Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy đa tạng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy đa tạng là biến chứng thường gặp tại các khoa Hồi sức cấp cứu,
chiếm tỷ lệ 10-40%, tỷ lệ tử vong 40-100%. Nguyên nhân thường gặp nhất
là choáng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, đa chấn thương nặng. Nhiễm
khuẩn hoặc chấn thương ban đầu có thể tiến triển thành suy đa tạng chủ
yếu là do dòng thác cytokin và chemokin gây mất cân bằng giữa phản ứng
tăng viêm - kháng viêm và tăng đông - kháng đông.
Trong suy đa tạng, bệnh cảnh suy thận cấp khá phổ biến. Từ năm 1977
đến nay, để điều trị bệnh nhân suy thận nặng, liệu pháp lọc máu liên tục
ngày càng được áp dụng nhiều ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, đã có
nhiều bệnh viện, trung tâm báo cáo về suy đa tạng và lọc máu liên tục ở
bệnh nhân sốt rét ác tính, bỏng, viêm tụy hoại tử, nhiễm khuẩn huyết nặng,
ong đốt… Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng kết hợp
với cận lâm sàng có khảo sát về nồng độ các cytokin ở các bệnh nhân suy
đa tạng. Hiệu quả điều trị của phương pháp lọc máu liên tục và sự thay đổi
nồng độ cytokin trong quá trình lọc máu ở bệnh nhân suy đa tạng cũng
chưa được nghiên cứu một cách hệ thống.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên
tục ở bệnh nhân suy đa tạng”.
1. Mục tiêu của đề tài:
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (có bao gồm nồng độ các
cytokin) ở bệnh nhân suy đa tạng.
Đánh giá hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân
suy đa tạng.
2. Tính cấp thiết của đề tài:
Tình hình suy đa tạng khá phổ biến tại khoa hồi sức, tỷ lệ tử vong còn
ở mức cao. Năm 2005, với 1.316 lượt bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp
cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy đa tạng chiếm tỷ lệ 23%, tỷ lệ tử vong 60%.
1

2
Ở nước ta, cho đến nay, một số vấn đề về suy đa tạng vẫn chưa được giải
quyết, đó là:
Các đặc điểm nổi bật về lâm sàng, cận lâm sàng trong đó có biến đổi nồng
độ các cytokin của bệnh nhân suy đa tạng?
Xác định yếu tố tiên lượng của suy đa tạng?
Lọc máu liên tục có thể cải thiện được tiên lượng cho bệnh nhân suy đa
tạng?
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
3. Những đóng góp mới của luận án:
Xác định các nhóm bệnh lý dẫn đến suy đa tạng. Mô tả biểu hiện lâm sàng
chủ yếu ở 6 hệ cơ quan. Bước đầu tiếp cận nghiên cứu biến đổi nồng độ
cytokin trong huyết tương của bệnh nhân suy đa tạng. Xác định được 10
yếu tố nguy cơ tử vong của suy đa tạng.
Áp dụng lọc máu liên tục và xác định hiệu quả điều trị của liệu pháp này ở
bệnh nhân suy đa tạng.
4. Bố cục của luận án:
Luận án dài 130 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm
4 chương: Chương 1- Tổng quan 31 trang, chương 2- Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu 17 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu 40 trang, chương
4- Bàn luận 29 trang. Luận án có 33 bảng, 02 hình ảnh minh họa, 02 sơ đồ
và 27 biểu đồ, 123 tài liệu tham khảo, gồm 24 tiếng Việt và 99 tiếng Anh.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Suy đa tạng:
1.1.1. Định nghĩa:
Năm 1973, Tilney lần đầu tiên mô tả hội chứng suy nhiều hệ cơ quan
xảy ra tuần tự sau phẫu thuật bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng.
Định nghĩa về suy đa tạng đã được Hội Hồi sức và Hội Thầy thuốc Hoa
Kỳ đưa ra từ năm 1992 và được sử dụng trong y văn cho đến nay: suy đa
tạng là rối loạn chức năng ít nhất hai (02) hệ thống cơ quan ở bệnh nhân

2
3
có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không
có can thiệp điều trị.
1.1.2. Sinh lý bệnh của suy đa tạng:
Nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa tạng là một mạng
lưới phức tạp của các tác động bên trong tế bào và giữa các tế bào, do
thiếu oxy mô tế bào, rối loạn quá trình apoptosis, chuyển vị của vi khuẩn
và nội độc tố vào máu… Trong đó, các cytokin được xem là những chất
“xúc tác” quan trọng trong bệnh sinh của suy đa tạng.
1.1.3. Chẩn đoán suy đa tạng:
Chẩn đoán suy đa tạng thường dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:
Các nguyên nhân có thể dẫn đến suy đa tạng: nhiễm khuẩn huyết
nặng, hội chứng sốc giảm tưới máu tổ chức, đa chấn thương, bỏng
nặng, viêm tụy hoại tử nặng, ngộ độc, sốt rét ác tính,…
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng cơ quan (RLCN):
Có rối loạn ít nhất 02 hệ thống cơ quan theo tiêu chuẩn Knaus
RLCN tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:
Nhịp tim ≤ 54 lần/ phút.
Huyết áp tâm thu ≤ 60 mmHg hoặc HA động mạch trung bình ≤ 49
mmHg.
Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất.
pH máu động mạch ≤ 7,24 và PaCO
2
≤ 40 mmHg.
RLCN hô hấp: Có một hay nhiều rối loạn sau:
Nhịp thở tự nhiên ≤ 5 lần/ phút, hoặc ≥ 49 lần/ phút.
PaCO
2
≥ 50 mmHg.

