1456 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và đánh giá kết quả sớm điều trị gãy xương chày không vững bằng phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt tại bv

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN NGỌC HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH
GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
KHƠNG VỮNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐĨNG ĐINH NỘI
TỦY KÍN CĨ CHỐT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH VĨNH LONG

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II
CẦN THƠ −2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN NGỌC HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH
GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
KHƠNG VỮNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐĨNG ĐINH NỘI
TỦY KÍN CĨ CHỐT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH VĨNH LONG

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. ĐÀM VĂN CƯƠNG

CẦN THƠ – 2018


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn là loại gãy xương dài thường
gặp, xảy ra do lực chấn thương mạnh, với nhiều nguyên nhân khác nhau,
chiếm tỉ lệ từ 10-20% gãy xương chung, trong đó gãy xương hở chiếm 30%
và gãy kín chiếm 70% [5], có xu hướng ngày càng gia tăng do sự phát triển
các phương tiện giao thông cơ giới với tốc độ nhanh mà cơ sở hạ tầng giao
thơng thì khơng đáp ứng kịp thời, thêm vào đó là ý thức chấp hành luật lệ giao
thông của người dân chưa cao đã làm cho tình trạng tai nạn giao thơng thêm
nghiêm trọng.
Có nhiều phương pháp điều trị gãy hai xương cẳng chân như: bó bột, kéo
tạ liên tục, kết hợp xương bên trong, hay cố định ngoài. Tuy nhiên, việc lựa
chọn phương pháp điều trị cịn phụ thuộc vào tính chất của tổn thương, gãy
kín hay gãy hở, gãy đơn giản hay phức tạp, mức độ tổn thương phần mềm
kèm theo, trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên và điều kiện của cơ sở
bệnh viện. Trước đây tại khoa ngoại Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long thường
điều trị các trường hợp gãy thân xương chày chủ yếu là đóng đinh Kuntscher
cho các trường hợp gãy xương đơn giản (đường gãy ngang và chéo ngắn) ở
1/3 giữa là loại gãy vững, ở vị trí này có lịng tủy hai đoạn gãy nhỏ-hẹp bằng
nhau nên đinh sẽ cố định vững sau mổ. Các trường hợp gãy phức tạp (chéo

dài, xoắn, hai tầng, mảnh rời, gãy nát), ở vị trí 1/3 trên và 1/3 dưới (do ống
tủy loe rộng ỏ một đoạn gãy) là loại gãy không vững nên đinh Kuntscher sẽ
không cố định vững sau mổ (dễ di lệch xoay, sang bên, ra trước hay sau hay
chồng ngắn) ảnh hưởng đến chức năng và q trình liền xương, nên thường
phải điều trị bằng: bó bột, xun đinh kéo tạ, cố định ngồi, đóng đinh
Kuntscher kinh điển với cột chỉ thép và bắt nẹp vis… nhưng chỉ giải quyết
một phần nào, còn đa số các trường hợp gãy phức tạp phải chuyển tuyến trên.


