1523 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Điều Trị Thoát Vị Bẹn Ở Trẻ Em Tại Bv Nhi Đồng Tp Cần Thơ.pdf

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN VĂN TRIỆU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN VĂN TRIỆU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 62.72.07.50.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. PHẠM VĂN LÌNH

CẦN THƠ – 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng
tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

TRẦN VĂN TRIỆU


LỜI CẢM ƠN

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới
thầy hướng dẫn là thầy GS.TS. Phạm Văn Lình, đã trực tiếp hướng dẫn tơi
tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đở của PGS.TS. Đàm Văn Cương,
PGS.TS. Nguyễn Văn Qui, TS. Phạm Văn Năng, TS. Nguyễn Văn Lâm và các
thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tơi hồn
thành luận án.

Tơi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ mơn ngoại,
Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các anh
chị em phòng nghiệp vụ Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần Thơ.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên
hội đồng chấm luận án.
Xin cảm ơn sự hợp tác nhiệt tình của bệnh nhi, cha mẹ bệnh nhi tại
khoa Ngoại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tập thể các anh chị em đồng nghiệp Khoa
Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Tỉnh Bạc liêu, Cha, Mẹ, Vợ và Các con đã giúp
đỡ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt cho tôi trong những năm dài học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Ngày 22 tháng 10 năm 2014

TRẦN VĂN TRIỆU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể).

n

: Số bệnh nhân.

PHSH

: Phục hồi sinh hoạt.

SDD

: Suy dinh dưỡng.

TVB

: Thoát vị bẹn.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thốt vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua
điểm yếu của thành sau ống bẹn xuống bìu (hoặc mơi lớn ở nữ). Thoát vị bẹn
ở trẻ em thường gặp là do bẩm sinh (do tồn tại ống phúc tinh mạc) và khác
với thoát vị bẹn ở người lớn thường gặp là do mắc phải (do yếu cân cơ thành
bụng) [10]. Phẫu thuật thoát vị bẹn là phẫu thuật được thực hiện thường
xuyên nhất ở trẻ em với tỷ lệ khoảng 0,8% đến 4,4% [33]. Trẻ em bị thoát vị
bẹn sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và sinh hoạt của trẻ. Thoát vị bẹn ở trẻ
em cần phải được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sớm nhằm giảm thiểu các
biến chứng thường gặp ví dụ như nghẹt, tắc ruột, viêm phúc mạc,... Việc chẩn
đoán thường dễ dàng và phẫu thuật nhìn chung cũng ít xảy ra biến chứng
[71]. Tuy nhiên, vẫn xảy ra tình trạng tái phát ở thời thanh thiếu niên nhưng
với nguy cơ thấp, nguy cơ phải phẫu thuật lại bẹn là 8,4% và đau mạn tính là
3% [25].
Đặc điểm lâm sàng của thoát vị bẹn thường có điểm chung là có khối
phồng ở vùng bẹn và trở nên đau khi khối thoát vị to lên làm rách mơ thành
bụng. Các triệu chứng như nơn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khóc
thường ở giai đoạn muộn hay thốt vị nghẹt. Khối thốt vị thường có xu

hướng xảy ra ở bên phải hơn bên trái [10],[20],[23]. Đối với trẻ em có nhiều
yếu tố thuận lợi để thốt vị bẹn xuất hiện như trẻ thường khóc, chạy nhảy và
ho với tỷ lệ tương ứng 24,4%, 12,3% và 30,7% [20].
Điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em bằng phẫu thuật là phương pháp hiệu quả,
với nhiều kỹ thuật mổ đã được chứng minh. Tại vùng Đồng bằng sông Cửu
Long, nơi mà phẫu thuật viên Ngoại nhi cịn ít, những trường hợp thoát vị bẹn
ở trẻ em chủ yếu do cịn ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khối


