Maladies oculaires - part 2 pptx

Accueil | Photothèque | Annonces | Art | Histoire | Liens | Vue |
Maladies
| Chirurgie | Homepage |
Nous écrire
Maladie de Behçet
Rev 16-09-2001
jmm
Définition
Il s'agit d'une
vascularite chronique et récidivante
associant une aphtose bipolaire à
des
lésions oculaires. Cette maladie a été décrite par
Behçet
en
1937
.
Population touchée
On retrouve principalement des adultes
jeunes
, en principe des
hommes
. Cette
pathologie peut se retrouver partout, mais est particulièrement présente à
l'est du pourtour
méditerranéen et au Japon. Le phénotype
HLA
-
B51
est fréquent.
Signes cliniques

1) Signes oculaires : (75% des patients)
Il s'agit d'une
panuvéite non granulomateuse
, c'est donc une inflammation qui atteint
tout l'oeil. On décrit une
uvéite antérieure à hypopion stérile
(30% des cas) qui est
pathognomonique(signe le diagnostic) et une
hyalite
(60% des cas). Cette inflammation
peu bruyante contraste avec la découverte de l'hypopion. Même en l'absence d'hypopion,
l'uvéïte peut donner des synéchies irido
-cristalliniennes et une séclusion pupillaire, avec
iris tomate.
L'évolution des ces uvéites peut aboutir à la cécité.
Hypopion: niveau horizontal blanchâtre dans la chambre antérieure
On remarque une
vascularite
périphérique avec un engainement net des petits vaisseaux
(artères ou veines).Cette hyperperméabilité pariétale est bien visible sur l'angiographie et
souvent responsable d'h
é
morragies r
é
tiniennes, exsudats ou oed
è
me r
é
tinien. Si la
vascularite est plus postérieure que périphérique, on voit apparaître un oedème maculaire

cystoïde.
Des zones d'
ischémies
peuvent survenir, à la suite des occlusions capillaires, avec
néovaisseaux dans 10% des cas.
Une
papillite
s'ajoute parfois à ce syndrome d'inflammation et aggrave le pronostic
visuel.
Le
traitement
va associer des
cycloplégiques
, des
corticoïdes
et parfois des
immunosuppresseurs
. Ces thérapeutiques sont à manipuler avec précautions et
l'ophtalmologiste les associera en fonction des signes cliniques et de l'évolution.
 Un article du
28 juillet 2001
dans
The Lancet
de P.P.Sfikakis permet de penser
que l'utilisation d'un nouveau traitement serait efficace sur ces panuvéites
dramatiques. On a en effet mis en évidence l'importance du
TNF
(
T
umor

N
ecrosis
F
actor) dans l'évolution de la maladie. Les auteurs ont traité cinq patients (5
hommes et une femme) avec un agent
anti
-
TNF
, l'
infliximab
(
Remicade
,
Shering
-Plough, Athènes, Grèce), qui est un un
anticorps monoclonal
anti-TNF.
Cet anticorps a déjà été utilisé avec succès pour le traitement de phénomènes
inflammatoires sévères, comme la maladie de
Crohn
ou la
polyarthrite
rhumatoïde
.
Trois patients ont reçu l'infliximab en plus de leur traitement habituel maximum
(5mg/k de ciclosporine, 0,5mg/kg de prednisolone et 1,2mg/kg d'azathioprine). Un
effet rapide
dès les premières 24 heures sur les panuvéites des patients donne un
grand espoir. L'inflammation a diminué de 50% en 24h et de 90% au quatrième
jour. L'acuité visuelle s'améliorait parallèlement chez les patients. Aucun effet

secondaire n'a pour l'instant été noté.
On décidait alors de traiter les deux autres patients sans augmenter au maximum
leur traitement. Il furent améliorés dans les jours suivant le traitement.
Les aphtes buccaux cicatrisèrent chez deux patients.
P P Sfikakis, P G Theodossiadis, C G Katsiari, P Kaklamanis, N N
Markomichelakis Effect of infliximab on sight
-
threatening panuveitis in
Behçet's disease THE LANCET • Vol 358 • July 28, 2001
L'article est en libre consultation sur le site
The Lancet
. Nous avons demandé au
journal l'autorisation de le présenter sur cette page. Aucune réponse n'étant
parvenue, nous vous proposons de consulter l'article ici
.
2) Aphtose bipolaire
Photo Pr Bazex CHU Toulouse-Purpan
Il existe des aphtes répartis dans la bouche et au niveau des organes génitaux. Ces lé
sions
sont très évocatrices du Behçet. Les aphtes touchent la face interne des joues, la langue,
le palais et le pharynx. Ces lésions disparaissent en une quinzaine de jours sans laisser de
trace. On trouve le même type de lésion sur le scrotum, le pénis, la vulve ou le vagin.
3) Signes digestifs
Des ulcérations digestives à différents étages du tube digestif peuvent aboutir parfois à
des perforations et à des hémorragies. C'est principalement chez les femmes que ces
ulcérations se voient.
Une colite ulcéreuse est souvent présente, donne des troubles digestifs variés et nécessite
souvent un traitement par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs. On est parfois
amené à faire des colectomies quand les lésions sont trop graves et trop étendues.
4) Signes articulaires

