Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xquang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cánh tay bằng nẹp khóa tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.24 MB, 96 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN THANH CHƠN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN
XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CẦN THƠ – NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN THANH CHƠN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG VÀ ĐÁNH
GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG CÁNH
TAY BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình
Mã số: 8720104.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học
TS.BS. NGUYỄN VĂN DƯƠNG
BS.CKII. LƯU VĂN HUỀ
CẦN THƠ – NĂM 2020
LỜI CẢM ƠN
Để hoành thành được luận văn chuyên khoa 2 này, tơi xin bày tỏ sự cảm
kích đặc biệt tới người hướng dẫn của tôi: Ts. Bs. Nguyễn Văn Dương, Bs.
CKII. Lưu Văn Huề đã định hướng, trực tiếp dẫn dắt cho tôi trong suốt thời
gian thực hiện nghiên cứu khoa học.
Xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bộ mơn Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình trường
Đại học Y Dược Cần Thơ đã giúp đỡ tận tình trong q trình thực hiện luận
văn.
Một lần nữa, tơi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy bằng tất cả tấm lịng và
sự biết ơn của mình!
Học viên
Nguyễn Thanh Chơn
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Cần Thơ, ngày 11 tháng 11 năm 2020
Tác giả
Nguyễn Thanh Chơn
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1.......................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương cánh tay........................................................... 3
1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng gãy thân xương cánh tay ...............................10
1.3. Các phương pháp điều trị gãy kín thân xương cánh tay ...........................15
1.4. Các nghiên cứu điều trị gãy thân xương cánh tay bằng nẹp vít ở Việt Nam
và trên thế giới .................................................................................................21
Chương 2 ........................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................24
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................39
Chương 3 ........................................................................................................40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................40
3.1. Đặc điểm chung ........................................................................................40
3.2. Đặc điểm lâm sàng, Xquang .....................................................................46
3.3. Kết quả điều trị .........................................................................................48
Chương 4 ........................................................................................................57
BÀN LUẬN ....................................................................................................57
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .............................................57
4.2. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến gãy xương ..........................................61
4.3. Bàn luận về đường mổ và phương tiện kết hợp xương ............................63
4.4. Kết quả phẫu thuật ...................................................................................65
KẾT LUẬN ....................................................................................................71
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AO
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
(Hiệp hội nghiên cứu về kết hợp xương)
BN
Bệnh nhân
BĐVĐ
Biên độ vận động
CLS
Cận lâm sàng
CNVĐ
Chức năng vận động
DCP
Dynamic Compression Plate
(Nẹp nén ép động)
TXCT
Thân xương cánh tay
TK
Thần kinh
TNGT
Tai nạn giao thông
TNLĐ
Tai nạn lao động
TNSH
Tai nạn sinh hoạt
PT
Phẫu thuật
PHCN
Phục hồi chức năng
LC-DCP
Limited Contract Compression Plate
(Nẹp nén cơ học ít tiếp xúc)
LCP
Locking Compression Plate
(Nẹp nén ép có khóa)
VLTL
Vật lý trị liệu
XCT
Xương cánh tay
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Cách cho điểm theo Gayet và Muller........................................... 29
Bảng 3.1. Phân bố các nhóm tuổi.................................................................. 40
Bảng 3.2. Bất động chi gãy trước khi vào viện .............................................42
Bảng 3.3. Cơ chế gãy xương và nguyên nhân ...............................................43
Bảng 3.4. Mối tương quan giữa loại gãy xương với vị trí gãy xương ...........45
Bảng 3.5. Phương pháp vơ cảm .....................................................................46
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật......................................................................48
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và đường mổ ...................9
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thời gian mổ và loại gãy xương .....................49
Bảng 3.9. Biến chứng sau mổ ........................................................................50
Bảng 3.10. Kết quả nắn chỉnh sau mổ ...........................................................50
Bảng 3.11. Kết quả nắn chỉnh theo loại gãy xương ......................................51