2

Gần đây với sự phát triển của đinh nội tủy có chốt, tại các trung tâm
lớn ở Việt Nam đã áp dụng điều trị thường quy như: Bệnh viện Việt-Đức,
Bệnh viện quân đội 108, Bệnh viện quân đội 103, Bệnh viện trung ương Huế,
Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí
Minh, Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ… Cho thấy tính ưu việt của
đinh nội tủy có chốt đối với loại tổn thương gãy phức tạp thân xương chày.
Riêng Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Long từ cuối năm 2009 mới được
trang bị máy X quang có màn hình tăng sáng và bộ đóng đinh chốt của
XINRONG-BEST, khoa ngoại bệnh viện đã tiến hành điều trị gãy thân xương
chày không vững bằng phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt và đã cho
những kết quả đáng khích lệ. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có những đề
tài đánh giá kết quả điều trị này. Vì thế chúng tơi tiến hành: Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả sớm điều trị gãy thân xương
chày không vững bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín có chốt tại
Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Long” với mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, X quang, nguyên nhân và phân độ
gãy xương theo Gustilo và AO/ASIF.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị gãy thân xương chày không vững
bằng phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CẲNG CHÂN
1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân có 2 xương: xương chày và xương mác, xương chày là xương
chịu lực chính chiếm 9/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể, xương mác là xương phụ
chịu 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể. Do vậy, trong gãy thân 2 xương cẳng
chân người ta chỉ chú ý đến nắn chỉnh và phục hồi về giải phẫu xương chày
còn xương mác thì hầu như khơng cần nắn chỉnh [5], [6], [98].
- Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên
xương chày hơi cong hình chữ S, thân xương chày cắt ngang có hình lăng trụ
tam giác, trên to dưới nhỏ, hình ống trịn, 1/3dưới xương chày có cấu trúc
hình trịn tiếp giáp với phần xương 1/3giữa ở trên hình lăng trụ tam giác - đây
là điểm yếu của xương nên dễ gãy và khó liền [6], [30].
- Xương mác là một xương dài ở phía sau ngồi cẳng chân, mảnh, chịu
lực tì nén của trọng lượng cơ thể rất ít khoảng 6-17%, vì thế có thể lấy 2/3
xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới. Nhưng đầu dưới
quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân [30], [98].
- Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da, chỉ có một lớp mỏng tế
bào liên kết phủ phía trên, cịn xương mác có cơ che phủ hồn tồn. Hai
xương nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày, hẹp ở trên rộng ở dưới.
- Xương mác xoắn từ sau vào trong ở vị trí giáp tiếp 1/3G với 1/3D và
là chỗ yếu của xương nên dễ bị gãy ở đây, gãy xương mác thường liền nhanh
hơn xương chày, điều này làm cho quá trình liền xương chày bị ảnh hưởng,

4

thậm chí khi gãy xương chày đơn thuần thì xương mác cũng gây cản trở khó
nắn chỉnh.

Hình 1.1 Hình thể ngoài 2 xương cẳng chân [34]


5

1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày
Máu nuôi xương chày được đảm bảo bởi 3 nguồn [6], [55], [76], [98]
- Động mạch nuôi tuỷ xương chày: là nhánh của động mạch chày sau,
đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 giữa tiếp giáp với 1/3 trên xương chày,
đây là nguồn nuôi chủ yếu, động mạch nuôi chia làm 3 nhánh, 2 nhánh đi lên
trên và xuống dưới tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên và đầu dưới,
cung cấp máu nuôi cho thân xương chày. Khi bị gãy xương ở vùng nối 1/3T
với 1/3G xương chày thì dễ tổn thương mạch máu này làm cho đoạn xương
bên dưới bị nuôi dưỡng kém nên làm chậm liền xương.
- Các động mạch đầu hành xương, cung cấp máu cho đầu xương và nối
với động mạch nuôi xương chày.
- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ quanh xương,
cung cấp máu cho vỏ xương [32], Khi gãy ở 1/3G động mạch tuỷ xương dễ bị
tổn thương và khi đó động mạch màng xương thay thế đáng kể việc cấp máu
ni xương thường khoảng 10–30% khối lượng. Ngồi ra, tuần hoàn tĩnh
mạch của hệ thống trong ống tủy sẽ đi qua các vi tĩnh mạch vách mỏng xuyên
qua vách xương cứng tới bề mặt màng xương để vào hệ tĩnh mạch màng
xương, nhờ chụp tĩnh mạch có cản quang bằng tiêm trong xương mà
Connolly J.F.(1980) đã chứng minh ‟chừng nào tuần hoàn tĩnh mạch của
xương bị tắc nghẽn thì sẽ khơng có sự liền xương”, trong phẫu thuật kết hợp

xương nếu ta cắt các bám tận của cân mạc vào bờ xương chày và bóc tách rời
màng xương khỏi thân xương như kỹ thuật cổ điển thì chẳng những làm đứt
các mạch máu màng xương nuôi vách xương cứng phía ngồi mà cịn làm tắc
nghẽn các vi tĩnh mạch tạo nên nhồi máu trong màng xương, cản trở lưu
thơng tĩnh mạch, gây khó khăn cho liền xương [20], [32], [76], [98]..
.


6

Đm hành xương

Đm nuôi dưỡng xương

Đm đầu xương
Đm hành xương

Đm đầu xương

Hình 1.2 Mạch máu ni dưỡng xương chày [98]


7

1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở cẳng chân
Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước-trong xương
chày nằm ngay dưới da, khơng có cơ che phủ. Da ở đây dính vào cốt mạc
xương chày, kém di động. Vì thế khi gãy 2 xương cẳng chân dễ bị gãy hở ở
mặt trước trong, mặt ngoài xương chày được các cơ d̃i che phủ, mặt sau có
nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xương chày dễ mở góc ra sau và ra ngồi

[6], [30], [65], [98].

