Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ đẻ con thấp cân và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp trước sinh tại bệnh viện phụ sản hà nội

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội



Tô Minh H ơng






nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ
đẻ con thấp cân v đánh giá hiệu quả một số
biện pháp can thiệp trớc sinh
tại Bệnh viện Phụ sản H Nội






Luận án Tiến sĩ y học

hà nội 2010




Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội


Tô Minh H ơng





nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ
đẻ con thấp cân v đánh giá hiệu quả một số
biện pháp can thiệp trớc sinh
tại Bệnh viện Phụ sản H Nội



Chuyên ngnh: Sản khoa
Mã số: 62.72.13.01

Luận án Tiến sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Trần Thị Phơng Mai
2. GS.TS. Đo Ngọc Phong




hà nội 2010



Lời cảm ơn

Trong quá trình hoàn thành luận án này, tôi đã nhận đợc sự
giúp đỡ, hớng dẫn, đóng góp ý kiến quí báu và động viên của tất cả
các thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.
Trớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS. Trần Thị
Phơng Mai, nguyên Vụ phó Vụ Sức khỏe Sinh sản Bộ Y tế, ngời Thầy
đã hớng dẫn tận tình, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS. Đào Ngọc Phong,
nguyên Chủ nhiệm khoa Y tế Công cộng trờng Đại học Y Hà Nội,
ngời Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu trong quá trình thực hiện
và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS. TS. Phan Trờng Duyệt, ngời
Thầy đã chỉ giáo cho tôi nhiều ý kiến quí báu đặc biệt về phơng
nghiên cứu khi tiến hành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS. TS. Nguyễn Đức Hinh, Hiệu

trởng trờng Đại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản
trờng Đại học Y Hà Nội đã đóng góp nhiều ý kiến và tạo điều kiện để
tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Viết Tiến, Giám
đốc bệnh viện Phụ Sản Trung ơng, trởng bộ môn Phụ Sản Trờng
Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Nguyễn Công Khanh,
PGS. TS. Vơng Tiến Hòa, PGS.TS. Nguyễn Thị Bình, PGS.TS. Nguyễn
Thị Lâm đã hớng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến trong các lĩnh vực
sản khoa, nhi khoa và dinh dỡng trong quá trình hoàn thành chuyên
đề tiến sĩ làm tiền đề cho phần tổng quan luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu và phòng
Đào tạo Sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Nguyễn Huy Bạo, Giám đốc
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi khi tôi thực hiện
nghiên cứu tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.


Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Công Nghĩa, Trởng
phòng nghiên cứu Khoa học và Chỉ đạo tuyến bệnh viện Phụ Sản Hà
Nội, TS. Đào Thị Minh An, cán bộ giảng dạy bộ môn Y tế Công cộng
trờng Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện luận án.
Tôi xin cảm ơn phòng Khám, phòng Đẻ, phòng Kế hoạch Tổng
hợp, phòng Giáo dục Trớc sinh bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, các khoa
phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn bác sỹ Bác sỹ Đỗ Khắc Huỳnh
trởng phòng Đẻ bệnh viện Phụ Sản, bác sỹ Nguyễn Biên Thùy, bác sỹ
Nguyễn Tiến Lâm, bác sỹ Nguyễn Công Định, nữ hộ sinh Đặng Thị

Nghĩa, nữ hộ sinh Phạm Thu Nga và nhóm nữ hộ sinh trực tại phòng
Đẻ, những đồng nghiệp đã cộng tác với tôi trong quá trình thực hiện
luận án.
Tiếp theo, tôi chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã
động viên, khuyến khích và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận
án.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với gia đình tôi, đặc
biệt là chồng và hai con đã là điểm tựa vững chắc, luôn động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội ngày 15/05/2010



Tô Minh Hơng

Lời cam đoan



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những
kết quả trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong
bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu
thập và kết quả sử lý số liệu trong nghiên cứu này.


Tô Minh Hơng














i
Mục lục

Đặt vấn đề
1
Chơng 1
Tổng quan
3
1.1. Sự phát triển của thai trong tử cung và những yếu tố
ảnh hởng đến sự phát triển của thai trong tử cung
3

1.1.1. Sự phát triển của thai trong tử cung
3

1.1.2. Những yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển của thai
trong tử cung
7

1.2. Tình hình trẻ đẻ thấp cân trên thế giới và Việt Nam
16

1.2.1. Một số khái niệm và định nghĩa
16

1.2.2. Tình hình nghiên cứu về tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân trên thế
giới và Việt Nam
18

1.2.3. Hu quả của trẻ đẻ thấp cân
21
1.3. Một số yếu tố nguy cơ chủ yếu đẻ con thấp cân

22

1.3.1. Các yếu tố về xã hội nhân trắc học
22

1.3.2. Các yếu tố tiền sử sản khoa
24

1.3.3. Các yếu tố liên quan đến lần có thai hiện tại
25

1.3.4. Hoạt động tình dục
28

1.3.5. Các yếu tố từ phía thai nhi
28
1.4. Một số biện pháp can thiệp để cải thiện tình trạng đẻ
trẻ thấp cân
29

1.4.1. Biện pháp dinh dỡng
29

1.4.2. Một số biện pháp can thiệp khác để cải thiện tình trạng
đẻ trẻ thấp cân
33

1.4.3. Một số biện pháp can thiệp nhằm cải thiện tình trạng
đẻ trẻ thấp cân đã thực hiện tại Việt Nam
38

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
44
2.1. Đối tợng nghiên cứu
45

