Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của chảy máu não ở bệnh nhân dưới 60 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

.

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA
CHẢY MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN DƯỚI 60 TUỔI

Chuyên ngành: Thần Kinh

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA
CHẢY MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN DƯỚI 60 TUỔI

Chuyên ngành : Thần Kinh học
Mã số : 62 72 21 40
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ VĂN THÍNH

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại họcY Hà
Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập,nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch
Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập,nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
- GS.TS.Lê Văn Thính, người Thầy đã hết lòng dìu dắt tôi trong nghiên cứu.
Người Thầy tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải
quyết khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận văn, đóng góp cũng
như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này.
-Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các Thầy trong Hội đồng chấm luận văn.
-Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các Bác sỹ, điều dưỡng
Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai
đã giúp đỡ trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Các Thầy Cô Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội. Các Thầy Cô đã
nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận

văn.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và
cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, xin cảm ơn bạn bè là nguồn động viên to lớn cổ vũ tôi học tập,
phấn đấu là chỗ dựa vô cùng to lớn về tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành
luận văn.
Hà Nội, 20 tháng 10 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Phương Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam
đoan trên.
Hà Nội, Ngày 20 tháng 10 năm 2015

Nguyễn Phương Anh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................3
1.1 Tình hình nghiên cứu chảy máu não ở người trẻ tuổi ......................................3
1.1.1. Trên thế giới ..............................................................................................3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu chảy máu não ở người trưởng thành tại Việt Nam 4
1.2 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não........................................4
1.2.1. Đại não .....................................................................................................4

1.2.2. Gian não .....................................................................................................7
1.2.3. Hệ thống não thất .......................................................................................7
1.2.4. Hệ thống động mạch não ...........................................................................9
1.2.4.1. Động mạch não trước ..........................................................................9
1.2.4.2. Động mạch não giữa ............................................................................9
1.2.4.3. Động mạch sống - nền .........................................................................9
1.2.4.4. Đa giác Willis ....................................................................................10
1.2.4.5. Các động mạch cấp máu cho các nhân xám trung ương ...................10
1.2.5.Hệ thống tĩnh mạch não ............................................................................10
1.2.6.Đặc điểm về sinh lý ..................................................................................10
1.3 Định nghĩa và phân loại chảy máu não...........................................................11
1.3.1. Định nghĩa tai biến mạch máu não và phân loại chảy máu não ..............11
1.3.1.1. Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới ( 1989) ...............................11
1.3.1.2. Phân loại chảy máu trong não. ..........................................................11
1.3.1.3. Phân loại theo vị trí chảy máu trong tăng huyết áp (Harrison) 1995. .....12
1.3.1.4. Phân loại theo định khu .....................................................................12
1.4 Dịch tễ học ......................................................................................................12
1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh..........................................................................................12
1.4.2. Tần suất các thể lâm sàng ........................................................................13


1.4.3. Các yếu tố nguy cơ của Tai biến mạch não ............................................13
1.5 Nguyên nhân và sinh lý bệnh của chảy máu não............................................18
1.5.1.Nguyên nhân .............................................................................................18
1.5.2. Sinh lý bệnh chảy máu não ......................................................................21
1.6 Chẩn đoán chảy máu não ................................................................................22
1.6.1. Lâm sàng...............................................................................................22
1.6.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………… .26
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ......................................................................31

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. ....................................................................31
2.1.1.1 Lâm sàng.............................................................................................31
2.1.1.2. Cận lâm sàng…………………………………………………........ 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ..................................................................................32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ................................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. .................................................................................33
2.2.3. Nội dung nghiên cứu. ..............................................................................33
2.2.4. Kỹ thuật phân tích số liệu ........................................................................42
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC……………………………...42
CHƯƠNG III : KẾT QUẢ ......................................................................................43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU....................................43
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính ..................................................................43
3.1.2. Tỷ lệ chảy máu não xảy ra theo giờ trong ngày ......................................45
3.1.3. Tần suất chảy máu não xảy ra vào các tháng trong năm .........................46
3.1.4. Thời gian từ khi chảy máu não đến khi vào viện ....................................47
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..............................................................................48
3.2.1. Hoàn cảnh xảy ra chảy máu não ..............................................................48