Arthrites non déformantes.
5) Signes pulmonaires
Ils sont rares mais souvent graves (hémoptysie ou embolie). La lésion est une angéite
pulmonaire responsable de thromboses multiples.
6) Signes cutanés
Folliculite, érythème noueux, exanthème acnéiforme. Hyperréactivité de la peau au
moindre traumatisme.
7) Signes neurologiques
Hypertension intracrânienne et céphalées sont parfois retrouvé
es, ainsi que des paralysies
des nerfs crâniens.
Evolution
Cette
é
volution est aigu
ë
,
r
é
cidivante et souvent bilat
é
rale.
Physiopathologie
Il semble s'agir d'un dépôt de matériel immun dans les cellules ou sur la membrane
basale des vaisseaux. Mais il n'y a aucune certitude sur la physiopathologie de la maladie.
La cause est inconnue mais il semble s'agir d'une maladie auto-immune (complexes
immuns circulants).
Quelques liens sur le web (en anglais):
Behcet's Organisation Worldwide
/>National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

Behcet's Association
American Behcet's Disease Association
/> />,Accueil | Photothèque | Annonces | Art | Histoire | Liens | Vue |
Maladies
| Chirurgie | Homepage |
Nous écrire
Maladie de Lyme
Ixodes ricinus (femelle)
photo#1
Le
SNOF
(Syndicat National des Ophtalmologistes de France) remercie beaucoup :

l'Institut Pasteur Ecologie des Systèmes Vectoriels (Mme Perez, chef de laboratoire), et le Pr
Baranton
Photos #1,2. Nous les remercions pour la correction du texte ci-dessous.

le Service de Maladies Infectieuses du CHU de Toulouse
-
Purpan (Pr Marchou et Pr Massip)

le Service de Dermatologie du CHU de Toulouse
-
Purpan (Pr Bazex),
Photo#7

le Service de Dermatologie du CHU de Toulouse
-
Rangueil (Pr Bonafé)
Photo#3,4,5,6

Définition
Il s'agit d'une infection due à un spirochète appelé
Borrelia
, transmis par une piqûre de
tique
et qui entraîne, sans traitement, des troubles pathologiques divers
(dermatologiques, arthritiques, cardiaques, neurologiques et parfois oculaires). Ce
spirochète est similaire à celui qui donne la syphilis; d'ailleurs sur le plan sérologique les
deux maladies donnent des réactions croisées.
C'est la maladie à vecteur la plus fréquente aux
USA
et dans certains
pays tempérés
de
l'
hémisphère Nord
.
Historique
Dès 1883 Alfred Buchwald décrivit en Allemagne, à
Breslau, une maladie de la peau que
l'on appelle maintenant l'acrodermatite chronique atrophiante.
En 1910 le dermatologue suédois Arvid
Afzelius
décrivit une lésion dermatologique en
forme d'anneau, et pensa que cela était dû à une tique
Ixodes
.
Au milieu du XXème siècle on discuta l'association des différents symptômes (problè
mes
neurologiques, troubles cutanés, signes neurologiques) en une seule entité.

C'est en 1975 qu'on s'aperçut de l'augmentation nette d'
arthrites inflammatoires
près
d'une ville du Connecticut :
Lyme
.
Au début des années 80 un entomologiste du nom de Willy
Burgdorfer
, MD, Ph.D,
cherchait sur la côte du nord
-
est des É tats
-
Unis la présence de rickettsies dans des
tiques. Il découvrit finalement des
spirochètes
dans le tube digestif des tiques
Ixodes
dammini
.
Burgdorfer
, en
1982
, établit que ces spirochètes sont à l'origine de la maladie de Lyme.
W.Burgdorfer, A. Barbour, S. Hayes, J. Benach, E. Grunwaldt and J. Davis.
Lyme disease
-a tick-borne spirochetosis? In Science,1982, pp. 1317-1319
Le vecteur
Il s'agit d'une maladie transmise à l'homme par une piqûre de
tique

du genre
Ixodes
.
Ce terme
Ixodes
provient du grec ixodès( ) qui signifie gluant; la glu était une
colle issue des baies du gui appelé ixos ( ). Cela évoque la fixation importante de la
tique sur son hôte, car on a toujours du mal à retirer la tique.
Les tiques en cause sont
différentes
selon les zones :
 en Europe c'est
Ixodes ricinus

en Asie tempérée et froide (dont une grande partie de l'ex-URSS), c'est
Ixodes
persulcatus
 aux É tats
-
Unis, dans les états centraux de nord du pays et dans ceux de l'est, c'est
I.scapularis
(=
I. dammini
).
Environ 5% des cas déclarés aux É tats
-
Unis proviennent de Californie où le
vecteur est
Ixodes pacificus
.