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
45

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
45

ii

2.2. Phơng pháp nghiên cứu
46

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
46

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
46

2.2.3. Đo lờng các biến số nghiên cứu
48

2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin và các bớc tiến hành
51

2.3. Các tiêu chuẩn có liên quan đến đề tài

57

2.4. Xử lý số liệu
58

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
60
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
61

3.1. Tỷ lệ đẻ trẻ thấp cân
61

3.2. Một số yếu tố nguy cơ đẻ con thấp cân
63

3.3. Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trớc sinh
77

3.3.1. Đặc điểm của các ĐTNC ở nhóm can thiệp và nhóm
chứng
77

3.3.2. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp trớc sinh
81
Chơng 4
Bn luận
90

4.1. Tỷ lệ đẻ con thấp cân tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
90

4.2. Những yếu tố nguy cơ đẻ con thấp cân
95

4.2.1. Mối liên quan giữa tuổi của bà mẹ và đẻ con thấp cân
95

4.2.2. Mối liên quan giữa các yếu tố xã hội với đẻ con thấp
cân
97

4.2.3. Mối liên quan giữa yếu tố tiền sử sản khoa với đẻ con
thấp cân
98

4.2.4. Mối liên quan giữa một số chỉ số nhân trắc học với đẻ
con thấp cân
99

4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dỡng của bà mẹ
trớc khi mang thai, mức tăng cân trong thời gian mang thai
đối với đẻ con thấp cân
100

4.2.6. Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu trong nửa đầu
thời kỳ thai nghén, Hemoglobin lúc đẻ với đẻ con thấp cân
102

4.2.7. Mối liên quan của một số biện pháp chăm sóc trớc
104

iii
sinh trong thời kỳ có thai với đẻ con thấp cân

4.2.8. ảnh hởng của thời điểm sinh hoạt tình dục đối với đẻ
con thấp cân
106

4.2.9. ảnh hởng của một số bệnh trong thời kỳ có thai đối
với đẻ con thấp cân
108

4.2.10. Ngôi thai bất thờng, tình trạng vết mổ tại tử cung của
bà mẹ đối với đẻ con nhẹ cân
109
4.3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp
trớc sinh
110

4.3.1. Tính đồng nhất của mẫu nghiên cứu
110

4.3.2. Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trớc sinh
113

4.4. Bàn luận về phơng pháp nghiên cứu
130

Kết luận
134

Khuyến nghị
136
Các công trình nghiên cứu đã công bố liên quan đến nội
dung luận án
137

Tài liệu tham khảo
138

Phụ lục


iv
Danh mục Những chữ viết tắt


BMI Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
BV Bacterial Vaginosis
Viêm âm đạo do vi khuẩn
CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung
ĐTNC
MLT
Đối tợng nghiên cứu
Mổ lấy thai
TĐTC Trẻ đẻ thấp cân
THPT Trung học phổ thông

RDAs Recommended Daily Dietary Allowances
Khẩu phần ăn uống hàng ngày khuyến
nghị
WHO World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới
IU International Unit
Đơn vị quốc tế


v
bảng v biểu đồ

STT
Bảng
Nội dung Trang
1. Bảng 1.1
Khẩu phần ăn uống hàng ngày khuyến nghị (RDAs) cho
phụ nữ có thai
8
2. Bảng 1.2
Tổng số tăng cân khuyến nghị cho phụ nữ có một thai dựa
theo BMI trớc khi có thai
14
3. Bảng 1.3
Mối liên quan giữa mức độ sử dụng chăm sóc trớc sinh và
TĐTC.
36
4.
Bng 3.1
Tỷ lệ TĐTC theo cân nặng và tỷ lệ luỹ tích. 61

5. Bảng 3.2
Phân bố cân nặng theo giới 61
6. Bảng 3.3
Phân loại sơ sinh theo tuổi thai 62
7. Bảng 3.4
Tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung. 62
8. Bảng 3.5
So sánh tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung theo giới 62
9. Bảng 3.6
Mối liên quan giữa tuổi của bà mẹ và đẻ con thấp cân 63
10. Bảng 3.7
Mối liên quan giữa các yếu tố xã hội và đẻ con thấp cân 65
11. Bảng 3.8
Mối liên quan giữa yếu tố làm việc của mẹ trong thời kỳ
mang thai và đẻ con thấp cân
66
12. Bảng 3.9
Mối liên quan giữa các yếu tố tiền sử sản khoa và đẻ con
thấp cân
67
13. Bảng 3.10
Mối liên quan giữa một số chỉ số nhân trắc học và đẻ con
thấp cân.
68
14. Bảng 3.11
Mối liên quan giữa BMI và đẻ con thấp cân. 69
15. Bảng 3.12
Mối liên quan giữa tăng cân trung bình theo tuần của bà mẹ
trong suốt thời kỳ mang thai và đẻ con thấp cân.
69

