2650 Khảo Sát Mối Liên Quan Giữa Tư Thế Răng Và Biến Chứng Ở Bệnh Nhân Nhổ Răng Khôn Hàm Dưới Tại Bv Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

PHẠM HỒNG LOAN

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN
GIỮA TƢ THẾ RĂNG VÀ BIẾN CHỨNG
Ở BỆNH NHÂN NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƢỚI
TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. TRƢƠNG NHỰT KHUÊ

Cần Thơ – 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của bản thân và không
sao chép các công trình nghiên cứu của ngƣời khác. Các thơng tin trong luận
văn là có nguồn gốc và trích dẫn rõ ràng. Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm về
tính xác thực và nguyên bản của luận văn.
Ngƣời thực hiện luận văn

Phạm Hồng Loan

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
MỤC LỤC
CÁC TỪ VIẾT TẮT

i

DANH MỤC BẢNG

ii

DANH MỤC HÌNH

iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

v

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................... 1
Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1. Thuật ngữ ....................................................................................... 3
1.2. Sự hình thành, phát triển và quá trình mọc răng khôn hàm dƣới .. 3
1.3. Phân loại răng khôn hàm dƣới mọc lệch, ngầm ............................ 4
1.4. Các biến chứng trong và sau nhổ răng khôn hàm dƣới ............... 11
1.5. Tổng quan về đau, sƣng mặt, khít hàm ........................................ 13
1.6. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên Thế giới .................... 14
Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 16

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 16
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................. 16
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 22
Chƣơng 3 - KẾT QUẢ ............................................................................ 23
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................... 23


3.2. Tỷ lệ tƣ thế răng khôn hàm dƣới.................................................. 25
3.3. Tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật răng khôn hàm dƣới .. 27
3.4. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới .. 27
3.5. Đánh giá mức độ sƣng mặt sau phẫu thuật răng khơn hàm dƣới 28
3.6. Đánh giá khít hàm ........................................................................ 28
3.7. Liên quan giữa mức độ lệch của răng khôn hàm dƣới và các biến
chứng trong và sau phẫu thuật, mức độ đau, sƣng mặt, khít hàm29
CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN .................................................................... 36
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................... 36
4.2. Tỷ lệ tƣ thế răng khôn hàm dƣới.................................................. 38
4.3. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật răng khôn hàm dƣới .... 41
4.4. Đánh giá mức độ đau ................................................................... 42
4.5. Đánh giá mức độ sƣng mặt .......................................................... 43
4.6. Đánh giá khít hàm ........................................................................ 44
4.7. Liên quan giữa mức độ lệch của răng khôn hàm dƣới và các biến
chứng trong và sau phẫu thuật, mức độ đau, sƣng mặt, khít hàm44
4.8. Điểm mạnh, hạn chế và tính ứng dụng của đề tài ........................ 47
KẾT LUẬN ............................................................................................. 49
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 51
PHỤ LỤC 1: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHÁM RĂNG
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: HÌNH ẢNH MINH HỌA

i

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

PT

Phẫu thuật

RCLTH

Răng cối lớn thứ hai

RKHD

Răng khôn hàm dƣới

SPT

Sau phẫu thuật

TH

Trƣờng hợp

TPT

Trong phẫu thuật

XHD

Xƣơng hàm dƣới

XOR

Xƣơng ổ răng


ii

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chỉ số khó nhổ của răng khôn hàm dƣới lệch, ngầm ........... 10
Bảng 3.1. Tỷ lệ % tƣ thế răng khôn hàm dƣới theo Pell-Gregory........ 25
Bảng 3.2. Tỷ lệ % hình dáng chân răng khơn hàm dƣới ...................... 26
Bảng 3.3. Tỷ lệ % các loại biến chứng sau phẫu thuật ......................... 27
Bảng 3.4. Mức độ đau sau phẫu thuật .................................................. 27
Bảng 3.5. Mức độ sƣng mặt sau phẫu thuật ......................................... 28
Bảng 3.6. Sự liên quan giữa phân loại Pell–Gregory và biến chứng sau
phẫu thuật ................................................................................... 29
Bảng 3.7. Sự liên quan giữa trục răng theo Winter và biến chứng sau
phẫu thuật ................................................................................... 29
Bảng 3.8. Sự liên quan giữa hình dáng chân răng và biến chứng sau
phẫu thuật ................................................................................... 30
Bảng 3.9. Sự liên quan giữa phân loại Pell–Gregory và mức độ đau .. 30