Ixodes ricinus
femelle et nymphe
photo#2
La femelle pond ses
oeufs
dans un abri du sol et les larves éclosent environ un mois plus
tard.
La
larve
attend deux
à
trois semaines pour rechercher un h
ô
te, un animal ou
occasionnellement l'homme. Elle se nourrira de son sang une seule fois, en un repas de
trois à cinq jours.
Elle se transforme ensuite en
nymphe
dont le comportement est semblable à celui des
larves : recherche d'un hôte deux à trois semaines après l'éclosion, repas unique qui dure
quatre à cinq jours. Le "repas", achevé, la nymphe se détache de l'hôte.
Après trois à cinq mois, les nymphes muent et se transforment en
tiques adultes sexuées
au bout de 3 à 5 mois. Seules les femelles se nourrissent alors du sang d'un animal ou
d'un homme.
La piqûre peut donc venir de la
larve
, de la
nymphe

ou des
femelles
.
La bactérie responsable
L'agent responsable est une bactérie, un spirochète (du radical spire, et du grec khaité
"long cheveux, crinière"). Cette bactérie est mince et longue, caractérisée par des
mouvements de rotation et de translation. Elle mesure de 4 à 30 microns de long, d'un
diamètre de 0,18 à 0,25 microns.
Plusieurs espèces de borrélies, actuellement désignées sous le terme de groupe
burgdorferi ou
Borrelia burgdorferi
sensu lato, sont impliqué
es dans cette infection. Trois
de ces espèces sont pathogènes pour l'homme.

Aux É tats-Unis il s'agit de
Borrelia burgdorferi
, ou encore
Borrelia burgdorferi
sensu stricto

en Europe à cette espèce s'en ajoutent deux autres :
B.garinii
et
B. afzelii
.
On retrouve une spécificité d'impact :
-
B. burgdorferi senso
strictu dans les manifestions arthritiques

-
B. garinii
dans les manifestations neurologiques
-
B. afzelii
dans les manifestations cutanées tardives: l'acrodermatite chronique
atrophique.
Après la morsure indolore de la tique, le spirochète diffuse dans la peau et, par
l'intermédiaire de la salive de la tique, parfois dans le sang et les tissus, et va alors
entraîner une maladie protéiforme qui doit être rapidement traitée par antibiotiques.

Fréquence
La maladie de Lyme, ou borréliose de Lyme, classée actuellement maladie émergente,
semble en progression aux USA, et ce, en d
é
pit des difficult
é
s de diagnostic.
Aux
Etats
-
Unis
, environ 10.000 cas sont déclarés annuellement dont 90% rapportés de
140 comtés situés sur la côte nord
-est, notamment des états du Massachussets, Rhode
Island, New
-Jersey, Maryland, Pennsylvanie et New-York ainsi que deux états à l'ouest
des grands lacs, Wisconsin et Minesota.
En
Europe

les taux d'incidence varient de moins de 5 pour 100.000 habitants en
Irlande
à 300-350 en
Autriche
, pays qui déclare actuellement la plus forte incidence.
En
France
l'incidence moyenne serait, selon une étude faite à partir d'un réseau de
médecins sentinelles, de 16,5 pour 100.000 (Dournon et coll.1989).
En
Belgique
, on décrit plus de 500 nouveaux cas de borréliose caractérisée chaque anné
e
(Godfroid et al., 1995).
Les taux d'incidence en Europe semblent présenter un
gradient
croissant d'ouest en est,
bien que des poches de forte endémie puissent s'observer dans des régions de faible ou
moyenne endémie, ainsi en France 40 cas pour 100.000 habitants ont été observé
s dans le
Berry
-
Sud
(Christian et coll.1996).
La distribution de la maladie est en relation directe avec celle du vecteur qui requiert un
biotope
tamponné et frais, le plus souvent forestier. Des études récentes (Gilot et
coll.1996) ont mis en évidence qu'en France le vecteur se rencontre sur l'ensemble du
territoire à la seule exception d'une bande côtière méditerrané
enne et des reliefs (zones au

dessus de 1000
-
1200m). On pense qu'en
France
, comme dans les autres pays du sud de
l'Europe tels que l'Espagne, l'Italie et la Grèce, le taux d'incidence de la maladie présente
un
gradient
décroissant nord
-
sud, même s'il n'est pas aussi marqué que dans ces pays,
plus méditerranéens que le nôtre.