(A-a)DO
2
≥ 350 mmHg.
Phải thở máy hoặc CPAP ngày thứ 4 sau khi suy một tạng.
RLCN thận: Có một hay nhiều các rối loạn sau:
Thể tích nước tiểu ≤ 479 mL/24 giờ hoặc < 159 mL/8 giờ.
Nồng độ BUN huyết tương ≥ 100mg%.
3
4
Nồng độ Creatinin huyết tương ≥ 3,5 mg%.
RLCN huyết học: Có một trong những rối loạn sau:
Dung tích hồng cầu (Hct) ≤ 20%.
Bạch cầu ≤ 1.000/ mm³ máu.
Tiểu cầu ≤ 20.000/ mm³ máu.
RLCN thần kinh (có ≥ 01 yếu tố sau):
Thang điểm Glasgow ≤ 6 điểm (bệnh nhân không dùng an thần trong ngày)
1.1.4. Bảng điểm đánh giá suy đa tạng:
Theo Baue (2006), hiện có trên 20 định nghĩa, mô tả, phân loại hoặc
thang điểm đánh giá suy đa tạng. Bảng điểm APACHE II được áp dụng
phổ biến nhất hiện nay để đánh giá mức độ nặng của bệnh khi nhập khoa
HSCC. Bảng điểm SOFA được sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá tiên
lượng bệnh nhân suy đa tạng.
1.1.5. Điều trị suy đa tạng:
Chủ yếu là dự phòng. Nhận định và điều trị sớm các bệnh lý căn
nguyên, điều trị hỗ trợ các tạng bị rối loạn chức năng.
Phát hiện và điều trị sớm yếu tố thúc đẩy suy đa tạng: kiểm soát ổ
nhiễm khuẩn, giải quyết ngoại khoa (cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ổ
mủ).
Điều trị sốc tích cực, cung cấp oxy đầy đủ để tránh thiếu máu cục
bộ, chú ý dinh dưỡng đầy đủ qua đường tiêu hóa hoặc đường tĩnh

mạch.
Điều trị hỗ trợ hô hấp trong ALI/ARDS là thông khí cơ học với mức
áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao, theo phác đồ ARDSnet.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng tim mạch: nhanh chóng ổn định rối
loạn huyết động, tối ưu hóa cung cấp oxy và giảm tiêu thụ oxy.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng thận: Trước hết là phải phòng ngừa
nguy cơ này: tránh dùng kháng sinh độc với thận, tránh mất nước, có
4
5
chế độ dinh dưỡng thích hợp. Điều trị thay thế thận (liên tục hoặc ngắt
quãng) là phương pháp chủ yếu trong điều trị suy thận cấp thiểu/vô
niệu.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng huyết học: duy trì nồng độ
hemoglobin trong máu ở mức 7 – 9g%, bồi hoàn những yếu tố đông
máu bị rối loạn và dự phòng thuyên tắc mạch do huyết khối.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương: chủ yếu là
điều trị nâng đỡ, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, rối loạn điện giải
và tăng/ giảm quá mức đường huyết.
1.2. Liệu pháp lọc máu liên tục (CRRT):
Tiêu chuẩn chỉ định CRRT: Chỉ định CRRT khi bệnh nhân có ít nhất
01 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Suy thận cấp có kèm theo tình trạng huyết động không ổn
định (sốc nhiễm khuẩn, sốc đa chấn thương,…).
+ Thiểu hoặc vô niệu ở bệnh nhân suy ≥ 2 tạng.
+ Tăng urê máu: BUN ≥ 90 mg% và tốc độ tăng nhanh.
+ Nồng độ [Creatinin] máu ≥ 4,5 mg%.
+ Suy gan cấp có hội chứng gan thận.
+ Kali máu ≥ 6,5 mEq/L và/hoặc tốc độ tăng nhanh.
+ Phù phổi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
+ Toan chuyển hóa mất bù (pH ≤ 7,10).

+ Suy đa tạng do độc tố (rắn cắn, ong đốt, viêm tụy cấp hoại tử).
+ Biến chứng do tăng urê máu (viêm màng ngoài tim, bệnh lý
não, bệnh lý thần kinh, bệnh cơ).
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
5
6
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, điều trị tại khoa HSCC – Bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 01/2005 đến hết tháng 12/2007, được chẩn đoán suy đa tạng và đồng
ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng suy đa tạng: Bệnh nhân được
đưa vào nhóm nghiên cứu nếu có nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc, đa chấn
thương, bỏng nặng, viêm tụy hoại tử nặng, ngộ độc, sốt rét ác tính,… và
đủ tiêu chuẩn suy đa tạng theo Knaus và Tran D, Gobal.
Nghiên cứu hiệu quả điều trị của lọc máu liên tục: Nếu bệnh nhân
được chẩn đoán suy đa tạng và có chỉ định lọc máu liên tục.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
─ Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có thai.
─ Mắc bệnh lý thận mạn tính, bệnh lý ác tính.
─ Suy thận cấp do tắc nghẽn sau thận. Xơ gan nặng mức độ
Child C.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc 102 bệnh nhân, trong đó có can thiệp lọc
máu liên tục ở 38 bệnh nhân.
2.2.1. Tiến hành nghiên cứu:
Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng suy đa tạng:
Thu thập các thông số về chẩn đoán, điều trị, theo dõi về lâm sàng:
Bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị, theo dõi về lâm sàng theo phác đồ của
khoa HSCC-BV Chợ Rẫy, ghi chép biểu hiện lâm sàng theo mẫu bệnh án

