1756 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Khởi Phát Chuyển Dạ Để Chấm Dứt Thai Kỳ Bằng Ống Thông Foley Tại Bệnh Viện Phụ S.pdf
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.75 MB, 99 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN THỊ KIM QUYÊN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
ĐỂ CHẤM DỨT THAI KỲ BẰNG ỐNG THÔNG FOLEY TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ
NĂM 2016 – 2018
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
CẦN THƠ – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN THỊ KIM QUYÊN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
ĐỂ CHẤM DỨT THAI KỲ BẰNG ỐNG THÔNG FOLEY TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ
NĂM 2016 – 2018
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60.72.01.31.NT
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
BSCKII. VÕ ĐÔNG HẢI
CẦN THƠ – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu khoa học do tôi thực hiện
dƣới sự hƣớng dẫn của Bs.CKII. Võ Đông Hải. Các số liệu và kết quả trong
nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất
cứ nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Kim Quyên
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Quý Thầy Cô trong Ban Giám Hiệu nhà trƣờng và ban lãnh đạo Khoa
Y, phòng Đào Tạo Sau Đại Học trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ.
Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ, tập thể các bác sĩ, điều
dƣỡng ở khoa Sản Bệnh, Bệnh Viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ đã tận tình
giúp đỡ, hƣớng dẫn và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu
thập số liệu cho đề tài.
Tơi xin đặc biệt bày tỏ lịng biết ơn Bs.CKII. Võ Đơng Hải – Ngƣời
Thầy mà tơi ln ln kính trọng, ngƣời đã dành nhiều tâm huyết, thời gian
và công sức để hƣớng dẫn, dạy bảo tơi trong suốt q trình thực hiện đề tài.
Xin cảm ơn tất cả những bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu
này. Xin cảm ơn tất cả những ngƣời thân, bạn bè đã luôn bên cạnh, giúp đỡ,
động viên tơi giúp tơi hồn thành đề tài.
Chân thành cảm ơn!
MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các hình vẽ, sơ đồ
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Sinh lý quá trình chuyển dạ........................................................................ 3
1.2. Các phƣơng pháp khởi phát chuyển dạ ...................................................... 4
1.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley ................................................... 10
1.4. Nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .............................................................. 19
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 21
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 22
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................ 35
2.4. Vấn đề y đức ............................................................................................ 35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu .............. 38
3.3. Kết quả khởi phát chuyển dạ và kết cục thai kỳ ...................................... 42
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 54
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu .............. 55
4.3. Kết quả khởi phát chuyển dạ và kết cục thai kỳ ...................................... 59
KẾT LUẬN .................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2. BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CH
VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BCTC
Bề cao tử cung
CTC
Cổ tử cung
CSO
Chỉ số ối
CDTK
Chấm dứt thai kỳ
KPCD
Khởi phát chuyển dạ
Tiếng Anh
ACOG
American College of Obstetricians and Gynecologists
AFI
Aminotic Fluid Index
CTG
Cardio – Toco – Graphy
PG
Prostaglandin
SDP
The Single Deepest Vertical Pocket
WHO
World Health Oganization
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Cấu tạo ống thơng Foley bóng đơn và bóng đơi ............................ 13
Hình 1.2. Ống thông Foley đặt vào kênh cổ tử cung ..................................... 14
Hình 1.3. Ống thơng Foley đặt vào lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung ............. 16
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 35
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Hệ thống điểm số Bishop đánh giá tình trạng CTC ........................ 9
Bảng 1.2. Thang điểm Lange ........................................................................... 9
Bảng 2.1. Bảng chỉ số Apgar .......................................................................... 30
Bảng 3.1. Phân bố đặc điểm tuổi thai phụ ..................................................... 36
Bảng 3.2. Phân bố trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 37
Bảng 3.3.Phân bố số lần mang thai của đối tƣợng nghiên cứu ...................... 38
