1590 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Một Số Yếu Tố Liên Quan Đến Bệnh Vẩy Nến Tại Bv Da Liễu Cần Thơ Năm 2014-2015.Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN KIM HỒNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VẨY NẾN
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU CẦN THƠ
NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. HUỲNH VĂN BÁ

Cần Thơ - Năm 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ,
tôi tự thấy mình đã trưởng thành nhiều về kiến thức, kỹ năng sống, lý luận và thực
tiễn. Đặc biệt trong suốt quá trình làm luận văn, tơi đã nhận được rất nhiều sự quan
tâm, giúp đỡ. Xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến:
Quý thầy cô trong Ban giám hiệu trường, khoa Y, bộ mơn Da liễu, phịng
Đào tạo, phịng Cơng tác sinh viên của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các anh chị bác sĩ, điều dưỡng,
hộ lý Bệnh viện Da liễu Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình thu thập
số liệu.

TS.BS. Huỳnh Văn Bá, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giải đáp các thắc
mắc, tận tình giúp đỡ, rèn luyện tính kiên trì, nghiêm túc trong nghiên cứu khoa học
và nhất là trong q trình hồn thành luận văn.
Trải qua 18 năm đèn sách, không thể kể hết công lao sinh thành, dưỡng dục
của cha mẹ, những người luôn sát cánh và làm nền tảng cho tôi vững bước trong
học tập và cuộc sống.
Xin cảm ơn sự chia sẻ, giúp đỡ, quan tâm của những người bạn đồng hành
trên đường học và đường đời của tôi.
Cuối cùng, tôi xin trân trọng biết ơn q thầy cơ trong hội đồng đã tận tình
chỉ bảo, đóng góp ý kiến để luận văn này được hồn thiện hơn.
Cần Thơ, ngày 24 tháng 06 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Kim Hồng


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Cần Thơ, ngày 24 tháng 06 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Kim Hồng


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ --------------------------------------------------------------------------------- 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN --------------------------------------------------------------- 3
1.1. Đại cương bệnh vẩy nến-------------------------------------------------------------- 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh vẩy nến ---------------------------------------------- 4
1.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vẩy nến --------------------------------------- 10
1.4. Các cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nước -------------------------------- 13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ------------- 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu -------------------------------------------------------------- 15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu --------------------------------------------------------- 15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ------------------------------------------------------------- 15
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ------------------------------------------ 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu ----------------------------------------------------------- 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ----------------------------------------------------------- 16
2.2.2. Cỡ mẫu -------------------------------------------------------------------------- 16
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ------------------------------------------------------- 16
2.2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số------------------------------------------------- 16
2.2.5. Các bước thu thập số liệu ----------------------------------------------------- 21
2.2.6. Sai số và biện pháp khắc phục ----------------------------------------------- 21
2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ------------------------------------ 22
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu -------------------------------------------------------------- 23
2.3. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu --------------------------------------------------- 24


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU---------------------------------------------- 25
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ---------------------------------------------------- 25
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh vẩy nến -------------------------------------------- 26

3.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vẩy nến --------------------------------------- 32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ---------------------------------------------------------------- 36
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ---------------------------------------------------- 36
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh vẩy nến -------------------------------------------- 37
4.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vẩy nến --------------------------------------- 41
KẾT LUẬN ---------------------------------------------------------------------------------- 48
KIẾN NGHỊ --------------------------------------------------------------------------------- 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


BẢNG DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng nước ngoài

Chữ viết tắt

Tiếng việt

BVDLCT

Bệnh viện Da liễu Cần Thơ

BVDLTƯ

Bệnh viện Da liễu Trung ương

BVDLTPHCM

Bệnh viện Da liễu Thành phố
Hồ Chí Minh

CASPAR

Classification Criteria for Phân loại vẩy nến khớp
Psoriatic Arthritis

CD4

Th (T helper)

Tế bào lympho T giúp đỡ

CD8

Ts (T suppressor)

Tế bào lympho T ức chế

DDS

Diamino Diphenyl Sulfone

DDS

HIV

Human

Immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch

Virus

mắc phải ở người

HLA

Human Leucocyte Antigen

Kháng nguyên bạch cầu người

ICAM-1

Intercellular adhesion-1

Phân tử kết dính tế bào

IFN

Interferon

Interferon

IL

Interleukin

Interleukin

NSAIDs

Non-steroidal

Các loại thuốc kháng viêm

anti-inflammatory drugs

khơng steroid

PASI

TNF-α
TTCB

Psoriasis area and severity Chỉ số độ nặng vẩy nến theo
index

diện tích da

Tumor Necrosis Factor

Yếu tố hoại tử bướu α
Tổn thương cơ bản


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Bảng tiêu chuẩn CASPAR -------------------------------------------------------- 8
Bảng 1.2 Bảng đánh giá mức độ nặng theo PASI ----------------------------------------- 9
Bảng 2.1 Bảng liệt kê biến ----------------------------------------------------------------- 16
Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo trình độ học vấn ------------------------------------------- 25
Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ------------------------------------------------ 25

Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo tuổi đời ----------------------------------------------------- 26
Bảng 3.4 Phân bố bệnh theo tuổi khởi phát ---------------------------------------------- 27
Bảng 3.5 Phân bố triệu chứng cơ năng trong bệnh vẩy nến --------------------------- 28
Bảng 3.6 Phân bố vị trí tổn thương lúc khởi phát --------------------------------------- 28
Bảng 3.7 Phân bố vị trí tổn thương hiện tại ---------------------------------------------- 29
Bảng 3.8 Phân bố các dạng tổn thương trên da trong bệnh vẩy nến ------------------ 29
Bảng 3.9 Phân bố một số yếu tố liên quan đến khởi phát và tái phát bệnh ---------- 32
Bảng 3.10 Phân bố tiền sử dùng thuốc trong vẩy nến đỏ da toàn thân --------------- 33
Bảng 3.11 Phân bố nhiễm trùng tai mũi họng trong thể vẩy nến giọt ---------------- 33
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nhóm tuổi khởi phát và tiền sử gia đình ------------- 34
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa nhóm tuổi khởi phát và mức độ của bệnh theo thang
điểm PASI ------------------------------------------------------------------------------------ 34
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa mức độ của bệnh theo thang điểm PASI và thời gian
mắc--------------------------------------------------------------------------------------------- 35


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ---------------------------------------------------------------- 23
Biểu đồ 3.1 Sự phấn bố giới tính trong bệnh vẩy nến ---------------------------------- 26
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố các thể lâm sàng của bệnh vẩy nến --------------------------- 30
Biểu đồ 3.3 Sự phân bố mức độ của bệnh vẩy nến theo thang điểm PASI ---------- 31
Biểu đồ 3.4 Sự phân bố thời gian mắc bệnh vẩy nến ----------------------------------- 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẩy nến là bệnh da mạn tính nhưng lành tính. Nó khơng nguy hiểm đến
tính mạng nhưng ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ của
người mắc [23], [27]. Cho đến nay, vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, các phương

pháp chữa trị chỉ nhằm làm giảm triệu chứng và hạn chế tái phát cho bệnh nhân [7].
Bệnh sinh chưa sáng tỏ, nhưng hầu hết các tác giả đã thống nhất rằng vẩy nến có
tính di truyền, liên quan đến cơ chế miễn dịch và được khởi động bởi một số yếu tố
như: chấn thương tâm lý, các tổn thương da, liên hệ đến việc sử dụng thuốc (thuốc
kháng sốt rét, chẹn bêta, kháng viêm nonsteroid, kháng sinh, ức chế men chuyển
angiotensin…), thuốc lá, thức ăn, khí hậu [3], [7], [28]. Các nghiên cứu gần đây đã
có những thành cơng bước đầu, tìm ra một số gen liên hệ, phát hiện nhiều phần tử
tham gia quá trình đáp ứng miễn dịch trong vẩy nến [3], [24].
Đặc điểm lâm sàng của bệnh khá phong phú, nhưng đặc trưng là những sẩn
hồng ban ranh giới rõ dạng mảng tròn hay đa cung, phủ lên trên là vẩy bạc xám.
Trường hợp khơng điển hình thường phải nhờ vào mơ bệnh học để chẩn đốn xác
định [3]. Mặt khác, vẩy nến bao gồm nhiều thể (vẩy nến mảng, vẩy nến giọt, vẩy
nến mủ, vẩy nến khớp, vẩy nến đỏ da tồn thân), địi hỏi phải chẩn đốn chính xác
để tìm phương pháp điều trị phù hợp cho từng trường hợp [3], [25], [26].
Vẩy nến gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, khắp các châu lục, chiếm 1 - 4%
dân số thế giới [3]. Theo April W. Armstrong và cộng sự nghiên cứu trên 1982 bệnh
nhân tất cả các thể từ 2003 - 2011 cho kết quả tỷ lệ nam nữ lần lượt là 61% và 39%,
trong đó 88% là người da trắng ở tất cả mức độ; người da vàng chiếm 3% ở mức độ
nặng, 2% ở nhẹ và trung bình [30].
Tại Việt Nam, ở Bệnh viện Da liễu Trung ương, tác giả Nguyễn Hữu Sáu
khảo sát những đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân vẩy nến từ 2004 đến 2008 cho
thấy 87,2% người mắc từ độ tuổi 16 đến 60, nam nhiều hơn nữ (65% và 35%) và
97,42% bệnh nhân được chẩn đoán là thể thơng thường, 1,42% là thể đỏ da tồn
thân [20], theo Trần Văn Tiến vẩy nến chiếm 12,04% bệnh da liễu nằm viện [24].
Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (từ 5/2004 đến 5/2009), vẩy


2

nến chủ yếu gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 91,59%, tổn thương lúc khởi bệnh gặp ở

đầu, mặt nhiều nhất là 67,28%, tổn thương lâm sàng hay gặp là dạng chấm, giọt với
28,76% và 83,64% là thể mảng [9].
Xuất phát từ những đặc điểm như trên, nhằm có cái nhìn tổng quát về đặc
điểm lâm sàng cũng như một số yếu tố liên quan của vẩy nến, từ đó góp phần nhỏ
vào việc chẩn đốn sớm và điều trị hạn chế tái phát, chúng tôi tiến hành: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan đến bệnh vẩy nến tại Bệnh viện
Da liễu Cần Thơ năm 2014 - 2015” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh vẩy nến tại Bệnh viện Da liễu Cần
Thơ năm 2014 - 2015.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh vẩy nến tại Bệnh viện Da liễu
Cần Thơ năm 2014 - 2015.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cương bệnh vẩy nến