Bảng 3.12. Phân bố thời gian nằm viện .........................................................52
Bẳng 3.13. Thời gian theo dõi sau mổ ...........................................................53
Bảng 3.14. Kết quả liền xương ......................................................................53
Bảng 3.15. Kết quả liền xương và loại gãy xương ........................................54
Bảng 3.16. Kết quả phục hồi chức năng khớp vai .........................................54
Bảng 3.17. Kết quả phục hồi chức năng khớp khuỷu ....................................55
Bảng 3.18. Kết quả chung theo Gayet và Muller...........................................55
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả chung theo Gayet và Muller với kết
quả nắn chỉnh sau mổ.....................................................................................55
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả chung theo Gayet và Muller với liền
xương .............................................................................................................56
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính ............................................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ........................................40
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gãy xương ..........................................................41
Biểu đồ 3.4. Cơ chế chấn thương...................................................................42
Biểu đồ 3.5. Tần suất tay bị tổn thương .........................................................43
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng ................................................................44
Biểu đồ 3.7. Vị trí gãy xương ........................................................................44
Biểu đồ 3.8. Phân loại gãy theo AO .............................................................45
Biểu đồ 3.9. Các chấn thương phối hợp ........................................................46
Biểu đồ 3.10. Đường mổ................................................................................47
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa đường mổ và vị trí gãy xương .................47
Biểu đồ 3.12. Số vít dùng cho 1 bệnh nhân ..................................................48
Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và thời gian mổ ...........51
Biểu đồ 3.14. Thời gian nằm viện .................................................................52
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giới hạn thân xương cánh tay..........................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu xương cánh tay................................................................5
Hình 1.3. Động mạch và thần kinh cánh tay....................................................7
Hình 1.4. Cơ cánh tay nhìn từ phía trước và phía sau.....................................8
Hình 1.5. Vùng chi phối của TK quay ...........................................................11
Hình 1.6. Phân loại xương gãy theo AO ........................................................14
Hình 1.7. Đinh nội tủy ...................................................................................17
Hình 1.8. Nẹp khóa kiểu AO .........................................................................20
Hình 2.1. Nẹp, vít khóa kiểu của AO............................................................31
Hình 2.2. Đường rạch da trước ngồi cánh tay ..............................................32
Hình 2.3. Bóc tách vào mặt phẳng gian cơ ....................................................32
Hình 2.4. Xẻ dọc cơ cánh tay .........................................................................33
Hình 2.5. Bộc lộ xương cánh tay ...................................................................33
Hình 2.6. Đường rạch da phía sau cánh tay ...................................................34
Hình 2.7. Đường rạch cân mạc phía sau cánh tay..........................................34
Hình 2.8. Bóc tách cơ tam đầu cánh tay ........................................................35
Hình 2.9. Bộc lộ bảo vệ TK quay phía sau cánh tay......................................35
Hình 2.10. Vị trí đặt nẹp phía trước ngồi TXCT..........................................36
Hình 2.11. Vết mổ sau khi đặt nẹp vít ...........................................................37
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xương cánh tay là một xương dài ở cánh tay bắt đầu từ vai cho đến khuỷu
tay, là cánh tay đòn cho hoạt động chức năng của chi trên, khi xương cánh tay
bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng chung của cả chi trên. Gãy thân
xương cánh tay chiếm khoảng 3% trong tổng số các loại gãy xương ở người
lớn [19], [20] và chiếm 8 - 19% gãy thân xương ống dài, ước tính tỷ lệ khoảng
60 trên 600000 dân [18].
Vị trí thường gặp gãy thân xương cánh tay là vị trí 1/3 giữa tiếp giáp
với 1/3 dưới chiếm khoảng 60% và cũng là nơi hay gặp tổn thương thần kinh
quay. Hầu hết là chấn thương năng lượng cao [18], [24], [61].
Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay dựa vào lâm sàng và Xquang. Chú
ý các tổn thương kèm theo đặc biệt là tổn thương thần kinh quay chiếm khoảng
10% [35], [38], [40]. Vì vậy, việc thăm khám đánh giá tổn thương thần kinh
quay là rất cần thiết.
