1407 nghiên cứu đái tháo đường thai kỳ ở những thai phụ đến khám và sinh tại bv đa khoa khu vực đầm dơi cà mau năm 2013 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ THỦY

NGHIÊN CỨU ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Ở NHỮNG THAI PHỤ ĐẾN KHÁM VÀ SINH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC
ĐẦM DƠI - CÀ MAU NĂM 2013-2014

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ THỦY

NGHIÊN CỨU ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Ở NHỮNG THAI PHỤ ĐẾN KHÁM VÀ SINH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC
ĐẦM DƠI - CÀ MAU NĂM 2013-2014
Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 62.72.20.40.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
Hướng dẫn 1: GS.TS. PHẠM VĂN LÌNH
Hướng dẫn 2: BSCKII. ĐỒN THỊ KIM CHÂU

CẦN THƠ – 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.
Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là chính xác, trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận án

LÊ THỊ THỦY


LỜI CẢM ƠN
Luận án được hoàn thành bằng sự cố gắng, nỗ lực của tôi cùng với sự giúp
đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận án chun khoa cấp II,
với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn đến:
Ban Giám hiệu, Khoa Y, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường
Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học
tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Phạm Văn Lình, Hiệu trưởng Trường Đại học
Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho
tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Xin trân trọng cảm ơn BSCKII. Đoàn Thị Kim Châu, Phó trưởng khoa Nội
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi
cho tơi trong q trình nghiên cứu và thực hiện luận án.
Xin trân trọng cảm ơn BSCKII. Ninh Văn Hoa, giám đốc Bệnh viện và
trưởng các khoa Khoa khám bệnh, Khoa phụ sản Bệnh viện đa khoa khu vực Đầm
Dơi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình sống, làm việc, nghiên
cứu và hồn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn quý Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án, những
người có thể khơng hề biết tơi, song đã đánh giá cơng trình nghiên cứu của tơi một
cách cơng minh. Các ý kiến góp ý của quý Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học, giảng dạy và cơng tác sau này.
Các thai phụ đã nhiệt tình, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu để tơi có điều
kiện tìm hiểu, học tập và hồn thành luận án.
Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ
tơi trong suốt q trình học tập, chia sẻ kinh nghiệm, thực hiện luận án này.
Cuối lời, một lần nữa xin trân trọng cảm ơn và chúc sức khỏe!
Cần Thơ, tháng 9 năm 2014
Lê Thị Thủy


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ ............................................................ 3
1.2. Sơ lược lịch sử Đái tháo đường thai kỳ ..................................................... 4
1.3. Yếu tố nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ ................................................... 11
1.4. Phương pháp chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ ..................................... 13
1.5. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên phát triển thai và trẻ sơ sinh ...... 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 27
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 41
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 42
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 42
3.2. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ ................................................................... 45
3.3. Một số yếu tố nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ ........................................ 47
3.4. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên trẻ 72 giờ đầu sau sinh .............. 55


CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 62
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 62
4.2. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ ................................................................... 65
4.3. Một số yếu tố nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ........................................ 68
4.4. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên trẻ 72 giờ đầu sau sinh .............. 77
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

: American College of Obstetricians and Gynecologists
Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

ADA

: American Diabetes Association
Hiệp hội Đái tháo Đường Hoa Kỳ

BMI

: Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTĐTK

: Đái tháo đường thai kỳ

FPG

: Fasting Plasma Glucose - Đường huyết lúc đói

G0

: Đường huyết lúc đói

G1

: Đường huyết 1 giờ sau uống 75 gam glucose

G2

: Đường huyết 2 giờ sau uống 75 gam glucose

GH

: Growth Hormon – Hormon tăng trưởng

HbA1C

: Glycosilated Hemoglobin A1C –Nồng độ huyết sắc tố A1C

HNQT

: Hội nghị Quốc tế

IADPSG

: International Association of Diabetes and Penancy Study
Groups - Hiệp hội Đái tháo đường và thai nghén Quốc tế

