Hiệu quả điều trị hỗ trợ của papulex trong bệnh trứng cá thông thường tại BV da liễu TW

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trứng cá là một bệnh da phổ biến, đặc biệt là tuổi trẻ, bệnh thường khởi
phát sớm từ 13 tuổi, có thể kéo dài trong nhiều năm, gây giảm tự tin cho bệnh
nhân dẫn đến ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và tổn hại về kinh tế. Bệnh
trứng cá được chia ra làm nhiều thể lâm sàng khác nhau, trong đó trứng cá
thông thường là hình thái lâm sàng hay gặp nhất. Bệnh hay gặp ở cả 2 giới
[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7].
Tại Việt Nam, theo số liệu tổng kết của Bệnh viện Da liễu Trung ương
năm 2013 thì tỷ lệ bệnh trứng cá đến khám trong tổng số bệnh da đến khám là
14,61%, đứng thứ 2 sau viêm da cơ địa.
Bệnh thường xuất hiện sớm và dai dẳng, độ tuổi hay gặp thường từ 13-25
tuổi với các biểu hiện lâm sàng đa dạng như nhân mụn, sẩn đỏ, mụn mủ... Vị trí
thương tổn hay gặp là mặt, trán, cằm, lưng, cổ ngực [4],[8],[9],[10],[11].
Sinh bệnh học bệnh trứng cá về cơ bản đã rõ, bệnh thường gây ra bởi các
nguyên nhân: Tăng tiết bã, dày sừng cổ tuyến bã, thâm nhiễm viêm, nhiễm vi
khuẩn, kèm theo các yếu tố liên quan khác thúc đẩy sự phát triển của bệnh
như: thời tiết, thức ăn, thói quen sinh hoạt... Bệnh không gây biến chứng nguy
hiểm nhưng diễn biến thường kéo dài, vị trí thương tổn ở vùng mặt là chủ
yếu, dẫn đến ảnh hưởng về thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân [8],[12],[13].
Vấn đề điều trị bệnh trứng cá cũng được các nhà nghiên cứu quan tâm.
Hiện nay, có rất nhiều phác đồ cũng như nhiều loại thuốc mới để điều trị bệnh
và đã đạt được những kết quả rất tốt, nhưng do liệu trình điều trị kéo dài, các
thuốc điều trị thường có những tác dụng không mong muốn nhất định.
Papulex là một sản phẩm mà bệnh nhân có thể dùng điều trị duy trì kéo dài.
Với thành phần là Nicotinamide, kẽm PCA và ABA (Anti- Bacterial-


2

Adhesive-Agent), Papulex có thể hạn chế những tác dụng không mong muốn
do dùng thuốc kéo dài. Aulisa L và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng sản phẩm
Papulex trên 514 bệnh nhân và đánh giá kết quả sau 6 tuần thì 85% bác sĩ và
79% bệnh nhân hài lòng [17].
Ở Việt Nam dòng sản phẩm Papulex vẫn chưa được nghiên cứu và đánh
giá hiệu quả điều trị và những tác dụng không mong muốn do sản phẩm mang
lại trong quá trình điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài.
"Hiệu quả điều trị hỗ trợ của Papulex trong bệnh trứng cá thông
thường tại Bệnh viện Da liễu Trung ương" với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh trứng
cá thông thường ở bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh
Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2014.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị hỗ trợ của Papulex với bệnh nhân
trứng cá thông thường mức độ nhẹ và vừa.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH TRỨNG CÁ
Bệnh trứng cá là bệnh của nang lông tuyến bã, bệnh biểu hiện với nhiều
hình thái khác nhau, đa dạng về tổn thương và vị trí, bệnh sinh của trứng cá

có thể thông qua 4 cơ chế chính phối hợp với nhau và những yếu tố liên quan
thuận lợi cho bệnh [6],[19],[20].
- Tăng tiết bã.
- Dày sừng cổ nang lông tuyến bã.
- Nhiễm khuẩn.
- Thâm nhiễm viêm.
- Yếu tố liên quan như thức ăn, stress, thời tiết, kinh nguyệt...

SINH BỆNH HỌC
Dày sừng cổ nang
lông tuyến bã

Tăng tiết bã

Trứng cá
Nhiễm khuẩn
P.acnes

Thâm nhiễm viêm
Yếu tố liên quan
Thức ăn, stress, thời tiết

Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh trứng cá


4

1.1.1. Đặc điểm của nang lông, tuyến bã
Nang lông [6],[19],[21]

Sơ đồ 2: Giải phẫu nang lông
- Nang lông tơ: nằm rải rác toàn bộ cơ thể, trừ lòng bàn tay, lòng bàn
chân. Nang lông tơ có kích cỡ nhỏ, nhưng tuyến bã có thể tích trữ lớn dẫn tới
kích thước tuyến bã ở nang lông tơ có thể to hơn nang lông dài.
- Nang lông dài: có ở đầu, cằm, nách, mu. Những vị trí này lông mọc
toàn bộ, tuyến bã quanh nang lông không phát triển bằng nang lông tơ.
Sinh lý tuyến bã nhờn
Tuyến bã nhờn được phân bố không đều trên toàn cơ thể. Nửa người
trên giàu tuyến bã nhờn, đặc biệt lưng và ngực. Tuyến bã nhờn có mật độ cao
trên vùng da đầu, trán, má và cằm, ở những vị trí đó có thể đạt đến 400-900
tuyến/cm². Ngược lại, chân, bụng, cánh tay có mật độ tuyến bã thấp hơn, các
vùng còn lại 100 tuyến/cm². Lòng bàn tay, chân không có tuyến bã [21],[22].


