Luận án tiến sĩ xác định tỉ lệ nhiễm và một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng clostridium difficile mang gen độc tố phân lập được từ bệnh nhân tiêu chảy

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.53 MB, 163 trang )

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

ĐẶNG THỊ THÙY DƢƠNG

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
PHÂN TỬ CỦA CÁC CHỦNG Clostridium difficile MANG GEN ĐỘC TỐ
PHÂN LẬP ĐƢỢC TỪ BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY SAU DÙNG
KHÁNG SINH TẠI BỐN BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI (2013 - 2015)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

HÀ NỘI - 2018

z

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

ĐẶNG THỊ THÙY DƢƠNG

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
PHÂN TỬ CỦA CÁC CHỦNG Clostridium difficile MANG GEN ĐỘC TỐ
PHÂN LẬP ĐƢỢC TỪ BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY SAU DÙNG
KHÁNG SINH TẠI BỐN BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI (2013 – 2015)

CHUYÊN NGÀNH

: VI SINH VẬT HỌC

MÃ SỐ

: 62420107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. BÙI THỊ VIỆT HÀ
2. TS. VŨ THỊ THU HƢỜNG

HÀ NỘI - 2018

z

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi đƣợc thực hiện dƣới
sự hƣớng dẫn của tập thể cán bộ hƣớng dẫn. Các số liệu trong luận án là một phần
kết quả của đề tài: “Nghiên cứu vai trò gây bệnh và đặc điểm dịch tễ học phân tử
của các vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí gây hội chứng tiêu chảy liên quan đến kháng
sinh ở một số bệnh viện ở Hà Nội” do Quỹ Phát triển Khoa học và Công nghệ Quốc
gia – NAFOSTED tài trợ, mã số đề tài là 106.03-2012.65, do TS Vũ Thị Thu
Hƣờng là chủ nhiệm đề tài mà tôi là một thành viên. Các kết quả trong luận án là
trung thực và chƣa từng đƣợc ai khác công bố.

Nghiên cứu sinh

Đặng Thị Thùy Dƣơng

z

LỜI CẢM ƠN
Luận án này khơng thể hồn thành nếu thiếu sự hƣớng dẫn, hỗ trợ, động viên của
nhiều cá nhân và cơ quan:
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc nhất tới tập thể Cán
bộ hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Bùi Thị Việt Hà, Bộ môn Vi sinh vật học, Khoa Sinh
học, Trƣờng Đại học khoa học Tự nhiên, đã truyền thụ cho tôi những kiến thức chuyên
ngành Vi sinh vật học, tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, đã tận
tình sửa chữa luận án, đặc biệt cô luôn động viên và cho tôi những bài học rất quý giá
khi giải quyết những khó khăn và trở ngại trong học tập cũng nhƣ trong cuộc sống; TS.
Vũ Thị Thu Hường, Trƣởng phịng Vi khuẩn Kỵ khí, Khoa Vi khuẩn, Viện Vệ sinh
Dịch tễ Trung ƣơng, chủ nhiệm đề tài “Nghiên cứu vai trò gây bệnh và đặc điểm dịch
tễ học phân tử của các vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí gây hội chứng tiêu chảy sau dùng
kháng sinh ở một số bệnh viện ở Hà Nội” với mã số đề tài là 106.03-2012.65 do Quỹ
Phát triển Khoa học và Công nghệ Quốc gia tài trợ, đã cho phép tôi tham gia đề tài,
đƣợc sử dụng một phần số liệu trong đề tài vào luận án, đã tận tình hƣớng dẫn chỉ bảo
để tơi nắm vững các thao tác kỹ thuật cũng nhƣ các kiến thức chun sâu về đối tƣợng
nghiên cứu, tận tình giúp tơi sửa chữa hồn thiện luận án, cơ dẫn dắt chỉ bảo tôi trở
thành một nhà nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và Khoa
Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi
trong suốt q trình học tập
Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Hội đồng Trường, Ban Giám hiệu, Labo
XNATVSTP, đặc biệt TTND. PGS. TS Vũ Đình Chính, TS. Đinh Thị Diệu Hằng
Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi đi học
và hồn thành luận án này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo
mọi điều kiện cho tôi trong q trình tơi làm nghiên cứu đề tài ở Viện.
Tơi xin chân thành cảm ơn ThS. Tăng Thị Nga, CN. Lê Thị Trang, CN. Phạm Thị

Hồng Thủy, BS. Phùng Thu Hằng đã giúp đỡ tôi trong việc thu thập mẫu, thực hiện kỹ
thuật trong thời gian tôi làm việc tại phịng Vi khuẩn Kỵ khí.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Vi sinh vật học, Trường ĐH
Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội và các bạn đồng nghiệp tại trường
ĐH Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ, động viên tơi trong suốt
q trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Bố, Mẹ, Chồng, các con, những người thân
yêu đã động viên và hỗ trợ rất nhiều về thời gian, vật chất và tinh thần để tơi vƣợt qua
mọi khó khăn trong q trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

ĐẶNG THỊ THÙY DƢƠNG

z

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................5
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................7
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………… 8
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................10
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................... 10
2. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI................................................................................................ 11
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI ........................................... 11

3.1. Ý nghĩa khoa học ......................................................................................... 11
3.2. Ý nghĩa thực tiễn ......................................................................................... 12
4. PHẠM VI NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN ................................................................. 12
5. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN .............................................................. 13
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU ..............................14
1.1. TIÊU CHẢY SAU DÙNG KHÁNG SINH ................................................................ 14
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................. 14
1.1.2. Các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh ................................. 14
1.2. VI KHUẨN Clostridium difficile .................................................................................. 16
1.2.1. Đặc điểm sinh học..................................................................................... 16
1.2.1.1. Lịch sử ................................................................................................. 16
1.2.1.2. Hình thể .............................................................................................. 16
1.2.1.3. Ni cấy .............................................................................................. 16
1.2.1.4. Tính chất sinh hóa ............................................................................... 18
1.2.1.5. Sức đề kháng ....................................................................................... 18
1.2.2. Độc tố của C. difficile ............................................................................... 18
1.2.2.1. Độc tố TcdA và TcdB .......................................................................... 18
1.2.2.2. Độc tố kép CDT ................................................................................... 23
1.2.3. Cơ chế gây bệnh ....................................................................................... 23