3.2.2. Cách thức khởi phát bệnh ........................................................................49
3.2.3. Đặc điểm về tiền triệu của chảy máu não ................................................49
3.2.4. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát: .................................................50
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát của chảy máu não .....................52
3.2.6. Đặc điểm lâm sàng theo vị trí khối máu tụ..............................................54
3.2.6.1. Vị trí chảy máu não...........................................................................54
3.2.6.2. Chảy máu trong não vùng thể vân – bao trong .................................55
3.2.6.3. Chảy máu trong não vùng đồi thị và thùy não ..................................56
3.2.6.4. Chảy máu trong não vùng dưới lều và não thất: ...............................57
3.2.6.5. Vị trí chảy máu não và tăng huyết áp ................................................58

3.2.6.6. Vị trí khối máu tụ và dị dạng mạch não ............................................59
3.2.7. Tiền sử bệnh.............................................................................................60
3.3. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................................61
3.3.1. Các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới tính............................................61
3.3.2. Các yếu tố nguy cơ trên cùng một bệnh nhân .........................................61
3.3.3.Liên quan giữa nhóm tuổi và rối loạn chuyển hóa lipid máu ...................61
3.3.4. Liên quan giữa nhóm tuổi và tăng acid uric ............................................64
3.3.5. Liên quan giữa nhóm tuổi và nghiện rượu, thuốc lá ...............................64
3.3.6. Liên quan giữa nhóm tuổi và đái tháo đường………………………....65
3.4. Nguyên nhân của chảy máu não ....................................................................65
3.4.1. Các nguyên nhân của chảy máu não........................................................65
3.4.2. Nguyên nhân thường gặp và giới ............................................................66
3.4.3. Nguyên nhân thường gặp và nhóm tuổi ..................................................67
3.4.3.1. Nguyên nhân tăng huyết áp và nhóm tuổi .........................................67
3.4.3.2. Nguyên nhân dị dạng mạch theo nhóm tuổi......................................68
CHƯƠNG IV.BÀN LUẬN .....................................................................................69
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ...................................................69
4.1.1. Tuổi và giới. .............................................................................................69


4.1.2. Tần suất mắc bệnh theo các giờ trong ngày ............................................70
4.1.3. Tần suất mắc bệnh theo các tháng trong năm..........................................71
4.1.4. Thời gian từ khi khởi phát đến khi bệnh nhân vào viện. .........................71
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .....................................................................72
4.2.1. Hoàn cảnh bị bệnh ...................................................................................72
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................72
4.2.2.1. Tính chất khởi phát bệnh ......................................................................72
4.2.2.2. Các tiền triệu của chảy máu não. ..........................................................73
4.2.2.3. Các triệu chứng giai đoạn khởi phát. ....................................................73
4.2.2.4. Các triệu chứng giai đoạn toàn phát. ....................................................74

4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CHẢY MÁU NÃO ..................................80
4.3.1. Tăng huyết áp ..........................................................................................81
4.3.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ........................................................................82
4.3.3. Đái tháo đường ........................................................................................83
4.3.4. Nghiện rượu và nghiện thuốc lá. .............................................................84
4.3.5. Sử dụng thuốc tránh thai đường uống. ...................................................86
4.3.6. Tiền sử bệnh tim mạch………………………………………………....86
4.4. NGUYÊN NHÂN CỦA CHẢY MÁU NÃO. ...............................................86
4.4.1.Bàn luận chung về các nguyên nhân chảy máu nhu mô não. ...................86
4.4.2. Về nguyên nhân tăng huyết áp. ...............................................................88
4.4.3. Dị dạng mạch ...........................................................................................90
4.4.4. Huyết khối tĩnh mạch não.......................................................................91
CHƯƠNG V. KẾT LUẬN………………………………………………………..92
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………..94
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU............................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN.....................................................................................



BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
CMN: Chảy máu não.
CHT: Chụp cộng hưởng từ.
CLVT: Chụp cắt lớp vi tính.
CS: Cộng sự.
DSA (Digital Subtraction Angiography) : Chụp mạch máu não số hóa xóa nền.
TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới.
TBMN: Tai biến mạch não.
THA: Tăng huyết áp.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân loại theo giới tính..........................................................................43
Bảng 3.2: Phân loại tuổi....................................................................................... 44
Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới tính......................................................44
Bảng 3.4: Tỷ lệ chảy máu não xảy ra theo giờ trong ngày....................................45
Bảng 3.5: Tỷ lệ chảy máu não xảy ra theo các tháng trong năm…………………46
Bảng 3.6: Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện…………………………….47
Bảng 3.7: Hoàn cảnh xảy ra chảy máu não………………………………………48
Bảng 3.8: Tính chất khởi phát bệnh……………………………………………....49
Bảng 3.9: Đặc điểm tiền triệu của bệnh nhân chảy máu não……………………..49
Bảng 3.10:Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát của bệnh nhân chảy máu não.50
Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát của chảy máu não…………..52
Bảng 3.12: Liên quan giữa vị trí chảy máu não và giới…………………………..54
Bảng 3.13: Đặc điểm lâm sàng theo vị trí khối máu tụ vùng thể vân – bao trong…55
Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng theo vị trí khối máu tụ vùng đồi thị và thùy não..56
Bảng 3.15: Đặc điểm lâm sàng theo vị trí khối máu tụ vùng dưới lều và não thất...57
Bảng 3.16: Liên quan giữa vị trí khối máu tụ và tăng huyết áp……………….....58
Bảng 3.17: Liên quan giữa nguyên nhân tăng huyết áp so với lều tiểu não……...59
Bảng 3.18: Liên quan giữa vị trí khối máu tụ và dị dạng mạch não……………...59
Bảng 3.19: Tiền sử bệnh của nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………..60
Bảng 3.20: Các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới...............................................61


Bảng 3.21: Bảng các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân………………………62
Bảng 3.22: Liên quan giữa giới và rối loạn chuyển hóa lipid máu……………..62
Bảng 3.23: Liên quan giữa nhóm tuổi và tăng cholesterol……………………...63
Bảng 3.24: Liên quan giữa nhóm tuổi và tăng acid uric máu…………………...64
Bảng 3.25: Liên quan giữa nhóm tuổi và nghiện rượu, thuốc lá………………..64
Bảng 3.26: Liên quan giữa nhóm tuổi và đái tháo đường……………………...65
Bảng 3.27: Các nguyên nhân của chảy máu não………………………………..65

Bảng 3.28: Nguyên nhân chảy máu não và giới tính…………………………...66
Bảng 3.29: Nguyên nhân tăng huyết áp và nhóm tuổi………………………….67
Bảng 3.30: Nguyên nhân dị dạng mạch theo nhóm tuổi………………………...68


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo giới.....................................................................43
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới tính................................................ 45
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ chảy máu não xảy ra theo giờ trong ngày…………………….46
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ chảy máu não xảy ra theo tháng trong năm…………………..47
Biểu đồ 3.5: Hoàn cảnh khởi phát ..........................................................................48
Biểu đồ 3.6: Tính chất khởi phát………………………………………………...49
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát…………………………….51
Biểu đồ 3.8: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát………………………….....53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Hình ảnh não nhìn bên ……………………………………………………5
Hình 2: Hình ảnh các não thất……………………………………………………...8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai Biến M

(TBMN) là nguyên nhân tử v ng đứng hàng thứ

ba sau bệnh tim m

và ung t ư ở á nước phát triển n ưng là nguyên n ân

àng đầu gây tàn tật. Theo thông báo t i Hoa Kỳ mỗi năm ó k
trường hợp tai biến m

n

ảng 175.000

và ó 75.000 trường hợp tử vong [1]. Đột quỵ

não đang là vấn đề thời sự của y học và xã hội vì tuổi thọ trung bình trong
dân ngày àng tăng tr ng k i nguy ơ tai biến m
nay, tai biến m
độ tuổi la động.

n

n

tăng t e tuổi. Hiện

ũng xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, những người trong
ư vậy, tá động của tai biến m ch não ngày càng trở nên

to lớn, gây giảm, mất khả năng sống độc lập của á n ân người bệnh t o
thành gánh nặng
Tai biến m

gia đìn và x
n

ội.