Bảng 3.4. Phân bố tiền căn sẩy thai của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 38
Bảng 3.5. Phân bố tiền căn sinh non của đối tƣợng nghiên cứu .................... 39
Bảng 3.6. Phân bố tuổi thai của đối tƣợng nghiên cứu .................................. 39
Bảng 3.7. Phân bố chỉ định khởi phát chuyển dạ ........................................... 39
Bảng 3.8. Phân bố đặc điểm chỉ số ối của nhóm nghiên cứu ........................ 40
Bảng 3.9. Phân bố đặc điểm dây rốn quấn cổ trên siêu âm ........................... 41
Bảng 3.10. Phân bố đặc điểm nhịp tim thai của đối tƣợng nghiên cứu ......... 41
Bảng 3.11. Kết quả khởi phát chuyển dạ theo tiền thai ................................. 42
Bảng 3.12. Tỉ lệ thành cơng theo tình trạng ống thông ................................. 43
Bảng 3.13. Tỉ lệ thành công theo nhóm chỉ định khởi phát ........................... 44
Bảng 3.14. Tỉ lệ KPCD thành công theo điểm số Bishop trƣớc KPCD ........ 44
Bảng 3.15. Thời gian KPCD đến khi KPCD thành công ............................... 45
Bảng 3.16. Thời gian từ KPCD đến sinh ....................................................... 45
Bảng 3.17. Thay đổi Bishop và yếu tố Bishop trƣớc và sau KPCD .............. 46
Bảng 3.18. Sự thay đổi các yếu tố của Bishop giữa 2 nhóm thành cơng và thất
bại ................................................................................................................... 46
Bảng 3.19. Phân bố độ mở cổ tử cung sau khởi phát chuyển dạ ................... 47
Bảng 3.20. Phân bố tình trạng cơn co tử cung sau KPCD ............................. 47
Bảng 3.21. Phân bố phƣơng pháp sinh của đối tƣợng nghiên cứu ................ 48
Bảng 3.22. Phƣơng pháp sinh theo tình trạng ống thơng ............................... 49
Bảng 3.23. Phân bố chỉ định mổ lấy thai của đối tƣợng nghiên cứu ............. 49
Bảng 3.24. Phân bố sử dụng oxytocin sau KPCD ......................................... 50
Bảng 3.25. Phân bố tình trạng mẹ sau sinh .................................................... 50
Bảng 3.26. Phân bố chỉ số Apgar 1 phút sau sinh ......................................... 51
Bảng 3.27. Phân bố tình trạng trẻ sau sinh .................................................... 52
Bảng 3.28. Phân bố trẻ theo cân nặng lúc sinh .............................................. 52
Bảng 3.29. Phân bố thời gian nằm viện ......................................................... 53
Bảng 4.1. Tỉ lệ KPCD thành công bằng thông Foley ở một số nghiên cứu .. 60
Bảng 4.2. Thời gian từ khi KPCD đến thành công và sinh ............................ 64
Bảng 4.3. Thay đổi Bishop trƣớc và sau KPCD ........................................... 64
Bảng 4.4. Sử dụng oxytocin sau khởi phát chuyển dạ của các nghiên cứu ... 69
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu ....................... 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố nơi cƣ trú của đối tƣợng nghiên cứu ........................... 37
Biểu đồ 3.3. Phân bố đặc điểm bề cao tử cung của đối tƣợng nghiên cứu .... 40
Biểu đồ 3.4. Sự phân bố kết quả khởi phát chuyển dạ ................................... 42
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khởi phát chuyển dạ là sự kích thích gây ra cơn co tử cung trƣớc khi
chuyển dạ tự nhiên bắt đầu nhằm mục đích cho thai phụ sinh ngã âm
đạo[2],[3],[4]. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới về sức khỏe bà mẹ
và chu sinh toàn cầu năm 2012, tỉ lệ khởi phát chuyển dạ trung bình là 9,6%
và tỉ lệ này vẫn đang tiếp tục gia tăng[32]. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ khởi phát chuyển
dạ đã tăng từ 9,5% trong năm 1991 lên 22,5% trong năm 2006[31]. Tại Bệnh
Viện Hùng Vƣơng, năm 2016 có 11.017 trƣờng hợp cần khởi phát chuyển dạ
trong 39.411 thai phụ nhập viện sinh[15].
Ngày nay, với sự tiến bộ của các ngành gây mê, hồi sức, kháng sinh và
áp lực thầy thuốc đã đẩy tỷ lệ mổ lấy thai của Việt Nam nói riêng và thế giới
nói chung ngày càng cao. Tại Bệnh Viện Từ Dũ, tỉ lệ mổ lấy thai trong năm
2017 là 46,9%. Tại các bệnh viện tuyến tỉnh tỉ lệ mổ lấy thai cũng đã lên đến
20 - 35%[11], trong khi đó theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, tỉ lệ
này chỉ nên từ 10 – 15%. Mổ lấy thai tăng lên nhƣng không làm giảm tỉ lệ tử
vong trẻ em trong 20 năm vừa qua. Chính vì thực tế này, việc nghiên cứu
đánh giá hiệu quả của các phƣơng pháp khởi phát chuyển dạ nhằm giảm tỉ lệ
mổ lấy thai là một vấn đề đáng đƣợc quan tâm[15],[31].
Có nhiều phƣơng pháp khởi phát chuyển dạ đã đƣợc đề cập nhƣ dƣợc
học (sử dụng Prostaglandin, Oxytocin) hoặc cơ học (tách ối, bấm ối, thông
Foley,…). Trong đó, sử dụng ống thơng Foley trong khởi phát chuyển dạ có
giá thành thấp, tính sẵn có, dễ thực hiện, ít tác dụng không mong muốn và
biến chứng là một phƣơng pháp đã đƣợc chấp nhận và ứng dụng rộng
rãi[7],[8],[21].
Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ là bệnh viện chuyên Sản Phụ
Khoa lớn nhất Đồng bằng sông Cửu Long, là nơi áp dụng những kỹ thuật
chẩn đoán, phƣơng pháp điều trị nhằm hỗ trợ tốt nhất, hiệu quả nhất cho vấn
2
đề sinh của thai phụ. Phƣơng pháp khởi phát chuyển dạ bằng đặt thông Foley
đƣợc áp dụng cho các trƣờng hợp có chỉ định tại khoa Sản Bệnh của Bệnh
Viện trong nhiều năm qua. Nhằm đánh giá hiệu quả, tính an toàn cũng nhƣ
khả năng làm gia tăng các trƣờng hợp đƣợc sinh ngã âm đạo của phƣơng pháp
khởi phát chuyển dạ này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả khởi phát chuyển dạ để chấm dứt thai
kỳ bằng ống thông Foley tại Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ
năm 2016 - 2018” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ có chỉ định
khởi phát chuyển dạ bằng ống thơng Foley tại Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố
Cần Thơ năm 2016 - 2018.
2. Đánh giá kết quả khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley và kết
cục thai kỳ của thai phụ tại Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ năm
2016 - 2018.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Sinh lý quá trình chuyển dạ
1.1.1. Khái niệm: Chuyển dạ là quá trình diễn biến của nhiều hiện tƣợng,
quan trọng nhất là những cơn co tử cung làm cho cổ tử cung xóa mở dần, kết
quả là thai và nhau đƣợc sổ ra ngoài[3],[4],[31].
1.1.2. Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ
Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ
đến khi CTC mở hết, giai đoạn này đƣợc chia thành 2 giai đoạn nhỏ:
Giai đoạn tiềm thời: CTC mở < 4cm.
Giai đoạn tích cực: CTC mở 4 - 10cm.
Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.
Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ nhau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi
nhau bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng nhau.
Thời gian chuyển dạ trung bình của thai phụ sinh con so là 16 24 giờ,
ở thai phụ sinh con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình 8 12 giờ.
Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là cuộc chuyển dạ kéo dài[3],[31].
1.1.3. Cơ chế của chuyển dạ
Sự giảm progesteron và tăng estrogen
Cơ chế của khởi phát chuyển dạ chƣa xác định rõ. Sự kiện quan trọng
báo hiệu khởi đầu chuyển dạ là sự tiết hormon cortisol từ vỏ thƣợng thận của
thai nhi. Cortisol tăng kích thích sự hoạt động của men 17 α-hydroxylase
nhau thai, men này xúc tác sự biến đổi progesteron thành estrogen và
androgen. Sự giảm progesteron và tăng estrogen có nhiều tác dụng.
Đầu tiên, estrogen làm tăng sự hình thành liên kết khe (gap-junction)
trong mô cơ tử cung. Gap junction là vùng tiếp xúc tế bào quan trọng cho
4
phép sự kết nối điện tử của các tế bào cơ tử cung. Sự truyền thông tin điện tử
gian tế bào này là tiêu chuẩn cho sự đồng bộ hóa hoạt động cơ tử cung. Sự kết
nối của các hoạt động cơ học và điện hiệu quả hơn dẫn đến cải thiện trong
việc điều hòa cơn co tử cung và gia tăng áp lực buồng tử cung trong cơn
co[22],[31].
Sự gia tăng tổng hợp prostaglandin
Estrogen tăng và sự giảm progesteron làm thay đổi tỉ số tƣơng đối
estrogen/progesteron gây kích thích tổng hợp các prostaglandin.
Tác dụng của prostaglandin
Có tác dụng chủ yếu trên cơ tử cung và cổ tử cung. Prostaglandin tăng
có nhiều tác dụng trên cơ trơn tử cung, nội mô, mô liên kết và hệ mạch.
Prostaglandin gây tác dụng lên CTC bằng cách làm dãn các mạch máu nhỏ
của CTC, cắt các chuỗi collagen, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi
chất nền CTC và kết quả là CTC mềm, ngắn dần và dãn nở. Prostaglandin
kích thích tử cung co bóp dẫn đến cổ tử cung rút ngắn và dãn ra[22],[31].
Nhƣ vậy, prostaglandin rõ ràng có tác dụng quan trọng trong việc làm
mềm cổ tử cung và trên hoạt động của tử cung. Do đó, chuyển dạ tự nhiên ở
ngƣời có quan hệ mật thiết với sự thay đổi trong sản xuất và chuyển hóa
hormon steroid, hormon này có thể thúc đẩy vô số hoạt động sinh lý của
prostanglandin trên cơ quan sinh dục, chủ yếu là tử cung và cổ tử cung. Các
phƣơng pháp gây khởi phát chuyển dạ dù cơ học hay dƣợc học đều dựa trên
cơ chế làm tăng hiệu quả của prostaglandin trên cơ quan đích là tử cung và cổ
tử cung nhằm kích hoạt quá trình chuyển dạ[3],[31].
