Khảo sát thực trạng điều trị và hiệu quả hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu tại bệnh viện đa khoa an sinh – thành phố hồ chí minh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.49 MB, 111 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HÀ THỊ THU THỦY
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH – TP. HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HÀ THỊ THU THỦY
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH – TP. HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp
CẦN THƠ, 2021
CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Khảo sát thực trạng điều trị và hiệu
quả hướng dẫn điều trị rối loạn Lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An
Sinh – Thành phố Hồ Chí Minh”, do học viên Hà Thị Thu Thủy thực hiện
theo sự hướng dẫn của GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp. Luận văn đã đ ư ợ c báo
cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày
tháng
năm 2021
Ủy viên
Ủy viên - Thư ký
(Ký tên)
(Ký tên)
---------
----------
Phản biện 1
Phản biện 2
(Ký tên)
(Ký tên)
---------
----------
Người hướng dẫn khoa học
(Ký tên)
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên)
----------
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp
i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Bộ mơn Dược lâm
sàng, Phịng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Tây Đô và Ban Giám đốc,
Khoa Khám Bệnh và Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP.Hồ
Chí Minh đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tơi được học tập và hồn
thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp, Giảng
viên Cao cấp, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã trực tiếp hướng
dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu
trong suốt q trình thực hiện và hồn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cơ
giáo Bộ mơn Dược lâm sàng, Trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải đáp các
vướng mắc của tơi trong q trình làm luận văn.
Tôi xin cảm ơn, bạn bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tơi trong suốt
q trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên,
chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đơ.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Cần Thơ, ngày
tháng
năm 2021
Học viên
Hà Thị Thu Thủy
ii
TÓM TẮT
Nhằm mục tiêu khảo sát thực trạng quan điểm điều trị rối loạn lipid máu
tại Bệnh viện đa khoa An Sinh – TP.Hồ Chí Minh và đánh giá hiệu quả hướng
dẫn các khuyến cáo mới trong điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện đa khoa
An Sinh – TP.Hồ Chí Minh năm 2019, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài
“Khảo sát thực trạng điều trị và hiệu quả hướng dẫn điều trị rối loạn Lipid máu
tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP.Hồ Chí Minh”.
Đối tượng bác sĩ tham gia nghiên cứu là 17 bác sĩ (bao gồm 7 bác sĩ khoa
Nội tổng hợp và 10 bác sĩ khoa Khám bệnh) và thu thập thông tin bằng bảng câu
hỏi khảo sát. Đối tượng là bệnh nhân được tiến hành bằng phương pháp mô tả
cắt ngang, lấy toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu với tổng số bệnh nhân là
330 (165 bệnh nhân đợt 1 và 165 bệnh nhân đợt 2). Kết quả đạt được: Đa số bác
sĩ tham gia khảo sát đều có tuổi đời trên 40 tuổi; 100% các bác sĩ tham gia
nghiên cứu đều có trình độ chun mơn từ BSCKI trở lên và chiếm phần lớn là
các BSCKII (70,59%) và có kinh nghiệm lâu năm, bác sĩ có thời gian hành nghề
trên 10 năm đạt 58,82%. Các bác sĩ chẩn đoán và điều trị RLLM chủ yếu theo
hướng dẫn của ATP4 (70,59%). Hầu hết các bác sĩ đều cho rằng mức LDL-C tối
ưu nằm trong giới hạn nhỏ hơn 2,6 mmol/L (100 mg/dL). Đối với bệnh nhân có
nguy cơ tim mạch rất cao với điểm Score > 10%, đa số các bác sĩ đặt ra mục tiêu
mức LDL-C nhỏ hơn 1,8 mmol/L (70 mg/dL). Tất cả các bác sĩ đều đồng thuận
về mức Triglyceride (TG) cần sử dụng thuốc là 200 mg/dL đối với các trường
hợp phòng ngừa viêm tụy cấp do tăng TG hoặc đối với bệnh nhân có nguy cơ
cao. Thuốc statin cường độ trung bình được sử dụng chủ yếu, phần lớn các bác
sĩ cho rằng đáp ứng của bệnh nhân đối với statin giảm là kém khi mức LDL-C
