1462 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị nang quanh chóp tại bv mắt răng hàm mặt cần thơ

GIÁO D C VÀ ÀO T O
TR

NG

YT

IH CYD

C C N TH

PH M QU C T I

NGHIÊN C U

C

M LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ÁNH GIÁ K T QU PH U THU T
U TR NANG QUANH CHÓP
I B NH VI N M T - R NG HÀM M T C N TH

LU N V N T T NGHI P BÁC S R NG HÀM M T

n Th – 2015


GIÁO D C VÀ ÀO T O
TR

NG

B YT

IH CYD

C C N TH

PH M QU C T I

NGHIÊN C U

C

M LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ÁNH GIÁ K T QU PH U THU T
U TR NANG QUANH CHÓP
I B NH VI N M T- R NG HÀM M T C N TH

LU N V N T T NGHI P BÁC S R NG HÀM M T

NG

IH

TS. BS. TR
ThS. BS.

n Th – 2015

NG D N KHOA H C
NG NH T KHUÊ
TH TH O


IC M

N

Tôi xin trân tr ng c m n Ban Giám Hi u, Phòng
ng Hàm M t- Tr

ng

ih cYD

ào t o

c C n Th , Ban Giám

Hàm M t- B nh vi n M t R ng Hàm M t C n Th

ã giúp

tơi trong su t q trình h c t p và ti n hành nghiên c u

i h c, Khoa

c và Khoa R ng

và t o

u ki n cho

tơi có th hồn thành

lu n v n này.
Tơi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i TS. Tr

ng Nh t Khuê, ng

dìu d t tơi trong su t q trình h c t p và ã t n tình giúp

h

i th y ã

ng d n tơi hồn

thành nghiên c u này.
Tơi xin g i l i cám n
tôi trong nh ng ngày

n ThS.

u phác th o

c

Th Th o ã t n tình giúp

h

ng d n

ng nghiên c u.

Tôi xin trân tr ng c m n ThS. Nguy n V n Luân– B môn Gi i Ph u B nh
ã nhi t tình h

ng d n, giúp

v chuyên môn Gi i ph u b nh

tôi có th hồn

thành lu n án.
Tơi xin c m n các anh ch

ng nghi p và b n bè ã quan tâm, giúp

tơi

trong q trình h c t p và nghiên c u.
Tôi c ng xin chân thành c m n t t c các b nh nhân tham gia nghiên c u ã
o

u ki n thu n l i cho tơi hồn thành lu n án này.
Cu i cùng tơi xin

nh ng ng

c dành tình th

i thân trong gia ình, nh ng ng

ng yêu và lòng bi t n sâu s c
i ã luôn

n

ng viên, chia s và giúp

tôi trong su t quá trình h c t p và nghiên c u.
Xin trân tr ng c m n!

SV. Ph m Qu c T i


I CAM OAN
Tơi xin cam oan ây là cơng trình nghiên c u c a tôi. Các s li u, k t qu nêu
trong lu n v n là trung th c và ch a t ng

c ai công b trong b t k cơng trình nào

khác.

n Th , ngày

, tháng

Tác gi

Ph m Qu c T i

, n m 2015,


CL C
Trang
Trang ph bìa
i cám n
i cam oan
cl c
ng

i chi u thu t ng Anh- Vi t ............................................................. i

Danh m c các ch vi t t t ............................................................................ ii
Danh m c các b ng ...................................................................................... iii
Danh m c các hình v .................................................................................. v
Danh muc các bi u
TV N
CH

.................................................................................. vi

............................................................................................ 1

NG 1. T NG QUAN TÀI LI U .................................................... 3

1.1.

MÔ PHÔI H C NANG QUANH CHÓP ....................................... 3

1.2.

NANG QUANH CHÓP ................................................................. 4

1.2.1.

nh sinh và c ch phát tri n .................................................... 8

1.2.2.

ch t h c nang quanh chóp...................................................... 10

1.2.3.

c

m lâm sàng ..................................................................... 10

1.2.4. X quang ...................................................................................... 11
1.2.5. Gi i ph u b nh ........................................................................... 12
1.2.6.
CH
2.1.

u tr ....................................................................................... 12

NG 2.
IT

IT

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U......... 13

NG NGHIÊN C U .......................................................... 13


2.1.1. Tiêu chu n l a ch n .................................................................. 13
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr .................................................................... 13
2.1.3.

a

m nghiên c u ................................................................. 13

2.1.4. Th i gian nghiên c u ................................................................ 13
2.2. PH

NG PHÁP NGHIÊN C U ..................................................... 13

2.2.1. Thi t k nghiên c u ................................................................. 13
2.2.2. C m u nghiên c u .................................................................. 13
2.2.3. Ch n m u ............................................................................... 14

2.2.4. N i dung nghiên c u ............................................................... 14
2.2.5. Ph

ng pháp thu th p s li u .................................................. 19

2.2.6. Ph

ng pháp h n ch sai s ..................................................... 21

2.2.7. Phân tích và x lý s li u ........................................................ 22
2.3.
CH
3.1.

O

C NGHIÊN C U .............................................................. 22

NG 3. K T QU NGHIÊN C U .................................................. 23
C
3.1.1.