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [34]
1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân
- Màng liên cốt, 2 vách liên cơ chia cẳng chân ra 3 khoang: [6], [34]
khoang trước, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau được cân cẳng chân
chia làm 2 khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu.


8

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa và các khoang cẳng chân [34]


9

- Khoang trước có cơ chày trước, cơ d̃i dài ngón cái, cơ d̃i chung
ngón chân và có bó mạch thần kinh chày trước.
- Khoang ngoài chứa cơ mác dài, cơ mác ngắn, thần kinh mác nông vừa
vận động vừa cảm giác.
- Khoang sau nông: ăn thông với vùng khoeo, chứa đựng 4 cơ, 3 cơ làm
gấp gối, gấp gan bàn chân: 2 cơ bụng chân và cơ gan chân gày. Cơ dép với
chức năng gấp gan bàn chân, có gân nội cơ dày, chắc. Trong khoang có thần
kinh hơng chia 2 nhánh: thần kinh chày và thần kinh mác chung
- Khoang sau sâu: vách trước là màng liên cốt, vách sau là cân cẳng
chân sâu. Đây là khoang ở sâu nhất và lớn nhất, đường lên khoeo bị bịt kín
bằng cung cơ dép dày chắc, nằm trong khoang này ngay dưới cân cẳng chân
sâu là bó mạch chày sau và động mạch mác- thần kinh chày sau đi theo bó
mạch, chia làm 2 nhánh chi phối cảm giác cho gan bàn chân (trừ bờ ngoài).
Khi gãy 2 xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt

là khoang sau sâu: sự di lệch của 2 đầu gãy, sự phù nề của các cơ trong
khoang do chấn thương. Các yếu tố đó làm tăng lên thể trọng các thành phần
trong khoang nhanh chóng, điều này gây ra hội chứng chèn ép khoang, một
cấp cứu trong gãy 2 xương cẳng chân [6], [59], [74].
1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN
XƯƠNG CHÀY VÀ SINH LÝ LIỀN XƯƠNG
1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
- Cơ chế chấn thương gây gãy thân 2 xương cẳng chân bao gồm: trực
tiếp và gián tiếp [30], [74], [98].
+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào
cẳng chân gây gãy xương vì thế 2 xương gãy ngang mức, tổn thương phần


10

mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập,
dễ hoại tử thứ phát.
+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn,
uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn,
xương mác thường gãy thứ phát và gãy thường cao hơn xương chày. So với
cơ chế chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thương hơn.
- Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan
trọng, nó có thể hướng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương
và tiên lượng về phần mềm. Độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương
chày là khá quan trọng trong xác định tiên lượng và dự phòng biến chứng.
1.2.2. Đặc điểm thương tổn về xương
Thân xương chày được định nghĩa giới hạn là ở dưới lồi củ trước xương
chày 1cm và trên khớp cổ chân khoảng 3 khoát ngón tay [5].
Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà chia ra làm 3 đoạn : gãy 1/3 trên
(T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dưới (D).

Hình 1.5 Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày [34]


11

- Xương chày: Đường gãy thường khơng đều, hình bậc thang, đường
gãy ngang hoặc chéo, xoắn. Có khi thêm 1 hay nhiều đường gãy làm
rời 1 hay nhiều mảnh xương .
- Xương mác: Vị trí đường gãy thay đổi, có khi đường gãy ngang cùng
mức của xương chày, có khi xa hơn ở trên hoặc dưới.
1.2.3. Di lệch các đoạn gãy
Gãy xương thường có những di lệch sau:
+ Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài.
+ Di lệch theo trục: Di lệch chồng làm ngắn chi.
+ Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngồi.
+ Di lệch xoay: Thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn
chân xoay ngoài.
Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co
cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ
ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc
mở ra ngồi và ra sau [5], [10].