2

thốt vị thường nhỏ thì đa số bệnh nhi được phẫu thuật theo phương pháp
Bassini, McVay, Shouldice…đều cho kết quả tốt. Riêng phương pháp
Shouldice là kỹ thuật có tỷ lệ tái phát thấp [16]. Tuy nhiên các kỹ thuật này
khá nặng nề so với trẻ em.
Tại Việt Nam, có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006)
nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức Hà
Nội [6]. Tác giả Bun Liêng Chăn Sila (2006) nghiên cứu đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật bẹn trẻ em ≤ 6 tuổi tại bệnh viện Trung Ương Huế [20].
Các tác giả này đều không dùng các kỹ thuật mổ nêu trên. Tại Cần Thơ, số
lượng nghiên cứu về đề tài thốt vị bẹn cịn ít và từ trước đến nay chưa có
nghiên cứu nào thực hiện ở trẻ em nhằm làm rõ vấn đề điều trị thoát vị bẹn trẻ
em nên chọn lứa tuổi nào để phẫu thuật, kỹ thuật mổ nào để có kết quả tốt,
phù hợp với sinh lý, giải phẫu ở trẻ em, an toàn, tỷ lệ tái phát thấp và và có
thể áp dụng rộng rãi ở các cơ sở ngoại khoa. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng
thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em từ 03 đến 15

tuổi được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ
từ tháng 03/2013 đến tháng 03/2014.
2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em từ

03 đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ từ tháng
03/2013 đến tháng 03/2014.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn
Thoát vị bẹn được biết như là chỗ phồng lên của vùng bẹn, được ghi
nhận từ thời kỳ đồ đá Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong bản viết tay của
người Ai Cập [5],[11],[73].
Năm 1552 trước công nguyên, người Ai Cập đã mô tả cách điều trị
thốt vị bẹn bằng áp lực bên ngồi [11]. Nguyên tắc cơ bản và kinh nghiệm
trong điều trị thoát vị bẹn, dải đeo được áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn
và làm giảm khối thốt vị được Celsus ghi lại. Hồ sơ sớm nhất về điều trị
thoát vị bẹn bằng phẫu thuật được ghi bởi Susruta ở thế kỉ XVI, đã có một số
tiến bộ trong điều trị thốt vị bẹn [10], đó là:
Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thốt vị bẹn
nghẹt và đóng lại chỗ mở bằng các mũi chỉ khâu. Năm 1559, Stromayr cắt bỏ
túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hồn khi mổ thốt vị gián tiếp [10]. Thời kỳ

Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về thoát vị
bẹn. Năm 1721, William Cheselden mổ thành cơng một trường hợp thốt vị
bẹn nghẹt, quai ruột được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được
buộc và cắt [10].
Thế kỷ XIX được xem là khởi điểm điều trị thoát vị bẹn hiện đại. Năm
1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả phương pháp phẫu thuật
cột cao và cắt bao thốt vị tại lỗ bẹn nơng và khâu hẹp lại lỗ bẹn nông [14].
Các tác giả Camper, Cooper, Hesselbach và Scarpa, cùng với phương pháp
sát trùng của Lister đã cho phép suy xét kỹ lưỡng tính khả thi của việc tái tạo
cấu trúc ống bẹn. Bassini (1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công


4

của kỹ thuật cơ bản lúc bấy giờ trong thủ thuật túi thốt vị [50]. Năm 1899,
Ferguson mơ tả phương pháp thắt cao túi thoát vị và tái tạo các phần liên quan
của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẩu ống bẹn [10].
Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, người có cơng lớn nhất là Eduado
Bassini người Ý với kiến thức sâu về giải phẫu và sinh lý vùng bẹn, thấy được
những thiếu sót của các loại phẫu thuật trước đó, ơng đã mổ thành cơng một
trường hợp thốt vị bẹn vào năm 1884, và sau này phương pháp mổ này mang
tên ơng. Bassini có lý do cá nhân giải thích tại sao ơng quan tâm đặc biệt đến
giải phẫu vùng bẹn. Trong lúc tham gia chiến đấu tại Villa Glovi vào năm
1867 ông đã bị một cận vệ giáo hoàng đâm lê vào vùng bẹn phải gây ra thủng
manh tràng gây dò phân ra vùng bẹn phải. Vào năm 1889, Bassini đã đề xuất
phương pháp bóc tách và tái tạo vùng bẹn như sau: mở cân cơ chéo bụng
ngồi, bóc tách và cắt cao cổ bao thốt vị ở lỗ bẹn sâu sau đó bằng các mũi
khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau thừng tinh, khâu lại 2
mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh [4],[10].
Năm 1914, Mac Lennan đã nhấn mạnh về phẫu thuật có chọn lọc như