M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG ................................... 23
c

m lâm sàng.................................................................... 23

3.1.2. X quang ................................................................................... 30
3.1.3. Gi i ph u b nh ........................................................................ 34
3.2. ÁNH GIÁ K T QU

.................................................................... 35


3.2.1. Ph

ng pháp

u tr ................................................................ 35

3.2.2. S ngày h u ph u ..................................................................... 36
3.2.3. X p lo i sau m 1 tu n.............................................................. 37
CH

NG 4. BÀN LU N ......................................................................... 38

4.1.

C
4.1.1.

M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG .................................. 38
c

m lâm sàng .................................................................. 38

4.1.2. X quang ................................................................................... 44
4.1.3. Gi i ph u b nh. ........................................................................ 45
4.2. ÁNH GIÁ K T QU
4.2.1. Ph

ng pháp

.................................................................... 46
u tr ............................................................... 46

4.2.2. S ngày h u ph u .................................................................... 47
4.2.3. X p lo i sau m 1 tu n ............................................................ 47
T LU N ................................................................................................ 48
KI N NGH ............................................................................................... 50
TÀI LI U THAM KH O
PH L C 1: PHI U KHÁM.
PH L C 2: DANH SÁCH B NH NHÂN THAM GIA NGHIÊN C U.
TS

HÌNH NH MINH H A.

TS

HÌNH NH GI I PH U B NH.


NG

I CHI U THU T NG

ANH- VI T

Nang thân r ng

Dentigerous Cyst

Nang r ng s ng hóa

Odontogenic Keratocyst

Nang m c r ng

Eruption Cyst

Nang n

u

tr s sinh

Gingival Cyst of the new born

Nang n

u

ng

Gingival Cyst of the adult

il n

Nang bên chân r ng

Lateral Periodontal Cyst

Nang do r ng canxi hóa

Calcifying Odontogenic Cyst

Nang tuy n do r ng

Glandular Odontogenic Cyst

Nang chân r ng

Radicular Cyst

Nang chóp r ng

Apical Cyst

Nang c nh chóp

Lateral Cyst

Nang sót

Residual Radicular Cyst

Nang bên thân r ng

Paradental Cyst

Nang do r ng d ng chùm nho

Botryoid Odontogenic Cysts


DANH M C B NG
ng 3.1. Phân b tu i theo gi i tính ........................................................... 23
ng 3.2. Phân b lý do vào vi n theo gi i. ................................................. 24
ng 3.3. Phân b th i gian phát hi n nang theo gi i ................................... 24
ng 3.4. Phân b v trí nhóm r ng nguyên nhân theo hàm. ......................... 25
ng 3.5. Phân b v trí nhóm r ng ngun nhân theo t ng bên. .................. 25
ng 3.6. Lý do ch t t y c a r ng nguyên nhân theo gi i ............................ 26
ng 3.7. Nguyên nhân ch t t y theo nhóm tu i .......................................... 26
ng 3.8. Tình tr ng t y r ng nguyên nhân t i th i

m phát hi n nang theo

lý do ch t t y ............................................................................... 27
ng 3.9. V trí ph ng x

ng theo nhóm r ng.............................................. 28

ng 3.10 Tình tr ng dị m theo hàm.......................................................... 29
ng 3.11. Phân b tình tr ng xâm l n xoang hàm theo nhóm r ng ............. 30
ng 3.12. Ch

nh ch p phim X quang theo v trí...................................... 30

ng 3.13. Kích th

c nang theo gi i .......................................................... 31

ng 3.14. Phân b hình d ng t n th

ng trên phim X quang theo kích th

c

..................................................................................................................... 31
ng 3.15. Phân b

ng vi n nang trên phim theo kích th

ng 3.16. Phân b tình tr ng dị m theo kích th
ng 3.17. D u hi u Pingpong theo kích th

c .................. 32

c nang .......................... 32

c nang ................................... 33


ng 3.18. Tình tr ng r ng ng m theo kích th

c nang ............................... 33

ng 3.19. K t qu gi i ph u b nh .............................................................. 34
ng 3.20. S r ng ch a t y theo ph
ng 3.21. ánh giá ch t l

ng pháp ph u thu t ......................... 35

ng ch a t y .................................................... 36

ng 4.1. So sánh t l Nam/ N v i các tác gi khác .................................. 38
ng 4.2. Tu i m c b nh

m t s nghiên c u khác..................................... 39

ng 4.3. V trí nang theo nhóm r ng

m t s nghiên c u .......................... 41


DANH M C HÌNH

Hình 1.1. Phơi thai h c giai

n hình chng c a s hình thành r ng ...............3

Hình 1.2. Nang quanh chóp .......................................................................... 18
Hình 1.11. Gi i ph u b nh nang quanh chóp ................................................ 12
Hình 2.1. Máy ch p phim Panorama và máy ch p phim quanh chóp ........... 16
Hình 2.2. Phim Panorama và phim quanh chóp ............................................ 16
Hình 2.3. H th ng trâm và cơn ProTaper ............................................................ 17
Hình 2.4. Gi i ph u b nh nang quanh chóp ..........................................................18
Hình 2.5. D ng c ph u thu t nang quanh chóp ................................................... 21

DANH M C BI U

Bi u

3.1. Phân b b nh nhân theo gi i .................................................... 23

Bi u

3.2. Tình tr ng

Bi u

3.3.