5

Tăng tiết bã

Tăng sừng phễu ống

Tăng sinh P.acnes
Viêm và vỡ thành tuyến bã

Sơ đồ 3: Cấu trúc tuyến bã trong bệnh trứng cá
Tuyến bã nằm ở phía trên của nang lông gần mặt da. Cấu tạo tuyến gồm
một khối đặc tế bào, chia ra nhiều thuỳ, có chung một ống bài xuất mở vào
nang lông hoặc mở thẳng ra mặt da. Tuyến bã được tìm thấy khắp cơ thể, trừ
lòng bàn chân tay, tuyến tiết ra chất bã nhờn thông qua một ống dẫn đổ vào
nang lông sau đó đổ ra ngoài, trên mặt da. Tuyến bã ở niêm mạc thì bài xuất
thẳng lên bề mặt niêm mạc như tuyến Tyson hoặc tạo thành các hạt Fordyce

Spot [1],[3]. Bệnh nhân bị mắc trứng cá đều có tăng tiết bã nhờn, những
người bị nặng thì tuyến bã nhờn lớn hơn và tiết nhiều hơn.
Thành phần chất bã nhờn gồm các chất béo dưới dạng ester hỗn hợp,
không có các acid béo tự do. Thành phần chất bã đặc hiệu theo loài, ở
người gồm các chất sau:
- Triglyceride và axit béo chiếm tỷ lệ chủ yếu 40 - 60%.
- Este 20 - 26%.
- Qualene 11 - 15%.
Lipid gốc tự do chủ yếu trong bã nhờn là cholesterol, mà cùng với este
của nó chiếm 3-5% tổng số lipid [3],[6],[21],[22].


6

1.1.2. Tăng tiết chất bã
Bằng thực nghiệm, người ta đã chứng minh rằng: Hoạt động tiết bã
không phụ thuộc vào sự điều hoà của hệ thống thần kinh. Hoạt động bài tiết
chất bã có sự biến đổi liên quan với các hormon, đặc biệt là hormon sinh dục
nam (androgens).
Vai trò quan trọng của nội tiết tố androgen trong hoạt động của tuyến
bã nhờn và trong sinh bệnh học của mụn trứng cá đã được xác định. Các
tuyến bã nhờn phản ứng ở mức độ khác nhau với nồng độ nội tiết tố
androgen lưu hành, được sản xuất bởi tuyến sinh dục và tuyến thượng thận.
Ngoài ra, tuyến bã còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như di truyền,
kích thích. Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh do angdrogen của mẹ
truyền qua rau thai hoạt hoá, sau đó gần như bất hoạt ở trẻ em từ 2-6 tuổi.
Tuyến bã hoạt động trở lại từ 7 tuổi, phát triển mạnh ở tuổi dậy thì, giảm
tiết ở tuổi 60-70 đối với nam, đối với nữ giảm ở độ tuổi 50. Hoạt động của
tuyến bã theo nhịp ngày đêm: tuyến bã hoạt động mạnh và bài tiết nhiều
chất bã nhất là cuối giờ sáng và đầu giờ chiều, giảm tiết chất bã nhất vào

cuối giờ chiều và tối [21],[22],[23].
1.1.3. Bệnh sinh trứng cá
Tăng tiết chất bã và vai trò của chất bã:
Trong bệnh trứng cá, chất bã được bài tiết quá nhiều. Hoạt động bài tiết
của tuyến bã có liên quan chặt chẽ với các hormon, trong đó quan trọng là
hormon sinh dục nam, đặc biệt là testosteron. Các hormon này làm phát triển,
giãn rộng, tăng thể tích tuyến bã, kể cả các tuyến bã không hoạt động, kích
thích tế bào tuyến bã hoạt động mạnh, dẫn tới sự bài tiết chất bã tăng lên rất
nhiều so với bình thường. Bên cạnh đó, sự bài tiết chất bã còn chịu tác động
của một số yếu tố: di truyền, các stress, thời tiết... Trong bệnh trứng cá, chất
bã tăng tiết một cách quá mức do các yếu tố sau:


7

+ Tăng hormon sinh dục nam (testosteron, ehydroepiandrosteron...).
+ Tăng việc gắn testosteron vào các thụ thể của tuyến bã.
+ Tăng hoạt động của men 5a-reductase.
+ Lượng SHBG (Sexual Hormone Binding Globulin) trong máu
giảm, dẫn đến lượng testosteron tự do đi đến tế bào tuyến bã tăng nhiều
hơn [6],[8],[9],[21],[24].
SHBG giảm

Testoteron tự do tăng

DHT tăng
5-α Reductase
TĂNG TIẾT CHẤT BÃ
Corticoid
Sơ đồ 4: Sự tăng tiết chất bã

Sừng hoá cổ nang lông tuyến bã
Quá trình sừng hoá cổ nang lông tuyến bã chịu tác dụng của một số yếu
tố: Hormon androgen (testosteron), thiếu hụt acid linoleic, tăng acid béo tự do
ở tuyến bã, vi khuẩn, và yếu tố di truyền.
Sự phát triển của tuyến bã, bài tiết chất bã liên quan đến androgen, và
chính androgen góp phần quan trọng vào sự sừng hoá cổ nang lông tuyến bã.
Trong bệnh trứng cá, acid béo tự do tăng, vai trò quan trọng là hoá ứng
động quá trình viêm trực tiếp, kích thích làm tăng sự sừng hoá và gây xơ hoá