là một phương pháp điều trị dứt khoát, và thúc đẩy việc chuyển tiếp từ dùng
dải đeo thoát vị sang phẫu thuật. Ơng cũng là người có vai trị chính trong
việc cho bệnh nhi xuất viện sớm sau mổ chữa thoát vị bẹn [10].
Phương pháp Shouldice do E.E. Shouldice và cộng sự đề ra được xem
là phương pháp phẫu thuật điều trị thốt vị bẹn thành cơng nhất có nguồn gốc
từ phương pháp Bassini đã được đề xuất vào năm 1950, được báo cáo lần đầu
tiên vào năm 1953 và được mô tả trong y văn thế giới vào năm 1960 [6],[26].
Các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ của
Ferguson thắt cao đơn giản và di chuyển túi thoát vị trong điều trị thoát vị bẹn
ở trẻ em và điều này cho đến nay vẫn là kỹ thuật cơ bản trong điều trị phẫu
thuật thoát vị bạn ở trẻ em [71].


5

1.2. Giải phẫu vùng bẹn
1.2.1. Giải phẫu vùng bẹn
Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị
của mỗi bên. Cấu trúc giải phẩu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn. Ống bẹn là
một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn
nông dài khoảng 4 – 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra
trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu tạo bởi 4
thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nơng
[13],[18],[64].

Hình 1.1. Lỗ bẹn nơng và thừng tinh.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]
- Thành trên: là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi
hai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹn
hay gân kết hợp. Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngang

6

bụng bám vào dây chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo
bụng bám ở 1/2 ngoài. Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy
thừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn đi sau
thừng tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu [16].
- Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng
ngồi và một phần nhỏ phía ngồi được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ở
chỗ này cơ bám vào dây chằng bẹn [18].
- Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn là chỗ
dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ
mu [8],[18].
- Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang.
Đây là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng. Dưới
mạc ngang là lớp mở ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ
bụng [11],[13],[14].
Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các
lớp từ nông đến sâu: da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân
và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc,
cuối cùng là phúc mạc thành. Các cơ này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu
[6],[18],[24].
- Nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẩu thuật, nếu rạch da ở vùng này
thì vết mổ sẽ khơng bị căng vì vậy sẽ dễ liền và ít để lại sẹo như khi mổ vết
dọc trên vùng bẹn, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi ở trẻ em [6],[11].
- Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: Một lớp
nông gọi là mạc nông và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là
mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh
dương vật, gọi là dây treo dương vật [11],[18].

7

- Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía
sau và cân ở phía trước. Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ
cân, các trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to. Các thớ ở trên
chạy ngang vào trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một
cái quạt xòe từ trên xuống dưới [18].
Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên
3cm, phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa. Dọc
theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi). Khi bám tận vào
xương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹn
ngoài [8],[11],[18].
+ Cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần cột trụ ngoài lan xuống tận
đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi.
+ Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo với
đường trắng giữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện.
+ Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt
chéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện.
Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới
của cân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất
dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt
của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn.
Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch
lên trên tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào
mào lược rồi tiếp tục đi ra phía ngồi tới lồi chậu mu. Ở đây, nó hịa lẫn với
cân cơ lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi
là dây chằng lược (dây chằng Cooper) [11],[38]. Một phần dây chằng bẹn
chạy lên trên, vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu

[8],[13],[18].


