Nghiên cứu một số chỉ tiêu sức khoẻ sinh sản và tác dụng bảo vệ của Selen plus ở nam công nhân tiếp xúc nghề nghiệp với TNT

Đặt vấn đề
Ung th đại trực tràng (UTĐTT), trong đó trên 50% ung th trực
tràng (UTTT) thờng gặp và đang có xu hớng gia tăng ở các nớc trên
thế giới và Việt Nam. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế
cộng đồng, ngày càng đợc quan tâm.
Nhằm đạt đợc hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nớc trên thế giới
đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hởng từ (MRI) cho
chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong UTTT đã mang lại kết
quả tốt. Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lợc điều trị UTTT
cho từng bệnh nhân đợc xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ định điều trị
chính xác hơn, do đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên lợng bệnh
sáng sủa hơn.
Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTT
còn cha sử dụng nhiều, cha đợc nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống,
chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của phơng pháp thăm trực tràng trong xác định
mức xâm lấn ung th trực tràng.
2. Xác định giá trị của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung th
trực tràng.
Những đóng góp mới, ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn của luận án:
- Nghiên cứu đánh giá vai trò của thăm trực tràng trong chẩn
đoán mức xâm lấn, đã chỉ ra một số đặc điểm lâm sàng, những yếu tố
nguy cơ xâm lấn mô xung quanh (XL MXQ) của UTTT qua thăm
trực tràng.
- Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam ứng dụng kỹ thuật hiện đại:
Chụp CT và MRI vào chẩn đoán và điều trị UTTT, xác định giá trị chụp
1
CT, chụp MRI trong đánh giá MXL và di căn hạch của UTTT. Tính đợc
độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của từng phơng pháp, giúp các nhà lâm
sàng đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, từ đó xây dựng chiến lợc điều trị

đúng cho bệnh nhân, góp phần nâng cao chất lợng điều trị UTTT.
Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 113 trang, 47 bảng, 11 biểu đồ,
7 hình và 1 sơ đồ nghiên cứu. Có 150 tài liệu tham khảo gồm 61 tài liệu
tiếng Việt, 74 tài liệu tiếng Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp. Ngoài phần: Đặt
vấn đề 2 trang; Kết luận 1 trang; Kiến nghị 1 trang; luận án gồm 4 ch-
ơng: Chơng 1: Tổng quan 28 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu 21 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang; Chơng 4:
Bàn luận 30 trang.
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình mắc bệnh ung th trực tràng: Tần suất mắc bệnh cao ở
Mỹ và các nớc Tây Âu, trung bình ở các nớc Đông Âu, thấp ở một số
nớc Nam Mỹ, châu á, châu Phi, nhng bệnh lại có xu hớng tăng nhanh
ở các nớc này. Năm 2000, tỷ lệ UTTT trong quần thể ngời Hà Nội và
thành phố Hồ Chí Minh đứng thứ 4 ở nam, thứ 3 ở nữ.
1.2. Giải phẫu trực tràng: Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại
tràng xích ma, đi từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn .
* Liên quan định khu: Mặt trớc: ở nam, phần phúc mạc liên
quan với túi cùng douglas và mặt sau bàng quang. Phần dới phúc mạc
liên quan với mặt sau dới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và
tuyến tiền liệt. ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng douglas, liên quan
với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dới phúc mạc liên quan với
thành sau âm đạo. Mặt sau: liên quan với xơng cùng và các thành phần
2
ở trớc xơng cùng. Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch
máu, niệu quản, thần kinh bịt.
* Mạch máu và bạch huyết: Trực tràng có 3 bó mạch chính là bó
mạch trực tràng trên, giữa và dới, đi kèm theo là mạch bạch huyết.
1.3. Giải phẫu bệnh ung th trực tràng: UTBM chiếm 90 - 95% các thể
bệnh. Về hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi

chiếm khoảng 2/3 các trờng hợp, thể thâm nhiễm hiếm gặp. Độ biệt hoá
trong UTTT: Brodes phân loại UTBM làm 4 độ.
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung th trực tràng: Thanh mạc đợc coi là
mốc để đánh giá giai đoạn xâm lấn UTTT.
- Xâm lấn tại chỗ trong thành trực tràng: Nhiều nghiên cứu cho thấy để
xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng.
- Để xâm lấn toàn bộ chu vi ruột từ 12 - 24 tháng.
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: Thờng ít lan rộng, theo William,
điện cắt dới u 2cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung th.
1.5. Di căn hạch của ung th trực tràng: Theo đờng bạch mạch tới
các hạch, theo đờng máu tới các cơ quan khác (di căn xa). Nguy cơ di
căn của UTTT phụ thuộc vào kích thớc, hình thể u, thể giải phẫu
bệnh, độ mô học.
1.6. Giai đoạn ung th trực tràng theo giải phẫu bệnh:
1.6.1. Phân loại giai đoạn Dukes: Là phân loại giai đoạn đơn
giản nhất nhng có giá trị đánh giá tiên lợng. Cho đến nay vẫn đợc áp
dụng trong điều trị UTTT.
1.6.2. Phận loại giai đoạn TNM: Hệ thống TNM đợc đề xuất
năm 1943 bởi Denoix. Từ 1954 đến nay, hệ thống đợc xây dựng và
ngày càng hoàn thiện, đợc Hội ung th Hoà Kỳ (AJCC) và Hiệp hội
quốc tế chống ung th (UICC) áp dụng trên toàn thế giới.
3
1.7. Chẩn đoán ung th trực tràng
1.7.1. Chẩn đoán lâm sàng:
- Các triệu chứng cơ năng: Đi ngoài phân máu, rối loạn lu thông
ruột, thay đổi khuôn phân, đau vùng hạ vị, cảm giác mót rặn Các
triệu chứng toàn thân: gầy sút, thiếu máu, suy kiệt là những triệu
chứng muộn. Có thể gặp các hội chứng tắc ruột, viêm phúc mạc do
thủng, vỡ u, các triệu chứng di căn
- Thăm trực tràng: Giúp sàng lọc, phát hiện những UTTT thấp và