Clinique
Voir les photos
Phase primaire, localisée
:
Après une incubation de 2 à 32 jours, on assiste à l'apparition d'un

érythème chronique migrant
(
erythema migrans
) centré par la morsure de la
tique. Cette lésion initiale maculaire rouge et arrondie se propage de façon
centrifuge alors que le centre s'éclaircit. Elle n'est pas douloureuse en principe et
dure environ 21 jours.
Sa dénomination de 'chronique' n'est donc pas adaptée, puisque cet érythème guérit
spontanément en quelques semaines. On le constate surtout, en Europe, au cours de
l'
é

t
é
.
Il si
è
ge souvent dans la partie inf
é
rieure du corps.
Des formes cliniques variées peuvent exister, sans décoloration du centre,
squameuses ou très étendues.
L'évolution spontanée vers la gué
rison est parfois trompeuse car dans certains cas le
patient va être exposé à voir apparaître les manifestations secondaires et tertiaires
de la maladie.
Phase primo secondaire
Parfois des signes généraux sont présents, avec de la fièvre, une asthénie, un malaise
général, alors que l'
erythema migrans
est toujours visible.
Phase secondaire :
Elle est liée à une diffusion de certaines souches dites "invasives".
C'est parfois à ce stade que la maladie se révèle.Une fièvre inconstante s'accompagne de
symptômes associés de façon variée.
a) Manifestations cutanées
C'est
l'érythème chronique migrant
(ECM)
multiple
qui siège sur l'ensemble du corps
à l'exception des paumes et plantes. On voit plusieurs lésions ayant l'aspect de l'ECM du

départ, ceci évoluant en poussées successives.
b) Manifestations cardiaques
Rares en Europe, elles sont principalement des
troubles de la conduction
(blocs
auriculo
-ventriculaire, sino-auriculaires ou intra-ventriculaires), plus rarement des
péricardites ou des myocardites.
Un électrocardiogramme est donc systématique chez les patients.
c) Manifestations rhumatologiques
La maladie de Lyme a d'abord été appelée 'arthrite de Lyme' car ce sont ces
manifestations qui ont déclenché l'enquête étiologique.

Les arthralgies
surviennent précocement dans le cours de la maladie. La douleur
dure de quelques heures à quelques jours et touche une ou plusieurs articulations.

Les arthrites
vraies des grosses articulations sont plus tardives (géné
ralement deux
mois après l'inoculation) et plus chroniques. Le genou est le plus atteint, suivi par
l'épaule et le coude.
d) Manifestations neurologiques
C'est souvent le mode de révélation de la maladie.
 méningite lymphocytaire d'évolution prolongée
 atteintes radiculaires à prédominance sensitive :
radiculites hyperalgiques résistant aux antalgiques habituels et aux anti
-
inflammatoires non stéroïdiens. Des douleurs souvent très violentes peuvent
s'associer à des paresthésies. On peut parfois douter de l'organicité de ces douleurs;

un traitement avec une bêta
-lactamine a un effet spectaculaire sur ces radiculites.
 atteintes motrices périphériques :
ces paralysies asymétriques régressent en général en six à huit semaines
 atteinte des nerfs crâniens
paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale (simule une paralysie faciale
a
frigore
)
atteinte des autres nerfs crâniens
 atteinte centrale
encéphalomyélite ou myélite pouvant simuler une sclérose en plaques ou bien une
compression médulaire
l'antibiothérapie permet en général une guérison
 atteinte méningée
souvent muette cliniquement, elle peut se traduire par des céphalées
e) Manifestations oculaires
Elles sont
peu fréquentes
:
 infiltrats cornéens parenchymateux
 uvéïte antérieure.
L'association à
des manifestations neurologiques et/ou rhumatologiques font parfois
égarer le diagnosctic et envisager d'autres maladies (Behçet, sarcoïdose )

papillite
 neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA)
 rarement des paralysies oculo-motrices
 endophtalmie

Phase tertiaire:
Cette phase est caractérisé par la chronicité des lésions. Le diagnostic est assez difficile
en dehors de lésions typiques comme la maladie de Pick
-
Herxheimer, et on aura plus une
présomption qu'une certitude. L'amélioration sous antibiotique sera un bon élément en
faveur du diagnostic.
a) Manifestations cutan
é
es
 C'est l'acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de
Pick
-
Herxheimer
. La
lésion cutanée, initialement localisée, s'étend progressivement et souvent se
bilatéralise.
Au début c'est un érythème, parfois cyanotique, à contours arrondis souvent mal
limités qui atteint principalement les membres inférieurs.
La lésion devient petit à petit atrophique et entraîne la mise à nu du réseau veineux.

