1464 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ tại bv đa khoa trung ương cần th

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BO Y TE

TRUONG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

TRAN LINH NAM

NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG, X QUANG
VA DANH GIA KET QUA PHAU THUAT DIEU TRI

GAY THAN XUONG HAM DUOI BANG NEP ViT NHO
TAI BENH VIEN DA KHOA TRUNG UONG CAN THO
NĂM 2016 - 2017
Mã số: 62.72.06.01.CK
Chun ngành: RĂ

:

Xchy

TRUENG DAI HOC ¥ DUGC CANTRẺ

HÃY TƠN TRỌNG BẢN QUYỀN
san Landa

“ai...

LUAN AN CHUYEN KHOA CAP II

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. Trương Nhựt Khuê

Cần Thơ - Năm 2017


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

\

LỜI CẢM ƠN
Đề hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt

của các cơ quan, đơn vị, của q thây cơ giáo, gia đình và bạn bè.
Đâu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến thây và cũng là người
đã dày công hướng dẫn khoa học luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II,
chuyên ngành Răng Hàm Mặt của tôi là TS. Trương Nhựt Khuê đã hướng dân
tôi thực hiện nghiên cứu của mình.

Tiếp theo tơi xin trân trọng cám ơn: Ban giám hiệu, các phịng, khoa,
bộ mơn

Trường Đại học

Y Dược

Cân

Thơ, q lãnh đạo, cán bộ của bệnh

viện Đa khoa trung ương Cân Thơ đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá thực hiện luận văn.
Xin trân trong cam on thay, cô các bộ môn

Trường Đại học Y Dược

Can Thơ đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tơi trong suốt q trình
tham gia khố học tại trường.
Xin chân thành cảm ơn: gia đình, bạn bè, người thân và các đông
nghiệp đã luôn sát cánh bên tôi, luôn động viên, khuyến khích tơi trong q
trình thực hiện luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, chuyên ngành Răng Hàm
Mặt của tơi.

Cuối cùng tơi xin kính chúc q thầy cơ dôi dào sức khỏe và thành công
trong sự nghiệp cao quý của mình.

_

—>^#wL————~

———

Tran Linh Nam


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Lí

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của bản thân tơi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận án là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và
chưa từng công bố.

Người thực hiện
_

Aa
Tran Linh Nam


ef’

I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

\ ụ

|

MUC LUC
Trang
Lời cám ơn
Lời cam đoan

Danh mục các kí hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ. . . . . . .

nh HH1 11 TH...
keo 1

Chuong 1. TONG QUAN TALI LIEU viscccecccssssssecssssccssessscssecesseessecsssscsssvcssssess 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu than xwong ham du6i.....ceecsssesssssesecssesesscnesecsssseeees 3
1.2. Đặc điểm Xquang gãy thân xương hàm đưới........................--ccsccccscscccvssee 7
1.3. Phân loại gãy thân xương hàm dưới ........................... ------ 5-5 < 5s s se ke sessss 8
1.4. Chân đoán gãy thân xương hàm dưới. ...................................
5c 5< se ssesx2 11
1.5. Điều trị gấy thân xương hằm đưỚii......................
s- + 5< cS v13 xe rrrsersrke 12
1.6. Các nghiên cứu điều trị gãy thân xương hàm tiưới..........................2- 17

Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 24
2.1. Đối tượng,. . . . . . . . . . .
2.2. Phương pháp B015: 80)

+ ttet2E1111211127111211121111111111111111111111.1.A.A...eeeeeesik 24
NA n ....aa.

25

2.3. Đạo đức trong nghiên CỨU...................--s4 tk 2c. n1 11 t2 xe rrree 40

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................-e-©2+z++tEE+Et+EE22:evrrrr 42
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................--© + +seSEEEeSEEEEEEEEEvEEEverZEreerrrrses 42


\

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

WV

|
3.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh nhân được phẫu thuật điều trị gãy thân
xương hàm đưới bằng nẹt vít nhỏ.....................
2-56 se t2 vvEEE2EEtgerErccrrcrer
..... 44

3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thân xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ ....... 52

Chương 4. BÀN LUẬN wveesscssssssssssssessesssssssssscseccsssssssecessessssunecesssssessvesssessensen 63
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.........................-----s+©+xteEEvkttESrEketrtrkrerstrrrerrsrr 63

4.2. Đặc điểm lâm sang, X quang bệnh nhân được phẫu thuật điều trị gãy thân
xương hàm dưới bằng nẹt vít nhỏ ............
se ...........se 2 SE Ev2EEEevrkecvrrrrrrrrre
-- 66
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thân xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ.............. 76

KẾT LUẬN vsessssssssssssscsssssesssssssensessscessnssescececersnssssnsnssseessccnuassasanssssseceuesnse §6
KITEN NGHI ovesccsssssesscccssssecsccssssssessssssssccssssssseccesssvvesensssueseensuvecsessnuaseesessnssesses 88
TAI LIEU THAM KHAO
Phu luc


