1597 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Hình Ảnh X-Quang Và Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Điều Trị Gãy Thân Xương Cẳng Chân Bằng Đinh Nội Tủy Có Chốt Tại Bv Đại Họ.pdf

GIÁO D C VÀ ÀO T O
TR

NG

B

IH CYD

PHAN TR

NGHIÊN C U

NG V

C

YT

C C N TH

NG PHÚ

M LÂM SÀNG,

HÌNH NH X QUANG VÀ
ÁNH GIÁ K T QU PH U THU T
GÃY THÂN X

U TR

NG C NG CHÂN

NG INH N I T Y CÓ CH T
I B NH VI N

IH CYD

VÀ A KHOA TRUNG

C C N TH

NG C N TH

M 2014-2015

LU N V N T T NGHI P BÁC S

N TH

- 2015

A KHOA


GIÁO D C VÀ ÀO T O
TR
NG
IH CYD

PHAN TR

NG V

B
C C N TH

YT

NG PHÚ

NGHIÊN C U
C
M LÂM SÀNG,
HÌNH NH X QUANG VÀ
ÁNH GIÁ K T QU PH U THU T
U TR
GÃY THÂN X
NG C NG CHÂN
NG INH N I T Y CÓ CH T
I B NH VI N
IH CYD
C C N TH
VÀ A KHOA TRUNG
NG C N TH
M 2014-2015

LU N V N T T NGHI P BÁC S
Ng

ih

A KHOA

ng d n khoa h c

ThS.BS. NGUY N LÊ HOAN

N TH

- 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu, kết quả thu được trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất cứ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

Phan Trường Vương Phú


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu trường Đại học Y
Dược Cần Thơ, ban lãnh đạo khoa Y, các Thầy trong Bộ môn Chấn thương
Chỉnh hình đã tạo điều kiện cho tơi được thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Kế đến, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn
Lê Hoan, người Thầy đã tận tình chỉ dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt
q trình thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn cán bộ nhân viên khoa Ngoại Chấn

thương Chỉnh hình – Bỏng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và khoa
Chấn thương Chỉnh hình – Thần kinh Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ đã
cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình thu thập số
liệu tại khoa.
Cuối cùng, tôi xin chân thành biết ơn q Thầy Cơ trong hội đồng đã tận
tình chỉ bảo, đóng góp ý kiến để luận văn này được hoàn thiện nhất.
Xin chân thành cảm ơn,

Phan Trường Vương Phú


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt:
BN…………………………………………………….. Bệnh nhân
ĐNT…………………………………………………… Đinh nội tủy
XCC…………………………………………………… Xương cẳng chân
Tiếng nước ngoài:
AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)….. Tổ chức nghiên cứu về
dụng cụ kết hợp xương


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Đánh giá kết quả gần theo tiêu chuẩn Larson-Bostman

22

Bảng 2.2. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort

23

Bảng 3.1. Tỷ lệ gãy xương theo nhóm tuổi và giới tính

28

Bảng 3.2. Tỷ lệ các kiểu di lệch

33

Bảng 3.3. Tỷ lệ các phương pháp vơ cảm

34

Bảng 3.4. Các phương pháp xử trí vết thương hở

34

Bảng 3.5. Tình trạng lành vết mổ

35

Bảng 3.6. Chiều dài chi

39

Bảng 3.7. Kết quả liền xương

41

Bảng 3.8. Đánh giá kết quả gần

41

Bảng 3.9. Đánh giá kết quả xa

42


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân chấn thương

29

Biểu đồ 3.2. Một số triệu chứng lâm sàng gãy thân xương cẳng chân

30

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ chân gãy

31

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ gãy xương chày và gãy cả hai xương cẳng chân

31

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các vị trí gãy thân xương cẳng chân

32

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các loại đường gãy thân xương cẳng chân

32

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ các loại tổn thương và độ gãy

33

Biểu đồ 3.8. Kết quả nắn chỉnh xương gãy

36

Biểu đồ 3.9. Đánh giá tình trạng đau ổ gãy

37

Biểu đồ 3.10. Khả năng chịu lực chân đau

38

Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ biến teo cơ chân được đóng đinh nội tủy

39

Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ phục hồi vận động khớp gối và khớp cổ chân

40

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Xương cẳng chân nhìn trước

4

Hình 1.2. Xương cẳng chân nhìn sau

4

Hình 1.3. Các khoang vùng cẳng chân

5

Hình 1.4. Động mạch ni xương chày

6

Hình 1.5. Các giai đoạn của quá trình liền xương gián tiếp

8

Hình 1.6. Phân độ gãy kín thân xương cẳng chân theo AO

11

Hình 2.1. Bộ dụng cụ đóng đinh SIGN

25

Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ

25

Hình 2.3. Rạch da trên lồi củ chày

26

Hình 2.4. Luồn đinh dẫn đường

26


MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1.