giảm dưới 20%, trong khi lại đáp ứng tốt với liều statin trung bình khi mức
LDL-C giảm trong khoảng từ 30-50%, có 82,35% bác sĩ cho rằng phối hợp
Ezetimibe với statin trong quá trình điều trị sẽ giúp giảm thêm được 10-15%
nồng độ LDL-C. Nhóm fibrat được ưu tiên chọn lựa khi bệnh nhân có nồng độ
TG > 500 mg/dL. Đối với các trường hợp men gan tăng cao quá 3 lần thì cần
iii
dừng statin và đánh giá lại chức năng gan. Và trong quá trình điều trị bằng
statin, triệu chứng đau cơ khớp là một trong những tác dụng phụ điển hình nhất
mà các bác sĩ đề cập đối với bệnh nhân
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở đợt 1 là 55,5 ± 15,8 và
đợt 2 là 51,2 ± 23,4 tuổi. Trong đó ở cả hai đợt nghiên cứu, nhóm tuổi từ 40 – 65
tuổi chiếm tỷ lệ chủ yếu (70,30% và 72,12%). Có 187 bệnh nhân có thể trạng
(BMI) đạt mức trung bình (56,67%), 93 bệnh nhân có thể trạng thừa cân
(28,18%). Bệnh nhân có bệnh lý đi kèm chiếm 99,09%, phần lớn bệnh nhân
nghiên cứu có từ 1-3 bệnh lí đi kèm, tăng huyết áp, đái tháo đường và nhồi máu
cơ tim lần lượt là 3 bệnh đi kèm chiếm tỷ lệ cao nhất. Phác đồ chủ yếu được sử
dụng để điều trị RLLM là Statin đơn độc (92,42%). Tất cả bệnh nhân đều được
chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán rối loạn lipid máu (RLLM) phù hợp
với các hướng dẫn hiện nay. Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá nguy cơ tim mạch
qua 2 giai đoạn lần lượt là 0% và 12,12%. Tỷ lệ bênh nhân được chỉ định thuốc
hợp lý lần lượt là 87,88% và 96,97%. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều dùng
hợp lý lần lượt là 43,03% và 27,27%. Các bệnh nhân bên cạnh việc dùng thuốc
còn được tư vấn về chế độ ăn uống, luyện tập, hạn chế các thói quen xấu để giúp
góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
Từ khóa: Rối loạn lipid máu, Thực trạng điều trị.
iv
SUMMARY
Intending to survey the current status of lipid disorder treatment
perspective at An Sinh General Hospital – Ho Chi Minh City and evaluate the
effectiveness of guiding new recommendations in the treatment of dyslipidemia
at An Sinh General Hospital - Ho Chi Minh City in 2019, we conducted the
project "Survey of treatment status and effectiveness of treatment guidelines for
dyslipidemia at An Sinh General Hospital - Ho Chi Minh City."
The target doctors participating in the study were 17 doctors (including 7
doctors of General Internal Medicine and 10 doctors of Examination
Department) and collected information by survey questionnaires. Subjects are
patients conducted by the descriptive cross-section method, taking all samples
during the study period with 330 patients (165 patients phase 1 and 165 patients
phase 2). Results achieved: Most of the doctors participating in the survey are
over 40 years old; 100% of the doctors participating in the study have
qualifications from BSCKI or higher and account for the majority of BSCKII
(70.59%) and have long-term experience; doctors with a practice time of more
than 10 years achieved 58.82%. Doctors diagnose and treat RLLM mainly under
the guidance of ATP4 (70.59%). Most doctors believe that the optimal LDL-C
level is within the lower limit of 2.6 mmol / L (100 mg / dL). For patients at
very high cardiovascular risk with a Score of > 10%, most physicians set an
LDL-C level of less than 1.8 mmol / L (70 mg / dL). All physicians agree on a
triglyceride (TG) level of 200 mg / dL required for acute pancreatitis due to TG
increase or high-risk patients. Moderate-intensity statin is used primarily; most
physicians believe that patient response to a decreased statin is poor when LDLC levels drop below 20% while responding well to medium statin dose. When
LDL-C level decreases in the range of 30-50%, 82.35% of doctors believe that
combining Ezetimibe with statin during treatment will reduce 10% to 15% more
LDL-C levels. The fiber group is preferred when the patient has a TG
concentration> 500 mg / dL. In liver enzyme elevation cases more than 3 times,
v
the statin should be stopped and liver function reassessed. And during statin
therapy, myalgia is one of the most typical side effects that doctors mention
about patients.