nghiên cứu.
– Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng hệ tạng
theo tiêu chuẩn Knaus và Gobal.
– Tính điểm APACHE II lúc nhập HSCC và ngày vào nghiên cứu.
– Tính điểm SOFA vào các ngày: ngày vào nghiên cứu (N
0
), ngày
nghiên cứu thứ 1 (N
1
), thứ 3 (N
3
) và thứ 5 (N
5
).
6
7
Thu thập các thông số về cận lâm sàng thường quy.
Thu thập các thông số về nồng độ cytokin trong huyết tương: Trong
vòng 48 giờ khi bệnh nhân vào nghiên cứu, rút 02 mL máu tĩnh mạch
ngoại biên và chứa trong ống nghiệm không có chất chống đông, gởi ngay
đến phòng xét nghiệm sinh hóa-miễn dịch. Mẫu máu sẽ được quay ly tâm
3.000 vòng/phút, trong 5 phút. Loại bỏ phần cặn lắng trong ống nghiệm,
sử dụng phần huyết tương để đo nồng độ cytokin. Nồng độ các cytokin
(TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8 và IL-10) được định lượng bằng
công nghệ vi mạch sinh học (biochips), phương thức “kẹp chả” (sandwich)
phát hoá-quang miễn dịch hoàn toàn tự động với máy Evidence

.
Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu liên tục:
Tiến hành quy trình lọc máu liên tục:

Bệnh nhân được lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVH) với máy
Diapact-CRRT (BBraun). Đường lấy máu từ catheter 2 nòng Certofix Duo
HFV 1220, đường kính trong 4mm, chiều dài 20 cm; đặt vào tĩnh mạch
đùi/ dưới đòn/ cảnh trong. Sử dụng hệ thống dây và quả lọc Diacap HI PS
15, diện tích bề mặt 1,5 m
2
. Thay mới dây, quả lọc khi thấy có dấu hiệu
đông máu trong hệ thống ngoài cơ thể. Tốc độ máu 180 - 200 ml/ phút
(chỉnh theo huyết áp động mạch của bệnh nhân). Dung dịch thay thế đệm
bicarbonate, thể tích 2.000 ml/ giờ, vị trí sau màng lọc, làm ấm ở 37
0
C.
Chống đông bằng heparin, khởi đầu bolus tĩnh mạch 1.000 – 1.500 đơn vị,
sau đó truyền tĩnh mạch duy trì heparin 300 - 500 đơn vị/giờ, giữ thời gian
aPTT khoảng 60 - 80 giây.
Thời gian lọc máu liên tục, phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng, cận lâm
sàng và tình trạng quả lọc. Tiến hành CVVH cho đến khi bệnh nhân ra
khỏi suy đa tạng, và/hoặc BUN ≤ 60 mg%, creatinin/máu ≤ 4 mg%,
và/hoặc hết sốc, ngừng được thuốc vận mạch. Sau khi ngưng CVVH, nếu
bệnh nhân còn suy thận cấp thiểu/vô niệu thì chuyển sang thẩm tách máu
ngắt quãng (IHD) 3-4 giờ/ lần, thực hiện cách ngày.
7
8
Thu thập thông tin:
– Theo dõi diễn biến lâm sàng: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở,
thể tích nước tiểu mỗi 8 giờ.
– Thông số cận lâm sàng thường quy vào các thời điểm trước CVVH
(T0), giờ thứ 6 (T6), giờ thứ 12 (T12), giờ thứ 24 (T24), và ngay
sau khi ngưng lọc máu liên tục (Tn).
– Nồng độ các cytokin TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10

trong 2 mL máu tĩnh mạch, lấy ở phía trước quả lọc vào các thời
điểm T0, T6, T12, T24 và Tn.
− Tình trạng ra viện: sống/tử vong.
− Đánh giá hồi phục chức năng thận vào ngày thứ 15 sau khi ngưng
lọc máu liên tục dựa theo nghiên cứu của Ronco: Hồi phục hoàn
toàn: không còn thiểu/vô niệu, nồng độ BUN, creatinin/ máu về
mức bình thường. Hồi phục một phần: bệnh nhân không cần trị
liệu thay thế thận (IHD hoặc CVVH), nhưng nồng độ BUN ở mức
60 - 90 mg% và/hoặc nồng độ creatinin/máu ở mức 3,5 – 4,5 mg
%. Không hồi phục chức năng thận: còn thiểu/vô niệu, bệnh nhân
cần tiếp tục trị liệu thay thế thận.
2.3. Phương pháp phân tích số liệu:
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 17.0, thực hiện phép
kiểm student t-test, χ
2
test, Mann-Whitney (U-test) cho các biến số liên tục
giữa hai nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong. Dùng phép kiểm sắp hạng
có dấu Wilcoxon so sánh thay đổi trung vị của nồng độ các cytokin tại các
thời điểm. Sai biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
3.1.1. Lâm sàng:
Bảng 3.1. Tỷ lệ tử vong (%) theo bệnh lý căn nguyên
8
9
Bệnh lý căn nguyên
Số bệnh
nhân
mắc
Số bệnh

