Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại Bệnh viện Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Hiệp hội chống lao quốc tế và Tổ chức y tế thế giới (WHO),
tổng số người bị nhiễm lao hiện nay khoảng 2 tỷ chiếm gần 1/3 dân số thế
giới và có trên 20 triệu người đã bị bệnh, mỗi năm có thêm khoảng 10 triệu
trường hợp lao mới và hơn 3 triệu bệnh nhân tử vong, chiếm 25% tổng số tử
vong do mọi nguyên nhân [51], [174]. Việt nam đứng thứ 12 trong số 22
nước có bệnh lao trầm trọng nhất thế giới số người tử vong do bệnh lao ước
chừng 20.000 người mỗi năm [1], [61], [132].
Lao ruột là một nhiễm khuẩn đường tiêu hoá đặc hiệu gây ra do trực
khuẩn lao có thể gây biến chứng như tắc ruột, viêm phúc mạc, xuất huyết
tiêu hoá nặng, rò [1], [13], [52], [92], [163]. Trong chẩn đoán rất khó phân
biệt lao ruột với bệnh lý đại tràng như viêm mạn tính hoặc tổn thương ác
tính hoặc phân biệt với Crohn trong lao tiểu tràng [1], [12], [13], [118].
Điều trị ngoại khoa chỉ định cho các trường hợp điều trị nội khoa thất
bại hoặc khi có các biến chứng. Thời điểm chỉ định điều trị phẫu thuật, lựa
chọn phương pháp phẫu thuật cho từng trường hợp cụ thể còn là vấn đề
được bàn luận và nghiên cứu [5], [12], [13], [45], [66].
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị
ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu
bệnh của lao ruột có biến chứng.
2. Chiến thuật xử trí và đánh giá kết quả điều trị lao ruột có biến
chứng tại bệnh viện Việt Đức.
1
Tính cấp thiết của đề tài:
Do hiện nay số bệnh nhân mắc lao trên thế giới tăng nên các thể lao
ngoài phổi, trong đó có lao ruột cũng tăng. Tuy nhiên có rất ít các công trình
nghiên cứu sâu về lao ruột trên thế giới cũng như ở Việt nam, đặc biệt là lao
ruột có biến chứng. Vì chẩn đoán khó khăn cũng như thái độ xử trí không
phù hợp nên tỷ lệ mắc và tử vong cao có thể tới 40% [111], [132], [141]

[161]. Do đó việc nghiên cứu đặc điểm lao ruột có biến chứng là cần thiết và
có tính khoa học cùng ý nghĩa thực tiễn giúp chẩn đoán bệnh chính xác, can
thiệp điều trị phẫu thuật có hiệu quả giúp nâng cao chất lượng điều trị bệnh.
Ngoài ra lao ruột có biến chứng cũng là thể loại bệnh hiếm gặp nên nghiên
cứu sẽ đóng góp số liệu tương đối hoàn chỉnh về bệnh hiện nay tại Việt nam.
Những đóng góp mới của luận án:
- Xác định các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của lao ruột
có biến chứng cũng như hình ảnh giải phẫu bệnh.
- Đưa ra chiến thuật xử trí phù hợp trong điều trị ngoại khoa, giúp
nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhân này.
Bố cục luận án:
Luận án có 121 trang gồm: mở đầu (2 trang), chương 1. Tổng quan tài
liệu (33 trang), chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang),
chương 3. Kết quả nghiên cứu (29 trang), chương 4. Bàn luận (38 trang), kết
luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Có 44 bảng, 9 biểu đồ, 52 hình ảnh.
Tài liệu tham khảo: Có 186 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 27, tiếng
Anh 133, tiếng Pháp 26).
2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Biến chứng tắc ruột:
Biến chứng phổ biến nhất của lao ruột là tắc ruột, có thể biểu hiện cấp
tính hoặc bán cấp tính. Theo Sharma M.P và Makanjuola D biến chứng TR
chiếm tỷ lệ từ 20% đến trên 40% các trường hợp LR [102], [135]. Ở Ấn Độ
nơi tỷ lệ BN mắc lao cao trên thế giới TR do lao chiếm tới 20% TR nói
chung (139).
1.2. Biến chứng viêm phúc mạc:
Bệnh xuất hiện sau quá trình đau âm ỉ kéo dài, cũng có khi biểu hiện
cấp tính nên dễ nhầm với VFM do VRT, thủng dạ dày. Viêm phúc mạc xảy
ra do nguyên nhân thủng ruột hoặc có thể từ hoại tử hạch mạc treo [109],
[143].Theo Tahir I, VFM chiếm 20% LR CBC [142 ]. Ở Ấn Độ VFM do lao

chiếm tới 9% các loại VFM (139).
1.3. Biến chứng xuất huyết tiêu hoá:
Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá là do tổn thương lao loét vào mạch
máu của mạc treo. Thăm trực tràng có máu đỏ theo tay, đôi khi thấy loét sùi
ở phần thấp [154], [173]. Singh V thống kê 30% trường hợp lao đại tràng có
biến chứng XHTH, trong đó 13% biến chứng chảy máu nặng [136], tương tự
kết quả của Sharma M.P và Makanjuola D [102], [135].
1.4. Biến chứng rò:
Biến chứng rò chiếm tỷ lệ của Cengiz là 12,5%. Biểu hiện biến chứng
rò chủ yếu dưới 3 dạng: rò ra ngoài, rò vào tạng lân cận và rò đường tiêu
hoá.
+ Rò ra ngoài: mủ, dịch tiêu hoá rò ra ngoài ở các vị trí hay gặp là
thành bụng, lưng.
+ Rò vào tạng lân cận: sang bàng quang, âm đạo.
+ Rò vào đường tiêu hoá: dò đại tràng – tá tràng [10], [12], [14].
3
1.5.Kém hấp thu:
Nguyên nhân gây ra tình trạng ruột kém hấp thu do ruột giảm nhu
động gây nên hội chứng ứ đọng kéo dài (stagnant loop syndrome). Ngoài ra
cũng do quá trình loét tiến triển làm cho bề mặt ruột giảm chức năng hấp
thu. Xét nghiệm phân thấy tình trạng loạn khuẩn đường ruột (intestinal
bacterial overgrowth), dịch mật tự do ở tá tràng. Tandon H.D [145] nghiên
cứu các trường hợp LR biến chứng kém hấp thu thấy 53% có loạn khuẩn,
62,6% có dịch mật tá tràng.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng chọn vào nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân được xác định là lao ruột (dựa trên kết quả xét
nghiệm mô học bệnh phẩm phẫu thuật), có biến chứng lớn hơn 16 tuổi được
điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/1/2004 đến
30/5/ 2009.