16.
Bảng 3.13
Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu trong nửa đầu thời kỳ
thai nghén, Hemoglobin lúc đẻ và đẻ con thấp cân.
71
17. Bảng 3.14
Mối liên quan giữa tình trạng bổ sung viên sắt và TĐTC 71
18. Bảng 3.15
Mối liên quan giữa thời điểm khám thai lần đầu và nội dung
khám thai trong 20 tuần đầu của thời kỳ thai nghén và đẻ
con thấp cân.
72

vi
19. Bảng 3.16
Mối liên quan giữa thời điểm sinh hoạt tình dục trong khi có
thai và đẻ con thấp cân.
73
20. Bảng 3.17
Mối liên quan giữa một số bệnh của mẹ trong thời kỳ có thai
và TĐTC.
74
21. Bảng 3.18
Mối liên quan giữa ngôi bất thờng, mẹ có vết mổ cũ và
TĐTC.
75
22. Bảng 3.19
Bảng tổng hợp nguy cơ qui thuộc theo tỷ lệ phần trăm đối
với đẻ con thấp cân
76

23. Bảng 3.20
Tuổi của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 77
24. Bảng 3.21
Nghề nghiệp của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 78
25. Bảng 3.22
Trình độ học vấn của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm
chứng
79
26. Bảng 3.23
Tình trạng hôn nhân của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm
chứng
80
27. Bảng 3.24
BMI của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 80
28. Bảng 3.25
Thay đổi nhận thức của bà mẹ về lợi ích tham gia lớp học
trớc sinh
81
29. Bảng 3.26
Đánh giá mức độ hài lòng với cuộc đẻ của nhóm can thiệp
và nhóm chứng
82
30. Bảng 3.27
Tần suất bà mẹ tham gia khám thai và tham dự lớp học trớc
sinh
83
31. Bảng 3.28
Tỷ lệ bà mẹ đã thay đổi cách ăn uống sau khi tham gia khóa
học
84

32. Bảng 3.29
Tỷ lệ bà mẹ đã áp dụng bài thở trong khi chuyển dạ ở nhóm
chuyển dạ tự nhiên
84
33. Bảng 3.30
Thời điểm bắt đầu cho con bú của nhóm can thiệp và nhóm
chứng
85
34. Bảng 3.31
Mức độ tăng cân trung bình của mẹ trong thời kỳ có thai ở
nhóm can thiệp và nhóm chứng.
85
35. Bảng 3.32
So sánh tỷ lệ mổ lấy thai theo các phơng thức chuyển dạ
của nhóm can thiệp và nhóm chứng
86

vii
36. Bảng 3.33
So sánh phơng pháp đẻ giữa hai nhóm can thiệp và nhóm
chứng trong nhóm chuyển dạ tự nhiên
87
37. Bảng 3.34
Cân nặng trung bình của sơ sinh và phân loại thai CPTTTC
ở nhóm can thiệp và nhóm chứng.
88
38. Bảng 3.35
Phân loại sơ sinh theo tuổi thai của nhóm can thiệp và nhóm
chứng.
89

39. Bảng 3.36
Chỉ số Apgar nhóm can thiệp và nhóm chứng 89
40. Bảng 4.1
Tỷ lệ đẻ con thấp cân trên thế giới và Việt Nam 90




Biểu đồ


1. Biểu đồ 1.1
Mối liên quan giữa tuổi thai và cân nặng 17
2. Biểu đồ 1.2
Tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân ở các vùng khác nhau trên thế giới. 18
3. Biểu đồ 1.3
Tỷ suất chênh đối với trẻ sinh non ở những phụ nữ bị nhiễm
trùng cơ quan sinh dục dới do một số loại vi khuẩn lựa
chọn và viêm âm đạo do vi khuẩn.
27
4. Biểu đồ 1.4
Hiệu quả của bổ sung vi chất dinh dỡng lên cân nặng sơ
sinh
30
5. Biểu đồ 1.5
Tỷ lệ đẻ trẻ thấp cân ở các nhóm bổ sung vitamin và vi chất
dinh dỡng cho thai phụ bị nhiễm HIV ở Tanzania
33
6. Biểu đồ 3.1
Trẻ đẻ thấp cân và ối vỡ non 63

7. Biểu đồ 3.2
Mối liên quan giữa tuổi mẹ và nguy cơ đẻ con thấp cân 64
8. Biểu đồ 3.3
Mối liên quan giữa mức tăng cân của mẹ trong suốt thời kỳ
có thai tính theo tuần và nguy cơ đẻ con thấp cân
70
9. Biểu đồ 3.4
Khu vực sinh sống của các sản phụ ở nhóm can thiệp và
nhóm chứng
78
10. Biểu đồ 3.5
Số lần đẻ của sản phụ của nhóm can thiệp và nhóm chứng 79
11.
Biểu đồ 3.6
So sánh mức độ hài lòng với cuộc đẻ của nhóm can thiệp và
nhóm chứng
82

viii
12. Biểu đồ 3.7
So sánh tần suất bổ sung viên sắt giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng
83
13. Biểu đồ 3.8
So sánh tần suất bà mẹ áp dụng các bài tập thể dục ở nhà 84
14. Biểu đồ 3.9
So sánh tỷ lệ mổ đẻ theo các phơng thức chuyển dạ giữa
nhóm can thiệp và nhóm chứng
87
15. Biểuđồ 3.10