1

z

1.2.4. Các bệnh do C. difficile gây ra ................................................................ 24
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do C. difficile ..................................... 26
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC .................................... 27
1.3.1. Trên thế giới ................................................................................................................. 27
1.3.1.1. Tình hình nhiễm trùng do C. difficile .................................................. 27

1.3.1.2. Dịch tễ học phân tử của các chủng C. difficile gây bệnh ................... 29
1.3.2. Trong nƣớc................................................................................................ 31
1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG DO Clostridium difficile
.................................................................................................................................................. 34
1.4.1. Phƣơng pháp nuôi cấy phân lập C. difficile sinh độc tố ....................... 35
1.4.1.1. Nuôi cấy phân lập C. difficile từ bệnh phẩm ...................................... 35
1.4.1.2. Xác định chủng vi khuẩn C. difficile sinh độc tố ................................ 37
1.4.1.3. Ƣu, nhƣợc điểm ................................................................................... 37
1.4.2. Phƣơng pháp khuếch đại gen phát hiện gen độc tố trực tiếp từ
mẫu phân............................................................................................................. 38
1.4.2.1. Các gen đích ........................................................................................ 38
1.4.2.2. Các phƣơng pháp khuếch đại gen ....................................................... 38
1.4.2.3. Ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp khuếch đại gen ............................. 40
1.4.3. Các phƣơng pháp khác ............................................................................ 40
1.4.3.1. Trung hòa độc tố tế bào (CCCNA – cell culture cytotoxicity
neutralization assay) ........................................................................................ 40
1.4.3.2. Phƣơng pháp miễn dịch hấp phụ enzym (EIAs hoặc ELISA) ............. 41
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHÂN LOẠI PHÂN TỬ CÁC CHỦNG Clostridium
difficile MANG GEN ĐỘC TỐ............................................................................................ 42
1.5.1. Phƣơng pháp PCR ribotyping ................................................................ 42
1.5.2. Phƣơng pháp giải trình tự gen slpA........................................................ 43
1.5.3. Các phƣơng pháp khác ............................................................................ 44
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................47
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 47
2.2. CỠ MẪU, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................... 47

2

z

2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 48
2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 48
2.4.1. Mẫu bệnh phẩm........................................................................................ 48
2.4.2. Thông tin bệnh nhân ................................................................................ 49
2.5. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU........................................................................................... 50
2.5.1. Chủng vi khuẩn ........................................................................................ 50
2.5.2. Sinh phẩm ................................................................................................. 51
2.5.3. Môi trƣờng nuôi cấy................................................................................. 52
2.5.4. Thiết bị, dụng cụ ....................................................................................... 53
2.6. NỘI DUNG VÀ CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ............ 54
2.6.1. Đánh giá hiệu năng và xác định giới hạn phát hiện của môi trƣờng
CCMA ................................................................................................................. 54
2.6.2. Nuôi cấy phân lập C. difficile mang gen độc tố ..................................... 56
2.6.2.1. Nuôi cấy phân lập C. difficile từ mẫu phân ........................................ 56
2.6.2. 2. Xác định chủng vi khuẩn C. difficile và phân loại độc tố .................. 57
2.6.3. Phƣơng pháp nested PCR ....................................................................... 59
2.6.4. Phƣơng pháp PCR ribotyping ................................................................ 60
2.6.5. Phƣơng pháp giải trình tự gen slpA........................................................ 62
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU........................................................................... 64
2.8. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................. 65
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.............................................................66
3.1. TỈ LỆ NHIỄM C. difficile MANG GEN ĐỘC TỐ Ở BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY
SAU DÙNG KHÁNG SINH ................................................................................................ 66
3.1.1. Kết quả đánh giá hiệu năng và xác định giới hạn phát hiện của
mơi trƣờng CCMA ............................................................................................. 66
3.1.1.1. Tính năng suất .................................................................................... 66
3.1.1.2. Tính chọn lọc ....................................................................................... 66
3.1.1.3. Giới hạn phát hiện của môi trƣờng CCMA ........................................ 67
3.1.2. So sánh phƣơng pháp nested PCR với phƣơng pháp nuôi cấy

C. difficile mang gen độc tố................................................................................ 70

3

z

3.1.3. Tỉ lệ nhiễm C. difficile mang gen độc tố ở những bệnh nhân tiêu chảy
sau dùng kháng sinh........................................................................................... 75
3.1.3.1. Tỉ lệ nhiễm C. difficile mang gen độc tố (C. difficile MGĐT) ............ 75
3.1.3.2. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo kiểu độc tố .................................. 79
3.1.3.3. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo đặc điểm nhân khẩu học ........... 83
3.1.3.4. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo tiền sử sử dụng kháng sinh ........ 89
3.1.3.5. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo tiền sử bệnh lý kèm theo ............ 95
3.1.3.6. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo khoa và bệnh viện ..................... 97
3.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ CỦA CÁC CHỦNG Clostridium difficile
MANG GEN ĐỘC TỐ.......................................................................................................... 99
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học phân tử C. difficile MGĐT theo phƣơng pháp
phân loại PCR ribotyping .................................................................................. 99
3.2.1.1. Kết quả phân loại ................................................................................ 99
3.2.1.2. Sự phân bố của các ribotype ............................................................. 102
3.2.1.3. Sự phân bố các ribotype C. difficile lƣu hành tại 4 bệnh viện ở Hà Nội
so với một số nƣớc trên thế giới ..................................................................... 107
3.2.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử các chủng C. difficile MGĐT theo
phƣơng pháp giải trình tự gen slpA ................................................................ 109
3.2.2.1. Kết quả phân loại .............................................................................. 109
3.2.2.2. Mối quan hệ di truyền gen slpA giữa các chủng trong nghiên cứu và
các chủng trên thế giới ................................................................................... 113
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 119
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 120