The group of patients studied in phase 1 was 55.5 ± 15.8, and phase 2 was
51.2 ± 23.4 years. In both studies, the age group from 40 to 65 years old
accounts for most (70.30% and 72.12%). There were 187 patients with average
body condition (BMI) (56.67%); 93 patients were overweight (28.18%). Patients
with comorbidities accounted for 99.09%; most studied patients had 1-3
comorbidities, hypertension, diabetes, and myocardial infarction, respectively 3
accompanying diseases accounting for billions of the highest rate. The main
regimen used to treat RLLM is Statin alone (92.42%). All patients were ordered
to conduct laboratory tests to diagnose dyslipidemia (RLLM) following current
guidelines. The proportion of patients assessed as the cardiovascular risk
through 2 stages, respectively 0% and 12.12%. The rates of patients receiving
appropriate drugs were 87.88% and 96.97%, respectively. The proportion of
patients assigned a reasonable dose was 43.03% and 27.27%, respectively. In
addition to using drugs, patients are also advised on diet, exercise, and
restriction of bad habits to help improve treatment efficiency.
Keywords: Lipid disorder, Treatment status.
vi
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn hoàn toàn trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.
Cần Thơ, ngày
tháng
Tác giả luận văn
Hà Thị Thu Thủy
năm 2021
vii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................... i
TÓM TẮT ............................................................................................................ ii
SUMMARY......................................................................................................... iv
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... vi
MỤC LỤC .......................................................................................................... vii
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................... xi
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... xiii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................. xiv
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3
1.1. KHÁI NIỆM VỀ LIPID VÀ CHUYỂN HÓA LIPID ............................ 3
1.1.1. Đại cương về lipid................................................................................ 3
1.1.2. Các thành phần lipid máu và lipoprotein .............................................. 3
1.1.3. Chuyển hóa lipoprotein ......................................................................... 5
1.2. HỘI CHỨNG RỐI LOẠN LIPID MÁU ................................................. 8
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipid máu ............................................................... 8
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu .................................................................. 9
1.2.3. Nguy cơ/Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu .................................... 11
1.3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH ................................................ 12
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa ................................... 12
1.3.2. Hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch ................................................. 13
1.3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch ............................................................... 14
1.4. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID ............................................................... 16
1.4.1. Nguyên tắc điều trị. ............................................................................. 16
1.4.2. Thay đổi lối sống ................................................................................ 17
1.4.3. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu .................................................. 17
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN
LIPID MÁU .................................................................................................... 25
1.7. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH – TPHCM ... 29
viii
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 31
2.1.1. Đối tượng khảo sát về thực trạng quan điểm điều trị rối loạn lipid máu
tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh ..................................... 31
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu hoạt động hướng dẫn các khuyến cáo về điều trị
rối loạn lipid máu .......................................................................................... 31
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh
viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh .................................................... 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 33
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ...................................... 34
2.3.1. Thời gian nghiên cứu .......................................................................... 34
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 34
2.4. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU ................................................................ 34
2.4.1. Khảo sát về quan điểm điều trị của bác sĩ .......................................... 34
2.4.2. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân....................................................... 35
2.5. XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU ...................................................... 36
2.5.1. Xử lý số liệu ........................................................................................ 36
2.5.2. Trình bày số liệu ................................................................................. 36