Hình 1.6 Các di lệch trong gãy xương chày [10]


12

1.3. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN
- Việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp cho bác sĩ tiên

lượng được diễn biến ổ gãy, những biến chứng có thể xảy ra và trên cơ sở đó
lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp nhất. Nó cũng là cơ sở để đánh
giá kết quả, so sánh với các kết quả lâm sàng trong nghiên cứu khoa học [33],
[54], [80], [98].
1.3.1. Phân loại gãy kín xương cẳng chân theo AO/ASIF
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân xương cẳng
chân, từ phân loại đơn giản nhất chỉ gồm gãy vững và không vững, cho đến
hệ thống phân loại ký hiệu bằng chữ và số chi tiết hơn của Muller và cộng sự,
sau này được chấp nhận rộng rãi là bảng phân loại của hiệp hội kết hợp xương
bên trong AO/ASIF (Thụy sĩ), trên cơ sở cách phân loại gãy thân xương AO
đã đưa ra bảng phân loại gãy thân xương chày bao gồm: vị trí giải phẫu, đặc
điểm đường gãy, tổn thương kết hợp của xương mác, vị trí và số lượng mảnh
gãy, mức độ tổn thương mô mềm [54], [74]. Phân loại này chia thành 3 loại
chính: A, B, C. Mỡi loại được chia thành 3nhóm đánh số 1, 2, 3. Hình thái của
xương gãy biểu thị bằng chữ A, B, C mô tả mức độ trầm trọng của loại gãy
tăng dần, số 1, 2, 3 mô tả lực tác động trực tiếp hay gián tiếp và mỡi một
nhóm cịn được phân thành các nhóm phụ 1, 2, 3 để mơ tả có hay khơng gãy
xương mác. Bảng phân loại này thích hợp cho việc đánh giá kết quả sau kết
hợp xương bên trong của gãy kín thân xương chày, tuy nhiên bảng phân loại
khơng tồn diện vì khơng diễn tả mức độ tổn thương mơ mềm nhưng sự sắp
xếp này nói lên mức độ tổn thương trầm trọng tăng dần, hình thái phức tạp
của gãy xương và chỉ ra cho chúng ta những khó khăn trong điều trị sau này
và tiên lượng về sau: A1 là loại gãy đơn giản với tiên lượng tốt và C3 là loại
gãy khó nhất với tiên lượng xấu nhất. Như vậy, ý nghĩa của bảng phân loại


13

này cho thấy mức độ tổn thương và chỉ ra cho chúng ta phương thức điều trị
tốt nhất có thể đạt được [94].

GÃY THÂN
XƯƠNG
(1) Shaft
of Bone
A = Simple
pattern
Gãy đơn giãn
B = Multifragmentary,
wedge
Gãy có mãnh rời hình cánh
bướm
C = Multi fragmentary, complex
Gãy phức tạp, nát, 2 tầng

AO Education

Hình 1.7 phân loại gãy kín theo AO/ASIF [54]
- Loại A: Gãy đơn giản
+A1: gãy chéo xoắn. A2: chéo vát dài  300. A3: gãy ngang, chéo ngắn < 300.
- Loại B: Gãy có mảnh rời
+B1:Hình chêm chéo xoắn. B2:Hình chêm chéo vát. B3:Hình chêm mảnh rời.
- Loại C: Gãy phức tạp
+C1: Gãy phức tạp chéo xoắn có nhiều mảnh. C2: Gãy phức tạp 3 đoạn.
C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời.
• Có hay khơng kèm theo gãy xương mác:
(1) xương mác cịn ngun
(2) xương mác gãy khác mức
(3) xương mác gãy cùng mức .

14

1.3.2. Phân loại gãy hở xương cẳng chân theo Gustilo-Anderson
- 1957 J.Cauchoix là người đầu tiên đưa ra phân loại gãy xương hở, tác giả
quan tâm đến kích cỡ của da bị mất, mức độ dập nát phần mềm và tính chất
phức tạp của gãy xương.
- 1982 Tscherne và Oesterne trình bày 1 bảng phân loại gãy hở gồm 4 độ,
dựa vào tổn thương mô mềm và xương gãy, trong đó gãy hở độ 4 chỉ tình
trạng chi bị đứt lìa hoặc gần lìa, vì nếu khâu nối lại thành cơng thì được coi
như gãy hở.
- 1976 Gustilo-Anderson lần đầu tiên đưa ra bảng phân loại chia gãy hở ra
làm 3 mức độ và sau đó, Gustilo cùng các tác giả khác đã nhiều lần sửa đổibổ sung và mô tả chi tiết tổn thương năm 1984 được các nhà chỉnh hình chấp
nhận: [80]

Vết thương
dài <1cm

Vết thương
dài 1-10cm,
khơng trốc phần
mềm, bội nhiễm,gãy
xương đơn giãn

Vết thương >10cm Vết thương lốc Vết thương rộng
bội nhiễm nhiều,gãy da rộng cần phẫu với tổn thương
xương phức tạp, còn thuật che phủ
động mạch lớn
che phủ xương đủ