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ
CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN...................................................................... 121
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 122
PHỤ LỤC

4

z

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN

Axit DeoxyRibonucleic

ARN

Axit Ribonucleic

bp

Base pair

BHI

Brain heart Infusion (Canh thang não tim)

CCMA

Cyclocerine – Cefoxitin – Manitol – Agar

CCFA

Cyclocerine – Cefoxitin – Fructose – Agar

CCMB

Cyclocerine – Cefoxitin – Manitol – Broth

CDC

Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh, Mỹ)

CFU

Colony form unit (Đơn vị hình thành khuẩn lạc)

CI

Confidence Interval (khoảng tin cậy)

C. difficile MGĐT

C. difficile mang gen độc tố

Elisa

Enzym linked – immusorbent assay

(Thử nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn enzym)

GAM-HT

GAM – Horse Taurocholate

kb

Kilobase

kDa

Kilodalton

MIC

Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)

MLVA

Multilocus Variable-number tandem-repeat Analysis
(Phân tích trình tự lặp lại ngẫu nhiên)

MLST

Multilocus sequence typing (Phân tích trình tự đa locus)

MRSA

Methicillin Resistant Staphylococcus aureus

5

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

OR

Odd Ratio (tỉ suất chênh)

PCR

Polymerase Chain Reaction

PFGE

Pulsed Field Gel Electrophoresis (Điện di xung trƣờng)

pg

Picrogam

REA

Endonuclease Restriction Analysis
(Phân tích đoạn nhờ enzym giới hạn)

SHEA/IDSA

Society for Healthcare Epidemiology of America
and the Infectious Diseases Society of America
(Hiệp hội nghiên cứu dịch tễ học của Mỹ/ các bệnh truyền
nhiễm của Mỹ)

slpAST

slpA Sequence Typing (Phƣơng pháp phân loại giải trình tự
gen slpA)

UK

United Kingdom (Vƣơng quốc liên hợp Anh và Bắc Ireland)

US

United States (Hợp chủng quốc Hoa Kỳ)

6

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các dạng hình thái của C. difficile ...........................................................17

Hình 1.2. Đặc điểm khuẩn lạc C. difficile ................................................................17
Hình 1.3. Tổ chức gen trong locus gây bệnh của C. difficile ....................................19
Hình 1.4. Cấu trúc của TcdA và TcdB, vị trí và chức năng hoạt động của mỗi
domain ...................................................................................................................... 20
Hình 1.5. Cơ chế hoạt động của các độc tố TcdA và TcdB .....................................22
Hình 1.6. Các thể nhiễm trùng do C. difficile ...........................................................25
Hình 1.7. Tỉ lệ các ribotype ở Anh từ năm 2007 đến 2013 .......................................30
Hình 1.8. Hệ thống hộp ủ GasPak .............................................................................36
Hình 1.9. Cấu trúc gen slpA của C. difficile ................................................................44
Hình 2.1. Quy trình thu thập mẫu và thơng tin……………………………………..49
Hình 2.2. Nội dung và các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................54
Hình 2.3. Kết quả PCR đa mồi trên các chủng C. difficile sinh độc tố và không sinh
độc tố .........................................................................................................................58
Hình 2.4. Kết quả điện di sản phẩm phản ứng nested PCR ......................................60
Hình 3.1. Khả năng mọc của C. difficile trên mơi trƣờng CCMA và GAM –HT……66
Hình 3.2. Khả năng ức chế các vi khuẩn khác của môi trƣờng CCMA....................67
Hình 3.3. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT tại 4 bệnh viện ở Hà Nội và
một số nƣớc ...............................................................................................................77
Hình 3.4. Tỉ lệ dòng vi khuẩn C. difficile A-B+ tại bốn bệnh viện ở Hà Nội và
một số nƣớc ...............................................................................................................82
Hình 3.5. Kết quả điện di sản phẩm PCR ribotyping ..............................................100
Hình 3.6. Tỉ lệ các ribotype trong quần thể nghiên cứu ..........................................102
Hình 3.7. Sự lƣu hành của các ribotype tại 4 bệnh viện Hà Nội .............................103
Hình 3.8. Sự lƣu hành của các ribotype C. difficile qua các năm ...........................103
Hình 3.9. Sự phân bố các phân nhóm slpAST ở 4 bệnh viện .................................111
Hình 3.10. Mối quan hệ di truyền gen slpA giữa các chủng trong nghiên cứu và
các chủng trên thế giới ............................................................................................115

7

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm lâm sàng phân biệt tiêu chảy sau dùng kháng sinh do .............15
Bảng 1.2. Các ribotype phổ biến ở một số nƣớc trên thế giới ..................................31
Bảng 1.3. Các phƣơng pháp phân loại phân tử C. difficile .......................................45
Bảng 2.1. Danh sách chủng vi khuẩn sử dụng trong nghiên cứu .............................. 50
Bảng 2.2. Trình tự các cặp mồi trong phản ứng PCR đa mồi ...................................51
Bảng 2.3. Trình tự các cặp mồi cho phản ứng nested PCR ......................................51
Bảng 2.4. Cặp mồi dùng cho phƣơng pháp PCR ribotyping ....................................52
Bảng 2.5. Trình tự các cặp mồi sử dụng cho PCR giải trình tự ................................52
Bảng 2.6. Thành phần mơi trƣờng CCMA................................................................53
Bảng 2.7. Thành phần phản ứng PCR đa mồi ...........................................................57
Bảng 2.8. Kết quả phân loại độc tố bằng PCR đa mồi ..............................................58
Bảng 2.9. Thành phần phản ứng nested PCR............................................................60
Bảng 2.10. Thành phần phản ứng PCR ribotyping ...................................................61
Bảng 2.11. Chu kỳ nhiệt cho phản ứng PCR ribotyping ...........................................62
Bảng 2.12. Các thành phần phản ứng PCR khuếch đại đoạn gen slpA .....................63
Bảng 2.13. Thành phần phản ứng PCR giải trình tự gen ..........................................64
Bảng 3.1. Tỉ lệ phát hiện C. difficile ở nồng độ 103 bào tử/1g phân ......................... 68
Bảng 3.2. Tỉ lệ phát hiện C. difficile ở nồng độ 102 bào tử/ 1g phân ........................68
Bảng 3.3. Tỉ lệ phát hiện C. difficile ở nồng độ 10-50 bào tử/1g phân .....................69
Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm mẫu phân bằng 2 phƣơng pháp ................................71
Bảng 3.5. Các trƣờng hợp đồng nhiễm .....................................................................73
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm kết hợp song song hai phƣơng pháp .........................75