nhân tử
vong
Tỷ lệ tử
vong
(%)
Sốc nhiễm khuẩn 49 38 77,55
Nhiễm khuẩn huyết nặng 21 5 23,81
Hậu phẫu phẫu thuật lớn, kéo dài 10 4 40,00
Đa chấn thương 9 4 44,44
Ngộ độc (ong đốt, rắn cắn, thuốc,…) 6 3 50,00
Bệnh lý căn nguyên
Số bệnh
nhân
mắc
Số bệnh
nhân tử
vong
Tỷ lệ tử
vong
(%)
Viêm tụy cấp hoại tử 4 2 50,00
Bỏng nặng 3 2 66,67
Bảng 3.2. Tỷ lệ tử vong (%) và giá trị tiên đoán tử vong theo số lượng
tạng bị rối loạn chức năng
Số lượng tạng
bị rối loạn
chức năng
Số
bệnh
nhân

Số
bệnh
nhân tử
vong
Tỷ lệ
tử
vong
(%)
Giá trị tiên đoán
tử vong*
Độ
nhạy
1 - Độ đặc hiệu
02 21 5 23,8 - -
03 36 19 52,8 61% 28%
04 23 15 65,2 89% 64%
05 14 11 78,6 98% 83%
06 8 8 100 100% 100%
*: Diện tích dưới đường cong (ROC) = 0,74; p< 0,0001.
Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc và tử vong (%) theo tạng có rối loạn chức năng
Hệ tạng có biểu hiện
rối loạn chức năng
CHUNG (n = 102) Nhóm tử vong
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
9

10
Hô hấp 77 75,49 52 67,53
Tim mạch 75 73,53 50 66,67
Gan 58 56,86 37 63,79
Thần kinh 56 54,90 33 58,93
Thận 50 49,02 29 58,00
Huyết học 43 42,16 23 53,49
10
11
Bảng 3.4. Điểm SOFA tại các thời điểm
Thời điểm
Nhóm bệnh nhân
Số bệnh
nhân
Điểm SOFA
Giá trị p
(t test)
Ngày 0
Còn sống 102 11,31 ± 3,73
Tử vong - -
Ngày 1
Còn sống 102 11,22 ± 4,06
Tử vong - -
Ngày 3
Còn sống 89 7,43 ± 4,13
< 0,0001
Tử vong 13 15,22 ± 5,76
Ngày 5
Còn sống 72 6,00 ± 4,69
< 0,0001

Tử vong 30 18,22 ± 6,64
Bảng 3.5. Điểm APACHE II tại các thời điểm
Thời điểm
Nhóm bệnh nhân
Số bệnh
nhân
Điểm
APACHE II
Giá trị p
(t-test)
Vào khoa
HSCC
CHUNG 102 25,7 ± 9,8
Còn sống
54 21,4 ± 8,1
< 0,0001
Tử vong
58 28,9 ± 9,6
Vào nghiên
cứu
CHUNG 102 26,5 ± 9,4
Còn sống
54 21,7 ± 7,8
< 0,0001
Tử vong
58 30,2 ± 8,9
3.1.2. Cận lâm sàng:
Bảng 3.6. Đặc điểm một số cận lâm sàng thường quy.
Các chỉ số
Trị số bình

thường
Số bệnh
nhân
Trung bình
pH 7,35 – 7,45 91 7,33 ± 0,13
PaO
2
75-110 mmHg 91 139,82 ± 97,97
PaCO
2
35-45 mmHg 91 37,82 ± 12,50
HCO
3
-
22-26 mmol/L 91 19,90 ± 6,16
PaO
2
/FiO
2
§
350-500 91 210,47 ± 112,65
BUN
§
07–20 mg% 102 52,00 ± 34,04
11
12
Các chỉ số
Trị số bình
thường
Số bệnh

nhân
Trung bình
Creatinin
§
0,7-1,5 mg% 102 3,45 ± 2,77
Đường máu
§
65-110 mg% 102 159,06 ± 121,02
SGOT
§
09-48 UI/L 100 881,63 ± 2.082,75
SGPT
§
05-49 UI/L 100 535,09 ± 1.292,89
Bilirubin TP
§
0,2-1,0 mg% 100 4,68 ± 6,80
Bilirubin TT
§
0-0,2 mg% 100 2,48 ± 3,35
Bilirubin GT
§
0,2-0,8 mg% 100 2,20 ± 3,89
§
: So sánh giữa nhóm bệnh nhân còn sống và nhóm tử vong, sử dụng phép
kiểm χ
2
, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.7. Đặc điểm về nồng độ các cytokin trong huyết tương
CYTO

KIN
Giá
trị
bình
thườ
ng
S
ố
B
N
Tr
un
g
vị
Khoả
ng tứ
vị
2
5
%
7
5
%
TNF-α
< 11
pg/m
L
9
0
17,

59
8
,
5
3
4
,
3
8
IL-1b
<
14,5
pg/m
L
8
0
1,9
7
0
,
8
4
6
,
6
9
IL-2 < 97
pg/m
5
0