1.2. Các phƣơng pháp khởi phát chuyển dạ
1.2.1. Định nghĩa khởi phát chuyển dạ
Khởi phát chuyển dạ là tạo ra những cơn co tử cung nhằm gây xóa mở
cổ tử cung, mục đích là giúp cho thai phụ sinh ngã âm đạo[2],[3].
5
1.2.2. Các biện pháp dùng thuốc
Các prostaglandin: Prostaglandin (PG) đƣợc phát hiện từ năm 1913
nhƣng đến nay chỉ có prostaglandin tự nhiên hoặc chất tổng hợp tƣơng tự
PGE2, PGF2α đƣợc ACOG công nhận để gây khởi phát chuyển dạ[21],[31].
Prostaglandin đƣợc chứng minh có hiệu quả trong việc làm chín muồi CTC
hoặc làm khởi phát chuyển dạ. Nó có hiệu quả làm thay đổi hóa sinh các sợi
collagen của cổ tử cung làm cho CTC mềm hơn và kích thích tử cung co bóp,
dẫn đến cổ tử cung rút ngắn và dãn ra[31].
Prostaglandin E1: Misoprostol là PGE1 đƣợc chấp nhận sử dụng đề
phịng và điều trị lt dạ dày, nó đƣợc sử dụng ngồi hƣớng dẫn (off label)
cho việc làm chín muồi CTC và khởi phát chuyển dạ. Liều dùng Misoprostol
để làm chín muồi CTC và KPCD trong tam cá nguyệt 3 thấp hơn nhiều so với
tam cá nguyệt 1 và 2 vì sự nhạy cảm của cơ tử cung với prostaglandin tăng
dần theo tuổi thai. Thƣờng sử dụng liều 100 hoặc 200 mcg do đó viên
Misoprostol phải bị bẻ ra. Liều khuyến cáo là 25 microgram đặt âm đạo hoặc
50microgram uống mỗi 4 đến 6 giờ. Tuy nhiên hiện nay khơng cịn đƣợc sử
dụng trên thai kỳ đủ tháng vì nguy cơ suy thai và vỡ tử cung[4],[31],[46],[50].
Prostaglandin E2: Những chế phẩm PGE2 (dinoprostone) đƣợc sử dụng
rộng rãi làm chín muồi CTC, phù hợp cho đặt ở CTC hoặc âm đạo. Tùy vào
chế phẩm PGE2 sử dụng, nó tồn tại ở túi cùng sau 6 đến 12 giờ hoặc cho đến
khi chuyển dạ bắt đầu hoạt động[23].
Chế phẩm là Dinoprostone dạng gel đặt âm đạo hoặc dây Cervidil chứa
10 mg dinoprostone đặt trong âm đạo. PG đóng vai trị quan trọng trọng làm
thay đổi cấu trúc và sinh hóa phức tạp liên quan đến sự chín muồi CTC. Khi
đƣa Cervidil gel và trong ống CTC sẽ tạo ra các tác động đặc hiệu tại chỗ biểu
hiện bằng các thay đổi dẫn đến giãn và xóa mở CTC[31],[31]. Hiệu quả và an
toàn của PGE2 đƣợc chứng minh trong nhiều nghiên cứu[32],[38],[53].
6
Tác dụng phụ: Prostaglandin có các nguy cơ và tác dụng phụ bao gồm
nhịp tim thai giảm, suy thai, mổ lấy thai cấp cứu, tăng trƣơng lực cơ tử cung,
buồn nôn, nôn, sốt, tiêu chảy và nhiễm trùng chu sinh[19],[38].
Oxytocin
Oxytocin đƣợc Du Vigneaud phát hiện năm 1953, đoạt giải Nobel hóa
năm 1955. Oxytocin tổng hợp hoạt động giống oxytocin tự nhiên: tác động
tăng co bóp cơ tử cung, tăng trƣơng lực cơ. Đây là thuốc đƣợc dùng phổ biến
để gây chuyển dạ[3].
Oxytocin làm tăng co bóp tử cung mang thai nhƣng nó khơng đƣợc
chứng minh là yếu tố có hiệu quả làm chín muồi CTC. Sử dụng truyền tĩnh
mạch, oxytocin làm tăng chỉ số Bishop nhƣng mức độ đạt đƣợc thấp hơn
nhiều so với sử dụng PG hay bóng thơng cơ học. Oxytocin là một yếu tố
không hiệu quả trong làm chín muồi CTC[31].