Phân loại sơ sinh CPTTTC giữa hai nhóm. 88

Danh mục các hình

1 Hình 1.1
Sự lớn lên của thai ngời qua các tuần
4



1
Đặt vấn đề

Trên thế giới tại tất cả các quốc gia kể cả những nớc phát triển và đang
phát triển, trẻ đẻ thấp cân (TĐTC) là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong chu
sinh. Chính vì thế đã từ nhiều năm, ngời ta đã tập trung sự chú ý vào các yếu
tố nguy cơ gây cho thai nhi có cân nặng thấp đặc biệt là xác định các yếu tố
tiềm tàng có thể can thiệp đợc nhằm thay đổi tình trạng này.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trẻ đẻ thấp cân là
trẻ đẻ ra có cân nặng dới 2500 g bao gồm trẻ non tháng (có tuổi thai 37
tuần) và trẻ chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC) hoặc phối hợp cả hai
[156].
Trẻ đẻ thấp cân là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong chu sinh, gây bệnh
tật cho sơ sinh và để lại nhiều hậu quả cho sự phát triển của trẻ sau này. Vì thế
đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng cũng nh dịch tễ học về
TĐTC đã đợc tiến hành để xác định nguyên nhân và các yếu tố liên quan
nhằm tìm ra những biện pháp can thiệp thích hợp để giảm tỉ lệ TĐTC.
Nguyên nhân gây đẻ con thấp cân thờng do nhiều yếu tố phối hợp với
nhau và đã đợc nhiều tác giả thống nhất [63], [134], [149], [156]. Tuy nhiên
trong từng điều kiện riêng của mỗi nớc, mỗi địa phơng, các nghiên cứu lại

có các kết luận khác nhau. Chính vì vậy hớng nghiên cứu trong tơng lai về
nguyên nhân gây đẻ trẻ con thấp cân vẫn tiếp tục cần đợc mở rộng.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về TĐTC tuy nhiên hầu hết các
nghiên cứu mới tập trung vào tỷ lệ, các yếu tố nguy cơ, một số nghiên cứu đa
ra biện pháp can thiệp cộng đồng nh ở Cần Thơ, Hải Phòng, Thái Bình, [22],
[23], [27], [40] trong khi đó cha có nghiên cứu nào đề xuất giải pháp can
thiệp tại bệnh viện Phụ Sản nơi tập trung nhiều thai nghén có nguy cơ cao.

2
Theo các số liệu thống kê của phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội, nơi cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho
phụ nữ và trẻ sơ sinh tại Hà Nội và một số vùng lân cận thì số phụ nữ đến sinh
tại bệnh viện ngày càng tăng, năm 2005 là 16.281 bà mẹ, năm 2006 là 18.508
bà mẹ và năm 2008 đã lên tới 25.527 bà mẹ. Tại phòng Khám của bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội, số bà mẹ đến khám thai tại bệnh viện cũng ngày một tăng, cụ
thể năm 2005 là 60.186 lợt bà mẹ, năm 2006 là 74.347 lợt và năm 2007 là
77.719 lợt bà mẹ [2]. Cũng theo kết quả thống kê trên, trong những nguyên
nhân tử vong của trẻ sơ sinh tại bệnh viện, tử vong của TĐTC luôn là nguyên
nhân hàng đầu và chiếm tỷ lệ cao nhất. Năm 2005 tỷ lệ tử vong sơ sinh do đẻ
thấp cân là 87,3%, năm 2007 là 84,0 % và năm 2008 là 68,2% [2].
Để góp phần nghiên cứu về thực trạng TĐTC tại bệnh viện Phụ Sản Hà
Nội và đề xuất một số biện pháp can thiệp trong giai đoạn trớc sinh nhằm cải
thiện tình trạng đẻ con thấp cân, đề tài này đợc tiến hành với các mục tiêu
sau:
1. Xác định tỷ lệ đẻ con thấp cân tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ
ngày 01 tháng 3 đến ngày 31 tháng 5 năm 2005.
2. Phân tích một số yếu tố nguy cơ ảnh hởng tới đẻ con thấp cân.
3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trong giai
đoạn trớc sinh nhằm cải thiện tình trạng đẻ con thấp cân.

3
Chơng 1

Tổng quan
1.1. Sự phát triển của thai trong tử cung và những yếu
tố ảnh hởng đến sự phát triển của thai trong tử cung
1.1.1. Sự phát triển của thai trong tử cung
Quá trình hình thành và phát triển phôi thai đợc chia ra làm 3 thời kỳ
nh sau [3], [32]:
1. Thời kỳ tiền phôi (từ tuần thứ 1 đến cuối tuần thứ 2)
2. Thời kỳ phôi (từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8)
3. Thời kỳ thai (từ tuần thứ 9 đến thai đủ tháng)
Thời kỳ tiền phôi từ khi trứng thụ tinh đến khi hình thành đĩa phôi hai
lá. Thời kỳ này đợc đánh dấu bằng sự xuất hiện của đĩa phôi hai lá và xuất
hiện tuần hoàn tử cung rau.
Thời kỳ phôi đợc tính từ tuần thứ 3, đợc đặc trng bởi sự tạo phôi vị
(đĩa phôi 2 lá biến đổi thành đĩa phôi 3 lá) ở đầu tuần thứ 8. Trong thời kỳ
phôi, các mầm cơ quan hình thành và đợc sắp xếp vào những vị trí xác định.
Những mầm cơ quan bao giờ cũng xuất phát trực tiếp từ những lá phôi (nội bì,
ngoại bì và trung bì). ở thời kỳ này phôi rất dễ nhạy cảm với tác hại của các
yếu tố phát sinh từ môi trờng bên ngoài và các yếu tố này có thể gây ra các dị
tật bẩm sinh.
Nh vậy tất cả những hệ cơ quan chủ yếu đều hình thành và phát triển
trong thời kỳ phôi.