được chia làm ba lo i lớn là: Nhồi máu não, Chảy

máu não và Chảy máu dưới nhện. Chảy máu não xảy ra khi máu thoát khỏi
thành m ch vào nhu mô não. Chảy máu não có nhiều nguyên nhân, theo y
văn kin điển, chảy máu não ở người trung niên trở lên t ường d tăng uyết
áp, ở người trẻ tuổi t ường do dị d ng m ch [2]. ăm 1676, Willis p át iện
ra đa giá Willis mở đầu cho những nghiên cứu về tai biến m ch não [3].
Năm 1971, máy

ụp cắt lớp vi tín được phát minh, giúp phân biệt chảy

máu não và nhồi máu não trong những giờ đầu và t đây nhiều công trình
nghiên cứu chảy máu não ở người trẻ tuổi đượ t ự

iện.

ăm 1990,

Nguyễn Văn Đăng với luận án“ Góp p ần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đ án
và xử trí xuất huyết nội sọ ở người trẻ dưới 50 tuổi” đ chỉ ra nguyên nhân
chính của chảy máu não ở người trẻ tuổi phần lớn là do dị d ng m ch, chiếm
51,6 % [2]. T áng 2 năm 1991,

iếc máy chụp cắt lớp vi tính sọ não lần đầu

tiên được sử dụng t i Bệnh viện Hữu Nghị giúp cho việc chẩn đ án và điều
trị ngày càng hiệu quả [2].


2

Trong những năm gần đây,

ảy máu não gặp với tỷ lệ cao ở những

bệnh nhân trẻ tuổi tr ng đó yếu tố nguy ơ và nguyên n ân ủa chảy máu não
ũng k á với những bệnh nhân cao tuổi.
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến àn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của chảy máu não ở
bệnh nhân dưới 60 tuổi” với mục tiêu ụ t ể n ư sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng chảy máu não ở bệnh nhân dưới 60 tuổi.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân chảy máu não ở người
dưới 60 tuổi.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu chảy máu não ở người trẻ tuổi
1.1.1.Trên thế giới [3], [4], [5]
- Haller ăm 1740 sau đó là Cruveihier (1616), Riser (1936), Lazorthes
nghiên cứu giải phẫu, sinh lý của tuần hoàn não. ăm 1757, Hinter lần đầu
mô tả p ìn động m
n , t ông động - tĩn m ch não. ăm 1868, C ar t

và Bouchard lần đầu tiên giải thích về ơ ế bệnh sinh của chảy máu não là
do vỡ các phình m ch vi thể t ường gọi là động m ch Charcot và là một
nhánh của động m ch não giữa. ăm 1902, Cus ing lần đầu tiên đ tiến àn
phẫu thuật tụ máu nhu mô não tiên phát. ăm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới đ
thành lập 17 trung tâm nghiên cứu về dịch tễ học tai biến m ch não ở 12
nướ , tr ng đó ó 8 trung tâm ở Châu Á. Các trung tâm này đ đề ra p ương
pháp nghiên cứu thống nhất với mụ đí tìm iểu các chỉ số về tỷ lệ hiện
mắc, tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong nhằm đán giá sự biến đổi của tai biến
m ch não và vai trò của các yếu tố nguy ơ, p át iện sớm và dự phòng tai
biến m ch não.
- ăm 1982, Bevan và ộng sự đ ng iên ứu 113 bệnh nhân chảy máu
não t 15 đến 45 tuổi nhập viện ở Bệnh viện Vermont ( Hoa Kỳ) và đưa ra
kết luận nguyên nhân chính của chảy máu não ở người trẻ tuổi là vỡ phình
m ch, vỡ dị d ng m ch, tăng uyết áp và khối u [6]. ăm 1986, Awada đ
nghiên cứu 120 bệnh nhân tai biến m ch não t 15 đến 45 tuổi và thấy
nguyên nhân chính của chảy máu n là tăng uyết áp và vỡ dị d ng m ch
[7].
- ăm 1991, Lin CL đ ng iên ứu trên 91 bệnh nhân chảy máu não đ
đưa ra kết luận nguyên nhân chính của chảy máu n là d tăng uyết áp và
vỡ dị d ng m ch [8]. ăm 1995, S wart đ ng iên ứu 173 bệnh nhân nữ t
tuổi 18 đến 44 bị chảy máu não và 485 bệnh nhân nhóm chứng để tìm hiểu về
ản ưởng của sử dụng thuốc tránh thai đường uống…[9].
- ăm 1998, Más JL nghiên cứu về liên quan giữa thai sản và chảy máu
não cho thấy ó t ai làm tăng nguy ơ ảy máu não[10]. ăm 2000, M
Evoy nghiên cứu về mối liên quan giữa chảy máu não ở bệnh nhân t 19 đến
43 tuổi và sử dụng ma túy thấy nguy ơ ảy máu n tăng lên ở đối tượng
này [11]. ăm 2011, Hu YZ nghiên cứu 266 bệnh nhân chảy máu não cho
thấy số bệnh nhân chảy máu n dưới 50 tuổi là 56,6 %, nguyên nhân chính
là tăng huyết áp [12].