Khởi đầu: 8 giọt/phút (khoảng 4 mUI/phút). Khi đã đạt cơn co mong
muốn, duy trì tốc độ truyền cho đến khi sinh, phần lớn tốc độ 12 mIU/ph sẽ
giúp có cơn co hiệu quả. Nếu cơn co không đạt yêu cầu, chỉnh giọt mỗi 30
phút, biên độ một lần điều chỉnh 4 mIU/phút (8 giọt/phút). Liều tối đa là 20
mUI/phút (40 giọt/ phút). Sau khi đã truyền hết 5 IU oxytocin mà vẫn chƣa
tạo đƣợc cơn co, cần thiết tạm ngƣng khởi phát chuyển dạ và thực hiện lại vào
ngày hôm sau. Nếu đã đến giới hạn 32 mUI/ph mà vẫn khơng có chuyển dạ
thì xem nhƣ KPCD thất bại. Nếu có rối loạn cơn co, có hay khơng kèm bất
thƣờng nhịp tim thai thì giảm hoặc ngƣng truyền oxytocin ngay tránh biến
chứng cơn co cƣờng tính, vỡ tử cung, suy thai cấp trong chuyển dạ, nhau
bong non[2],[3].
Kích thích núm vú: Kích thích tuyến yên tiết ra oxytocin. Kích thích
quầng vú từng bên trong 5 – 30 giây, cách khoảng 2 tới 3 phút, ngƣng kích
thích khi có cơn co tử cung[2],[4].
7
1.2.3. Các biện pháp cơ học: Cơ chế khởi phát chuyển dạ bằng cơ học là làm
phóng thích prostaglandin F2α từ màng thai và prostaglandin E2 từ cổ tử
cung và tác dụng nong trực tiếp gây mở cổ tử cung (đối với phƣơng pháp
nong cơ học). Ƣu điểm của phƣơng pháp này là ít tốn kém, ít có nguy cơ cơn
co cƣờng tính, ít tác dụng phụ và tai biến nghiêm trọng. Nhƣợc điểm là tăng
nguy cơ nhiễm trùng cho mẹ và thai, nguy cơ nhau bong non, sa dây rốn, ối
vỡ, cảm giác khó chịu và cần phải truyền thêm oxytocin để khởi phát chuyển
dạ[2],[4].[25].
Các phương pháp khởi phát chuyển dạ cơ học thường được áp dụng:
Tách ối: Tách ối hay lóc ối là một biện pháp thƣờng dùng để KPCD.
Khi thăm âm đạo, dùng ngón tay đƣa qua lỗ trong cổ tử cung, xoay ngón tay
để tách màng ối ra khỏi đoạn dƣới tử cung. Khi đƣợc thực hiện ở khoảng tuần
40 của thai kỳ, lóc ối làm giảm sự cần thiết khởi phát chuyển dạ vì đa số thai
phụ bƣớc vào chuyển dạ tự nhiên sau 72 giờ. Khơng có báo cáo tăng nguy cơ
chảy máu, nhiễm trùng hay vỡ ối[24],[26],[31].
Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh tách ối làm chín muồi
CTC với khơng tách ối trƣớc khi giục sinh với oxytocin cho thấy việc tách ối
làm tăng tỷ lệ sinh ngã âm đạo và làm rút ngắn thời gian chờ chuyển
dạ[14],[16]. Cơ chế của phƣơng pháp này là gây phóng thích prostaglandin
nội sinh từ việc bóc tách màng thai và màng rụng.
Bấm ối: Gây vỡ màng ối, hay bấm ối, là phƣơng pháp đơn giản và hiệu
quả để KPCD khi cổ tử cung thuận lợi và ngôi thai lọt tốt. Tuy nhiên trong
một vài trƣờng hợp, khi bấm ối đơn thuần không đủ để khởi đầu chuyển dạ
mà cần phải phối hợp thêm với oxytocin [31]. Không thuận lợi: Nếu chỉ đơn
thuần bấm ối gây KPCD thì khơng tiên đốn đƣợc thời gian chuyển dạ khởi
phát mà tăng nguy cơ viêm màng ối. Bấm ối không phải là một biện pháp
thƣờng quy để rút ngắn chuyển dạ[31].
8
Phƣơng pháp đặt thông Foley
Phƣơng pháp KPCD bằng ống thông Foley lần đầu tiên đƣợc thực hiện
bởi Embrey và Mollison năm 1967[29].
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều cơng trình nghiên cứu đã minh
chứng đây là một phƣơng pháp dễ sử dụng, rẻ tiền, hiệu quả cao, ít biến
chứng, và khơng ảnh hƣởng tồn thân. Nhiều nƣớc trên thế giới đã sử dụng
làm phƣơng pháp thƣờng quy để KPCD[21],[32],[34],[41]. Tại Việt Nam, đã
có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả cũng nhƣ độ an tồn
của phƣơng pháp KPCD bằng ống thông Foley[5],[6],[7].
Các phƣơng pháp khác: nong bằng cách hút ẩm (laminaria), đặt túi
nƣớc (Kovac’s), hiện nay ít đƣợc sử dụng.