2.2. Phương pháp
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (TNLS 1 nhóm), kết hợp hồi cứu và tiến
cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Công thức tính cỡ mẫu:
76
)1(
2
2
2/1
=
−
=
−
d
PP
ZN
α
Trong đó:
• Mức tin cậy 1-a = 0,95
• P = Tỷ lệ LR CBC dựa vào số liệu đã công bố,
• d = Độ chính xác cần có (0,09)
Theo Yilmar A [155] lao ruột có biến chứng chiếm tỷ lệ 30%.
Thay vào công thức trên có N = 76 BN.
4
2.2.3. Cách ghi nhận các dữ liệu lâm sàng:
Sử dụng mẫu ghi nhận các thông tin về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng, tổn
thương giải phẫu bệnh, phương pháp phẫu thuật, kết quả phẫu thuật, tử
vong, loại biến chứng, nguyên nhân tử vong, hiệu quả điều trị trên lâm sàng.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Tiền sử bệnh lao:
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lao (N= 30)
Loại lao N %
Lao phổi – màng phổi
Lao ruột
Lao màng bụng
Lao hạch bụng
Lao kết hợp
8
11
2
2
7
26,6
36,7
6,7
6,7
23,3
Tổng 30 100,0
Trong nghiên cứu có 30 BN có tiền sử mắc bệnh lao chiếm 39%,
trong đó có 28 trường hợp (93,3%) đang điều trị.
3.2 Biến chứng:
Biểu đồ 3.3: Các biến chứng
Biến chứng của LR là tắc ruột hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 49,4%, viêm
phúc mạc 24,6%, rò ruột 23,4%, áp xe ổ bụng là 2,6%.
3.3. Dấu hiệu cơ năng:
5
18
19

2
38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Rß ruét VFM ¸p xe khu tró T¾c ruét
Bảng 3.7: Các triệu chứng cơ năng (N=77)
Biểu hiện N %
Đau bụng
Đi ngoài táo lỏng thất thường
Gày sút cân
Sốt về chiều
Chán ăn
Nôn
Hạch ngoại vi
Phân có lẫn máu
70
63
47
44
40
32
16
4

90,9
81,8
61,0
57,1
52,0
41,6
20,8
5,2
Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng chiếm tỷ lệ 90,9%; Đi
ngoài phân táo lỏng thất thường chiếm 81,8%; Gày sút cân chiếm 61,0%,
trong đó có 1 trường hợp sút 14 cân trong 2 tháng; Sốt về chiều và chán ăn
chiếm 57,1 % và 52,0%. Đi ngoài phân lẫn máu chỉ chiếm 5,2%. Bụng cổ
chướng nhiều sau khi sinh: 4 bệnh nhân; tiểu ra phân: 2 bệnh nhân.
3.4. Dấu hiệu cận lâm sàng
3.4.1. Chẩn đoán hình ảnh:
+ Hình ảnh trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị (N=57) chủ
yếu là quai ruột giãn chiếm tỷ lệ 61,4%, ổ bụng mờ chiếm 59,7%, quai ruột
dày 61,4%, mức nước mức hơi chiếm 52,6%.
+ Chụp đại tràng thụt ba rít ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh bất thường
chiếm tới 91,8%, trong đó hình ảnh cắt cụt chiếm đa số 63,6%. Dấu hiệu
Stierlin điển hình có 1 trường hợp, chiếm 9%.
+ Chụp CLVT ổ bụng (N=29): thành ruột dày chiếm tỷ lệ 51,7%;
thâm nhiễm phúc mạc chiếm 44,8%. Hạch mạc treo to, dịch ổ bụng và khối
u đại tràng chiếm 27,6%. Có 1 trường hợp thấy hình ảnh vôi hoá hạch mạc
treo (3,5%).
+ Kết quả siêu âm trong 76 trường hợp cho thấy hình ảnh dịch ổ bụng
chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,8%; ruột giãn và tăng nhu động chiếm 36,8% và
27,6%; thành ruột dày 25,0 %. Có 9,2 % trường hợp thấy hạch mạc treo to.
6
+ Nội soi (N=18): Tổn thương chính là sùi loét 66,7%; polyps 27,8 %,

38,9 % biến dạng mất van HMT.
3.4.2. Xét nghiệm:
+ Máu lắng : 100% tăng; Mantoux: 60,9% dương tính; AFB dương tính 7%,
PCR dương tính 50%; HIV dương tính 9,1%.
3.5. Xét nghiệm mô học:
Bảng 3.22: Hình ảnh đại thể (N =77)
Tổn thương N %
Loét
Xơ phì đại
Phối hợp
19
21
37
24,7
27,3
48,0
Tổng cộng 77 100
Biểu đồ 3.8: Hình ảnh vi thể (N = 77)
3.6. Điều trị phẫu thuật :
+ Chỉ định mổ cấp cứu chủ yếu do VFM chiếm tỷ lệ 54,5%, do TR 39,5%.
Bảng 3.23: Chỉ định mổ cấp cứu (N = 33)
Chỉ định N %
VFM
Tắc ruột
Áp xe trong ổ bụng
19
13
1
57,6
39,5