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................... 36
2.7. NỘI DUNG TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN SINH - TPHCM......................... 36
2.7.1. Hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 ........................... 36
2.7.2. Hướng dẫn về điều trị rối loạn lipid máu của Hội tim mạch Châu Âu
(ESC) năm 2019 và của Hội tim mạch/trường môn tim mạch Hoa Kỳ
(ACC/AHA) năm 2018 ................................................................................. 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 46
3.1. THỰC TRẠNG VỀ QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU CỦA CÁC BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN
SINH - TPHCM .............................................................................................. 46
3.1.1. Một số đặc điểm về các bác sĩ tham gia nghiên cứu .......................... 46
ix
3.1.2. Quan điểm của các bác sĩ về hướng dẫn điều trị và phân tầng nguy cơ
bệnh tim mạch ............................................................................................... 47
3.1.3. Quan điểm về mục tiêu điều trị và thuốc sử dụng .............................. 49
3.2. TỔ CHỨC THÔNG TIN, HƯỚNG DẪN CÁC KHUYẾN CÁO VỀ
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU CỦA ACC/AHA 2018, HỘI TIM
MẠCH HỌC VIỆT NAM 2015, ESC/EAS 2019, AACE/ACE 2018......... 55
3.2.1. Cách thức tổ chức thông tin ................................................................ 55
3.2.2. Phổ biến tài liệu .................................................................................. 55
3.2.3. Địa điểm, thời gian, thành phần tham dự buổi thông tin. ................... 55
3.2.4. Nội dung thông tin .............................................................................. 56
3.2.5. Kết quả buổi thông tin......................................................................... 56
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI
KHOA NỘI TỔNG HỢP VÀ KHOA KHÁM BỆNH CỦA BỆNH VIỆN
ĐA KHOA AN SINH - TPHCM. .................................................................. 57
3.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu....................................... 57
3.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu .. 60
3.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong chiến lược điều trị rối loạn lipid máu ở các
bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................................................................... 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 64
4.1. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG VỀ QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ RỐI
LOẠN LIPID MÁU CỦA CÁC BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA AN SINH - TPHCM.......................................................................... 64
4.1.1. Một số thông tin về bác sĩ tham gia khảo sát ...................................... 64
4.1.2. Quan điểm về hướng dẫn điều trị và phân tầng nguy cơ tim mạch .... 64
4.1.3. Quan điểm về mục tiêu điều trị và thuốc sử dụng .............................. 64
4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI
KHOA NỘI TỔNG HỢP – KHOA KHÁM BỆNH TRƯỚC VÀ SAU KHI
TỔ CHỨC THÔNG TIN ............................................................................... 66
4.2.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân nghiên cứu.............................. 66
x
4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
RLLM .............................................................................................................. 69
4.3.1. Phác đồ điều trị RLLM trong mẫu nghiên cứu ................................... 69
4.3.2. Phân tích tính hợp lý trong chiến lược điều trị ................................... 70
4.3.3. Tính hợp lý trong tư vấn cho bệnh nhân ............................................. 73
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 75
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 78
xi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO [1], [27] ............................ 10
Bảng 1.2. Phân loại RLLM theo De Gennes, tương ứng với các type RLLM của
Fredrickson [1], [27] ........................................................................................... 10
Bảng 1.3. Phân loại RLLM theo EAS (Hiệp hội vữa xơ động mạch Châu Âu)
[23] ...................................................................................................................... 10
Bảng 1.4. Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III [54] ...................... 11
Bảng 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa ................................... 12
Bảng 1.6. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo HTMVN 2015 .............................. 14
Bảng 1.7. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo AACE/ACE 2018 ........................ 15
Bảng 1.8. Một số nghiên cứu về tình hình điều trị rối loạn lipid máu ................ 25
Bảng 2.1. Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C................................ 36
Bảng 2.2. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C ................ 38
Bảng 2.3. Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C bằng thuốc ..................................... 38
Bảng 2.4. Liều dùng statin .................................................................................. 39
Bảng 2.5. Chỉ định điều trị TG ............................................................................ 39
Bảng 2.6. Xét nghiệm lipid máu (ACC/AHA 2018)........................................... 40
Bảng 2.7. Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có
CMVC (ESC 2019) ............................................................................................. 40