8

Hình 1.2. Các cân cơ vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]
- Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong.
Ở phía dưới, các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong
để ơm phía trên sau thừng tinh. Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thay
đổi: các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợp
bám vào mào lược xương mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé uốn cong xuống
dưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp) [10],[13],[18].
Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh
liên quan chặt chẽ với bờ trong của cơ. Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so với
các thớ cơ, chính các thớ cơ này bị tinh hồn kéo xuống đến bìu tạo nên cơ
bìu [8],[18],[24].
- Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp
cơ thành bụng. Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ
ngang bụng hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một


9

vịng cung ơm lấy ống bẹn. Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ
chéo bé và cơ chéo to [8],[18].
- Mạc ngang: Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang
được mô tả lần đầu tiên bởi Cooper (1807) [6],[10],[38] ở vùng bẹn nó gồm
hai lớp: lớp vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay
trên phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Tại

vùng bụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng
tinh đi qua lỗ bẹn sâu [18],[29].
Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:
* Động mạch:
Ở lớp nơng, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi,
gồm có: Động mạch mũ chậu nơng đi ra phía ngồi lên trên qua ống bẹn;
Động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong; Động mạch thẹn ngồi
nơng chạy vào trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừng
tinh trong bìu [18].

Hình 1.3. Các mạch máu vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]


10

Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu
ngoài sát dây cung đùi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên. Động
mạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [18].
* Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch.
* Thần kinh: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt
lưng đầu tiên. Dây thần kinh chậu - bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị. Thần
kinh chậu - hạ vị xuyên qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ bẹn nơng ra da,
chi phối cảm giác của vùng trên xương mu. Thần kinh chậu - bẹn đi qua dưới
ống bẹn, qua lỗ bẹn nông cảm giác cho da bìu và phần nhỏ phía trong đùi.
Thần kinh sinh dục - đùi cho nhiều nhánh: ngay lỗ bẹn sâu, nó cho nhánh sinh
dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục đi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờ
lật lên của cung đùi, vì chạy dọc theo sàn ống bẹn nên dễ bị tổn thương trong
quá trình mổ [10],[11],[18].
1.2.2. Nội dung của ống bẹn

- Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm nép
sát vào phía dưới và phía ngồi cân cơ chéo to [9].
Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ở
trước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm ở sau
và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và
nhánh thần kinh tự động [18].
Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài 40 – 45 cm, rộng 02 mm, thành rất dày
nên khi sờ thấy rắn, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn. Khi phẫu thuật
có thể nhận biết ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá chắc [8],[9].
- Ở nữ giới: Dây chằng tròn (ống Nuck) tương đương với dây chằng
Cloquet, có các nhánh của thần kinh sinh dục đùi và các nhánh tĩnh mạch
[8],[12],[18].


11

1.2.3. Cơ sở giải phẫu của thốt vị bẹn
Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng [42],[44],[68],[82] hướng
đầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấy
phúc mạc của vùng này bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa:
- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang.
- Hai động mạch rốn đã tắc.
- Hai động mạch thượng vị (nhánh của động mạch chậu ngoài).
Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc, gọi là
hố bẹn ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong là:
- Hố bẹn ngoài, nằm ngoài động mạch thượng vị.
- Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạch
thượng vị.
- Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn.
Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, cịn lại hố bẹn ngồi và

giữa là các diện yếu và là điểm xuất phát của thoát vị bẹn [10],[13],[14].
1.3. Phân loại thoát vị bẹn
1.3.1. Theo vị trí giải phẫu
Thốt vị bẹn chéo ngồi: đa số thốt vị bẩm sinh, tạng chui ra ngoài
qua hố bẹn ngoài, vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu. Túi thốt vị nằm
trong bao xơ thừng tinh.
Thoát vị bẹn trực tiếp: đa số là thoát vị mắc phải, tạng chui ra ngồi đi
qua hố bẹn giữa. Túi thốt vị nằm ngồi bao xơ thừng tinh.
Thoát vị bẹn chéo trong: tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm
gặp [14],[27],[75].
1.3.2. Theo nguyên nhân
Thoát vị bẩm sinh: do tồn tại ống phúc tinh mạc, là thốt vị chéo ngồi
và thường gặp ở trẻ em [12].


12

Thoát vị bẹn mắc phải: do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở người
già, tạng chui ra ở hố bẹn giữa [13],[14].
1.3.3. Theo tiến triển
Thoát vị chỏm: tạng mới vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu.
Thoát vị kẽ: tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn
Thoát vị bẹn-mu: tạng chui ra nằm ở gốc dương vật
Thốt vị bẹn-bìu: tạng thốt vị xuống đến bìu [22].
1.4. Phơi thai học và sinh bệnh học của thốt vị bẹn trẻ em
Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạc
vùng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinh
hồn), và vào tháng thứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn xuống bìu,
kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [2],[12].