trung bình, giúp đánh giá MXL của ung th. Những trờng hợp u di
động hạn chế hoặc cố định thờng ung th đã XL mô xung quanh.
1.7.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
- Xét nghiệm CEA: Là một trong những chất chỉ điểm khối u
chính trong UTTT. Có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị hơn là chẩn
đoán bệnh. Nồng độ CEA huyết thanh ngời bình thờng 5ng/ml.
- Soi trực tràng: Soi ống soi cứng: Thấy đợc hình dạng, kích thớc
u theo chu vi trực tràng, khoảng cách so với rìa hậu môn, lấy sinh thết
làm xét nghiệm tế bào, cắt polyp, giúp đặt đầu dò trong siêu âm, đặt
Coils trong chụp MRI. Soi ống soi mềm: Thờng kết hợp soi đại tràng
tìm tổn thơng phối hợp.
- Chụp Xquang thờng: Chụp khung đại tràng tìm tổn thơng phối
hợp ở đại tràng, hoặc phát hiện một số UTTT cao. Chụp bụng không
chuẩn bị trong UTTT muộn có thể thấy hình mức nớc hơi, liềm hơi
Chụp Xquang phổi có thể phát hiện di căn của UTTT.
- Siêu âm nội trực tràng: Cho kết quả tốt, tuy nhiên khi khối u chít
hẹp lòng trực tràng, doạ vỡ, phơng pháp này không thực hiện đợc.
- Chụp CT: Đợc coi nh là một phơng pháp đo tỷ trọng Xquang
của các đơn vị thể tích. Phơng pháp này cho kết quả với sự phân tích
tỷ trọng 100 lần chính xác hơn chụp Xquang thờng quy. Trong chụp
4
CT nhiều khi phải dùng chất đối quang. Trong chẩn đoán UTTT
Thoni và cộng sự đã đa ra 4 mức xâm lấn trên phim CT.
- Chụp MRI: Là phơng pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính
của hạt nhân nguyên tử Hidro trong cơ thể ngời, liên quan đến sự hấp
thu đặc biệt năng lợng sóng radio của nguyên tử với một lợi thế tuyệt
đối của kỹ thuật MRI là tạo ảnh theo bất cứ hớng cắt nào trong không
gian 3 chiều. Trong chẩn đoán giai đoạn UTTT chụp MRI cho kết quả
khá cao về độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác.
- Chụp xạ hình cắt lớp đơn (SPECT) và chụp Positron Emission

Tomography (PET): Là những kỹ thuật hiện đại, mới mẻ ở nớc ta hiện
nay, tuy nhiên do giá thành của các phơng pháp này nên thờng chỉ áp
dụng để phát hiện di căn sớm trên UTTT giai đoạn muộn và tái phát.
1.8. Các phơng pháp điều trị
1.8.1. Điều trị phẫu thuật ung th trực tràng
- Phẫu thuật triệt căn bao gồm: Các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng (phẫu
thuật cắt đoạn trực tràng đờng bụng nối ngay, phẫu thuật Hartmann), phẫu
thuật cắt đoạn trực tràng đờng bụng - hậu môn (Babcock - Bacon, phẫu
thuật Park - Malafosse), phẫu thuật cắt u qua đờng hậu môn, phẫu thuật
cắt trực tràng đờng bụng - hậu môn (Quénu - Miles), các phẫu thuật nội
soi triệt căn điều trị UTTT.
- Phẫu thuật tạm thời: Làm hậu môn nhân tạo tạm thời hoặc vĩnh
viễn, nối tắt, hiện nay ít làm, thờng chỉ áp dụng cho những trờng hợp ung
th giai đoạn quá muộn, không thể phẫu thuật triệt căn đợc.
1.8.2. Điều trị tia xạ: Gồm các phơng pháp xạ trị trớc mổ, xạ trị triệt
căn, xạ trị sau mổ, xạ trị trớc và sau mổ, xạ trị kết hợp hoá trị.
1.8.3. Điều trị hoá chất, liệu pháp miễn dịch trong ung th trực
tràng: Các liệu pháp này có vai trò bổ trợ sau điều trị phẫu thuật, xạ trị.
5
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu: Bao gồm 204 bệnh nhân (BN) UTTT vào
điều trị tại Bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến 12/2009.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: UTTT đoạn giữa và thấp (bờ dới u
cách rìa hậu môn 8 cm). Có chẩn đoán GPB là UTBM trực tràng. Đ-
ợc thực hiện chụp CT và hoặc chụp MRI vùng tiểu khung. Đợc điều trị
phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K, lấy đợc bệnh phẩm (u, mạc treo trực
tràng, vét hạch).
* Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN không phải UTBM trực tràng
đoạn giữa và thấp, không lấy đợc bệnh phẩm khi phẫu thuật, không thực

hiện chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Mô hình và thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu can thiệp, mô tả cắt
ngang, có ứng dụng kỹ thuật mới: chụp CT và chụp MRI vùng tiểu
khung. So sánh đối chiếu nghiệm pháp thăm trực tràng, chụp CT,
chụp MRI với tổn thơng GPB sau mổ.
- Cỡ mẫu tính theo công thức:
2
2/1
xxx
D
FqPZ
n