Bảng 3.7. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo năm .................................................76
Bảng 3.8. Tỉ lệ nhiễm C. difficile theo kiểu độc tố ...................................................79
Bảng 3. 9. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo các đặc điểm về nhân khẩu học ..........84
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và nhiễm ..........................84
Bảng 3.11. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo giới tính qua các năm....................85

8

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

Bảng 3.12. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo giới tính ở mỗi bệnh viện..............86
Bảng 3.13. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo tiền sử sử dụng kháng sinh ...........91
Bảng 3.14. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo tiền sử bệnh lý kèm theo ...............96
Bảng 3.15. Tỉ lệ nhiễm C. difficile MGĐT theo khoa và bệnh viện .........................98
Bảng 3.16. Kết quả phân loại 65 chủng theo phƣơng pháp PCR ribotyping ..........100
Bảng 3.17. Phân bố của hai ribotype trf và 017 theo một số đặc điểm...................106
Bảng 3.18. Các ribotype C. difficile lƣu hành tại 4 bệnh viện ở Hà Nội và một số
nƣớc trên thế giới ....................................................................................................108
Bảng 3.19. Kết quả phân loại 65 chủng C. difficile theo phƣơng pháp slpAST .....110
Bảng 3.20. So sánh trình tự gen slpA giữa các chủng trong nghiên cứu với các
chủng trên thế giới ...................................................................................................113

9

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

MỞ ĐẦU
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Tiêu chảy sau dùng kháng sinh đƣợc định nghĩa là tình trạng tiêu chảy xảy ra
có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh gây phá vỡ sự cân bằng của hệ vi khuẩn
đƣờng ruột hoặc làm phát triển quá mức các vi khuẩn có hại sinh độc tố [22]. Trong
số các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh, Clostridium difficile (C.
difficile) là nguyên nhân nhiễm trùng quan trọng nhất, chiếm từ 10-25% các ca tiêu
chảy sau dùng kháng sinh, 90-100% các ca viêm đại tràng giả mạc sau dùng kháng
sinh [23, 127].
C. diffìcile là vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối, có khả năng sinh bào tử. Vi khuẩn
này đã trở thành căn nguyên gây nhiễm trùng phổ biến ở các nƣớc châu Âu và châu
Mỹ trong gần hai thập kỉ qua. Ở Mỹ, C. difficile là nguyên nhân hàng đầu gây ra các
ca tử vong do viêm dạ dày ruột [41, 61, 105]. Các nghiên cứu dịch tễ học phân tử
trên thế giới đã chỉ ra rằng có mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với kiểu
gen của vi khuẩn, điển hình nhƣ típ C. difficile BI/NAP1/027 đƣợc xác định là căn
nguyên gây ra nhiều vụ dịch lớn ở Châu Âu và Bắc Mỹ vào đầu thế kỉ XXI. Do vậy,
việc nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học phân tử của C. difficile gây bệnh là cần
thiết cho điều tra vụ dịch tiêu chảy trong bệnh viện và phát hiện một típ chủng vi
khuẩn có khả năng gây ra các vụ dịch mới.
Trong khi, nhiều nƣớc nhƣ Anh, Mỹ, Ai-xơ-len có hệ thống giám sát tiêu
chảy bệnh viện nói chung và tiêu chảy sau dùng kháng sinh do C. difficile nói riêng
ngày càng đƣợc mở rộng và trở thành bắt buộc, nhận thức về tác nhân gây bệnh này
ở châu Á còn rất hạn chế [37]. Một số ít nghiên cứu trong thời gian gần đây đã bƣớc
đầu xác định C. difficile là tác nhân truyền nhiễm mới nổi ở các nƣớc Nhật Bản,

Trung quốc, Singapore, Hàn Quốc và Thái Lan [71, 86, 92, 109].
Tại Việt Nam, vai trị gây bệnh của vi khuẩn kỵ khí nói chung và C.
difficile nói riêng chƣa đƣợc quan tâm đúng mức. Một trong những nguyên nhân
của thực trạng này là do thiếu các bằng chứng, cơ sở khoa học chứng minh vai trò

10

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

gây bệnh của các vi khuẩn này. Trong khi đó, với thực trạng lạm dụng kháng sinh,
môi trƣờng bệnh viện ln trong tình trạng q tải và các biện pháp kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện kém hiệu quả ở nƣớc ta đều là các yếu tố làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng do C. difficile. Từ năm 2012, nhóm nghiên cứu phịng Vi khuẩn Kỵ
khí, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng đã xây dựng qui trình ni cấy và PCR
chẩn đoán nhiễm trùng do C. difficile và đã báo cáo các ca bệnh điển hình do C.
difficile [2, 4], bƣớc đầu xác định đƣợc tỉ lệ nhiễm C. difficile nhƣng trên lƣợng
mẫu còn nhỏ [5]. Tuy nhiên, một vài kết quả này chƣa phản ánh đầy đủ tình hình
nhiễm C. difficile trong một khu vực. Đặc biệt, chƣa có nghiên cứu nào phân tích
đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng C. difficile gây bệnh ở nƣớc ta. Xuất
phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Xác định tỉ lệ nhiễm và một số
đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng Clostridium difficile mang gen
độc tố phân lập đƣợc từ bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh tại bốn
bệnh viện ở Hà Nội (2013 – 2015)”.
2. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI
1) Xác định đƣợc tỉ lệ nhiễm Clostridium difficile mang gen độc tố ở bệnh nhân