Bảng 3. 10. Sự liên quan giữa trục răng theo Winter và mức độ đau .. 31
Bảng 3.11. Sự liên quan giữa hình dáng chân răng và mức độ đau ..... 31
Bảng 3.12. Sự liên quan giữa phân loại Pell–Gregory và mức độ sƣng
mặt .............................................................................................. 32
Bảng 3.13. Sự liên quan giữa trục răng và mức độ sƣng mặt ............... 32
Bảng 3.14. Sự liên quan giữa hình dáng chân răng và mức độ sƣng mặt
.................................................................................................... 33
Bảng 3.15. Sự liên quan giữa phân loại Pell–Gregory và khít hàm ..... 33
Bảng 3.16. Sự liên quan giữa trục răng và khít hàm ............................ 34
Bảng 3.17. Sự liên quan giữa hình dáng chân răng và khít hàm .......... 34


iii

Bảng 3.18. Sự liên quan giữa phân loại Pell–Gregory và chảy máu .... 34
Bảng 3.19. Sự liên quan giữa trục răng và chảy máu ........................... 35
Bảng 3.20. Sự liên quan giữa hình dáng chân răng và chảy máu ......... 35
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ % trục răng khôn hàm dƣới theo Winter ........ 39
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ % độ khó theo Mai Đình Hƣng ...................... 40
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ % phân loại phƣơng pháp phẫu thuật ............. 40


iv

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Phân loại răng khơn hàm dƣới theo Pell-Gregory (1933) ...... 5
Hình 1.2. Phẫu thuật răng khơn hàm dƣới loại I theo Parant ................. 7
Hình 1.3. Phẫu thuật răng khôn hàm dƣới loại II theo Parant ................ 8
Hình 1.4. Phẫu thuật răng khơn hàm dƣới loại III theo Parant ............... 9

Hình 2.1. Bộ đồ khám và dụng cụ phẫu thuật ...................................... 18


v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % răng khơn hàm dƣới lệch theo nhóm tuổi ........... 23
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ % răng khôn hàm dƣới lệch theo giới tính ............. 23
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ % răng khôn hàm dƣới lệch theo phân hàm ........... 24
Biểu đồ 3.4. Lý do đến khám ................................................................ 24
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % phim X-quang khảo sát răng khôn hàm dƣới ..... 24
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ % trục răng khôn hàm dƣới theo Winter. ............... 25
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ % độ khó nhổ của răng khơn hàm dƣới .................. 26
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % phƣơng pháp phẫu thuật theo Parant .................. 26
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ % xảy ra biến chứng trong và sau phẫu thuật ......... 27
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ % xảy ra khít hàm sau phẫu thuật ......................... 28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng cối lớn thứ ba hàm dƣới (hay cịn gọi là răng khơn hàm dƣới) có
thời gian hình thành, phát triển, mọc lên kéo dài và muộn nhất so với tất cả các
răng khác trên cung hàm. Trong lịch sử tiến hóa của lồi ngƣời, xƣơng hàm
dƣới ngày càng kém phát triển và ngắn đi, trong khi đó kích thƣớc các răng
biến đổi nhỏ lại khơng kịp. Do đó, các răng thƣờng khơng có đủ chỗ mọc.
Theo đa số các tài liệu ghi nhận thì răng khơn hàm dƣới có tỷ lệ mọc lệch,
ngầm cao nhất vì răng khơn mọc lên cuối cùng ở vùng góc hàm chật hẹp vào
tuổi trƣởng thành khi các răng khác đã mọc ổn định trên cung hàm [10].

Việc thiếu chỗ là một trong các nguyên nhân gây ra tai biến khi mọc
răng khôn. Các tai biến tại chỗ nhƣ sâu răng, nang thân răng, viêm mô tế bào,
viêm lợi trùm, áp xe quanh răng, chấn thƣơng khớp cắn, nặng hơn có thể gây
nhiễm khuẩn huyết dẫn đến tử vong [10], [17]. Ngoài ra, sau khi nhổ răng
khơn hàm dƣới có thể xảy ra nhiều biến chứng nhƣ chảy máu, gãy xƣơng ổ
răng, gãy chóp chân răng, dị cảm và mất cảm giác...[17], [22], [28].
Tỷ lệ răng khôn hàm dƣới ở lứa tuổi 18-25 là 42.5% [3]. Phẫu thuật
răng khôn lệch, ngầm là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất, do các bác
sĩ phẫu thuật hàm mặt thực hiện, chiếm khoảng 27% trong các trƣờng hợp
phẫu thuật của khoa phẫu thuật trong miệng [7], [17].
Hiện nay, có rất nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến biến chứng sau điều trị nhƣ
tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc, vệ sinh răng miệng, vị trí, hình dạng giải
phẫu của răng, kinh nghiệm phẫu thuật viên, sử dụng kháng sinh trƣớc và sau
phẫu thuật, kỹ thuật vô cảm... [33]. Tuy nhiên ảnh hƣởng của tƣ thế răng khôn
hàm dƣới đối với tỷ lệ biến chứng sau điều trị là rất quan trọng [11].
Bệnh nhân thƣờng đến khám và điều trị trễ hoặc quá trễ sau khi răng
khôn đã gây biến chứng nhiều đợt kéo dài nhiều năm (nghiên cứu tại Trung
tâm Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh (1996-1997) [11], có đến 61,5%