1.1.1. Lịch sử bệnh
Vẩy nến được đề cập đến trong Y văn của Hipocrate (năm 460 - 377 trước
Công nguyên) lần đầu tiên, ơng dùng từ “psora” và “lepra” để chỉ nó và các bệnh
gần giống như chốc và bệnh phong. Năm 1841, bác sĩ Hebra đã dùng thuật ngữ
“psoriasis” để mô tả bệnh. Ở Việt Nam, Giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên gọi
tên bệnh là “vẩy nến” [11], [18], [41].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh vẩy nến
Vẩy nến chiếm từ 1 - 4% dân số trên thế giới [6], [25]. Bệnh có thể mắc ở
mọi giới, mọi lứa tuổi (tuổi khởi phát đa số là 15 - 30 tuổi), tuy nhiên cũng có sự

khác nhau tuỳ theo địa phương và chủng tộc. Tần số mắc ở châu Á là khoảng 0,4%,
ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2 - 2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi
người da đen và da vàng, đã không phát hiện ra trường hợp bệnh nào khi khám tầm
soát 26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ [3], [44].
1.1.3. Miễn dịch trong bệnh vẩy nến
Mạng lưới cytokine ở sang thương vẩy nến phức tạp với sự tương tác của
nhiều cytokines, chemokines và yếu tố phát triển liên quan đến các cơ chế feedback
âm và dương đa dạng. Các cytokines của T helper 1 (Th1): IFN-1 và TFN-α là
chính, gần đây IL-23 cũng được mô tả. IL-23 được cho là duy trì và mở rộng của
nhóm tế bào T CD4, được gọi là Th17, chịu trách nhiệm tạo ra IL-17 và IL-22. Các
tế bào tua (CD): CD4, CD8 và các tế bào sừng trong sang thương vẩy nến tạo ra các
cytokine chính yếu. IFN-1 và TNF-α kích thích các tế bào sừng tạo ra IL-7, IL-8,
IL-12, IL-15, IL-18. IL-18 tương tác đồng vận với các tế bào tua, IL-12 để tăng
thêm sản xuất IFN-γ. IL-7 và IL-15 quan trọng cho việc tăng sinh và duy trì nội mơ
cho các tế bào CD8. IL-17 đồng vận với IFN-1 kích thích các tế bào sừng tăng sản
xuất các cytokines và chemokines tiền viêm [24], [25], [44].


4

1.2.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh vẩy nến

1.2.1. Tổn thương lâm sàng
Tổn thương gặp chủ yếu ở da, ngoài ra cịn ở móng và các khớp.
1.2.1.1. Tổn thương ở da
Tổn thương da đặc trưng là những dát đỏ, có vẩy hình trịn hoặc bầu dục hay
thành mảng có nhiều vịng cung với các đặc điểm [3]:
- Giới hạn rõ với da lành

- Trên phủ nhiều lớp vẩy da trắng khô, dễ bong, nhiều tầng xếp chồng chất
lên nhau.
- Cạo trên sang thương vẩy nến bằng thìa nạo cùn (curette) từ vài chục đến
hàng trăm lần (gọi là nghiệm pháp Brocq) thấy đầu tiên là vẩy da bong thành lát
mỏng có màu trắng đục (dấu hiệu vẩy nến). Tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng
bong ra. Dưới lớp màng mỏng là những điểm rớm máu gọi là giọt sương máu
(Auspitz's sign). Những trường hợp đã điều trị hoặc có biến chứng thì dấu hiệu này
khơng có [15].
- Sang thương thường gặp ở những vùng da bị tỳ đè (khuỷu tay, mặt duỗi
các chi…), có thể rải rác khắp cơ thể hay có tính chất đối xứng.
- Số lượng thương tổn vẩy nến rất thay đổi, khi khởi phát thường đơn độc
nhưng sau đó thường lan toả. Kích thước to nhỏ khác nhau từ vài milimet đến những
đám, mảng lớn.
Dấu hiệu Kobner: vẩy nến xuất hiện sau chấn thương tại vị trí da lành. Tổn
thương vẩy nến thường xuất hiện từ 7 - 14 ngày sau chấn thương. Ghi nhận 25%
bệnh nhân vẩy nến tiền sử có hiện tượng Koebner. Dấu hiệu này khơng đặc trưng
cho vẩy nến nhưng có thể giúp ích cho chẩn đốn [15], [44].
1.2.1.2.

Tổn thương ở móng

Thương tổn móng gặp khoảng 30 - 40% ở bệnh nhân vẩy nến, có thể tồn
bộ hay nhiều móng, tính chất đối xứng, móng tay gặp nhiều hơn móng chân. Các
thương tổn thường gặp là móng dày lên, tăng sừng dưới móng, bề mặt móng khơng


5

cịn bóng láng, móng vàng, rỗ móng, dày, mủn, viêm quanh móng, móng vụn và
những dấu đỏ ở phần lưỡi liềm của ngón, giọt dầu (oil spots) và dát màu cá hồi

(salmon patches) và loạn dưỡng móng (onychodystrophy) thường đi kèm vẩy nến
khớp hơn những thay đổi khác của móng [3], [18].
1.2.1.3.

Tổn thương ở khớp

Thương tổn khớp chỉ gặp khoảng 2% bệnh nhân vẩy nến thể nhẹ, nhưng lại
chiếm 15 - 20% các thể nặng. Các biểu hiện thường gặp là viêm khớp mạn tính, biến
dạng khớp, cứng khớp. X - quang có thể thấy các hiện tượng mất vơi đầu xương,
huỷ hoại sụn, xương, dính khớp [3], [24].
1.2.1.4.

Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân vẩy nến thường hiếm khi đau, ngứa ít hoặc nhiều, tùy từng
người, từng thể và giai đoạn bệnh, thường gặp ngứa nhiều nhất ở các thể đang tiến
triển [3], [16], [23].
1.2.2. Các thể lâm sàng
Thể mảng (vẩy nến thơng thường hay mạn tính): thường gặp nhất; vị trí dễ
xuất hiện sang thương là khuỷu tay, đầu gối, rìa chân tóc, sau tai, vùng thắt lưng,
vùng mơng và rốn; các mảng tổn thương có đường kính từ 5 - 10 cm, thậm chí lớn
hơn [17]. Sang thương nhỏ hợp lại thành mảng lớn với bờ như hình bản đồ (vẩy nến
bản đồ) hoặc lan rộng và có hình trịn phần trung tâm lành giống hình nhẫn (vẩy nến
vịng) [3], [51].
Thể giọt: thường gặp nhiều ở trẻ em, người trẻ tuổi mà trước đó khơng có
tiền sử bệnh vẩy nến hoặc đây là một đợt bùng phát trên nền một vẩy nến mảng
[51], kích thước thương tổn khoảng 0,5 - 1 cm đường kính, màu hồng hay đỏ, có
vẩy nhẹ và mềm hơn so với vẩy nến mảng, rải rác khắp người, có liên quan nhiễm
Streptococcus ở hầu họng trước thời điểm phát bệnh vài tuần và HLA-Cw6. Tuy
nhiên, kháng sinh không cho hiệu quả trong điều trị [3].

Thể đảo ngược (vẩy nến nếp): tổn thương xuất hiện ở những nếp gấp da lớn
của cơ thể: vùng hố nách, đùi, sinh dục, dưới vú và cổ. TTCB là những hồng ban có


6

ranh giới rõ khơng có vẩy. Nấm khu trú, Canida, nhiễm trùng, hiện tượng Koebner
có thể là nguyên nhân khởi phát vẩy nến nếp [15], [51].
Thể mụn mủ chia làm 2 loại:
- Thể mụn mủ rải rác (thể Zumbusch): xuất hiện tiên phát hoặc trên bệnh
nhân vẩy nến đỏ da toàn thân, vẩy nến khớp, sử dụng corticoid. Triệu chứng toàn
thân xuất hiện đột ngột (sốt cao, mệt mỏi, tiêu chảy, đau khớp). Các mụn mủ nhỏ
bằng đầu đinh ghim trắng đục đường kính 2 - 3 mm nằm ở nơng dưới lớp sừng, có
thể mọc tồn thân hoặc hai chi dưới. Sau đó, vẩy bong tróc lan rộng kéo dài nhiều
tuần, rụng tóc, tổn thương móng. Xét nghiệm mủ soi tươi và ni cấy khơng tìm
thấy vi khuẩn. Bệnh hay tái phát [15].
- Thể mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân (thể Barber): mụn mủ vô khuẩn giữa
đám dày sừng lòng bàn tay, bàn chân, tiến triển từng đợt, dai dẳng. Tuy khơng đe
dọa tính mạng nhưng bệnh gây trở ngại cho sinh hoạt hàng ngày. Thể đặc biệt của
dạng này là viêm da đầu chi liên tục, thường chỉ khu trú ở ngón tay hay ngón chân.
Có khi chuyển thành thể Zumbusch [13], [15].
Thể đỏ da toàn thân: là một biến chứng nặng, cấp tính. Biểu hiện là da tồn
thân đỏ tươi chiếm > 90% diện tích cơ thể, phù nề, căng, rớm dịch, phủ vẩy mỡ ướt,
khô. Ngứa nhiều, nếp kẽ trợt loét, rớm dịch, nứt đau. Dấu hiệu toàn thân: sốt cao,
rét run, rối loạn tiêu hóa, suy kiệt. Thể này có thể do biến chứng của điều trị khơng
thích hợp như dị ứng DDS, lạm dụng corticoids [1], [21].
Thể khớp: là tình trạng viêm tự miễn hệ thống cơ xương khớp xảy ra trên
người mắc hay có tiền sử gia đình bị vẩy nến, xuất hiện trong 10 - 20% trường hợp
bệnh nhân có sang thương da [44]. Khoảng 50% trường hợp triệu chứng xương
khớp xuất hiện trung bình khoảng một thập niên sau khi khởi phát bệnh, 50% còn

lại xuất hiện đồng thời hay trước khi có tổn thương da [18]. Một đặc điểm quan
trọng đó là sự phá hủy khớp có thể xuất hiện sau nhiều năm viêm quanh khớp [12].
1.2.3. Diễn tiến
Bệnh vẩy nến diễn tiến thất thường. Sau một đợt cấp, bệnh có thể ổn định,
tạm lắng một thời gian. Tuy nhiên, một số trường hợp dai dẳng trong nhiều tháng,


7

nhiều năm. Vì tiến triển khó lường nên khi hết các thương tổn cũng khơng nói được
bệnh đã khỏi, cần có một thái độ xử lý đúng, có 2 giai đoạn bệnh [3], [8]:
- Giai đoạn không hoạt động: là thời kỳ lui bệnh hay ổn định (tổn thương
sạch hoàn tồn, từng phần hoặc đang thu nhỏ diện tích).
- Giai đoạn hoạt động (giai đoạn tiến triển): có sự mở rộng chu vi tổn
thương hoặc xuất hiện sang thương mới.
1.2.4. Biến chứng
Vẩy nến nặng sẽ gây các biến chứng [3]:
- Chàm hóa.
- Bội nhiễm.
- Ung thư da.
- Đỏ da tồn thân.
- Vẩy nến thể khớp có thể làm biến dạng, cứng, thối hóa khớp, đặc biệt là
cột sống.
1.2.5. Mơ bệnh học
Bệnh gồm các đặc điểm mô học như sau [1]:
- Lớp sừng dày có hiện tượng á sừng.
- Lớp hột biến mất.
- Lớp gai mỏng, có vi áp xe của Muro trong lớp gai.
- Mần liên nhú dài ra.
1.2.6. Chẩn đoán

1.2.6.1.