Qi

PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

DANH MUC CAC KY HIEU, CHU VIET TAT
BV

Bénh vién

CTSN

Chấn thương sọ não
Độ lệch chuẩn

KHX

Kết hợp xương
Cỡ mẫu

PT

Phẫu thuật
Răng

Răng hàm mặt
TH

Trường hợp

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLD

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

XGM

Xương gị má

XHD

Xương hàm dưới

XHT

Xương hàm trên

XOR

Xương ô răng


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học VỊ

DANH MUC CAC BANG

3ảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá khi ra viện.............................---6--ccccccseccrvreresrreeee
3ảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá sau 4 tuần ra viện .............................
2 ss©cecczecszx
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá sau 3 tháng điều trị............................------c-c+:

Bảng 3.1. Phân bố gãy thân xương hàm dưới theo nghề nghiệp .......................
Bảng 3.2. Phân bố gãy thân xương hàm dưới theo nguyên nhân và thời gian. 43
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân gãy thân xương hàm dưới ............
Bảng 3.4. Chân đoán lâm sàng gãy thân xương.......................
2c ©+xscvvrxeeer
Bảng 3.5. Giá trị chân đốn của phim toàn cảnh trong gãy thân xương...........
Bảng 3.6. Gấy thân xương hàm dưới theo vị trí bên...........................
.- 5-5 «5s <:< 5<
Bảng 3.7. Hình ảnh X quang trên phim tồn cảnh cho vùng thân xương.........
Bảng 3.8. Gãy xương hàm đưới theo số đường gãy........................--cs-ccccccccccec

Bang 3.9. Liên quan giữa vị trí gãy và triệu chứng lâm sàng ..........................
Bảng 3.10. Phương pháp điều trị liên quan với vị trí gãy.......................-...---

Bảng 3.11. Thời gian cố định hàm..........................2% t+EE++EEtcEEEEEvEZertrerereee
Bảng 3.12. Nẹp, vít sử dụng trong nghiên CỨu .......................-.
s25 5 55c cccscsseexes
Bảng 3.13. Tình trạng vết mỗ lúc ra viỆn...............
---¿-s- 25c S+scxetktcEktrrkrrrersrvee
Bảng 3.14. Tình trạng khớp cắn lúc ra ViỆn......................----¿--ssc©czeerxxervcvreerre

Bảng 3.15. Rối loạn cảm giác lúc ra ViỆn.........................--cceriienereiiiiiie
Bảng 3.16. Đánh giá X quang lúc ra ViỆn......................¿-.
¿5-5 *xetrverereersee
Bảng 3.17. Tình trạng khớp cắn sau 4 tuần ...........................--c-c:cescxeeserkvreee
Bảng 3.18. Tình trạng há miệng sau 4 tn.........................--2+2 +szvsszrxsrrreri
Bảng 3.19. Rối loạn cảm giác sau 4 tNn....................
-- 6c st+keczxzkerkvrrxverkeerrvee
Bảng 3.20. Tình trạng khớp cắn sau 3 tháng......................................-.-----ce:-s

Bảng 3.21. Tình trạng há miệng sau 3 tháng .........................-5-5 cccSesvssesrserssee

Bảng 3.22. Rối loạn cảm giác sau 3 tháng.......................----ceccxeoevxkvvrrkeerrreere


(

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

vit

Bảng 3.23. Phân bồ giai đoạn lành xương trên phim X quang.......................Bảng 3.24. Đánh giá chức năng vận động hàm dưới..............................
----- 55+ +


Qiuweus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học Viti

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hinh 1.1. Hình thể ngồi xương hàm dưới. ................................---.----¿-¿s£:
Hinh 1.2. Hình tRáiưng xướng hài dƯỚI: seisccciccotiinicci65600610
06650 8160g.6688
Hình 1.3. Hình ảnh cơ cắn và CƠ...................---+ +c©x£cxeeExxrrrxrrrxrrrrrrrrerrrreee

Hình 1.4. Hh anh. Cohan = MONG vss mmm
Hình 1.5. Di lệch thuận lợi (1) và không thuận lợi (2) theo chiều trên dưới ...

Hình 1.6. Di lệch thuận lợi và khơng thuận lợi theo chiều ngồi trong............
Hình 2.1. Các giai đoạn liền xương trên phim X QUANG ci522656685666ã166502888
62
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít nhỏ..........................-Hình 2.3. Bộ dụng cụ buộc chỉ thép, bộ cung cố định liên hàm........................
Hình 2.4. Bộ dụng cụ sử dụng nẹp, vít nhỏ ..........................o- 555cc se
Hình 2.5. Nẹp, vít nhỏ được sử dụng trong phẫu thuật...........................--.-----Hình 2.6. MAY KHORH/EOEPOOTHS0666606000S

T0 SHEHDEIIHISGURUISEIISENIEERAOSUUEEEE

Hình 2.7. Sử dụng đường rạch trong mIỆng...........................
.- -c- 6< + se sssseeeeeeree

Hình 2.8. SỨ diđø/đặt,đe0itHieo CHATHDW::....oi..cciisn
ii g1 624414066566:
Hình 2.9. Vị trí đặt nẹp trong gãy XHD vùng thân xương và vùng cằm..........