8

cổ tuyến bã. Chính acid béo tự do tăng kết hợp với sự có mặt của vi khuẩn có
men phân huỷ chất bã bị ứ trệ góp phần làm bệnh nặng thêm.
Sự sừng hoá cổ nang lông còn liên quan đến sự hoạt động và hiện diện
của interleukin-1 alpha (IL-1α) và các cytokin khác. Các yếu tố này làm cho
quá trình sừng hoá ở cổ nang lông tuyến bã với nhịp độ luân chuyển tế bào
tăng, tạo ra khối sừng ở cổ nang lông làm hẹp đường thoát chất bã lên mặt da,
thậm chí gây bít tắc hoàn toàn. Chất bã bị ứ đọng không được bài tiết lên mặt
da hoặc đào thải không hết. Cùng lúc, là sự thay đổi trong bản mẫu của quá
trình sừng hoá trong lòng nang lông. Ở đáy phễu nang lông, chất sừng trở nên
đông đặc hơn, các hạt dẹt hình lá thưa thớt, các hạt sừng trong suốt tăng lên,
một số tế bào có chứa chất vô định hình là chất mỡ được tạo ra trong quá trình
sừng hoá. Kết quả tuyến bã bị giãn rộng, chứa đầy chất bã, dẫn tới hình thành
nhân trứng cá [3],[4],[9],[11],[25].

Testoteron

Acid béo tự do
Sừng hóa cổ nang lông

tuyến bã
Tăng hoạt động

Thiếu acid lenoic
Di truyền

IL-1α

Sơ đồ 5: Sừng hóa cổ nang lông tuyến bã


9

Vai trò của vi khuẩn trong nang lông
Trong nang lông có Propionibacterium acnes (P.acnes) còn gọi
Corynebacterium acnes, là một loại trực khuẩn có tính chất đa dạng và kị khí.
Bình thường trong độ tuổi từ 11- 14 và 16 - 20 không tìm thấy P. acnes ở những
người không bị trứng cá. Ngược lại, ở những bệnh nhân trứng cá trung bình có
khoảng 114.800 P.acnes/cm². Bằng sinh hoá và huyết thanh học, loại vi khuẩn
này được phân thành hai nhóm: P.acnes (trước đây gọi là Corynebacterium
typ1) và Propionibacterium grannulosum (P. grannulosum - trước đây gọi là
Corynebacterium typ 2). Các vi khuẩn P. grannulosum chủ yếu gặp ở phần nang
lông với số lượng rất ít.
Một số nghiên cứu đã thể hiện vai trò gây bệnh của vi khuẩn trong bệnh
trứng cá như. Năm 2005, tại Iran, Parvin Hassanzadeh và cộng sự đã nuôi
cấy Propionibacterium acnes (P.acnes) ở 100 học sinh bị mụn trứng cá xác
định được tỷ lệ 33% [14]. Ở Việt Nam, năm 2012 Bác sĩ Nguyễn Thanh
Hùng đã nuôi cấy và xác định được tỷ lệ 48,3% (42/87) nhiễm P.acnes [5].
Ngoài các vi khuẩn trên, người ta còn thấy một số nấm men Pityrosporum ovale
ở trong một số nang tuyến bã [5],[26].

Vi khuẩn P. acnes có khả năng phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự
do gây viêm mạnh. Điều này đã được chứng minh trong thực nghiệm bằng
cách tiêm P. acnes sống vào trong các nang chứa đựng toàn acid béo đã este
hoá. Sau khi tiêm, các nang này bị vỡ, các tổ chức xung quanh bị viêm tấy
nhiều. Ngược lại, nếu tiêm các P. acnes chết vào các nang nói trên thì thấy
hiện tượng viêm không đáng kể. Thậm chí khi tiêm trực tiếp P. acnes vào
trung bì cũng chỉ gây viêm nhẹ hoặc trung bình. Thí nghiệm đã chứng minh
rằng men lipase của P. acnes sống đã phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự
do, gây viêm rõ rệt ở tổ chức dưới da [22],[27].


10

P.acnes
Bạch cầu đơn nhân

Lipid chất bã

Acid béo tự do

IL-8, IL-12, TNF-α

VIÊM

Sơ đồ 6: Vai trò của vi khuẩn trong trứng cá
1.2. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH TRỨNG CÁ
1.2.1. Trứng cá thông thường (Acne vulgaris)
Là thể rất phổ biến ở thanh thiếu niên nam nữ, từ 13 đến 25 tuổi, về sau
bệnh giảm dần và cuối cùng khỏi [28]. Ở nữ giới, đôi khi bệnh lại tiếp diễn
thành trứng cá đỏ hoặc trứng cá kê khi bệnh nhân ở tuổi trên dưới 40 [4].