4

1.1.2.Tình hình nghiên cứu chảy máu não ở người trưởng thành t i Việt
Nam [5]
- Chuyên ngành Thần kinh học được thành lập t năm 1956 (Bộ môn
thần kin Đ i học Y dược Hà Nội và Khoa Thần kinh Bệnh viện B ch Mai)
đ
i tai biến m ch não là bệnh quan trọng trong nghiên cứu và thực hành.
- Những năm 90 thế kỷ XX, với nhiều ương trìn , đề tài cấp Bộ
được triển khai khắp các tỉnh thành trong ả nước. Nguyễn Văn Đăng, Lê
Văn T àn đ ó á bá á về á đặ điểm dịch tễ học TBMN ở Việt Nam
t i Hội nghị Thần Kinh ọ á nước ASEAN.
- ăm 1997, p ương p áp ụp m ch số hóa xóa nền được áp dụng t i
Bệnh viện B ch Mai t o một bướ đột phá trong chẩn đ án và điều trị chảy
máu não ở người trẻ tuổi.
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não.
1.2.1. Đ i não:[13]
Đ i não là phần lớn nhất của não bộ, chiếm toàn bộ hai tầng trước,
giữa và phần trên lều tiểu não của tầng sau hộp sọ. Đ i não gồm hai bán cầu
có hình thể tương tự n ư n au và ngăn á n au bởi một k e đứng dọc ở
giữa gọi là khe gian bán cầu đ i não.
Đ i n được cấu t o bởi chất xám và chất trắng. Chất xám chia làm
hai phần, một phần nằm ở ngo i vi của đ i não gọi là vỏ não che phủ khối
chất trắng ở bên trong và một phần là á n ân xám trung ương, nằm ở giữa
khối chất trắng. Chất trắng nằm ở sâu, bên trong các chất xám của vỏ não,
bao gồm các bao trong, bao ngoài và bao ngoài cùng với các cấu trúc nối liền
hai bán cầu não với nhau gọi là các mép liên bán cầu gồm có thể chai, mép
trắng trước và mép trắng sau.
 Chất xám:

- Vỏ đ i não: mỗi bên bán cầu đ i não có ba mặt phủ chất xám là mặt trên
ng ài, tr ng và dưới. Ở mỗi mặt đều có các khe, rãnh chia mặt đ i não thành
các thùy và các hồi não. Mặt trên ngoài có ba rãnh là rãnh bên, rãnh trung
tâm, r n đỉnh - chẩm. Mặt tr ng ó ba r n là r n đỉnh - chẩm, r n đai,
r n dưới đỉnh. Mặt dưới ó r n bên ngăn á t ùy trán và t ùy t ái dương.
Vỏ đ i não có bề dày trung bình ở các rãnh là 1,4 mm và bề dày giữa các hồi
là 2,6 mm. Mỗi bán cầu đ i n
ó á t ùy dưới đây [13]:


5

[14].
+ Thùy trán: nằm ở cả ba mặt của bán c u. Mặt ngoài nằm trước
rãnh trung tâm và trên rãnh bên. Mặt trong nằm trên rãnh đ i. Mặt dưới
nằm trước hố não bên.
+ T ùy t ái dương: nằm ở mặt ngoài và mặt dưới của bán cầu đ i não.
Ở mặt ngoài, rãnh bên ngăn á
dưới, hố bên ngăn á

t ùy t ái dương với thủy đỉnh; còn ở mặt

với thùy trán.

+ T ùy đỉnh: mặt ngoài giới h n bởi r n trung tâm và r n đỉnh chẩm, mặt trong giới h n bởi r n dưới đỉn và r n đỉnh - chẩm.