4
Thời kỳ thai [8]

Hình 1.1. Sự lớn lên của thai ngời qua các tuần
1.1.1.1. Những biến đổi bên ngoài
Đặc điểm của thời kỳ này là sự lớn lên nhanh chóng của cơ thể thai do
sự biệt hoá của các mô và cơ quan vẫn tiếp tục tiến hành với mức độ cao ở bên
trong cơ thể thai.
Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12: Đầu tuần thứ 9, đầu thai nhi chiếm
khoảng một nửa thai. Sau đó chiều dài cơ thể thai phát triển nhanh chóng, tới
cuối tuần thứ 12 chiều dài đã tăng gấp đôi. Đầu thai phát triển chậm so với
phần còn lại của cơ thể. Mặt thai nhi nở rộng, mắt tách xa nhau, tai hạ thấp
xuống, mi mắt lúc này đóng kín. Đầu tuần thứ 9 chân tơng đối ngắn, bắp đùi
nhỏ. Cuối tuần thứ 12 chi trên gần đạt chiều dài cuối cùng; nhng chi dới
cha phát triển tới chiều dài cuối cùng. Cơ quan sinh dục ngoài ở thai nam và
nữ còn tơng tự nh nhau cho tới cuối tuần thứ 9. Bộ phận sinh dục ngoài phát
triển đến khi thai 12 tuần.
Tuần thứ 13 đến 16: Thời kỳ thai nhi phát triển rất nhanh chóng. Đầu
nhỏ lại tơng đối so với cơ thể thai, chi dới dài ra. Tóc da đầu đuợc xác định,

5
đánh dấu thời kỳ phát triển sớm của não thai nhi. Tuần thứ 16, buồng trứng đã
biệt hoá và có nhiều nang trứng nguyên thuỷ chứa noãn.
Tuần thứ 17 đến 20: Tuy phát triển chậm nhng chiều dài thai còn tăng
thêm khoảng 50 mm. Da thai nhi phủ một lớp gây (vernix caseosa) đợc hình
thành bởi chất bã và các tế bào biểu bì da thai nhi bong ra. Tuần thứ 18, tử
cung thai nhi hình thành, âm đạo bắt đầu trở thành khoang rỗng. Tinh hoàn
bắt đầu hạ xuống, nhng vẫn còn ở thành bụng sau.
Tuần thứ 21 đến 25: Đây là thời kỳ trọng lợng thai tăng, cơ thể thai
cân đối hơn. Mặc dầu các cơ quan lúc này đã phát triển nhng vào thời gian
này khi thai bị sẩy thờng chết do cơ quan hô hấp phát triển cha đầy đủ.
Tuần thứ 26 đến 29: Thai đẻ non ở cuối thời kỳ này có thể sống: Thai
đã có khả năng lu thông khí, các mạch máu trong phổi đã phát triển; hệ thần

kinh đã có thể điều khiển điều hoà thân nhiệt và nhịp thở. Lông tơ và tóc phát
triển tốt.
Tuần thứ 35 đến 38: Thai ở tuần thứ 35 đã có thể định hớng tự nhiên
với ánh sáng. Hầu hết các thai ở thời kỳ này đều tồn tại đến khi sinh. ở tuần
thứ 36, vòng đầu và vòng bụng xấp xỉ nhau, sau đó vòng bụng sẽ lớn hơn vòng
đầu. Gần khi sinh, thể trọng thai tăng chậm. Chiều dài đỉnh mông khoảng 360
mm. ở tuần thứ 38, da thờng trắng hoặc phớt hồng, ngực nở, vú hơi nhô lên ở
cả bé trai và bé gái, tinh hoàn đã xuống bìu.
1.1.1.2. Những biến đổi kích thớc và trọng lợng thai
Trong thời gian này cùng với sự hình thành, phát triển hoàn thiện các cơ
quan, thai cũng phát triển rất nhanh về kích thớc và trọng lợng. Chiều dài
của thai tăng nhanh cụ thể nh sau: i) Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 20 chiều dài
đầu mông tăng khoảng 4 lần; ii) Từ tuần thứ 20 đến khi đủ tháng chiều dài đầu
mông tăng gấp đôi, trung bình khoảng 1 cm một tuần. Chiều dài của thai tăng

6
nhanh trong các tháng thứ 3, thứ 4 và thứ 5 sau đó thì tăng chậm lại. Sự liên
quan này liên quan mật thiết với tuổi thai tính theo tuần. Do đó trong lâm sàng
việc sử dụng máy siêu âm để đo chiều dài đầu mông rất có giá trị để tính tuổi
thai đặc biệt trong ba tháng đầu. Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều
nghiên cứu về mối liên quan chặt chẽ giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai,
bằng kỹ thuật này có thể tính tuổi thai trong 3 tháng đầu với độ sai lệch 4
ngày đến 7 ngày[13], [33].
Sau tháng thứ 3, do khó đo chiều dài đầu mông trên siêu âm nên từ
tháng thứ 3, các thày thuốc đã dựa vào đờng kính lỡng đỉnh hoặc chiều dài
xơng đùi để tính tuổi thai và biểu đồ phát triển bình thờng của đờng kính
lỡng đỉnh hoặc chiều dài xơng đùi để đánh giá sự phát triển của thai [13],
[47], [95]. Tuy nhiên khi tuổi thai càng lớn độ chính xác của phép đo càng
giảm, theo một số tác giả thì độ sai lệch của tuổi thai khi tính theo đờng kính
lỡng đỉnh khoảng 5 ngày ở tuổi thai 12 tuần và 12 ngày ở tuổi thai 30