Các thương tổn khu trú đặc biệt ở vùng da mỡ như ở mặt (má, trán,
cằm), ở vùng giữa ngực, lưng, vai. Đôi khi gặp nhân trứng cá ở vành tai, bọc
ở ống tai, màng nhĩ.
Tổn thương rất đa dạng: nhân trứng cá, sẩn nang lông, sẩn mụn mủ,
mụn mủ, u viêm tấy, áp xe trung và hạ bì. Các thương tổn này không phải
thường xuyên kết hợp với nhau và có đầy đủ trên 1 bệnh nhân.
1.2.2. Trứng cá mạch lươn (Acne conglobata)
Bệnh gặp chủ yếu ở đàn ông, bắt đầu sau tuổi dậy thì và tiếp tục kéo dài
lâu hơn trong những năm về sau. Thương tổn thường ở ngực, mặt, lưng, vai
và sau cổ. Ngoài ra, còn thấy ở mông và tầng sinh môn. Tổn thương bắt đầu


11

bằng mụn mủ ở nang lông, tiến triển to dần và loét rất đặc biệt. Các ổ mủ
nông và sâu, có khi rất to, cục viêm thành cụm 2-3 cái, đi vằn vèo thành hang
hốc với nhiều lỗ rò, nhiều cầu da, nhiều đảo xơ. Thương tổn thường có dịch
màu vàng nhầy dạng sợi hoặc lẫn máu. Sau khi rạch và dẫn lưu dịch lại đầy
trở lại nhanh. Bệnh tiến triển lâu dài, rất dai dẳng, khó chữa [22].
1.2.3. Trứng cá sẹo lồi (Acne keloidalis)
Loại trứng cá này chủ yếu gặp ở đàn ông, khu trú ở gáy và vùng rìa tóc.
Đầu tiên xuất hiện các thương tổn viêm nang ở gáy, sắp xếp thành đường
thẳng hoặc vằn vèo. Dần dần thương tổn tiến triển biến thành nhiều củ xơ
hoặc dải xơ phì đại, gồ lên mặt da trông giống như sẹo lồi, trên bề mặt có một
vài mụn mủ riêng rẽ. Tiến triển lâu dài, cuối cùng tự xẹp thành sẹo phẳng và
trụi tóc vĩnh viễn.
1.2.4. Trứng cá kê hoại tử (Acne miliaris necrotica)
Còn gọi là trứng cá hoại tử của Boeck hoặc trứng cá dạng đậu của
Hebra do tụ cầu vàng gây nên.
Hoại tử là đặc điểm của loại trứng cá này và nguyên nhân có thể là do

sự mẫn cảm của người bệnh đối với vi khuẩn. Bệnh thường gặp ở nam giới.
Thương tổn khu trú một cách đối xứng ở trán, ở thái dương, rìa tóc. Đầu tiên
là sẩn nang lông màu hồng, thường có ngứa và nhanh chóng biến thành mụn
mủ mầu ngả nâu, bám rất chắc, xung quanh có một bờ viêm tấy mầu hồng.
Dưới vẩy là một ổ loét nhỏ, sau để lại sẹo lõm tồn tại vĩnh viễn.
1.2.5. Trứng cá tối cấp (Acne fulminans)
Là thể hiếm gặp của trứng cá nặng, xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân nam
tuổi thanh thiếu niên, có tiền căn mụn trứng cá. Hình ảnh lâm sàng giống mụn
trứng cá cụm, có rất nhiều nốt viêm trên thân mình, lưng, ngực, không có ở


12

mặt, các nốt lớn hoặc các mảng viêm, tạo thành vết loét đau với bờ nhô cao
bao quanh các mảng hoại tử xuất tiết, lành để lại sẹo. Toàn thân có thể sốt,
gan lách to, thiếu máu, viêm đa khớp. Đau xương có thể liên quan đến tiêu
xương vô trùng, viêm xương tủy xương đa ổ vô trùng. Thể này cần có phương
pháp điều trị đặc biệt [5],[28],[29].
1.2.6. Trứng cá do thuốc (Acne iatrogenic)
Có nhiều loại thuốc gây phát sinh, phát triển bệnh trứng cá. Các
hormon androgen làm tăng hoạt động và phì đại tuyến bã, các steroid gây
sừng hoá nang lông và bít tắc cổ nang lông, các halogen (muối iod và
brom) có trong các muối điều trị bệnh tuyến giáp, thuốc long đờm, thuốc
điều trị hen, thuốc cản quang, phenobacbital, cyclosporin, cimetidin... đều
có thể gây bệnh trứng cá. Tuy nhiên, khi ngừng thuốc một thời gian các tổn
thương bệnh trứng cá sẽ hết [25],[30].
1.2.7. Trứng cá nghề nghiệp (occupational acne)
Do môi trường làm việc gây nên, bệnh nhân tiếp xúc với dầu mỡ, hắc ín
bụi than, bụi mốc... liên tục trong nhiều năm (như công nhân sửa chữa máy
móc, hầm lò....) Bệnh biểu hiện là các nhân, sẩn, mụn mủ và nang như trứng

cá thông thường khu trú ở vùng da hở [18].
1.2.8. Trứng cá trước tuổi thiếu niên (Childhood acne)
Thể này được phân thành 3 loại sau.
- Trứng cá sơ sinh: xuất hiện trong 4 tuần đầu sau đẻ, bé trai hay bị hơn
bé gái do nội tiết tố progesteron ở mẹ truyền sang. Tổn thương có thể tồn tại
trong vài tuần rồi tự khỏi không để lại dấu vết gì.


