1604 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Hình Ảnh X Quang Và Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Điều Trị Gãy Xương Dạng Weber Tại Bv Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Năm 2017 .Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH VĨNH TIẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X QUANG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG
DẠNG WEBER TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2017 - 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
ThS.BS. NGUYỄN THANH HUY

Cần Thơ – Năm 2018


i

LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Bộ
môn Chấn thương Chỉnh hình Trường Đại học Y dược Cần Thơ đã tạo điều
kiện cho tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Ths.Bs. Nguyễn Thanh
Huy, thầy đã tận tình chỉ dạy, cung cấp tài liệu, hướng dẫn và giúp đỡ nhiệt
tình trong tồn bộ q trình thực hiện luận văn.
Đồng thời tơi xin cảm ơn tập thể Y Bác sĩ khoa Ngoại Chấn thương

Chỉnh hình, Phịng Kế hoạch - Tổng hợp và Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ và gửi lời cảm ơn đến tất cả bệnh nhân,
những người đã tin cẩn tham gia và là nhân tố không thể thiếu để nghiên cứu
được hoàn thành.
Tác giả luận văn

Huỳnh Vĩnh Tiến


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, được thu thập một cách
chính xác và chưa từng có ai cơng bố trong bất kì luận văn hay nghiên cứu
nào.
Tác giả luận văn

Huỳnh Vĩnh Tiến


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AO

Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen

(Hiệp hội nghiên cứu về cố định xương bên trong)

BN

Bệnh nhân

KHX

Kết hợp xương

MCN

Mắt cá ngồi

MCS

Mắt cá sau

MCT

Mắt cá trong

TNGT

Tai nạn giao thơng

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNTT

Tai nạn thể thao


iv

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU ................................................................. 3
1.2. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC .................. 8
1.3. PHÂN LOẠI GÃY MẤT CÁ CHÂN................................................... 10
1.4. LÂM SÀNG VÀ XQUANG ................................................................. 13
1.5. SƠ LƯỢC NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY MẮT CÁ CHÂN .... 14
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MẮT CÁ CHÂN ................ 15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 19

2.3. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT .............................................................. 24
2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 26
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................... 26
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 27
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU ....................................... 27
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG................................................................ 29
3.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ................................................................ 32


v

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 33
3.5. LIÊN QUAN GIỮA KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ... 36
BÀN LUẬN .................................................................................................... 39
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU .................................... 39
4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG................................................................ 42
4.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ................................................................ 44
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 47
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 51
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Bệnh án mẫu


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Xquang sau nắn của Cedell ......................................... 21

Bảng 2.2. Bảng đánh giá chức năng cổ chân theo thang điểm của Wilson và
Skilbred ........................................................................................................... 22
Bảng 3.1. Nguyên nhân chấn thương và vị trí chân gãy ................................. 28
Bảng 3.2. Các hình thức sơ cứu ...................................................................... 29
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng của gãy Weber ............................................ 29
Bảng 3.4. Cơ chế chấn thương của bệnh nhân ................................................ 30
Bảng 3.5. Các kiểu di lệch trong gãy Weber .................................................. 31
Bảng 3.6. Phương pháp kết hợp xương được sử dụng .................................... 32
Bảng 3.7. Kết quả Xquang sau mổ.................................................................. 33
Bảng 3.8. Kết quả theo triệu chứng cơ năng ................................................... 34
Bảng 3.9. Kết quả theo vận động khớp cổ chân ............................................. 34
Bảng 3.10. Kết quả liền xương trên Xquang .................................................. 35
Bảng 3.11. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả Xquang ....... 36
Bảng 3.12. Liên quan kết quả chung và thời điểm phẫu thuật........................ 36
Bảng 3.13. Kết quả điều trị theo phân loại Weber .......................................... 37
Bảng 3.14. Kết quả chung phương pháp KHX mắt cá ngoài.......................... 37
Bảng 3.15. Kết quả chung phương pháp KHX mắt cá trong .......................... 38
Bảng 4.1. Tần suất BN theo giới tính qua các nghiên cứu ............................. 39
Bảng 4.2. Phân bố BN theo phân loại Weber qua các nghiên cứu ................. 43
Bảng 4.3. Kết quả Xquang sau mổ qua các nghiên cứu ................................. 48


vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi ....................................................... 27
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo giới tính .......................................................... 28
Biểu đồ 3.3. Phân bố BN theo phân loại Weber ............................................. 30
Biểu đồ 3.4. Phân bố BN theo kiểu gãy trên Xquang ..................................... 31
Biểu đồ 3.5. Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật....................... 32

Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị chung ................................................................ 35
Biểu đồ 4.1. Nguyên nhân chấn thương qua các nghiên cứu.......................... 40


viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân ......................................................... 4
Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong ........................................... 5
Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân ...................... 5
Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới .................................................. 6
Hình 1.5. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài ................................ 9
Hình 1.6. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng .......................................... 9
Hình 1.7. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngồi ............................. 9
Hình 1.8. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép ..................................... 10
Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber ...................................... 12
Hình 1.10. Hình ảnh Xquang của gãy Weber A, B và C ................................ 14
Hình 2.1. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác ......................................... 24
Hình 2.2. Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác ................................... 25
Hình 2.3. Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong................................. 25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mắt cá chân là loại gãy xương khá phổ biến, xuất hiện từ rất lâu
trên thế giới và đã có nhiều cách phân loại khác nhau. Năm 1949, Danis giới
thiệu một bảng phân loại có tính giải phẫu học, hữu dụng cho điều trị phẫu
thuật. Đến 1972, Weber đã cải tiến bảng phân loại này và được hội AO sử

dụng đến ngày nay. Nguyên tắc của bảng phân loại Weber là dựa vào vị trí
gãy của xương mác so với khớp – chày mác dưới, chia gãy xương mắt cá ra
làm 3 loại Weber A, B, C. [41]
Về mặt giải phẫu và chức năng, khớp cổ chân là một khớp quan trọng
của cơ thể, có khả năng chịu lực gấp bốn lần trọng lượng cơ thể. Nó có cấu
trúc vững chắc với sự hợp lại của đầu dưới xương chày, xương mác và khớp
chày – mác sợi tạo nên hố mộng chày mác để khớp với ròng rọc của xương
sên, do đó khi gãy xương vùng cổ chân nói chung và gãy mắt cá chân nói
riêng cần phải điều trị sớm, phục hồi hoàn hảo cả về dây chằng và xương bị
tổn thương để làm vững lại khớp cổ chân. [26]
Trên lâm sàng, hiện nay đang có hai phương pháp điều trị gãy Weber là
điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng bó bột kinh
điển, tuy đơn giản nhưng khó nắn chỉnh hồn hảo về giải phẫu, cố định khơng
chắc và hay di lệch thứ phát. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên trong
nhằm phục hồi lại độ vững chắc của mộng chày mác ngày càng được chỉ định
rộng rãi. Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về
đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật loại gãy đặc biệt này được
cơng bố như cơng trình của Lane (1894); Burwell và Charnley (1965);
McKenna, O’shea, Burke (2007); Nguyễn Văn Tâm (1997); Nguyễn Hữu
Ngọc (2003); Bùi Trọng Danh (2008); Nguyễn Văn Hiếu (2009);… [14]


2

Những năm gần đây, tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ cũng
đã có khơng ít bệnh nhân gãy xương dạng Weber được điều trị bằng phương
pháp kết hợp xương bên trong. Để đánh giá kết quả điều trị gãy Weber bằng
phương pháp này, góp phần cho việc điều trị gãy mắt cá chân đạt kết quả tốt,
tránh được di chứng chấn thương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và đánh giá kết quả

phẫu thuật điều trị gãy xương dạng Weber tại Bệnh viện Đa khoa Trung
Ương Cần Thơ năm 2017 - 2018” với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang gãy xương dạng
Weber tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017 – 2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương dạng Weber bằng kết hợp xương
gãy tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017 – 2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU
1.1.1. Xương
1.1.1.1. Đầu dưới xương chày
Mặt dưới của đầu dưới xương chày tiếp khớp với diện rịng rọc xương
sên, có gờ phía trước và phía sau để khơng cho xương sên ra trước và ra sau.
Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau (MCS), mắt cá thứ ba của
Destot.
Mắt cá trong (MCT) là do xương chày kéo dài, bề mặt bên trong được
bao phủ bởi sụn khớp và sụn phía trong của xương sên.
Bề mặt bên trong của mắt cá chia bởi một đường rãnh dọc thành củ lớn
ở phía trước, củ nhỏ ở phía sau, và đều là chỗ bám của dây chằng Delta. Đáy
cũng là một rãnh trên bề mặt phía sau, nơi mà gân chày sau qua phía sau mắt
cá và là nơi của bao gân bám vào. [8] [15]
1.1.1.2. Đầu dưới xương mác
Mắt cá ngoài (MCN) do xương mác tạo nên, chỉ nằm phía trên khớp cổ
chân. Xương mác nằm trong một rãnh, được hình thành bởi củ lớn ở phía
trước, củ nhỏ ở phía sau của xương chày, khơng có bề mặt khớp giữa xương