Bi u

3.4. S r ng ph i ch a t y ............................................................... 29

Bi u

3.5. Ph

Bi u

3.6. S ngày h u ph u. ................................................................... 36

Bi u

3.7. X p lo i sau m ........................................................................ 37

i màu r ng nguyên nhân. ..................................... 27

lung lay c a r ng nguyên nhân ........................................... 28

ng pháp ph u thu t ........................................................... 35


1

TV N
Nang là m t trong nh ng t n th

ng hay g p nh t

Theo phân lo i c a T ch c Y t Th gi i nang x

vùng hàm m t [7], [12].

ng hàm g m: nang do r ng,

nang không do r ng và nang b m sinh [2], [10]. Trong nhóm nang do r ng, nang
quanh chóp là m t trong các lo i nang x

ng hàm ph bi n và

hàm, là nguyên nhân chính gây phá hu x
mơ có ngu n g c t

s

c tr ng c a x

ng

ng hàm [25]. Nang

c lót b i bi u

phát tri n các c u trúc c a r ng nh

t bào bi u mơ

Malassez cịn sót l i. Nang là m t h c b nh lý có ch a d ch l ng ho c ch t n a
[4]. Thơng th

ng, nang quanh chóp t ng tr

ng. M c dù lành tính, nh ng nang có th
c ch n ốn s m và

ng ch m và có khuynh h
t

n kích th

ng lan

c khá l n, n u khơng

u tr thích h p có th gây ra nh ng h u qu nghiêm

tr ng nh thông vào xoang gây viêm xoang, gãy x
c n… nh h

c

ng l n t i ch t l

nguy c gây nang nh : ch n th

ng b nh lý, ch t t y nhi u r ng

ng cu c s ng c a ng

i b nh [34]. Các y u t

ng r ng, tình tr ng viêm nhi m r ng mi ng m n

tính, sâu r ng và v sinh r ng mi ng kém [32].
Ph

ng pháp

tr ng r ng, kích th

u tr nang quanh chóp d a vào các y u t nh : v trí, tình
c c a t n th

ng, c u trúc lân c n. Vi c ch n oán d a vào

lâm sàng và X quang, m c dù ch n oán cu i cùng d a vào k t qu sinh thi t [34].
i trình

y h c hi n

i vi c

u tr nang quanh chóp khơng cịn là v n

tuy nhiên vi c ch n ốn chính xác tr
úng thì khơng h

c khi ph u thu t

n gi n. C ng nh

lâm sàng c a nang quanh chóp th

có th

a ra phác

a s u và nang lành tính khác, tri u tr ng

ng nghèo nàn, hình nh X quang

nh ng c ng có th l n v i m t s t n th

khó,

ng khác [29]. Sau

n hình

u tr v n cịn nhi u

bi n ch ng nh ch y máu, nhi m trùng, tê môi c m và kh n ng tái phát v n cịn.
Bên c nh ó, m t s n i cịn lúng túng trong vi c ch n ốn, l a ch n ph
ph u thu t c ng nh bi n ch ng và tái phát sau m ,
quan

ng pháp

c bi t là v i các nang l n liên

n nhi u c u trúc quan tr ng. T i C n Th ch a có nhi u nghiên c u v

m lâm sàng, X quang,

u tr c ng nh

ánh giá k t qu sau

chóp. Xu t phát t nh ng t n t i trên, chúng tôi th c hi n

tài:

c

u tr nang quanh

2

“Nghiên c u

c

m lâm sàng, X quang và ánh giá k t qu ph u thu t

u tr

nang quanh chóp t i B nh vi n M t- R ng Hàm M t C n Th ” v i hai m c tiêu
sau:
1. Nghiên c u

c

m lâm sàng, X quang nang quanh chóp t i B nh vi n

t- R ng Hàm M t C n Th n m 2015.
2.

ánh giá k t qu ph u thu t

ng Hàm M t C n Th n m 2015.

u tr nang quanh chóp t i B nh vi n M t-

3

CH

NG 1. T NG QUAN TÀI LI U

1.1. MÔ PHÔI H C NANG QUANH CHĨP
Theo Hồng T Hùng (2011) [3], sau khi c quan t o men và nhú r ng hình
thành thì có s xu t hi n nh ng bó s i dây keo d n d n bao quanh c quan t o men
và hành r ng, giai

n này m m r ng luôn ng n cách v i x

ng

r ng b i m t l p

ch c liên k t s i, t ch c này s hình thành m t túi r ng. Lúc này c quan t o
men, nhú r ng và túi r ng hình thành nên cái g i là m m r ng. C quan t o men s
o ra men r ng và gi vai trò c m ng
o nên ngà thân và ngà chân,
hình thành x
ng, r ng s

i v i s hình thành ngà r ng. Nhú r ng s

ng th i s thành t y r ng. V x m ch c a túi r ng s

ng r ng và dây ch ng quanh r ng. T nh ng c u trúc này c a m m
c hình thành.