tiêu chảy sau dùng kháng sinh tại bốn bệnh viện ở Hà Nội
2) Phân tích đƣợc một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng
Clostridium difficile mang gen độc tố
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
3.1. Ý nghĩa khoa học
 Đây là một trong số ít các nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam xác định tỉ lệ
nhiễm C. difficile ở bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh trên cỡ mẫu
lớn. Kết quả này khơng những góp phần bổ sung thông tin bị thiếu hụt về
tiêu chảy sau dùng kháng sinh mà còn cung cấp bằng chứng chứng minh vai
trò gây bệnh quan trọng của vi khuẩn C. difficile cũng nhƣ nhóm vi khuẩn kỵ
khí gây bệnh nói chung, vốn ít đƣợc quan tâm ở Việt Nam.
 Kết quả về phân loại đặc điểm dịch tễ học phân tử các chủng C. difficile
mang gen độc tố sẽ là cơ sở khoa học để xác định mối tƣơng quan về kiểu

11

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

gen giữa các chủng vi khuẩn gây bệnh trong một bệnh viện, giữa các bệnh
viện trong khu vực.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
 Tỉ lệ nhiễm C. difficile mang gen độc tố trên những bệnh nhân tiêu chảy sau
dùng kháng sinh tại bốn bệnh viện lớn ở Hà Nội là 24,9%. Đây là bằng chứng
thuyết phục cho thấy sự cần thiết phải tiến hành xét nghiệm phân tìm C.
difficile gây bệnh trong các ca bệnh tiêu chảy sau dùng kháng sinh. Kết quả

của các xét nghiệm này sẽ giúp cho các bác sỹ lâm sàng trong việc xử trí, lựa
chọn liệu pháp điều trị thích hợp cho các bệnh nhân bị tiêu chảy sau dùng
kháng sinh, đồng thời giúp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tốt hơn và giảm
gánh nặng cho ngành y tế.
 Kết quả phân loại đặc điểm dịch tễ học phân tử các chủng C. difficile mang
gen độc tố đã phát hiện đƣợc các típ vi khuẩn gây bệnh phổ biến tại bốn bệnh
viện ở Hà Nội là trf, 017, cc835, og39 và dự đốn típ có thể gây ra các vụ dịch
là trf. Đây là thông tin quan trọng giúp cho các nhà dịch tễ học, các nhà quản
lý y tế có biện pháp phịng chống hiệu quả khi dịch bệnh xảy ra.
4. PHẠM VI NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN
Luận án nghiên cứu này đƣợc thực hiện tại Phịng thí nghiệm Vi khuẩn kỵ
khí, Viện vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng. Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh nhân bị tiêu
chảy sau khi dùng kháng sinh; có độ tuổi ≥ 15 tuổi; thu thập từ 4 bệnh viện lớn ở Hà
Nội bao gồm bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ƣơng, bệnh
viện Lão Khoa và bệnh viện Đống Đa. Một trong những mục đích của nghiên cứu là
xác định tỉ lệ nhiễm C. difficile mang gen độc tố ở ngƣời lớn, tuy nhiên bệnh viện
Nhi Trung ƣơng chỉ nhận bệnh nhân dƣới 15 tuổi. Do vậy, nghiên cứu này đã lựa
chọn bệnh nhân ≥ 15 tuổi ở 4 bệnh viện trên vào đối tƣợng nghiên cứu. Các số liệu
nghiên cứu đƣợc thu thập trong khuôn khổ hợp tác nghiên cứu giữa Viện vệ sinh
Dịch tễ Trung ƣơng và các bệnh viện trên. Các khía cạnh về đạo đức của nghiên
cứu đƣợc thông qua và chấp thuận bởi Hội đồng y đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ
Trung ƣơng.

12

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

Luận án này thực hiện 4 nội dung nghiên cứu chính. Một là đánh giá hiệu
năng và xác định giới hạn phát hiện của môi trƣờng Cycloserine – Cefoxitine –
Manitol – Agar (CCMA) trong nuôi cấy phân lập C. difficile. Hai là so sánh phƣơng
pháp nested PCR phát hiện gen sinh độc tố A với phƣơng pháp nuôi cấy phân lập C.
difficile mang gen độc tố (C. difficile MGĐT). Ba là xác định tỉ lệ nhiễm C. difficile
mang gen độc tố ở những bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh bằng hai
phƣơng pháp nested PCR và nuôi cấy. Bốn là phân tích đặc điểm dịch tễ học phân
tử của các chủng C. difficile mang gen độc tố bằng hai phƣơng pháp phân loại phân
tử PCR ribotyping và giải trình tự gen slpA (slpAST).
5. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1) Luận án là cơng trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam chứng minh sự lƣu
hành của các chủng C. difficile thuộc 8 ribotype và 10 phân nhóm slpAST
trên quần thể bệnh nhân bị tiêu chảy sau dùng kháng sinh, có độ tuổi ≥ 15
tuổi, tại bốn bệnh viện ở Hà Nội. Trong đó, các ribotype phổ biến nhất là trf,
017, cc835 và og39, các phân nhóm slpAST phổ biến nhất lần lƣợt là fr-01,
kr-03.1, og39-01. Luận án có vai trò nhƣ là bƣớc đi đầu tiên thúc đẩy hƣớng
nghiên cứu tiếp theo về dịch tễ học phân tử của các chủng C. difficile gây
bệnh trên các quần thể bệnh nhân khác nhau và các vùng miền khác nhau ở
nƣớc ta.
2) Kết quả luận án còn cho thấy, ở nƣớc ta xuất hiện hai phân nhóm slpAST
mới so với các phân nhóm đã cơng bố trên thế giới là fr-23 và fr-24. Trình tự
gen slpA của các chủng này đã đƣợc đăng ký trên ngân hàng Genbank với số
truy cập tƣơng ứng là LC176667 và LC189481. Kết quả này có ý nghĩa hết
sức quan trọng trong việc điều tra nguồn gốc của các chủng gây bệnh lƣu
hành giữa các vùng miền trong một nƣớc, giữa các nƣớc trong một khu vực
và trên toàn thế giới.