=
Tính đợc n = 61,2, cần phải tiến hành nghiên cứu ít nhất trên 62
BN cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trên 95% và sai số dới 5%.
2.2.2. Các bớc tiến hành và các chỉ tiêu nghiên cứu
* Hỏi bệnh: Tuổi và giới, thời gian diễn biến bệnh (tính bằng
tháng), tiền sử bệnh, lý do vào viện.
6
* Triệu chứng lâm sàng:
- Cơ năng và toàn thân: Đại tiện phân máu, thay đổi thói quen đại tiện,
thay đổi khuôn phân, gầy sút, thiếu máu, triệu chứng ung th muộn
- Thăm trực tràng: Thụt tháo, làm sạch trực tràng, ở nữ thăm âm
đạo trớc, thăm trực tràng sau. Thăm trực tràng theo 2 t thế: xác định
khoảng cách cực dới u tới rìa hậu môn, xác định tính chất, kích thớc u
so với chu vi trực tràng (chiếm 1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi). Xác định

MXL của u theo 2 giai đoạn của Nicholls (giai đoạn 1: u còn di động;
giai đoạn 2: u di động hạn chế hoặc cố định). Xác định hình dạng u:
thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể dới niêm.
* Soi trực tràng: Giải thích BN, thụt tháo sạch trực tràng. Xác
định vị trí u, hình dạng u, MXL theo chu vi trực tràng, sinh thiết làm
xét nghiệm tế bào.
* Chụp CT:
- Chuẩn bị BN: Giải thích BN, thụt tháo sạch đại trực tràng.
- Chụp CT (máy TOSHIBA - TCT- 300/EZ) vùng tiểu khung với
các lớp từ mào chậu xuống hết nếp bẹn 2 bên 2mm. Tiêm thuốc cản
quang các thì chụp.
- Xác định: Vị trí u, đánh giá mức xâm lấn của UTTT dựa trên cách
chia của Thoeni làm 2 giai đoạn: u còn khu trú ở trực tràng và đã XL
TCXQ. Đánh giá kích thớc khối u theo chiều cao (< 5cm và 5cm), bề
dày theo thành trực tràng (< 1cm, 1 - 3cm, 3cm), kích thớc theo chu vi
trực tràng (1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi). Tìm hạch tiểu khung: hạch (+)
có kích thớc 5mm, có vỏ dày, tăng ngấm thuốc cản quang.
* Chụp MRI:
- Chuẩn bị BN: Giải thích BN, thụt tháo sạch, tháo hết các vật
kim loại trên BN.
- Chụp MRI tiểu khung (máy chụp MRI - AIRIS ELITE HITACHI)
với các lát cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc, khoảng cách các lát cắt
2mm.Tiêm thuốc đối quang từ các thì chụp.
- Xác định: Vị trí u, đánh giá MXL của UTTT dựa trên cách chia
của Thoeni làm 2 giai đoạn: u còn khu trú ở trực tràng và đã XL MXQ.
7
Đánh giá kích thớc khối u theo chiều cao (< 5cm và 5cm), bề dày
theo thành trực tràng (< 1cm, 1 - 3cm, 3cm), kích thớc theo chu vi
trực tràng (1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi). Tìm hạch tiểu khung: hạch
(+) có kích thớc 5mm, có vỏ dày, tăng ngấm thuốc đối quang từ.

* Về phẫu thuật: Tính số BN đợc phẫu thuật triệt căn theo từng
phơng pháp.
* Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ:
- Xác định về đại thể: Hình dạng, kích thớc u (theo chiều dọc u, theo
chu vi), phẫu tích hạch đánh giá: kích thớc từ lớn đến bé, số lợng hạch
lấy đợc ở từng chặng, từng BN. Tính chất hạch: mềm, chắc, màu sắc so
với thanh mạc và mạc treo của chính BN đó.
- Chẩn đoán vi thể: theo tiêu chuẩn phân loại của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) năm 2000.
- Chẩn đoán giai đoạn theo Dukes, TNM của UICC năm 2006.
2.2.3. Đối chiếu các kết quả nghiên cứu qua thăm trực tràng, soi
trực tràng, chụp CT, chụp MRI với giải phẫu bệnh.
- Lập bảng 2 x 2 để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, yếu
tố nguy cơ tơng đối (RR).
Giải phẫu bệnh
Cộng
Xâm lấn Khu trú
Phơng
pháp
Xâm lấn a b a + b
Khu trú c d c + d
Cộng a + c b + d a + b + c + d
2.3. Xử lý số liệu: + Số liệu nghiên cứu, đã mã hoá, nhập vào máy vi
tính theo phần mềm SPSS 16.0.
+ So sánh các đại lợng bằng Test
2
, các so sánh
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
8
Chơng 3

Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm ung th trực tràng
3.1.1. Tuổi: Tuổi mắc bệnh cao nhất: 81, thấp nhất: 25 . Tuổi mắc
bệnh trung bình: 56, 52 11,82. Bệnh hay gặp ở khoảng tuổi 41 - 70
(80,9%) ít gặp ở độ tuổi dới 30.
3.1.2. Giới: Bệnh mắc ở cả hai giới: Nam/ Nữ = 1,19
3.1.3 Tiền sử bệnh: Có 45 trờng hợp (45/204 = 22,1%) mắc hội
chứng lỵ (viêm đại tràng) mãn. Trong nghiên cứu này có: 14 trờng
hợp có tiền sử Polyp đại trực tràng 6,9%, 4 trờng hợp có Polyp trực
tràng ung th hoá 2,0%, 2 trờng hợp có hội chứng đa Polyp trực tràng
có tính chất gia đình 1%, 2 trờng hợp hội chứng đa Polyp trực tràng
không mang tính chất gia đình 1%.
3.1.4 Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu đến khi
vào viện: Thời gian trung bình: 8,31 tháng, sớm nhất: 1 tháng, muộn
nhất: 36 tháng
3.1.5 Lý do vào viện: Đại tiện ra máu là lý do chính khiến bệnh
nhân đến viện chiếm 92,1%
3.1.6 Triệu chứng cơ năng: Đại tiện phân nhày máu (92,6%), thay
đổi khuôn phân (85,3%), đại tiện nhiều lần trong ngày (84,3%), thay đổi
thói quen đại tiện (83,3%) là những triệu chứng hay gặp nhất.
3.1.7 Điều trị
Bảng 3.5. Phơng pháp điều trị phẫu thuật
Phơng pháp phẫu thuật Số bệnh nhân %
PT Miles 119 58,3
Cắt đoạn TT 65 31,9
PT Park 12 5,9
Hartmann 8 3,9
Tổng 204 100
9
3.1.8 Kết quả mô bệnh học: ung th biểu mô (UTBM) biệt hoá

cao và biệt hoá vừa là thể bệnh hay gặp nhất (38,7%) và (37,3%)
hiếm gặp UTBM không biệt hoá (6,4%).
3.1.9 Phân loại giai đoạn
Bảng 3.7. Phân loại giai đoạn Dukes theo giải phẫu bệnh
Giai đoạn Số bệnh nhân %
A 39 19,1
B 52 25,5
C 93 45,6
D 20 9,8
Tổng 204 100
Bảng 3.8. Phân loại TNM theo giải phẫu bệnh
Phân loại TNM Số bệnh nhân %
T: U nguyên phát
Tis 0 0
T1 0 0
T2 49 24,0
T3 50 24,5
T4 105 51,5
N: Hạch vùng
N0 119 58,3
N1 50 24,5
N2 21 10,3
N3 14 6,9
M: Di căn
M0 184 90,2
M1 20 9,8
10
3.1.10 Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn theo giải phẫu bệnh
Bảng 3.9. Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn theo giải phẫu bệnh
Mức xâm lấn Số lợng BN %

Khu trú ở thành trực tràng 99 48,5
Xâm lấn qua lớp thanh mạc 105 51,5
Tổng 204 100
3.1.11 Kết quả chẩn đoán di căn hạch theo giải phẫu bệnh
- Tỷ lệ hạch dơng tính (+) với số hạch vét đợc ở từng chặng không
có sự khác biệt (các giá trị p < 0,05).
- Tổng số hạch (+) trên tổng số hạch vét đợc: 288/3891 = 7,4%.
- Tổng số hạch (+) có 288, số hạch (+) trung bình ở mỗi BN có di
căn hạch là 3,4 2,8.
Bảng 3.11. Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch
Số hạch xét
nghiệm
Số BN đợc xét
nghiệm hạch
Số BN
có hạch (+)
Tỷ lệ %
< 10 18 4 22,2
10 ữ 13 48 12 25,0
14 ữ 17 53 27 50,9
18 85 42 49,4
Theo phơng pháp xác định hạch tối thiểu của Hermanek: Xét nghiệm
tối thiểu 14 hạch/BN là đủ tin cậy chẩn đoán đúng giai đoạn hạch
3.2. Thăm trực tràng
3.2.1. Kết quả thăm trực tràng: Hay gặp nhất là thể sùi 75,0%,
UTTT thấp 55,9%, tổn thơng toàn bộ chu vi 43,6%
11
3.2.2. Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn qua thăm trực tràng
Bảng 3.13. Đối chiếu kích thớc u qua thăm trực tràng với giải phẫu
bệnh

Kích th
ớc u so với
chu vi trực
Giải phẫu bệnh
Tổng số
Khu trú Xâm lấn
Toàn bộ chu vi 14 75 89
3/4 chu vi 44 28 72
1/2 chu vi 37 2 39
1/4 chu vi 4 0 4
Tổng 99 105 204
Kích thớc u lớn hơn 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ xâm lấn
vào mô xung quanh (XL MXQ) với nguy cơ tơng đối RR = 1,7.
Bảng 3.15. Đối chiếu mức xâm lấn của u qua thăm trực tràng với
giải phẫu bệnh
Mức xâm lấn Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
U cố định 88 48 136
U di động 17 51 68
Tổng 105 99 204
- Có tới 88 trờng hợp u cố định khi thăm trực tràng đã XL MXQ
(64,7%), trong khi chỉ có 17 trờng hợp u còn di động XL MXQ
(25%). Nh vậy u cố định là yếu tố nguy cơ XL MXQ với RR = 1,8. Kết
quả của phơng pháp thăm trực tràng cho: Độ nhạy: 88/105 = 83,8%; Độ
đặc hiệu: 51/99 = 51,5%; Độ chính xác: (88+51)/204 = 68,1%.
3.3. Kết quả soi trực tràng
Bảng 3.18. Đối chiếu tổn thơng chít hẹp lòng trực tràng với mức
xâm lấn
Soi trực tràng

Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
Chít hẹp lòng trực tràng
108 54 162
Không chít hẹp lòng trực tràng 6 36 42
Tổng 114 90 204
Nguy cơ xâm lấn mô xung quanh (XL MXQ) ở nhóm có khối u chít
hẹp lòng trực tràng cao hơn nhóm không chít hẹp là 1,6 lần (RR = 1,6).
Bảng 3.20. Đối chiếu hình dạng qua nội soi u và mức xâm lấn của ung th
trực tràng.
12
Hình dạng u
qua soi TT
Giải phẫu bệnh Tổng
Xâm lấn Khu trú
U thể sùi 80 75 155
U thể loét 25 24 49
Tổng 105 99 204
Không có sự khác biệt giữa hình dạng u qua nội soi trực tràng với mức
xâm lấn của UTTT, so sánh cho giá trị p > 0,05.
3.4. Kết quả chụp CT
3.4.1. Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn qua chụp CT
Bảng 3.22. Đối chiếu mức xâm lấn qua chụp CT với giải phẫu
bệnh
MXL Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
Xâm lấn 73 18 91
Khu trú 12 62 74

Tổng 85 80 165
Chụp CT đánh giá XL MXQ cho: Độ nhạy: 73/85 = 85,9%; Độ đặc
hiệu: 62/80 = 77,5%; Độ chính xác: (73 + 62)/165 = 81,8%
3.4.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp CT: 31,5% thấy
hạch trên CT, 68,5% không thấy hạch trên CT.
Bảng 3.24: Đối chiếu di căn hạch qua chụp CT với giải phẫu bệnh
CT
Giải phẫu bệnh
Tổng
Hạch (+) Hạch (-)
Thấy hạch 41 11 52
Không thấy hạch 22 91 113
Tổng 63 102 165
Chụp CT đánh giá di căn hạch cho: Độ nhạy: 41/63 = 65,1%, Độ đặc
hiệu: 91/102 = 89,2%, Độ chính xác: (41+91)/165 = 80,0%.
3.4.3. Đánh giá chiều cao, chiều rộng, bề dày của u qua chụp CT
Bảng 3.28. Đối chiếu chiều cao u qua chụp CT với giải phẫu bệnh
Chiều cao u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
13
< 5 cm 25 64 89
5 cm 48 28 76
Tổng 73 92 165
U 5cm là một yếu tố nguy cơ XL MXQ với RR = 2,2.
Bảng 3.29. Đối chiếu chiều rộng u qua chụp CT với giải phẫu bệnh
Chiều rộng u
Giải phẫu bệnh
Tổng

Xâm lấn Khu trú
1/4 chu vi 0 5 5
1/2 chu vi 4 28 32
3/4 chu vi 25 31 56
Toàn bộ chu vi 56 16 72
Tổng 85 80 165
U > 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ XL MXQ với RR = 1,6.
Bảng 3.30. Đối chiếu bề dày u qua chụp CT với giải phẫu bệnh
Bề dày u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
< 1 cm 26 25 51
1- 3 cm 32 32 64
> 3 cm 27 23 50
Tổng 85 80 165
Mức xâm lấn mô xung quanh không phụ thuộc vào bề dày của u.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với các giá trị p > 0,05.
3.5. Kết quả chụp MRI
3.5.1. Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn qua chụp MRI
Bảng 3.32. Đối chiếu mức xâm lấn qua chụp MRI với giải phẫu
bệnh
14
MXL Giải phẫu bệnh Tổng
Xâm lấn Khu trú
Xâm lấn 33 3 36
Khu trú 4 23 27
Tổng 37 26 63
Chụp MRI đánh giá XL MXQ cho: Độ nhạy: 33/37 = 89,2%; Độ
đặc hiệu: 23/26 = 88,5%; Độ chính xác: (33 + 23)/63 = 88,9%

3.5.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp MRI
Bảng 3.34: Đối chiếu di căn hạch qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
MRI
GPB
Tổng
Hạch (+) Hạch (-)
Thấy hạch 16 5 21
Không thấy hạch 6 36 42
Tổng 22 41 63
Chụp MRI đánh giá hạch di căn cho: Độ nhạy: 16/22 = 72,7%;
Độ đặc hiệu: 36/41 = 87,8%; Độ chính xác: (16+36)/63 = 82,5%.
3.5.3. Đánh giá chiều cao, chiều rộng, bề dày của u qua chụp MRI
Bảng 3.38. Đối chiếu chiều cao u qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
Chiều cao u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
< 5 cm 13 22 35
5 cm 24 4 28
Tổng 37 26 63
U 5cm là một yếu tố nguy cơ XL MXQ với RR = 2,3.
Bảng 3.39. Đối chiếu chiều rộng u qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
Chiều rộng u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
1/4 chu vi 0 2 2
15
1/2 chu vi 2 8 10
3/4 chu vi 16 9 25