7,9
3
0
,
1
9
12
13
L
0
0
,
7
3
IL-6
<
1,23
pg/m
L
9
0
26
7,2
0
8
6
,
3
0
4

8
9
,
0
9
IL-8
<15
9,4
pg/m
L
8
8
18
5,8
5
7
8
,
2
4
6
8
5
,
0
0
IL-10
<
1,9
pg/m

L
8
5
16,
00
4
,
6
5
9
,
8
3
Tỉ số
IL-
6/IL-10
8
5
11,
39
3
,
7
6
4
2
,
5
9
Tỉ số

IL-
10/TNF
8
3
1,1
2
0
,
3
2
,
7
13
14
-α 3 6
Bảng 3.8. So sánh nồng độ IL-10 và IL-10/TNF-α của 2 nhóm bệnh nhân
Cytokin
Nhóm bệnh
nhân
Số bệnh
nhân
Trung vị
Giá trị p
(U-test)
IL-10
Còn sống 39 12,40
0,02
Tử vong 46 29,07
Tỉ số
IL-10 / TNF-α

Còn sống 39 0,79
0,04
Tử vong 44 1,38
Bảng 3.9. Các yếu tố liên quan với tử vong của bệnh nhân suy đa tạng
TT
Yếu tố
khảo sát
Tỉ lệ
%
Tỷ số chênh
(OR)
Khoảng tin cậy
Giá trị
p
1
pH máu < 7,10

Tử vong
24%
5,51 1,15 - 26,44 0,03
Sống
6%
2
Tỉ số IL-10/ TNF-α ≥ 5

Tử vong
20%
5,13 1,07 - 24,53 0,04
Sống
5%

3
Điểm SOFA ≥ 10

Tử vong
88%
4,59 1,69 - 12,42 0,002
Sống
61%
4
Số tạng RLCN > 3 tạng

Tử vong
72%
4,17 1,81 - 9,62 0,0008
Sống
39%
5
Có tụt huyết áp

Tử vong
84%
3,77 1,49 - 9,56 0,005
Sống
59%
6
Điểm APACHE II ≥ 25

Tử vong
66%
3,67 1,61 - 8,39 0,002

Sống
34%
7
Nồng độ IL-10 ≥ 50 pg/mL
Tử vong 39%
3,54 1,23 – 10,13 0,01
Sống 15%
14
15
8
Nồng độ IL-6 ≥ 100 pg/mL
Tử vong 81%
2,67 1,03 - 6,93 0,04
Sống 62%
9
Thở máy áp lực dương
Tử vong 71%
2,41 1,06 - 5,46 0,03
Sống 50%
10
Tuổi ≥ 55
Tử vong 47% 2,32 1,00 - 5,38 0,04
Sống 27%
3.2. Hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục:
3.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân được lọc máu liên tục:
Bảng 3.10. Đặc điểm chung của bệnh nhân được lọc máu liên tục.
Đặc điểm
Số BN
(n = 38)
Trung bình

hoặc tỷ lệ %
Tuổi (năm) 40,84 ± 17,94
Nam / nữ 29 / 9
Số ngày từ lúc vào nghiên cứu đến CVVH 1,05 ± 2,15
Số tạng bị RLCN khi vào CVVH
Nhóm bệnh nhân còn sống
Nhóm bệnh nhân tử vong*
17
21
3,8 ± 1,2
3,4
±
1,1
4,8
±
1,2
Số BN đã được IHD trước khi CVVH 8 21,1%
Số BN có dùng vận mạch trước khi CVVH 14 36,8%
Số giờ tiến hành CVVH 59,11 ± 26,33
Số giờ sử dụng của một màng lọc 28,23 ± 8,97
*: Dùng kiểm t-test, so sánh nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong, p < 0,01.
3.2.2. Ảnh hưởng của liệu pháp lọc máu liên tục trên hệ cơ quan:
Ảnh hưởng trên hệ tim mạch:
Trong quá trình lọc máu liên tục, nhịp tim và huyết áp động mạch diễn
tiến ổn định. Liều vận mạch (Dopamin, Noradrenalin và Adrenalin) giảm
có ý nghĩa thống kê ở giờ thứ 12 (T12) so với T0 và (p < 0,0001). Không
15
16
có thay đổi đáng kể về liều sử dụng vận mạch (Dopamin, Noradrenalin và
Adrenalin) ở các thời điểm khác.

16
17
Ảnh hưởng trên chức năng thận, gan:
Bảng 3.11. Nồng độ BUN, Creatinin, SGOT và SGPT ở từng thời điểm.
Chỉ số
Nhóm
BN
T0 T6 T12 T24 Tn
BUN
CHUNG 73 55 50 37 30
Còn sống 52 45 48 29 29
Tử vong 80* 67 63 39* 32
Creatini
n
CHUNG 5,0 3,8 3,4 2,9 2,2
Còn sống 4,0 3,1 3,35 2,35 2,1
Tử vong 6,8* 4,75 3,4 3,2* 2,4
SGOT
CHUNG 1.085 529 344 249 137
Còn sống 357 319 276 163 81
Tử vong 1.295* 1.180* 411 339 289*
SGPT CHUNG 1.027 855 341 570 214
*: Dùng kiểm
χ
2
, so sánh nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong ở cùng
thời điểm khảo sát, giá trị p < 0,05.
Ảnh hưởng trên chức năng hô hấp, chuyển hóa, huyết học:
Bảng 3.12. Chỉ số khí máu động mạch và huyết học ở các thời điểm
T0 T6 T12 T24 Tn

pH máu 7,38 7,37 7,37 7,38 7,38
HCO
3
-
20,0 19,0 21,0 20,0 23,0
Tỉ số PaO
2
/FiO
2
222,5 167,0 136,0 196,0 132,0
Tiểu cầu (G/L) 95,0 75,0* 79,0 71,5* 78,4
*: Dùng kiểm định sắp hạng có dấu Wilcoxon, so với T0, p < 0,05.