Lymphocytome cutané bénin
. C'est un nodule rouge violacé de 1 à 2 cm de
diamètre de la face, du lobule de l'oreille ou du thorax. L'aspect est parfois tumoral,
d'aspect lupoïde à la vitro
-pression. La peau est violacée ou rouge-brun.
b) Manifestations rhumatologiques
Ce sont des arthrites évoluant sans rémission, pendant de longs mois ou années. La
douleur est en général modérée. Cette arthrite (souvent du genou) est le plus souvent
isolée. La radio met en évidence une hypertrophie synoviale et un épanchement.

c) Manifestations neurologiques
Encéphalomyélites :
 atteintes médullaires isolées:
paraparésies spastiques, myélite faisant évoquer une sclérose en plaques
 atteintes cérébrales :
troubles des fonctions supérieures de gravité variable
Diagnostic
Le diagnostic s'égare parfois et fait évoquer des pathologies autres : sclérose en plaques,
lupus, Alzheimer La fièvre, les maux de tête et la fatigue générale peuvent souvent
faire évoquer des affections virales. Inversement, et beaucoup plus fréquemment, des
affections neurologiques ou arthropathiques peuvent être rattachées, par erreur, à une
maladie de Lyme.
Il faut donc bien insister sur les points de diagnostic positif :
 L'interrogatoire précis est important, surtout dans les zones susceptibles d'abriter
des tiques infectées.

Le diagnostic au début est exclusivement clinique
(érythème migrant) et il
autorise le traitement
 Les sérodiagnostic :
ELISA, EIA, IFA
ne sont pas toujours concluants et ne sont pas
standardisés. Une ELISA (ou IFI) positive associée à des signes typiques impose
également le traitement. Au stade secondaire ou plus tard, une ELISA négative à
l'opposé ne doit pas conduire à d'autres examens en ce sens.
Seule une ELISA douteuse doit entrainer un recours confirmatif au
Western Blot
qui peut permettre de distinguer les antigènes des différentes espèces de Borrelia,
par leur diff
é

rence de poids mol
é
culaire.

Il y a une difficulté de mise en évidence de Borrélia sur milieu de culture BSK, qui
peut demander plusieurs mois.
 On peut évoquer la mise en évidence par PCR (amplification génétique), cependant
moins performante que pour d'autres infections bactériennes.
Enlever une tique
il faut
:
1
-
retirer la tique le plus vite possible, en particulier avant les 36 premières heures de
fixation
2
-
éviter d'appliquer tout produit (éther,
…
) qui risque de faire régurgiter la tique et
d'accroître ainsi le risque d'infection.
3
-
la tirer au plus près de la peau, ce qui en général se réalise mieux à l'aide de pinces
fines
4
-
éviter le contact direct des doigts avec la tique ou son régurgitat, car de petites
blessures aux doigts favorisent la pénétration des germes
5

- toujours faire suivre d'une désinfection à l'alcool le point de piqûre après arrachage .
6
- conserver la tique pour identification car toutes les tiques qui piquent l'homme
(notamment celles qui se fixent au niveau du cuir chevelu) ne sont pas les vecteurs de la
borréliose de Lyme.
Traitement
1) Préventif :
En matière de
prévention
chez l'homme, il est conseillé, en cas de pénétration dans une
zone à tiques :
 de porter des
vêtements
couvrants et ajustés, au niveau des jambes, des bras et du
cou. Des vêtements de couleur claire permettent de mieux repérer les tiques, de
couleur foncée, qui s'y déplacent.

éventuellement, de recourir à des
répulsifs
, ceux préconisés contre les moustiques
conviennent. Les répulsifs de peau sont à renouveler, selon le mode d'emploi ; ceux
réservés à l'imprégnation des vêtements résistent à de nombreux lavages.
 de
s'observer
minutieusement au retour de la zone à tiques, afin de dé
crocher celles
qui se seraient fixées, et ce même en cas de port de vêtements adéquats ou de
recours à des répulsifs, car les risques de contracter le germe augmentent avec le
temps de fixation de la tique (ils sont faibles dans les 36 premi
è

res heures de
fixation).
En cas de présence de tiques dans une propriété privée, il est indiqué, outre les conseils
ci
-dessus, de maintenir une
herbe courte
et d'empêcher la circulation des cerfs,
chevreuils, daims, sangliers, etc., grands pourvoyeur de tiques.
En matière de prévention des animaux, qui peuvent eux aussi souffrir de maladie de
Lyme, les conseils doivent être pris auprès des vétérinaires.
Pour les animaux familiers (chats, chiens, chevaux ) prévoir des poudres anti
-tiques
pour éviter l'installation de ces parasites.
Faites examiner les animaux s'ils vous semblent malades (pertes d'appétit, léthargie,
vomissements)
La vaccination
Le vaccin, commercialisé en 1999 aux Etats
-
Unis par développé
par la firme SmithKline
Beecham (LYMErix), ne protège que contre la seule espèce pathogène présente aux
Etats
-
Unis,
B.burgdorferi
, et pas contre les deux autres qui circulent en Europe,
I.garinii
et
I.afzelii
.