Qi

PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

DANH SÁCH CÁC BIÊU ĐÒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố các nhóm tuổi trong nghiên cứu........................--.-:-¿-5+ 42
Biéu dé 3.2. Phân bố gãy thân xương hàm dưới theo giới tính ........................ 42
Biéu d6 3.3. Mức độ di lệch trên phim toàn cảnh cho vùng thân xương.......... 47
Biéu dé 3.4, Hướng di lệch trên phim toàn cảnh của vùng thân xương ........... 49
Biểu đơ 3.5. Gãy thân xương hàm dưới và vị trí phối hợp..........................--.-- 50
Biểu đô 3.6. Kết quả điều trị khi ra viện theo giải phẫu, chức năng, thẫm mỹ 56
Biểu đô 3.7. Kết quả sau 4 tuần ra viện theo giải phẫu, chức năng, thẫm mỹ.. 58

Biểu đồ 3.8. Đánh giá kết quả điều trị về phục hồi giải phẫu.......................... 60
Biểu đồ 3.9. Đánh giá kết quả điều trị về chức năng lúc 3 tháng...................... 61
Biểu đồ 3.10. Đánh giá kết quả về thâm mỹ sau 3 tháng.........................-...---.-- 62
Biểu đồ 3.11. Kết quả chung điều trị sau 3 tháng: ........................-.--..¿--z-zs¿ 62


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

ĐẶT VAN DE

Gay xuong ham dưới là một tai nạn hay gặp trong cuộc sống hàng
ngày; một cấp cứu thường gặp ở các bệnh viện trên toàn thế giới [2],[53],[55].
Trên thế giới, gãy xương hàm dưới khoảng 47 — 61% trong tổng số các ca gấy
xương vùng hàm mặt [50],[52],[57]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Trần
Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại Viện Răng hàm mặt Hà Nội (1988 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt, trong đó gãy xương hàm

dưới là hay gặp nhất (63,66%), nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông và
đánh nhau. Tại Cần Thơ, theo nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê, Nguyễn

Bắc Hùng, Lâm Hoài Phương (2012), gãy xương hàm dưới chiếm khoảng
56% [23] .Theo thống kê tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong 3

năm (2013 - 2015), có 382 trường hợp gãy xương hàm dưới chiếm tỷ lệ 59%
trong tổng số trường hợp gãy xương ham

mặt. Tình hình chấn thương do tai

nạn giao thơng diễn ra rất phức tạp, số lượng bệnh nhân chấn thương gay
xương hàm dưới chiếm tý lệ ngày càng cao cũng như mức độ phức tạp càng
gia tăng [13],[17],[28].
Xương hàm dưới hình thành tầng mặt dưới, có liên quan đến chức năng
nhai, nói và thẩm mỹ. Do đó, trong gãy xương hàm dưới vùng thân xương,
ngoài di lệch nguyên phát do lực chấn thương gây ra, còn di lệch thứ phát do
sự co kéo của các cơ, làm gia tăng mức độ trầm trọng của ổ gãy [20],[56],
[64]. Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị gãy xương hàm dưới dựa trên
nguyên tắc nắn chỉnh xương mở, phương tiện cố định xương vững chắc bên

trong, tổn thương mô tối thiểu và phục hồi vận động hàm sớm [56],[63],[64],
vít cố định ngồi, từ bán cố định đến có định vững chắc bằng nẹp vít nén và
tiến bộ hơn là bán cố định bằng hệ thống nẹp vít nhỏ [51],[70],[73].

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Chìa khóa thành cơng trong điều trị gãy xương hàm đưới là chân đốn
đúng phát hiện vị trí gãy, hướng gãy và tình trạng di lệch của đường gãy

[34].I67].[72]. Tuy nhiên, vấn đề chẩn đoán và điều trị chấn thương gãy
xương hàm dưới ở các cơ sở tuyến đưới còn nhiều khó khăn, hầu hết các bệnh
viện cịn thiếu máy móc, trang thiết bị, đội ngũ bác sĩ Răng hàm mặt vừa thiếu
về số lượng vừa yếu về chuyên môn, chưa được bổ túc đào tạo lại [35]. Do đó

nhiều trường hợp chẩn đốn khơng chính xác, điều trị khơng đúng, chuyển lên
tuyến trên muộn gây biến chứng để lại di chứng nặng nề về chức năng và

tham mf [38],[47].
Hiện tại các bệnh viện đang sử dụng đa số là nẹp vít nhỏ trong điều trị
gấy xương hàm. Những kết qua thu được chứng tỏ nhiều ưu điểm mà những
phương pháp điều trị truyền thống khơng có được [3§],[39]. Tại bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ áp dụng phương pháp kết hợp xương bằng hệ
thống nẹp vít nhỏ triển khai từ năm 2009, nhờ sự chuyển giao kỹ thuật từ đề
án 1816 mỗ nẹp vít nhỏ từ Bệnh viện Răng ham mat Trung ương Thành Phố
Hồ Chí Minh. Đã có nhiều nghiên cứu về vị trí của xương hàm dưới như cằm
[14],[16],[41], góc hàm [15],[25], ngành lên [30], lồi cầu [5],[7] cũng như
tầng giữa mặt [8].[24].[26],[29] nhưng vùng thân xương hàm dưới thì chưa