2

bệnh nhân đến nhổ răng khôn ở tuổi quá trễ (trên 25 tuổi) do sự nhận biết về
nguy cơ gây ra biến chứng của răng khơn hàm dƣới cịn rất hạn chế, việc
khám răng định kỳ chƣa đƣợc thực hiện rộng rãi và một phần do tâm lý sợ nhổ
răng khơn [18]. Do đó các tai biến do mọc răng khôn hàm dƣới gây ra thƣờng
không đƣợc xử lý kịp thời, hợp lý làm ảnh hƣởng nhiều đến sức khỏe và tốn
kém về kinh tế. Khi đó, việc nhổ răng chỉ giải quyết đƣợc triệu chứng lâm
sàng, còn hậu quả của nó ở xƣơng, răng và tổ chức nha chu xung quanh đã
không thể cứu vãn đƣợc [9].

Nhổ răng khôn hàm dƣới thƣờng gặp nhiều khó khăn hơn các răng khác
do vị trí nằm sau nhất trên cung hàm, hay bị lệch, ngầm. Hơn nữa, xƣơng hàm
dƣới lại là xƣơng đặc cứng làm cho phẫu thuật khó khăn hơn. Đồng thời, răng
khơn hàm dƣới là răng có nhiều biến thể về hình dạng, kích thƣớc và nằm gần
các cấu trúc giải phẫu quan trọng nên trƣớc khi nhổ răng khôn hàm dƣới cần
phải xác định rõ hình dạng, kích thƣớc, vị trí bất thƣờng của răng khơn hàm
dƣới, xác định các cấu trúc giải phẫu lân cận bằng các biện pháp lâm sàng và
cận lâm sàng để dự đoán trƣớc đƣợc các biến chứng có thể xảy ra [6].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Khảo sát mối liên quan
giữa tƣ thế răng và biến chứng nhổ răng khôn hàm dƣới tại Bệnh viện
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ" nhằm đạt đƣợc các mục tiêu chuyên biệt
gồm:
1. Xác định tỷ lệ tƣ thế răng khôn hàm dƣới ở bệnh nhân phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dƣới tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
2. Xác định tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dƣới tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
3. Tìm hiểu mối liên quan giữa tƣ thế răng khôn hàm dƣới đối với tỷ lệ
biến chứng sau phẫu thuật nhổ tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần
Thơ.


3

Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thuật ngữ:
“Răng khôn” đã xuất hiện trong dân gian từ rất lâu, với đặc trƣng là
mọc trễ trên cung hàm, mọc ở độ tuổi trƣởng thành [18].
Theo Pedersen (1988), răng khôn hàm dƣới (RKHD) có tỷ lệ lệch, ngầm
cao nhất từ 20-30% trong lứa tuổi thanh niên, sau đó theo thứ tự giảm dần là
răng khôn hàm trên, răng nanh hàm trên và răng nanh hàm dƣới [27].

Răng ngầm khơng nhìn thấy trong khoang miệng là răng khơng mọc
đƣợc bình thƣờng vẫn cịn nằm trong xƣơng hàm, trong bao mầm răng.
Răng kẹt là tình trạng một răng khơng thể mọc lên hồn tồn do bị kẹt
bởi một rào cản cơ học nhƣ xƣơng, răng kế cận….
Răng lệch là răng không mọc ở vị trí bình thƣờng của nó trên cung răng.
1.2. Sự hình thành, phát triển và q trình mọc răng khơn hàm dƣới:
Mọc răng là quá trình răng phát triển, di chuyển từ vị trí ban đầu của nó
trong xƣơng hàm tới vị trí chức năng trong miệng và tiếp tục sự dịch chuyển
chức năng trong suốt thời gian tồn tại của răng [13]. Những dấu hiệu quan sát
đƣợc trên lâm sàng chỉ là một phần nhỏ trong quá trình mọc răng. Các răng
mọc bình thƣờng trải qua 3 giai đoạn [5]:
- Giai đoạn dịch chuyển trƣớc khi mọc: Là quá trình thay đổi vị trí của
mầm răng đang phát triển ở giai đoạn chng.
- Giai đoạn mọc về phía mặt phẳng nhai: Các chân răng bắt đầu hình
thành và kết thúc đến khi răng mọc đến mặt phẳng nhai, đây là giai đoạn răng
mọc tiền chức năng.
-

Giai đoạn dịch chuyển sau khi mọc: Răng chịu tác động khi thực hiện

chức năng của nó làm cho nó bị dịch chuyển.
Trong thời kì mầm RKHD đang phát triển, xƣơng hàm dƣới (XHD)
cũng đồng thời tăng trƣởng bằng cách tiêu xƣơng mặt trong và bồi đắp xƣơng


4

mặt ngoài, kết quả XHD phát triển xuống dƣới và ra trƣớc. Sự tăng trƣởng này
tác động vào quá trình phát triển của mầm răng và mọc răng, làm thân răng
hay lệch về phía gần, cịn chân lệch về phía xa, nhất là RKHD [9].