Hình 1.1. Phơi thai h c giai

n hình chng c a s hình thành r ng.

Ngu n: Mơ phơi R ng mi ng (2011), tr. 18"
M t khác, khi c quan men c a m t r ng, ã phát tri n

t t i kích th

c

cu i cùng c a nó, bi u mơ men l p ngồi và bi u mô men l p trong g p nhau và
hình thành vành c
ng tr

c

nh v

ng n i men cement t

ng v n ti p t c t o ra m t bao kéo dài

m c

ng lai. T i ây s

ng n i men cement này.

Ph n kéo dài ch g m hai l p t bào bi u mô men l p ngoài và l p trong (bao kép)
i là bao bi u mô chân r ng Hertwig.
Bi u mơ men l p trong thúc

y s bi t hố c a t bào l p ngoài c a nhú

ng thành nguyên bào ngà. Nguyên bào ngà t o khuôn ngà theo t ng l p liên ti p,
khi l p nguyên bào ngà

u tiên khoáng hoá, các t bào c a bao bi u mô chân r ng


4

Hertwig s tách kh i ngà chân r ng, di c vào vùng túi r ng. Các t bào trung mô và
ngo i trung mô c a túi r ng l i di chuy n theo h
chân r ng

ng ng

cl i

r i s bi t hoá thành các thành ph n t bào mà t

chân r ng, dây ch ng nha chu và lá c ng x

ng

n ti p xúc v i
ó t o ra cement

r ng. Các t bào c a bao bi u mô

chân r ng Hertwig sau khi di c kh i b m t chân r ng có th cịn có m t trong
vùng quanh r ng và

c g i là “các t bào bi u mơ cịn sót l i Malassez”. Chính

nh ng t bào này là ngu n g c c a các t bào bi u mơ lót trong lịng nang quanh
chóp.
ng qt, v ngu n g c l p bi u mô c a v nang quanh chóp có ngu n g c
ph n cịn sót l i c a bi u mơ liên quan
Malassez do s

n q trình t o r ng, các t bào bi u mô

v ra t ng m nh c a l p bi u mô bao chân r ng Hertwig vào

kho ng dây ch ng quanh r ng sau khi chân r ng hoàn t t [6].
1.2. NANG QUANH CHÓP
Nang

c

nh ngh a là m t túi ch a d ch có thành

bi u mơ [5], [7], [28]. Kramer ã

c lót b i m t l p

nh ngh a “Nang là m t khoang b nh lý ch a

ch, bán d ch ho c có khí mà khơng ph i hình thành do q trình t o m ” [7], [28].
u t o c b n g m 3 ph n:
+ Lòng nang: ch a d ch, ch t bán d ch nh m nh v n t bào, ch t s ng hay
ch t nh y.
+ Bi u mơ lót lịng nang: s ng hố, lát t ng khơng s ng hố, gi lát t ng hay
bi u mô tr …
+ V : t ch c liên k t ch a s i x và m ch máu [7], [13].
L p bi u mô này liên quan
giai

n hình thành r ng hay

bào bi u mơ v n ch a

n s t ng sinh c a các t bào bi u mô trong

giai

c xác

n phôi. Y u t kích thích

t ng sinh các t

nh trong ó viêm có th gi vai trị quan tr ng

[7].
C ch phát tri n c a nang khác v i u: nang phát tri n là do áp l c n i nang

cao nhi u h n so v i áp l c n i m ch

môi tr

ng xung quanh (theo Toller áp l c

này là 70ml H2O) [30]. Do ó n u áp l c này h t do t v hay do ph u thu t, nang


5

ng ng phát tri n và thu nh l i, ây c ng chính là nguyên t c m nang theo
ph

ng pháp b o t n. B t k m nh màng nang nào cịn sót

u có khuynh h

ng

làm tái phát nang nên c n thi t ph i l y s ch màng nang khi ph u thu t [4], [27].
Nang th

ng phát tri n qua 4 giai

n, khi phát tri n, nang th

ng không

gây ra tri u ch ng tr khi b nhi m trùng th phát [4].