6

+ Thùy chẩm: nằm ở phần sau của ba mặt bán cầu đ i n , ngăn á

với t ùy đỉnh bởi r n đỉnh - chẩm .
+ T ùy đảo: nằm vùi sâu trong rãnh não bên, bị các phần của thùy thái
dương và t ùy trán trùm lên. T ùy đả được phân chia thành các hồi não,
gồm hồi đảo dài và các hồi đảo ngắn.
+ Thùy viền: hồi đai, ồi c nh hải m , vùng dưới mỏ thể chai t o thành
một thùy não vây quanh các mép liên bán cầu gọi là thùy viền. Vùng não nằm
phía trong rãnh bên phụ là hồi c nh hải mã.
 Các nhân xám trung ương gồm có:
+ Nhân đuôi: có ba phần là đầu, t ân và đuôi, ợp thành một hình
móng ngựa uốn quanh ở phía mặt trên ngoài của đồi thị rồi vòng xuống dưới
và đi ra p ía trước ở giáp s ng t ái dương ủa não thất bên.
+ Nhân bèo: nằm ng ài n ân đuôi, tr ng n ân trước tường và thể h nh
nhân. Nhân bèo có ba khối, khối ngoài to gọi là bèo sẫm, hai khối trong nhỏ
gồm cầu nh t trong và cầu nh t ngoài.
+

ân trướ tường: nằm ngoài nhân bèo, dày 2-3 mm. Thể h nh nhân:

còn gọi là phức hợp h nh nhân vì gồm nhiều nhân h nh nhân.
 Chất trắng: T o nên do các sợi thần kinh có bao myêlin là đuôi của
các tế bào thần kinh. Ch t tr ng có hai phần: một phần tụ l i thành khối
nằm ở bên trong chất xám vỏ đ i não và bị các nhân xám trung ương chia
cách ra thành các lớp mà trên các thiết đồ thể hiện thành các dải gọi là các
bao. Phần khác là các sợi thần kinh kết nối hai bán cầu đ i não với nhau là
các mép liên bán cầu. Khối chất trắng ở dưới vỏ đ i não gồm có:
+ Bao trong: trên thiết đồ cắt ngang, bao trong hình chữ V nằm ngang,
đỉnh nhọn chữ V hướng vào trong, phần trước và sau của chữ V này là
cánh tay trước và cánh tay sau của bao trong. Giữa cánh tay trước cửa bao
trong và s ng trán của não thất bên là đầu nhân đuôi. Giũa cánh tay sau

7

của bao trong và não thất III, s ng chẩm của não thất bên là đồi thị. Nhân
bèo nằm ở giữa hai cánh tay của bao trong.
+ Bao ngoài: là dải chất trắng nằm giữa n ân bè và n ân trướ tường.
+ Bao ngoài cùng: là dải chất trắng nằm giữa nhân trước tường và vỏ
não thuộc thùy đảo.
 Các mép liên bán cầu gồm có:
+ Thể chai: là mép liên bán cầu lớn nhất kết nối các vùng của hai bán cầu,
thể trai dài 8 cm, rộng 1cm ở phía trước và 2 cm ở phía sau. Thể chai được
phân biệt bởi các phần: mỏ ở phía trước dưới nhất; gối là phần lồi ra phía
trước nhất; thân chiếm gần toàn bộ thể chai và như một bản nằm ngang đi t
phía trước ra phía sau; lồi chai là phần tận hết của thể chai, ở phía sau nhất.
+ Mép trắng trước và sau: là hai dải chất trắng nối hai bán cầu não nằm
ở phía trước và phía sau não thất III
1.2.2.Gian não
Gian não gồm đồi thị, não thất III, các vùng quanh não thất.
Đồi thị: hình bầu dục, dài 4 cm, rộng 2 cm, cao 2,5 cm, nằm ở hai bên của
não thất III.
Vùng trên đồi: Tuyến tùng và cuống tuyến tùng:Tuyến tùng dài 7-8 mm, rộng
3-6 mm. Các cuống tuyến tùng ở hai bên hợp với nhau thành hình tam giác, ở
giữa có màng mỏng gọi là mép cuống, phía sau có nhân cuống tuyến tùng
trong và ngoài.
Vùng dưới đồi thị: đi t bờ sau thể vú đến giao thoa thị giác, nằm dưới rãnh
dưới đồi, ũng nằm ở hai thành bên của não thất III và nối với nhau qua sàn
não thất III. Vùng dưới đồi thị có các cấu trúc: giao thoa thị giác, củ xám,
tuyến yên thần kinh, thể vú.
Vùng sau đồi: liên quan chặt chẽ với hai thể gối của trung não.
1.2.3.Hệ thống não thất

Hệ thống não thất gồm: hai não thất bên, não thất III, não thất IV [13].