3,0
Tổng cộng 33 100,0
+ Chỉ định mổ phiên chủ yếu bán tắc ruột chiếm tỷ lệ 61,3%, rò ruột 36,4%
7
Bảng 3.24: Chỉ định mổ có chuẩn bị (N=44)
Chỉ định N %
Bán tắc ruột
Rò ruột
Áp xe trong ổ bụng
25
18
1
56,8
40,9
2,3
Tổng cộng 44 100,0
Bảng 3.25: Phương pháp phẫu thuật cấp cứu (N = 33)
Các phương pháp N %
Cắt đoạn ruột đưa ra làm HMNT
Mở thông ruột tắc trên chỗ tắc
Dẫn lưu mủ
Nối tắt
Cắt đại tràng
Gỡ dính
Dẫn lưu lỗ thủng
Sinh thiết
10
8
4
2

3
2
2
2
30,2
24,2
12,1
6,1
9,1
6,1
6,1
6,1
Tổng cộng 33 100,0

Bảng 3.26. Phương pháp phẫu thuật chuẩn bị ( N = 44)
Các phương pháp N %
Cắt đại tràng phải
Cắt đoạn ruột non
Cắt đoạn ruột non và đưa ra
Căt đại tràng và làm HMNT
Dẫn lưu ruột trên chỗ tắc
Sinh thiết
Mở nang giải phóng ruột
Nối tắt
Dẫn lưu ổ áp xe
14
10
6
2
3

4
2
1
2
31,8
22,7
13,5
4,6
6,8
9,1
4,6
2,3
4,6
Tổng cộng 44 100,0
3.7. Kết quả điều trị:
+ 4 trường hợp bệnh nặng nên hơn gia đình xin về chiếm tỷ lệ 5,2%. Không
có tử vong tại viện.
+ Các biến chứng sau phẫu thuật: gặp 23 trường hợp, chiếm tỷ lệ 29,9%.
Bảng 3.27: Biến chứng sau phẫu thuật (N = 77)
Loại biến chứng N %
8
Nhiễm khuẩn vết mổ
Tắc ruột
Viêm phúc mạc
Suy kiệt
Chảy máu
Rò tiêu hoá
Không biến chứng
13
4

2
2
1
1
54
16,9
5,2
2,6
2,6
1,3
1,3
70,1
Tổng số 77 100,0
+ Trong số biến chứng sau mổ, có 5 trường hợp phải can thiệp mổ cấp cứu,
chiếm tỷ lệ 21,7 % gồm có:
- 2 VFM do bục miệng nối đưa lại làm HMNT.
- 2 tắc ruột: 1 mổ mở thông ruột, 1 cắt đoạn ruột đưa ra .
- 1 chảy máu thành bụng, mổ cầm máu.
+ Biến chứng trong nhóm mổ cấp cứu có 15 trường hợp, cao hơn mổ phiên
có 8 trường hợp. Tuy nhiên trong 5 trường hợp biến chứng phải can thiệp
cấp cứu có thì 4 là mổ phiên, 1 mổ cấp cứu.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Tiền sử bệnh:
Trong nghiên cứu của chúng tôi TS lao chiếm tỷ lệ 39,3%, trong đó
36,7% tiền sử LR, 26,6% tiền sử lao phổi – màng phổi, lao kết hợp 23,3%
(bảng 3.2). Bệnh nhân đang trong thời gian điều trị chiếm tỷ lệ 93,3%, trong
đó 75% điều trị giai đoạn tấn công (bảng 3.4).
Bảng 4.3. Tiền sử bệnh lao của các tác giả
STT Tác giả Năm TS Lao

1 Savonenkova L.N 2005 54%
9
2 Chen W.S 1998 66,7%
3 Puri A.S 1996 66%
4 L.Văn Hoành 1996 50%
5 Nghiên cứu 2010 39,3%
Trong nghiên cứu của Marshall J.B và cộng sự [108] thấy 15-20% BN
có TS lao phổi tiến triển. Theo Suzuki H [140] tỷ lệ BN LR CBC tử vong có
kèm lao phổi 78,8%. Rustam K [126] có 2,9%BN có người nhà bị lao.
Nghiên cứu trong nước của Ng.Văn Hải [9] 90,5% BN TR do lao có kèm lao
phổi tiến triển.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng:
Bảng 4.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân theo các tác giả
Tác giả Năm Đau
bụng
Gày Sốt Nôn RLTH
ỉa lỏng
táo xen kẽ
Sandikci M.U 1992 82% 80% 69% 73% 76%
Salim A 2006 80,8% 82,7% 78,8% 30,8% 65,4%
Barbier J.P 1997 100% 24,6% 29,2% 28,7% 26,3%
Quang Văn Trí 2007 100% 87,5% 81,2% 27,2% 100%
Sharma M.P 2004 95 % 90% 70% 53% 20%
Nghiên cứu 2010 90,6% 61,2% 55,3% 52,9% 82,4%
Theo Salim A [127], ỉa lỏng thường xuất hiện một mình hoặc kèm với
táo bón và kéo dài hàng tháng. Yriberry S [157] nghiên cứu các trường hợp
LR CBC từ 1993 đến 1998 thấy các triệu chứng như gày, ỉa chảy kéo dài,
đau bụng và sốt chiếm tới trên 70% các trường hợp.
Các nghiên cứu khác trong nước của Phạm Thái Hà [11] thì chỉ có 25-