13

- Trứng cá tuổi ấu thơ: xuất hiện từ tháng thứ hai sau đẻ, cũng có thể là
do trứng cá sơ sinh tồn tại dai dẳng. Trứng cá loại này có thể kéo dài thành
trứng cá tuổi thiếu niên.
- Trứng cá tuổi thiếu niên: nguyên nhân từ trứng cá trẻ em tồn tại dai
dẳng. Yếu tố gia đình đóng vai trò quan trọng [20],[31].
1.2.9. Các loại hình trứng cá khác
- Trứng cá trước chu kỳ kinh nguyệt: tổn thương là những sẩn mủ, có từ
5-10 tổn thương, xuất hiện trước khi có kinh một tuần, thường là do
Luteinizing hormone (LH) ở đỉnh cao kích thích tổ chức đệm của buồng trứng
tiết androgen.
- Trứng cá do mỹ phẩm: thường gặp ở phụ nữ tuổi 25-30, do dùng
các mỹ phẩm không thích hợp hoặc có thói quen sử dụng quá nhiều kem
bôi mặt, dầu làm ẩm da, kem chống nắng [4],[22],[25]. Tổn thương đồng
đều, đứng sát nhau.
- Trứng cá do yếu tố cơ học: thường gặp ở những cô gái trẻ, do có yếu
tố tâm lý lo lắng hay nặn bóp, cào xước tổn thương làm cho bệnh trứng cá
nặng hơn, kết quả để lại các vết sẹo thâm và sẹo teo da.
- Trứng cá nhân loạn sừng gia đình: là do rối loạn di truyền trội, với
đặc điểm có nhiều nhân ở mặt, thân mình, các chi, có thể có sẩn đỏ, mụn
nước, sau khi khỏi để lại sẹo sâu như hố băng, có khi xuất hiện đến giữa

tuổi 40. Mô bệnh học thấy tiêu gai và tế bào loạn sừng ở trong thành của
các lỗ chân lông [22].
- Trứng cá vùng nhiệt đới: loại trứng cá này có đặc điểm là tổn thương
nang lớn, đa dạng ở ngực, lưng và mông. Bệnh xuất hiện ở vùng nhiệt đới vào
mùa hè khi thời tiết nóng ẩm.


14

1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG
Bệnh trứng cá thông thường chủ yếu gặp ở nam, nữ tuổi vị thành niên
và trưởng thành. Tiến triển của bệnh thường giảm, thậm chí khỏi hẳn sau tuổi
25-30. Tuy nhiên, trên thực tế có rất nhiều yếu tố tác động như thuốc bôi,
thuốc uống, thức ăn, tác động cơ học, vấn đề tâm lý cũng làm bệnh tiến triển
kéo dài hay chuyển sang các thể nặng khác. Lâm sàng của bệnh rất đa dạng,
có thể là nhân trứng cá, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, mụn mủ, cục, nang viêm tấy đỏ,
có thể áp xe nông sâu. Dựa trên lâm sàng người ta chia tổn thương cơ bản của
bệnh trứng cá thông thường ra làm hai loại:

Mụn đầu đen

Mụn sẩn

Mụn mủ

Mụn dạng cục Mụn dạng nang

Hình 1: Các dạng tổn thương trong bệnh trứng cá
1.3.1. Tổn thương không viêm
- Nhân mở hay nhân đầu đen: tổn thương là những kén bã (chất lipit)

kết hợp với những lá sừng của thành nang lông nổi cao hơn mặt da, làm cho
nang lông bị giãn rộng. Do hiện tượng oxy hoá chất keratin nên đầu nhân
trứng cá bị đen lại tạo thành những nốt đen hơi nổi cao. Loại nhân trứng cá
này có thể tự thoát ra tự nhiên, ít gây tổn thương trầm trọng, tuy nhiên cũng
có thể bị viêm và thành mụn mủ trong vài tuần. Chích nặn sẽ lấy được nhân
có dạng giống trứng của cá mầu trắng ngà.
- Nhân kín hay nhân đầu trắng: loại tổn thương này có kích thước
nhỏ hơn nhân đầu đen, thường mầu trắng hoặc hồng nhạt, hơi gồ cao và


15

không có lỗ mở trên mặt da. Tổn thương này có thể tự biến mất hoặc
chuyển thành nhân đầu đen, những loại trứng cá này thường gây ra viêm
tấy ở nhiều mức độ khác nhau.
1.3.2. Tổn thương viêm
Tuỳ thuộc vào tình trạng viêm nhiễm, trên lâm sàng biểu hiện nhiều hình
thái tổn thương khác nhau. Đặc điểm chung của loại tổn thương này là viêm
nhiễm ở vùng trung bì với các biểu hiện là sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang...
Sẩn viêm đỏ
Các nang lông bị giãn rộng và bít chặt lại, vùng kế cận tuyến bã xuất
hiện phản ứng viêm nhẹ. Bệnh xuất hiện những đợt sẩn đỏ hình nón, gồ lên
mặt da, sờ thấy được, mềm hơi đau gọi là trứng cá sẩn.
Mụn mủ
Sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng cá sẩn
mụn mủ, mụn mủ sẽ khô đét lại hoặc vỡ ra, đồng thời sẩn cũng xẹp xuống và
biến mất. Đó là trứng cá mụn mủ nông.
Cục
Hiện tượng viêm nhiễm có thể xuống sâu hơn, tới trung bì sâu tạo
thành các cục hay nang viêm khu trú dưới trung bì có đường kính < lcm.

Nang
Chính là các cục đứng thành 2-3 cái và quá trình viêm đã hoá mủ hình
thành khối chứa chất kem sền sệt mầu vàng lẫn máu, kích thước khoảng lcm.
Dát và sẹo
Quá trình tiến triển bệnh các thương tổn thuyên giảm để lại các dát đỏ, dát
thâm, nếu tổn thương có viêm nhiễm nhiều, sâu và hoá mủ có thể để lại sẹo. Sẹo
có thể là sẹo teo tạo vết lõm sâu, cũng có thể là sẹo lồi hoặc sẹo quá phát [32].