Hình 1.8 phân loại gãy hở theo Gustilo-Anderson [80]
Trong thực tế phân loại trên là những nhận xét ban đầu thơng qua
khám lâm sàng để có kế hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ, mở rộng vào ổ gãy
mới đánh giá chính xác tổn thương của phần mềm và xương, mức độ nhiễm


15

khuẩn của phần mềm và đánh giá một cách toàn diện để đưa ra phương pháp
điều trị thích hợp.
Bảng 1.1 Phân loại gãy hở của Gustilo-Anderson [52], [80]
Loại
Độ I

Mô tả
Vết thương rách da < 1 cm, sạch, thường là gãy hở do đầu xương
chọc ra.Tổn thương phần mềm ít, khơng lóc da. Ở gãy đơn giản,
gãy vững.

Độ II

Vết thương rách da >1cm. Tổn thương phần mềm ở mức độ nhẹ
hoặc vừa phải. Mức độ ô nhiễm (nhiễm bẩn) ở mức độ trung bình.
Ở gãy đơn giản, có thể có mảnh nhỏ hoặc đường gãy chéo vát dài.

Độ IIIA Tổn thương phần mềm nặng (rách da, lóc da, bầm dập), nhưng sau
khi cắt lọc vẫn còn đủ để che phủ xương gãy. Mức độ ơ nhiễm ở
mức độ trung bình. Ở gãy phức tạp (nhiều mảnh hoặc hai tầng).
Độ IIIB Mất da và phần mềm rộng nhìn thấy ổ gãy xương, sau khi cắt lọc
khơng cịn đủ che phủ ổ gãy. Mức độ ô nhiễm: bẩn và nặng nề.

Xương gãy vụn rời, lóc tuột màng xương.
Độ IIIC Tổn thưong phần mềm và xương có thể ở tất cả các độ, nhưng có
thiếu máu do có tổn thương mạch máu và thần kinh chính của chi
Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng bảng phân loại gãy xương hở
của Gustilo để đánh giá tổn thương trên lâm sàng và phân loại hình thái
đường gãy trên x quang theo AO/ASIF, lựa chọn chỉ định và phương pháp
điều trị thích hợp [31], [33], [54], [80].


16

1.4. CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN
Gãy 2 xương cẳng chân có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp [5],
[10], [30], [98].
1.4.1. Lâm sàng
– Đau chói cố định tại vùng tổn thương.
– Bất lực vận động hoàn toàn.
– Biến dạng chi
– Trục chi lệch khi gãy có di lệch/ bàn chân đổ ngoài.
– Do chu vi chi bên tổn thương > bên lành.
– Mất liên tục xương
– Lạo xạo xương (1).
– Cử động bất thường (2)
– Vết thương có váng mỡ.
– Có thể có mất /giảm mạch mu chân – ống gót
Chú ý: 1 và 2 đủ chẩn đốn xác định gãy xương.
* Nếu 1 và 2 khơng rõ, có thể dựa vào:
- Bất lực vận động.
- Biến dạng chi.
- Điểm đau chói cố định.

1.4.2. Cận lâm sàng
X quang chi tổn thương 2 bình diện: thẳng-nghiêng, cần chụp lấy qua
khớp gối và khớp cổ chân
- Giá trị:
+ Xác định có gãy xương.
+ Tính chất gãy xương.
+ Di lệch.
+ Từ đó dự kiến được phương pháp điều trị.


17

1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP TRONG GÃY 2 XƯƠNG
CẲNG CHÂN
1.5.1. Toàn thân
- Shock biểu hiện bệnh nhân nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân
tay lạnh, mạch nhanh >100 lần/phút, HA tối đa < 90mmHg.
- Biến chứng tắc mạch do mỡ (đây là biến chứng rất hiếm gặp).
1.5.2. Tại chỗ
- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: nguyên nhân do sau gãy
xương không được cố định tạm thời ổ gãy ngay vì thế ổ gãy bị di động nhiều
nên đầu xương gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy hở (gãy hở gián tiếp ).
- Biến chứng tổn thương mạch - thần kinh:
Gãy 2 xương cẳng chân có biến chứng tổn thương mạch – thần kinh
thường do nguyên nhân chấn thương mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức
hoặc đầu xương gãy chọc gây đứt rách thần kinh, mạch máu. Dây thần kinh
hay bị nhất là thần kinh mác chung. Theo Chapman việc phát hiện sớm tổn
thương thần kinh là khó vì dễ nhầm với chấn thương các cơ làm cho bệnh
nhân không vận động được. Vì thế muốn phát hiện sớm phải khám tỉ mỉ,
khám nhiều lần [69].

Ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch máu nuôi dưỡng: động
mạch chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối
ở cổ chân và quanh khớp gối. Do đó theo Chapman, Nguyễn Quang Long thì
khi tổn thương rách, đứt 1 động mạch ít xảy ra biến chứng hoại tử chi. Tuy
vậy, trong một số trường hợp gãy phức tạp 2 xương cẳng chân ở giai đoạn đầu
khó đánh giá có bao nhiêu mạch máu bị tổn thương và tỉ lệ tổn thương mạch
máu trong gãy xương ở chi thấp trong khoảng 1-2% [72]. vì vậy, nếu nghi
ngờ nên chụp mạch máu để xác định rõ tổn thương trước khi lựa chọn phương
pháp điều trị.


18

- Biến chứng chèn ép khoang: là biến chứng cấp tính, có thể gặp trong
cả gãy kín và gãy hở. Vị trí hay gặp thường gãy ở đầu trên hoặc 1/3T xương
chày. Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 – 6 và đỉnh cao vào giờ 15 – 30
[59], [98].
Triệu chứng: Đau, bệnh nhân đau dữ dội mặc dù đã được cố định tốt và
dùng thuốc giảm đau.
Rối loạn cảm giác cẳng – bàn chân: Lúc đầu tê bì sau mất hẳn cảm giác.
Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng.
Sờ bắp chân căng cứng, mạch mu chân yếu hơn bên lành hoặc khơng
có. Bàn – ngón chân tím lạnh.
Chẩn đốn xác định khi đo áp lực khoang >30mmHg.
Biến chứng này nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực
sẽ gây biến chứng rất nặng, có khi phải cắt cụt chi do hoại tử chi thể. Vì vậy,
biến chứng này cần phát hiện sớm ngay từ những triệu chứng ban đầu bằng
khám xét kỹ, theo dõi tình trạng tiến triển lâm sàng tại chỡ để đánh giá, tiên
lượng.
- Những biến chứng của gãy hở

* Biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy: Viêm khuyết phần mềm, lộ hở xương ổ
gãy do hoại tử phần mềm và gây viêm xương viêm tủy mạn tính, dị mủ kéo dài.
* Biến chứng vỡ nát, văng mất mảnh xương rời, nhiễm khuẩn xương tại
chỗ gây khớp giả, mất đoạn xương, ngắn chi…vv.
Đây là những biến chứng, di chứng rất phức tạp, nặng nề, điều trị rất
khó khăn, mất nhiều thời gian điều trị, thường để lại nhiều tàn phế nặng, thậm
chí phải cắt cụt chi.


19

Nguyên nhân: Do tính chất tổn thương giải phẫu bệnh khi bị chấn
thương. Do tính chất ơ nhiễm, dễ nhiễm khuẩn của ổ gãy hở. Do bệnh nhân
đến muộn, không được xử trí, điều trị tích cực và kịp thời ngay từ đầu. Do
biến chứng của 1 số phương pháp KHX bên trong không tốt. Do lựa chọn chỉ
định và phương pháp xử trí khơng đúng. Do kinh nghiệm, kỹ thuật xử trí vết
thương kỳ đầu khơng tốt, theo dõi hậu phẫu không sát, không tiên lượng được
diễn biến và tính chất thương tổn…vv.
- Các biến chứng muộn: Bao gồm di lệch thứ phát trong điều trị bảo
tồn bằng cố định bột, thường xảy ra sau 2-3 tuần cố định trở đi, khi cẳng chân
đã hết phù nề gây lỏng bột dẫn đến di lệch thứ phát. Nguyên nhân chủ yếu do
không cố định ổ gãy tốt và đủ thời gian nên gây ra biến chứng liền lệch, chậm
liền xương, khớp giả [92], [96].
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẴNG CHÂN
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
1.6.1.1. Phương pháp nắn chỉnh bó bột
Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân 2 xương cẳng chân
đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bohler (1929)
Watson- Jones (1955) coi đây là một phương pháp điều trị chủ yếu với gãy
kín thân 2XCC. Phương pháp này thường được áp dụng ở những cơ sở còn