30% BN có biểu hiện triệu chứng là đau bụng, ỉa chảy ngày 2-3 lần, có táo
10
bón xen kẽ chiếm 71,9%. Hoàng Thái [24] thấy đau bụng chiếm tỷ lệ là
69,1%, rối loạn tiêu hoá 32,4%, sốt 86,9%, gày 41,2%.
+ Biến chứng:
Bảng 4.5. Biến chứng lao ruột của các bệnh nhân theo các tác giả
Tác giả Năm Tắc VFM Rò XHTH
Ha H.K 1999 39,3 % 34,8% 13,0% 13,0%
Savanenkova L.N 2005 12,7% 64,6 % 33,3%
Ohene Y.M 2006 72,9% 2,9%
Forrest C.E 1983 44,5% 15,3% 23,4%
Q.Văn Trí 2007 87,5% 5%
Nghiên cứu 2010 49,4% 24,6% 23,4%
Theo Sharma M.P và Surcar S [135], [139] biến chứng XHTH do lao
khá hiếm chỉ chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp chảy máu tiêu hoá thấp do các
nguyên nhân khác. Kacem C [173] theo dõi thời gian dài trên 10 năm đến
1999 mới có khoảng 20 trường hợp XHTH thấp do LR được thông báo trên
y văn. Didier D [168] thấy biến chứng TR chiếm từ 15 đến 60% các trường
hợp LR trong khi đó biến chứng rò tiêu hoá từ 2 đến 30%, tiếp theo VFM và
XHTH. Ohene Y.M (Ghana) gặp 4,2% VFM do LR chẩn đoán nhầm là VRT
[117]. Theo Akbar M [28] biến chứng TR chiếm tỷ lệ 70%, có 10% chẩn
đoán nhầm với VRT .
Ở Ấn Độ TR do lao chiếm tỷ lệ đến 20% các trường hợp TR, trong
khi đó VFM chiếm 5 đến 9% các trường hợp VFM, chỉ sau thủng ruột do
thương hàn [139].
Bromberg S.H [44] thấy 87,5% các trường hợp bán tắc ruột do u.
Theo Cengiz B [45] biến chứng TR có 17% do u, rò 12,5%. Tahir I [142] có
10% TR do u, 20% VFM. Theo Forrest C.E [72] 21,17% các trường hợp TR
do u, hầu hết ở HCP.
11

Makanjuola D [102] nghiên cứu các trường hợp LR có biến chứng
thấy TR chiếm tỷ lệ là 46%, biến chứng rò thực quản – khí quản và rò ĐT tá
tràng chiếm 15,4%, XHTH chiếm 23% và 2,3% có biến chứng kém hấp thu.
+ Cận lâm sàng:
- Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh hạch mạc treo vôi
hóa kèm dịch ổ bụng là một trong những dấu hiệu điển hình của LR trên
phim X quang bụng không chuẩn bị. Trường hợp biến chứng tắc ruột hình
ảnh hay gặp là ruột giãn, mức nước hơi, hơi trong ổ bụng trường hợp VFM.
Sharma M.P và Rajput J.M [124], [135] thấy trên phim X quang bụng không
chuẩn bị ruột giãn, có mức nước hơi chiếm 37,5%, hơi dưới vòm hoành phải
12,1%. Theo Collado C [54] 80% thấy hình ảnh bất thường trên phim chụp
X quang bụng không chuẩn bị trong đó 62,5% mức nước hơi, 50% hơi nhiều
ở ruột non, 25% hơi dưới vòm hoành, trong khi của Tahir I [142] thì 40%
thấy mức nước hơi. Sharma M.P thấy chủ yếu hình ảnh mức nước hơi, bụng
mờ trong biến chứng TR, hơi dưới vòm hoành trong VFM hoặc hình ảnh
lồng ruột. Hình ảnh vôi hoá hạch mạc treo, bóng gan lách to ít gặp nhưng rất
có giá trị chẩn đoán bệnh [135].
Hình ảnh X quang bụng không chuẩn bị trong nghiên cứu của chúng
tôi chủ yếu quai ruột giãn chiếm tỷ lệ 61,4%, 59,7% bụng mờ, 19,3% quai
ruột dày, chỉ có 3,5% có hình ảnh hơi trong ổ bụng.

- Chụp đường tiêu hoá chuẩn bị:
Trong nghiên cứu của Ha K.H [81] tổn thương lao manh tràng có hình
ảnh Stierlin, lao đoạn cuối hồi tràng có hình ảnh Fleischner. Paris J [181]
thấy ngoài những hình ảnh điển hình của LR là Stierlin và Fleischner, còn có
dấu hiệu hình đuôi củ cải (Queue de radis). Ormerod L.P và Cs [118] thấy có
tới 56% bệnh nhân chụp khung ĐT có hình ảnh bất thường. Quang Văn Trí
[26] thấy dấu hiệu chủ yếu chụp phim X quang có chuẩn bị đường tiêu hoá
12
là Stierlin nếu tổn thương lao góc HMT. Theo Rajput J.M [124] thì hình ảnh