Bảng 2.8. Khuyến cáo theo dõi đáp ứng điều trị giảm lipid máu (ACC/AHA
2018) .................................................................................................................... 41
Bảng 2.9. So sánh phân loại nguy cơ giữa ACC/AHA 2018 và ESC 2019........ 42
Bảng 2.10. Bằng chứng về hiệu quả của điều trị hạ LDL-C < 1,4 mmol/L (55
mg/dL) – ESC 2019............................................................................................. 44
Bảng 3.1. Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của bác sĩ tham gia khảo sát .......... 46
Bảng 3.2. Đặc điểm về trình độ chun mơn và kinh nghiệm hành nghề của bác
sĩ tham gia khảo sát ............................................................................................. 47
Bảng 3.3. Quan điểm về hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu .......................... 47
Bảng 3.4. Quan điểm về hướng dẫn phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch ............ 48
xii
Bảng 3.5. Các xét nghiệm được chỉ định ............................................................ 49
Bảng 3.6. Xác định mục tiêu điều trị đối với LDL-C ......................................... 50
Bảng 3.7. Quan điểm về chỉ định điều trị đối với Triglycerid ............................ 51
Bảng 3.8. Quan điểm về thuốc và sử dụng theo mức LDL-C............................. 51
Bảng 3.9. Quan điểm về mức độ đáp ứng với Statin .......................................... 53
Bảng 3.10. Quan điểm về phối hợp thuốc điều trị giảm LDL-C ........................ 53
Bảng 3.11. Quan điềm về điều trị và dùng thuốc theo mức TG ......................... 54
Bảng 3.12. Quan điểm về tương tác thuốc, tư vấn và xử trí khi có ADR ........... 54
Bảng 3.13. Đặc điểm về tuồi của bệnh nhân RLLM tham gia nghiên cứu ......... 57
Bảng 3.14. Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân RLLM tham gia nghiên cứu ... 58
Bảng 3.15. Phân loại thể trạng (BMI) áp dụng cho người châu Á ..................... 58
Bảng 3.16. Số lượng bệnh đi kèm của bệnh nhân RLLM nghiên cứu................ 59
Bảng 3.17. Tỷ lệ các bệnh đi kèm của bệnh nhân RLLM nghiên cứu................ 59
Bảng 3.18. Các dạng phác đồ điều trị RLLM ..................................................... 60
Bảng 3.19. Các thuốc sử dụng trong điều trị RLLM .......................................... 60
Bảng 3.20. Tính hợp lý trong chỉ định xét nghiệm các chi số ............................ 61
Bảng 3.21. Đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân .................... 61
Bảng 3.22. Đánh giá chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch và nồng độ
LDL-C ................................................................................................................. 62
Bảng 3.23. Đánh giá tính hợp lý trong khuyến cáo liều dùng thuốc Statin điều trị
RLLM cho bệnh nhân ......................................................................................... 62
Bảng 3.24. Đánh giá về tương tác thuốc trong điều trị RLLM ........................... 62
Bảng 3.25. Đánh giá về tính hợp lý trong tư vấn cho bệnh nhân ....................... 63
xiii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ phân loại các lipoprotein [56] ..................................................... 4
Hình 1.2: Chuyển hố lipoprotein nội và ngoại sinh [63]..................................... 6
Hình 1.3: Chuyển hố HDL và vận chuyển cholesterol [31] .............................. 8
xiv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viêt tăt
Tên tiếng Anh
Nghĩa tiếng Việt
AACE/ACE American Association of Clinical
Endocrinologists and American College
of Endocrinology
Hiệp hội Nội tiết Hoa kỳ
ACC/AHA
American Heart Association/ American
College of Cardiology
Hiệp hội Tim mạch Hoa
kỳ
ACAT
Acyl-CoA Cholesterol acyl Transferase
BTM
Bệnh tim mạch
BTMXV
Bệnh tim mạch xơ vữa
BS
Bác sĩ
BSCKI
Bác sĩ chuyên khoa I
BSCKII
Bác sĩ chuyên khoa II
CE
Cholesterol Ester
Cholesterol ester hóa
CM
Chylomycron
Lipoprotein lớn nhất chủ
yếu vận chuyển mỡ từ
niêm mạc ruột đến gan
Đái tháo đường
ĐTĐ
ESC/EAS
FC
European Society of Cardiology
and the European Atherosclerosis
Society
Free Cholesterol
Hội tim Châu Âu và Hội
xơ vữa động mạch Châu
Âu
Cholesterol tự do
Huyết áp tâm thu
HATT
HDL
High-density-lipoprotein
Lipoprotein có tỷ trọng
cao
HDL-C
High-density-lipoprotein Cholesterol
Cholesterol Lipoprotein
tỷ trọng cao
HTMVN
Hội Tim mạch Việt Nam
HSBA
IDL
Intermediate-density-lipoprotein
LCAT
Lecithin Cholesterol Acyltransferase
Hồ sơ bệnh án
Lipoprotein có tỷ trọng
trung gian
Enzym
ester
hóa
cholesterol
xv
LDL
Low-density-lipoprotein
Lipoprotein có tỷ trọng
thấp
LDL-C
Low-density-lipoprotein Cholesterol
Cholesterol Lipoprotein
tỷ trọng thấp
LP
Lipoprotein
Lp(a)
Lipoprotein(a)
MĐCC
Mức độ chứng cứ
MĐKC
Mức độ khuyến cáo
MLCT
Mức lọc cầu thận
NMCT
Nhồi máu cơ tim
PL
Phospholipid
PCSK9
Proprotein convertase subtilisin / kexin
type 9
RLLM
TC
Total Cholesterol
TG
Triglycerid
Rối loạn lipid máu
Cholesterol toàn phần
Thành phố Hồ Chí Minh
TPHCM
XVĐM
Lipoprotein có tỷ trọng
rất thấp
Xơ vữa động mạch
YTNC
Yếu tố nguy cơ
VLDL
Very low density lipoprotein
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lipid máu là nguyên nhân dẫn tới nhiều bệnh lý tim mạch nguy
hiểm như xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim,... Chẩn đoán rối loạn lipid máu
đóng vai trị quan trọng trong việc phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời, hiệu
quả, tránh nguy cơ xảy ra những biến chứng khó lường.
Trong những thập kỷ gần đây, bệnh tim mạch đã và đang là vấn đề sức
khỏe được quan tâm hàng đầu trên thế giới với tỷ lệ tử vong cao. Theo ước tính
của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có khoảng 17 triệu người bị tử vong do
bệnh tim mạch. Hầu hết các bệnh lý tim mạch hiện nay là do xơ vữa động mạch.