được quan tâm nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả

phẫu thuật điều trị gấy thân xương hàm dưới bằng nẹp vữ nhỏ tại Bệnh
viện Đa khoa Trung wong Cần Thơ, năm 2016 - 2017” với mục tiêu:
ˆ1. Mô tả đặc điểm lâm sảng, X quang của bệnh nhân được phẫu thuật
điều trị pãy thân xương hàm dưới bằng

nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa

Trung ương Cần Thơ, năm 2016 - 2017.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương hàm dưới bằng
nẹp vít nhỏ.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Chương 1

TONG QUAN TAI LIEU

1.1. Đặc điểm giải phẫu thân xương hàm dưới.
Tầng mặt dưới cầu tạo bởi một xương duy nhất, đó là xương hàm dưới.

Đây là xương động duy nhất, lớn nhất và khỏe nhất trong toàn bộ khối xương
mặt, nhưng do vị trí nhơ trên khối mặt, gãy xương hàm dưới rất thường xảy ra

[9],[10],[31].

XHD bao gồm thân xương nằm ngang, uốn cong hình móng ngựa, và

mỗi đầu có cảnh lên đi lên trên. Canh lên hợp với thân xương một góc khoảng

110 — 140”, trung bình 125”. Mặt ngồi có lồi cằm ở giữa, hai bên có đường
chếch chạy từ cành hàm xuống trên đường chếch ngang mức răng tiền hàm

thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và thần kinh cằm đi qua [31],[43],[75].
* Thân xương hàm dưới: có hai mặt là mặt ngồi và mặt trong, 2 bờ là
bờ dưới và bờ trên chứa các huyệt răng. Mặt ngồi thân xương hàm dưới có
đường chéo ngoài chạy từ ngành lên xuống thân xương. Mặt trong có đường
chéo trong và đường hàm móng chạy chếch xuống dưới và ra trước, giới hạn
bên dưới là một hõm gọi là hõm dưới hàm và bên trên là hém dưới lưỡi. Bờ
dưới thân xương có hố nhị thân để bụng trước cơ nhị thân bám vào [11].
- Trên thực nghiệm, lực cần thiết gây gãy xương hàm dưới lớn gấp 4 lần
so với xương hàm trên. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, gãy xương hàm dưới
nhiều hơn gãy xương hàm trên [34].
Về phương diện cấu trúc, xương hàm dưới có những vùng yếu và gãy
xương thường xảy ra ở những vùng yếu này. Những

yếu tố góp phần tạo

thành các vùng yếu bao gồm mật độ xương, các răng và vị trí bám các cơ
nhai. Theo Champy (1978), gãy xương hàm dưới xảy ra ở những vị trí chịu
lực căng. Champy cũng ghi lại sự phân bố lực căng trên xương hàm dưới khi


Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

4

tác động lực từ vùng cằm hoặc thân xương. Ở phía trước xương hàm dưới

khơng có đường tăng cường lực, bù lại xương hàm dưới rất dày, nhất là vùng

cằm. Kênh răng đưới đi trong thân xương từ lỗ hàm đến lỗ cằm theo một
đường cong lõm phía trên [34].

Đường chéo ngồi

Nền xương hàm dưới
Hình 1.1. Hình thể ngồi xương hàm dưới
(Nguồn: Alas Giải phẫu người, 2012 [32])
Mặt trong xương hàm dưới có 4 gai cằm, là nơi bám của cơ cằm móng
và cơ cằm lưỡi. Trong gãy xương hàm dưới, cơ này góp phần gây di lệch thứ

phát nhất.
Góc hàm là vị trí tiếp nói giữa thân xương và ngành lên xương hàm

dưới. Đây là vị trí yếu của xương hàm dưới và thường bị gãy [10].


Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

Rãnh hàm móng

Hồ dưới hàm
Hồ dưới lưỡi
Hình 1.2. Hình thái trong xương hàm dưới
(Nguồn: Alas Giải phẫu người, 2012 [32])
Đặc điểm gãy thân xương hàm dưới: Thường hay gãy ở vùng giữa
răng nanh vì chân răng dài và răng hàm nhỏ nơi có lỗ cằm. Đường gãy thường
chéo xuống dưới và ra sau. Loại gãy này do sức co kéo của các cơ nên làm hai