13

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1. TIÊU CHẢY SAU DÙNG KHÁNG SINH
1.1.1. Định nghĩa
Tiêu chảy sau dùng kháng sinh đƣợc định nghĩa là tình trạng tiêu chảy xảy ra
sau khi sử dụng kháng sinh gây phá vỡ sự cân bằng của hệ vi khuẩn đƣờng ruột
hoặc làm phát triển quá mức các vi khuẩn có hại sinh độc tố [21, 23]. Tiêu chảy là
biến chứng phổ biến nhất của liệu pháp điều trị kháng sinh. Tiêu chảy xảy ra ở 510% bệnh nhân đƣợc điều trị với ampicillin, 10-25% bệnh nhân đƣợc điều trị với
cefixime, amoxicillin và 2-5% bệnh nhân đƣợc điều trị với các kháng sinh khác nhƣ
cephalosporins, fluoroquinolones, azithromycin, clarithromycin, erythromycin, và
tetracylin [16]. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm đại tràng sau dùng kháng
sinh bao gồm đau bụng, sốt, tăng bạch cầu, có bạch cầu trong phân, giảm albumine,
thành ruột dày đƣợc quan sát khi chụp cắt lớp, và những thay đổi đặc trƣng khác khi
kiểm tra nội soi hoặc sinh thiết [21]. Các thể lâm sàng của tiêu chảy sau dùng kháng
sinh dao động từ nhẹ đến nặng, có thể gây viêm đại tràng giả mạc, dẫn đến tắc ruột,
hoại tử đại tràng, nhiễm khuẩn huyết và tử vong [21, 23].
1.1.2. Các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh
Trong số các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh, C. difficile là
nguyên nhân nhiễm trùng quan trọng nhất chiếm từ 10-25% các ca tiêu chảy sau
dùng kháng sinh, 90-100% viêm đại tràng giả mạc sau dùng kháng sinh [23, 127].
Ngoài ra, các vi khuẩn khác bao gồm Clostridium perfringens típ A, Staphylococcus

aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp và Candida albicans có thể là ngun
nhân, nhƣng ít phổ biến hơn; cịn lại phần lớn các ca tiêu chảy nhẹ tự khỏi và không
xác định rõ nguyên nhân [21, 23, 146]. Tiêu chảy sau dùng kháng sinh do Klebsiella
oxytoca và E. coli O157: H7 luôn tạo ra viêm ngay trên bề mặt và dƣới hình ảnh nội
soi giống nhƣ viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Tiêu chảy do K. oxytoca thƣờng

14

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

đƣợc điều trị với penicillin, không cần điều trị với metronidazole và vancomycin,
viêm do E.coli O157: H7 việc sử dụng kháng sinh làm cho bệnh nặng hơn [54]. Đặc
điểm lâm sàng chính để phân biệt giữa tiêu chảy sau dùng kháng sinh do C. difficile
và tiêu chảy sau dùng kháng sinh do các tác nhân khác đƣợc chỉ ra ở Bảng 1.1.
Bảng 1. 1. Đặc điểm lâm sàng phân biệt tiêu chảy sau dùng kháng sinh do
C. difficile so với các tác nhân khác [21]
Đặc điểm

Tiêu chảy do C. difficile

Kháng
sinh
thƣờng gây tiêu
chảy
Đặc điểm của tiêu

chảy

Tiêu chảy do các tác
nhân khác
Clindamycin,
cephalosporins, Clindamycin,
penicillins
cephalosporins
hoặc
amoxicillin kết hợp với
acid clavulanic
Thƣờng dữ dội, cấp tính, nhiều Thƣờng ở mức độ trung
lần/ ngày (5-10 lần), mất nƣớc, bình
rối loạn điện giải, sốt, bạch cầu
trung tính tăng cao trong máu
Thƣờng viêm đại tràng
Không viêm

Bằng chứng khi
chụp cắt lớp hoặc
nội soi
Biến chứng
Giảm albumine, sƣng ruột, thủng
ruột, tái phát khi điều trị với
metronidazole hay vancomycin
Kết quả phân tích Dƣơng tính
độc tố của
C. difficile
Dịch tễ
Có thể là ổ dịch hoặc khơng

thành dịch trong bệnh viện, các
cơ sở chăm sóc dài hạn
Điều trị
- Metronidazole - Thƣờng đƣợc lựa chọn và cho
hay vancomycin
hiệu quả nhanh chóng
- Các thuốc giảm - Cấm chỉ định
nhu động ruột