- Giai

n th m l ng: nang nh n m sâu trong x

ng hàm, không gây tri u

ch ng ch quan hay khách quan nào c . B nh nhân

n khám ch p phim tình c

phát hi n nang. Tuy nhiên vi c xác

ng quanh chóp ch có th

nh m t t n th

chính xác qua xét nghi m gi i ph u b nh [4], [28].
- Giai

n làm bi n d ng x

ng hàm, th i ph ng b m t x
ph bên trên bình th

ng, s ngách ti n ình th y n i g lên, niêm m c

ng hay sung huy t nh . Khi x

ng, s có d u hi u Ping pong.
ng, d ch hút

n

i 4g/ml [4]. X quang th y hình nh th u quang

u có m t thu , có b vi n c n quang rõ do có hi n t

khi nang ã b nhi m trùng, các tính ch t
- Giai

ng

ng hàm ch c hút có máu hay khơng khí, nang s ng

do r ng d ch có ch a protein d

ng t c t,

n hình này khơng cịn n a [4], [18].

n l rõ ra ngoài: áy hành lang c ng ph ng, s ch còn th y v

ng m ng c ng n
nhi m trùng hay
- Giai
th

n này khi ch c hút qua thành x

ch n oán phân bi t gi a các lo i nang v i nhau: nang

c hay u máu x

ng nh t, a s

giai

ng hàm ch cịn m t l p

c màu vàng chanh, lóng lánh các h t Cholesterol [28]. Có th

dùng bi n pháp này
ng

ng hàm: nang phát tri n to lên làm bi n d ng

c d ch nang, niêm m c bên trên màu xanh nh t n u nang ch a
s m n u nhi m trùng c p tính [4].

n t v : do ch n th

ng khi n nhai, nang dị ra ngách ti n ình, có

a que th m dò vào trong nang [4].
Nang

hàm trên th

trong, trong khi

hàm d

ng có khuynh h

ng phát tri n v hai phía ngồi và

i nang có khuynh h

ng phát tri n nhi u v phía ngồi

[4], [15], [17].
Có r t nhi u h th ng phân lo i nang vùng hàm m t, m i h th ng d a trên
nh ng tiêu chí khác nhau. Có hai h th ng

c s d ng nhi u nh t do tính

n


6

gi n và d nh

ó là phân lo i d a trên ngu n g c mô phôi và phân lo i theo

nguyên nhân c a T ch c Y t Th gi i n m 1992 [7], [28].
Phân lo i nang do r ng theo nguyên nhân c a WHO n m 1992 g m: nang do
viêm và nang phát tri n, c th nh sau:
- Nang phát tri n:
+ Nang thân r ng.

+ Nang r ng s ng hóa.
+ Nang m c r ng.
+ Nang n

u

tr s sinh.

+ Nang n

u

ng

i l n.

+ Nang bên chân r ng.
+ Nang do r ng canxi hóa.
+ Nang tuy n do r ng.
- Nang viêm nhi m:
+ Nang chân r ng (nang quanh chóp).
+ Nang sót.
+ Nang bên thân r ng.
Ph u thu t là bi n pháp chính

u tr nang, hi n nay có hai ph

ng pháp

nang thơng d ng:

Ph

ng pháp Partsch I: Còn g i là ph

pháp b o t n, nguyên t c c a ph

t o thành m t c a s thông h nang v i môi

ng mi ng và lo i b các thành ph n ch a trong nang, h thông này

liên t c cho

n khi

nang

c làm

y do quá trình t o x

Quá trình này làm gi m áp l c bên trong nang và t o
th

c c a nang do t o x

th là b
Ch
ph

c

u tr ban

ng m i.

ây là k thu t

u cho ph u thu t n o toàn b x

c gi

ng t thành nang.

u ki n thu h p d n kích

cl p

nh: t t c các y u t sau góp ph n quy t

ng pháp b o t n:

ng

ng pháp là gi nguyên ph n l n màng nang t i

ch , ch l y i m t ph n màng nang
tr

ng pháp khâu l n túi hay ph

u tr nang hay có

ng sau này [4].
nh

u tr nang theo


7

+M c

t n th

ng khi ph u thu t nang: v trí nang c n k các c u trúc

quan tr ng nh xoang hàm, h m i, bó m ch th n kinh…
+ V trí ph u thu t: m t s nang có v trí
ph u thu t n o s ch làm t ng nguy c tái phát.

ng vào không thu n l i cho
c bi t thích h p v i các nang ã

nhi m trùng vì khó bóc tách tr n v n c u trúc bao nang [4], [26].
+ Kích th
ch n th

c nang:

i v i nang có kích th

c q l n, s có nguy c cao

ng các c u trúc gi i ph u c ng nh gãy hàm sau ph u thu t tri t

+ Quy mô c a ph u thu t:
kém nên ch n ph

.

i v i b nh nhân l n tu i, tr em hay có s c kho

ng pháp b o t n vì ph u thu t th c hi n

n gi n.

+ S hi n di n c a r ng ch a m c ch a trong b c nang: n u r ng c n

u tr

úng v trí trên cung hàm thì ph u thu t b o t n cho phép r ng ti p t c m c trên
cung hàm.
u

m n i b t nh t c a k thu t này là thao tác ph u thu t

n gi n ít sang

ch n, d làm, ít các tai bi n h u ph u nh là s ng au.
Khuy t

m l n nh t là cịn

l i mơ b nh t i ch mà ch a

gi i ph u b nh. M c dù m t ph n nang t o c a s

ã

c kh o sát

c ch n oán gi i ph u

nh nh ng ph n l n mơ nang cịn l i có th có nh ng thay

i b nh lý b t ng .