Son administration ne concerne que les personnes entre 15 et 70 ans et son efficacité
(85%) n'est acquise qu'après la troisième injection (les deux premières se font à un mois
d'intervalle, la troisième 12 mois après la première).
2) Curatif :
Différents antibiotiques sont efficaces :
Phase primaire
Les bêtalactamines sont fréquemment utilisées car elles diffusent bien dans tous les
tissus. Les réactions allergiques qu'elles entraînent parfois peut gêner leur administration.
Le traitement sera par exemple l'
amoxicilline
de une à trois semaines.
Macrolides et tétracyclines peuvent être utilisés à la place des bê
talactamines, pendant au
moins quinze jours.
Phase secondaire et tertiaire
Les céphalosporines de troisième génération sont utilisées, en n'excédant pas trois
semaines.

R
é
f
é
rences bibliographiques
F. CHRISTIANN, P. RAYET, 0. PATEY AND C. LAFAIX. (1996).
Epidemiology of Lyme Disease in France
-
Lyme Borreliosis in the region of Berry Sud
-
A six year retrospective. In Europ. J. Epidemiol., pp. 479
-

483.
The purpose of this epidemiologic retrospective is to recognize the endemic nature of
Lyme
borreliosis in 'Berry', region of France, Fifty
-
nine cases have been reported here during
the
Past six Years (1988
-
1994). An erythema migrans (EM), or a late manifestation
concurrent
with positive ELISA
-test represents the main inclusion criterion (case definition used by
the
CDC). The results reveal a high incidence considering the limited information available
in
France. The farmer has been found to be mainly at risk, with EM being observed in 49%
of
cases. In general, late manifestations are rarely described. Peripheral neurological
manifestations occur more frequently than those reported in the USA. The steps taken as
a
result of our study of Lyme disease are in accordance with the recommendations of the
World Health Organization. [References: 171
E. DOURNON, S. VILLEMINOT AND B. HUBERT. (1989).
La maladie de Lyme en France : enquête réalisée auprès d'un réseau sentinelle de
médecins généralistes. In Bull. É pidémiol. hebd., pp. 185
-186.

B. GILOT, B. DEGEILH, J. PICHOT, B. DOCHE AND C. GUIGUEN. (1996).
Prevalence of

Borrelia burgdorferi
(sensu lato) in
Ixodes ricinus
(L.) populations in
France, according to a phytoecological zoning of the territory. In Eur. J. Epidemiol. 395
-
401, pp. 395
-
401.
Quelques sites web
en français :
Serveur Génétique Moléculaire de l'
Institut Pasteur, Paris
Unité de Pharmacologie Cellulaire et Moléculaire,
Université Catholique de Louvain,
Bruxelles
Maladies transmises par les tiques

en anglais:
De très nombreux sites américains sont consacrés à cette maladie, par exemple:
Lyme Disease (
CDC
d'Atlanta) site de référence en infectiologie
The Lyme Disease Network
groupe de discussion
The Lyme newsgroup

Un 'ring' est un anneau virtuel qui vous permet de circuler facilement entre les sites dédiés à la
maladie de Lyme. Il suffit de cliquer sur les liens ci
-

dessus (Prev, Next ) pour accéder aux autres
sites de ce webring. Un autre 'ring'connu :
ophtalmoRing
Ce site du Lyme Ring a été réalisé par
le Syndicat National des Ophtalmologistes de France
The Webring Master.
Vous voulez joindre le Lyme Ring
?
[Skip Prev] [Prev] [Next] [Skip Next] [Random] [Next 5] [List Sites]
Accueil | Photothèque | Annonces | Art | Histoire | Liens | Vue |
Maladies
| Chirurgie | Homepage |
Nous écrire
Les phacomatoses
Introduction
Les
phacomatoses
regroupent différentes maladies :

la neurofibromatose NF1 de Von Recklinghausen (ci
-
dessous)

la neurofibromatose NF2

la sclérose tubéreuse de Bourneville

le syndrome de Sturge
-
Weber

-
Krabbe

la maladie de Von Hippel
-
Lindau
 et diverses
dysembryoplasies neuro
-
ectodermiques
.
Leur origine est en effet un dysfonctionnement du
tissu ectodermique embryonnaire
qui formera la peau, le système nerveux et l'oeil. Ces trois éléments seront donc atteints
à
des degrés divers dans toutes ces maladies.
La maladie de Recklinghausen
ou neurofibromatose de type 1 (NF1)
Rev 24
-
04
-
2003
jmm
Avecl'aimable autorisation du Professeur Bonafé
Service de Dermatologie CHU Toulouse
-
Rangueil France
1) Généralités
La maladie de

Recklinghausen
est la
plus fréquente
des phacomatoses avec un cas sur
3000 naissances et elle se révèle souvent à l'adolescence. Elle correspond à la
neurofibromatose de type I (
NF1
), soit 90% des cas, et elle est due à une anomalie du
chromosome
17
. On décrit également une forme de type II (
NF2
) beaucoup plus rare, qui
est due à une anomalie du chromosome
22
.
La transmission est de type
autosomique dominant
, caractérisée par le développement
de nombreuses tumeurs réparties sur tout le corps. Il s'agit principalement de
taches
café
-
au
-
lait (TCL)
, associées à des
neurofibromes cutanés
et sous-cutanés et à des
hamartomes iriens