Hình 1.4. Sơ đồ thốt vị bẹn trẻ em.
“Nguồn: Nguyễn Thanh Liêm, 2002” [9]
Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn ở trẻ
em và một số bệnh lý khác ở vùng bẹn bìu trẻ em như: tràn dịch màng tinh
hồn và nang thừng tinh nếu ống nhỏ hẹp chỉ cho nước xuống, khi nó đủ rộng
và chứa một phần tạng của ổ bụng thì trở thành thốt vị bẹn thực sự [21].


13

Hình 1.5. Sự di chuyển của tinh hồn từ trong ổ bụng xuống bìu.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]

Hình 1.6. Thốt vị bẹn phải ở bé nam.
“Nguồn: Phạm Văn Lình, 2007” [12]


14

Tuy nhiên, một số khơng nhỏ trẻ cịn tồn tại ống phúc tinh mạc mà
khơng bị thốt vị bẹn. Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn mở hoàn
toàn trong 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi [6].
Trong những cơ thể bình thường, ống phúc tinh mạc vẫn cịn thơng
trong nhiều tháng sau khi sinh và trong số đó thì 20% sự tồn tại này khơng
được phát hiện và khơng có triệu chứng gì trong suốt cuộc đời [18] .
1.5. Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn ở trẻ em
Tuổi: Thốt vị bẹn trẻ em có tỉ lệ cao nhất trong năm đầu tiên của cuộc
đời với đỉnh cao trong những tháng đầu. Khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn
dưới 06 tháng tuổi tại thời điểm phẫu thuật [34]. Tỷ lệ cao nhất gặp ở trẻ sơ
sinh non tháng khoảng từ 16% - 25% [33]. Trong một nghiên cứu tại bệnh

viện Trung Ương Huế thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6 tuổi thì độ tuổi thoát vị bẹn
cao nhất là dưới 2 tuổi (61,2%) [20].
Giới tính: Con trai bị thốt vị bẹn nhiều gấp 06 lần so với con gái. Tỉ lệ
thoát vị bẹn giữa nam và nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo từng báo cáo.
Nguy cơ thoát vị bẹn ở trẻ đẻ non cao hơn nhưng khơng có bằng chứng rõ
ràng về sự khác biệt tỉ lệ giữa nam và nữ ở những đứa trẻ này [9]. Tại Việt
Nam, một nghiên cứu về đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ
em tại bệnh viện Việt Đức của Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy tỷ lệ trẻ nam
được phẫu thuật là 84,3% cao gấp khoảng 6 lần so với trẻ nữ được phẫu thuật
vì thốt vị bẹn 15,7% [6].
Thoát vị bẹn hai bên ở trẻ gái, cần phải làm nhiễm sắc thể giới tính
hoặc gen biệt hóa tinh hồn. Nếu nhiễm sắc thể giới tính 46 XY hoặc gen biệt
hóa tinh hồn (+) thì phải khám tồn diện và phải khám nội tiết để xác định là
nam lưỡng giới giả (ngoại hình và bộ phận sinh dục ngồi trơng như nữ,
nhưng âm đạo ngắn, khơng có tử cung, khơng có buồn trứng mà có hai tinh
hồn trong ổ bụng hoặc ống bẹn). Bệnh nhi là nam nhưng trông như nữ và


15

thường được đặt tên con gái. Nếu khơng có điều kiện làm xét nghiệm xác
định nhiễm sắc thể giới tính, thì khi mổ chữa thốt vị bẹn, bắt buộc phải kiểm
tra tuyến sinh dục là tinh hoàn hay buồng trứng [65]. Nam giới có tử cung
phát hiện lúc mổ mở bao thốt vị cần phải thăm dị cơ quan sinh dục trong,
làm thêm xét nghiệm nội tiết và nhiễm sắc thể giới tính [30],[40].
Vị trí thốt vị: Thốt vị bẹn ở trẻ em chủ yếu nằm ở bên phải và đã
được nhiều nghiên cứu ghi nhận [32]. Theo tác giả Rowe và Clatworthy thì ở
con trai thì 60% thốt vị bẹn ở bên phải, 30% ở bên trái, và 10% ở hai bên. Tỷ
lệ này tương tự ở con gái (bên phải: 60%, bên trái: 32%, hai bên là 8%) [74].
Ngay cả ở người lớn cũng ghi nhận kết quả tương tự. Trong nghiên cứu Srey