Ch m sóc h u ph u kéo dài, h nang ph i luôn gi s ch s , b nh nhân ph i th c
hi n b m r a h nang h ng ngày. Có th kh c ph c khuy t
p

ng th i hai ph

ng pháp: ph

m trên b ng cách k t

ng pháp b o t n nang là giai

n

uc a

ph u thu t, ch m t th i gian r i ti n hành n o b tồn b [4].
Ph
ph

ng pháp Partsch II: Cịn g i là ph

ng pháp tri t

, bao nang s

c n o b tồn b trong khi ph u thu t. Do có

p mô liên k t s i n m gi a l p bi u mơ lót
nên có th bóc tách nang ra kh i x

ng pháp l y toàn b nang hay

thành trong nang và thành x

ng

ng d dàng. Khi n o ph i h t s c c n th n

tránh làm rách v nang và làm sót màng nang, vì ây chính là ngun nhân gây tái
phát, trên th c t r t khó b o t n nguyên v n c u trúc v nang khi bóc tách [4].
Quá trình lành th

ng di n ra nh sau: c c máu ông l p

không nhi m trùng c c máu ông s

y

nang, n u

c thay th b ng mô h t g m các t bào s i


8

non và các t bào s i, sau ó các t bào t o x
xâm nh p vào t ch c h t và t o thành x
Ch

nh: ph u thu t

c ch

ng xung quanh s

ng.

nh v i m t s nang mà khi áp d ng k thu t

o b tồn b khơng gây nguy c t n th
thu t

ng t thành x

ng các c u trúc gi i ph u lân c n. ây là

c a s các tác gi ch n l a và th c hi n.
u

m: là tồn b mơ b nh

c lo i b và

th n nên có th phát hi n nh ng b t th
trình lành th

ng trong c u trúc n u có. Ngồi ra q

ng c ng di n ra thu n l i h n v i t c

nhân tho i mái h n do vi c s n sóc h u ph u
Khuy t

c ch n ốn mơ h c c n

t ox

ng nhanh h n, b nh

n gi n [4].

m: nh ti n trình ph u thu t ph c t p h n, d gây t n th

u trúc gi i ph u lân c n, d tái phát n u

ng các

sót mơ b nh. B nh nhân có nguy c

gãy hàm sau ph u thu t hay không th gi

c các r ng ng m trong b c nang.

1.2.1. B nh sinh và c ch phát tri n
Nang quanh chóp chi m kho ng 60% trong t ng s nang do r ng [18]. Nang
quanh chóp th

ng là k t qu c a viêm quanh chóp r ng c ng có th có nguyên

nhân t m t bên chân r ng xu t phát t

ng t y ph [7], [21], [22]. C ch sinh

nh h c c a nang chân r ng theo 3 pha: [7].
+ Pha kh i phát nang quanh chóp:
Nang quanh chóp

c hình thành t t ch c viêm

quanh chóp r ng có t y

ho i t hay cịn g i là u h t [28]. Các t bào này t i t t p t i t ch c h t quanh

chóp c a m t r ng ch t tu , q trình viêm t o ra mơi tr

ng pH acid và gi i phóng

các s n ph m viêm s kích thích các t bào bi u mơ cịn sót l i Malassez t i vùng
quanh r ng t ng sinh t o thành l p v bao b c t ch c viêm nh là m t ph n ng
o v nh m ng n cách các t bào u h t v i x

ng hàm. Chúng t ng sinh do ph n

ng viêm ch ng l i vi khu n trong ng tu [21], [28].
Hi n nay y u t

c coi là chìa khố d n t i ph n ng viêm là các n i

c

c a vi khu n trong ng tu . Meghji (1996) nghiên c u d ch trong nang quanh
chóp

ã tìm th y m t l

ng n i

c t

cao c a các vi khu n Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis và Escherichia coli. N i

ct


9

gây tác

ng tr c ti p lên s t ng sinh t bào bi u mô và kh i phát áp ng viêm

mà các s n ph m c a nó là các Cytokine có tác d ng gây tiêu x

ng và t ng c

ng

các áp ng mi n d ch. Các cytokine chính tìm th y là Interleukin- 1 , IL - 1 và
IL- 6 [18], [23].
Trong khi ó m t s l

ng l n các b nh nhân có tình tr ng sâu r ng ch t tu

m r l i r t ít b nang quanh chóp. Có l do c th có c ch mi n d ch c ch vi c
hình thành nang quanh chóp.
có c