.
La
pénétrance
est très forte, soit près de 100% et la
variabilité phénotypique
est
importante. On note donc de nombreuses formes cliniques, des plus bénignes aux plus
graves.
On a évoqué cette maladie pour expliquer la pathologie du patient nommé "Elephant
man", Joseph Merrick, mais certains auteurs pensent qu'il s'agissait plutôt d'un syndrome
Proteus.
2) Historique
Akenside
semble être le premier à avoir décrit un malade porteur de nombreuses verrues
qui parsemaient son corps. Cette anomalie avait été héritée de son père.
Tilesius von Tilenau
évoque un malade du Professeur Ludwig qui avait écrit à son sujet
un texte "Case History of Extraordinarily Unsightly Skin". Ce patient portait également
de nombreuses formations cutanées.
Von Recklinghausen
, en
1882
, décrivit cette maladie qui garda son nom.
3) Atteintes non oculaires
Illustration originale de
Von Recklinghausen
en 1882
a) Les taches café
-
au

-
lait (TCL)
sont réparties sur le corps et orientent le diagnostic
très jeune. Pour être diagnostiqué Recklinghausen, il faut qu'il y ait un minimum de
six
taches mesurant au moins 1,5 cm chez l'adulte et 0,5 cm chez l'enfant. Elles sont
présentes chez 99% des malades présentant une NF1,et peuvent avoir une dimension
variable, de quelques millimètres à plus de 50 cm de diamètre. La biopsie de ces taches
met en évidence une grande densité de cellules géantes contenant du pigment
(
mélanine
). Le nombre de mélanocytes est normal. On ne connaît pas l'étiologie de ces
TCL
et on ne sait pas les enlever.
La présence de TCL sans dysmorphie faciale peut correspondre à une NF1, alors que la
présence d'une dysmorphie faciale oriente plutôt vers des syndromes, comme le
syndrome de Noonan
, le
syndrome de Watson
ou le
syndrome léopard
.
b) Les neurofibromes
sont de quatre types :

Les neurofibromes cutanés
peuvent être plus ou moins nombreux. Ils se
développent souvent en début de puberté, sont souvent
sessiles
au début mais

deviennent habituellement
pédiculés
.

les neurofibromes sous
-
cutanés
sont présents sur les trajets des nerfs

les névromes plexiformes
correspondent à
des tumeurs flasques semblant contenir,
à la palpation, des "paquets de ficelle".

les neurofibromes plexiformes diffus
On peut parfois assister à une malignisation des neurofibromes profonds. Le risque de
neurofibrosarcome
est de 5% environ. Les signes de cancérisation sont l'apparition
locale d'une douleur, une augmentation de taille et une insensibilité locale.
IRM de la moelle cervicale
Neurofibromes dans les trous de conjugaison des vertèbres
Avec l'aimable autorisation du
Collège des enseignants de radiologie de France
c) Les lentigines
Ce sont de petits tâches brunâtres, situés sous les aisselles, qui ressemblent à des tâches
café au lait en réduction, mesurant moins de 3 mm de diamètre.
d) Les complications neurologiques
Un
retard mental
plus ou moins important peut parfois être constaté.

Des
maux de tête
, un
prurit
et des
douleurs abdominales
dues aux neurofibromes
intestinaux sont décrits. L'IRM met parfois en évidence des spots brillants correspondant
peut
-être à une dysplasie gliale et une myélinisation aberrante.
4) Atteintes oculaires
a) Uvée

Les nodules de Sakurai
-
Lisch
Ils sont pathognomonique de l'affection et correspondent à des mélanocytes groupé
s
avec des cellules gliales. On les voit dans 95% des cas.

Nodules de Lisch sur l'iris
Cliché Dr Jean
-
Michel Muratet
 Des
hamartomes
peuvent être vus, issus de la choroide. Au niveau rétinien on n'en
voit que rarement, contrairement à la sclérose tubéreuse de Bourneville
.
b) Le névrome plexiforme de la paupière supérieure

Cette tumeur unilatérale du bord palpébral provoque un ptosis et présente les mêmes
caractères de '
pelotte de ficelle
' que les autres névromes. Dans la moitié des cas on
constate alors un
glaucome
du même côté, sans qu'on ne sache pas trop quel mécanisme
intervient.
c) Le gliome du nerf optique
Cette tumeur présente sur le nerf optique va entrainer souvent la perte de la fonction
visuelle de l'oeil atteint.
Gliome des voies optiques
Avec l'aimable autorisation du collège des enseignants de radiologie de France
Scanner céphalique
Augmentation de taille du chiasma
IRM céphalique
Même lésions visibles
d) Autres pathologies
On a décrit un
épaississement
des nerfs intracornéens, des anomalies de l'angle irido
-
cornéen, un hémangiome rétinien.
Une
scoliose
importante peut s'ajouter et gêner l'enfant.
5) Diagnostic
Les patients peuvent être considérés comme porteur d'un Recklinghausen quand ils ont
au moins deux signes
parmi ceux-ci :