Toàn bộ chu vi 19 7 26
Tổng 37 26 63
U > 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ XL MXQ với RR = 1,5.
Bảng 3.40. Đối chiếu bề dày u qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
Bề dày u Giải phẫu bệnh Tổng
Xâm lấn Khu trú
< 1 cm 10 6 16
1- 3 cm 14 11 25
> 3 cm 13 9 22
Tổng 37 26 63
Mức xâm lấn mô xung quanh không phụ thuộc vào bề dày của u.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với các giá trị p > 0,05.
16
Chơng 4
Bàn Luận
4.1. Một số đặc điểm ung th trực tràng
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Qua 204 bệnh nhân UTTT đợc tiến hành tiến cứu chúng tôi thấy
tuổi trung bình 56,52 11,82 trong đó tuổi mắc bệnh thấp nhất là 25,
tuổi cao nhất là 81. Khoảng tuổi hay gặp nhất từ 41-70 chiếm 78,2%.
kết quả này phù hợp với nhiều công bố khác trong và ngoài nớc
4.1.2. Đặc điểm về giới
Nghiên cứu trên 204 BN UTTT cho thấy tỷ lệ nam/nữ = 1,19. Kết
quả này phù hợp với các tác giả trong và ngoài nớc.
4.1.3. Tiền sử
Kết quả tìm hiểu về tiền sử của BN có 22,1% mắc lỵ mạn hoặc
viêm đại tràng mạn tính. Đây là vấn đề rất đáng đợc quan tâm và cần
đợc nghiên cứu sâu để tìm xem hiện bệnh lỵ là một bệnh lu hành ở
nhiều vùng nông thôn nớc ta có liên quan gì tới dịch tễ học của
UTĐTT ở nớc ta.

Tỷ lệ BN có tiền sử Polyp đại trực tràng là 6,9% trong đó 2% có
tổn thơng GPB là Polyp trực tràng ung th hoá.
Trong nhóm BN nghiên cứu chúng tôi quan tâm đến những hội chứng
di truyền trong UTTT. Kết quả nghiên cứu chỉ ra 2 trờng hợp bị đa polyp
đại trực tràng mang tính gia đình, chiếm tỷ lệ 2/204 = 1%. Tỷ lệ này tơng
đơng với công bố của Cohen A.M. là 1%, theo Fearon là 0,5%. Theo
chúng tôi cần phải có những nghiên cứu sâu hơn ở mức phân tử về những
hội chứng di truyền trong UTĐTT.
17
4.1.4. Thời gian mắc bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian diễn biến bệnh trung
bình 8,31 tháng. Sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 36 tháng. Kết quả này
cũng phù hợp với một số tác giả trong nớc. Vì sự hiểu biết không đầy đủ
về bệnh UTTT mà BN thờng đến khám muộn, khi triệu chứng đã quá rõ
ràng. Một số tác giả nớc ngoài cũng thừa nhận tình trạng chung này, thậm
chí ngay cả ở những nớc phát triển.
4.1.5. Lý do vào viện
Chúng tôi thấy rằng đi ngoài máu tơi và đi ngoài phân nhày máu
mũi là 2 lý do chính khiến BN phải đến viện chiếm 92,1%. Nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy các triệu chứng: Đau hạ vị, đau hậu môn,
mót rặn, hội chứng tắc ruột ít gặp nhng là những triệu chứng của
UTTT muộn, BN thờng vào viện trong tình trạng cấp cứu.
4.1.6. Triệu chứng cơ năng
Kết quả cho thấy đại tiện phân nhày máu mũi (92,6%), thay đổi
khuôn phân (85,3%), đại tiện nhiều lần trong ngày (84,3%), thay đổi
thói quen đại tiện (83,3%) là những triệu chứng hay gặp.
4.1.7. Điều trị: Trong 204 BN đợc phẫu thuật có 119 trờng hợp
mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn (58,3%), (65+12) trờng hợp cắt
đoạn và PT Park bảo tồn cơ thắt (37,8%), 8 ca (3,9%) PT Hartmann.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nớc.

4.2. Kết quả chẩn đoán và phân loại giải phẫu bệnh
4.2.1. Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh : UTBM hay gặp nhất
type biệt hóa cao 38,7%, biệt hóa vừa 37,3%, kém biệt hóa 9,3%. Loại ung
th biểu mô không biệt hóa chiếm 6,4%, biểu mô nhày chiếm 8,3%.
Tất cả 204 bệnh nhân UTTT đợc phẩu thuật triệt căn, tổng số hạch vét
đợc là 3891, trong đó có 288 hạch dơng tính. Các hạch vét đợc chặng 1,
chặng 2, chặng 3 khi đối chiếu với GPB cho thấy không có sự khác biệt
giữa tỷ lệ dơng tính trên tổng số hạch vét đợc với các giá trị p < 0,05.
Nghiên cứu cũng chỉ ra cần phải vét ít nhất 14 hạch trên 1 bệnh nhân
UTTT khi mổ triệt căn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác
giả Mukai M. Mukoyama S. và cộng sự.
18
4.2.2. Phân loại giai đoạn theo giải phẫu bệnh
4.2.2.1. Phân loại giai đoạn Dukes
Nghiên cứu cho thấy 204 bệnh nhân đợc phẫu thuật phần lớn
bệnh ở giai đoạn muộn, khối u đã xâm lấn mô xung quanh (XL
MXQ), trong đó 19,1% là ở giai đoạn Dukes A; 25,5% Dukes B;
45,6% Dukes C; đặc biệt Dukes D (di căn xa) còn chiếm 9,8%.
Bảng 4.1. Tỷ lệ giai đoạn Dukes theo các nghiên cứu
Các nghiên cứu
Dukes
A %
Dukes
B %
Dukes
C %
Dukes
D%
Minsky B.D., et al
(1989)