8

+ Não thất bên: hình cung, uốn quanh ở p ía ng ài đồi thị và nhân
đuôi.
t ất bên có ba s ng hợp nhất với nhau ở một ngã ba: s ng trán nằm
ở trong thùy trán của đ i não, s ng chẩm lồi ra phía sau ở trong thùy chẩm,
s ng thái dương đi t ngã ba xuống p ía dưới và ra trước nằm ở thùy thái
dương ủa đ i não.

[14].
+ Não thất III: nằm dọc ở giữa gian não, dài 2,5-4 cm, rộng 0,5-1 cm,
cao 2,5-3 cm. Thành hai bên của não thất III là á đồi thị và vùng dưới đồi


9

thị. Ở phần trước, não thất III thông với hai s ng trán của não thất bên qua
hai lỗ Monro.
+ Não thất IV: não thất IV có hình chữ U ngược trên lát cắt ngang. Não
thất IV bị che phủ ở phía sau bởi thùy giun của tiểu não ở giữa và hai bán cầu
tiểu não ở ai bên; p ía trước não thất IV là mặt sau hành não và cầu não,
được gọi là nền của não thất IV.
1.2.4. Hệ thống động mạch não: Não được hai nguồn động m ch cấp máu
là: các động m ch cảnh trong và động m ch sống- nền [15], [16], [17].
 Động mạch cảnh trong: là một trong hai nhánh tận của động m ch
cảnh chung, tách ra t phình cảnh của động m ch cảnh chung, nằm ở ngang
mức bờ trên sụn giáp, động m

đi qua bốn đ n. Động m ch tận hết ở
trong hộp sọ bằng cách chia ra bốn nhánh tận là động m
n trướ , động
m ch não giữa, động m
t ông sau và động m ch m ch m trước. Ở gần
chỗ tận hết, động m ch cho một nhánh bên duy nhất là động m ch mắt.
1.2.4.1. Động m ch não trước
Đi t chỗ tận hết của động m ch cản tr ng, ra p ía trước, bắt chéo ở
trên dây thần kinh số II rồi đi và k e gian bán ầu não. Tiếp đó, động m ch
ch y lên trên rồi ra sau ở mặt trong của bán cầu não, dọc theo mặt trên của
thể chai. Động m
vỏ n

n

trướ tá

á n án bên đi và

á r n và k e ủa

và là động m ch cấp máu chủ yếu cho mặt trong các bán cầu não.

1.2.4.2. Động m ch não giữa
Đầu tiên động m

đi ngang ra ng ài tr ng ố não bên, tiếp t e đi

trên bề mặt t ùy đảo. Cuối ùng đi lên các nắp của rãnh não bên rồi chia
thành các nhánh vỏ đi r mặt ngoài bán cầu đ i não. Động m ch não giữa

là động m ch chính cấp máu cho mặt ngoài của bán cầu não.
1.2.4.3. Động m ch sống- nền
H i động m ch đốt sống xuất phát t động m ch dưới đòn, chui qu
lỗ mỏm ng ng các đốt sống cổ và lỗ chẩm, rồi vào trong hộp sọ hợp nhất
với nhau t o thành động m ch thân nền nằm ở rãnh giữa trước của hành
não và tận hết bằng cách chi thành h i động m ch não s u. Trên đường