Mầm RKHD bắt đầu hình thành lúc 6 tuổi, tạo ngà lúc 7-10 tuổi, có xu
hƣớng mọc từ dƣới lên trên, từ sau ra trƣớc. Mặt phẳng chóp răng hƣớng về
phía xa [5]. Theo J.M. Korbendau (2003), sự canxi hoá xảy ra khoảng 9-10
tuổi, thân răng hồn thành vào khoảng 12-15 tuổi, răng có thề nhìn thấy trong
miệng vào khoảng 17-25 tuổi, chân răng sẽ hoàn thành và đóng chóp vào lúc
18-25 tuổi [29]. Những nghiên cứu dài hạn của J. Peterson (2004) [32] đã cho
thấy mơ hình phát triển và mọc lên của RKHD. Mầm răng xuất hiện vào lúc 9
tuổi, thân răng hoàn tất lúc 14 tuổi, những chân răng gần nhƣ hoàn tất 50%
vào năm 16 tuổi. Các chân răng khơn đƣợc hình thành tồn bộ nhƣng chƣa
đóng chóp ở tuổi 18, khi 24 tuổi 95% các răng khôn sẽ mọc đầy đủ. Sự thay
đổi hƣớng của mặt phẳng cắn từ mặt phẳng phía trƣớc đến mặt phẳng ngang
theo sự hình thành của chân răng. Trong thời gian này răng xoay từ nằm
ngang đến giữa, rồi đến thẳng đứng. Thất bại trong việc xoay của răng khôn
đến thẳng đứng dẫn đến răng mọc lệch, ngầm.
Một trong các lý do dẫn đến sự thất bại trong việc xoay của RKHD đến
thẳng đứng và mọc khơng đúng vị trí có liên quan đến chiều dài cung XHD và
tổng số chiều rộng của các răng trên cung hàm [19]. Ngồi ra, RKHD khơng
mọc đƣợc hay mọc khơng đúng vị trí có thể do: mầm răng khơng có đủ yếu tố
để mọc, do xƣơng ổ răng (XOR) không vƣợt qua đƣợc các cản trở, do lợi dày
và sừng hoá, do XHD kém phát triển, dị vật bẩm sinh vùng hàm mặt….
1.3. Phân loại răng khôn hàm dƣới mọc lệch, ngầm:
RKHD có rất nhiều cách phân loại và sắp xếp. Mục đích của việc phân
loại là để tiên lƣợng và vạch ra kế hoạch điều trị thích hợp cho từng trƣờng
hợp (TH). Nhìn chung có thể tổng qt thành 2 loại chính: Theo tƣ thế, vị trí,


5

hình dáng RKHD và theo phƣơng pháp phẫu thuật (PT) [15]. Vào năm 1995,
Mai Đình Hƣng [7] đã dựa vào các phân loại RKHD nêu trên để dự đoán mức

độ khó nhổ cho từng TH.
1.3.1. Theo tƣ thế, vị trí và hình dáng:
1.3.1.1. Theo chiều ngang và chiều sâu của Pell-Gregory : Đây là hệ
thống phân loại đƣợc các nhà lâm sàng ứng dụng rộng rãi nhất. Pell và
Gregory phân loại theo tƣơng quan RKHD với ngành lên XHD và RCLTH
[23], [25].

Hình 1.1. Phân loại răng khơn hàm dƣới theo Pell-Gregory (1933)
“Nguồn: Clinical success in impacted third molar extraction, pp. 22”
Theo chiều ngang:
- Loại I: Khoảng cách gần xa của RKHD nhỏ hơn khoảng cách giữa
ngành lên XHD và mặt xa RCLTH.
- Loại II: Khoảng cách gần xa RKHD lớn hơn khoảng cách giữa ngành
lên XHD và mặt xa RCLTH.
- Loại III: RKHD ở trong ngành lên XHD.
Theo chiều sâu:
- Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang mặt nhai
RCLTH.