Phembunnarith (2003) ghi nhận 60,5% thoát vị bẹn xảy ra ở bên phải và
39,5% ở bên trái [16].
Tiền sử gia đình: Một tỉ lệ cao của thoát vị bẹn bẩm sinh đã được ghi
nhận ở những cặp sinh đơi [34]. Có 11,5% bệnh nhân mà trong tiền sử gia
đình có người bị thốt vi bẹn [40]. Thứ tự sinh con cũng được một số tác giả
gợi ý để xem xét đến thoát vị bẹn ở trẻ em [31]. Trong nghiên cứu của
Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy thoát vị bẹn ở trẻ là con thứ nhất chiếm
52,8% và giảm dần tỷ lệ thoát vị bẹn từ con thứ 2 với tỷ lệ 39,6%, con thứ 3
6,4%, con thứ tư trở lên 1,2% [6].
Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đã được gợi ý cho thấy có liên quan
đến bệnh ngun gây thốt vị bẹn. Tuy nhiên cho đến nay thực sự vẫn còn là
những giả thuyết đang còn tranh luận. Những giả thuyết đã được đưa ra là:
- Di truyền tự thân trội.
- Di truyền tự thân trội liên quan đến giới tính.
- Di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X.
- Di truyền đa gen (Polygenic inheritance) [10],[31].


16

Một cơng trình nghiên cứu trên 280 gia đình mắc bệnh thoát vị bẹn
gián tiếp bẩm sinh tại Shandon Trung Quốc cho thấy yếu tố di truyền trong
các gia đình này biểu hiện di truyền tự thân trội, di truyền tự thân trội liên
quan đến đến giới tính và di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X [10].
1.6. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn ở trẻ em
1.6.1. Thoát vị bẹn thường
Thoát vị bẹn thường là loại thoát vị thường gặp ở trẻ thoát vị. Với một
số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoát vị bẹn thường từ 63,4%-92% [6],[9],[20].
- Triệu chứng: Một túi phồng khác thường ở vùng bẹn, là lí do gia đình
đưa con đi khám (có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc vài tuần, vài tháng

thậm chí sau vài năm) [9],[15],[20]. Khối phồng to lên khi có tăng áp lực ổ
bụng (như khi khóc, ho…), giảm hoặc mất đi khi trẻ ngủ.
Khi khám sẽ thấy khối phồng ở vùng bẹn bìu (trẻ nam) hay ở mơi lớn
(trẻ nữ), khối phồng xuất hiện tự nhiên, khơng đau, bóp xẹp dễ dàng là triệu
chứng lâm sàng chủ yếu [6]. Trong trường hợp khơng thấy khối thốt vị, có
thể làm một số biện pháp làm tăng áp lực ổ bụng để làm xuất hiện nó: Ở trẻ
nhỏ thì kích thích cho khóc, ở trẻ lớn hướng dẫn cho chạy tại chỗ, ho hoặc
thổi vào một quả bóng khi đứng (nghiệm pháp Valsalva) [9],[21].
- Chẩn đoán thoát vị bẹn thường: Chủ yếu dựa vào lâm sàng, thấy khối
thoát vị tự nhiên ở vùng bẹn bìu hoặc phía trên mơi lớn. Có thể khối thốt vị
được xác định trước đó bởi gia đình hoặc các thầy thuốc nhi khoa, nhưng
phẫu thuật viên nên cố gắng thấy được khối thốt vị để có chẩn đốn xác định
trước khi quyết định mổ [9],[21].
Thoát vị bẹn trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với [1],[21],[24]:
- Hạch bẹn do nhiễm trùng, lao, ung thư.
- U máu thể hang.
- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi.