cắt cụt manh tràng chiếm tỷ lệ là 37,5%. Rustam K [126] thấy 90% các
trường hợp hình ảnh hẹp đoạn cuối hồi tràng, và quai ruột phía trên giãn,
tương tự hình ảnh Stierlin.
Sharma M.P và cộng sự cho rằng chụp lưu thông đường tiêu hoá nếu
thấy hình ảnh ruột nhỏ và tăng nhu động giống ruột gà (chicken intestine),
đồng hồ cát (hour glass stenosis) gợi ý lao ruột non [135].
Nghiên cứu này chúng tôi tiến hành chụp đại tràng thụt barít được
14,3% thấy hình ảnh bất thường chiếm tỷ lệ 90,9%, trong đó hình ảnh cắt cụt
chiếm 63,6%, ĐT cứng hẹp chiếm 9,1%, dấu hiệu Stierlin 9,1% (bảng 3.11).
Chúng tôi chỉ có 2 trường hợp được tiến hành chụp lưu thông trong đó 1 BN
có hình ảnh ruột non hẹp nhiều chỗ (ảnh 3.7).
- Siêu âm:
Nghiên cứu hình ảnh siêu âm của LR có biến chứng, Barreiros A.P
[37] thấy rò tiêu hoá chiếm tỷ lệ 43%, dày mạc treo và thành ruột 29%, lách
to chiếm 14%. Trong nghiên cứu của Quang Văn Trí [26] hình ảnh siêu âm
bụng LRCBC là phì đại góc HMT (87,5%), u HCP (70,3%), hạch ổ bụng
(35,4%). Theo Lee D.H và cộng sự, hình ảnh siêu âm của LR là thành ruột
dày chiếm tỷ lệ 93% trong đó chủ yếu là ở hồi tràng, riêng hình ảnh thành
ruột dày và lan toả chiếm 73%. Các hình ảnh phối hợp khác thấy trên siêu
âm ổ bụng là dịch ổ bụng, hạch mạc treo to, mạc nối đóng bánh (Omental
cake), manh tràng co kéo. Tuy hình ảnh siêu âm không đặc hiệu nhưng nếu
kết hợp khám lâm sàng, đặc biệt là bệnh nhân có kèm lao phổi sẽ giúp chẩn
đoán bệnh [98].
- Chụp cắt lớp vi tính:
Theo Engin G [69] chụp CLVT cho thấy hình ảnh dày thành ruột
vùng van HMT và thành manh tràng kèm hạch mạc treo đối với thể loét. Thể
xơ phì đại và thể phối hợp có thể thấy hình ảnh thành ruột dày thành mảng,
13
lòng ruột hẹp, tổ chức viêm lan toả đến tận lớp cơ ngay bên dưới. Cengiz B
và cộng sự [45] hình ảnh chủ yếu trên CLVT của LR có biến chứng là dịch ổ

bụng, thành ruột dày ở vùng HCF. Hạch mạc treo to, ổ áp xe, hoặc kèm gan
và lách to chiếm tỷ lệ tới 81,8%.
Trong báo cáo của Bùi Văn Lệnh [16] hình ảnh thường gặp nhất trong
chụp CLVT của LR là khối tỷ trọng không đồng nhất do phần ngoại vi tăng
tỷ trọng tương ứng với ổ hoại tử, thường nằm dọc theo chuỗi hạch cạnh
động mạch chủ, quanh tuỵ, cuống gan, quanh động mạch thân tạng, mạc treo
và có thể đè từ bên ngoài vào gây tắc ruột. Ruột dày tập trung thành đám và
thường không dày quá 3 mm kèm thâm nhiễm ra xung quanh. Dịch ổ bụng
là dịch trong, đôi khi là dịch không trong có vách tạo nên các ổ khu trú hoặc
khối áp xe có khí do thủng của đường tiêu hoá.
Nghiên cứu của Constatinos C [55] thấy hình ảnh hay gặp trên phim
CLVT của LR là thâm nhiễm lan toả của phúc mạc, trong khi đó thì mạc nối
lớn,mạc treo và thành ruột dày. Theo Clark D.L [53] ảnh CLVT chủ yếu là
thành ruột non dày và thâm nhiễm, mạc treo cứng dày kèm hoại tử hạch.
Mohamadnejad L.A cho rằng hình ảnh hạch mạc treo dày, thành ruột dầy
đặc biệt khu trú góc HMT, dãn hồi tràng phía trên, kèm dịch ổ bụng hầu như
có thể chẩn đoán chắc chắn là LR [113].
- Nội soi tiêu hoá:
Trong nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết hợp nội soi và sinh thiết có
thể khẳng định chẩn đoán tới trên 80%. Báo cáo của Kawakami K [92] là
33,5%, Ha H.K [81] 52%. Demir K và Puri A.S cho kết quả cao hơn 76% và
80% [62], [123].
- Tổn thương đại thể trong mổ:
14
Tổn thương trong ổ bụng: Yriberry S [157] thấy tổn thương khu trú
chỉ chiếm 27,6% trong khi đó tổn thương phối hợp chiếm 27,6%, có 43%
tổn thương phúc mạc. Theo Singh V [136] tổn thương khu trú chỉ chiếm
19%, tổn thương lan toả chiếm tới trên 50%, trong khi đó Karrat J [174] thấy
tổn thương dạng kê hạt lao rải rác chiếm 87%, dính 69%, viêm xung huyết là
63%.

Bảng 4.9. Tổn thương trong mổ của bệnh nhân theo các tác giả
Tổn thương Akbar M (2003) Ng.Văn Hải
(1999)
Forrest C.E
(1983)
Nghiên cứu
(2010 )
Dịch ổ bụng 16,1% 37%
Hẹp ruột
=> Hẹp nhiều
chỗ
60%
40%
31,8% 37,2%
79,6%
7,6%
50%
Thủng 17,7%
Khối u
=> U HMT 10%
54,6% 32,1%
56,8%
29,1%
52,2%
Mạc treo dày
Hạch mạc treo to
Hạch hoại tử
70%
30% 86% 29,9%
58,2%