6

- Vị trí B: Phần cao nhất của RKHD ở dƣới mặt nhai RCLTH và trên
cổ RCLTH.
- Vị trí C: Phần cao nhất của RKHD ở dƣới cổ RCLTH.
1.3.1.2. Theo trục răng của Winter: gồm 7 loại [34]:
- Trục răng thẳng: -10 - 10o.
- Trục răng nằm ngang: 45 - 100o.
- Trục răng lệch gần: 10 - 45o.
- Trục răng lệch xa: -10 - -45o.

- Trục răng lệch ngoài: thân răng nghiên ra ngoài hơn so với các răng
khác trên cung hàm.
- Trục răng lệch trong: thân răng nghiên trong so với các răng khác
trên cung hàm.
- Trục răng nằm ngƣợc: thân răng hƣớng xuống dƣới còn chân răng
hƣớng lên trên.
1.3.1.3. Theo hình dáng chân răng dựa trên kết quả của các tác giả
Pháp J. Pons, A. Pasturel, J.C. Donesnard: có 4 loại [22]:
- Chân dùi trống.
- Chân hội tụ.
- Chân phân kỳ.
- Chân cong.
1.3.2. Theo phƣơng pháp phẫu thuật của Parant (1981): chia làm 4 loại
[12], [27]:
Loại I: Bộc lộ một phần XOR, tạo rãnh ở mặt ngoài gần để bẩy răng.
Chỉ định trong các TH RKHD có kích thƣớc và hình dạng chân răng cho phép
dùng lực xoay hoặc kéo răng lên: RKHD lệch gần, kẹt RCLTH, 2 chân tách
rời nhƣng thuôn và thuận theo chiều bẩy hoặc 2 chân hội tụ và cong xuôi theo
chiều bẩy; RKHD lệch gần, ngang, chân hội tụ và cong xuôi theo chiều bẩy.


7

Hình 1.2. Phẫu thuật răng khơn hàm dƣới loại I theo Parant
“Nguồn: Oral Surgery, pp. 130-131”
Loại II: Mở một phần XOR và cắt ở cổ răng. Chỉ định trong các TH
sau: RKHD lệch gần, ngang, thấp, kẹt RCLTH, chân hội tụ, thẳng hay cong;
RKHD ngầm đứng, nằm thấp, một chân hội tụ to hay hai chân răng hình móc
câu; RKHD ngầm, ngang, xoay phía lƣỡi, răng ngầm sâu; RKHD ngầm sâu,
lệch phía xa.

8

Hình 1.3. Phẫu thuật răng khơn hàm dƣới loại II theo Parant
“Nguồn: Oral surgery, pp. 133-135”
Loại III: Mở một phần XOR và chia cắt thân răng, chân răng. Áp dụng
trong các TH sau: RKHD ngầm ngang, nằm thấp, hai chân phân kỳ; RKHD
lệch góc, hai chân phân kỳ; RKHD ngầm đứng, có chân móc câu cong thuận
chiều hay ngƣợc chiều bẩy; RKHD bị kẹt, hai chân phân kỳ, nhỏ, móc câu,
cong theo các hƣớng phức tạp.


9

Hình 1.4. Phẫu thuật răng khơn hàm dƣới loại III theo Parant
“Nguồn: Oral Surgery, pp. 137-139”
Loại IV: RKHD nhổ khó cần chia thân răng và chân răng theo từng TH.
1.3.3.Theo phân loại mức độ khó nhổ của Mai Đình Hƣng:
Những yếu tố thƣờng đƣợc dùng để đánh giá mức độ khó của PT nhổ
RKHD là: Tƣ thế của răng, tƣơng quan của răng với bờ trƣớc XHD, độ sâu
của RKHD và loại tổ chức phủ bên trên răng. Trong thực tế, chân răng cũng là


10

yếu tố làm khó nhổ. Mai Đình Hƣng cùng cộng sự tại Bộ môn phẫu thuật răng
miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh
(1985) đã đề nghị thêm điểm khó của chân răng trong thang điểm xếp loại
mức độ khó nhổ [9].

Bảng 1.1. Chỉ số khó nhổ của răng khơn hàm dƣới lệch, ngầm
Tiêu chuẩn
Tƣơng quan Loại I: Khoảng rộng xƣơng lớn hơn thân RKHD
với ngành Loại II: Khoảng rộng xƣơng nhỏ hơn thân RKHD
lên XHD Loại III: Răng ngầm hồn tồn
Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang
mặt nhai RCLTH

Điểm
1
2
3
1-2

Vị trí độ sâu Vị trí B: Phần cao nhất của RKHD nằm giữa mặt nhai
và cổ RCLTH

3

Vị trí C: Phần cao nhất của RKHD ở dƣới cổ RCLTH

4

Thẳng, hơi lệch gần

1

Nằm ngang, lệch phía má, lƣỡi, xa

2

Thẳng nhƣng thấp ở độ sâu B hoặc C

3

Lệch xa và thấp ở độ sâu B hoặc C

4

Một hay nhiều chân hội tụ, xuôi chiều bẩy, thon

1

Hai chân phân kỳ xuôi chiều bẩy

2

Ba chân phân kỳ xuôi chiều bẩy, nhiều chân hội tụ
ngƣợc chiều bẩy, một chân dùi trống