1.2.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến thành cơng của khởi phát chuyển dạ
1.2.4.1.Tình trạng cổ tử cung
Các thay đổi ở CTC xảy ra trƣớc khi bắt đầu chuyển dạ bao gồm mềm
dần, ngắn dần đi và sự mở của lỗ trong cổ tử cung. Quá trình này cịn đƣợc
gọi là sự chín muồi của cổ tử cung. Cổ tử cung chín muồi là cổ tử cung mềm,
có chiều dài < 1,3 cm, lọt 1 ngón tay và có thể dãn ra[31].
Tình trạng CTC là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong tiên
lƣợng khả năng KPCD thành công. Do vậy cần khám kỹ trƣớc khi thực hiện
KPCD. Có nhiều thang điểm để đánh giá tình trạng CTC trƣớc KPCD nhƣ
Bishop, Fields, Burnet, Caldor, Friedman, Lange. Trong đó thang điểm đánh
giá theo Bishop là thƣờng đƣợc sử dụng.
Hệ thống thang điểm Bishop đƣợc EH Bishop đƣa ra năm 1964 để dự
đoán khả năng KPCD ở thai trƣởng thành[2]. Hệ thống này cho điểm theo 4
yếu tố cổ tử cung (độ mở, độ xóa, mật độ, vị trí CTC) và độ lọt của ngơi thai.
Trong các yếu tố của chỉ số Bishop, độ mở CTC có liên quan nhiều nhất đến
khả năng thành công của KPCD.
9
Bảng 1.1. Hệ thống điểm số Bishop đánh giá tình trạng CTC
(Nguồn: William Obstetrics 24th edition 2014[31])
Điểm số
Tham số
0
1
2
3
Độ mở CTC
Đóng
1–2
3–4
≥5
Độ xóa CTC
< 30
40 – 50
60 – 70
≥ 80
Mật độ CTC
Chắc
Trung bình
Mềm
Vị trí CTC trong âm đạo
Sau
Trung gian
Trƣớc
Độ lọt ngơi thai
-3
-2
-1 hoặc 0 +1 hoặc +2
Lange và cộng sự cho rằng, yếu tố quan trọng để khởi phát chuyển dạ là
tình trạng cổ tử cung và độ mở cổ tử cung nên có trọng số ít nhất gấp đơi giá
trị của nó trong thang điểm Bishop. Kết quả thang điểm sửa đổi của họ giống
với thang điểm Bishop tuy nhiên đơn giản hơn khi có 3 tham số đƣợc sử
dụng: phần trình diện (độ lọt), độ mở và chiều dài cổ tử cung. Khi điểm số từ
5 đến 7, tỉ lệ thành công hơn 75%. Khi điểm số < 4, tỉ lệ thành công không
đáng kể[31].
Bảng 1.2. Thang điểm Lange
(Nguồn: William Obstetrics 24th edition 2014[31])
Độ lọt
-3
-2
-1, 0
+1, +2
Điểm
0
1
2
3
Độ mở CTC
0
1-2
3-4
>4
Điểm
0
2
4
6
Chiều dài kênh CTC
3
2
1
0
Điểm
0
1
2
3
Điểm chỉ số Bishop có giá trị trong việc tiên lƣợng khả năng KPCD,
mức thƣờng dùng là từ 7 điểm: KPCD thành cơng. Một số yếu tố có thể đƣợc
xem xét bên cạnh các yếu tố kể trên nhƣ: cổ tử cung đã từng đƣợc thử thách
10
(có sinh ngã âm đạo trƣớc đó), sự tƣơng xứng giữa thai (kích thƣớc, ngơi,
kiểu thế) và khung chậu mẹ,...
1.2.4.2. Các yếu tố khác
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có liên quan giữa chiều dài kênh CTC
và hoạt chất Fetal fibronectin (fFN) với sự thuận lợi của diễn tiến chuyển dạ.
Nếu chọn điểm cắt tiên lƣợng KPCD với chiều dài kênh CTC là 28mm và
fFN > 50ng/ml, khả năng thành cơng cao hơn nhóm có fFN < 50ng/ml[3].
Tiền thai: tỉ lệ thành cơng sinh ngã âm đạo trong vịng 24 giờ ở phụ nữ
sinh con rạ cao hơn phụ nữ sinh con so[31].
Chiều cao và cân nặng mẹ: phụ nữ cao và có chỉ số khối cơ thể thấp hơn
thì KPCD thành cơng cao hơn[31].
Tuổi thai: càng gần ngày sinh thì tỉ lệ khởi phát thành cơng càng cao,
dƣờng nhƣ bởi vì cổ tử cung càng thuận lợi hơn[31],[31].