Giải phẫu vùng cẳng chân

3

1.1.1. Đặc điểm về xương

3

1.1.2. Đặc điểm phần mềm và các khoang vùng cẳng chân

4

1.1.3. Đặc điểm mạch máu cẳng chân và mạch máu nuôi xương

5

1.2.

1.3.

Đặc điểm về gãy xương cẳng chân và quá trình liền xương

6

1.2.1. Đặc điểm về gãy xương cẳng chân

6

1.2.2. Quá trình liền xương

7

Đặc điểm lâm sàng và X quang gãy thân xương cẳng chân

9

1.3.1. Lâm sàng gãy thân xương cẳng chân

9

1.3.2. X quang gãy thân xương cẳng chân

10


1.3.3. Phân độ gãy xương cẳng chân

10

1.3.4. Biến chứng gãy xương cẳng chân

12

1.4.

Điều trị gãy xương cẳng chân

14

1.4.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị

14

1.4.2. Phương pháp điều trị gãy xương cẳng chân

14

1.5.

Tình hình nghiên cứu về điều trị gãy thân xương cẳng chân bằng
đinh nội tủy có chốt

16

1.5.1. Trong nước

16

1.5.2. Ngoài nước

17

Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

18

Đối tượng nghiên cứu

18

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

18

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

18

Phương pháp nghiên cứu

18

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

18

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

18

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

18

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

24

2.2.5. Phân tích và xử lí số liệu

27

2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

27

2.2.

Chương III. KẾT QUẢ

28

3.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

28

3.2.

Một số đặc điểm lâm sàng và X quang gãy thân xương cẳng chân

29

3.2.1. Nguyên nhân chấn thương

29

3.2.2. Một số triệu chứng lâm sàng gãy thân xương cẳng chân

30


3.3.

3.2.3. Biến chứng của gãy thân xương cẳng chân

30

3.2.4. Chân gãy

31

3.2.5. Xương gãy

31

3.2.6. Vị trí gãy thân xương cẳng chân

32

3.2.7. Đường gãy

32

3.2.8. Các kiểu di lệch trong gãy thân xương cẳng chân

33

3.2.9. Loại tổn thương và phân độ gãy

33

Kết quả điều trị
3.3.1. Kháng sinh sử dụng đối với gãy hở

34

3.3.2. Phương pháp vơ cảm

34

3.3.3. Xử trí vết thương hở

34

3.3.4. Tình trạng vết mổ

35

3.3.5. Kết quả đóng đinh chốt và nắn chỉnh xương gãy

35

3.3.6. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

36

3.3.7. Tình trạng đau ổ gãy

37

3.3.8. Khả năng chịu lực chân đau

38

3.3.9. Tình trạng teo cơ chân được đóng đinh nội tủy

39

3.3.10. Ngắn chi

39

3.3.11. Phục hồi vận động khớp gối và khớp cổ chân

40

3.3.12. Liền xương

41

3.3.13. Đánh giá kết quả gần

41

3.3.14. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng

42

3.3.15. Biến chứng điều trị

42

Chương IV. BÀN LUẬN
4.1.

34

Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1. Tuổi

43
43
43


4.1.2. Giới tính
4.2.

4.3.