KTC

: Khoảng tin cậy

NPDNG

: Nghiệm pháp dung nạp glucose

OR

: Odds Ratio – Tỷ suất chênh

WHO

: World Health Organisation - Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại Đái tháo đường thai kỳ cải biên Hiệp hội sản khoa Mỹ ... 3
Bảng 1.2. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ theo chủng tộc–nghiên cứu Moshe ... 5
Bảng 1.3. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ một số quốc gia trên thế giới ............ 6
Bảng 1.4. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ một số nghiên cứu ở Việt Nam ........ 7
Bảng 1.5. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm dung nạp 50g glucose-1 giờ
ở các ngưỡng giá trị đường huyết khác nhau ........................................ 17
Bảng 1.6. Chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA 2007 ..... 19
Bảng 1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ khi xét nghiệm
đường huyết 75gram - 2 giờ theo một số tổ chức ................................. 20
Bảng 1.8. Chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn Carpenter
Coustan cải biên .................................................................................... 21
Bảng 2.1. Chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA 2013 ..... 26
Bảng 2.2. Chỉ số Silverman............................................................................. 36
Bảng 3.1. Trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu ................................... 43
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu .......................................... 43
Bảng 3.3. Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu .............................................. 44

Bảng 3.4. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ theo tuổi thai .................................... 46
Bảng 3.5. Tỷ lệ Đái tháo đường theo nồng độ đường huyết………………...46
Bảng 3.6. Nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ do tuổi thai phụ .......................... 47
Bảng 3.7. Nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ do số lần mang thai .................... 48
Bảng 3.8. Nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ do tuổi thai ................................. 49
Bảng 3.9. Nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ tiền sử gia đình Đái tháo đường 50
Bảng 3.10. Nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ do tiền sử sản khoa bất thường 51
Bảng 3.11. Nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ của tiền sử sinh con to ............. 51


Bảng 3.12. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa Đái tháo đường thai kỳ với
tuổi thai phụ .......................................................................................... 52
Bảng 3.13. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa Đái tháo đường thai kỳ với
tiền sử gia đình Đái tháo đường ............................................................ 53
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa Đái tháo đường thai kỳ với
tiền sử sản khoa bất thường .................................................................. 54
Bảng 3.15. Tần suất Đái tháo đường thai kỳ theo số lượng yếu tố nguy cơ ... 55
Bảng 3.16. Đái tháo đường thai kỳ ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh sống ............... 55
Bảng 3.17. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên tử vong chu sinh ............ 56
Bảng 3.18. Đái tháo đường thai kỳ ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh đủ tháng ......... 56
Bảng 3.19. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên sinh con to ..................... 57
Bảng 3.20. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên trẻ sơ sinh nhẹ cân ......... 57
Bảng 3.21. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên suy hô hấp sơ sinh ......... 58
Bảng 3.22. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên mức độ suy hô hấp......... 59
Bảng 3.23. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên hạ đường huyết sơ sinh .. 59
Bảng 3.24. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên hạ canxi huyết sơ sinh ... 60
Bảng 3.25. Ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên dị tật trẻ sơ sinh ............. 61
Bảng 4.1. Nghiên cứu của một số tác giả về tuổi thai phụ ............................. 63
Bảng 4.2. Nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ theo số lần mang thai của một số
tác giả .................................................................................................... 70

Bảng 4.3. Nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ với tiền sử gia đình Đái tháo
đường của một số tác giả ...................................................................... 73
Bảng 4.4. Nghiên cứu ảnh hưởng Đái tháo đường thai kỳ lên trẻ sơ sinh của
một số tác giả ........................................................................................ 83


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi thai phụ ............................................................... 42
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm số lần mang thai của thai phụ ..................................... 44
Biểu đồ 3.3. Tuổi thai của thai phụ ................................................................. 45
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ ...................................................... 45
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa glucose máu lúc đói của thai phụ Đái tháo
đường thai kỳ với trẻ sơ sinh nhẹ cân ..................................................... 58
Biểu đồ 3.6. Tương quan glucose máu lúc đói của thai phụ Đái tháo đường
thai kỳ với hạ canxi huyết sơ sinh ........................................................... 60


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang
Sơ đồ 1.1. Các chất vận chuyển từ mẹ – thai qua nhau thai ............................. 9
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quy trình nghiên cứu ........................................................ 38