chày và xương mác, thậm chí thấy có di động giữa xương chày và xương mác.
Ranh giới trong của xương mác được bao phủ bởi sụn khớp từ đầu xa
của xương chày đến điểm giữa phía dưới trong chiều dài còn lại của xương
mác. Đầu xa của xương mác thon nhỏ và có rãnh phía sau cho gân khoeo chạy
qua. [8] [11]


4

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân [12]
1.1.1.3. Xương sên
Có 3 diện khớp:
Diện khớp hình rịng rọc: tiếp khớp với diện khớp mặt dưới xương

-

chày, dài hơn rộng và rộng ở phía trước hơn phía sau do đó bình thường
xương sên không bị bán sai khớp ra sau. Khi bàn chân trật ra sau thì xương
sên làm tốc gọng mộng, bẻ gãy 2 mắt cá, hay bẻ gãy MCT và làm gãy xương
mác.
Diện khớp bên ngoài của xương sên tiếp xúc với MCN hình tam giác

-

mà đỉnh trơng xuống dưới.
Diện khớp phía trong tiếp giáp với mắt cá hình trong tam giác mà đỉnh

-

trông ra sau. [10]

1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp
1.1.2.1. Hệ thống dây chằng
-

Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.


Lớp nơng: rộng, hình quạt từ MCT xuống dưới tới xương sên, xương

gót và xương ghe. Gồm có các phần: phần chày sên trước, phần chày gót và
phần chày ghe.


Lớp sâu: bám từ phần sau trong của MCT, gần như chạy ngang bám

vào trục quay của xương sên, giữ xương sên khơng trật ra ngồi.


5

Dây chằng chày
sên trước

Phần sâu chày
sên trước
Dây chằng
chày gót

Phần sâu chày
sên sau

Dây chằng
chày ghe

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong [21]
-

Các dây chằng bên ngồi:


Dây chằng mác sên trước: từ phần trước MCN đến phía trước ngồi

của xương sên.


Dây chằng mác sên sau: từ sau MCN đến phía sau ngồi xương sên.



Dây chằng mác gót: từ sau dưới MCN đến phía ngồi xương gót.

Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân [21]
Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:



Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương

chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.

6



Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ

mắt cá sau đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên,
dây chằng ngang ở dưới.


Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của

xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt. [9] [18] [30]

[Typ
ea
quot
e
Hình
1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới [21]
from
the
1.1.2.2. Bao khớp
docu
Bám vào chu
men vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên
t or
thành các dây chằng.
the
1.1.3. Liên quansum

vùng cổ chân
mary
1.1.3.1. Động mạch
of an
Động mạch inter
chày trước: là 1 trong 2 nhánh tận của động mạch khoeo. Từ
estin
bờ dưới cơ khoeo, đến khớp cổ chân thì đổi tên thành động mạch mu chân. Ở
g
poin nó chạy ra trước giữa 2 đầu của cơ chày sau, rồi qua bờ
vùng cẳng chân sau,
t.
trên màng gian cốt
để ra khu cẳng chân trước. Ở 2/3 trên, động mạch chày
You
can mác sâu nằm trước màng gian cốt, ngoài cơ chày trước
trước cùng thần kinh
posit
và trong cơ duỗi ion
các ngón chân dài, đến 1/3 dưới, nó chạy trước xương chày
the
text
box
any
wher
e in


7

và khớp cổ chân. Động mạch chày sau: là nhánh tận của động mạch khoeo
chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chia làm hai ngành gan chân
trong và gan chân ngồi đi theo hai tầng của ống gót. [4] [13]
1.1.3.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong
cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước
MCT 1 – 2 cm, dọc theo phía trong cẳng chân, gối và đùi rồi đổ vào tĩnh
mạch đùi ở 3 cm dưới dây chằng bẹn. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch
của bàn chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu có thể.
Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và
tĩnh mạch mu ngồi ngón út. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau MCN,
theo bờ ngồi của gân gót, rồi đi chếch dần vào giữa mặt sau cẳng chân lên
vùng khoeo, chọc qua mạc khoeo đổ vào tĩnh mạch khoeo. [2]
1.1.3.3. Thần kinh
Phía trước: ở nơng có các ngành tận của thần kinh mác nơng. Ở lớp sâu
có thần kinh mác sâu.
Phía sau: ở lớp nơng có các nhánh tận của thần kinh hiển, nhánh gót
trong của thần kinh chày. Lớp sâu thần kinh chày tới ống gót chia làm 2
ngành: thần kinh gan chân trong và gan chân ngoài. [13]
1.1.3.4. Gân cơ vùng cổ chân
Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng từ
trong ra ngồi có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón cái, gân cơ duỗi dài
các ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng. Các cơ này tham gia vào
động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong.
Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới mặt
sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.