Gãy xương cánh tay là loại gãy dễ lành [34]. Điều trị gãy kín thân xương
cánh tay có nhiều phương pháp. Đối với các loại gãy đơn giản chồng ngắn và
gập góc ít được điều trị bảo tồn bằng cách bó bột ngực vai cánh tay giạng 6
- 8 tuần. Tuy nhiên, những trường hợp nắn thất bại hoặc gãy thân xương cánh
tay phức tạp có biến chứng thần kinh quay phải được điều trị phẫu thuật nhằm
nắn chỉnh tốt về hình thể giải phẫu, cố định vững chắc giúp liền xương nhanh
chóng tránh khớp giả [20], [26].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên có rất nhiều
phương tiện để kết hợp xương trong phẫu thuật điều trị gãy kín thân xương cánh
tay. Đem lại nhiều sự lựa chọn cho các phẫu thuật viên từ việc đóng đinh nội
tủy hoặc cố định bằng nẹp vít. Việc đóng đinh nội tủy tuy là phẫu thuật ít xâm
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
2
lấn nhưng tỷ lệ không lành xương cao. Theo Canale & Beaty “Kết hợp xương
nẹp vít là tiêu chuẩn vàng trong điều trị kết hợp xương gãy thân xương cánh
tay” [21]. Vì vậy, kết hợp xương bằng nẹp vít hiện là lựa chọn phổ biến trong
điều trị phẫu thuật gãy thân xương cánh tay [16], [30]. Bên cạnh sự thành công
của phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay bằng nẹp vít cũng cịn một
số biến chứng xảy ra như khớp giả, liệt thần kinh quay sau mổ. Phẫu thuật bằng
nẹp khóa thường được dùng điều trị gãy thân xương cánh tay có khớp giả hoặc
ở những bệnh nhân lỗng xương.
Hiện nay, nẹp khóa được chỉ định dùng nhiều trong các trường hợp phẫu
thuật điều trị gãy kín thân xương cánh tay. Nhằm hiểu rõ tính ưu việt cũng như
hạn chế của phương pháp điều trị này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân
xương cánh tay bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần
Thơ” nhằm hai mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và Xquang của gãy kín thân xương cánh tay
tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cánh tay bằng nẹp khóa
tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương cánh tay
1.1.1. Đặc điểm về xương
Xương cánh tay (XCT) là một xương dài có hai đầu, một thân xương,
khớp ở trên với xương vai và khớp ở dưới với hai xương cẳng tay. Thân XCT
thẳng và trông như bị xoắn theo trục của xương [11].
Thân xương cánh tay (TXCT) được tính từ cổ phẫu thuật đến mỏm trên
lồi cầu ngồi. Thân xương hơi trịn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và dẹt
sang hai bên ở dưới. Chính vì thế mà thân XCT có 3 mặt và mặt sau có rãnh
xoắn ở vị trí 1/3G tiếp giáp 1/3D, có 3 bờ (bờ trước, bờ trong và bờ ngồi). Vì
vậy XCT dễ gãy ở vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D và hay gặp tổn thương TK quay
kèm theo [4].
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới
Thân
xương
cánh
tay
Hình 1.1. Giới hạn thân xương cánh tay
(Nguồn: AO Foundation 2018 [56])
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
4
- Mặt ngồi: Ở gần giữa có một chổ lồi hình chữ V gọi là lồi củ Delta, có
cơ Delta bám ở trên và cơ cánh tay bám ở dưới.
- Mặt trong: Phẳng và nhẵn, ở phần trên có chổ gồ xương để cơ quạ cánh
tay bám, ở giữa có lỗ ni xương để cho mạch máu vào ni xương. Do đó, khi
gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng đến nguồn nuôi xương.
- Mặt sau: Có rãnh xoắn đi chếch xuống dưới, từ trong ra ngồi, ở vị trí
1/3G tiếp giáp với 1/3D gọi là rãnh TK quay. Có TK quay và động mạch cánh
tay sâu nằm trong đó.
- Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng, liên tiếp với mỏm trên lồi cầu
trong gọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám.
- Bờ ngoài: Ở dưới cũng rõ nét như bờ trong và liên tiếp với mỏm trên
lồi cầu ngồi gọi là mào trên lồi cầu ngồi, có vách gian cơ ngoài bám.
- Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn ở trên nhưng mờ ở giữa vì trịn lại
và ở dưới kéo dài tới một gờ nhỏ ở giữa hố vẹt và hố quay.
- Đầu trên: Gồm chỏm XCT, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ lớn và củ
bé. Chỏm xương hình bán cầu nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với
ổ chảo xương vai, đây là điểm yếu nên thường hay bị gãy. Củ lớn và củ bé ở
phía ngồi chỏm, ở giữa có rãnh gian củ, trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu
đi qua. Giữa chỏm với củ lớn củ bé có cổ giải phẫu XCT [11].
Trục của thân XCT hợp với trục của đầu xương một góc 1300, củ lớn
là nơi đưa đinh nội tủy vào ống tủy theo phương pháp xi dịng.
Các cơ bám vào đầu trên XCT: Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ trên vai, cơ
Delta, cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ tròn bé, cơ quạ cánh tay.
- Đầu dưới: Dẹt và ngang sang hai bên, khớp với xương trụ và xương
quay, được cấu tạo bởi một khối các diện khớp và các hố. Các mỏm đi kèm:
+ Lồi cầu ngoài ở ngoài khe khớp và đài quay.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
5
+ Lồi cầu trong ở trong.
+ Ròng rọc XCT khớp với hõm xích ma lớn của xương trụ.
+ Mặt trước có hố vẹt và hố quay.
+ Mặt sau có hố khuỷu khớp với mỏm khuỷu của xương trụ. Giữa mỏm
trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu của xương trụ có một rãnh cho TK trụ đi qua
gọi là dãnh TK trụ, cần phải chú ý khi phẫu thuật đầu xa xương cánh tay.
+ Các cơ bám vào đầu dưới: Cơ cánh tay, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ
tay quay dài, cơ duỗi chung, cơ sấp tròn, cơ gấp chung và cơ khuỷu.
XCT nhìn từ phía sau
XCT nhìn từ phía trước
Hình 1.2. Giải phẫu xương cánh tay
(Nguồn: Frank H.Netter, 2001 [9])
+ TK giữa: Là dây phối hợp được tạo bởi bó ngồi và bó trong của đám
rối TK cánh tay. Trong ống cánh tay thần kinh giữa đi cùng động mạch cánh
tay, phía trên dây giữa ở ngồi động mạch, rồi bắt chéo trước động mạch, xuống
máng nhị đầu trong thần kinh nằm trong động mạch để đi xuống cẳng tay. Thần
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
6
kinh giữa không tách nhánh vận động cho các vùng cánh tay mà tác nhánh vận
động cho các cơ vùng cẳng tay, nhánh cảm giác da mặt trước cẳng tay và gan tay.
+ Thần kinh trụ: Là dây phối hợp tạo ra từ bó trong của đám rối cánh
tay. Trong ống cánh tay thần kinh trụ chạy phía trong động mạch cánh tay
tới 1/3 giữa cánh tay nó xuyên qua vách gian cơ trong ra vùng sau cánh tay
chạy trong rãnh thần kinh trụ (giữa mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong)
xuống cẳng tay. Thần kinh trụ không phân nhánh vận động cho các cơ vùng cánh
tay mà chỉ tách nhánh chi phối vận động cho các cơ vùng cẳng tay và cảm giác da
vùng gan tay.
* Khu cánh tay sau: Có cấu tạo đơn giản hơn vùng cánh tay trước.
- Da và tổ chức dưới da.
- Cân sâu nối hai vách gian cơ.
- Cơ tam đầu cánh tay gồm 3 phần:
+ Đầu ngoài: Bám vào mặt sau XCT và vách gian cơ ngoài.
+ Đầu dài: Bám vào bờ dưới ổ chảo xương vai.