Một số đặc điểm lâm sàng và X quang gãy thân xương cẳng chân

44
44

4.2.1. Nguyên nhân chấn thương

44

4.2.2. Một số triệu chứng lâm sàng của gãy thân xương cẳng chân

45

4.2.3. Biến chứng của gãy thân xương cẳng chân

46

4.2.4. Chân gãy

46

4.2.5. Vị trí gãy thân xương cẳng chân

47

4.2.6. Đường gãy và kiểu gãy

47

4.2.7. Phân độ gãy thân xương cẳng chân

48

Kết quả điều trị

49

4.3.1. Kháng sinh và xử trí vết thương hở

49

4.3.2. Phương pháp vơ cảm

49

4.3.3. Tình trạng vết mổ

50

4.3.4. Kết quả đóng đinh chốt và nắn chỉnh xương gãy

51

4.3.5. Tình trạng đau ổ gãy

51

4.3.6. Khả năng chịu lực chân đau

52

4.3.7. Tình trạng teo cơ chân được đóng đinh nội tủy

52

4.3.8. Ngắn chi

53

4.3.9. Thời gian từ lúc phẫu thuật tới lúc ra viện

53

4.3.10. Phục hồi vận động khớp gối và khớp cổ chân

53

4.3.11. Liền xương

54

4.3.12. Đánh giá kết quả gần

55

4.3.13. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng

55

4.3.14. Biến chứng điều trị

56

KẾT LUẬN

58

KIẾN NGHỊ

59


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng cẳng chân gồm hai xương là xương chày và xương mác, có vai trị
quan trọng trong việc di chuyển và chịu sức nặng của cơ thể. Một phần ba bề
mặt xương cẳng chân nằm ngay dưới da nên tổn thương thường xảy ra hơn
các xương dài khác. Do vị trí dễ chịu tác động của các lực chấn thương thông
thường, gãy thân xương cẳng chân là loại gãy xương dài thường gặp và nó
gây nhiều hậu quả cho cuộc sống bệnh nhân. Có nhiều kiểu gãy thân xương
cẳng chân, mỗi kiểu gãy có những đặc điểm riêng và thích hợp với các
phương pháp điều trị khác nhau, do đó các nhà ngoại khoa khơng ngừng tìm
ra những kỹ thuật mới nhằm mang lại hiệu quả tối ưu trong điều trị gãy thân

xương cẳng chân.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị là một vấn đề rất quan trọng, ảnh
hưởng lớn đến kết quả phục hồi chức năng của bệnh nhân. Việc điều trị thay
đổi từ cách nhẹ nhất là chỉ cần bất động đơn giản, đến những trường hợp phải
cần đến những cuộc phẫu thuật phức tạp. Còn nhiều quan điểm khác nhau
trong việc chỉ định phương pháp điều trị, mỗi phương pháp đều có những ưu,
nhược điểm nhất định. Điều trị không phẫu thuật thường được chọn lựa trong
các trường hợp gãy vững và ít di lệch. Trong khi đó, phẫu thuật được chỉ định
trong hầu hết các trường hợp gãy xương gây ra bởi chấn thương năng lượng
cao dẫn đến gãy không vững, gãy phức tạp, hay có tổn thương mơ mềm với
các mức độ khác nhau. Có ba kỹ thuật phẫu thuật cơ bản là đặt nẹp, cố định
ngồi và đóng đinh nội tủy [24].
Ngày nay, trong các phương pháp điều trị phẫu thuật, kết hợp xương với
nẹp vít khơng cịn được ưa chuộng vì phần mềm che phủ cẳng chân tương đối
khơng tốt. Cịn phương pháp cố định ngoài thường gây nhiễm trùng chân đinh
và có tỷ lệ gập góc cao hơn đinh nội tủy.


2

Do đó, đinh nội tủy có chốt rất được ưu tiên lựa chọn trong các trường
hợp gãy thân xương cẳng chân cần phẫu thuật cố định. Nó thường được cân
nhắc trong các trường hợp gãy kín hoặc gãy hở độ I, II theo phân loại của
Gustilo. Đinh nội tuỷ có thể được đưa vào ống tủy thông qua một đường mổ
nhỏ với tỷ lệ biến chứng thấp. Tỷ lệ không liền xương nhỏ hơn 2% và tỷ lệ
chậm liền xương được báo cáo là nhỏ hơn 5% [40].
Tuy nhiên, đinh nội tủy cũng có những hạn chế nhất định. Vấn đề đáng
lo ngại là gia tăng nguy cơ nhiễm trùng trên những trường hợp gãy hở thân
xương cẳng chân, việc cắt lọc và sử dụng kháng sinh phổ rộng sẽ hạn chế
được nguy cơ này. Ngoài ra, đau gối với đinh nội tủy cũng được ghi nhận.