17

- Bướu mở vùng bẹn.
- Áp xe cơ thăn đổ vào vùng bẹn.
- Tụ máu sau chấn thương.
- Tinh hoàn lạc chổ.
- Nang thừng tinh, nang ống Nuck.
- Tràn dịch tinh mạc.
- Dãn tĩnh mạch thừng tinh.
- Viêm mào tinh hồn.
- Xoắn thừng tinh.

1.6.2. Thốt vị bẹn nghẹt
Khối phồng vùng bẹn bìu là dấu hiệu chung của tất cả các bệnh nhân
thốt vị bẹn. Giai đoạn đầu khối phồng có thể tự lên xuống được hoặc chỉ lên
khi nằm. Về sau càng muộn thường khối phồng chỉ lên được khi đẩy lên, nếu
đẩy khơng lên thì đã có biến chứng nghẹt [23]. Khối thốt vị điển hình, căng,
đau, ấn khơng nhỏ đi và có hội chứng tắc ruột rõ. Nếu bệnh nhân đến muộn
thì đau trở nên dữ dội, nơn ra nước mật và có thể ỉa ra ít máu. Khối thốt vị
sưng nề, da phía trên màu đỏ, đau dữ dội khi sờ nắn. Tinh hồn có thể bị
sưng, chắc do tĩnh mạch và bạch huyết bị chèn ép [9],[13].
Thoát vị bẹn trẻ em nghẹt cần chẩn đoán phân biệt với: xoắn tinh hoàn
và phần phụ tinh hoàn, viêm hạch vùng bẹn bìu [1],[23].
1.7. Biến chứng của thốt vị bẹn ở trẻ em
- Thoát vị bẹn nghẹt: do chèn ép mạch máu của các tạng thoát vị bởi
các tạng này bị xoắn, nghẽn trong bao thoát vị gây thiếu máu cấp tính rồi hoại
tử các tạng thốt vị nếu khơng được xử trí kịp thời. Khoảng 20% thốt vị bẹn
bị nghẹt ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng khoảng 60% thoát vị bẹn nghẹt hay xảy
ra trong ba tháng đầu sau đẻ [58].


18

- Thốt vị bẹn khơng đẩy lên được (incarcerated hernia): do dính cổ bao
thốt vị, do dính nội dung thốt vị vào bao thoát vị (buồng trứng, ruột, bàng
quang, mạc nối lớn…). Loại thốt vị bẹn này có thể khơng có triệu chứng, tuy
nhiên có nguy cơ gây tắc ruột và xoắn nghẹt ruột [27].
- Tắc ruột: Thường là do thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt hơn
cả, hiếm hơn là đại tràng.
- Rối loạn tiêu hóa, chậm lớn ở trẻ nhỏ.
- Thốt vị bẹn cịn là yếu tố thuận lợi gây xoắn tinh hoàn, teo tinh hoàn,
nghẹt bó mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hồn [1].

1.8. Phương pháp điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em
1.8.1. Điều trị bảo tồn bằng đeo băng treo [10]
Đây là một phương pháp tạm thời, không thể điều trị hết được thốt vị
bẹn. Gần đây khơng có chỉ định trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em. Nếu như
chưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi, bệnh lý kèm theo...) thì chỉ
nên theo dõi.

Hình 1.7. Băng đeo thoát vị bẹn
“Nguồn: Nguyễn Văn Liễu, 2007” [10]
Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến sự trưởng
thành cũng như chức năng của tinh hoàn sau này [10],[13],[20].


19

1.8.2. Điều trị phẫu thuật
1.8.2.1. Chỉ định
Ngoại trừ những trường hợp chống chỉ định mổ thì tất cả thốt vị bẹn
trẻ em đều phải mổ để chữa tiệt căn, theo kế hoạch (mổ phiên), trừ thốt vị
bẹn nghẹt có thể phải mổ cấp cứu.
Có hai phương pháp phẫu thuật thốt vị bẹn trẻ em đó là cột cắt cao cổ
túi thoát vị và cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu [20]:
- Cột cắt cao cổ túi thoát vị: Mức độ nặng nhẹ và kỹ thuật phù hợp
thoát vị bẹn ở trẻ em và phương pháp tái tạo hợp lý là cột cắt cao ống phúc
tinh mạc [9],[12],[70].
Các bước phẫu thuật bao gồm:
+ Rạch da theo chiều ngang theo nếp lằn bụng dưới một đoạn ngắn 2 –
3cm.
+ Rạch qua lớp mở dưới da để bọc lộ cân nông (cân Scarpa), cân này
phát triển ở trẻ em và dễ lẫn với mạc chéo lớn.