16

Ngoài các tổn thương trên, ở những bệnh nhân trứng cá thông thường,
người ta còn thấy có tình trạng da mỡ với các biểu hiện da mặt nhờn, bóng
mỡ, các lỗ chân lông giãn rộng, rụng tóc da dầu.
1.4. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ BỆNH TRỨNG CÁ
Bệnh trứng cá là một bệnh khá phổ biến ở cộng đồng, cho đến nay có khá
nhiều cách phân loại mức độ bệnh trứng cá. Một số tác giả dựa vào số lượng tổn
thương và đặc điểm tổn thương trứng cá để phân mức độ bệnh, hay theo giáo
trình của Học Viện Quân y (2001) [33] chia làm 3 mức độ:
- Nhẹ:

< 50 mụn sẩn.

- Vừa:

50 - 100 mụn sẩn

- Nặng:

100 - 200 mụn sẩn

Theo hệ thống phân độ Mụn trứng cá Toàn cầu - Global Acne Grading
System (GAGS) - của Doshi, Zaheer và Stiller năm 1997 [3].
- Các tổn thương mụn trứng cá được đánh giá trên 6 vùng của cơ
thể gồm trán = 2 điểm; 2 má = 2 điểm; mũi = 1 điểm; cằm = 1 điểm; ngực
và lưng = 3 điểm.
- Tại mỗi vùng các loại tổn thương được cho điểm tùy theo độ nặng:
không có tổn thương 0 điểm; nhân trứng cá = 1 điểm; sẩn = 2 điểm; mụn
mủ = 3 điểm; cục/bọc = 4 điểm.
Số điểm của mỗi vùng được cho theo loại tổn thương có số điểm cao
nhất và nhân với chỉ số điểm của từng vùng. Điểm số GAGS sẽ bằng tổng số
điểm của 6 vùng [3].
Độ nặng của bệnh được phân thành:
+ Từ 1 - 18 điểm: mụn trứng cá nhẹ


17

+ Từ 19 - 30 điểm: mụn trứng cá trung bình
+ Từ 31 - 38 điểm: mụn trứng cá nặng
+ >38 điểm: mụn trứng cá rất nặng
Phân loại theo Karen Mc Coy 2008. Dựa vào số lượng và đặc điểm tổn
thương [9].
- Nhẹ:

+ < 20 mụn trứng cá, hoặc
+ < 15 tổn thương viêm, hoặc
+ Tổng số tổn thương < 30

- Trung bình:

+ 20- 100 mụn trứng cá, hoặc
+ 15- 50 tổn thương viêm, hoặc
+ 30-125 tổng số tổn thương

- Nặng:

+ 05 cục/bọc, hoặc
+ Tổng số tổn thương viêm >50, hoặc
+ Tổng số tổn thương >125

1.5. ĐIỀU TRỊ BỆNH TRỨNG CÁ
Xuất phát từ sinh bệnh học của bệnh trứng cá, việc điều trị phải được
tính đến nhiều yếu tố. Đó là:
- Các thể lâm sàng: Tùy theo các thể lâm sàng, từng giai đoạn của bệnh
từ đó sẽ lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp.
- Mức độ trầm trọng của bệnh sẽ hướng tới việc chỉ định điều trị tại chỗ
hay toàn thân.
- Xem xét tìm hiểu các yếu tố khác mà bệnh nhân có liên quan tới như:
các thuốc đã dùng, nghề nghiệp,....
- Điều trị trứng cá đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây. Vấn
đề là người thầy thuốc phải biết lựa chọn loại thuốc nào để cho phù hợp.
Hơn nữa, bệnh nhân phải được giải thích một cách rõ ràng về bệnh tật để


18

họ sử dụng thuốc một cách phù hợp, không tự ngừng điều trị, không tự làm
cho thương tổn nặng thêm (như thói quen nặn bóp), cần phải cho họ biết
rằng trứng cá không phải là bệnh thoáng qua, không thể chữa khỏi trong

vòng vài tuần mà sẽ kéo dài trong nhiều năm, có thể sau tuổi trưởng thành.
Sau khi đã điều trị ổn định, bệnh nhân cần phải điều trị duy trì với một
phương thức nhất định [34].
- Cho tới nay nhiều hội thảo trong nước cũng như trên thế giới đã đưa
ra các phác đồ điều trị theo từng giai đoạn, thể bệnh. Tuy nhiên, các phác đồ
đều dựa trên 4 nguyên tắc chính được đặt ra.
 Điều chỉnh những thay đổi về sự sừng hóa của nang lông.
 Làm giảm các hoạt động của tuyến bã nhờn.
 Làm giảm sự phát triển của vi trùng, đặc biệt là P.acnes, ức chế sự sản
xuất các sản phẩm viêm nhiễm ngoại bào, thông qua việc ức chế sự
phát triển của vi khuẩn.
 Hạn chế và chống viêm.
Ngoài ra có thể điều trị các di chứng sau khi đã khỏi bệnh trứng cá.
1.5.1. Phác đồ điều trị bệnh trứng cá thông thường [19]
Nhẹ

Vừa

Nặng

Duy trì

- Bôi retinoid và

- Bôi retinoid với

- Bôi retinoid với

- Bôi retinoid

thuốc bong sừng

kháng sinh

kháng sinh

và kháng sinh

Hoặc

Hoặc BP

Hoặc BP

Hoặc

- Retinoid và kháng - Uống kháng sinh - Uống

- Kháng sinh và

sinh

- Có thể dùng liệu

Isotretinoin và

benzoyl

Hoặc

pháp hormon.

kháng sinh hoặc

Peroxide (BP)

- Kháng sinh và
benzoyl Peroxide (BP)

liệu pháp hormon.