1.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley
1.3.1. Chỉ định: khi lợi ích của mẹ và thai nhiều hơn khi tiếp tục thai kỳ. Về
phƣơng diện sản khoa thì khi thai đã đủ tháng hoặc phổi thai nhi đã trƣởng
thành thì việc KPCD là khơng khó. Nếu thai chƣa đủ tháng thì chỉ định KPCD
khó hơn do phải cân nhắc đến lợi ích của trẻ sanh non tháng[2],[3],[31]. Sau
đây là một số chỉ định KPCD bằng ống thông Foley ở thai ≥ 37 tuần[31].
Thiểu ối
Hậu quả thiểu ối đối với thai nhi: Tăng tỉ lệ bệnh tật, tử vong chu
sinh, tăng tỉ lệ ngôi thai bất thƣờng và tỉ lệ mổ lấy thai, phân su trong nƣớc ối
(khi nƣớc ối giảm, dây rốn sẽ bị chèn ép, giảm chức năng bánh nhau, làm
giảm cung cấp oxy và chất dinh dƣỡng cho thai). Theo Rabie, thiểu ối làm
tăng nguy cơ hội chứng hít ối phân su 2,83 lần, tăng nguy cơ mổ lấy thai gấp
2,35 lần và tỉ lệ trẻ phải hồi sức ở đơn vị chăm sóc đặc biệt sau sinh tăng gấp
1,71 lần[51]. Do đó, khuynh hƣớng cho KPCD khi thai trƣởng thành[4].
11
Có 2 phƣơng pháp đo thể tích nƣớc ối trên siêu âm thƣờng đƣợc sử
dụng là chỉ số ối (AFI) và đo độ sâu khoang ối lớn nhất (SDP) để đánh giá thể
tích nƣớc ối[42].
Chỉ số ối (AFI): sử dụng phƣơng pháp đo khoảng ối rộng nhất tại 4
vùng thăm dò trên rốn phải, trái, dƣới rốn phải, trái rồi chia 4 để có số đo
trung bình (AFI), nếu AFI ≤ 5 là thiểu ối, 5,1 – 25 là bình thƣờng, > 25 là đa
ối[4],[56].
Đo một khoang ối sâu nhất (SDP): Đo theo chiều thẳng đứng một
khoang ối lớn nhất trong đó khơng có dây rốn và chi thai nhi. Kết quả từ 0 - 2
là thiểu ối, 2,1 - 8 là bình thƣờng, > 8 là đa ối.
Nghiên cứu của Kehl cho thấy rằng sử dụng AFI làm gia tăng tỉ lệ
chẩn đốn thiểu ối và KPCD mà khơng cải thiện tình trạng của trẻ sơ sinh. Do
đó, nghiên cứu này khuyến cáo sử dụng SDP[42]. Tuy nhiên, tại khoa Chẩn
đốn hình ảnh BVPS TP Cần Thơ chỉ sử dụng AFI để đánh giá thể tích nƣớc
ối, với AFI ≤ 5 là thiểu ối. Do vậy trong nghiên cứu này chúng tơi lấy tiêu
chuẩn chẩn đốn thiểu ối là AFI ≤ 5.
Thai quá ngày
Định nghĩa: khi tuổi thai từ 42 tuần trở lên (294 ngày tính từ ngày đầu
tiên của kỳ kinh chót, hoặc quá ngày dự sinh 2 tuần). Đánh giá chính xác tuổi
thai là then chốt để chẩn đoán[1],[3]. Theo dõi trƣớc sinh và KPCD là 2 chiến
lƣợc đƣợc sử dụng có thể giảm nguy cơ gây hậu quả xấu trên thai, nguy cơ
cho mẹ trong trƣờng hợp thai quá ngày.
Nguy cơ của thai quá ngày Tỉ lệ tử vong chu sinh khi thai > 42 tuần
tăng gấp đôi so với thai đủ tháng và tăng gấp ≥ 6 lần khi thai 43 tuần[31].
Suy tuần hoàn nhau – thai, hít phân su và nhiễm trùng thai nhi làm tăng tỉ
lệ tử vong chu sinh. Thai quá ngày cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của
nồng độ pH thấp trong máu cuống rốn lúc sinh và chỉ số Apgar 5 phút
12
thấp[45],[51]. Do những lý do này, khuynh hƣớng sinh ở thời điểm trƣớc khi
đủ 41 tuần[1],[4]. Một nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ trên 6106 thai phụ cho
thấy KPCD ở thai ≥ 39 tuần làm giảm đáng kể tỉ lệ mổ lấy thai so với chờ đợi
chuyển dạ tự nhiên (18,6% so với 22,2%)[58].
Tiền sản giật
Định nghĩa: Tiền sản giật là tình trạng cao huyết áp và protein niệu sau
tuổi thai 20 tuần ở thai phụ trƣớc đó có huyết áp bình thƣờng. Tiền sản giật
đƣợc chia thành tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng[1],[3].
TSG thƣờng có kết cục xấu đối với mẹ và con: xuất huyết não, vỡ gan,
suy thận, xuất huyết giảm tiểu cầu, nhau bong non, sinh non, thai chậm tăng
trƣởng và tử vong chu sinh[1].