m t s cá th s b o v mi n d ch này r t kém nên

a d b nang quanh chóp [7].
+ Pha hình thành nang quanh chóp
Nang

c hình thành trong lịng ám t bào bi u mơ t ng sinh. Trên tiêu

n mô h c cho th y hình nh thối hố và ch t c a các t bào
các

vùng trung tâm t o

vi nang. Các vi nang s hoà d n vào nhau t o thành nang quanh chóp [18],

[28].
+ Pha m r ng nang quanh chóp
M t khi ã
u theo m i h
quanh. Khi x

c hình thành nang quanh chóp có xu h
ng. T c

m r ng c a nang t l v i t c

ng m r ng
tiêu x

ng

ng xung

ng ã tiêu, thì áp l c thu t nh trong lòng nang s khi n nang to lên

theo. D ch trong lịng nang có áp l c th m th u r t cao

c duy trì nh c u trúc

thành nang có ch c n ng nh m t màng bán th m, màng bán th m này s làm gi m
nuôi d

ng b ng cách th m th u cho các t bào viêm d n

trung tâm b t

n các t bào bi u mơ

u thối hóa và ho i t . M nh v n t bào ho i t và các protein cao

phân t làm t ng áp l c th m th u cho d ch gian bào s hút d ch t bên ngồi vào
trong lịng nang và hình thành nang quanh chóp. D ch càng vào nhi u, các t bào
a t ch c u h t càng ho i t t o ra vòng xo n b nh lý, làm t ng áp l c th y t nh
trong lịng nang, t
th

ó è ép lên x

ng xung quanh gây tiêu x

ng và t ng kích

c nang [18], [21], [28].
Áp l c th m th u trong lòng nang óng vai trị quan tr ng trong pha m r ng

nang

c bi t

giai

n khi nang cịn nh . Ngồi ra s t ng sinh t bào bi u mô

ng góp ph n m r ng nang

c bi t

giai

n nang ã l n. S ph ng x

ng là


10

do quá trình b i
c

b i

px

ng m i di n ra liên t c ngay d

p này nh h n t c

ng ph ngồi nang có xu h
có xu h

ng phát tri n

ph ng tròn
ng c a x

u

ng

tiêu x

i màng x

ng. Tuy nhiên

ng xung quanh nang vì v y mà l p

ng ngày càng m ng i và ph ng lên. Do lòng nang
u theo m i h

ng nên trên lâm sàng ta s th y x

ng

n. Nang quanh chóp m r ng t t , cu i cùng s xuyên th ng b n

ng hàm [7], [18], [21], [27].

1.2.2. D ch t h c nang quanh chóp
+ T l m c: Jones (2006) [15] ghi nh n 4297 ca nang quanh chóp trong su t
30 n m chi m 60,3% t ng s nang do r ng.
+ Tu i m c b nh: Jones (2006) [15] thì tu i trung bình m c b nh là 37,3.
Trong 10 n m
nh

u

i có r t ít ca m c b nh. Sau ó t n s m c t ng nhanh và

m trong 10 n m th t c a cu c

i. Sau ó t l này gi m d n

t

nh ng

m ti p theo. Theo Shear (2007), nang chân r ng s a ch chi m kho ng 0,5%, có l
do viêm nhi m

r ng s a d t o

ng rò h n r ng v nh vi n [28].

+ Gi i: t l này theo Shear (2007) [28] nghiên c u t i Nam Phi là 58,5%

nam/ 41,5% n (P< 0.002). Jones (2006) [15] t ng k t trên 3715 ca có 1914 nam,
1801 n , v i P= 0.194, các tác gi này c ng kh ng

nh t l m c b nh c a nam

gi i không th c s cao h n n gi i.
1.2.3.

c

m lâm sàng

R ng nguyên nhân có th b ch t tu b i m t trong các nguyên nhân sau: do
sâu r ng, do các ch n th
các ch n th

ng c p tính (tai n n giao thơng, tai n n sinh ho t…), do

ng m n tính nh núm ph m t nhai, thói quen c n ch …gây sang ch n

kh p c n [34].
Nang quanh chóp là nguyên nhân th
bi n d ng x
ph ng

ng hàm và th

th
x

ng là s ph ng x

u nh n, niêm m c ph lên x

mao m ch nh . Lúc

ng g p nh t trong các tr

ng h p có

ng di n ra r t t t . B m t x

ng lành bình th

ng

ng ho c có th t ng sinh

ux

ng ph bên ngồi nang cịn d y c ng, sau ó khi kích

c c a nang t ng lên, x

ng ph m ng i, xu t hi n d u hi u Ping pong. Ch khi

ng c ng b tiêu h t thì có d u hi u chuy n sóng, niêm m c c ng ph ng n


11

nh

n vào áy túi

ng n

c bao quanh b i m t b x

tri n v phía vịm mi ng, ng
khơng rõ ràng nh

i ta th y m t kh i g lên nh ng c m giác s n n

ngách ti n ình do niêm m c vịm mi ng là niêm m c s ng hoá

dày, c ng và có nhi u các vân vịm kh u cái.
ti n ình, xoang hàm… Trong khi
khi lan v phía l

ng m ng. Khi nang phát

hàm d

hàm trên nang có th lan v phía

i nang ch lan v phía ti n ình, r t ít

i [7], [10], [13], [17], [28].