Trong những trường hợp này, cách xử trí phổ biến là rút đinh nội tủy [8].
Ở nước ta, đinh nội tủy được ứng dụng trễ hơn so với thế giới. Những
trường hợp đầu tiên sử dụng đinh nội tủy để điều trị gãy thân xương cẳng
chân là vào cuối những năm 70 của thế kỉ XX. Tại Cần Thơ, kỹ thuật này
ngày càng trở nên phổ biến, tuy nhiên cịn rất ít nghiên cứu về lâm sàng, hình
ảnh học cũng như đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương cẳng chân bằng
đinh nội tủy có chốt. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
gãy thân xương cẳng chân bằng đinh nội tủy có chốt tại Bệnh viện Đại
học Y Dược Cần Thơ và Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang của bệnh nhân gãy thân
xương cẳng chân tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ và Đa khoa Trung
ương Cần Thơ năm 2014-2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương cẳng chân bằng
đinh nội tủy có chốt tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ và Đa khoa
Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015.


3

Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu vùng cẳng chân
1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân có 2 xương là xương chày và xương mác. Xương chày là một
xương dài, tiếp khớp với xương đùi và là nơi chịu phần lớn sức nặng từ đùi
dồn xuống cẳng chân. Xương mác mảnh, nằm phía ngồi cẳng chân và song
song với xương chày [4],[11].

Xương chày là xương chịu lực chính vùng cẳng chân (9/10), xương có
bờ trước và mặt trong nằm ngay dưới da nên rất dễ bị tổn thương. Tại đây
thân xương trở nên mỏng hơn và do đó dễ bị gãy khi có chấn thương, xoắn
vặn. So với xương chày, xương mác mỏng manh hơn và có tác dụng chịu lực
phụ vùng cẳng chân (1/10) nên ít khi gãy đơn thuần mà thường kèm theo sau
gãy xương chày. Gãy xương mác thường kém quan trọng [4],[11].
2/3 trên xương chày có hình lăng trụ tam giác, cịn 1/3 dưới có hình lăng
trụ trịn, chính vì sự thay đổi cấu trúc giải phẫu như trên mà điểm yếu của
thân XCC là nơi tiếp giáp giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, do đó XCC thường hay
gãy tại vị trí này [1],[7].
Gãy thân XCC là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi
cầu mâm chày đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ
cổ tới trên mắt cá ngoài [1],[5].
XCC là xương dài thường hay bị gãy nhất. Theo một nghiên cứu của tác
giả Cao Thỉ về gãy các xương lớn tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong tổng số 6195
BN gãy các xương lớn thì có đến 1509 trường hợp gãy thân XCC, chiếm tỷ lệ
gần 25,0% [16].


4

Hình 1.1. XCC nhìn trước

Hình 1.2. XCC nhìn sau

(Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền, 2012 [12])
1.1.2. Đặc điểm phần mềm và các khoang vùng cẳng chân
Cơ vùng thân XCC phân bố khơng đều. Mặt ngồi được các cơ duỗi che
phủ nhưng các cơ này mỏng manh. Mặt sau xương chày được khối cơ gấp bảo
vệ và lực khối cơ này mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi, do đó khi điều trị bảo tồn

dễ bị di lệch thứ phát [5].
Cẳng chân được chia ra làm 4 khoang chứa đựng tất cả cơ, thần kinh và
mạch máu. Các khoang được bọc bởi cân khơng co giãn.
Khoang trước: Có cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón chân cái, cơ duỗi
chung ngón chân và cơ mác thứ ba. Khoang này có chứa động mạch chày
trước với các nhánh của chúng và thần kinh mác sâu. Thần kinh này dễ bị tổn
thương khi cố định ngồi hoặc đóng đinh kín có chốt ngang.
Khoang ngồi: Có cơ mác dài và cơ mác ngắn cùng thần kinh mác nông.