đầu đoạn gãy di lệch. Đoạn ngắn chịu ảnh hưởng của các cơ kéo lên bám tận
ở ngành lên, nên bị kéo lên trên và lệch vào trong sàn miệng, các đoạn dài

chịu ảnh hưởng của các cơ kéo xuống bám vào cùng cằm nên lệch xuống dưới
và ra ngồi, nhìn mặt nhai và các răng ở hai đoạn gãy này thì thấy rất rõ [34].
* Các cơ bám vào thân xương hàm dưới:
- Cơ cắn: bó cơ nơng chạy chéo xuống dưới và ra sau. Bám từ cung tiếp
và xương hàm trên đến bám vào phần dưới của mặt ngoài ngành lên và góc
hàm cho tới bờ dưới thân xương hàm dưới. Những sợi trước bám trực tiếp

trên xương hàm dưới, những sợi sau qua trung gian của lá gân bám vào đường
chéo ngồi. Ở đó, cơ nhai có những sợi hịa vào với cơ chân bướm trong để

hình thành đai cơ mạnh. Bó này khi nghiến răng sẽ thấy rõ. Bó cơ giữa và bó


Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

cơ sau không bám trực tiếp vào thân xương hàm dưới mà bám vào góc hàm
và ngành lên xương hàm dưới. Cơ cắn góp phần làm di lệch gãy thân xương

hàm dưới theo chiều trên dưới.

Động mạch cắn dưới từ động mạch mặt và phụ thêm các nhánh ngang
mặt cấp máu cho các bó nơng.
Các bó sâu được cấp máu từ động mạch cắn trên xuất phát từ động
mạch hàm.

- Cơ mứt: đi từ 3 hố chân răng cối lớn tới mép. Khi co ép má vào răng
và lợi răng, giúp vào sự nhai và mút.

- Cơ hàm — móng: là một cơ dẹp, rộng, chạy ngang từ mặt trong của
ngành lên và thân xương hàm (đường hàm - móng) dưới đến xương móng và
đến đường cân giữa. Nó được chỉ phối bởi thần kinh hàm — móng là một

nhánh của thần kinh hàm dưới. Nó làm hạ hàm khi xương móng cố định và
nâng xương móng khi xương hàm cố định. Cơ này làm di lệch theo chiều
ngoài trong trong gãy thân xương hàm dưới [11],[31].

Cơ thái dương
Cơ nâng

gơc miệng
Cơ vịng miệng
Cơ cắn

Cơ mút

Hình 1.3. Hình ảnh cơ cắn và cơ mút
(Nguồn: Textbook of Advanced Oral, Maxillofacial Surgery, 2013 [50])


Qi

PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

Cơ hàm - móng

Cơ nhị thân
Cơ trâm - móng

Hình 1.4. Hình ảnh cơ hàm — móng.
(Nguồn: Textbook of Advanced Oral, Maxillofacial Surgery, 2013 [50])
1.2. Đặc điểm X quang gãy thân xương hàm dưới.
- Trước nghi ngờ gãy xương, chụp X quang với mục đích [20],[33]:
+ Là đề khăng định có gãy xương hay không và xác định loại gãy,

+ Là tìm các tổn thương phối hợp .
XHD

là xương lớn nhất trong khối xương mặt. Những đặc điểm về

hình dạng xương không cho phép khảo sát đầy đủ chỉ tiết trong một chiều thế
duy nhất. Tuỳ từng vùng giải phẫu, sẽ có những phim cho hình ảnh rõ nhất.
Đối với vùng thân xương, phim mặt nhai là phim cho phép đánh giá di lệch
theo mặt phẳng ngang, di lệch rất quan trọng trong việc lựa chọn chỉ định điều
tri gay XHD vùng thân xương. Phim toàn cảnh được xem là phim thường qui
được chọn trong việc khảo sát gãy thân xương hàm dưới. Phim mặt thắng
cũng cho phép đánh giá các đường gãy thân xương hàm dưới nhưng sẽ bị
trồng lấp lên các cấu trúc khác và tự trồng lấp giữa đường gãy phía gần và xa.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Phim chếch nghiêng phải trái cũng có thể được chỉ định để chẩn đốn gãy
thân xương hàm

đưới nếu khơng có phim toàn cảnh [3 5],[64],[75].

Cho đến nay, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã trang thiết bị
chụp phim toàn cảnh dùng để chẩn đốn gãy XHD

và có thể kết hợp thêm

phim chếch nghiêng. Một số tác giả nghiên cứu cho thấy cần có sự kết hợp
chụp phim tồn cảnh với phim chếch nghiêng hay phim Towne thì khả năng

phát hiện các tổn thương tốt hơn chỉ sử dụng phim tồn cảnh đơn thuần.
Phim quanh chóp rất hữu ích xác định tình trạng răng và sự liên quan
tăng với đường gãy, phát hiện nhiễm trùng chóp răng, tình trạng tơn thương
chân răng, tương quan vị trí đặt nẹp vít với chân răng, theo dõi mọc răng.
1.3. Phân loại gấy xương hàm dưới
Phân loại gãy xương hàm dưới có vai trị quan trọng trong việc xác
định kế hoạch