Do vậy, các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch được bàn đến ngày càng nhiều
thường liên quan đến quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch,
trong đó hội chứng rối loạn lipid máu là một trong các yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất đối với sự hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch [37], [38],
[49], [62].
Theo một nghiên cứu được tiến hành ở Mỹ năm 2009, có trên 100 triệu
người trưởng thành > 20 tuổi có tổng mức cholesterol > 200 mg/dL; gần 31 triệu
người có mức > 240 mg/dL [34]. Ở các nước Châu Á, tỷ lệ bệnh nhân tăng
cholesterol máu đang được điều trị bằng thuốc hạ lipid máu ở các nước châu Á
chưa đạt mục tiêu LDL-C được khuyến cáo vẫn còn tương đối cao [59]. Tỷ lệ tử
vong có thể sẽ cịn tăng đối với những người mắc rối loạn lipid máu kèm theo
nhiều yếu tố nguy cơ như: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận, người cao
tuổi,… đặc biệt nguy cơ tim mạch nền tảng của bệnh nhân càng cao thì tỷ lệ đạt
mục tiêu LDL - cholesterol càng thấp... Một nghiên cứu cho thấy, sự tồn tại
đồng thời của hai yếu tố nguy cơ là rối loạn lipid máu và tăng huyết áp có nhiều
tác động xấu đến nội mơ mạch máu, dẫn đến chứng xơ vữa động mạch tăng
[19], đặc biệt ở những bệnh nhân có tăng huyết áp và rối loạn lipid máu khả
năng mắc nhồi máu cơ tim tăng gấp 3-4 lần, đột quỵ tăng gấp 2 - 3 lần so với
những bệnh nhân chỉ có một bệnh riêng lẻ [58].
Rối loạn lipid máu ít có triệu chứng bên ngồi nên người bệnh mất cảnh
giác, khơng điều trị và dự phòng dẫn tới các biến chứng nguy hiểm. Nhiều
2
nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng giải quyết được rối loạn lipid máu sẽ hạn
chế được các biến cố [21]. Việc điều trị có hiệu quả hội chứng rối loạn lipid máu
sớm sẽ hạn chế được sự phát triển của bệnh xơ vữa động mạch và ngăn chặn
được biến chứng của nó. Để giảm lipid máu thì việc thay đổi chế độ ăn, tăng
cường hoạt động thể lực là những biện pháp rất quan trọng cùng với việc sử
dụng các thuốc có tác dụng hạ lipid máu. Y học hiện đại đã tìm ra nhiều loại
thuốc có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu: nhóm Fibrate (Bezafibrate,
Fenofibrate, Gemfibrozil...), nhóm Statin (Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin,
Atorvastatin...) [23], [69].
Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP. Hồ Chí Minh hàng năm khám và điều
trị hàng ngàn bệnh nhân rối loạn lipid máu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
điều tra về thực trạng điều trị cũng như hiệu quả của việc áp dụng các hướng dẫn
điều trị rối loạn lipid máu trong nước và trên thế giới. Vì vậy, tơi tiến hành đề
tài: “Khảo sát thực trạng điều trị và hiệu quả hướng dẫn điều trị rối loạn
Lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP.Hồ Chí Minh” với mục tiêu
đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh TP. Hồ Chí Minh và hoạt động về thông tin các khuyến cáo mới trong điều trị
rối loạn lipid máu cho các bác sĩ tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh - TP. Hồ Chí
Minh, từ đó nhằm góp phần cải thiện hiệu quả trong điều trị rối loạn lipid máu
và hạn chế các biến chứng tim mạch khác.
Đề tài được tiến hành với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng điều trị rối loạn lipid máu tại khoa Bệnh viện Đa
khoa An Sinh - TP. Hồ Chí Minh năm 2019.
2. Đánh giá hoạt động và hiệu quả hướng dẫn các khuyến cáo mới
trong điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP. Hồ Chí
Minh năm 2019.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM VỀ LIPID VÀ CHUYỂN HÓA LIPID
1.1.1. Đại cương về lipid
Lipid là những phân tử kỵ nước khó tan trong nước. Lipid được tìm thấy
trong màng tế bào, duy trì tính ngun vẹn của tế bào và cho phép tế bào chất
chia thành ngăn tạo nên những cơ quan riêng biệt.
Lipid là tiền thân của một số hormon và acid mật, là chất truyền tín hiệu
ngoại bào và nội bào. Các lipoprotein vận chuyển các phức hợp lipid và cung
cấp cho tế bào khắp cơ thể.