8

Phía sau ngồi: có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau MCN. Tham
gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngồi và sấp.
Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các gân
cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham gia
động tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân. [7]
1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân
Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của trần xương chày với
xương sên, sên - MCT, sên - MCN. Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương
chày, hai bên là MCT và MCN liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ
chặt xương sên ở giữa.
Xương sên truyền sức nặng của tồn thân xuống cho xương gót (điểm
tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến dạng rất
nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi
đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thối hóa mặt khớp
cổ chân.
Động tác chính của khớp cổ chân gồm gấp và duỗi bàn chân. Giới hạn
biên độ hai động tác là 70o. Ngồi ra, khớp cổ chân cịn tham gia các động tác
khác như: xoay ngoài - xoay trong, dạng - khép, sấp - ngửa. [11]
1.2. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC
Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mơ tả cơ chế gãy mắt cá đó
là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân.
Năm 1832, G. Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực
chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gãy MCT, gãy thân
xương mác, tổn thương dây chằng chày mác dưới, ơng cũng mơ tả trật xương
sên ra ngồi gây toát mộng chày mác.


9

Huguier (1848): đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay

ngoài bàn chân gây gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng Delta, gãy xương
mác ở 1/3 dưới đến 1/3 trên.
Sự ra đời của tia X và những ứng dụng trong y học đã giúp cho nhiều
tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương vùng cổ
chân như: Ashurst - Brommer (1922), Lauge - Hansen (1948), AO (1958),
Danis Weber (1966). [35]

Hình 1.5. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngồi [21]

Hình 1.6. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng [21]

Hình 1.7. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [21]


10

Hình 1.8. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép [21]
Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân và
hướng lực gây chấn thương. Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn
thương khác nhau. Những thương tổn thường gặp trong gãy mắt cá là:
- Gãy MCT: nếu do dây chằng Delta căng giãn thì đường gãy ngang, nếu
do xương sên đè nén trực tiếp thì đường gãy đứng dọc (cơ chế ngửa – khép).
- Gãy xương mác: ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới, vị trí đường gãy ở trên,
dưới hoặc ngang mức dây chằng chày mác dưới, hình thái đường gãy có thể
ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế chấn thương.
- Toát mộng chày mác, trật khớp chày sên ra ngoài và ra sau.
- Gãy MCS, trật xương sên ra sau.
- Tổn thương hệ thống dây chằng, màng gian cốt. [9] [19]
1.3. PHÂN LOẠI GÃY MẤT CÁ CHÂN
Có nhiều cách phân loại gãy mắt cá chân, cách phân loại thô sơ là gãy 1

mắt cá, 2 mắt cá hay 3 mắt cá. Tuy nhiên, có nhiều cách phân loại tốt hơn
như:
1.3.1. Phân loại của Lauge - Hansen
Dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướng của lực chấn
thương. Theo phân loại của Lauge Hansen thì gãy mắt cá gồm các loại sau:
[37]


11

- Loại ngửa xoay ngoài: đây là loại hay gặp nhất. Cổ chân bị vẹo ra
ngoài gây gãy chéo đầu dưới xương mác và gãy rách dây chằng Delta ở MCT
hay gãy ngang MCT.
- Loại ngửa khép: cổ chân bị vẹo vào trong, làm gãy ngang đầu dưới
xương mác và gãy chéo, đứng dọc ở MCT.
- Loại sấp dạng: gãy ngang MCT và gãy chéo ngắn MCN, ở MCN
đường gãy gần như nằm ngang.
- Loại sấp xoay ngoài: dây chằng Delta ở MCT bị rách hay gãy MCT,
kèm gãy chéo ngắn cao xương mác ở trên khớp cổ chân.
- Loại sấp và gấp cổ chân, phía mu chân: ít gặp. Gây gãy MCT, gãy
xương mác trên MCN, nhưng thường gãy bờ trước xương chày hoặc mặt
khớp xương chày phía sau.
Cách phân loại theo Lauge - Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song
chưa nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn.
1.3.2. Phân loại theo AO
Chia làm 3 kiểu: [23]
-

Kiểu A: gãy xương mác ở dưới dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
 A1: gãy đơn thuần.