3.2.3. Thay đổi nồng độ cytokin trong quá trình lọc máu liên tục:
So với thời điểm T0, thay đổi của trung vị nồng độ các cytokin TNF-α,
IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, và IL-10 tại các thời điểm T6, T12, T24 và
Tn không có ý nghĩa thống kê.
17
18
3.2.4. Ảnh hưởng của liệu pháp lọc máu liên tục trên tiên lượng của
bệnh nhân suy đa tạng:
Bảng 3.13. Đặc điểm về tiên lượng của bệnh nhân lọc máu liên tục.
Đặc điểm
Số BN
(n = 38)
Trung bình
hoặc tỷ lệ %
Tỷ lệ tử vong 21 55,26%
Tỷ lệ hồi phục chức năng thận
Hồi phục hoàn toàn

Hồi phục một phần
Không hồi phục
4
5
8
10,53%
13,16%
21,05%
Số lần IHD sau đợt CVVH 19 1,16 ± 1,46
Số đợt CVVH tiếp sau lần đầu 5 1,20 ± 0,45
BUN, Creatinin/ máu khi ra viện
BUN (mg%)
Creatinin / máu (mg%)
17
46,56
±
27,44
3,45
±
3,38
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy đa tạng:
− Bệnh lý liên quan đến suy đa tạng đa dạng (bảng
3.1), trong đó, sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết
nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (68,6%). Kết quả này tương
đồng với báo cáo của LTD.Tuyết (2007), nhiễm khuẩn
nặng chiếm 74,5%. Theo Zhang (2007), nguyên nhân
chính gây suy đa tạng là nhiễm khuẩn nặng, phẫu thuật
lớn, sốc, sau ngưng hô hấp - tuần hoàn, chấn thương và

viêm tụy cấp nặng.
− Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng cao và có
liên quan với số lượng tạng bị rối loạn chức năng
18
19
(bảng 3.2). Ghi nhận càng nhiều tạng bị suy, tỷ lệ tử
vong càng cao trong nghiên cứu của chúng tôi tương
đồng với báo cáo của SOAP (2006), Cheng (2007),
LTD Tuyết (2007). Tính diện tích dưới đường cong
(ROC=0,76), chúng tôi thấy RLCN trên 3 tạng có liên
quan với tử vong với độ nhạy 89% và (1 - độ đặc hiệu)
là 64%.
Rối loạn
chức
năng hô
hấp và
tuần
hoàn là
thường
gặp nhất
(bảng
3.3). Kết
quả này
tương
đồng với
báo cáo
của
CUB-
Réa
(2005),

SOAP
(2006),
LTD
19
20
Tuyết
(2007).
Đặc
điểm
lâm sàng
của một
số hệ
tạng bị
rối loạn
chức
năng:
RLCN hô hấp: suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 75,49%. Có 61,76%
bệnh nhân suy đa tạng bị suy hô hấp nặng cần thở máy, trong đó tổn
thương phổi cấp tính / hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ALI/ARDS)
chiếm 49,02%. Nguyên nhân chủ yếu là do viêm phổi, sốc nhiễm khuẩn,
giập phổi. Tất cả bệnh nhân ALI/ARDS đều được thở máy xâm lấn, với
chiến lược thông khí bảo vệ phổi. Trong 07 ngày đầu, tình trạng oxy hóa
máu giảm nặng, cần cài đặt mức PEEP từ 8 – 10 cmH
2
O, với FiO
2
từ 60 –
80%.
RLCN tim mạch: chiếm tỷ lệ 73,53%. Biểu hiện chủ yếu là tụt huyết
áp tâm thu < 60 mmHg và nhịp nhanh xoang hoặc nhịp nhanh trên thất. Có

72/75 bệnh nhân (96%) được sử dụng từ 01 đến 02 loại vận mạch, có 03
bệnh nhân (3/75 = 4%) sốc nhiễm khuẩn nặng cần phối hợp 03 loại vận
mạch. Trung bình liều sử dụng cao nhất của vận mạch dopamin là 12,82
µg/kg/phút, noradrenalin là 15 µg/phút và adrenalin là 13 µg/phút.
RLCN thận: chiếm tỷ lệ 49,02%, biểu hiện với thiểu, vô niệu kèm urê
máu tăng cao trên 100 mg%. Ở nhóm bệnh nhân suy đa tạng có suy thận
cấp, tỷ lệ tử vong tăng lên khi số lượng tạng bị rối loạn chức năng tăng lên:
20
21
từ 0% nếu suy thận cấp đi kèm với suy 01 hệ tạng khác (tuần hoàn, huyết
học, gan), tăng lên 41,7% nếu suy 3 tạng và đến 90,0% nếu suy 6 tạng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân thường gặp nhất liên
quan đến rối loạn chức năng thận là sốc nhiễm khuẩn (chiếm 44,0%) và
nhiễm khuẩn huyết nặng (chiếm 22,0%). Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy
đa tạng có suy thận cấp là 58,0%.
RLCN gan: chiếm tỷ lệ 56,86%. Hôn mê gan chiếm 18,97%. Bệnh
nhân có trung bình nồng độ Bilirubin huyết tương là 11,09±9,29 mg% và
của men gan SGPT là 1070,0±1721,2 UI/L.
RLCN thần kinh: 54,90% bệnh nhân có rối loạn chức năng thần kinh
với điểm hôn mê Glasgow ≤ 6 điểm (không dùng an thần), 23,53% bệnh
nhân có điểm Glasgow trên 12 điểm.
RLCN huyết học: chiếm tỷ lệ 42,16% của suy đa tạng. Trong đó,
62,79% có biểu hiện xuất huyết da niêm và 27,91% được chẩn đoán đông
máu nội mạch rãi rác. Không có bệnh nhân nào biểu hiện giảm bạch cầu
hạt dưới 1000/mm
3
. Trung bình của dung tích hồng cầu là 16,4% ± 2,3%
và của số lượng tiểu cầu trong máu ngoại biên là 11.000 ± 7.000 /mm
3
.