Lipid là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, tham gia cung cấp
25%-30% năng lượng cơ thể. 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal. Lipid là nguồn
năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể, dạng dự trữ là mỡ trung tính triglycerid
tại mơ mỡ. Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới tính và chủng
tộc.
Nhu cầu về lượng lipid chưa được chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng 1
ngày, nên dùng lượng lipid với 2/3 dầu thực vật (acid béo khơng bão hịa) và 1/3
mỡ động vật (acid béo bão hòa) với lượng cholesterol dưới 300 mg/ngày.
1.1.2. Các thành phần lipid máu và lipoprotein
Các lipid chính có mặt trong máu là các acid béo tự do, triglycerid (TG),
cholesterol toàn phần (TC) gồm cholesterol tự do (FC) và cholesterol este (CE),
phospholipids (PL).Vì khơng tan trong nước nên lipid trong huyết tương không lưu
hành dưới dạng tự do mà được gắn với protein đặc hiệu (apoprotein viết tắt là apo)
tạo thành các tiểu phân lipoprotein (LP) vận chuyển trong máu và hệ bạch huyết
[3].
* Cấu trúc và thành phần lipoprotein:
Lipoprotein (LP) là những phần tử hình cầu, bao gồm phần nhân chứa
đựng những phân tử không phân cực là TG và CE, xung quanh bao bọc bởi lớp
các phân tử phân cực: PL, FC và các protein được gọi là các apolipoprotein
4
(apo). Các apo có vai trị quan trọng trong cấu trúc và chuyển hóa của
lipoprotein.
* Phân loại lipoprotein:
Bằng phương pháp điện di và siêu ly tâm người ta phân ra các loại LP
chính theo tỷ trọng tăng dần là:
- Chylomycron (CM): là LP lớn nhất, tỷ trọng
0,95, được tạo thành
duy nhất bởi tế bào niêm mạc ruột, thành phần chủ yếu là TG thức ăn, apo chính
là C, B-48, E và AI, AII. Chức năng chủ yếu là vận chuyển TG và cholesterol
ngoại sinh về gan [45].
- Very low density lipoprotein (VLDL): là LP có tỷ trọng rất thấp 0,96 –
1,006 được tạo thành chủ yếu ở gan, chứa nhiều TG (65%). Apo gồm B-100, C
và E. Chức năng là vận chuyển TG nội sinh (được tổng hợp từ tế bào gan) vào
hệ tuần hồn [45].
Hình 1.1: Sơ đồ phân loại các lipoprotein [56]
(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine, sixteenth edition)
- Intermediate-density-lipoprotein (IDL): là LP có tỷ trọng trung gian,
là sản phẩm thối hóa của VLDL trong máu, gọi là VLDL tàn dư (remnant) [45].
- Low-density-lipoprotein (LDL): là LP có tỷ trọng thấp 1,020 - 1,063,
là sản phẩm thối hóa của VLDL trong máu, chứa nhiều cholesterol (50% CE và
10% TG). Phân tử LDL gồm có lõi chứa CE và lớp vỏ chứa apo-B100 còn các
5
apolipoprotein khác chỉ có vết, ở người phần lớn VLDL chuyển thành LDL và
apo-B100. Chức năng chính là vận chuyển cholesterol được tổng hợp ở gan đến
các mô ngoại vi. LDL được gắn với các receptor đặc hiệu ở màng tế bào để vào
trong tế bào [45].
- High-density-lipoprotein (HDL): là LP có tỷ trọng cao 1,064 – 1,210,
được tổng hợp ở gan và một phần ở ruột, một phần do chuyển hóa của VLDL
trong máu. Thành phần của HDL gồm nhiều protein (55%), TG (5%),
cholesterol (20%) và apo chính là A, C, E. Chức năng chính của HDL là vận
chuyển cholesterol dư thừa từ các mô ngoại vi trở về gan để tạo các acid mật và
đào thải theo đường mật. HDL là loại LP bảo vệ chống XVĐM [45].
- Lp(a) [Lipoprotein(a)]: được tổng hợp ở gan với số lượng ít, có cấu
trúc tương tự như LDL nhưng có thêm 1 protein gắn vào apo B-100 gọi là apo
(a). Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy Lp(a) có thể là yếu tố nguy cơ độc lập
của động mạch vành [45].
1.1.3. Chuyển hóa lipoprotein
LP được chuyển hóa theo hai con đường ngoại sinh và nội sinh với sự
tham gia của các en yme và protein vận chuyển.