+ Đầu trong: Bám vào mặt sau XCT và vách gian cơ trong.
Tất cả tập trung thành gân tam đầu đến bám vào mỏm khuỷu, TK vận
động cho cơ này là TK quay.
- Động mạch: Là động mạch cánh tay sâu tách nhánh nuôi xương và cơ
tam đầu cánh tay.
- Thần kinh quay: Là dây vừa vận động vừa cảm giác. Tách ra từ bó sau
của đám rối TK cánh tay, ở vùng nách thì dây TK nằm sau động mạch nách
rồi cùng với động mạch cánh tay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu ra
vùng cánh tay sau, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài nằm trong rãnh xoắn
mặt sau XCT sau đó xun qua vách gian cơ ngồi ra vùng cánh tay trước,
chạy xuống ở vùng khuỷu thì chia thành hai nhánh nông và sâu đi xuống cẳng tay.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
7
- Trong rãnh xoắn thần kinh quay tách ra các nhánh như sau:
Nhánh cảm giác:
+ TK bì cánh tay sau cảm giác cho da mặt sau cánh tay và dưới cơ Delta.
+ TK bì cẳng tay sau cảm giác cho da mặt sau cẳng tay.
+ TK bì cánh tay ngoài và dưới cảm giác cho da ở mặt ngoài và dưới
cánh tay.
Nhánh vận động: TK quay vận động cho các cơ đó là cơ tam đầu, cơ
khuỷu, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn, cơ ngửa.
Ngành cùng:
+ Ngành nông: Từ rãnh nhị đầu ngoài chạy thẳng xuống vùng cẳng tay
trước nằm trong bao cơ cánh tay quay tới 1/3D cẳng tay chui qua dưới gân cánh
tay ra sau và tận hết ở mu bàn tay (cảm giác cho nữa ngoài mu bàn tay, mu
ngón 1, ngón 2 và nữa ngồi ngón 3).
+ Ngành sâu: Đi giữa hai cơ ngửa đi ra vùng cẳng tay sau, đi cùng với
động mạch gian cốt sau, tách ra các nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay
sau: Cơ duỗi chung, cơ duỗi ngón 5, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ dạng ngón 1 và cơ
duỗi ngón 2.
Cơ Delta
Cơ nhị đầu
cánh tay
TK cơ bì
ĐM nách
Cơ quạ cánh tay
ĐM cánh tay
Cơ cánh
tay
TK giữa
TK trụ
Hình 1.3. Động mạch và thần kinh cánh tay.
(Nguồn: Frank H.Netter, 2001 [9])
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
8
Hình
1.4 Cơ
tay nhìn
từ phía
trước
và sau.
Hình
1.4.cánh
Cơ cánh
tay nhìn
từ phía
trước
và sau
(Nguồn: (Nguồn:
Atlas giảiFrank
phẫuH.Netter,
người, 2001
[9])
2001
[9])
1.1.2. Cấu trúc ống tủy xương cánh tay
Xương cánh tay có hình lăng trụ trịn ở trên, càng xuống dưới càng dẹt
có hình lăng trụ tam giác. Do vậy hình dạng của ống tủy cũng dẹt dần khi xuống
dưới. Túi cùng dưới của ống tủy cách bờ trên của hố khuỷu 2 mm. Trên mặt
phẳng đứng ngang thì ống tủy hồn tồn phẳng, nhưng trên mặt đứng dọc thì
ống tủy hơi cong ra trước một chút. Vỏ xương dày nhất ở 1/3G khoảng 4 - 5
mm, càng lên cao thì vỏ xương càng mỏng.
Nhìn trên thiết đồ cắt ngang, cánh tay như một ống tròn, ở giữa có XCT.
Hai vách liên cơ từ hai cạnh của XCT chạy ngang tới cân bì, chia cánh tay làm
hai khu là khu trước và khu sau cánh tay. Hầu hết mạch máu và TK đều nằm
trong ống cánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu. Chính vì vậy mà người ta
ít dùng đường mổ trong để vào XCT.