điều

trị, tiên lượng và so sánh các kết quả điều trị. Có nhiều

cách phân loại gãy xương hàm đưới khác nhau.
Các tác giả phân loại gãy xương hàm dưới thường dựa vào các đặc
điểm như vị trí giải phẫu, tương quan vị trí gãy và cung răng, kiểu gãy hay sự
thông thương với môi trường ngoài. Ngoài ra, chiều hướng của đường gãy

được nhiều nhà lâm sàng đề cập trong phân loại gãy xương hàm dưới. Vì thế
phân loại chứa đầy đủ các thơng tin gãy xương hàm dưới, đơn giản dễ nhớ,

giúp chân đốn nhanh, sớm xác định kế hoạch điều trị ln là vấn đề cấp thiết
đặt ra cho các nhà nghiên cứu lâm sàng. Trong bài này chúng tôi tổng quan

các phân loại thường được các nhà lâm sàng sử dụng.

1.3.1. Phân loại Theo Nguyễn Bắc Hùng (2006):
Căn cứ vào vị trí đường gãy, tính chất tổn thương phần mềm, liên quan
của đường gãy với cung răng và các xoang hốc tự nhiên ở vùng hàm mặt mà
người ta chia thành hai loại [20]:


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

|
- Gãy xương hở: ổ gãy có liên quan đến vết thương phần mềm, đường
gãy đi ngang qua cung răng hoặc đường gãy thông vào các xoang hốc tự
nhiên (xoang hàm, khoang miệng,...). `
- Gãy xương kín: khơng có vết thương phần mềm, không thông vào các

xoang hốc tự nhiên, không đi qua cung răng như gấy ngành lên, mỏm vẹt, lồi
cầu, gãy mẻ bờ đưới xương hàm,...
1.3.2. Phan loai theo Dingman Natvig (1964):
Tác giả dựa theo vị trí giải phẫu chia vị trí gãy xương hàm dưới thành 8
vùng [34]:
- Gãy cằm giữa: Đường gãy đi qua giữa 2 răng cửa giữa hàm dưới.
- Gãy cằm bên: Đường gãy nằm ở vùng cằm không qua giữa hai răng
cửa giữa. Đường gãy nằm giữa khoảng mặt xa răng nanh hai bên theo chiều
đứng.
- Gãy thân xương: Đường gãy nằm giữa khoảng từ mặt xa răng nanh

đến bở trước cơ cắn.

- Gãy góc hàm: Đường gãy nằm trong giới hạn từ bờ trước cơ cắn đến
vị trí bám sau trên của cơ cắn.

- Gãy ngành lên: Đường gãy từ vị trí bám sau trên của cơ cắn đến giới

hạn trên bởi hai đường đi qua khuyết Xích - ma.
- Gãy lồi cầu: Đường gãy vị trí lồi cầu, giới hạn từ hõm xích ma lên trên ra
sau.
- Gay mỏm vẹt: Đường gãy vị trí mỏm vẹt, giới hạn từ khuyết sigma
lên trên ra trước.
- Gay xuong 6 rang: Gay phan xuong ham mang rang (tir chép rang
lên trên).

Phân loại này đơn thuần dựa theo vị trí giải phẫu khơng đề cập đến
tương quan vị trí gấy và cung răng, kiểu gãy hay sự thông thương với môi


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

|

10
trường ngồi. Gãy vùng góc hàm rất khó xác định qua khám lâm sang và trên
phim X quang thường qui.
1.3.3. Phân loại theo Kruger và Schilli(1982):
Liên quan đến inôi trường bên ngồi [34]:
Gãy kín.
Gãy hở.

Lién quan đến kiểu gãy [34j:
Gãy một phan.
Gay cảnh tươi.
Gãy tồn bộ.
Gay vun.
.Liên quan đến tình trạng rang hiện diện trên cung hàm [34]:
Duong gay trên xương hàm có đủ răng.
Đường gãy trên xương hàm khơng cịn đủ răng hoặc mat răng toàn bộ.
Đường gãy trên hàm răng sữa hoặc răng hỗn hợp.
Liên quản đến vị trí đường gãy [34]:
Gãy vùng cằm giữa 2 răng nanh.
Gay vung răng nanh.

Đường gãy vùng thân xương giữa răng nanh và góc hàm.
Đường gãy vùng góc hàm nằm ở vùng răng cối lớn thứ ba.
Gãy ngành lên: giữa góc ham va hém sigma.

Gay 16i cầu.
Gay mom vet.

Phân loại của Kruger và Schilli là tương đối đầy đủ và có giá trị nhất
trong các phân loại nêu trên.