Chỉ định KPCD với những trƣờng hợp tiền sản giật
Tiền sản giật nhẹ kết thúc thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần[1],[4].
Tiền sản giật nặng, sản giật: chấm dứt thai kỳ khi điều trị nội
khoa khơng đáp ứng, có dấu hiệu nặng, sức khỏe của mẹ và thai cho phép
chịu đƣợc cuộc chuyển dạ và khơng có chống chỉ định sinh ngã âm đạo
[1],[4].
1.3.2. Chống chỉ định khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley
Khi tử cung có sẹo mổ cũ ảnh hƣởng đến chất lƣợng cơ tử cung (sẹo
mổ dọc thân tử cung lấy thai, sẹo bóc u xơ tử cung có rách nội mạc tử
cung…).
Tình trạng bất đối xứng giữa kích thƣớc đầu thai nhi và khung chậu
tuyệt đối.
Herpes sinh dục đang tiến triển.
Ung thƣ cổ tử cung với tổn thƣơng tiến triển.
Các tình trạng: sa dây rốn, mạch máu tiền đạo, nhau tiền đạo trung tâm.
Ngôi bất thƣờng: ngôi ngang, ngôi trán.
13
1.3.3. Kỹ thuật đặt thơng Foley
1.3.3.1. Cấu tạo thơng Foley
Có 2 loại thông Foley sử dụng trong khởi phát chuyển dạ là Foley bóng
đơn và Foley bóng đơi.
Hình 1.1. Cấu tạo ống thơng Foley bóng đơn và bóng đơi
(Nguồn: )
Cấu tạo ống thông Foley: ống thông Foley dùng trong KPCD có cấu
trúc gồm có đầu ống chứa bóng để bơm nƣớc và hai nhánh: một nhánh để dẫn
lƣu dịch ra ngồi và một ống để bơm nƣớc vào bóng. Ống thơng Foley có
kích thƣớc từ 12 đến 30F. Trong đó thông 16F-18F thƣờng đƣợc sử dụng
trong KPCD. Trong nghiên cứu của chúng tơi dùng ống thơng Foley 1 bóng
16F để khởi phát chuyển dạ.
1.3.3.2. Kỹ thuật đặt ống thông Foley bóng đơn
Vị trí đặt bóng thơng Foley
Các nghiên cứu đều cho thấy dù thông đƣợc đặt tại kênh hay qua lỗ
trong CTC thì hiệu quả KPCD bằng thơng Foley vẫn cao và an
tồn[11],[12],[15]. Nếu đặt bóng tại kênh CTC, điều quan trọng là cần phải
đặt đúng vị trí kênh. Trên siêu âm, chiều dài kênh CTC trung bình là 30 mm,
ngắn gần một nửa so với chiều dài bóng. Nhƣ vậy bóng có xu hƣớng lệch vào
14
lỗ trong CTC hoặc rơi vào âm đạo. Để kiểm sốt tốt đƣợc vị trí bóng tại kênh
CTC thì cần siêu âm kiểm tra sau khi đặt. Tuy nhiên tại khoa Sản Bệnh BVPS
TP Cần Thơ khơng có máy siêu âm, khoảng cách di chuyển từ khoa Sản Bệnh
đến khoa Chẩn đốn hình ảnh khá xa, lên xuống lầu, khơng thuận lợi cho việc
kiểm tra vị trí bóng thơng sau đặt. Đây là lý do chúng tôi chọn cách đặt bóng
qua lỗ trong CTC để thực hiện nghiên cứu.
Hình 1.2: Hình ảnh ống thơng Foley đặt vào kênh cổ tử cung.
(Nguồn: William Obstetrics 24th edition, 2014[31])
Thể tích bóng thơng Foley
Theo hƣớng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản,
có thể KPCD bằng thơng Foley với bóng bơm có thể tích 10ml. Tuy nhiên,
trên y văn chúng tơi chƣa tìm thấy nghiên cứu nào ghi nhận hiệu quả KPCD
với bóng 10ml. Hiệu quả KPCD bằng thơng Foley là do tác dụng nong mở cổ
tử cung và gây phóng thích prostaglandin F2α từ màng thai nên chúng tơi cho
rằng với thể tích bóng nhỏ sẽ khó đạt hiệu quả nong mở tốt.
Nghiên cứu của Mai Thị Mỹ Duyên đặt ống thông 50ml qua kênh CTC.
Thời gian lƣu thông là 12 giờ, thời gian đánh giá kết quả trong vịng 24 giờ,
tiêu chuẩn thành cơng là Bishop ≥ 7. Tỉ lệ KPCD thành công là 85,8%. Thời
gian trung bình KPCD thành cơng là 10 giờ 55 phút ± 6 giờ 33 phút. Nghiên