19

1.5.2. Một số dạng thuốc được sử dụng trong điều trị trứng cá
+ Retinoid
Hoạt hóa và ức chế quá trình sao chép gen, làm thay đổi các yếu tố có
liên quan đến sự tăng sinh, tình trạng viêm, sự sản xuất chất bã nhờn, làm
giảm sự hình thành nhân trứng cá và làm giảm sự gắn kết của các tế bào sừng
trong nhân trứng cá. Do đó, có tác dụng làm giảm sự tắc nghẽn của nang lông,
có tác dụng giải quyết nhân trứng cá và các tổn thương viêm. Thời gian điều
trị trong vòng 3 tháng có thể cho kết quả đáng kể.
Tác dụng không mong muốn: Khô da, kích thích da, hồng ban tróc vảy,
tăng mụn trứng cá tạm thời trong 2 - 3 tuần đầu điều trị.
Thuốc được bôi vào buổi chiều, kết quả rõ nhất sau 6 tuần điều trị.
+ Benzoyl peroxide
Đây là dạng thuốc bôi rất phổ biến trong điều trị trứng cá trong nhiều năm
nay, có tác dụng chống vi trùng và làm giảm sự thuỷ phân triglyceride, tác dụng
chống viêm, và đặc tính phân huỷ nhân trứng cá. Có thể xảy ra khô da, viêm da
tiếp xúc kích ứng, và viêm da tiếp xúc dị ứng, nhưng với tỉ lệ rất thấp.

+ Kháng sinh
Một số kháng sinh có thể được sử dụng đơn độc, hoặc phối hợp
tetracycline, erythromycin, doxycyclin 100mg và clindamycin. Cả hai
thuốc erythromycin và clindamycin đã được chứng minh có hiệu quả và
dung nạp tốt, có tác dụng làm giảm sự phát triển của P.acnes trên bề mặt da
và trong nang lông.
Tác dụng phụ quan trọng nhất của kháng sinh bôi là sự sinh ra vi trùng
kháng thuốc hoặc sinh ra đề kháng chéo. Nhiều nghiên cứu cho thấy: Tỉ lệ đề
kháng của P.acnes với kháng sinh gia tăng lên từ 20% vào năm 1978, lên đến
62% vào năm 1996 và gần đây nhất năm 2012 theo Nguyễn Thanh Hùng tỷ lệ


20

kháng

kháng

sinh

của

P.acnes

với

Azithromycin,

Clindamycin,

Trimethoprim/sufamethoxazole tương ứng là 16,7%, 88,1% và 95,2% [5].
+ Điều trị bằng hormon
Có 4 nhóm hormon được sử dụng để điều trị trứng cá
- Các hormon đối kháng androgen (Spironolactone, Flutamide,
Cyproterone acetate). Nhóm này tác động vào sự bài tiết tuyến bã.
- Các loại thuốc tránh thai: làm cho buồng trứng giảm sản xuất androgen.
- Thuốc ức chế enzyme (5-reductase).
- Hormon kháng Androgen trên thực tế cũng rất ít tác dụng do đó chỉ có
tác dụng hỗ trợ điều trị [4],[22],[23],[35].
+ PAPULEX
Papulex điều trị hỗ trợ trứng cá, nó tác động vào 3 yếu tố căn nguyên
bệnh sinh trứng cá nhờ vào các thành phần.
+ Phức hợp ABA (Anti Bacteria Adhesive Substane) có tác động ngăn
ngừa sự bám dính của vi khuẩn P.acnes vào tế bào sừng hóa của phễu nang
lông, từ đó ngăn sự tăng sinh của vi khuẩn [36].

Sơ đồ 7: Ức chế sự bám dính của vi khuẩn P.acnes vào tế bào sừng


21

+ Niacinamide là dẫn chất của Vitamin B3 có tác dụng dịu da, giảm
viêm và giảm sản xuất bã nhờn.
+ Kem PCA làm giảm hiện tượng bóng dầu do giảm sản xuất bã nhờn.

Hình 2: Sản phẩm Papulex
Papulex đã được sử dụng rộng rãi ở các nước Châu Âu và cũng đã có
nhiều nghiên cứu được tiến hành cho sản phẩm như:
Aulisa L, Bizzi B, Caione P (2009). Nghiên cứu đánh giá tác động và
độ dung nạp của Papulex oil-free cream trên 514 bệnh nhân bị bệnh trứng cá

có sẩn mụn và sẩn mủ, bệnh nhân được sử dụng Papulex 2 lần trong ngày,
đánh giá sau 3 tuần và 6 tuần và đã đạt được kết quả sau [17].
-

Sau 3 tuần, 55% BS và 50% BN ghi nhận Papulex có hiệu quả.