Do TK quay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi gãy xương
cũng như trong khi phẫu thuật nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm, đường
đi và liên quan của TK quay là rất quan trọng. Việc chọn đường vào xương
trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng quyết định sự thành
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
9
công của phẫu thuật, tránh được các biến chứng đặc biệt là biến
chứng liệt TK quay do phẫu thuật.
1.1.3. Sự cấp máu cho TXCT
- Thân xương cánh tay nhận máu nuôi dưỡng của các nhánh tách từ
động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mủ cánh tay sâu.
Các nhánh này cấp máu cho vòng mạch màng trong tủy và vịng mạch màng
xương. Ngồi ra các nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu cho màng xương [4].
1.1.4. Các khớp của xương cánh tay
- Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi nhất do có nhiều khớp cùng tham
gia vào động tác của XCT đó là: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cùng đòn và
khớp bả vai lồng ngực. Do vậy mà cánh tay đóng vai trò quan trọng
trong các hoạt động đời sống sinh hoạt và làm việc hàng ngày cũng
như hoạt động thể thao.
1.1.4.1. Khớp vai
Khớp vai là một khớp chỏm cầu cho phép cử động rộng rãi [2]. Cử
động sinh lý bình thường của khớp vai như sau:
- Gấp (đưa ra trước): 00 - 1800, duỗi (đưa ra sau): 00 - 1500, dạng: 00 1800, khép: 500.
- Xoay trong hoặc xoay ngoài: Để tư thế khuỷu gấp 900, vai 00, cánh tay
khép ép sát thân người thì xoay ngồi được 00 - 800, xoay trong 00 - 900
1.1.4.2. Khớp khuỷu
Khớp khuỷu là khớp bản lề động tác chủ yếu là gấp và duỗi.
Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 100 - 150 ở những người
cơ yếu và gấp đạt 1450 - 1500. Theo nghiên cứu của Morrey và cộng sự thì
hầu hết các hoạt động sống thường ngày có thể gấp khuỷu đạt được 1000 và
xoay cẳng tay 1000 (500 sấp và 500 ngửa).
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
10
1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng gãy thân xương cánh tay
1.2.1. Nguyên nhân
Hầu hết gãy thân XCT là hậu quả của chấn thương trực tiếp như ngã đè
lên, vật cứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tơ hoặc các chấn thương khác như
máy móc…Các mảnh gãy có thể chọc thủng phần mềm gây gãy xương hở.
Thường gãy XCT loại này có đường gãy ngang hoặc gãy chéo vát .
1.2.2. Tổn thương giải phẫu trong gãy thân XCT
Tổn thương phần mềm hay gặp nhất trong gãy thân XCT là tổn thương
TK quay, vị trí gãy tổn thương TK quay hay gặp nhất là gãy 1/3G tiếp giáp với
1/3D thân XCT [6].
- Khám phát hiện liệt TK quay trên lâm sàng dựa vào các dấu hiệu sau:
Về vận động:
+ Cẳng tay sấp, mất ngữa, bàn tay rũ cổ cò khi gấp khuỷu (mất duỗi cổ tay).
+ Đốt một các ngón 2,3,4,5 gấp 400 - 500 khơng duỗi ra được.
+ Ngón cái mất dạng, mất duỗi, thấy khép và co nhẹ. Khi khám cần chú
ý so sánh hai bên để đánh giá.
Về cảm giác:
+ TK quay cảm giác cho mặt sau và phần dưới mặt ngoài cánh tay. Mặt
sau cẳng tay, nữa ngồi mu tay, hai ngón rưỡi kể từ ngón cái và mặt ngồi bờ
quay bàn tay.
+ Lưu ý khi khám cần khám hai bên để so sánh và vẽ vùng mất cảm giác.
- Tổn thương mạch máu: kiểm tra động mạch quay, độ ấm của bàn
tay, đặc biệt chú ý các trường hợp gãy hở, gãy do hỏa khí, do vết
thương chém. Đặc biệt các vết thương này nằm trên đường đi của
động mạch cánh tay.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
11
Vùng chi phối của
TK quay
Hình 1.5. Vùng chi phối của TK quay.