Khi nang viêm c p, niêm m c trên vùng nang xung huy t, au, ranh gi i
không rõ, r ng nguyên nhân lung lay và au [7], [22].
Khi nang viêm m n, th
th

ng sau

tc p

c

u tr kháng sinh, dị m có

trong mi ng ho c dị ra ngồi da [7].

1.2.4. X quang
Hình nh X quang

n hình c a nang quanh chóp là m t vùng th u quang,

hình trịn ho c hình b u d c có

ng ranh gi i rõ ràng bao quanh chóp hay

t bên chóp c a m t r ng ch t tu . Th

ng là nang m t h c v i nh ng nang l n

có th có hình X quang nhi u h c nh ng nh ng tr
ph u v n ch là nang m t h c.

p thì

v

ng h p này trên th c t gi i

nh ng nang phát tri n nhanh ho c nang b viêm

ng vi n ranh gi i c a nang khơng rõ d ch n ốn nh m là u h t. Nang

nhi m khu n thì th
tiêu x

ng khơng có ranh gi i rõ ràng vì có s giãn m ch do viêm và

ng xung quanh, dây ch ng quanh r ng dãn r ng, nang ti n tri n lâu có

th gây tiêu chân r ng, nang nh th

ng khó phân bi t v i t n th

ng u h t [24],

[25], [26].

Hình 1.2. Nang quanh chóp.
Ngu n: Lu n v n Th c s Y h c Nguy n Th Thu Hà (2010), tr. 15


12

1.2.5. Gi i ph u b nh
K t qu gi i ph u b nh là tiêu chu n vàng
Nang quanh chóp là m t nang
lịng

ch n ốn nang quanh chóp.

c bao b c b i v liên k t x viêm m n tính trong

c lót tồn b ho c m t ph n b i l p t bào bi u mơ lát t ng khơng s ng

hố. V t ch t ch a trong nang thay

i t d ch l ng màu vàng nh t t i lo i d ch

c

quánh nh b t nhão màu nâu, n u b i nhi m thì có m , có th có các tinh th
Cholesterol vàng l p lánh [4], [7], [13].

Hình 1.3. Gi i ph u b nh nang chân r ng.
Ngu n: Lu n v n Th c s Y h c Nguy n Th Thu Hà (2010), tr. 19
S n ph m thoái hoá c a t bào bi u mô lát t ng, t bào viêm và c a t ch c
liên k t. Các protein huy t thanh v i n ng
cho t i

dày kho ng 5mm. M t trong c a nang tr n nh n ho c l i lõm, trên b

t có th có các

b
1.2.6.

5- 11g/dl. Thành nang có th r t m ng

m l ng

ng Cholesterol. Cholesterol t i các

m này sau ó

y d ch vào lịng nang theo c ch ph n ng th i tr c a c th [4].
u tr
Bóc tách nang là k thu t bóc tồn b nang b nh lý mà khơng

rách sót

thành nang. Nang quanh chóp thích h p cho k thu t này b i vì nó có m t t ch c
liên k t n m gi a x

ng

c th c hi n c n th n
kh n ng tái phát [4], [28].

và bi u mơ lót lịng nang. K thu t bóc tách nang ph i
bóc tách

c nang nguyên v n khơng rách sót, gi m

13

CH

NG 2.

IT

NG VÀ PH

NG PHÁP

NGHIÊN C U
2.1.

IT

NG NGHIÊN C U

2.1.1. Tiêu chu n l a ch n
- B nh nhân

c ch n ốn là nang quanh chóp qua lâm sàng, X quang và

c

u tr n i trú ph u thu t nang quanh chóp.
- Theo dõi

c q trình và k t qu sau 1 tu n.

- B nh nhân

ng ý tham gia nghiên c u.

2.1.2. Tiêu chu n lo i tr
- B nh nhân ang m c các b nh nh : tâm th n, b i não, ung th .
- B nh nhân ang m c các b nh toàn thân c p: Viêm nhi m, ái
ch, b nh máu, ang

ng, tim

u tr tia x .

- B nh nhân có k t qu gi i ph u b nh khơng ph i là nang quanh chóp trong
nhóm ánh giá k t qu
2.1.3.

a

u tr .

m nghiên c u

- Khoa R ng Hàm M t, B nh vi n M t- R ng Hàm M t C n Th .
2.1.4. Th i gian nghiên c u
- T 01/12/2014
2.2. PH

n 30/04/2015.

NG PHÁP NGHIÊN C U

2.2.1. Thi t k nghiên c u
- ây là m t nghiên c u mô t c t ngang.
- Nghiên c u mô t
qu gi i ph u b nh xác
nhóm nh :

c

u tr có k t

nh là nang quanh chóp g m 40 b nh nhân, trong ó có 2

u tr l y nang có nh r ng nguyên nhân và l y nang có ch a t y c t

chóp r ng (kèm phim quanh chóp).
2.2.2. C m u nghiên c u
Áp d ng công th c tính c m u:
Trong ó:

m lâm sàng, X quang và theo dõi