10

đi động m ch thân nền còn cho nhiều nhánh bên để cấp máu cho thân não
và tiểu não. Động m ch não s u là động m ch chính cấp máu cho mặt dưới
các bán cầu não, thân não và tiểu não.
1.2.4.4. Đa giác Willis
Là một vòng kín á động m ch nối tiếp với nhau, nằm ở vùng trung
tâm của nền đ i n . Vòng này ó ìn đa giá , ợp bởi một động m ch
t ông trước nối giữa ai động m
n trước với n au, ai động m ch thông
sau nối tiếp giữa á động m ch cản tr ng và động m ch não sau ở mỗi bên,
và ai động m ch não sau.
1.2.4.5. Các động m ch cấp máu cho các nhân xám trung ương
Bao gồm nhiều nhánh tách ra t á động m
t am gia và đa giá
Willis, nằm ở nền của n . Cá n án động m
này t ường là á động
m ch nhỏ, đi và tr ng n u mô n
ủ yếu qua các khoang thủng ở nền của
đ i não. Có hai khoang thủng trước và một khoang thủng sau.T các khoang
thủng này, á n án động m
đi sâu và tr ng n u mô n để tới cấp máu

á n ân xám trung ương và k ối chất trắng ở bên trong vỏ đ i não.
Tuần hoàn não các nhánh thông quan trọng với ba mức khác
nhau:
* Mức thứ nhất: Nối thông giữa á động m ch lớn p ía trước não, giữa
động m ch cản tr ng, động m ch cản ng ài và động m ch sống - nền.
* Mức thứ ai: Là đa giá Willis, giữ vai trò chủ yếu trong việ lưu t ông
máu giữa á động m ch.
* Mức thứ ba: Ở quanh vỏ não.
1.2.5.Hệ thống tĩnh m ch não
Cá tĩn m ch não gồm hệ thống tĩn m ch nông ở vỏ não và các tĩn
m ch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu t các cấu trúc não tương
ứng rồi đổ về á x ang tĩn m . Cá x ang tĩn m ch sẽ dẫn lưu máu trực
tiếp hoặc gián tiếp và ai tĩn m ch cản tr ng để đổ vào tâm n ĩ p ải của
tim.
1.2.6.Đặc điểm về sinh lý
Có nhiều yếu tố ản ưởng đến tr ng thái, chứ năng n n ư: Lưu
lượng máu não, tốc dộ tuần hoàn, sự tiêu thụ oxy và glu se…[17], [18], [19].


11

Lưu lượng máu não là lượng máu qua não trong một đơn vị thời
gian tính bằng phút. Bình thường có khoảng 750 ml máu qua não trong
một phút [13]. Lưu lượng máu qua chất xám cao hơn ở chất trắng, giữa các
vùng có sự khác nhau, cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm.
Lưu lượng máu n
ũng t ay đổi theo tuổi, tuổi àng a lưu lượng máu não
càng giảm,ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não là 100ml/100g/phút, ở
người 60 tuổi lưu lượng máu não là 36ml/100g/phút [19], [21].
Huyết áp động m ch và sức cản thành m ch là hai yếu tố chủ yếu ảnh

ưởng đến lưu lượng máu não. Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn
não trung bình ở người lớn là: 49,8 ± 5,4 ml/100g/p út, lưu lượng trong chất
xám là 79,7 ± 10,7 ml/100g/phút [19], [21].
1.3. Định nghĩa và phân loại chảy máu não
1.3.1. Định nghĩa tai biến m ch não và phân lo i chảy máu não
1.3.1.1. Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (1989) [18], [20], [3]
TBM đượ địn ng ĩa n ư là một “ ội chứng thiếu sót chứ năng
n k u trú ơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn t i quá 24 giờ hoặc tử vong
trong vòng 24 giờ, lo i tr nguyên nhân sang chấn n ”.
TBMN có ba thể chính là chảy máu não, nhồi máu não và chảy máu
dưới nhện.
1.3.1.2. Phân lo i chảy máu trong não.
Phân lo i Chảy máu não theo Phân lo i quốc tế các bệnh tật (ICD - X ;
1992): chảy máu trong não có mã số I61 [24].
I61.0: chảy máu trong não ở bán cầu vùng dưới vỏ.
I61.1: chảy máu trong não ở bán cầu vùng vỏ.
I61.2: chảy máu ở thùy não.
I61.3: chảy máu trong não ở bán cầu k ông xá định.
I61.4: chảy máu thân não.
I61.5: chảy máu tiểu não.
I61.6: chảy máu não thất.
I61.7: chảy máu trong não nhiều nơi.