1.3.4. Phân loại theo ICD - DA (2003):
Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho bệnh học răng miệng[48]:


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

|

11
$02.6: Gay XHD (Fracture of mandibule)
$02.60: Gay xuong 6 rang (Fracture of alveolar process)
$02.61: Gay thin xwong (Fracture of body of mandibule)
$02.62: Gay Idi cau (Fracture of condyle)
502.63: Gay mom vet (Fracture of coronoid process)
502.64: Gay nganh lén (Fracture of ramus)
S02.65: Gãy đường giữa cằm (Fracture of Symphysis)
502.66: Gãy góc hàm (Fracture of angle)
(802.67: Gay nhiéu duéng XHD (Multiple fracture of mandibule)
502.69: Gay XHD phirc tap (Fracture of mandible, part unspecified).
Phân loại này dễ thống kê nhưng thiếu các thông tin can thiết như kiểu
gãy, hướng di lệch, răng trên đường gãy không giúp đưa ra kế hoạch điều trị.
* Phân loại gãy thân xương xương hàm dưới:
- Theo Nguyễn Bắc Hùng: gãy thân xương hàm đưới toàn bộ là gãy hở.
- Theo Dingman Natvig: gãy thân xương hàm dưới là gãy giữa mặt xa
răng nanh và bờ trước cơ cắn.
- Theo Kruger và Schilli: gấy thân xương hàm dưới là gãy giữa vùng
răng nanh và góc hàm; được phân thành:

+ Liên quan kiểu gãy: gãy một phần, gãy toàn bộ, gấy cành tươi hoặc

gãy vụn.
+ Liên quan đến cung răng: đường gãy trên xương hàm có đủ răng,
. đường gãy trên xương hàm khơng đủ răng hoặc mắt răng tồn bộ, đường gãy
_ xương trên hàm răng sữa hoặc răng hỗn hợp.
1.4, Chan đoán gãy thân xương hàm dưới

1.4.1. Lâm sàng
* Gãy thân xương hàm dưới l đường gấy:
- Chức năng: đau, khơng ăn nhai được, khó nuốt và khó phát âm


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

12
- Khám ngoải miệng: mặt biến đạng, cằm hơi lệch về bên gay, rach da,

sưng nể, tụ máu dưới da, có thể lan rộng lên má và xuống cổ. Ấn đau chói, sờ
có dấu mất liên tục của Xương, khuyết bậc thang, tiếng lạo xạo bất thường.

- Khám trong miệng:
+ Khi ngậm miệng: vén môi má sẽ thấy khớp cắn sai, đoạn gãy ngắn
chạm với hàm trên, đoạn dài bị kéo xuống dưới gây ra hở khớp cắn,

+ Khi há miệng: biến dạng cung răng, ở nơi gãy, đoạn ngắn đỗ về phía
lưỡi, nhưng đơi khi có thể ở ngồi đoạn dài nếu bị vướng, nhưng bao giờ cũng

ở cao hơn đoạn dài, đoạn dài bị kéo xuống thấp và lệch về bên gãy; có thể
rách lợi, răng lung lay hoặc chảy máu nếu bệnh nhần đến sớm, di động đoạn
gãy dé dàng; có thê ấn ở nghách hàng lang dé tì điểm đau chói hoặc di chuyển
hau đoạn xương để xác định đường gãy [20],[34] .
* Gay phối hợp nhiều đường:
Mặt biến dạng nhiều, tụ máu sung né bam tim. Kham thay diém dau
chói hay sự di lệch của đường gãy, há miệng hạn chế, khó nuốt, khó phát âm.
Cung rắng biến dạng nhiều, khớp cắn sai, hai đầu đoạn gãy bị đi lệch nhiều do

sự co kéo của cơ nhai trên nhiều đoạn gãy khác nhau [20],[34].
1.4.2. X quang
Phương tiện cận lâm sàng chủ yếu là X quang. Phim toàn cảnh được
chỉ định thường qui để khảo sát toàn bộ xương hàm dưới. Ngồi ra, có thể sử
dụng các phim như phim mặt nhai, mặt thắng, mặt nghiêng, chếch nghiéng,...

để hỗ trợ chẩn đoán đường gãy thân xương hàm dưới, cũng như các vị trí gãy
phối hợp. Phim cắt lớp vi tính giúp đánh giá các đường gãy chính xác, có thể

dựng lại hình ảnh của XHD theo khơng gian 3 chiều [64].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

13

1.5. Điều trị gãy thân xương hàm dưới
1.5.1. Sự di lệch trong gãy thân xương hàm dưới
Di lệch trong gãy thân XHD khá phức tạp. Tình trạng do di lệch khơng
chỉ ảnh hưởng bởi lực tác động mà coh anh hưởng các cơ bám vào XHD. Di
lệch ảnh hưởng bởi lực gọi là di lệch nguyên phát và di lệch ảnh hưởng bởi

các cơ bám vào xương gọi là đi lệch thứ phát. Trên thực tế không đơn thuần là
di lệch nguyên phát hay thứ phát mà là sự phối hợp cả hai hình thái di lệch

[34],[64].
1.5.1.1. Di lệch nguyên phát
Di lệch nguyên phát trong gãy thân XHD

quyết định bởi lực tác động

và cường độ lực. Hình thái di lệch nguyên phát thân XHD

có thể đánh giá

theo ba chiều trong khơng gian: di lệch theo chiều trước sau, chiều ngoài

trong, chiều trên dưới và phối hợp các chiều với nhau.
Di lệch nguyên phát thân XHD

chủ yếu di lệch theo chiều ngang va

trước sau. Hướng di lệch này không thể nắn chỉnh bằng chỉnh hình được do
phương pháp chỉnh hình sử dụng các răng hàm trên để nắn chỉnh hàm dưới
vào đúng khớp cắn, và hướng nắn chủ yếu theo chiều. trên dưới. Do vậy,
những trường hợp gãy thân XHD

có di lệch nguyên phát cần phải điều trị

bằng phẫu thuật.