Tình
trạng
bệnh lý
nặng,
điểm
APACH
E II và
SOFA
cao
(bảng 3.4
và bảng
3.5).
21
22
Điểm APACHE II chung lúc vào nghiên cứu là 26,5 ± 9,8 điểm, tăng
so với lúc vào khoa HSCC là 25,7 ± 9,8 điểm (p=0,04) chứng tỏ bệnh lý
của bệnh nhân rất nặng và có khuynh hướng diễn tiến nặng thêm. Ngoài
ra, điểm APACHE II rất khác biệt giữa nhóm bệnh nhân suy đa tạng tử
vong và nhóm còn sống. Tính diện tích dưới đường cong (ROC= 0,77) cho
thấy điểm APACHE II có khả năng tiên đoán tử vong ở bệnh nhân suy đa
tạng.
Có sự khác biệt rất lớn (p < 0,0001) về điểm SOFA giữa nhóm bệnh
nhân còn sống và nhóm tử vong. Điểm SOFA ở nhóm bệnh nhân tử vong
luôn trên 10 điểm và điểm SOFA tăng có ý nghĩa thống kê vào ngày N3 và
N5 so với N0. Trong khi đó, ở nhóm bệnh nhân còn sống, điểm SOFA
luôn thấp hơn 10 điểm, và giảm rõ rệt vào các ngày N3, N5 so với N0.
Tính diện tích dưới đường cong (ROC=0,87) xác định được điểm SOFA-
ngày thứ ba vào nghiên cứu có khả năng tiên đoán tử vong ở bệnh nhân
suy đa tạng. Kết hợp với ghi nhận của Loisa (2003) và các nghiên cứu
khác, chúng tôi nhận thấy bảng điểm SOFA rất có ích để theo dõi diễn

biến bệnh ở các bệnh nhân suy đa tạng.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng:
Đặc điểm các kết quả xét nghiệm thường quy (bảng 3.6):
Thay đổi các chỉ số xét nghiệm thường quy không đặc hiệu và không
liên quan với tiên lượng bệnh. Trung bình nồng độ trong máu của các chỉ
số BUN, creatinin, đường máu, SGOT, SGPT và bilirubin (toàn phần, trực
tiếp, gián tiếp) tăng cao, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống. Kết quả khí trong máu động mạch ở
mức giới hạn bình thường, nhưng tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
rất thấp.
Đặc điểm về nồng độ các cytokin (bảng 3.7):
Có sự khác nhau rất lớn về nồng độ các cytokin giữa các bệnh
nhân. Do đặc điểm bệnh nhân vào nghiên cứu và thời điểm lấy
22
23
mẫu máu không đồng nhất dẫn đến phân phối nồng độ các
cytokin không chuẩn. Một số nghiên cứu khác cũng nhận thấy
nồng độ cytokin của các bệnh nhân suy đa tạng, nhiễm khuẩn
huyết không có phân phối chuẩn.
Trung vị nồng độ của các cytokin TNF-α, IL-6, IL-8 và IL-10
tăng cao hơn giá trị trung bình ở người bình thường. Không có
khác biệt về trung vị nồng độ TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6
và IL-8 trong huyết tương giữa nhóm bệnh nhân còn sống và
nhóm bệnh nhân tử vong.
Khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị nồng độ IL-10
giữa nhóm bệnh nhân suy đa tạng còn sống và nhóm tử
vong (bảng 3.8).