71,7%
13 %
Hạt lao 52,3% 62,8% 40,9% 55,7%
Phúc mạc viêm 17,7%
Mạc nối lớn 2,3%
Tổn thương tại ruột: Trong các nghiên cho thấy tổn thương tại ruột
hầu hết là lan toả. Forrest C [72] thấy tổn thương khu trú chỉ chiếm 36,5%.
Tuy nhiên Chen W.S [51] nghiên cứu 70 trường hợp lao ĐT thấy tổn thương
lan toả chỉ chiếm 31,4%, trong khi đó tới 68,6 % tổn thương khu trú bao
gồm góc HMT là 45,7%, ĐT lên là 2,9%, ĐT ngang là 1,4%, ĐT sigma là
5,7%, tại hậu môn trực tràng 12,9%.
Mohammed E.A [112] qua nghiên cứu các trường hợp TR do lao thấy
tổn thương hẹp hỗng tràng chiếm 50%, hẹp hồi tràng chiếm 50%, nhiều
đoạn hẹp chiếm trên một đoạn ruột là 20% và 20% hẹp trên toàn bộ ruột
15
non. Ara C [34] trong báo cáo về VFM thủng ruột do lao thấy tổn thương
hồi tràng chiếm 83,3% trong đó nhiều lỗ thủng chiếm 40%, 16,7% tổn
thương hỗng tràng trong đó 100 % nhiều lỗ thủng.
Theo Nguyễn Văn Hải [9] các vị trí tổn thương trong LR gồm ở góc
HMT là 54,6%, hồi tràng chiếm 22,7%, hỗng tràng 22,7%. Trong đó tổn
thương co kéo và dày thành ruột chiếm tỷ lệ 31,8%, dính 13,6%.
Lao khu trú trực tràng là thể hiếm gặp, Nadia S [178] chỉ tập hợp
được 14 BN lao đại - trực tràng trong 27 năm ở Rabat, Maroc.
Bảng 4.10. Vị trí tổn thương tại ruột của bệnh nhân theo các tác giả
Tác giả Năm ĐT HMT Hỗng tràng Hồi tràng
Didier D 2006 12% 54% 14% 20%
Sharma M.P 2004 9,2% 80%
Collado C 2005 23,5% 35% 11% 30%
Barbier J.P 1997 34,7% 16,3%
Nghiên cứu 2010 5,2% 66,3% 10,4% 18,1%

4.2. Điều trị ngoại khoa:
4.2.1. Chỉ định điều trị PT:
+ Chỉ định PT cấp cứu:
Bảng 4.11. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu theo các tác giả
Chỉ định Mohammed E.A
(2006 )
Forrest C.E
(1983)
Yilmar A
(2005)
Nghiên cứu
(2010)
TR 70% 79% 16% 39,5%
Viêm ruột thừa 10% 12,3%
VFM 29% 14% 54,5%
Ápxe trong ổ bụng 9,3% 6%
+ Chỉ định PT phiên:
Bảng 4.12. Chỉ định phẫu thuật chuẩn bị theo các tác giả
16
STT Chỉ định Mohammed E.A
(2006)
Collado C
(2005)
Nghiên cứu
(2010)
1 Bán tắc 39,1% 61,3
2 Thăm dò 10% 5,9%
3 Rò ruột 5,9% 36,4%
Trong nghiên cứu này tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu chiếm 42,9%, phiên là
57,1% (biểu đồ 3.9), gần tương đương với Yilmar A [155] có 44% BN phẫu

thuật cấp cứu và 56% mổ có chuẩn bị, của Tahir I [142] là 47,5% phẫu thuật
cấp cứu, 53,4% mổ có chuẩn bị. Theo Chen W.S và Barbier J.P tỷ lệ phải
can thiệp ngoại khoa do biến chứng của LR tới 66,7%. Tại Ấn Độ tới 7%
các trường hợp TR và 6% trường hợp thủng ở ruột non được phẫu thuật
nguyên nhân do lao [41], [161]. Chen W.S [49] mổ thăm dò là 18,6%, biến
chứng rò ruột 11,9%, trong khi đó Yilmar A [155] phẫu thuật thăm dò chiếm
tới 30%.
4.2.2. Các phương pháp xử trí phẫu thuật:
Bảng 4.13. Các phương pháp phẫu thuật theo các tác giả
Tác giả Năm Cắt nối
ruột
Cắt
ĐT
Nối
tắt
Gỡ
dính
Dẫn
lưu
mủ
HMNT Dẫn
lưu
ruột
Rajput J.M 2005 58,9 % 30,4% 5,4% 3,6% 1,8%
Talwar S 1999 77,6% 12,1% 8,6% 1,7%
Chen W.S 1998 36,6% 46,3% 7,3%
Mohammed
E.A
2006 58,9% 30,4% 1,8%
Nghiên cứu

- Phiên
- Cấp cứu
2010
22,7 % 31,8%
9,1%
2,3%
6,1%
4,6%
6,1% 12,1%
4,6%
30,2%
6,8%
24,2%
Batyrov F.A [39] so sánh 31 BN được điều trị phẫu thuật, trong đó
cắt đại tràng có 14 BN (45,2%), 17 BN (54,8%) chỉ gỡ dính, khâu thủng đơn
17
thuần thấy nhóm 1 ít biến chứng hơn nhóm 2, tử vong nhóm 1 là 35,7%
trong khi nhóm 2 là 70,6% đã gợi ý nên thực hiện phẫu thuật triệt để cắt đại
tràng trong điều trị phẫu thuật LR CBC. Báo cáo của Ara C và cộng sự [34]
khâu lỗ thủng chiếm tỷ lệ 58,3%, cắt và làm miệng nối ngay 41,7%, biến
chứng VFM do bục miệng nối tới 42,9%, tử vong chung 25%. Tác giả gợi ý
không nên khâu lỗ thủng đơn thuần mà nên cắt đoạn ruột triệt để sẽ giảm
được biến chứng và tử vong sau mổ. Số liệu nghiên cứu của Ohene Y.M cắt
đoạn ruột 77% trong đó do u góc HMT chiếm 45,9%, do hẹp 21,6%, do
thủng 13,5% và do dính là 18,9% [117].
Các tác giả cũng thống nhất chỉ định phẫu thuật cho từng trường hợp
cụ thể. Theo Kapoor K [90] trong cấp cứu nên làm nối tắt là chính, chỉ định
cắt đoạn ruột nếu hẹp hoàn toàn hoặc nhiều chỗ hẹp trên một đoạn ruột, TR
do u. Nếu tổn thương khu trú góc HMT nên cắt trên chỗ tổn thương 5 cm
hơn là cắt ĐT phải, không nên nối tắt. Barbier J.P [161] cho rằng LR khu trú