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá phát triển nhanh
nhất vào cuối thế kỷ XX và những năm đầu thế kỷ XXI, Đái tháo đường là
một trong những nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm ở các nước

đang phát triển [18], [29] và tiêu tốn chi phí cao trên tồn thế giới.
Sự bùng nổ Đái tháo đường trong dân số kéo theo tăng tỷ lệ Đái tháo
đường thai kỳ, những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn đối với
cộng đồng [32], bệnh đang được xem là “Đại dịch” và đang ngày càng được
quan tâm nhiều hơn.
Cùng với Đái tháo đường ngày càng gia tăng, độ tuổi mắc bệnh cũng
ngày càng trẻ hóa [18], hơn nữa một phần lớn phụ nữ ngày nay lập gia đình
trễ và có con muộn đã kéo theo gia tăng số lượng thai phụ Đái tháo đường
thai kỳ và tăng số lượng các thai kỳ có biến chứng. Tỷ lệ mắc mới Đái tháo
đường thai kỳ tăng cao trong 5 năm gần đây, nhất là khu vực Nam Á trong đó
có Việt Nam. Theo một báo cáo tại Hội nghị Sản Phụ Khoa về cập nhật Đái
tháo đường thai kỳ năm 2010 tại Việt Nam, cho thấy tần suất Đái tháo đường
thai kỳ trên thế giới dao động từ 5-20%.
Đái tháo đường thai kỳ nếu khơng được chẩn đốn và điều trị sẽ gây
nhiều biến chứng cho mẹ và biến chứng nguy hiểm cho thai nhi bao gồm sảy
thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh khơng rõ ngun nhân, thai to dẫn đến đẻ
khó. Trẻ sơ sinh hạ đường huyết, hạ canxi huyết, suy hô hấp, tăng hồng cầu,
vàng da, dị tật bẩm sinh. Khi trẻ đến tuổi dậy thì dễ bị béo phì, rối loạn dung
nạp đường huyết và Đái tháo đường [30].
Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về Đái tháo đường thai
kỳ và tại Việt Nam, những năm gần đây Đái tháo đường thai kỳ được các tác
giả quan tâm. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện


2
Phụ sản Hà Nội tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ theo nghiên cứu Tạ Văn Bình
năm 2004 là 5,7% [5], Nguyễn Đức Vy năm 2004 là 7,1% [25], theo Vũ Bích
Nga 2009 là 7,8% [9].
Tại các tỉnh Đồng Bằng Nam Bộ nói chung và khu vực Đầm Dơi Cà
Mau nói riêng, người dân ở đây hầu như chưa hiểu về Đái tháo đường thai kỳ,

một bệnh lý tiềm ẩn những nguy cơ xấu cho mẹ và con, đặc biệt trẻ sơ sinh.
Thời gian qua công tác quản lý thai tại các cơ sở y tế ở Đầm Dơi được triển
khai thực hiện khá tốt. Tuy nhiên việc sàng lọc, chẩn đoán Đái tháo đường
thai kỳ cho các thai phụ cho đến nay vẫn chưa được thực hiện. Nhận thức
được tầm quan trọng của việc phát hiện, theo dõi và xử trí kịp thời các bệnh lý
trẻ sơ sinh, quản lý tốt các thai kỳ có nguy cơ, trong đó có Đái tháo đường
thai kỳ. Chúng tơi tìm hiểu và tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu Đái
tháo đường thai kỳ ở những thai phụ đến khám và sinh tại Bệnh viện Đa
khoa Khu vực Đầm Dơi - Cà Mau năm 2013-2014” với các mục tiêu như
sau:
1. Xác định tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ ở những thai phụ đến khám
và sinh tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Đầm Dơi-Cà Mau năm 2013-2014.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ ở những
thai phụ đến khám và sinh tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Đầm Dơi – Cà
Mau.
3. Khảo sát sự ảnh hưởng của Đái tháo đường thai kỳ lên trẻ sơ sinh
tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Đầm Dơi – Cà Mau.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn chuyển hóa đường ở bất kỳ
mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai
[18], [30]. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn
dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện hay là xảy ra đồng thời
với quá trình mang thai [18], [30].
Đái tháo đường thai kỳ là một nhóm riêng trong phân loại chung của
Đái tháo đường. Một tác giả nước ngoài phân loại Đái tháo đường thai kỳ

dựa vào tuổi khởi phát và thời gian mắc bệnh cũng như biến chứng mạch máu
và được Hiệp hội sản phụ khoa Mỹ cải biên 1986. Trong phân loại này, Đái
tháo đường thai kỳ chỉ chiếm 2 nhóm A1 và A2, các nhóm cịn lại là Đái tháo
đường và thai.