Tỉ số IL-6/IL-10 và IL-10/TNF-α phản ánh sự cân bằng
trong phản ứng viêm và kháng viêm của cơ thể. Chúng
tôi nhận thấy tỉ số IL10/TNFα ở nhóm bệnh nhân tử
vong cao gấp 1,75 lần so với ở nhóm bệnh nhân còn sống
(p=0,04) (bảng 3.8). Hơn nữa, tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5 là
yếu tố nguy cơ tử vong của suy đa tạng với tỉ số chênh
OR=5,13; p=0,04 (bảng 3.9).
Ghi nhận của chúng tôi tương đồng với Dissel (1998), Gogos (2000).
Theo Dissel, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng, tỉ số
IL-10/TNF-α ở nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn gấp 1,70 lần. Theo
Gogos, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tỉ số IL-10/TNF-α ở nhóm
bệnh nhân tử vong tăng cao hơn gấp 1,74 lần.
Yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng (bảng 3.9):
Nghiên cứu đã xác định được và tính tỷ số chênh (OR) của 10 yếu tố
nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng (bảng 3.16), gồm: (1) Toan máu
nặng, với pH máu động mạch < 7,10. (2) Tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5. (3) Điểm
SOFA ≥ 10. (4) Bệnh nhân có trên 3 tạng bị rối loạn chức năng. (5) Bệnh
23
24
nhân có tụt huyết áp kéo dài khi nhập HSCC. (6) Điểm APACHE II ≥ 25.
(7) Nồng độ IL-10 ≥ 50 pg/mL. (8) Nồng độ IL-6 ≥ 100 pg/mL. (9) Bệnh
nhân suy hô hấp nặng, có thở máy và (10) Bệnh nhân trên 55 tuổi.
4.2. Hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục (CVVH):
4.2.1. Ảnh hưởng của CVVH trên hệ tim mạch:
Bệnh nhân suy đa tạng dung nạp tốt với lọc máu liên tục, kể cả bệnh
nhân đang có rối loạn huyết động. Có trường hợp giảm dần liều và ngưng
vận mạch trong vòng 12 - 24 giờ sau khi bắt đầu lọc máu. Theo Ronco,
trong CVVH, quá trình siêu lọc diễn ra chậm, liên tục và có kèm với thay
thế thể tích dịch siêu lọc nên tránh được các xáo trộn huyết động.
4.2.2. Ảnh hưởng của CVVH trên chức năng thận:

4.2.2.1. Thanh thải chậm và đều đặn urê (BUN) và creatinin
máu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, so sánh với thời điểm T0, nồng độ
BUN và creatinin máu giảm đáng kể ở giờ thứ 6 (p < 0,005), tiếp tục giảm
ở các giờ T12, T24 và Tn (p < 0,0001). Sau giờ thứ 24, trung vị của BUN
dưới mức 40mg% và creatinin máu dưới mức 3,0 mg% (bảng 3.11).
LTD.Tuyết cũng ghi nhận nồng độ urê và creatinin máu giảm dần ở giờ
thứ 12, giờ thứ 24 và lúc kết thúc CVVH.
4.2.2.2. Ảnh hưởng của CVVH trên sự hồi phục chức năng
thận:
Trong nghiên cứu chúng tôi, 9 bệnh nhân (23,7%) có hồi phục chức
năng thận (bảng 3.13). Uchino (2009) nghiên cứu đa quốc gia cho thấy tỷ
lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân được lọc máu liên tục là 31,11%.
4.2.3. Ảnh hưởng của CVVH trên chức năng gan:
Do trọng lượng phân tử của bilirubin cao hơn ngưỡng lọc của quả lọc
nên nồng độ bilirubin trong máu của bệnh nhân không thay đổi trong quá
trình CVVH. So với thời điểm T0, nồng độ SGPT giảm có ý nghĩa thống
24
25
kê ở các thời điểm T24 và Tn. Không có khác biệt về thay đổi nồng độ
SGPT giữa nhóm còn sống và nhóm tử vong (bảng 3.11).
4.2.4. Ảnh hưởng của CVVH trên rối loạn chức năng hô hấp, huyết
học, chuyển hoá (bảng 3.12):
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CVVH không thay đổi đáng kể tỉ số
PaO
2
/FiO
2
. Hơn nữa, tỉ số này luôn ở mức rất thấp so với trị số bình
thường. Lý do là trước khi được CVVH, các bệnh nhân ALI/ARDS có tỉ

số PaO
2
/FiO
2
rất thấp. Các bệnh nhân này cần phải được thở máy với mức
PEEP 8 – 10 cmH
2
O và mức FiO
2
cao 60% - 80% trong 7 - 14 ngày, trong
khi liệu pháp lọc máu (lần đầu) chỉ được áp dụng trong khoảng thời gian 3
– 4 ngày, nên chúng tôi chưa thấy được ảnh hưởng của CVVH trên tình
trạng rối loạn chức năng hô hấp. Payen (2009) cũng thấy CVVH không cải
thiện được tỉ số PaO
2
/FiO
2
khi so với điều trị kinh điển (PaO
2
/FiO
2
là 180,5
± 109,9 so với 189,7 ± 99,8).
Trong quá trình CVVH, số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm
đáng kể vào giờ thứ 6 (p=0,03) và giờ thứ 24 (p=0,04). Tuy nhiên, số
lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi vẫn trên mức trên 60.000/mm
3
và thời
gian aPTT vẫn trong mức mục tiêu cần điều chỉnh (45 – 60 giây).
Chỉ số pH và nồng độ [HCO

3
-
] máu động mạch ổn định ở mức giới
hạn bình thường trong quá trình CVVH.
4.2.5. Thay đổi nồng độ trong huyết tương của các cytokin:
Thay đổi nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8,
IL-10) trong huyết tương tại thời điểm trước, trong và sau lọc máu liên tục
không có ý nghĩa thống kê, có lẽ do thải trừ các cytokin liên quan nhiều
đến cơ chế hấp phụ hơn là đối lưu và tốc độ thải trừ các cytokin của
phương pháp này thấp hơn hiệu số giữa tốc độ sản xuất cytokin và thanh
thải nội sinh của cơ thể.
25