ở manh tràng thì chỉ nên cắt manh – hồi tràng tiết kiệm, sẽ hạn chế bớt hậu
quả kém hấp thu và hạn chế biến chứng ỉa lỏng kéo dài sau mổ. Mở thông
ruột đơn giản hoặc dẫn lưu ruột trong biến chứng VFM đã làm giảm tử vong
từ 80% xuống còn 38%.
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.25 và 3.26) cho thấy cắt nối
ruột thực hiện chủ yếu trong phẫu thuật có chuẩn bị, 22,7% cắt nối ruột và
31,8% cắt ĐT, trong khi phẫu thuật cấp cứu chủ yếu là cắt làm HMNT và
dẫn lưu ruột. Tỷ lệ nối tắt cả mổ phiên và cấp cứu thấp 2,3% và 9,1% nhưng
không có trường hợp nào nối tắt do tổn thương góc HMT.
Trong nghiên cứu chúng tôi có 8 trường hợp bệnh nhân rò ruột sau
phẫu thuật nối tắt hồi đại tràng thực hiện tại tuyến trước phải tiến hành phẫu
thuật lại cắt đại tràng. Điều này càng khẳng định trong lao góc HMT không
thực hiện nối tắt hồi đại tràng.
4.3. Xét nghiệm mô học:
18
Nghiên cứu của Vaidya [11] thể xơ phì đại chiếm tỷ lệ 85,3% và là
nguyên nhân gây biến chứng TR. Số liệu báo cáo kết quả xét nghiệm mô học
112 BN LR có biến chứng của Mohammad E.A [112] thấy thể loét chiếm tỷ
lệ 41,1%, xơ phì đại 23,2%, trong đó loét-xơ hỗn hợp chiếm 30,4%, Vaidya
[163] thấy thể loét xơ chiếm tỷ lệ là 85,3%. Kết quả này cũng phù hợp với
các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy các biến chứng chủ yếu của LR
là TR và thủng.
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi thấy thể xơ phì đại chiếm 27,3%, thể
loét chiếm 24,7% trong khi đó thể phối hợp chiếm 48% (bảng 3.22). Hình
ảnh vi thể xơ - mỡ chiếm ưu thế 57% (biểu đồ 3.8). Các tổn thương của LR
cho thấy nguyên nhân gây nên các biến chứng chủ yếu là TR và VFM, tương
đương như số liệu nghiên cứu của các tác giả. Chúng tôi có 1 trường hợp
làm AFB trên mô kết quả dày đặc BK.
4.4. Kết quả điều trị:
Một trong các biến chứng sớm hay gặp sau phẫu thuật là TR trong

nghiên cứu của nhiều tác giả [50], [141]. Chen W.S [50] chưa thấy có
trường hợp nào bị bục miệng nối hay rò tiêu hoá mặc dù 58% bệnh nhân cắt
ruột nối ngay thì đầu, trong khi Talwar S [143] gặp biến chứng rò ruột sau
mổ là 1%.
Bảng 4.14. Biến chứng sau mổ theo các tác giả.
Tác giả Năm NKVM NK huyết Rò TH VFM Viêm phổi
Rajput J.M 2005 23,21% 3,57% 3,6% 5,4%
Yilmaz A 2005 15 % 3,7% 2,5% 1,2%
Chen W.S 1998 17,6% 17,6% 5,9% 23,5%
Tahir I 2008 16,3% 1,3% 2,5%
Nghiên cứu 2010 16,9% 1,3% 2,6%
Tahir I gặp biến chứng VFM do bục miệng nối là 5% nhưng không có
BN nào trong nhóm tạo hình ruột hẹp, NKVM trong phẫu thuật cắt nối là 5
trường hợp, trong khi tạo hình chỉ có 3 trường hợp [142].
19
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ so với LR biến
chứng các bệnh lý khác của đường tiêu hoá không thấy khác biệt. Trong
nghiên cứu của Michelassi F E.A [110] biến chứng sớm sau mổ chiếm tỷ lệ
10% chủ yếu là NKVM, của Mohammed E.A [112] là 36,7% cũng chủ yếu
là NKVM trong khi đó Chen W.S [51] có 35,3% biến chứng sau mổ là TR.
Biến chứng muộn sau điều trị phẫu thuật trong nghiên cứu của Rajput
J.M [124] có 1,8% thoát vị thành bụng, trong khi đó của Tahir [142] có 3,8%
TR . Nguyễn Văn Hải có 3/11 BN phẫu thuật TR làm thủ thuật nối tắt hồi
đại tràng có biến chứng kém hấp thu và phải phẫu thuật lại [9].
Nghiên cứu này của chúng tôi thấy biến chứng sớm sau mổ gồm có
NKVM, rò và VFM tương đương của các tác giả (bảng 4.14). Biến chứng
NKVM gặp cả trong hai nhóm phẫu thuật cấp cứu và phiên, tuy nhiên BN
phẫu thuật cấp cứu tỷ lệ NKVM cao hơn chủ yếu trong phẫu thuật có VFM.
Có 5 trường hợp biến chứng phải can thiệp cấp cứu gồm VFM(2), TR(2) và
chảy máu (1).