14,3 42,2 43,5
Viện UT quốc gia Nhật
(1988- 1989)
22 25,9 36,6 15,5
Đoàn Hữu Nghị
(1993)
18,4 58,5 14,0 9,1
Nguyễn Hồng Tuấn
(1996)
11,9 21,4 57,1 9,5
Nguyễn Văn Hiếu
(1997- 1998), n=103
25,2 18,9 39,4 12,6
Phan Anh Hoàng
(2006), n=92
3,3 39,1 57,6
Nghiên cứu này
(2010), n= 204
19,1 25,5 45,6 9,8

4.2.2.2 Phân loại TNM và hai mức xâm lấn
19
Bảng 3.10 cho thấy 105 trờng hợp khối u đã XL MXQ chiếm
51,5 %. Nó cũng phản ánh những thông tin, những hiểu biết về bệnh
của ngời dân ở nớc ta còn thấp.
4.3. Thăm trực tràng: Là một phơng pháp kinh điển, không những
cho phép phát hiện đợc khối u ở trực tràng mà còn có thể thăm khám
đợc một số cơ quan cạnh trực tràng nh tuyến tiền liệt, tử cung, túi
cùng douglas
Bảng 4.2. Giá trị của thăm trực tràng theo các nghiên cứu.

Các nghiên cứu
Độ nhạy
%
Độ đặc hiệu
%
Độ chính xác
%
Nicolls và York
Mason (1982)
83,0
Rouanet P. (1996) 50,0
Nguyễn Văn
Hiếu(2003), n=205
67,7 67,2 66,0
Nghiên cứu này
(2010), n = 204
83,8 51,1 68,1

Giá trị của phơng pháp thăm trực tràng trong đánh giá mức xâm
lấn ung th trực tràng thay đổi theo từng tác giả và tuỳ thuộc vào giai
đoạn bệnh.
4.4. Kết quả chụp CT
4.4.1. Mức xâm lấn của ung th trực tràng qua chụp CT
Chụp CT 165 BN để đánh giá mức xâm lấn, kết quả cho 55,2%
khối u đã xâm lấn mô xung quanh, chỉ có 44,8% còn khu trú ở thành
trực tràng. Đối chiếu kết quả này với GPB cho độ nhạy của phơng pháp
là 85,9%, độ đặc hiệu 77,5%, độ chính xác 81,8%.
20
KÕt qu¶ cña chóng t«i t¬ng ®¬ng víi nhiÒu nghiªn cøu kh¸c.
21

Bảng 4.3: Kết quả chụp CT trong chẩn đoán mức xâm lấn qua một số
nghiên cứu
Tác giả n
Độ nhạy
(%)
Độ đặc
hiệu (%)
Độ chính
xác (%)
Thompson W.M. (1996) 71 91,0 72,0 87,0
Hundt W. (1999) 37 97,2 81,2
Đỗ Doãn Thuận (2000) 16 83,3
Nghiên cứu này (2010) 165 85,9 77,5 81,8
4.4.2. Di căn hạch của ung th trực tràng qua chụp CT
Hình ảnh CT chỉ ra những hạch di căn là những hạch 5mm, không
đồng nhất, có vỏ tăng sinh mạch, tăng tín hiệu. Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của Shandra B. và cộng sự. Đối chiếu di căn hạch qua chụp CT
với GPB cho độ nhạy = 65,1%, độ đặc hiệu = 89,2%, độ chính xác = 80%.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác.
Bảng 4.4. Giá trị chẩn đoán hạch qua chụp CT theo một số nghiên cứu
Một số nghiên cứu n Độ chính xác (%)
Thompson W.M, và cộng sự (1996) 71 77,0
Hundt W. và cộng sự (1999) 37 84,3
Đỗ Doãn Thuận và cộng sự (2000) 16 62,5
Nghiên cứu này (2010) 165 80,0
4.4.3. Chiều cao, chiều rộng, bề dày của u qua chụp CT
Bảng 3.26 cho thấy chiều cao của khối u tỷ lệ thuận với MXL. Tỷ
lệ XL MXQ ở nhóm có chiều cao của u 5 cm (48/76) 63,2% cao hơn
hẳn so với nhóm có chiều cao của u < 5 cm (25/89) 28,1%. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nh vậy chiều cao của u 5cm là một trong

những yếu tố nguy cơ xâm lấn tổ chức xung quanh với RR = 2,2.
22
Bảng 3.29. Đối chiếu chiều rộng của u qua chụp CT với kết quả
GPB nhận thấy chiều rộng của u > 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ
xâm lấn mô xung quanh (XL MXQ) với RR = 1,6.
Bảng 3.30. Chúng tôi tìm hiểu mối tơng quan giữa bề dày u qua
chụp CT với MXL nhận thấy MXL ở từng nhóm u có bề dày < 1cm,
1- 3cm, > 3cm: Không có sự khác biệt (các giá trị p > 0,05).
4.5. Kết quả chụp MRI
4.5.1. Mức xâm lấn của ung th trực tràng qua chụp MRI.
Chụp MRI cho 63 BN đánh giá mức xâm lấn, kết quả cho thấy
57,1% khối u đã XL MXQ, chỉ có 42,9% còn khu trú ở thành trực
tràng. Tiến hành đối chiếu kết quả này với GPB cho thấy độ nhạy của
phơng pháp là 89,2%, độ đặc hiệu 88,5%, độ chính xác 88,9%.
Kết quả này tơng đơng với nhiều nghiên cứu khác.
Bảng 4.5. Giá trị của MRI trong chẩn đoán mức xâm lấn theo một số tác
giả
Một số nghiên cứu
Độ nhạy
%
Độ đặc
hiệu %
Độ chính
xác %
Russell N. và CS (2003) 100 60 85
Schaffzin M., Wong W.D. (2004) 62- 92
Akin O. và CS (2004) 90,9 55,5 85
Bianchi P.P., và CS (2005) 80 67 71
Leibovici D. và CS (2005) 54,6 100 80
Nghiên cứu này (2010) 89,2 88,5 88,9

