hiện nay, phẫu thuật tiêu hóa bao gồm phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật nội
soi.
1.2. Khái niệm, phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy
ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu
thuật implant) [1], [4], [46].
NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thể với tác
nhân gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình
thành dịch rỉ viêm.
+ Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng

thực bào.
+ Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch
các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo.
1.2.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.2.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu
Theo vị trí giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại:
(1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí
rạch da;
(2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nơng để đi sâu bên trong tới lớp cân
cơ;
(3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1).


8

Hình 1.2. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
* Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [1]
1.2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC
Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nơng, sâu và cơ quan [1], [4], [46]:
1.2.2.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ vết mổ nông.
- Phân lập được vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng,
đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
- BS chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nơng.

Hình 1.3. Nhiễm khuẩn vết mổ nông [29]

Thang Long University Library


9

1.2.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với
đặt implant.
- Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ.
Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau,
sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
- Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
- BS chẩn đoán NKVM sâu.

Hình 1.4. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu [29]
1.2.2.2.3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật Phải thỏa mãn
các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với
đặt implant.
- Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật
Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.

10

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.
- Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
- BS chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
1.3. Tiêu chuẩn đánh giá, phân loại và nguy cơ trước phẫu thuật
1.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật
Bảng 1.1. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân
ASA

Tình trạng người bệnh

I

Bệnh nhân khỏe mạnh, khơng có bệnh tồn thân

II

Bệnh nhân khỏe mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

III

Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng, nhưng vẫn hoạt động bình thường

IV

Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng

V

Bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao dù
được phẫu thuật
* Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [1]

Thang Long University Library


11

1.3.2. Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 1.2. Phân loại phẫu thuậtvà nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Loại
phẫu
thuật

Định nghĩa

Nguy
cơ
NKVM
(%)

Là những phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, khơng mở
vào đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết
Sạch

thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín.

1-5

Các phẫu thuật sau chấn thương kín.
Là các phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hố, sinh dục
và tiết niệu trong điều kiện có kiểm sốt và khơng bị ơ
Sạch

nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu

nhiễm

thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp

5-10

vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu khơng thấy có bằng chứng
nhiễm khuẩn/ khơng phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới
hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc
phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá.
Nhiễm

Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường

10 - 15

mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm
khuẩn cấp tính nhưng chưa hố mủ.
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm
Bẩn

> 25
phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.
* Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [1]


12

1.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC
Bảng 1.3. Đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC
Các yếu tố nguy cơ

Điểm SENIC

Phẫu thuật ổ bụng

1 điểm

Phẫu thuật kéo dài trên 2 giờ

1 điểm

Loại vết mổ đã nhiễm hoặc bẩn

1 điểm

Bệnh nhân mắc ít nhất là 3 bệnh khi chẩn đốn ra viện

1 điểm

* Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [1]
Bảng 1.4. Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo chỉ số SENIC
Nguy cơ NKVM

Chỉ số SENIC
0 - 1 điểm:

Nguy cơ thấp

2 điểm:

Nguy cơ trung bình

> 2 điểm:

Nguy cơ cao

1.4. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn
đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus
kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở
khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi
khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii.
Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất
hiện các chủng nấm gây NKVM [1], [29].

Thang Long University Library

13

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM [1]:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây
NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh
vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng
rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục…
Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo
đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân
gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện và có tính kháng
thuốc cao.
- Vi sinh vật ngồi mơi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngồi mơi
trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
+ Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, khơng khí buồng
phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa…
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hơ hấp...
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không
tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ
theo đường này thường gây NKVM nơng, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu
thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh
vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ mơi
trường bên ngồi xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc
biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [1].
1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, mơi trường, phẫu

thuật và tác nhân gây bệnh. Các nhóm yếu tố này thường xuyên đan xen, tác động
qua lại với nhau [8].


14

1.5.1. Yếu tố người bệnh:
Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại
vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên
da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu
dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật
định cư trên người bệnh.
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh phẫu thuật có điểm ASA
(American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao
nhất.
1.5.2. Yếu tố mơi trường:
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc khơng đúng kỹ thuật, khơng
dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng

đúng quy trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo đảm ngun tắc kiểm sốt nhiễm
khuẩn.

Thang Long University Library


15

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Khơng khí, nước cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ơ
nhiễm hoặc khơng được kiểm sốt chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật
không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không
đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào
bề mặt môi trường…
1.5.3. Yếu tố phẫu thuật :
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM
càng cao. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật càng kéo dài, nguy
cơ mắc NKVM càng tăng cao [28], [37].
- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.
- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức,
mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ
mắc NKVM. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây
NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm
và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại

tràng.
1.5.4. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao
xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu
thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm
tăng nguy cơ mắc NKVM