tuần. Khi tính theo chiều dài xơng đùi thì độ sai lệch của tuổi thai 6 ngày ở
tuổi thai 12 tuần và 11 ngày ở tuổi thai 30 tuần. Từ kết quả nghiên cứu nêu
trên, các tác giả khuyến cáo nên sử dụng phép đo đờng kính lỡng đỉnh hoặc
chiều dài xơng đùi ở tuổi thai từ dới 24 tuần trở xuống để tính toán tơng
đối chính xác tuổi thai. Hai phép đo này có thể sử dụng thay thế cho nhau để
chẩn đoán tuổi thai [13], [47].
Tuần thứ 9 đến tuần thứ 20 trọng lợng thai tăng khoảng 60 lần. Tuần
thứ 20 đến khi đủ tháng trọng lợng thai tăng lên khoảng 5 lần. Khoảng tuần
thứ 25-28 thai nhi nặng trung bình khoảng 1100 g sau đó mỗi tháng thai nhi
nặng thêm khoảng 700 g, đến khi đủ tháng lúc này thai có trọng lợng trung
bình khoảng 3000 g-3200 g.
Ngày nay có nhiều phơng pháp để ớc đoán trọng lựơng thai trên lâm
sàng hoặc cận lâm sàng. Mỗi phơng pháp có những u, nhợc điểm riêng và

7
có độ chính xác khác nhau. Ví dụ trên lâm sàng, các thày thuốc sản khoa vẫn
đang sử dụng phơng pháp đo chiều cao tử cung, vòng bụng bằng thớc dây
để thăm dò sự phát triển của thai trong tử cung cũng nh dự đoán cân nặng.
Ưu điểm của phơng pháp này là rẻ tiền, đơn giản và dễ áp dụng. Tuy nhiên
phơng pháp này có nhợc điểm là kết quả sẽ không chính xác nếu thai phụ
quá béo, đa ối hoặc song thai.
Sau khám lâm sàng việc sử dụng siêu âm là phơng pháp thăm dò nhằm
bổ sung cho việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi về hình ảnh sự tăng trởng
của thai nhi. Ngời ta có thể sử dụng nhiều phơng pháp siêu âm để xác định
cân nặng của thai trong tử cung nh đo chu vi bụng, đờng kính ngang bụng
và đờng kính trung bình bụng của thai nhi. ở Việt Nam, hầu hết những ngời
làm siêu âm trong lĩnh vực sản khoa đang áp dụng cách đo đờng kính trung
bình bụng để tính toán trọng lợng thai nhi dựa theo phơng pháp của Phan
Trờng Duyệt [13]. Phơng pháp này có độ chính xác cao, dễ thực hiện và
tính toán dễ dàng.

1.1.2. Những yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển của thai trong tử cung
Cân nặng của trẻ khi đẻ chịu ảnh hởng hai yếu tố: tuổi thai và sự phát
triển thai trong tử cung. Sự phát triển của thai nhi chịu ảnh hởng một phần
bởi các yếu tố nội tại nh gen di truyền, hormon, và một phần là do sự cung
cấp và vận chuyển chất dinh dỡng và năng lợng qua rau thai. Vì thế, tình
trạng dinh dỡng của ngời mẹ trớc khi có thai cũng nh trong thời gian
mang thai ảnh hởng rất lớn đến sự phát triển của thai nhi.
Phần này chỉ đề cập đến một số yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển bình
thờng của thai, những yếu tố liên quan đến sự phát triển bất thờng của thai
sẽ đ
ợc đề cập trong những phần sau.

8
1.1.2.1. Những nhu cầu về dinh dỡng trong thời kỳ mang thai
Khẩu phần và chế độ ăn của bà mẹ trong thời gian mang thai
Nhu cầu dinh dỡng của ngời mẹ trong khi có thai phải cao hơn bình
thờng vì ngoài việc phải cung cấp dinh dỡng cho thai phát triển còn phải
đáp ứng những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của ngời mẹ.
Khẩu phần ăn của bà mẹ có thai ngoài việc phải có đầy đủ chất dinh
dỡng, giàu năng lợng, muối khoáng, vitamin mà còn phải đảm bảo cân đối
giữa chất và lợng thì mới đầy đủ vi chất giúp cho sự phát triển về thể lực và
trí tuệ của trẻ sau này.
Bảng 1.1 hớng dẫn chế độ ăn uống hàng ngày khuyến nghị
(Recommended Daily Dietary Allowances viết tắt là RDAs) cho bà mẹ khỏe
mạnh có một thai của Viện Hàn lâm Khoa học Mỹ và Viện Dinh dỡng quốc
gia Việt Nam.
Bảng 1.1. Khẩu phần ăn uống hàng ngày khuyến nghị (RDAs) cho phụ
nữ có thai
Tình trạng
Chất dinh dỡng