* Chuyển hoá ngoại sinh:
TG, TC, PL từ lipid thức ăn được hấp thu qua niêm mạc ruột non tạo
thành CM. CM theo các bạch mạch đến ống ngực, đổ vào hệ tuần hoàn rồi tới
mô mỡ và cơ. Tại các mô, TG được tách ra nhờ en ym LPL thành glycerol và
acid béo, các acid béo được dự trữ hoặc được các mô sử dụng làm nguồn cung
cấp năng lượng. Quá trình này xảy ra liên tục làm cho CM bị mất TG, ApoC (trả
về cho HDL) và tạo thành CM tàn dư giàu cholesterol. CM tàn dư được gắn bắt
ở tế bào gan nhờ các thụ thể đặc hiệu với apo B – 48 và apo E có trong thành
phần CM tàn dư. Đời sống của CM rất ngắn, chỉ vài phút. Ở gan, cholesterol
được chuyển thành acid mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một
phần cholesterol và TG tham gia tạo VLDL. VLDL này rời gan vào hệ tuần
hoàn để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh (cịn gọi là
chuyển hố lipid ở mạch máu) [3].
6
Hình 1.2: Chuyển hố lipoprotein nội và ngoại sinh [63]
LPL: lipoprotein lipase; FFA: free fatty acids; VLDL: very low density
lipoproteins;
IDL:
intermediate-density
lipoproteins;
LDL:
low-density
lipoproteins; LDLR: low-density lipoprotein receptor. (Nguồn: Harisson -2005).
* Chuyển hoá nội sinh: Con đường này liên quan đến lipid chủ yếu có
nguồn gốc từ gan. VLDL giàu TG chứa apoprotein là apo B-100, apo E và apo
C được tạo thành ở gan (90%) và một phần ở ruột (10%) vào máu đến các mô
ngoại vi, tại đây TG bị tách ra do tác dụng của en ym LPL, đồng thời apo C
cũng được chuyển để tạo thành HDL. VLDL chỉ còn lại apo B100 và apo E và
kích thước bị giảm dần. Một en ym khác cũng tác động đến cholesterol của
VLDL là en ym LCAT từ gan vào huyết tương, en ym này xúc tác sự vận
chuyển acid béo từ lecithin để este hoá phân tử cholesterol tạo thành CE. Như
vậy, VLDL sau khi giải phóng TG, nhận thêm CE và mất đi apo C, chuyển
thành IDL - tiền chất của LDL. Ở điều kiện bình thường LCAT tạo ra 75%-90%
CE trong huyết tương, phần CE còn lại của huyết tương do gan hoặc ruột sản
7
xuất bởi en ym ACAT (acyl-CoA cholesterol acyl transferase) của nội bào. Do
vậy, sự thiếu hụt LCAT gây nên các rối loạn chuyển hóa LP [3], [50].
* Chuyển hố của HDL và LDL
+ Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) trở lại gan, gắn vào các thụ thể
đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase gan.
+ Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất vận chuyển chính cholesterol
trong máu, chủ yếu dưới dạng CE. LDL gắn với các thụ thể LDL nhận biết ApoB100 trên màng tế bào gan (70%) và các màng tế bào khác của cơ thể (30%). Các
LDL được chuyển vào trong tế bào và chịu sự thối hóa trong lysosom, giải phóng
FC.
Đại thực bào tạo ra từ các monocyte trong máu có thể bắt giữ LDL qua
thụ thể thu dọn. Quá trình này xảy ra ở các nồng độ LDL bình thường nhưng
được tăng cường khi nồng độ LDL tăng cao và bị biến đổi (LDL bị oxy hóa
hoặc glycosyl hóa). Sự bắt giữ LDL bởi đại thực bào ở thành động mạch là yếu
tố quan trọng trong bệnh sinh của XVĐM. Khi đại thực bào quá tải CE, chúng
chuyển thành các tế bào bọt (foam cell) - một thành phần của mảng vữa xơ [30],
[50].
+ Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được tổng hợp tại gan hoặc từ sự
thối hóa của VLDL và CM trong máu. FC được este hóa thành CE bởi LCAT
có trong HDL mới sinh, làm tăng tỷ trọng của HDL. HDL đóng vai trị loại trừ
cholesterol thừa, vì vậy nó được gọi là “cholesterol tốt” và là cơ chế chống
XVĐM quan trọng nhất [11], [50].
Ở người bình thường, quá trình tổng hợp và thoái hoá lipid di n ra cân
bằng nhau và phụ thuộc vào nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được sự ổn định về
nồng độ lipid và LP trong máu. Khi có sự bất thường, các kiểu rối loạn chuyển
hoá lipid sẽ xảy ra.