(Nguồn: Frank H.Netter, 2001 [9])
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và Xquang trong gãy thân XCT
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng:
+ Đau tại chỗ gãy xương.
+ Không cử động được cánh tay (nếu gãy hoàn toàn) cử động một phần
(gãy khơng hồn tồn).
+ Thân XCT bị biến dạng: Ngắn lại, gập góc, xoay, sang bên.
- Thực thể:
+ Sau chấn thương: tay lành đỡ lấy tay đau.
+ Sưng nề, biến dạng cánh tay.
+ Tại ổ gãy có cữ động bất thường và lạo xạo xương.
+ Ấn đau chói, mất liên tục tại ổ gãy.
+ Chiều dài tương đối và tuyệt đối của cánh tay ngắn hơn so với bên lành.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
12
1.2.3.2. Xquang trong gãy thân xương cánh tay
Xquang qui ước là chỉ định bắt buộc, cần chụp trên 2 bình diện thẳng và
nghiêng để xác định được các yếu tố:
- Vị trí ổ gãy: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.
- Đường gãy: ngang, chéo, xoắn, nhiều tầng, nát.
- Di lệch: sang bên, chồng ngắn, di lệch xa, gập góc, di lệch xoay.
1.2.3.3. Vị trí và sự di lệch của ổ gãy
Cơ chế di lệch trong gãy thân XCT phụ thuộc vào các yếu tố: cơ chế
chấn thương, cường độ lực và sức co cơ của khu cánh tay. Tuy nhiên tùy theo
vị trí ổ gãy mà có sự di lệch khác nhau. Di lệch điển hình trong gãy XCT gồm:
* Gãy 1/3T XCT.
- Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn thì: Đầu trung tâm dạng và xoay
ngồi do các cơ xoay ngắn vùng vai. Cơ ngực lớn ảnh hưởng lớn nhất tới đầu
xa và có xu hướng kéo đoạn này di lệch lên trên vào trong và ra trước.
- Gãy trên chỗ bám của cơ Delta và dưới chỗ bám của cơ ngực lớn: Cơ
Delta kéo đầu ngoại vi lên trên và ra ngồi, cịn khi đó cơ ngực lớn, cơ lưng
rộng và cơ tròn to kéo đầu trung tâm vào trong và ra trước.
- Gãy dưới diểm bám cơ Delta: Cơ này cùng với cơ quạ cánh tay kéo
đầu trung tâm ra ngoài và ra trước, trong khi đó đầu ngoại vi bị kéo lên trên bởi
cơ tam đầu và cơ nhị đầu do đó các đầu gãy rất hay chồng lên nhau.
* Gãy 1/3G XCT: Thường hai đầu xương ít di lệch, nhưng nếu có di
lệch thì thường do chấn thương quá mạnh nên hay bị cơ chèn vào giữa ổ gãy.
* Gãy 1/3D XCT: Đầu trung tâm hầu như không bị di lệch, đầu ngoại vi
bị cơ nhị đầu, cơ tam đầu, cơ cánh tay, khối cơ trên lồi cầu và trên ròng rọc kéo
làm di lệch chồng gây ngắn chi và dễ bị tổn thương mạch máu TK cánh tay.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
13
Tóm lại vị trí gãy càng cao hay càng thấp thì di lệch ổ gãy càng lớn và
khó nắn chỉnh được về vị trí giải phẫu của xương.
1.2.3.4. Phân loại gãy xương
Dựa vào Xquang gãy kín thân xương cánh tay được phân theo loại
như sau:
- Vị trí gãy thân xương cánh tay được chia ra 3 vị trí:
+ Gãy 1/3T.
+ Gãy 1/3G hay gặp nhất.
+ Gãy 1/3D.
Do đặc điểm giải phẫu của thân XCT có hình trụ trịn ở trên, hình lăng
trụ tam giác ở giữa, hình dẹt ở dưới nên thân XCT rất hay bị gãy chỗ thay đổi
cấu trúc về giải phẫu này là chỗ nối 1/3G và 1/3D. Đặc biệt là các trường
hợp gãy chéo.