3

Trục răng

Chân răng

Hai hay ba chân phân kỳ nhiều hƣớng, chân dang rộng 4
hơn cổ và thân răng
Dựa vào các chỉ số trong bảng “Chỉ số khó nhổ RKHD lệch, ngầm”
(Bảng 1.1), ta đánh giá và tiên lƣợng răng khó nhổ theo ba cấp độ sau:

- Ít khó nhổ: 1-5 điểm.
- Khó nhổ trung bình: 6-10 điểm.
- Rất khó nhổ: 11-15 điểm.


11

1.4. Các biến chứng trong và sau nhổ răng khôn hàm dƣới:
Trong tiến trình PT nhổ răng nói chung có rất nhiều biến chứng có thể
xảy ra nhƣ chảy máu, đau, sƣng, nhiễm khuẩn, tổn thƣơng thần kinh...do
nguyên nhân chủ quan hay khách quan gây ra. Đặc biệt với RKHD có vị trí
đặc biệt và là răng có chiều hƣớng mọc bất thƣờng hay gặp nhất.
1.4.1. Gãy xƣơng ổ răng: Có thể do XOR q mỏng, răng bị dính khớp
hoặc do động tác nạy thô bạo.
1.4.2. Chảy máu: Do tổn thƣơng mô mềm hoặc tổn thƣơng mạch máu
trong lúc PT, tổn thƣơng rộng, khâu không đúng hoặc do tuột chỉ khâu, do
bệnh nhân (BN) có bệnh tồn thân liên quan đến đông cầm máu hay không
thực hiện đúng chỉ dẫn của ngƣời điều trị (cắn gịn khơng đƣợc chặt và khơng
che kín ổ răng, dùng lƣỡi chạm vào ổ răng, động tác hút mạnh) [8].
1.4.3. Tổn thƣơng mô mềm: Do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không
đúng trong khi nhổ răng, do lực đè ép mạnh và kéo dài, có thể bị bỏng do sức
nóng của tay khoan nhƣng phần lớn là do rách vạt mơ mềm. Những vùng có
thể gặp là môi, má, lƣỡi, nƣớu và sàn miệng [8].
1.4.4. Tổn thƣơng răng kế cận: Tổn thƣơng răng kế cận do răng có lỗ
sâu hoặc miếng trám lớn, sử dụng dụng cụ khơng đúng hay khơng kiểm sốt
đƣợc lực trong q trình tiến hành. Đặc biệt là RCLTH có thể bị gãy, vỡ, trồi,
lung lay hay bật khỏi XOR...
1.4.5. Gãy chóp chân răng: Do chân răng thanh mảnh, khơng theo chiều
bẩy, chân răng cong, chân răng hình dùi trống, chân răng phân kỳ, tăng
cement vùng góc răng [8].

1.4.6. Gãy góc hàm: Chân răng nằm sâu, XHD bệnh lý, dùng lực mạnh.
1.4.7. Trật khớp thái dƣơng hàm: Do PT kéo dài và BN có hõm khớp
thái dƣơng nơng, dây chằng khớp chùng, lực đè quá mạnh [2].


12

1.4.8. Viêm xƣơng ổ răng:
Viêm XOR có thể là viêm XOR có mủ hay viêm XOR khơ, thƣờng xuất
hiện sau 3 hay 4 ngày sau nhổ răng. Theo Phạm Xuân Sáng (1993) [15], tỷ lệ
viêm XOR chiếm 2.5% trong biến chứng sau khi nhổ RKHD lệch, ngầm.
Viêm XOR có mủ liên quan đến nhiễm khuẩn do mảnh vụn cịn sót lại,
vệ sinh hốc miệng sau nhổ răng chƣa tốt, dụng cụ không vô khuẩn. Biểu hiện
đặc trƣng là hội chứng nhiễm khuẩn nhƣ sốt khoảng 38-39ºC, mệt mỏi, sƣng
đỏ, đau nhức vùng ổ răng, ổ răng lấp đầy mô hạt có mủ và dịch rỉ viêm [2].
Viêm XOR khơ khơng liên quan đến nhiễm khuẩn mà do tăng hoạt
động phân hủy fibrin tại ổ răng vừa nhổ làm mạch máu bị co thắt mạnh gây rối
loạn vận mạch. Đối với viêm XOR khô BN thƣờng đau nhức ổ răng dữ dội
theo mạch đập, khơng có biểu hiện nhiễm khuẩn, khơng có dịch, XOR bị lộ ra,
màu trắng xám. Viêm XOR khô thƣờng hiếm gặp (khoảng 2%), nhƣng thƣờng
xảy ra sau nhổ RKHD lệch, ngầm (khoảng 20%) [9].
1.4.9. Nhiễm khuẩn: Do kiểm sốt vơ khuẩn khơng tốt và tổ chức bị tổn
thƣơng nhiều, do nhổ răng khi đang có hiện tƣợng viêm nhiễm tại chỗ.
1.4.10. Dị cảm, mất cảm giác: Có thể hồi phục hoặc không hồi phục.
Nhổ RKHD cần chú ý đến thần kinh lƣỡi và thần kinh răng dƣới.
Thần kinh lƣỡi nằm ngay mặt trong XHD ở vùng tam giác hậu hàm nên
rất dễ bị chấn thƣơng khi tạo đƣờng rạch ở vùng tam giác hậu hàm hay khi
làm gãy XOR ở mặt trong. Biểu hiện là BN có thể bị rối loạn cảm giác hay
đau nhức một bên lƣỡi SPT [8].
Thần kinh răng dƣới nằm trong ống thần kinh răng dƣới nên dễ bị đứt