Bảng 1.1. Phân loại Đái tháo đường thai kỳ cải biên theo Hiệp hội sản phụ
khoa Mỹ
Nhóm Khởi phát

Đường huyết

Đường huyết

lúc đói

sau ăn 2 giờ

Điều trị

A1

Thai kỳ

<5,8mmol/L

<6,6mmol/L

Chế độ ăn

A2

Thai kỳ

≥5,8mmol/L

≥6,6mmol/L

Insulin

Thời gian
(năm)
<10

Bệnh lý mạch máu

Điều trị

Không

Insulin

10-19

Không

Insulin

Bệnh lý võng mạc lành tính

Insulin

B

Tuổi khởi
phát (năm)
>20

C

10-19

D

<10

F

Bất kỳ

Bất kỳ

Bệnh lý thận

Insulin

R

Bất kỳ

Bất kỳ

Bệnh lý võng mạc tân sinh

Insulin

Nhóm

>20


4
1.2. Sơ lược lịch sử Đái tháo đường thai kỳ

1.2.1. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ
Vào đầu thế kỷ thứ XIX, năm 1828, Bennwitz lần đầu công bố 1 trường
hợp Đái tháo đường phát hiện trong thời kỳ mang thai. Đó là thai phụ 22 tuổi,
mang thai lần thứ 4, có triệu chứng đa niệu vào tháng thứ 5 cùng với triệu
chứng khác như: khát nước, da khơ…được chẩn đốn Đái tháo đường, điều trị
bằng chế độ ăn kiêng; thai phụ sinh đủ tháng nhưng thai nhi chết trong cuộc
đẻ và cân nặng của thai to trên 4000g.
Đến cuối thế kỷ XIX, Matthews Ducan lần đầu tiên cơng bố cơng trình
nghiên cứu về Đái tháo đường ở thai phụ tại Hội nghị sản khoa Anh quốc năm
1882. Quan sát 22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ơng
nhận thấy có 13 thai nhi tử vong. Tác giả nhận định rằng đây là những rối
loạn xuất hiện cùng khi mang thai và Đái tháo đường được khái niệm một
cách đơn giản là những bất thường về số lượng và chất lượng nước tiểu.
Tới những năm 1940-1950, các nghiên cứu tại Mỹ và Scotland đã
khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh. Ngoài ra các
tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời mang thai có sự thay đổi tính nhạy cảm với
insulin. Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hoá carbohydrat

ở thai phụ được tiến hành tại Boston (Hoa Kỳ). Nghiệm pháp sàng lọc với
50g glucose lần đầu tiên được sử dụng [35].
Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo
đường thai kỳ dựa trên các kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose
(NPDNG) trên 752 thai phụ.
Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ của O’Sullivan
và Mahan dựa vào kết quả NPDNG uống 100g glucose trong 3 giờ đã được
Hội phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng, Ủy ban quốc gia về Đái tháo
đường của Hoa Kỳ đã công bố tiêu chuẩn này.


5
Thuật ngữ “Gestational Diabetes Mellitus”, Đái tháo đường thai kỳ lần
đầu tiên được đưa ra bởi Jorgen Pedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng
định nghĩa về Đái tháo đường thai kỳ mới được chính thức cơng nhận ở Hội
nghị thế giới lần thứ nhất về Đái tháo đường thai kỳ tại Chicago năm 1980.
Cũng trong năm 1980, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) lần đầu tiên đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đốn Đái tháo đường thai kỳ. Sau đó nhiều nghiên cứu về
chẩn đoán, điều trị, và theo dõi Đái tháo đường thai kỳ ở các nước trên thế
giới lần lượt được cơng bố.