- Theo AO căn cứ vào hình ảnh tổn thương xương trên phim Xquang mà
chia ra làm 3 týp lớn, mỗi týp tùy mức độ tổn thương mà có 3 nhóm, mỗi
nhóm tùy vị trí gãy mà có 3 phân nhóm: (Hình 1.6) [56], [57]
+ Týp A: Loại gãy đơn giản (ít hoặc khơng gây biến dạng xương).
Nhóm A1: Gãy xoắn đơn thuần. Nhóm A2: Gãy chéo vát đơn thuần.
Nhóm A3: Gãy ngang đơn thuần.
+ Týp B: Loại gãy hình chêm hay hình cánh bướm (có biến dạng xương).
Nhóm B1: Gãy hình chêm có di lệch xoay. Nhóm B2: Gãy hình chêm có
gập góc.
Nhóm B3: Gãy hình chêm có di lệch sang bên.
+ Týp C: Loại gãy phức tạp có di lệch xương lớn.
Nhóm C1: Gãy phức tạp xoắn vặn.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
14
Nhóm C2: Gãy phức tạp nhiều đoạn.
Nhóm C3: Gãy Phức tạp nhiều mảnh vụn.
Mỗi nhóm tùy vị trí gãy 1/3G, 1/3D, 1/3T mà phân nhóm khác nhau (A1.1,
A1.2, A1.3, B1.1, B1.2, B1.3, C1.1, C1.2, C1.3…).
Hình 1.6. Phân loại xương gãy theo AO
(Nguồn: AO Foundation, 2018 [56])
- Ngoài ra cịn có nhiều cách phân loại khác nhau, căn cứ vào tính chất
ổ gãy, vị trí ổ gãy, biến chứng tổn thương phối hợp, thời gian gãy xương,
nguyên nhân gãy xương, cơ chế gãy xương, tính chất di lệch ổ gãy...
+ Theo tính chất tổn thương [33]:
Gãy kín, gãy hở.
Gãy cũ, gãy mới.
Gãy vững, gãy không vững.
Gãy thân xương đơn thuần, gãy xương có các tổn thương khác tại ổ gãy.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
15
+ Theo đặc điểm đường gãy [33]:
Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn.
Gãy có mảnh thứ 3, gãy vụn, gãy nhiều đoạn.
Gãy có di lệch chồng, di lệch giãn cách, di lệch gập góc, di lệch sang bên.
1.3. Các phương pháp điều trị gãy kín thân XCT
1.3.1. Phương pháp điều trị bảo tồn
- Điều trị bảo tồn trước kia được khuyến cáo cho hầu hết gãy TXCT
(70% - 80%), đặc biệt là các trường hợp gãy không phức tạp lắm, khơng di lệch
hoặc ít di lệch. Tuy nhiên trong điều trị bảo tồn thì thời gian bất động kéo dài
nên thường dẫn đến các biến chứng như: cứng khớp vai, cứng khớp khuỷu,
viêm khớp vai [33], [58]. Các phương pháp điều trị bảo tồn khác nhau như:
- Bột treo.
- Bột ngực vai cánh tay.
- Bột chữ U của Depalma.
- Kéo liên tục qua mỏm khuỷu
- Nẹp cơ năng của Sarmiento.
Khi chọn các phương pháp cần phải dựa vào kiểu gãy, mức độ di lệch,
tuổi của BN, sự phát triển cơ, khả năng phối hợp của BN và sự xuất hiện của
các tổn thương phối hợp.
Sơ lược các phương pháp điều trị bảo tồn gãy thân XCT
Bột treo
+ Phương pháp này do Caldwell giới thiệu năm 1933, ngày nay vẫn còn
được xem là phương pháp cơ bản trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Nó
được áp dụng tốt nhất trong các trường hợp gãy chéo, gãy xoắn hoặc gãy ngang
có chồng ngắn [25].
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