hay làm dập khi nhổ RKHD, làm cho BN có cảm giác tê mơi má [8]. Trong
nghiên cứu của Phạm Xuân Sáng (1993) [15], tổng số 437 răng cũng có một
TH BN bị tê môi do sang chấn thần kinh răng dƣới.


13

1.5. Tổng quan về đau, sƣng mặt, khít hàm:
1.5.1. Đau:
Theo hiệp hội nghiên cứu Đau thuộc Tổ chức sức khỏe thế giới (1994)
[30]: "Đau là một kinh nghiệm về cảm giác và cảm xúc kết hợp với tổn thƣơng
mô thật sự hay tiềm tàng, hoặc là một kinh nghiệm đƣợc mô tả nhƣ trên".
Đa số các kết quả nghiên cứu đều kết luận rằng đau nhiều nhất vào ngày
thứ nhất sau phẫu thuật (SPT) nhổ RKHD lệch, ngầm. Cụ thể với kết quả của
một nghiên cứu cho thấy 92% BN ghi nhận rằng mức độ đau nhiều nhất của
họ xảy ra trong 24 giờ đầu [4].
Cảm giác đau phụ thuộc vào mức độ tổn thƣơng của PT, tâm lý và
ngƣỡng chịu đau của BN. Ngƣỡng chịu đau phụ thuộc vào tình trạng xúc cảm,
sức khỏe, giới tính và tuổi [8].
1.5.2. Sƣng mặt:
Sƣng mặt là hậu quả của chấn thƣơng mô, là sự tích tụ dịch ở khoảng
gian bào do các sợi fibrin làm mạch máu bị tổn thƣơng và tắc nghẽn bạch
mạch. Nếu ở mức độ trung bình thì đây là quá trình lành thƣơng bình thƣờng,
phản ứng khỏe mạnh của mô bị chấn thƣơng SPT. Nhƣng ở một số TH cũng
có thể là biểu hiện của viêm mơ tế bào do nhiễm khuẩn sau nhổ răng. Kết quả
nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Hân cho thấy đỉnh sƣng thƣờng đạt trong
khoảng 24-72 giờ SPT [4].
1.5.3. Khít hàm:
Do chấn thƣơng hay viêm nhiễm vùng cơ cắn (cơ thái dƣơng, cơ chân
bƣớm trong và cơ cắn) và mạch máu. Thƣờng xảy ra sau khi nhổ RKHD. Khít

hàm có thể hết sau vài ngày nhờ sử dụng các phƣơng pháp vật lý trị liệu nhƣ
tập há miệng, cử động hàm sang bên, chƣờm nóng, ngậm nƣớc muối ấm và
lỗng [8].