Có thai* Có thai**
Năng lợng (kcal) + 300
+ 360 (3 tháng giữa và 475 (3
tháng cuối)
Protein (g) 60 +15 (6 tháng đầu) và +18 (3
tháng cuối)
Các vitamin hoà tan trong
dầu

Vitamin A (àg)
800 800
Vitamin D (àg)
10 10
Vitamin E (mg) 10 12
Vitamin K (àg)
65 51
Các vitamin hoà tan trong
nớc


9
Vitamin C (mg) 70 80
Vitamin B1 (mg) 1,5 1,4
Vitamin B2 (mg) 1,6 1,4
Vitamin PP (mg) 17 18
Vitamin B6 (mg) 2,2 1,9
Folate (àg)
400 600
Vitamin B12 (mg) 2,2 2,6
Các chất khoáng

Canxi, Ca (mg) 1200 1000
Phôtspho, P (mg) 1200 700
Magiê, Mg (mg) 300 205
Sắt, Fe (mg) 30 +30
Kẽm, Zn (mg) 15 5,5 10
Iốt, I (àg)
175 200
Selen, Se (àg)
65 75
* Nguồn: Viện Hàn lâm Khoa học Mỹ [89].
** Nguồn: Viện Dinh dỡng quốc gia (Việt Nam) [5].
+ Về nhu cầu năng lợng: Năm 2003 khuyến nghị về nhu cầu năng
lợng tăng thêm trong cả thời kỳ có thai ở Việt Nam là 350 Kcal/ngày. Tuy
nhiên vào thời gian gần đây RDAs đã có thay đổi theo giai đoạn của thai
nghén, cụ thể nh sau: Trong 3 tháng giữa, bà mẹ cần ăn sao cho năng lợng
cung cấp thêm là 360 Kcal/ngày và 3 tháng cuối năng lợng cung cấp cần đạt
tới 475 Kcal/ngày.
+ Protein: Nhu cầu protein trong 6 tháng đầu của thời kỳ có thai bằng
nhu cầu bình thờng (khoảng 70 g/ngày) và bổ sung thêm 10-15 g/ngày và 3
tháng cuối bằng nhu cầu bình thờng bổ sung thêm 12-18 g/ ngày.
+ Lipid: Trong khẩu phần ăn của phụ nữ có thai phải gồm có lipit có
nguồn gốc từ động vật và thực vật, lipid giúp cho hấp thụ tốt các vitamin hoà
tan trong dầu nh vitamin A, D, E, K. Đối với phụ nữ có thai, nhu cầu về lipid

10
đợc khuyến nghị chỉ cần đạt trung bình 20-25 % năng lợng của khẩu phần
[5].
+ Vitamin và các chất khoáng: Kết quả điều tra của Viện Dinh dỡng
quốc gia tiến hành năm 2000 cho thấy lợng muối khoáng và vitamin trong

khẩu phần ăn của ngời Việt Nam nói chung và phụ nữ nói riêng còn thấp so
với RDAs [7]. Mặc dù lợng vitamin A động vật trong khẩu phần trung bình
đạt là 0,09 mg/ngời/ngày đã tăng tới 3 lần so với năm 1990 do tăng tiêu thụ
thức ăn động vật, song với cơ cấu khẩu phần ăn hiện nay thì lợng vitamin A
động vật mới chỉ đáp ứng đợc 17,2% nhu cầu của cơ thể. Các kết quả điều tra
về khẩu phần vitamin B1và vitamin C cũng cho thấy còn thấp so với RDAs.
Nhu cầu khuyến nghị về các vitamin và chất khoáng cho phụ nữ có thai đã
đợc trình bày ở Bảng 1.1. Dới đây là phần trình bày về một số vitamin và
chất khoáng quan trọng liên quan đến sự hình thành và phát triển thai nhi cũng
nh các bệnh tật mắc phải khi chế độ dinh dỡng của bà mẹ còn thiếu.
Vitamin A:
Vitamin A tan trong dầu, có một số tác dụng nh bảo vệ mắt, chống
quáng gà và các bệnh khô mắt, đảm bảo sự phát triển bình thờng của bộ
xơng, răng, bảo vệ niêm mạc và da, tăng cờng sức đề kháng của cơ thể
chống lại các bệnh nhiễm khuẩn. Mặc dù vitamin A là cần thiết nhng nếu
tiêu thụ quá liều cho phép bà mẹ có thể sinh con dị dạng ở hệ thống tiết niệu,
hệ thần kinh trung ơng và hệ xơng. Khuyến nghị mới nhất của WHO là phụ
nữ trong thời kỳ mang thai không nên tiêu thụ vitamin A vợt quá 3.000 mcg
hàng ngày (tơng đơng 10.000 IU) hoặc không nên tiêu thụ hàng tuần vợt
quá 7.500 mcg (25.000 IU) [5], [89].
Folat (vitamin B9):
Folat là tên mô tả chung của acid folic (pteroylmonoglutamic acid).
Folat hoạt động nh chức năng của coenzyme trong các phản ứng khác nhau

11
của chu trình chuyển hóa amino acid và nucleotide. Một số tác giả cho rằng
folat đóng vai trò coenzyme trong chuỗi tổng hợp ARN, ADN và protein. Nhu
cầu folat tăng lên trong những giai đoạn phát triển nhanh của cơ thể và có tác
dụng thúc đẩy các hoạt động chuyển hóa. Trong cơ thể ngời tổng số folat là
5-10 mg. Vai trò lớn nhất của folat là tạo máu. Khuyến nghị về nhu cầu folat