_*,5.1.2. Di lệch thứ phát
Di lệch thứ phát chủ yếu do tác động của các cơ bám vào thân xương
hàm dưới. Trong gãy thân xương hàm dưới, ngoài các lực do các cơ bám trực
tiếp vào vùng thân xương thì cịn có các cơ bên ngoài vùng thân xương ảnh

hưởng đến sựu di lệch thứ phát.

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

15
Đối với gãy thân XHD, sự di lệch còn tùy thuộc hướng đường gay:
* Đường gãy hướng trên xuống đưới + ra sau hoặc từ ngoài vào trong +

ra trước —> Di lệch nhiều: gãy không thuận lợi
* Đường gãy hướng trên xuống dưới + ra trước hoặc từ ngoài vào trong
+ ra sau —> Có thể khơng di lệch —> Hướng đường gấy triệt tiêu hướng tác
động của cơ: gãy thuận lợi
1.5.2. Điều trị gãy thân xương hàm dưới: có hai phương pháp

1.5.2.1. Điều trị chỉnh hình
Điều trị chỉnh hình có thể thành cơng trong nhiều trường hợp gãy
xương hàm dưới ít di lệch được chỉ định trong các trường hợp sau [20]:
Gãy xương hàm dưới ít di lệch cung răng còn đầy đủ

Bệnh nhân đang trong thời kỳ răng hỗn hợp( khoảng 12,13 tuổi)
Bệnh nhân gãy vụn còn răng đủ vững chắc
Gay ngoai cung rang
Bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật

1.5.2.2. Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

- Phẫu thuật bằng chỉ thép
- Phau thuật bằng vít nén

- Phẫu thuật bằng nẹp vít nhỏ:
_* Chí định phẫu thuật bằng nẹp vít nhỏ:
- Gãy 1 đường nắn chỉnh khơng thành cơng nên phải phẫu thuật
- Bệnh nhân gãy ít di lệch có thể điều trị bằng phương pháp chỉnh hình
được nhưng khơng muốn cơ định hàm.
- Gãy kết hợp thân xương với các đường gãy:
+ Xương gò má và cung tiếp
+ Gay lefort I, II


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

16

Phẫu thuật kết hợp thân xương hàm dưới để nắn chỉnh, cố định tầng
mặt giữa
- Bệnh nhân bị gãy hở, một phần hay tồn bộ, kiểu gãy cành tươi, và
cịn đủ răng, gãy thân xương, gãy cằm, góc hàm, ngành lên, lồi cầu, mỏm vẹt..
theo phân loại của Kruger và Schilli là tương đối đầy đủ và có giá trị nhất
trong các phân loại nêu trên [20],[43].
* Phương pháp phẫu thuật
Kết hợp xương vùng thân xương:
+ Bằng một nẹp nhỏ có chiều dài tối thiểu năm lỗ, được đặt giữa chóp
chân răng và kênh răng dưới, sử dụng vít một bản xương (dài 8mm), mỗi bên

đường gấy có tối thiểu hai vít.
+ Bằng hai nẹp nhỏ có chiều dài tối thiểu năm

lỗ, một nẹp được đặt

giữa chóp chân răng và kênh răng dưới, sử dụng vít một bản xương (dài
8mm);một nẹp được đặt ở bờ dưới xương hàm dưới, sử dụng vít một bản (dài
10mm), mỗi bên đường gãy tối thiểu hai vit [20],[43].
Kết hợp xương thêm các vị trí phối hợp sau:

- + Gãy vùng cằm: KHX
thiểu bốn

lỗ, được

vùng cằm băng hai nẹp nhỏ có chiều dài tối

đặt song song. Nẹp

ở bên dưới được điều chỉnh và đặt

trước, vị trí cách bờ dưới XHD 5mm, sử dụng vít một bản xuong (dai 10mm),

mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít. Nẹp ở bên trên được điều chỉnh và đặt
cách chóp chân răng khoảng 5 mm, sử dụng vít một bản xương (đài § mm),
mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít. Khoảng cách giữa hai nẹp ít nhất 5 mm.
+ Gãy vùng góc hàm: KHX vùng góc bằng một nẹp nhỏ có chiều dài
tối thiểu bốn lỗ, được điều chỉnh và đặt tại vùng tam giác hậu hàm và đường
chéo ngồi, sử dụng vít một bản xương (dài § mm) đầu gãy có mang răng và
sử dụng vít một bản xương (đài 10 mm) đầu gãy còn lại, mỗi bên đường gãy
có tơi thiêu hai vít.