5

Khoang sau nơng: Có cơ bụng chân, cơ gan chân và cơ sinh đơi.
Khoang sau sâu: Có cơ gấp dài các ngón, cơ gấp dài ngón cái và cơ chày
sau. Động tĩnh mạch chày sau, động tĩnh mạch mác và thần kinh chày cũng
nằm trong khoang này [4].
1
(1) Khoang trước
(2) Khoang ngồi
(3) Khoang sau sâu
(4) Khoang sau nơng

2

3
4
Hình 1.3. Các khoang vùng cẳng chân
(Rockwood and Green’s Fracturs in Adults 7th ed, Brad A.P., 2010 [23])
1.1.3. Đặc điểm mạch máu cẳng chân và mạch máu nuôi xương
Mạch máu vùng cẳng chân được chia theo vùng cẳng chân trước và cẳng

chân sau. Vùng cẳng chân trước được động mạch chày trước và nhánh xuyên
của động mạch khoeo nuôi dưỡng. Vùng cẳng chân sau được cấp máu bởi
động mạch chày sau và động mạch mác. Động mạch chày trước và động
mạch chày sau là nhánh của động mạch khoeo. Động mạch mác được tách ra
từ động mạch chày sau [10].
Mạch máu nuôi dưỡng xương chày thì nghèo nàn hơn so với các xương
được bao bọc bởi các khối cơ lớn [24]. Có 3 hệ thống động mạch nuôi dưỡng
xương vùng cẳng chân gồm hệ thống động mạch trong ống tủy, hành xương
và màng xương. Động mạch chính ni xương chày là động mạch nuôi tách
ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi xương ở mặt sau, ở đoạn nối 1/3
trên và 1/3 giữa, vào ống tủy để tiếp nối với hệ mạch hành xương [5].


6

4

2

(1) Động mạch đầu xương
(2) Động mạch hành xương
(3) Động mạch màng xương

1

3

(4) Động mạch trong ống tủy

2

1

Hình 1.4. Động mạch nuôi xương chày
(Textbook of orthopaedics and trauma, Kulkarni G., 2009 [35])
1.2. Đặc điểm về gãy xương cẳng chân và quá trình liền xương
1.2.1. Đặc điểm về gãy xương cẳng chân
1.2.1.1. Cơ chế chấn thương
Cơ chế trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng chân gây gãy
xương. Gãy xương xảy ra bất kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, đường gãy
thường ngang ở nơi va chạm, hai xương gãy ngang mức nhau, bị hở nhiều và
bẩn nhiều. Tuy nhiên, thường ít di lệch thứ phát [1],[5],[7].
Cơ chế gián tiếp: Lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân
nên thường làm xương chày bị gãy xéo, gãy xoắn, xương mác thường gãy thứ
phát và gãy cao hơn xương chày. Hay gãy chéo xoắn nơi xương bị yếu (chỗ
nối 1/3 giữa và 1/3 dưới), xương mác bị gãy cao, xương nhọn có thể chọc
thủng da nhưng sạch và thường di lệch thứ phát [1],[5],[7].
1.2.1.2. Đặc điểm vi khuẩn học trên vết thương gãy xương hở
Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vinh và cộng sự về vi khuẩn từ mơi
trường bên ngồi trong gãy hở xương chi dưới tại bệnh viện Chợ Rẫy cho kết
quả tỷ lệ nhiễm khuẩn từ mơi trường bên ngồi là 23,9%, trong đó, họ vi
khuẩn đường ruột chiếm tỷ lệ cao nhất (52,9%). Đa số các họ vi khuẩn đều có
sự đề kháng đáng kể với kháng sinh, tuy nhiên, biện pháp cắt lọc vết thương
giúp cho 53,0% trường hợp khơng cịn nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [20].


7

Alonge T. O. và cộng sự nghiên cứu 52 trường hợp gãy xương hở và
nhận thấy rằng nếu vết thương đến sớm trong vịng 6 giờ thì có đến 70% BN
chỉ nhiễm 1 loại vi khuẩn. Số loại vi khuẩn tăng tỷ lệ thuận với thời gian nhập