 A2: kèm theo gãy MCT.
 A3: kèm gãy mắt cá sau trong.

-

Kiểu B: gãy xương mác ngang với dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
 B1: gãy đơn thuần xương mác.
 B2: kèm theo thương tổn bên trong: gãy MCT hay đứt dây chằng.
 B3: có thêm thương tổn bên trong kèm gãy xương chày ở đầu dưới

phía sau ngồi.


12

-

Kiểu C: gãy xương mác trên dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
 C1: gãy thân xương mác đơn thuần.
 C2: gãy thân xương mác kèm theo thương tổn bên trong.
 C3: gãy cao đầu trên xương mác.
Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng nhưng chưa nêu được cơ

chế và các tổn thương khác.
1.3.3. Phân loại theo Danis - Weber
Gồm các kiếu sau: [6] [33]
- Kiểu A: MCN bị gãy với đường gãy ngang ở vị trí dưới hay ngang mức
trần chày. MCT, MCS có thể khơng gãy hoặc gãy. Dây chằng Delta, khớp
chày mác dưới, màng gian cốt không bị tổn thương.
- Kiểu B: MCN gãy chéo xoắn từ dưới lên trên. MCT luôn luôn bị tổn

thương, hoặc đứt dây chằng Delta hoặc gãy MCT với vị trí gãy thấp hơn trần
chày. Dây chằng chày mác dưới trước bị đứt hoặc bong nơi bám. MCS có thể
gãy hoặc khơng.
- Kiểu C: vị trí gãy của xương mác cao hơn so với khớp chày mác dưới,
với đường gãy chéo hoặc gãy nhiều mảnh. Ln có tổn thương gãy MCT
hoặc đứt dây chằng Delta. Dây chằng chày mác dưới trước chắc chắn bị đứt
hoặc bong nơi bám, màng gian cốt bị rách từ dưới lên đến ngang vị trí gãy của
xương mác, MCS có thể gãy hoặc khơng.

Bình thường

Weber A

Weber B

Weber C

Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber [29]


13

Cách phân loại theo Danis - Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ
áp dụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng, hình thái
xương gãy. Đây là cách phân loại được áp dụng khá phổ biến.
1.3.4. Các loại gãy mắt cá đặc biệt
- Gãy Pott: gãy đầu dưới xương mác, toát mộng chày mác, tổn thương
dây chằng bên trong.
- Gãy Dupuytren: gãy đầu dưới xương mác, gãy MCT, toát mộng chày
mác.

- Gãy Maisonneuve: một dạng gãy xương hiếm gặp với tổn thương là
gãy đầu trên xương mác, rách màng gian cốt, tổn thương dây chằng chày mác
dưới, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong hoặc gãy MCT. [11]
1.4. LÂM SÀNG VÀ XQUANG
1.4.1. Lâm sàng
Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân có
các triệu chứng sau:
- Cơ năng:
 Đau vùng cổ chân
 Mất khả năng tỳ đỡ của bàn chân
 Sưng nề biến dạng cổ chân.
- Toàn thân: thường khơng có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặng
khác kèm theo.
- Thực thể:
Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ chân trật
ra ngồi, dấu hiệu nhát rìu phía ngồi 1/3 dưới cẳng chân, mất vững. Dấu hiệu
lạo xạo xương, ấn có điểm đau chói. Các test đặc hiệu đánh giá sự vững khớp:
test ngăn kéo trước, xoay trong, xoay ngoài. Nếu muộn hơn có thể thấy bầm


14

tím, phỏng nước vùng cổ chân. Trong trường hợp gãy MCS thấy cổ chân trật
ra sau.
1.4.2. Hình ảnh Xquang
Chụp ở 2 tư thế thẳng và nghiêng.
Chú ý xem hình ảnh: gãy MCT, gãy xương mác cao hay thấp. Trên
phim nghiêng chú ý xem có gãy MCS hay khơng.
Một số hình ảnh Xquang điển hình:

Weber A

Weber B

Weber C

Hình 1.10. Hình ảnh Xquang của gãy Weber A, B và C [38]
1.5. SƠ LƯỢC NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY MẮT CÁ CHÂN
Gãy mắt cá chân đã được biết đến từ thời cổ đại.
Vào thế kỷ V trước Công nguyên, Hippocrates đã cho rằng: gãy mắt cá
chân cần nắn chỉnh ngay.
Năm 1768, Percival Pott đã mô tả chấn thương gãy xương mác trên
MCN 2 đến 3 inches, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xương sên ra
ngồi. Ơng cũng đã nêu cách nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ khu cẳng
chân sau.
Boyer, là bác sĩ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của
gãy mắt cá. Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gãy mắt cá hoặc tổn
thương dây chằng hoặc cả hai.


15

Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gãy mắt cá trên
thực nghiệm. Ơng đã mơ tả một loại gãy cổ chân mang tên ông vào năm 1832.
Lane (1904) là tác giả đầu tiên đã dùng vít cố định gãy xương vùng mắt
cá: kết quả tốt không có trường hợp nào viêm xương. Davis Holvis và Bryan
Kaiser (2002) dùng vít kết hợp xương cho 47 bệnh nhân dưới 50 tuổi gãy
chéo mắt cá ngồi khơng có mảnh vụn, kết quả rất tốt.
Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley
(1965), Ali, Mc Laren và O’Connor (1987),… đã thực hiện phẫu thuật kết

hợp xương vùng cổ chân và cho kết quả tốt. [17] [22]
Trong nước qua báo cáo của các tác giả: Nguyễn Văn Tâm (1997),
Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi Trọng Danh (2008), Tiêu Chí Viễn (2007)…
đã điều trị kết hơp xương cho một số trường hợp gãy mắt cá chân đạt kết quả
tốt.
Hiện nay, chỉ định mổ trong gãy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằm
phục hồi giải phẫu xương gãy, dây chằng, giúp cho vận động sớm khớp cổ
chân, hạn chế các di chứng chấn thương.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MẮT CÁ CHÂN
1.6.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gãy kín mắt cá khơng di lệch hoặc
di lệch ít, những bệnh nhân khơng thể mổ được vì tồn thân có bệnh nặng
khơng cho phép gây mê, gây tê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm.
Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu. Cần phải nắm rõ cơ chế
chấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương. Nếu
gãy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner qua xương
gót, kéo tạ.


16

Tuy nhiên, việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường để lại
nhiều di chứng: đau khi vận động, thối hóa khớp, cứng khớp, khớp giả,
nhiều trường hợp không đi lại được. [1] [11]
1.6.2. Điều trị phẫu thuật
Mục đích của điều trị phẫu thuật là đạt được tốt nhất về giải phẫu và
vững bằng các vật liệu cố định.
1.6.2.1. Chỉ định phẫu thuật
- Điều trị bảo tồn thất bại.
- Gãy di lệch hoặc gãy không vững của một hoặc cả hai mắt cá, gây nên

di lệch của xương sên và rộng ra của mộng chày mác > 1 - 2mm.
- Gãy hở.
1.6.2.2. Các phương pháp kết hợp xương thường dùng
Khi KHX vững chắc, ổ gãy được cố định tốt, đặt lại giải phẫu xương
gãy và diện khớp thì sẽ tạo điều kiện tốt nhất để phần mềm được phục hồi,
việc tập vận động khớp cổ chân sẽ tốt hơn, vì vậy kết quả điều trị sẽ cao hơn.
- Mắt cá trong: khi làm sạch và đặt lại xương, MCT được cố định vững
chắc bằng vít xốp, găm chéo đinh Kirschner, hoặc nẹp ép. Thường sử dụng 2
vít xốp để cố định ổ gãy, vừa có tác dụng ép diện gãy lại vừa chống xoay.
- Xương mác: việc phục hồi lại chiều dài xương mác rất quan trọng cho
việc phục hồi giải phẫu của cổ chân. Thường cố định ổ gãy xương mác trước
sau đó mới cố định MCT. Gãy thấp có thể dùng vít xốp hay nẹp ép. Tuy
nhiên, việc dùng đinh hoặc vít xốp nội tủy phải chú ý đến di lệch xoay và
MCN bị nghiêng vào trong do vít và đinh thẳng. Nếu gãy xương mác cao, kết
hợp xương bằng nẹp vít là phương pháp thường được sử dụng, đây là phương
pháp tốt nhất để cố định ổ gãy xương mác.