thiếu thốn về trang thiết bị, phương tiện kết xương, phương pháp này ít tốn
kém nên bó bột vẫn được áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam: [19]
- Nắn chỉnh kín khi hết sưng nề bằng bàn chỉnh hình, bó bột rạch dọc
7 - 15 ngày sau làm bột đùi bàn chân, cố định bột đùi bàn chân từ 10 - 12
tuần, cho bệnh nhân tỳ nén sớm. Phương pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững
và gãy xương mới, cẳng chân khi còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị
biến chứng chèn ép bột, dễ lỏng bột và di lệch thứ phát. Vì vậy, để đạt được
kết quả tốt cần rạch dọc bột theo dõi và điều chỉnh hay thay bột khi hết sưng


20

nề, để tránh di lệch thứ phát, liền lệch và ngắn chi. Do phải bất động bột trong
thời gian dài từ 3 - 4tháng, nên dễ bị biến chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế
vận động, phải tập luyện mới phục hồi được chức năng. Nguyễn Văn Quang
và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân 2XCC bằng phương pháp nắn
chỉnh bó bột. Kết quả 10,8% di lệch gập góc (có trường hợp tới 300), ngắn chi
trên 1cm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạn chế vận động khớp cổ chân
39,1%, nhiễm khuẩn 4,11%. Theo Hooper G.J. điều trị cho 33 trường hợp gãy
TXC bằng nắn chỉnh bó bột thì ngắn chi 1-2cm có 5TH chiếm 15,15%, vẹo
trong-ngồi >100 có 3TH chiếm 9%, gập góc trước sau >100 có 2TH chiếm
6%, có 3TH giới hạn vận động khớp gối 10-200 chiếm 9% [81].
1.6.1.2 Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục
Với những trường hợp gãy kín thân 2XCC khơng vững, gãy có nhiều
mảnh rời hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng CEK.
Bohler L. chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm
thời trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi
diễn biến. Khi tại chỡ ổn định sẽ tiến hành bó bột trịn kín ngay trên giá kéo
sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim X quang. Phương pháp
này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản có thể chỉnh được các di lệch, đặc biệt là

các di lệch chồng và giữ được sự ổn định tại ổ gãy, hạn chế được được biến
chứng CEK ở cẳng chân [19]. Tuy vậy, nhược điểm của phương pháp là trong
một số trường hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo, phải chụp phim
nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động tại giường 2–3 tuần. Hơn nữa sau
khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài và như vậy vẫn không
tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp bó bột. Do vậy, hiện nay kéo liên
tục chỉ còn áp dụng như là bước cố định tạm thời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu
thuật cố định bên ngoài hoặc bên trong phù hợp với các gãy nhiều mảnh, sưng
nề lớn, rối loạn dinh dưỡng.


21

1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
1.6.2.1. Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài (CĐN)
Do vùng cẳng chân có những đặc điểm về tổn thương giải phẫu riêng
biệt nên trong gãy kín thân 2XCC có tác giả trong một số trường hợp đã áp
dụng phương pháp kết xương bằng khung CĐN để điều trị. Phương pháp
CĐN có ưu điểm là tổn thương do phẫu thuật ít hơn so với phương pháp KHX
bên trong vì có thể nắn chỉnh kín sau đó xun đinh lắp khung CĐN hoặc nếu
có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó tơn trọng được nguồn ni
dưỡng ổ gãy. Đặc biệt CĐN ưu thế ở gãy xương hở, là không đưa kim loại
phương tiện KHX vào ổ gãy, hạn chế được nhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy,
thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình che phủ ổ gãy xương hở. Mặt khác, so với
phương pháp cố định bên trong, phương pháp CĐN có ưu điểm là ít nhiễm
trùng lớn và sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căng dãn, nén ép theo dọc trục
xương cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá liền xương diễn ra nhanh hơn
(Ilizarov, Ofthofix…) [27], [78], [95].
Nhược điểm của CĐN là: khung cồng kềnh, vướng víu, thời gian cố
định khơng ngắn, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh,

cong đinh cũng gây di lệch thứ phát và bàn chân thuổng hoặc chậm liền
xương, khớp giả [29], [46], [95], [98].
1.6.2.2. Phương pháp buộc vịng dây thép hoặc bắt vít
Đây là phương pháp được một số tác giả áp dụng điều trị những năm
60 - 70 với các trường hợp gãy chéo vát ở thân xương, trong điều kiện thiếu
thốn phương tiện kết xương. Do cố định không vững chắc nên sau mổ vẫn
phải tăng cường bột một thời gian dài. Hiện nay phương pháp kết xương bằng
vít đơn thuần hoặc buộc vịng chỉ thép rất ít được áp dụng.