Chẩn đoán xác định vẩy nến

Dựa vào lâm sàng: TTCB là mảng, sẩn hồng ban tróc vẩy, màu đỏ tươi,
khơng tẩm nhuận, đối xứng, có vị trí chọn lọc, khơng ngứa hoặc ít ngứa, nghiệm
pháp Brocq (+), thường kèm theo tổn thương móng [3].
Trường hợp lâm sàng khơng điển hình có thể dựa vào hình ảnh mơ học.
Mặc dù viêm khớp vẩy nến được chẩn đoán khá dễ dàng, tuy nhiên tiêu
chuẩn để chẩn đốn chính xác và nhạy cảm vẫn cịn chưa có. Hiện tại trên lâm sàng
sử dụng tiêu chuẩn CASPAR để chuẩn đoán vẩy nến khớp [50].


8

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn CASPAR
Tiêu chuẩn CASPAR [50]
Để thỏa tiêu chuẩn CASPAR, bệnh nhân phải có biểu hiện bệnh khớp viêm
(khớp, cột sống hoặc vùng nối của dây chằng vào khớp)
Kèm theo ≥ 3 điểm từ 5 yếu tố trở lên
1. Hiện tại đang bị vẩy nến hoặc có tiền sử cá nhân bị vẩy nến hoặc có tiền căn
gia đình mắc bệnh vẩy nến
Tiền sử cá nhân bị vẩy nến: được khẳng định bởi cá nhân, người thân, bác sĩ
chuyên khoa khớp (rheumatologist), bác sĩ chuyên khoa da liễu hoặc 1 trung tâm
chăm sóc sức khỏe.
Tiền sử gia đình mắc bệnh vẩy nến: có người thuộc quan hệ quyết thống 1 hoặc 2
đời mắc bệnh vẩy nến được khai báo bởi bệnh nhân.
2. Có những thay đổi ở móng dạng điển hình như: li móng, rỗ móng, tăng sừng
được ghi nhận bằng khám lâm sàng ở thời điểm hiện tại.
3. Xét nghiệm yếu tố thấp âm tính bằng bất kỳ loại xét nghiệm nào ngoại trừ

latex, tốt hơn là nên dùng ELISA hoặc phương pháp đo độ đục (nephelometry),
theo giá của từng vùng.
4. Đang có tình trạng viêm ngón tay, là hiện tượng sưng của tồn bộ ngón hoặc
tiền sử có viêm ngón tay ghi nhận bởi bác sĩ chun khoa khớp.
5. X - quang ghi nhận có hình ảnh tạo xương mới vùng quanh khớp, biểu hiện là
sự hóa xương tại vùng xung quanh khớp trên X - quang bàn tay hoăc bàn chân.
Độ nhạy 98,7%. Độ đặc hiệu 91,4%
Hiện tại có vẩy nến được 2 điểm, các dấu hiệu còn lại được 1 điểm.


9

1.2.6.2.

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo PASI

Gần đây, người ta có cải tiến thêm vài thang điểm đánh giá độ nặng khác
nhưng chỉ số PASI cổ điển vẫn được sử dụng rộng rãi, có giá trị từ 0 đến 72 [39].
Bảng 1.2 Bảng đánh giá mức độ nặng theo PASI [39]
Vị trí

Thân mình (t)

Chi dưới (l)

Rất nặng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Khơng

Rất nặng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Khơng

Đỏ da
(R) 0 1 2 3 4
Vẩy
(S) 0 1 2 3 4
Dày
da (T) 0 1 2 3 4

Chi trên (u)
Rất nặng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Không

độ

Rất nặng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Không

Mức

Vùng đầu (h)

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
90 - 100
70 - 90
50 - 70
30 - 50
10 - 30
< 10
0%
90 - 100

70 - 90
50 - 70
30 - 50
10 - 30
< 10
0%
90 - 100
70 - 90
50 - 70
30 - 50
10 - 30
< 10
0%
90 - 100
70 - 90
50 - 70
30 - 50
10 - 30
< 10
0%

Diện
tích
% (A)

PASI 0,1(Rh +Th +Sh) 0,2(Ru +Tu +Su)

0,3(Rt +Tt +St)

0,4(Rl +Tl +Sl)

Cách phân mức độ bệnh vẩy nến theo chỉ số PASI:
- Mức độ nhẹ:
- Mức độ trung bình:

PASI < 10
10 ≤ PASI < 20

- Mức độ nặng:
1.2.6.3.

PASI ≥ 20

Chẩn đoán phân biệt

Dựa vào từng thể lâm sàng có thể phân biệt với [3], [17]:
- Vẩy nến mảng: chàm đồng tiền, nấm da, viêm da tiết bả.
- Vẩy nến giọt: vẩy phấn hồng...
- Vảy nến đỏ da toàn thân: dị ứng thuốc, vẩy phấn đỏ nang lông...
- Vẩy nến mủ: chốc, viêm nang lông, dị ứng thuốc...


10

1.3.