15

Thƣờng khơng có biến
chứng, ngoại trừ trƣờng
hợp mất nƣớc nặng
Âm tính

Khơng thành dịch, rải
rác

- Khơng đƣợc chỉ định
-Thƣờng đƣợc sử dụng

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

1.2. VI KHUẨN Clostridium difficile

1.2.1. Đặc điểm sinh học
1.2.1.1. Lịch sử
Clostridium difficile đƣợc phân lập đầu tiên bởi Hall và O’Toole [54, 62],
ban đầu vi khuẩn này có tên là Bacillus difficile. Tên “difficile” đƣợc sử dụng với
hàm ý vi khuẩn này khó phân lập do địi hỏi điều kiện ni cấy kỵ khí tuyệt đối,
mơi trƣờng ni cấy đặc biệt và khó xác định đặc điểm sinh hóa. Về sau, vi khuẩn
này đƣợc xếp vào giống Clostridium và đến giữa những năm 1930 đƣợc mô tả lần
đầu tiên với tên Clostridium difficile [54, 118]. Năm 2016, Lawson và cộng sự đã
phân loại lại Clostridium difficile thành Clostridioides difficile thuộc họ
Peptostreptococcaceae và tên mới này chính thức đƣợc sử dụng làm danh pháp quốc
tế [102]. Tuy nhiên, tên thƣờng gọi Clostridium difficile vẫn đƣợc phần lớn các nhà
nghiên cứu sử dụng cũng nhƣ trong luận án này sẽ dùng tên Clostridium difficile.
1.2.1.2. Hình thể
C. difficile là trực khuẩn Gram dƣơng, kích thƣớc 1x3µm, kỵ khí bắt buộc,
có khả năng sinh bào tử. C. difficile có thể tồn tại ở hai dạng, dạng tế bào sinh
dƣỡng có hoặc khơng có nội bào tử và dạng bào tử tự do. Trên hình ảnh tiêu bản
nhuộm Gram từ canh thang nuôi cấy, ở dạng tế bào sinh dƣỡng C. difficile có dạng
hình que, bắt màu tím, kích thƣớc ngắn hơn và nhỏ hơn so với loài C. perfringens,
nội bào tử ở gần đầu cực; ở dạng bào tử tự do C. difficile có hình dạng giống nhƣ
“đầu cái kim” (Hình 1.1) [54].
1.2.1.3. Ni cấy
C. difficile là vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối. Do vậy, điều kiện ủ các môi trƣờng
nuôi cấy phải đảm bảo khơng có oxi, thay vào đó là khí trƣờng gồm hỗn hợp các khí
N2 (80%), CO2 (10%), H2 (10%). Thời gian tiến hành các thao tác nuôi cấy phải rất
nhanh (thƣờng không quá 20 phút). C. difficile là vi khuẩn khó sinh trƣởng, địi hỏi
mơi trƣờng ni cấy giàu dinh dƣỡng có bổ sung các chất nhƣ: vitamin K, hemin,
máu ngựa hoặc cừu, nhũ tƣơng lịng đỏ trứng. Ngồi ra, để phân lập đƣợc bào tử C.
difficile từ các mẫu phân hay mẫu mơi trƣờng thì cần phải bổ sung thêm các chất

16

a)

Hình 1. 2. Đặc điểm khuẩn lạc C. difficile [4, 74]
a) Hình thái khuẩn lạc C. difficile trên mơi trƣờng CCMA; b) khuẩn lạc của C. difficile phát huỳnh
quang màu vàng trên môi trƣờng CCMA, màu lục nhạt trên môi trƣờng AIA. C. perfringens không
mọc trên CCMA, B. fragilis không phát huỳnh quang trên môi trƣờng AIA.

17

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

1.2.1.4. Tính chất sinh hóa
C. difficile lên men một số loại đƣờng nhƣ: fructose, manitol, glucose; không
lên men đƣờng arabinose, lactose, maltose, sucrose; thủy phân đƣợc gelatin, khơng
có lecithinase và lipase, phản ứng indol âm tính, thủy phân đƣợc esculin, phản ứng
khử nitrate âm tính [154].
1.2.1.5. Sức đề kháng
C. difficile có thể tồn tại ở dạng sinh dƣỡng hoặc dạng bào tử. Dạng sinh
dƣỡng thƣờng có mặt trong đƣờng ruột của ngƣời và động vật, nhƣng nhanh chóng
bị chết khi tiếp xúc với oxi khơng khí. Ở dạng bào tử, C. difficile có thể sống sót rất
lâu bên ngồi vật chủ, có sức đề kháng cao với các điều kiện khắc nghiệt, hơn 12
tháng trong môi trƣờng khô hoặc không có khí [136], sống đƣợc trong mơi trƣờng
axit [63]; đề kháng với nhiều chất tẩy trùng nhƣ: ethanol 95%, isopropyl alcohol
70%, chlorhexidine gluconate, hydrogen peroxide 3%, các dung dịch dạng xịt chứa

65% ethanol và 0.6% hợp chất chứa ammonium, povidone iodine 10% [63]; có sức
đề kháng trung bình với benzisothiazolinone và isothiazolin-benzalkonium chloride
[101]. Các chất tẩy trùng peroxide 10%, potassium peroxymonosulphate, sodium
hypochlorite 1% và sodium dichloroisocyanurate có tác dụng tốt với bào tử C.
difficile [101].
1.2.2. Độc tố của C. difficile
Các chủng C. difficile gây bệnh có thể sản xuất 3 loại độc tố bao gồm độc tố
A (TcdA), B (TcdB) và độc tố kép (binary toxin CDT). Trong đó TcdA và TcdB là
hai loại độc tố chính.
1.2.2.1. Độc tố TcdA và TcdB
 Phân loại các chủng C. difficile theo độc tố
Gần nhƣ tất cả các chủng C. difficile gây bệnh trong tự nhiên đều sản xuất
độc tố TcdB, và hầu hết các chủng cũng sản xuất độc tố TcdA [153]. Dựa vào sự có
mặt của các độc tố này, các chủng C. difficile đƣợc phân thành các típ: A+B+, A-B+,
A+B- và A-B-. Các chủng mang một trong hai độc tố TcdA hoặc TcdB hoặc cả hai

18

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

độc tố có khả năng gây bệnh, các chủng khơng sản xuất độc tố nào (A-B-) khơng có
khả năng gây bệnh. Các độc tố A và B có thể đƣợc phát hiện trong phân bệnh nhân
bị nhiễm trùng do C. difficile và là hai dấu ấn đầu tiên cho chẩn đoán nhiễm trùng
do C. difficile [155]. TcdA là độc tố ruột, TcdB có khả năng gây độc tế bào cao hơn
TcdA, gấp 10 lần trên tế bào biểu mô ruột của ngƣời và thậm chí 500-1000 lần trên

một số dịng tế bào khác [32].Trong những năm 1990, chủng A-B+ đã đƣợc xác định
gây ra các ca nhiễm trùng nghiêm trọng do C. difficile, tuy nhiên chiếm tỉ lệ ít hơn
(0,14 -11%) so với chủng A+B+ [155].
 Cấu trúc của độc tố TcdA, TcdB
Các độc tố TcdA và TcdB đƣợc mã hóa bởi các gen tƣơng ứng tcdA, tcdB
nằm trong locus gây bệnh của C. difficile (đƣợc gọi là đảo PaLoc) dài 19,6 kb (kilo
base) (Hình 1.3) [138]. Ở những chủng khơng sản xuất độc tố (A-B-) vị trí PaLoc
đƣợc thay thế bởi một trình tự ngắn gồm 115 bp [138].