viện. Nếu BN đến trễ hơn 48 giờ thì có 10% nhiễm 1 loại vi khuẩn và 90%
nhiễm nhiều hơn 1 loại vi khuẩn. Ngoài ra 90% các mẫu vi khuẩn được phân
lập trên bề mặt và sâu bên trong tổn thương là giống nhau, từ đó tác giả đưa ra
kết luận rằng đa số vi khuẩn của vết thương gãy xương hở là từ mơi trường
bên ngồi [21].
Ameya S. Kamat đã tiến hành theo dõi 103 trường hợp gãy hở xương
chày được điều trị tại bệnh viện Wellington (New Zealand) trong hơn 10 năm
và nhận thấy có 12 trường hợp (tương đương 11,3%) nhiễm trùng sau điều trị.
Trong số các trường hợp nhiễm trùng này, có 7 trường hợp nhiễm trùng khi
được điều trị trong vòng 6 giờ và 5 trường hợp nhiễm trùng khi điều trị sau 6
giờ. Từ đó tác giả kết luận sự nhiễm trùng sau điều trị không phụ thuộc thời
gian được can thiệp điều trị [22].
1.2.2. Quá trình liền xương
1.2.2.1. Sinh lí học q trình liền xương
Trong một bài báo cáo, Kibbin M. đã phát biểu rằng: “Sự liền xương là
một trong những quá trình sửa chữa đặc biệt nhất của cơ thể, vì kết quả của nó
khơng phải hình thành sẹo, mà thực chất nó là sự tái cấu trúc lại mô tổn
thương giống như cấu tạo ban đầu của nó” [32].
Q trình liền xương gãy gồm ba giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau:
- Giai đoạn sung huyết, viêm tấy: Gồm quá trình tiêu sạch mô hoại tử,
làm sạch ổ gãy.
- Giai đoạn hồi phục: Mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn.
- Giai đoạn tạo hình xương: Mơ tái tạo được thêm các chất vơ cơ trở
thành mơ xương chính thức [1],[19].


8

Tùy theo chất lượng bất động mà xương gãy được liền theo hai hình thức
cơ bản sau:

- Liền xương trực tiếp (liền xương kì đầu): Mơ xương chỉ phát triển ở
bên trong khe giữa các mặt xương gãy và không có can bắc cầu. Để cho q
trình liền xương trực tiếp có thể được diễn ra thì các đoạn gãy phải được bất
động vững chắc đến mức gần như không còn một di động nào giữa hai đầu
xương gãy [1],[18].
- Liền xương gián tiếp (liền xương kì hai): Bất động sinh học đủ tạo điều
kiện cho xương gãy liền, song vẫn cịn chút ít di động trong giới hạn cho
phép. Can xương hình thành khơng những ở khe giữa các mặt gãy với nhau
mà cịn bắc cầu cả bên ngồi thân xương tạo thành can xương to bao bọc lấy ổ
gãy. Quá trình liền xương gián tiếp trải qua bốn giai đoạn là giai đoạn viêm
tấy, giai đoạn can xơ mềm, giai đoạn can sụn cứng và cuối cùng là giai đoạn
tạo hình can xương [1],[18].

Hình 1.5. Các giai đoạn của quá trình liền xương gián tiếp
(AO Principles of Fracture Management vol.11, Norbert P.S.,2007 [39])


9

Đánh giá kết quả liền xương cần phối hợp giữa lâm sàng và X quang
theo tiêu chuẩn của De la Caffinìere:
- Liền xương lâm sàng: Đi chống chân và trụ chân chịu trọng lực không
đau, không cử động bất thường.
- Liền xương hoàn chỉnh: Gồm liền xương lâm sàng và trên X quang
thường quy thẳng và nghiêng thấy xóa hết khe gãy, hình ảnh can xương có bờ
liên tục và mật độ cốt hóa đồng đều [15].
1.2.2.2. Các điều kiện đảm bảo q trình liền xương
Phục hồi lưu thơng máu đầy đủ vùng gãy xương.
Áp sát hai mặt gãy, khoảng cách không vượt quá giới hạn cho phép.
Bất động vững ổ gãy, vận động giữa các đoạn gãy không vượt q mức

cho phép.
Khơng có các yếu tố ngoại lai cản trở liền xương [1].
1.3. Đặc điểm lâm sàng và X quang gãy thân xương cẳng chân
1.3.1. Lâm sàng gãy thân xương cẳng chân
1.3.1.1. Đối với các trường hợp gãy kín ít di lệch
- Đau nhức và sưng nề chỗ gãy.
- Sờ điểm đau chói, sờ mất liên tục của xương phía trước xương chày.
- Khơng ngắn chi.
- Gõ dồn chi bệnh nhân rất đau [1],[4].
1.3.1.2. Đối với các trường hợp gãy có di lệch đến sớm
- BN đau rất nhiều, sau xảy ra tai nạn khơng đứng dậy được.
- Nhìn thấy ngắn chi, cẳng chân bị lệch trục, bàn chân thường xoay ngồi
sát giường.
- Gập góc mở ra sau.
- Sờ điểm đau chói, sờ được mặt gãy dưới da ở mặt trong cẳng chân.
Xương chày mất liên tục, có tiếng lạo xạo xương [1].