+ Mở cân cơ chéo bụng ngồi theo thớ cân, nhưng khơng cần mở lỗ
bẹn nơng.
+ Bộc lộ, bóc tách túi thốt vị, tránh làm tổn thương thừng tinh.
+ Đẩy tạng thoát vị vào ổ bụng.
+ Khâu ngang, buộc và kẹp cắt cắt cổ bao thoát vị ngang mức lỗ bẹn
sâu.
+ Đưa tinh hồn về đáy bìu.
+ Khâu đóng cân cơ chéo bụng ngoài và da.
Đối với trẻ nhỏ, hầu hết phẫu thuật viên đều chọn đường mổ ngang trên
nếp bẹn bụng, đầu trong của đường mổ ở ngoài gai mu, vị trí chính xác này
tùy thuộc vào từng trẻ, mục đích là có thể bộc lộ tốt nhất lỗ bẹn sâu. Một cuộc
phẫu thuật thốt vị bẹn thường có hai bước là: xử lý túi thoát vị và các thành


20

phần của chúng; phục hồi lại thành bụng. Với thoát vị ở trẻ nhỏ, sau khi rạch
da và tổ chức cân nơng, bộc lộ lỗ bẹn nơng ở phía ngồi gai mu. Ở trẻ sơ sinh,
lỗ bẹn sâu hầu như nằm ngay dưới lỗ bẹn nơng và có thể phẫu tích vào lỗ bẹn
sâu mà khơng cần mở cân cơ chéo bụng ngoài. Với trẻ lớn hơn nên cắt cơ
chéo bụng ngoài bằng một đường ngắn dọc theo các sợi cân ở lỗ bẹn nông,
thận trọng để xác định và bảo vệ dây thần kinh chậu bẹn ở bên dưới
[8],[9],[18]. Tiến hành phẫu tích túi thốt vị và xử lý túi thoát vị, cột cao cổ
túi thoát vị ngang lỗ bẹn sâu (mốc xác định là lớp mỡ trước phúc mạc).
- Cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu: Khi túi thốt vị bị
phì đại do sự chứa đựng các tạng trong ổ bụng sa xuống, lỗ bẹn sâu có thể bị
dãn rộng, do đó phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu [6],[10],[20].
1.8.2.2. Phương pháp vô cảm
Có nhiều phương pháp vơ cảm tùy theo lứa tuổi của bệnh nhi và tùy
theo giai đoạn của thoát vị bẹn mà chọn lựa cho phù hợp [41],[54]:

- Với trẻ nhỏ: Mê nội khí quản để kiểm sốt được thơng khí tránh co
thắt khí quản sau mổ.
Trong trường hợp thốt vị bẹn nghẹt có nguy cơ thương tổn tạng thốt
vị, gây mê nội khí quản giúp cho việc kiểm tra và xử lí tạng bị nghẹt tốt hơn.
- Với trẻ lớn: Gây mê tĩnh mạch hoặc úp mặt nạ.
- Gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (phương pháp Caudal)
kết hợp với mê bốc hơi (Halothan, Forane, Sevoflorane…) qua đường thở
được đề nghị và hiện nay đang áp dụng rộng rãi trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ
em [81],[87].
1.8.3. Điều trị thoát vị bẹn trẻ em nghẹt
Với thoát vị bẹn trẻ em nghẹt nhưng chưa có biểu hiện tổn thương các
tạng bị thoát vị, nên cố gắng điều trị bảo tồn bằng cách tiền mê và đẩy khối
thoát vị lên ổ bụng, nếu đẩy được thì tiến hành mổ chữa thoát vị bẹn sau 2 – 3