1.2.2. Tình hình Đái tháo đường thai kỳ trên thế giới và Việt Nam
1.2.2.1. Thế giới
Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo
vùng, theo chủng tộc. Tỷ lệ dao động từ 1% đến 14% [30]. Theo một số
nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ da trắng, tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ thấp hơn
so với nhóm phụ nữ Ấn Độ và thổ dân Canada [52].
Theo nghiên cứu của Moshe trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho
thấy tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp
nhiều ở phụ nữ Châu Á.

Bảng 1.2. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ theo chủng tộc–nghiên cứu Moshe
Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Người Úc

2114

6,1

Người Châu Âu

534

7,1

Người Thổ dân

20

5,0

Người ở các đảo khu vực Thái Bình Dương

21

9,5

Người Châu Á (có Việt Nam)

90

12,2

Nhóm


6

Bảng 1.3. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ một số quốc gia trên thế giới
Quốc gia

Năm

Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ (%)

Đan Mạch

1975

1-7

Bắc Ailen

1980

0,2-3

Hoa Kỳ

1980

12,3

Thụy Điển

1984

1,3

Anh

1984

4

Australia

1988

2,4

1.2.2.2. Việt Nam
Năm 1999, Ngô Thị Kim Phụng tiến hành nghiên cứu xác định tỷ lệ
Đái tháo đường thai kỳ tại quận 4, thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 là 3,9%
[14]. Năm 2002-2004, Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu 1611 thai phụ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tỷ lệ Đái tháo
đường thai kỳ là 5,7% [5].

Năm 2004, Nguyễn Đức Vy nghiên cứu Đái tháo đường thai nghén và
một số yếu tố liên quan ở phụ nữ quản lý thai nghén tại Bệnh viện Phụ Sản
Trung ương và Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tỷ lệ Đái tháo đường thai nghén là
7,1% [25].
Vũ Bích Nga và Tạ Văn Bình tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai năm 2008 tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ
là 7,8% [9]. Phạm Minh Khôi Nguyên nghiên cứu tỷ lệ Đái tháo đường ở
nhóm thai phụ nguy cơ cao tại Bệnh viện Hùng Vương, thành phố Hồ Chí
Minh năm 2010 là 10,1% [11].


7

Bảng 1.4. Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ một số nghiên cứu ở Việt Nam
Tỷ lệ (%)
Địa điểm nghiên cứu

Tác giả

Đái tháo đường
thai kỳ

Quận 4, Thành phố HCM

Ngô Thị Kim Phụng
1999 [14]

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Tạ Văn Bình và cộng

và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

sự 2002-2004 [5]

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Nguyễn Đức Vy 2004
[25]

Bệnh viện Phụ sản TW và BV

Vũ Bích Nga và Tạ

Bạch Mai

Văn Bình 2008 [9]

Bệnh viện Hùng Vương

Phạm Minh Khôi

TP HCM

Nguyên 2010 [11]

3,9

5,7

7,1

7,8

10,1

1.2.3. Sinh lý bệnh Đái tháo đường thai kỳ
1.2.3.1. Chuyển hoá ở thai phụ bình thường
Chuyển hố carbohydrate: Chuyển hố glucose ở thai phụ bình
thường có 3 đặc điểm cần chú ý đó là giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin
máu và nồng độ glucose máu lúc đói thấp [18], [34].
Giảm nhạy cảm với insulin: Kháng insulin có xu hướng tăng dần
trong suốt thời gian mang thai song hành với các hormone. Các mô nhạy cảm
với insulin bao gồm gan, cơ vân. Gan tăng sản xuất glucose khi đói trong khi
nồng độ insulin khi đói tăng cao rõ rệt, điều này dẫn đến giảm nhạy cảm của
gan với insulin. Vào giai đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm
của các mô ngoại vi với insulin [18], [34].