10

1.3.2. X quang gãy thân xương cẳng chân
Chụp X quang theo hai tư thế thẳng và nghiêng, thấy được toàn bộ thân
xương, kể cả khớp gối và khớp cổ chân để xác định vị trí gãy, đường gãy và
các kiểu di lệch [19].
Đường gãy và kiểu gãy: Gồm kiểu gãy đơn giản và kiểu gãy phức tạp.
Trong kiểu gãy đơn giản có các dạng đường gãy là gãy ngang, gãy chéo và
gãy xoắn.
- Gãy ngang: Đường gãy thẳng góc trục xương hoặc tạo với trục xương
gãy một góc <300.
- Gãy chéo: Đường gãy tạo góc với thân xương một góc 300.

- Gãy xoắn: Đường gãy làm trục xương bị kéo lệch.
- Gãy phức tạp: Gãy nhiều đoạn, nhiều mảnh hoặc có mảnh vụn.
Di lệch các đầu xương: Có 4 kiểu di lệch thường gặp trong các trường
hợp gãy thân XCC là:
- Sang bên: Đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc xương.
- Chồng ngắn: Các đoạn gãy di lệch dọc trục xương và tiến lại gần nhau.
- Gập góc: Trục hai đoạn gãy tạo ra một góc.
- Xoay: Đoạn gãy di lệch xoay quanh trục xương [19].
1.3.3. Phân độ gãy xương cẳng chân
Ngày nay trên thế giới có rất nhiều cách phân độ gãy thân XCC như phân độ
theo Oestern và Tscherne (1982), phân độ gãy kín theo AO, hay phân độ gãy
hở của Gustilo (1984). Mỗi cách phân độ sẽ được ứng dụng trong những mục
đích nhất định, giúp chẩn đoán và tiên lượng diễn tiến của ổ gãy, từ đó giúp
phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị nhằm mang lại kết quả phục hồi tốt
nhất cho BN.


11

Phân độ gãy kín theo AO:
Độ A: Gãy đơn giản:
- A1: Gãy chéo xoắn dài 300.
- A2: Gãy chéo vát ngắn <300.
- A3: Gãy ngang.
Độ B: Gãy hình chêm:
- B1: Hình chêm chéo xoắn.
- B2: Hình chêm chéo vát.
- B3: Hình chêm mảnh rời.
Độ C: Gãy phức tạp:
- C1: Gãy phức tạp chéo xoắn.

- C2: Gãy phức tạp 3 đoạn.
- C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời [29],[30],[44].

Hình 1.6. Phân độ gãy kín thân xương cẳng chân theo AO
(Surgical Treatment of Orthopaedics Trauma, James P.S., 2011 [30])


12

Phân độ gãy hở theo Gustilo (1984):
Độ I:
- Vết thương <1cm.
- Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra.
- Đụng giập cơ tối thiểu.
- Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.
Độ II:
- Vết thương 1cm.
- Đụng giập mô mềm mức độ vừa phải.
- Đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn có mảnh rời.
- Nguy cơ nhiễm trùng mức độ vừa.
Độ III:
- Tổn thương phần mềm nặng.
- Xương gãy phức tạp.
- Nguy cơ nhiễm trùng nặng, vết thương bẩn, nhiều dị vật.
IIIA: Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán độ III.
IIIB: Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán độ III kèm mất phần mềm che phủ, phải tái tạo
mô mềm để che xương sau cắt lọc.
IIIC: Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán độ III kèm tổn thương mạch máu chính của chi
cần phải phục hồi [7],[29],[31],[33].
1.3.4. Biến chứng của gãy xương cẳng chân

1.3.4.1. Choáng chấn thương
Thường ít xảy ra trong các trường hợp gãy xương kín mà thường gặp
trong gãy xương hở.
Xương gãy nhiều mảnh và dập nát phần mềm nhiều.
Nguyên nhân thường do mất máu và đau do không được bất động kịp
thời và đúng cách [5].