14

1.6. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên Thế giới:
1.6.1. Tại Việt Nam:
Theo Lê Nguyên Bá (2011) [1], phân loại theo Pell-Gregory: Loại IIA
chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, tiếp theo là loại IIB chiếm 23%, loại IA 11%, loại
IIC 8% và thấp nhất là loại IB chỉ có 2%. Trục răng loại II chiếm tỷ lệ cao
nhất là 80% và thấp nhất là loại IV chỉ chiếm 3%. Trong nghiên cứu có 66%
TH RKHD đƣợc PT theo loại II của Parant, loại III là 29% và thấp nhất là loại
I là 5%, khơng có răng nào PT theo loại IV. Các biến chứng trong phẫu thuật
(TPT) chỉ có 5% xảy ra biến chứng. Sƣng mặt từ ngày thứ nhất đến ngày thứ
hai chiếm tỷ lệ 30% (gồm 24% sƣng nhẹ và 6% sƣng to). Thời điểm đau nhất
xảy ra vào ngày thứ nhất SPT nhổ RKHD mọc lệch (92%), đỉnh cao là khoảng
4 giờ sau nhổ răng. Đa số BN hết đau sau 1 tuần (96%). Về mức độ đau: 38%
đau trung bình, 24% đau nhẹ, 20% đau nhiều, 12% đau rất nhiều, 4% hơi khó
chịu và 2% đau khơng thể tƣởng tƣợng nổi. Có 5% BN bị khít hàm tạm thời,
có 3% TH bị chảy máu kéo dài SPT.
Theo Lê Nguyên Lâm và Lê Thị Lợi (2002) [10], tỷ lệ răng mọc thẳng
20.16%, lệch gần 56.45%, xa 4.04%, ngoài 7.26%, trong 8.87%, ngầm thẳng
và nằm gần có tỷ lệ ngang nhau 1.61%, các TH khác khơng ghi nhận đƣợc.
Nghiên cứu của tác giả Phạm Nhƣ Hải (1999) [3] đã nhận xét tình hình
RKHD mọc lệch, ngầm ở sinh viên lứa tuổi 18-25 và xử trí. Kết quả cao nhất
là RKHD lệch trong (42%), thấp nhất là lệch xa (1%). Vị trí độ sâu A chiếm
83%, vị trí B chiếm 17%. Tƣơng quan khoảng rộng xƣơng loại I: 84%, loại II:
16%, loại III không đánh giá đƣợc trên lâm sàng.

Nghiên cứu của Lê Ngọc Thanh (2005) [16]: Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, X-quang và đánh giá kết quả PT RKHD mọc lệch, ngầm. Tƣ thế mọc
lệch gần chiếm tỷ lệ cao nhất (68.7%), thấp nhất là lệch trong.


15

1.6.2. Trên Thế giới:
Nghiên cứu của D. Gabrie Pandurie cùng cộng sự (2009) [1] cho thấy:
Biến chứng SPT chiếm 34.3% tổng số TH. Hầu hết biến chứng liên quan đến
sự lành thƣơng 20%, khít hàm 30.5%, dị cảm 1.9%, mất cảm giác 1%.
Nghiên cứu của Francois Blondeau và cộng sự (2007) [26] về những
biến chứng SPT và các yếu tố nguy cơ của PT RKHD: Tỷ lệ biến chứng là
6.9% bao gồm 20 TH viêm XOR, 12 TH nhiễm khuẩn, 6 TH dị cảm thần kinh
răng dƣới, 6 TH mất cảm giác (trong đó 3 TH tạm thời, 3 TH vĩnh viễn).
Tỷ lệ xảy ra biến chứng trong và sau quá trình điều trị RKHD chiếm
4.6-30.9%. Tỷ lệ biến chứng khi phải khoan mở xƣơng: Đau (2.52%), gãy
chóp chân răng (1.26%), trật khớp thái dƣơng hàm (0.18%). Tỷ lệ biến chứng
khi cần mở xƣơng và chia chân răng: gãy chóp chân răng (3.09%), trật khớp
thái dƣơng hàm (0.34%), dị cảm (2.40%), viêm XOR (0.68%). Nguy cơ xảy ra
biến chứng TPT RKHD sẽ luôn luôn tồn tại và tăng tƣơng ứng với mức độ
khó khăn khi điều trị [24].


16

Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Dân số nghiên cứu:
Dân số mục tiêu: BN có RKHD.

Dân số chọn mẫu: Tất cả BN có RKHD đến khám và có chỉ định phẫu
thuật nhổ RKHD tại Trung tâm Nha khoa, Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc
Cần Thơ từ tháng 09/2013 đến tháng 03/2014.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Có RKHD đƣợc chẩn đốn xác định trên lâm sàng và X-quang (phim
quanh chóp, phim tồn cảnh, phim chếch nghiêng) đƣợc chỉ định PT nhổ.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng trong giới hạn bình thƣờng.
- BN đƣợc giải thích và thơng báo đầy đủ về mục tiêu nghiên cứu,
đƣợc hƣớng dẫn kỹ các yêu cầu phải tuân theo, và đồng ý hợp tác để thực hiện
nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có tiền sử dị ứng với thuốc tê.
- BN có bệnh tâm thần, ung thƣ, xạ trị....
- BN há miệng hạn chế hoặc viêm nhiễm vùng miệng không PT đƣợc.
- BN không cung cấp đầu đủ thông tin để thực hiện nghiên cứu.
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Địa điểm thực hiện nghiên cứu: Trung tâm Nha khoa, Bệnh viện
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ tháng 09/2013 đến tháng 03/2014.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.