Hình 1. 3. Tổ chức gen trong locus gây bệnh của C. difficile [138]
Đảo PaLoc dài 19,6 kb ở các chủng sinh độc tố (điển hình là chủng thuộc toxinotype 0). Trong đảo
PaLoc, ngồi hai gen tcdA và tcdB cịn có các gen khác bao gồm tcdR, tcdC và tcdE. Đoạn gen dài
115 bp thay thế đảo PaLoc ở những chủng khơng sinh độc tố

TcdA và TcdB có bản chất là chuỗi polypeptid, TcdA có 2710 gốc axit amin
với khối lƣợng phân tử 308 kDa (kilodalton) và TcdB có 2366 gốc axit amin với khối
lƣợng phân tử 270 kDa [32]. Cả hai độc tố A và B đều là các glucosyltransferase, có
cấu trúc gồm 4 domain: domain GT (N-terminal glucosyltransferase domain) có chức

19

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

năng glycosyl hóa các GTPase, nằm ở đầu amino; domain CPD (autocatalytic
cysteine protease domain) thủy phân protein tại vị trí cystein; domain TMD (central

translocation domain) chuyển vị trí và domain RBD (receptor binding domain) bám
vào thụ thể tế bào chủ, nằm ở đầu carboxyl (Hình 1.4). Cả 4 domain này đều có vai
trị tham gia vào q trình xâm nhập của độc tố vào trong tế bào và glycosyl hóa các
GTPase trong bào tƣơng của các tế bào ruột.

RBD

RBD

Chức năng:

Glycosylate
Cắt domain
Rho GTPase GT khỏi độc tố

Vị trí hoạt động:

Tế bào
chất

Chèn đầu N vào
màng endosome

Tế bào
chất

Endosome

Bám vào tế bào
biểu mơ

Ngoại bào

Hình 1. 4. Cấu trúc của TcdA và TcdB, vị trí và chức năng hoạt động của mỗi
domain [136]
TcdA và TcdB đều có cấu trúc gồm 4 domain: GT (N-terminal glucosyltransferase domain); CPD
(autocatalytic cysteine protease domain); TMD (central translocation domain) và RBD (C-terminal
receptor binding domain)

 Cơ chế hoạt động của độc tố TcdA và TcdB
Cơ chế hoạt động của các độc tố A và B đƣợc thể hiện ở Hình 1.5. Bƣớc có
vai trị quyết định trong cơ chế này là chuyển vị trí của các domain, xảy ra khi
domain RBD ở đầu C của độc tố tƣơng tác với thụ thể là các phân tử carbohydrate
trên bề mặt tế bào (ví dụ: αGal(1→3)bGal(1→4)βGlcNac glycan ở chuột). Sau đó
các vùng trung tâm và đầu C của độc tố dễ dàng đi vào trong tế bào nhờ quá trình

20

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.2237.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.66

nhập bào (endocytosis) qua trung gian thụ thể. Nhờ pH thấp trong endosome, các
độc tố bị thay đổi hình dạng làm cho domain TMD bị gấp nếp và chèn vào màng
endosome, dẫn đến hình thành các kênh trên màng endosome mở đƣờng cho
domain GT đi qua. Lúc này, các phân tử InsP6 (inositol hexakisphosphate) bám vào
domain CPD và kích hoạt phản ứng phân cắt nội phân tử giải phóng domain GT vào
trong bào tƣơng. Domain GT xúc tác phản ứng chuyển một phân tử glucose từ cơ

chất cho là UDP – glucose tới gốc threonine (Thr-37) của các protein Rho, Rac và
Cdc42 trong các tế bào đích, khiến cho các protein này chuyển từ dạng hoạt động
sang trạng thái không hoạt động, do đó điều chỉnh một số q trình sinh lý tế bào
nhƣ làm gián đoạn quá trình hình thành khung xƣơng tế bào và mất đi mối liên kết
chặt chẽ trong tế bào, do đó cấu trúc tế bào bị lỏng lẻo, các thành phần trong tế bào
không liên kết với nhau nhƣ một thể thống nhất và cuối cùng làm chết tế bào [54,
136, 142]. Tuy nhiên, tùy thuộc vào hiệu lực của CPD hoặc các chất ức chế quá
trình tự phân cắt, sự phân cắt và giải phóng GTD bị giảm hoặc bị chặn lại, lúc này
domain GTD của các độc tố vẫn bám vào màng của endosome. Khi ở trạng thái gắn
với màng của endosome, GTD chỉ có thể tƣơng tác và làm thay đổi một lƣợng nhỏ
các Rho GTPases có mặt xung quanh nó. Cả hai dạng GTD tự do và liên kết đều
làm bất hoạt Rho GTPases nhƣng ở các bộ phận tế bào khác nhau thì mức độ hoạt
động cũng khác nhau.
Bên cạnh cơ chế gây bệnh lý tế bào ở trên, các độc tố TcdA và TcdB của C.
difficile có thể làm tổn thƣơng các tế bào ruột nhờ cơ chế gây độc tế bào. Bản thân
các độc tố hoặc các độc tố liên kết với các thành phần trung gian khác làm tổn
thƣơng ruột và viêm ruột bằng cách phá vỡ hàng rào bảo vệ biểu mô ruột, cảm ứng
các chất trung gian của quá trình tiền viêm và các cytokine, gây ra chết tế bào theo
chu trình hay hoại tử biểu mô và các tế bào miễn dịch, từ đó góp phần làm tổn
thƣơng mơ [32, 136].

21

37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.99

z

Luận án tiến sĩ xác định tỉ lệ nhiễm và một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng clostridium difficile mang gen độc tố phân lập được từ bệnh nhân tiêu chảy

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về