Một số yếu tố liên quan đến bệnh vẩy nến

1.3.1. Yếu tố di truyền và gen
Theo đa số các nghiên cứu, HLA là một yếu tố ảnh hưởng quan trọng trong

vẩy nến, có nhiều alen liên quan với bệnh như HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B37,
HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cw1, HLA-DR7, HLA-DQ9. Trong đó, HLA-Cw6
được chứng minh là yếu tố nguy cơ cao nhất đối với bệnh vẩy nến, người có gen
nguy cơ mắc gấp 9 - 15 lần bình thường [8], [25], [44].
Người ta ước tính rằng nguy cơ có vẩy nến ở con cái là 41% - 50% nếu cả bố và
mẹ đều mắc, 14% - 16% nếu chỉ bố hoặc mẹ, 6% - 10% nếu có một người anh, chị hay
em ruột, 2% nếu gia đình khơng ai mang bệnh. Đặc biệt, khi có một anh hay chị sinh
đơi mắc vẩy nến thì nguy cơ bệnh ở người cịn lại là 70% (cùng trứng), 20% (khác
trứng) [14], [19], [42].
1.3.2. Tuổi
Bệnh vẩy nến có thể khởi phát bất kỳ tuổi nào nhưng thường từ 15 - 30 tuổi,
ít khi gặp trước 10 tuổi, hay xuất hiện nhất là khoảng 25 - 33 tuổi. Dựa vào tuổi
khởi phát bệnh người ta chia thành 2 type: vẩy nến type I (khởi phát trước 40 tuổi)
thường có liên quan đến HLA-Cw6 và tiền căn gia đình; vẩy nến type II (khởi phát
sau 40 tuổi) ít thấy có liên hệ với HLA, biểu hiện nhẹ và thời gian bộc phát bệnh
thưa hơn [7], [44].
1.3.3. Giới tính
Vẩy nến gặp nhiều hơn ở phái nam, bởi vì họ thường có thói quen sinh hoạt
khơng điều độ hay lạm dụng rượu bia, đây là yếu tố làm khởi phát và nặng thêm
bệnh. Theo nghiên cứu của Võ Quang Đỉnh, thì tỷ lệ nam nữ lần lượt là 64,9%,
35,1% [5]. Theo tác giả Trần Văn Tiến số bệnh nhân nam gấp 2,44 lần nữ [24].
1.3.4. Yếu tố sang chấn tâm lý
Các yếu tố stress đã được nghiên cứu và khẳng định có liên quan đến khởi
phát và vượng bệnh, bao gồm các stress tâm lực (lao động quá nặng nhọc, điều kiện
sống quá vất vả), stress tâm trí (quá căng thẳng trong học tập, công tác), stress xúc


11

cảm (người thân qua đời, tai nạn bất ngờ). Tỷ lệ gặp stress ở các bệnh nhân vẩy nến

từ 35% - 70% theo từng tác giả [3], [7], [35].
1.3.5. Sau các nhiễm trùng
Nhiễm trùng Streptococcus hầu họng thường phối hợp hay xảy ra trước vẩy
nến giọt cấp (56% - 85%) [44]. Đã có cơng trình nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng
Streptococcus cũng là yếu tố quan trọng trong vẩy nến mảng (15% - 76%) [28].
Trong đó, liên cầu tan huyết β nhóm A chiếm 26% liên quan đến vẩy nến giọt.
Những tế bào lympho T tích tụ trong da bệnh nhân thể cấp dễ bị kích thích bởi
ngoại độc tố của liên cầu khuẩn tên là Pyrogénique. Bên cạnh đó, người mang
kháng nguyên HLA cũng tăng nhạy cảm với liên cầu trùng. Bệnh nhân HIV cũng
tăng nguy cơ mắc vẩy nến [35].
1.3.6. Sự chấn thương thượng bì
Tổn thương vẩy nến có thể xuất hiện tại những nơi có chấn thương thượng
bì (hiện tượng Koebner): vết mổ, vết bỏng, vết xước da do cào gãi chà xát…[16].
Các kích thích này làm khởi động phản ứng viêm của da và khiến tế bào miễn dịch
tiết ra các cytokin tiền viêm, cùng với các phân tử kết dính (ICAM-1). Hiện tượng
Koebner chỉ xuất hiện khi tổn thương thượng bì đủ độ sâu [8], [48].
1.3.7. Ảnh hưởng của thời tiết, khí hậu
Tiến triển của bệnh vẩy nến có liên quan rõ tới mùa, thời tiết, khí hậu. Phần
lớn bệnh nặng về mùa đơng, nhẹ về mùa hè (thể mùa đơng); nhưng cũng có những
trường hợp ngược lại nặng về mùa hè, nhẹ về mùa đông (thể mùa hè) [14], [15]. Số
lượng cao người mắc vẩy nến tại đảo Faeroe cho thấy thời tiết lạnh đóng vai trị
khởi phát bệnh, ngược lại thời tiết nóng và ánh sánh mặt trời là những yếu tố có lợi,
hạn chế khởi phát bệnh [44].
1.3.8. Một số dược phẩm
Một số dược phẩm có thể khởi phát hoặc làm trầm trọng hơn bệnh vẩy nến:
thuốc chẹn bêta, lithium, trị sốt rét, kháng viêm khơng steroid... Ngừng đột ngột
thuốc corticoid tồn thân cũng làm bệnh xuất hiện hoặc chuyển sang thể nặng, do
đó khơng dùng cho tất cả các thể của vẩy nến [6], [21], [43]. Theo Võ Quang Đỉnh,

12

sử dụng thuốc nam và bắc làm nặng thêm tình trạng của vẩy nến ở 32,4% trường
hợp và 6 bệnh nhân (5,4%) dùng corticoid bôi da ban đầu thấy sang thương có giảm
nhưng càng về sau càng nặng, khó chữa hơn [5].
1.3.9.