8
Tăng insulin máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện
tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu. Sự
bài tiết insulin đáp ứng tăng dần khi truyền glucose. Nồng độ insulin tăng ở
thai phụ là do thay đổi chức năng của tế bào đảo tụy. Ngồi ra ở phụ nữ có
thai cịn thấy hiện tượng tăng độ thanh thải insulin. Catalano và cộng sự
nghiên cứu đã báo cáo vào giai đoạn 3 tháng cuối của thai kỳ có sự tăng 20%
độ thanh thải insulin ở người gầy và tăng 30% ở người béo [34], [58].
Nồng độ glucose máu lúc đói giảm: Trong thời kỳ mang thai, dinh
dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ
thể thai phụ. Nguồn năng lượng này được khuyếch tán và vận chuyển thơng

qua tuần hồn nhau thai. Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua nhau thai làm
tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể người mẹ nếu không được
cung cấp thức ăn liên tục. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các
phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung cấp liên tục chất dinh
dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt động của chính cơ thể mình
[27]. Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra “tình trạng
đói tăng dần lên”. Do thể ceton qua được nhau thai dễ dàng nên khi ceton máu
mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai nhi cũng tăng
[56].
Chuyển hoá lipid: Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay
đổi đáng chú ý đó là tăng phân huỷ lipid và tăng tạo thể ceton, tăng nồng độ
triglyceride. Khi mang thai, nồng độ triglyceride tăng gấp 2-4 lần, nồng độ
cholesterol toàn phần tăng thêm 20-50% [44].
Chuyển hoá protein: Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu
cho sự phát triển của thai và nhau thai. Cả thai và mẹ đều tăng giữ nitrogen
làm giảm mạnh một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ.
Sự thay đổi sớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người khơng


9
mang thai giải thích tình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ. Các acid amin đi
từ mẹ sang thai qua nhau thai theo cơ chế tích cực chủ động, cần năng lượng
và acid amin vận chuyển [44].
Mẹ

Thai nhi
Nhau thai

Glucose

Glucose

Aminoacid

Aminoacid

Acid béo tự do
Ceton
Glycerol
Insulin

Acid béo tự do
Ceton
Glycerol
Insulin

Sơ đồ 1.1. Các chất vận chuyển từ mẹ – thai qua nhau thai
1.2.3.2. Sinh lý bệnh Đái tháo đường thai kỳ
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều
hịa đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. Đái tháo đường thai kỳ có
thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất
hiện song song sự thiếu hụt tương đối. Sinh lý bệnh của Đái tháo đường thai
kỳ tương tự như sinh lý bệnh của Đái tháo đường type 2 bao gồm kháng
insulin và bất thường về tiết insulin. Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai:
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai và phần
lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế
bào beta của tụy.
Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm với insulin tạo điều
kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa vào giữa thời
kỳ mang thai. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin, đồng thời

nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng phát triển gây thiếu


10
hụt insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm cho thai phụ có xu
hướng dần tới Đái tháo đường ở nửa sau của thai kỳ. Nồng độ của
progesteron, estrogen, do nhau thai tiết ra tăng song song với đường cong
phát triển thai.
Nồng độ các hormon nhau thai tăng dần theo trọng lượng nhau thai sẽ
làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton. Đái
tháo đường thai kỳ xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau
thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin [4], [28].
Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin: Vào giai
đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạt động của insulin
lại khác nhau. Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ với insulin trong khi
progesteron thì lại chất đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạy cảm của mơ với
insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hồ cho nhau [67]. Nếu người
bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng nồng độ ceton, tăng
triglyceride và tăng acid béo tự do mà khơng làm thay đổi nồng độ glucose
máu.
Vai trị của cortisol với sự kháng insulin: Nồng độ cortisol tăng khi
mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ cortisol tăng gấp 3 lần ở người
không mang thai [67]. Rizza và cộng sự sử dụng kỹ thuật clamp trong nghiên
cứu ở những người được truyền liều cao cortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự
tăng sản xuất glucose ở gan và giảm nhạy cảm insulin.
Vai trò của prolactin với sự kháng insulin: Trong thời kỳ mang thai,
nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần [67]. Skouby thăm dò mối liên quan giữa
nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp đường glucose ở thai phụ bình
thường và thai phụ Đái tháo đường thai kỳ bằng cách tiến hành làm nghiệm
pháp dung nạp đường máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén và sau đẻ.