4.5.2. Di căn hạch của ung th trực tràng qua chụp MRI.
Hình ảnh MRI cho thấy những hạch di căn là những hạch có kích
thớc 5mm, không đồng nhất và tăng tín hiệu vỏ, kết quả này cũng
phù hợp với Shandra B. và cộng sự. Đối chiếu di căn hạch qua chụp
MRI với GPB cho độ nhạy = 72,7%, độ đặc hiệu = 87,8%, độ chính
xác = 82,5%. Kết quả nghiên cứu này cũng tơng đơng với nhiều
nghiên cứu khác.
23
Bảng 4.7. Giá trị chẩn đoán di căn hạch của ung th trực tràng qua
chụp MRI theo một số tác giả
Một số nghiên cứu
Độ nhạy
%
Độ đặc
hiệu %
Độ chính
xác %
Torricelli P và CS (2002) 82 55 69
Matsuoka H, và CS (2003) 50 100 90
Schaffzin DM, wong WD, (2004) 64-88
Nghiên cứu này (2010) n = 63 72,7 87,8 82,5
4.5.3. Chiều cao, chiều rộng, bề dày của u qua chụp MRI
Đối chiếu với GPB cho thấy chiều cao của khối u tỷ lệ thuận với
MXL. Tỷ lệ XL MXQ ở nhóm có chiều cao của u 5 cm (24/28)
85,7% cao hơn hẳn so với nhóm có chiều cao của u < 5 cm (13/35)
37,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nh vậy chiều cao của
u là một trong những yếu tố nguy cơ XL MXQ với RR = 2,3
Bảng 3.39. Đối chiếu chiều rộng của u với kết quả GPB chúng tôi
nhận thấy chiều rộng của u > 1/2 chu vi là một yếu tố có nguy cơ XL
MXQ với RR = 1,5.

Bảng 3.40, tìm hiểu mối tơng quan giữa bề dày u với MXL nhận
thấy MXL ở từng nhóm u có bề dày < 1cm, 1- 3cm, > 3cm. Không có
sự khác biệt (các giá tr p > 0,05).
Kết luận
Nghiên cứu trên 204 bệnh nhân ung th trực tràng đoạn giữa và
thấp đợc đánh giá mức xâm lấn qua thăm trực tràng, chụp CT và MRI
đối chiếu với giải phẫu bệnh cho kết luận sau:
1. Giá trị của thăm trực tràng
- Những trờng hợp kích thớc u khi thăm trực tràng lớn hơn 1/2
chu vi trực tràng có nguy cơ ung th đã xâm lấn mô xung quanh, với
yếu tố nguy cơ tơng đối RR = 1,7.
24
- Những trờng hợp thăm trực tràng thấy u cố định hoặc di động
hạn chế có nguy cơ ung th đã xâm lấn mô xung quanh so với những
trờng hợp u còn di động là 1,8 lần (yếu tố nguy cơ tơng đối RR =
1,8). Giá trị của phơng pháp trong chẩn đoán mức xâm lấn có độ nhạy
83,8%, độ đặc hiệu 51,5%, độ chính xác 68,1%.
2. Giá trị của chụp CT và MRI
- Chụp CT trong đánh giá mức xâm lấn của ung th trực tràng có độ
nhạy 85,9%, độ đặc hiệu 77,5%, độ chính xác 81,8%. Chụp CT chẩn đoán
di căn hạch tiểu khung có độ nhạy 65,1%, độ đặc hiệu 89,2%, độ chính
xác 80,0%.
- Chụp MRI trong đánh giá mức xâm lấn của ung th trực
tràng có độ nhạy 89,2%, độ đặc hiệu 88,5%, độ chính xác 88,9%.
Chụp MRI chẩn đoán di căn hạch tiểu khung có độ nhạy 72,7%, độ
đặc hiệu 87,8%, độ chính xác 82,5%.
Kiến Nghị
1. Những ngời có dấu hiệu đi ngoài phân nhầy máu, hoặc có yếu
tố nguy cơ cao nh bệnh đa Polyp đại trực tràng cần đ ợc thăm
trực tràng, để có thể phát hiện sớm ung th, bớc đầu giúp đánh

giá mức xâm lấn ung th trực tràng để định hớng điều trị.
2. Cơ sở điều trị ung th trực tràng nên trang bị máy chụp cắt lớp vi
tính hoặc máy chụp cộng hởng từ để đánh giá bilan trớc điều trị
một cách đầy đủ hơn, từ đó xây dựng kế hoạch và chiến lợc điều
trị giúp mang lại hiệu quả cao nhất.
25