đối với phụ nữ trong thời kỳ có thai từ 400- 600 mcg/ngày [5], [89]. Đối với
phụ nữ có thai, thiếu acid folic gây ra các khuyết tật ở ống thần kinh ngay từ
thời kỳ bào thai. Ngời ta thấy rằng sự xuất hiện lần 1 của bệnh dị dạng thần
kinh có thể giảm đi nếu ngời phụ nữ uống liều 400 mcg acid folic/ngày ở giai
đoạn trớc khi có thai và trong quý 1. Nếu ngời phụ nữ trong tiền sử sinh
con mắc bệnh dị dạng thần kinh thì tỷ lệ xuất hiện sẽ giảm xuống 50% nếu bà
mẹ uống 4 mg acid folic một ngày trong những tháng trớc khi có thai và quý
1 của thời kỳ thai nghén [5], [89].
Canxi:
Canxi giúp cơ thể hình thành hệ xơng và răng vững chắc, đảm bảo
chức phận thần kinh và sự đông máu bình thờng. Thức ăn giàu canxi bao
gồm sữa, phomat, các sản phẩm khác từ sữa, rau có màu xanh thẫm, sản phẩm
từ đậu (ví dụ đậu hũ), cá. Nhu cầu khuyến nghị cho bà mẹ mang thai là 1000
mg/ngày [5].
Các vi chất dinh dỡng:
Dù chỉ cần một lợng rất nhỏ nhng cơ thể con ngời lại rất cần các vi
chất dinh dỡng nh sắt, iod, kẽm, selen, cho việc duy trì và nâng cao tình
trạng dinh dỡng và sức khỏe, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai.
Sắt: Trong hệ thống sinh học, sắt tồn tại ở các dạng có hóa trị +2, +3 và
+ 4. Sắt tham gia vào việc vận chuyển các điện tử. Trong cơ thể, sắt có vai trò
rất quan trọng là kết hợp với protein tạo thành huyết sắc tố (hemoglobin) có
nhiệm vụ vận chuyển O
2
và CO
2
và tham gia vào thành phần các enzym oxy

12
hóa khử. Sắt trong thực phẩm tồn tại ở 2 dạng, sắt heme hoặc không heme.
Dạng sắt heme có trong thức ăn nguồn gốc động vật, trừ trứng và sữa. Sắt

heme có thể dễ dàng đợc hấp thu ở ruột, trong khi sự hấp thu sắt không heme
phụ thuộc vào sự có mặt của một số chất làm tăng hay cản trở hấp thu sắt.
Acid ascorbic (vitamin C), protid động vật và các acid hữu cơ trong hoa quả
và rau có tác dụng làm tăng hấp thu sắt. Các chất ức chế hấp thu sắt thờng có
trong các thực phẩm nguồn gốc thực vật, nh phytate ở trong gạo và các loại
ngũ cốc hoặc tanin trong một số loại rau, trà và cà phê. Thiếu sắt do nhiều
nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân do ăn uống không đủ sắt so với nhu
cầu khuyến nghị. Ngoài ra, một số tình trạng bệnh lý cũng có thể dẫn đến tăng
nhu cầu sắt. Thiếu sắt còn liên quan đến việc mất sắt do tình trạng sinh lý, nh
giai đoạn hành kinh, do tăng nhu cầu sử dụng sắt nh phụ nữ trong thời kỳ
mang thai, đặc biệt là ở nửa sau thai kỳ, khi trẻ đang lớn. Theo kết quả điều tra
lợng sắt trong khẩu phần mới đạt 11,2 mg/ngày, thấp hơn rất nhiều so với
nhu cầu. Do giá trị sinh học sắt trong khẩu phần ăn của ngời Việt Nam ở
mức trung bình nên tỷ lệ sắt đợc hấp thu chỉ dao động ở mức 5-10%. Số
lợng hấp thụ nh trên còn rất thiếu so với nhu cầu của bà mẹ mang thai.
RDAs về sắt thêm so với nhu cầu bình thờng cho bà mẹ mang thai dao động
từ 15-30 mg/ngày tuỳ theo loại khẩu phần thức ăn do đó việc bổ sung viên sắt
đợc khuyến nghị cho suốt cả thời kỳ mang thai. Việc áp dụng chế độ ăn giàu
sắt giá trị sinh học cao có thể đáp ứng đợc nhu cầu sắt tăng lên. Sắt đợc
uống giữa các bữa ăn hoặc trớc khi đi ngủ khi dạ dày rỗng làm tăng khả năng
hấp thu. Liều 60-120 mg nguyên tố sắt hàng ngày là thích hợp để điều trị thiếu
máu do thiếu sắt của bà mẹ đang mang thai [4], [5], [6], [7], [89], [116].
Iod: Iot là một chất cần thiết trong cơ thể với một lợng rất nhỏ chỉ từ
15 đến 20 mg. Iot giúp tuyến giáp trạng hoạt động bình thờng, phòng bệnh
bớu cổ và thiểu năng trí tuệ. Thiếu iot sẽ ảnh hởng rõ rệt đến tăng trởng và
phát triển đặc biệt là não bộ. Thiếu iot trong giai đoạn bào thai thờng do bà