Vai trị của thức ăn

Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy thức ăn ảnh hưởng đến tiến triển của
vẩy nến, ăn nhiều dầu cá, hoa quả làm tăng khả năng bảo vệ. Các tác giả khuyên
bệnh nhân nên ăn giảm đường, mỡ, muối [1], [3], [11].
1.3.10. Thuốc lá
Nhiều tài liệu cho thấy người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ khởi phát
vẩy nến hoặc bệnh khó chữa hơn so với người không nghiện [29], [31].
Nghiên cứu tại Canada trên 818 bệnh nhân vẩy nến cho thấy người hút
thuốc lá nhiều > 20 điếu/ngày sẽ có nguy cơ bệnh vẩy nến nặng cao gấp 2,2 lần so
với người hút ≤ 10 điếu/ngày [34]. Một nghiên cứu bệnh chứng khác tại Mỹ năm
1992 cho thấy người hút thuốc có nguy cơ bị vẩy nến cao gấp 3,7 lần và có quan hệ
phụ thuộc liều [45].
1.3.11.

Rượu

Rượu được cho rằng có liên quan đến vẩy nến, làm nặng lên tình trạng đang
có sẵn nhưng không gây ra bệnh [32]. Uống rượu nhiều và liên tục làm cho bệnh
nặng và lan rộng hơn, hiện tượng viêm nhiều, bộc phát vào đợt mới của vẩy nến,
tổn thương tế bào gan thậm chí là xơ gan [6], [33], [40]. Ngồi ra, rượu cịn góp
phần làm bệnh nhân kháng với điều trị, giảm sự dung nạp với thuốc [36].
Nghiên cứu tại Nga trên 1159 người nghiện rượu năm 1990 đưa ra kết quả

những đối tượng này có nguy cơ bị vẩy nến cao gấp 10 lần nhóm chứng, Chaput
cịn cho thấy có sự liên hệ giữa rượu và độ nặng của bệnh trên những đối tượng này,
uống rượu liên tục và nhiều > 50 gram/ngày sẽ làm vẩy nến nặng lên, ngồi ra cịn
có thể gây ảnh hưởng tế bào gan [46].


13

1.3.12.

Rối loạn nội tiết tố

Nữ thường xuất hiện bệnh quanh tuổi dậy thì hay trong thai kỳ. Điều đó cho
thấy hormone đóng vai trị khá quan trọng trong việc bùng phát hay tái phát bệnh.
Hạ canxi máu cũng là yếu tố khởi phát bệnh (đặc biệt là vẩy nến mủ) [42].
1.3.13.

Ánh sáng mặt trời

Ánh sáng mặt trời nhìn chung là có lợi, tuy nhiên mạnh quá cũng có thể
khởi phát vẩy nến ở các vùng phơi bày ra áng sáng. Trong nghiên cứu ở Thụy Điển,
tần suất nhạy cảm của ánh sáng ở các bệnh nhân là 5,5% [47]. Hiện tượng này gặp ở
bệnh nhân có da type I, lớn tuổi và nữ [15].
1.4.

Các cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1. Tại Việt Nam
Tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh (BVDLTPHCM)
- Nghiên cứu năm 2012 của tác giả Trương Lê Anh Tuấn và Lê Ngọc Diệp

theo phương pháp bệnh - chứng (tỷ lệ 1:1) trên 198 đối tượng cho kết quả ở nhóm
bệnh có 10% có tiền sử gia đình mắc bệnh, khởi phát sớm nhất là 7 tuổi muộn nhất
là 63 tuổi, 65% ở mức độ nhẹ, 26% trung bình và 9% là nặng, 38% có hội chứng
chuyển hóa, thể mảng (80%), thể khớp (19%). Tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm bệnh
là 21%, nhóm chứng là 11% [26].
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 140 bệnh nhân điều trị vẩy nến trong
năm 2011 - 2012 của tác giả Trần Kim Phương và Lê Ngọc Diệp, đưa kết quả tuổi
khởi phát bệnh trung bình là 30.1 (nhỏ nhất là 2 tuổi, lớn nhất là 71 tuổi); dạng lâm
sàng thường gặp là thể mảng (67,9%), đỏ da toàn thân (15,7%), vẩy nến khớp
(9,3%), vẩy nến mủ (4,3%) và ít nhất là vẩy nến giọt (2,9%); 65% có tổn thương
mắt và 23,6% bị đục thể tinh thể [18].
Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương (BVDLTƯ):
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Hữu Sáu năm 2004 - 2008 trên
15153 đối tượng cho thấy vẩy nến chiếm 2,9% các bệnh về da, 87,2% bệnh nhân từ
16 đến 60 tuổi hiếm gặp ở trẻ em, nam gấp 2 lần nữ, thể mảng chiếm 97,47%, đỏ da
toàn thân (1,42%) và 0,04% là thể nghịch đảo [20].


14

- Hai tác giả Nguyễn Hữu Sáu và Vũ Huy Lượng, tiến hành khảo sát từ
01/2007 đến 06/2010 trên 100 bệnh nhân đỏ da toàn thân ghi nhận tỷ lệ nam là
78%, 70% đối tượng ở nơng thơn; có 48,5% người bị phát bệnh sau khi dùng thuốc
y học cổ truyền; 13,2% có sử dụng corticoid đường tồn thân và 13,2% có kết hợp
cả 2 loại thuốc trên [21].
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Phạm
Hoàng Khâm trên 214 ca vào năm 2004 - 2009 thu được kết quả như sau: 91,59% là
nam giới; tổn thương đầu tiên gặp ở đầu mặt 67,28%, thân mình (5,61%); thể vẩy
nến mảng chiếm tỷ lệ nhiều nhất 83,64%, vẩy nến khớp (3,74%), vẩy nến thể mủ