- Sau 6 tuần, 85% BS và 79% BN ghi nhận Papulex® có hiệu quả.
- 0,8% BS và 1,5% BN ghi nhận Papulex không có hiệu quả sau 6 tuần
- Dưới 10% số BN báo cáo gặp phản ứng phụ. Phản ứng phụ thường gặp
nhất là đỏ da, ở 4% số BN điều trị.
Shalita AR, Smith JG, Parish LC (1995). Tiến hành trên 76 bệnh nhân,
38 bệnh nhân cho một nhóm. Nghiên cứu dung Nicotinamide ngoài da so


22

sánh với gel Clindamycin trong điều trị trứng cá viêm, và đã thu được kết
quả sau [50]:
- Sau 8 tuần cả 2 nhóm đều có kết quả tích cực như nhau theo đánh giá
tổng quan tình trạng mụn viêm của bác sĩ
- Cả hai sản phẩm đều làm giảm sổ thương tổn và độ nặng của trứng cá
như nhau
Rougier N, Verdy C, Chesne C (2003) Nghiên cứu được tiến hành trên 7
bệnh nhân da có khuynh hướng bị mụn. Các đối được nghiên cứu được cho
tiếp xúc với P. acnes và bôi gel chứa 3% chất chống bám dính vi khuẩn. Sự
giảm số lượng vi khuẩn được đo lường bằng phản ứng huỳnh quang, thu được
kết quả sau [51]:
- Sau 3 ngày thoa gel, sự ức chế đo bằng phương pháp ex vivo nằm trong
khoảng từ 48 đến 97% ở 7 đối tượng tham gia nghiên cứu.
Với các thành phần của Papulex và các nghiên đã được tiến hành, có

thể cho phép bệnh nhân sử dụng kéo dài mà hạn chế tối đa những tác dụng
không mong muốn do thuốc mang lại.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng
Các bệnh nhân đến khám tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Da Liễu
Trung ương đã được chẩn đoán bệnh trứng cá thông thường mức độ trung
bình và nhẹ.
Gồm các biểu hiện thương tổn:
- Thương tổn thường khu trú vùng đầu, mặt cổ, lưng và vai.
- Tổn thương cơ bản của bệnh là nhân trứng cá, sẩn, mụn mủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân đã được chẩn đoán trứng cá thông thường, mức độ bệnh
trứng cá nhẹ và vừa theo phân loại theo Karen Mc Coy 2008. Dựa vào số
lượng và đặc điểm tổn thương [9].
- Nhẹ:

+ < 20 mụn trứng cá, hoặc
+ < 15 tổn thương viêm, hoặc
+ Tổng số tổn thương < 30

- Trung bình:

+ 20 - 100 mụn trứng cá, hoặc

+ 15 - 50 tổn thương viêm, hoặc,
+ tổng tổn thương > 125.

- Tại thời điểm khám không theo dõi điều trị theo phác đồ khác.
- Bệnh nhân > 8 tuổi.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.


24

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Mắc các bệnh mạn tính.
- Các thể khác của bệnh trứng cá.
- Bệnh trứng cá thông thường mức độ nặng.
- Bệnh nhiễm trùng khác, bệnh suy giảm miễn dịch.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
- Không tuân thủ điều trị đầy đủ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp cứu tiến cứu cho mục tiêu 1
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh đối chứng cho
mục tiêu 2.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Với mục tiêu 1. Bệnh nhân được chọn theo phương pháp lấy mẫu có
chủ định.
- Với mục tiêu 2. Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho so sánh tỷ lệ khác biệt.

n  Z 2 ( , )

p1 (1  p1 )  p2 (1  p2 )

( p1  p2 ) 2

Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu
Z ( ,  ) : Giá trị Z thu được từ Bảng Z tương ứng với giá trị ,
được chọn.
p1: Tỷ lệ nhóm nghiên cứu đạt tốt 85%.
p2: Tỷ lệ nhóm so sánh đạt tốt ước tính 65%.


25

(p1 - p2): Mức sai lệch mong muốn giữa hai tỷ lệ nhóm nghiên cứu và
nhóm so sánh.
- : Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất của việc phạm phải sai lầm loại 1
(loại bỏ H0 khi nó đúng), lấy =0,05 với độ tin cậy 95%.
- : Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II (chấp nhận H0 khi nó
sai), lấy =0,1. Vậy (Z(,))2 = 10,8.
Kết quả tính cỡ mẫu cho nghiên cứu là n = 96 bệnh nhân.
10% bệnh nhân bỏ dở nghiên cứu 0,1 x96 = 10 bệnh nhận.
Trên thực tế nghiên cứu chúng tôi tiến hành trên 104 bệnh nhân cho cả 2
nhóm nghiên cứu. Nhóm 1 có 53 bệnh nhân, nhóm 2 có 51 bệnh nhân [37].
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu
2.3.3.1. Kháng sinh toàn thân
- Azithromycin 500mg, biệt dược Markaz 500 mg.
- Nhà sản xuất Marksans Pharam - Ấn Độ.
- Số đăng ký. VN -13778-11
Azithromycin là một kháng sinh có hoạt phổ rộng thuộc nhóm
macrolid. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh bằng cách gắn với ribosom 50s
của vi khuẩn gây bệnh, ngăn cản quá trình tổng hợp protein của chúng.

Azithromycin sau khi uống được phân bố rộng rãi trong cơ thể, sinh khả
dụng khoảng 40%. Sau khi dùng thuốc, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được
trong vòng 2-3 giờ, thải trừ qua nước tiểu trong vòng 72 giờ dưới dạng không
biến đổi. Nửa đời thải trừ cuối cùng ở huyết tương tương đương nửa đời thải
trừ trong các mô mềm đạt được sau khi dùng thuốc từ 2 - 4 ngày.