11
Vai trò của human placental lactogen với sự kháng insulin:
Lactogen có cấu trúc hố học và chức năng miễn dịch giống như hormon tăng
trưởng. Nồng độ HPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ
của hormon.
Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giải mỡ, HPL cịn có tác dụng
lên tuyến vú và hồng thể. Dùng một liều duy nhất có thể gây tình trạng rối
loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ [67].
1.3. Yếu tố nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ
Các nghiên cứu dịch tễ học về Đái tháo đường thai kỳ phát hiện nhiều
điểm chung giống Đái tháo đường type 2. Những phụ nữ mắc bệnh Đái tháo
đường thai kỳ có xu hướng hay gặp ở người nhiều tuổi, có thừa cân trước khi
mang thai [1], [4]. Vì vậy theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần
thứ 4 về Đái tháo đường thai kỳ tại Hoa Kỳ thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ
mắc Đái tháo đường thai kỳ:

1.3.1. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình có người bị Đái tháo đường, đặc biệt là người Đái tháo
đường thế hệ thứ nhất, một trong những yếu tố nguy cơ Đái tháo đường thai
kỳ chiếm 50-60% so với nhóm khơng tiền sử gia đình. Nghiên cứu của
Maggee cho thấy nhóm có tiền sử gia đình thì Đái tháo đường thai kỳ cao hơn
40%. Theo Wagaarach thấy tỷ lệ mắc Đái tháo đường thai kỳ của thai phụ có
tiền sử gia đình cao hơn nhóm khơng có tiền sử gia đình Đái tháo đường [30].

1.3.2. Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g
Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của Đái tháo đường thai kỳ vừa là
yếu tố nguy cơ cho mẹ mang thai lần sau. Đỗ Trung Quân và cộng sự đã
nghiên cứu 196 thai phụ có một trường hợp đẻ con ≥4000g [17], [30].

12

1.3.3. Tiền sử bất thường về dung nạp glucose
Đây là yếu tố nguy cơ cao của Đái tháo đường thai kỳ. Đa số người có
tiền sử RLDNG thì khi có thai đều bị Đái tháo đường thai kỳ. Tiền sử này bao
gồm cả tiền sử phát hiện Đái tháo đường thai kỳ từ những lần sinh trước, và
giảm dung nạp glucose [16]. Trong nghiên cứu của mình, Wah Cheung đã
nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của Đái tháo đường thai kỳ với tỷ suất chênh
so với nhóm khơng mắc Đái tháo đường thai kỳ là OR=14,5 [67].

1.3.4. Đường niệu dương tính
Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với Đái tháo đường thai kỳ. Tuy nhiên,
có khoảng 10-15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà khơng
phải Đái tháo đường thai kỳ [59]. Đây có thể là ngưỡng đường của thận ở một
số phụ nữ mang thai thấp. Tuy nhiên, khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có
RLDNG tăng cao. Theo Welsh nghiên cứu 101 thai phụ có đường niệu dương
tính thì có 61,4% được chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ.

1.3.5. Tuổi mang thai
Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ thai ở tuổi <25 được coi là ít
nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ, phụ nữ từ 25 tuổi trở lên mang thai thì nguy
cơ Đái tháo đường thai kỳ tăng hơn [30]. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao
ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ ở các thai
phụ có tuổi trên 25 cao gấp 2,5 lần với nhóm dưới 25 tuổi.

1.3.6. Tiền sử sản khoa bất thường
Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai không rõ
nguyên nhân. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của Đái tháo đường thai

kỳ vừa là yếu tố nguy cơ [16], [30].

1.3.7. Chủng tộc
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ rất khác nhau
tuỳ từng chủng tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ


13
Châu Á trong đó có Việt Nam có tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ cao, Đông Nam
Á 7,6% ở những thai phụ có yếu tố nguy cơ thấp, 31,5% ở nhũng thai phụ có
yếu tố nguy cơ cao [44], [57].
Khi nghiên cứu 180 thai phụ Châu Á, Gunton (úc) thấy tỷ lệ Đái tháo
đường thai kỳ là 10,6%. Với nghiên cứu của Mohse tỷ lệ là 12,2%. Henry
O.A và cộng sự thấy tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ ở các thai phụ gốc Việt
Nam là 7,8% (144/1839). Hội nghị Quốc tế về Đái tháo đường thai kỳ khuyến
cáo sàng lọc cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các
thai phụ khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ [30], [44].
1.4. Phương pháp chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ

1.4.1. Lý do sàng lọc chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính thường gặp, Đái tháo đường ngày
càng tăng, do vậy tỷ lệ bệnh lưu hành của Đái tháo đường thai kỳ cũng tăng
theo Đái tháo đường, tăng theo thời gian và sự phát triển kinh tế, xã hội [5],
[63]. Đái tháo đường thai kỳ lại có triệu chứng rất nghèo nàn hoặc thậm chí
khơng có triệu chứng, 65% người bệnh khơng biết mình mắc bệnh, ngay cả
khi có những yếu tố nguy cơ đối với Đái tháo đường thai kỳ cũng không đủ
tiêu chuẩn để chẩn đoán [36].
Đái tháo đường thai kỳ làm tăng tỷ lệ bệnh sinh của mẹ, thai nhi, trẻ sơ
sinh cũng như tăng nguy cơ tiến triển thành Đái tháo đường thực sự về sau
[27]. Nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy giảm tỷ lệ tử vong

chu sinh có ý nghĩa trong nhóm những thai phụ được sàng lọc so với những
thai phụ không được sàng lọc, sàng lọc chẩn đốn để có thái độ xử trí phù hợp
góp phần làm giảm tỷ lệ thai to và những bệnh suất liên quan thai to, giảm mổ
lấy thai và những biến chứng liên quan Đái tháo đường, Đái tháo đường thai
kỳ, giảm tỷ lệ Đái tháo đường có trước mang thai một cách có ý nghĩa (vì can
thiệp điều trị, kiểm sốt glucose máu cho thai phụ) [32].


14
Những lợi ích có được từ việc sàng lọc chẩn đoán lớn hơn việc tiêu tốn
thời gian, tiền bạc, lo âu xảy ra trên thai phụ, tình trạng sức khỏe tinh thần và
chỉ số lo âu không khác biệt giữa những thai phụ có test sàng lọc dương tính
và những thai phụ có test sàng lọc âm tính [29]. Từ đó, việc sàng lọc chẩn
đốn Đái tháo đường thai kỳ rất có ý nghĩa, giúp ích cho cộng đồng (phụ nữ
mang thai, thai nhi, trẻ sơ sinh) và sự phát triển y học [29], [44].

1.4.2. Đối tượng sàng lọc
- Sàng lọc chọn lọc: nhiều cơng trình nghiên cứu thực hiện tuy có giảm
số lượng nghiệm pháp 50g glucose uống xuống còn 1/3, nhưng thực tế việc sử
dụng bảng đánh giá nguy cơ Đái tháo đường thai kỳ dựa vào các thơng tin về
tiền sử gia đình và tiền sử sản khoa thì phức tạp và độ nhạy khơng cao.
Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) cho rằng có một tỷ lệ rất thấp thai
phụ mắc bệnh trong nhóm nguy cơ thấp như: <25 tuổi, trọng lượng bình
thường trước khi mang thai, thuộc dân tộc nguy cơ thấp Đái tháo đường thai
kỳ, tiền sử gia đình khơng có Đái tháo đường, khơng có tiền sử kết cuộc thai
kỳ xấu…
Ngày nay, do tốc độ phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội nên tỷ lệ phụ nữ
lấy chồng và mang thai muộn nên có một số nghiên cứu sàng lọc chọn lọc ở
thai phụ từ 25 tuổi trở lên cũng thường được thực hiện.
- Sàng lọc đại trà: ACOG (Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ) đồng ý việc

sàng lọc đại trà là cách tiếp cận có độ nhạy cao nhất dù cũng sẽ sót những thai
phụ nguy cơ thấp. ADA dựa trên kết quả của National Institutes of Health
Sponsore Hyperglycemie and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) nhấn
mạnh rằng sàng lọc đại trà là phương pháp tốt nhất để cải thiện kết quả thai kỳ
bởi vì sự tăng đường huyết có thể ảnh hưởng thai nhi dù là thai phụ chưa tới
ngưỡng chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ của ADA.