22

1.6.2.3. Phương pháp kết xương nẹp vít
Đây là phương pháp được áp dụng cịn tương đối phổ biến. Nó được
chỉ định cho các vị trí gãy 1/3T, 1/3G, 1/3D, gãy nhiều mảnh ở xương dài
[28], [86].
- Ưu điểm: Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, bệnh
nhân vận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp.
- Nhược điểm: Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương
ở màng xương và mạch tăng sinh dưới nẹp cả quá trình đặt nẹp đưa đến chậm
liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy. Nguy cơ nhiễm trùng,
hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp vít khơng phải ít gặp trong
thực tế ở nhiều cơ sở điều trị, bệnh nhân phải mổ lấy nẹp một lần nữa .
1.6.2.4. Phương pháp đóng đinh nội tuỷ
a. Lịch sử của phương pháp đóng đinh nội tuỷ [68], [73]
Năm 1980 Marle d'Aubigné đã phát biểu "Trong gãy xương, nếu có
một tên cần nhớ coi như ân nhân của nhân loại, người sáng tạo ra phương
pháp đó là Kuntscher"
Năm 1940 Kuntscher G. báo báo trước hội phẫu thuật Đức, việc sử
dụng ĐNT để điều trị cho bệnh nhân gãy thân xương đùi, tác giả là người đầu

tiên sử dụng thuật ngữ "đóng đinh", vì thấy kỹ thuật này tương tự như đóng
đinh vào gỡ và sau đó khơng ngừng được các tác giả cải tiến.
Năm 1942, Mondor và Nardi lấy được một ĐNT xương chày của một
người Pháp ở nước ngoài về . Cùng năm 1942, Rocher cố gắng đóng đinh nội
tuỷ kín đầu tiên ở Bordeaux vào ống tuỷ xương chày, đinh tròn, đặc.


23

Năm 1946 Leveuf và Laurence, Merle d'Aubigné và Lance Debeyre
báo cáo kinh nghiệm ĐĐNT hở. Boppe, Adam báo cáo ĐĐNT Roccher kín
xương chày,
Năm 1967 - 1968, Decoulx ở Lille ĐĐNT kín theo kinh nghiệm trường
phái Strasbourg (Kempf.I).
Từ 1964 về sau Merle d'Aubigné ĐĐNT xương chày, đinh thẳng không
doa ống tuỷ.
Các phẫu thuật viên thập kỷ 60 -70 như: Decoulx Butel, Zucman đóng
đinh định hướng (Alignement) và xúc tiến việc sáng tạo đinh có chốt thành
cơng do Kemf I. và Grosse A.
Từ những năm 50, Kuntscher đã chủ trương khoan doa ống tuỷ nhờ
Pohl đã sáng chế ra khoan mềm, khoan ống tủy có lợi là:
- Dùng được đinh to hơn. Đinh to chịu lực 4 lần so với tiết diện của nó.
Khơng làm chậm liền xương. Khơng tăng nhiễm trùng nếu không mở ổ gãy.
Mạch nuôi tuỷ đã bị hỏng ngay cả khi ĐĐNT (không khoan), nhưng phải tôn
trọng mạch màng xương, máu tụ ổ gãy giúp liền xương nhanh, can hình thoi
giống chỉnh hình (tức can vững) [63].
Năm 1972 có cơng trình của Klemm cơng bố: đinh nội tuỷ động và
vững chắc có chốt. Đây là những cơng trình đầu tiên sau mới là Kemf.I và các
tác giả khác công bố.
Năm 1988 Heini J.F. đã nêu sự cần thiết phải thiết kế một hình dạng

mới của đinh xương chày. Đường cong Herzy đã được di chuyển tới điểm 1/3
của đoạn xuống thuộc chiều dài của đinh kể từ đầu đinh. Cấu trúc trượt của
đầu đinh đã được bổ sung dựa trên các nghiên cứu vi tính để phù hợp giữa
ống tuỷ và đinh .