4.5. Tử vong:
Nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật theo đa số các tác giả chủ yếu là
do suy kiệt và rối loạn điện giải không hồi phục. Clark [53] thấy 60% BN tử
vong ở nhóm phẫu thuật cấp cứu, tuy nhiên trong nhóm phẫu thuật chuẩn bị
không có BN nào tử vong.
Bảng 4.15. Tỷ lệ tử vong theo các tác giả.
STT Tác giả Năm Tử vong
1 Barbier J.Ph 1997 38%
2 Kawakami K 1993 25%
3 Chen W.S. 1997 10%
4 Jakubowski A.R 1998 6%
5 Nghiên cứu 2010 5,2%
So sánh tử vong giữa các tác giả thấy tỷ lệ từ 6 % đến gần 40%,
nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tử vong thấp (5,2%). Tỷ lệ tử vong của
20
Jakubowski A.R (1988) thấp trong khi các nghiên cứu gần đây của Barbier
J.Ph (1997), Kawakami K (1993), Chen W.S (1997) lại cao hơn. Tỷ lệ tử
vong cao gần đây của LR CBC mặc dù được điều trị tích cực hơn so với
trước đây nhưng do BN suy kiệt, nhiễm trùng nặng hoặc kèm nhiễm HIV
[51], [89], [92], [161].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 77 trường hợp biến chứng của bệnh lý lao ruột trong
thời gian từ 1/1/2004 đến 30/5/2009 được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện
Việt Đức chúng tôi rút ra kết luận sau:
1, Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh:
1.1. Lâm sàng:
+ Các biến chứng của lao ruột: Tắc ruột là chủ yếu chiếm tỷ lệ 49,4%, tiếp
theo là viêm phúc mạc 24,6%, rò 23,4%, áp xe ổ bụng chỉ chiếm 2,6%.
+ Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng là chủ yếu chiếm tỷ lệ 90,9%, đi ngoài
táo lỏng thất thường 81,8%; gầy sút cân 61,0%, sốt 57,1%, nôn 41,6%.

+ Tiền sử mắc lao chiếm tỷ lệ 39%. Lao ruột kèm nhiễm HIV chiếm tỷ lệ
9,1%.
1.2. Cận lâm sàng:
+ Chụp X quang bụng không chuẩn bị: dấu hiệu bất thường chủ yếu là ruột
giãn, chiếm tỷ lệ 61,4%, ổ bụng mờ 59,7%, mức nước hơi 52,6%.
21
+ Hình ảnh trên siêu âm thấy dịch chiếm đa số 65,8%, thành ruột dày chiếm
tỷ lệ 25%, hạch mạc treo to chỉ có 9,2%.
+ Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh thành ruột dày chiếm tỷ lệ 51,7%, hạch mạc
treo to 27,6%. Hình ảnh vôi hoá hạch chỉ chiếm 3,5%.
+ Tổn thương chủ yếu trong nội soi đại tràng là hình ảnh loét chiếm tỷ lệ
66,7%, viêm phì đại 38,9%, giả polyp 27,8%.
+ Máu lắng tăng 100%; Mantoux dương tính chiếm tỷ lệ 60,9%; PCR
dương tính 50%; Tuy nhiên phương pháp AFB chỉ có 7,1% dương tính.
1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh:
+ Tổn thương lao ruột chủ yếu ở góc hồi manh tràng chiếm tỷ lệ 66,3%, ở
hỗng tràng 10,4%, ở đại tràng chỉ có 5,2%.
+ Hình ảnh đại thể: phối hợp loét và xơ phì đại chiếm tỷ lệ 48%.
+ Hình ảnh vi thể: tổn thương xơ- mỡ là 57,1%, loét là 42,9%.
2. Chiến thuật xử trí và đánh giá kết quả điều trị :
2.1. Chiến thuật xử trí:
+ Phẫu thuật cấp cứu 33 bệnh nhân (42,9%): Do viêm phúc mạc 19 bệnh
nhân (57,6%) tắc ruột 13 bệnh nhân (39,4%).
Các phương pháp phẫu thuật: Làm hậu môn nhân tạo 10 bệnh nhân
(30,2%) và mở thông ruột 8 bệnh nhân (24,2%).
+ Phẫu thuật theo chương trình 44 bệnh nhân (57,1%): Do bán tắc ruột: 25
(56,8%), rò tiêu hoá: 18 (40,9%).
Các phương pháp phẫu thuật: Cắt đại tràng nối ngay (phục hồi lưu
thông ngay) 14 bệnh nhân (31,8%), cắt đoạn ruột nối 10 bệnh nhân (22,7%),
cắt đoạn ruột đưa ra 6 (13,5%), cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo 2 (4,6%).

Tuy nhiên mở thông tiểu tràng có 3 bệnh nhân (6,8%).
2.2. Đánh giá kết quả sớm sau mổ:
+ Tỷ lệ bệnh nhân ra viện là 94,8% (73/77 bệnh nhân), trong đó số bệnh
nhân không có biến chứng sớm là 50 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 64,9% (50/77).
22
+ Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sớm sau mổ 29,9% (23/77 bệnh nhân),
nhiễm khuẩn vết mổ 16,9%, tắc ruột sớm 5,2%, viêm phúc mạc 2,6 %.
+ Tỷ lệ tử vong chung là 5,2%.
2.3. Đánh giá kết quả sau mổ từ 1 đến 6 tháng:
Có 67 bệnh nhân (87,0%) được theo dõi xa sau mổ với kết quả sau:
+ Tốt: sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 35,7%, sau 6 tháng 40,9%
+ Trung bình: sau 3 tháng 39,3%, sau 6 tháng 43,7%
+ Xấu: sau 3 tháng 25,0%, sau 6 tháng 15,4%, 1 tử vong (1,4%).
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu này chúng tôi xin được có một số kiến nghị trong việc
xử trí bệnh nhân lao ruột có biến chứng như sau:
1. Chẩn đoán:
Do lao ruột có biến chứng chiếm tỷ lệ thấp, ít gặp trong lâm sàng nên
chẩn đoán khó khăn. Khai thác kỹ tiền sử bệnh, chụp X quang phổi có hệ
thống sẽ giúp cho việc chẩn đoán.
Cần có nhiều nghiên cứu sâu về chẩn đoán hình ảnh của lao ruột có
biến chứng để tìm ra các hình ảnh đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh.
2. Chiến thuật điều trị phẫu thuật:
Trong cấp cứu nên dẫn lưu ruột trên thông hoặc làm hậu môn nhân tạo
để đề phòng các biến chứng nặng nề cho bệnh nhân.
Tổn thương lao góc hồi manh tràng không nên nối tắt mà cắt đại tràng
triệt để tránh rò sau mổ.
23