(6,08%); đa số các bệnh nhân đều đang trong giai đoạn hoạt động 95,32%; nhóm có
tuổi bệnh < 1 năm chỉ có 2,8% ở mức độ nặng ngược lại nhóm có thời gian bệnh
> 10 năm thì mức độ nặng 18,7% [9].
1.4.2. Trên thế giới
Năm 2002, tác giả Fatani M, Abdulghani M và cộng sự khảo sát trên 263
bệnh nhân ghi nhận: tỷ lệ nam giới mắc bệnh gấp 1,4 lần nữ; 8,4% trường hợp có
tiền sử gia đình; 43% người có ngứa; 53% đối tượng khởi phát trước 30 tuổi; những
vị trí tổn thương lần lượt như sau chi dưới (44,9%), da đầu (41,8%), móng tay
(26,6%); vẩy nến mảng phổ biến nhất (87,1%), mụn mủ (3%) [37].
Theo nghiên cứu thực hiện trên 190 bệnh nhân vẩy nến của Shi J, Zhang Y
và các cộng sự vào năm 2013 cho kết quả như sau: tỷ lệ nam/nữ là 3,13/1, độ tuổi
mắc bệnh từ 40 - 70, 24,21% đối tượng có kèm bệnh tim mạch [49].
Năm 2014, April W. Armstrong và cộng sự nghiên cứu theo phương pháp
bệnh chứng cho kết quả nguy cơ phát bệnh vẩy nến phụ thuộc số lượng điếu/ngày
và thời gian hút thuốc lá, < 10 năm hoặc < 10 điếu mỗi ngày không làm gia tăng
nguy cơ, 10 - 14 điếu/ngày tăng nguy cơ lên 1,81 lần và > 25 điếu mỗi ngày nâng
khả năng mắc bệnh lên trên 2 lần [31].


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân điều trị bệnh vẩy nến tại khoa nội trú Bệnh viện Da Liễu

Cần Thơ (BVDLCT).
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu

Chọn mẫu nghiên cứu là những bệnh nhân điều trị bệnh vẩy nến ở các thể,
không phân biệt tuổi, giới tính và dân tộc. Thỏa các điều kiện sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Dựa vào lâm sàng: là những dát, mảng hồng ban tróc vẩy (đơi khi là sẩn có
vẩy) với các đặc điểm sau:
- Hồng ban đỏ tươi, không tẩm nhuận, giới hạn rõ, hình trịn hay đa cung,
khơ láng.
- Vẩy: gồm những phiến mỏng, xếp chồng lên nhau, dễ tróc và bể vụn, có
màu trắng như xà cừ hay lấp lánh như mica.
- Kích thước rất thay đổi, từ vài mm đến vài chục cm.
- Số lượng có thể nhiều hay ít.
- Vẩy nến mủ dựa theo TTCB là các mụn mủ vơ trùng đường kính từ 2-3
mm trên nền hồng ban lan tỏa, có tróc vẩy.
- Vẩy nến thể khớp chẩn đoán theo tiêu chuẩn CASPAR bảng 1.1 [39].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân vắng mặt trong suốt cuộc nghiên cứu.
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: khoa nội trú BVDLCT
Thời gian: từ 8/2014 đến 4/2015


16

2.2.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.

2.2.2.

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức dùng cho nghiên cứu cắt ngang mô tả [2]

n = Z21-α/2 x

(

)

Trong đó:
n là cỡ mẫu.
Z là hệ số tin cậy.
p là tỷ lệ vẩy nến trong các bệnh da ở bệnh viện da liễu được tính từ nghiên
cứu trước với p = 0,0644 (6,44%) theo Nguyễn Xuân Hiền [10].
d là sai số cho phép và = 0,05.
α là mức ý nghĩa thống kê.
Chọn α = 0,1 nên tra bảng được Z 1-/2 = 1,645.
Thay vào công thức được n = 65,2.
Vậy cần chọn ít nhất 66 đối tượng tham gia vào mẫu nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện
2.2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số
2.2.4.1.

Liệt kê biến số
Bảng 2.1 Liệt kê biến số

Tên biến

Loại biến

Giá trị

Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trình độ học vấn

Định tính

2 giá trị: cấp 1, mù chữ; cấp 2, cấp 3, cao
đẳng và đại học.

Nghề nghiệp

Định tính

5 giá trị: nơng dân, công nhân, cán bộ công
nhân viên và học sinh, nội trợ, nghề khác.

Giới

Định tính

2 giá trị: nam, nữ.


17

Đặc điểm lâm sàng của bệnh vẩy nến
Tuổi

Định tính

8 giá trị: < 10, 10 - 19, 20 - 29, 30 - 39, 40 49, 50 - 59, 60 - 69, ≥ 70.

Tuổi khởi phát

Định tính

8 giá trị: < 10, 10 - 19, 20 - 29, 30 - 39, 40 49, 50 - 59, 60 - 69, ≥ 70.

Nhóm tuổi khởi phát

Định tính

2 giá trị: sớm, muộn.

Triệu chứng cơ năng

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Triệu chứng cơ năng

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

Định tính

2 giá trị: có, khơng.

ngứa
Triệu chứng cơ năng
ớn lạnh
Triệu chứng cơ năng
mệt mỏi
Triệu chứng cơ năng
đau, rát
Triệu chứng cơ năng
khác (chán ăn, sụt
cân...)
Vị trí tổn thương khởi
phát ở đầu
Vị trí tổn thương khởi
phát ở thân mình
Vị trí tổn thương khởi
phát ở chi trên
Vị trí tổn thương khởi
phát ở chi dưới
Vị trí tổn thương khởi

phát ở móng
Vị trí tổn thương khởi