 au moins six taches (>1,5 cm après la puberté et 0,5 cm avant la puberté)
 au moins deux neurofibromes,
 un névrome plexiforme de la paupière,

au moins deux nodules iriens de Lisch,
 un gliome optique
 des lésions osseuses de type dysplasie
 des taches lentigineuses de la région inguinale ou axillaire
 des antécédents directs de neurofibromatose de type I
Le bilan sera surtout neurologique avec un
examen clinique
complet, des
radiographies
,
scanner
et
irm
céphaliques. On s'attachera à rechercher une
hypertension artérielle car les patients sont prédisposés au
phéochromocytome
.
La réalisation d'une
IRM
chez l'enfant à la recherche d'un
gliome
est à discuter avec la
famille. Cet examen doit se faire avec prémédication pour les petits enfants qui ne
doivent pas bouger du tout. Si on trouve un gliome, la plupart des auteurs préfèrent ne
pas y toucher s'il n'entraine aucun symptome.
Un élément

important
est la réalisation d'un
champ visuel
, dès que l'enfant peut
comprendre le principe de l'examen. Cette surveillance doit se faire régulièrement, au
moins
chaque année
.
7) Génétique
Dès
1987
le gène concerné dans la
NFI
fut cartographié en
17q11.2
par analyse
chromosomique de patients porteurs de la maladie. En
1991
on publia la séquence
compl
è
te du g
è
ne malade. La prot
é
ine issue de ce g
è
ne fut nomm
é
e

'neurofibromine'
.
Calcification et prise de contraste
anormale
de la voie optique droite
Kyste arachnoidien
Plus un hypersignal à la partie gauche du pédoncule
cérébral


Le gène NF1
est très grand, 300 kb, ce qui favorise les
mutations
. Il contient au moins
56 exons qui vont donner, après transcription, un ARN messager de 13kb, avec un ré
gion
codante de 9kb. Les 8454 nucléotides sont à l'origine d'une protéine de 2818 acides
aminés. Cette neurofibromine est présente dans de nombreux endroits de l'organisme,
mais principalement dans les
neurones
, les cellules de
Schwann
et les
oligodendrocytes
.
Cette protéine semble servir principalement à la
croissance
et à la
régulation
du cycle

cellulaire et peut
-
être joue
-
t
-
elle un rôle dans la
transmission
du signal. Elle agit ainsi
sur la
différenciation
cellulaire et la régulation des oncogènes cellulaires.
Cette neurofibromine est associée aux
microtubules
, ce qui semble être un élément
important mais mal élucidé.
On a décrit trois isoformes de la protéine.
8) Le traitement
Les neurofibromes pourront être enlevés s'ils sont trop inesthétiques ou gênants. Ce sont
des tumeurs qui saignent facilement et qui sont parfois difficiles à enlever. Leur exérèse
sera fonction de leur taille.
Le
glaucome
dépisté sera souvent opéré.
Un traitement anti
-
comitial sera éventuellement donné en cas d'épilepsie.
Il n'y a pas de
dépistage prénatal
(

DPN
).
9) Les associations
En français :
Association Neurofibromatoses et Recklinghausen
Réseau NF Europe
Association québécoise
En anglais :
The National Neurofibromatosis foundation
Neurofibromatosis, Inc
OMIM
10) Br
è
ve bibliographie
Von Recklinghausen, F. :
Ueber die multiplen Fibrome der Haut und ihre Beziehung zu
den multiplen Neuromen. Berlin: August Hirschwald (pub.) 1882.
Abeliovich, D.; Gelman
-
Kohan, Z.; Silverstein, S.; Lerer, I.; Chemke, J.; Merlin,
S.; Zlotogora, J.
: Familial cafe au lait spots: a variant of neurofibromatosis type 1. J.
Med. Genet. 32: 985
-986, 1995.
Ars, E.; Serra, E.; Garcia, J.; Kruyer, H.; Gaona, A.; Lazaro, C.; Estivill, X.
:
Mutations affecting mRNA splicing are the most common molecular defects in patients
with neurofibromatosis type 1. Hum. Molec. Genet. 9: 237
-247, 2000.
Barker, D.; Wright, E.; Nguyen, K.; Cannon, L.; Fain, P.; Goldgar, D.; Bishop, D.

T.; Carey, J.; Baty, B.; Kivlin, J.; Willard, H.; Waye, J. S.; Greig, G.; Leinwand, L.;
Nakamura, Y.; O'Connell, P.; Leppert, M.; Lalouel, J.
-
M.; White, R.; Skolnick, M.
:
Gene for von Recklinghausen neurofibromatosis is in the pericentromeric region of
chromosome 17. Science 236: 1100
-
1102, 1987.
Boudin, G.; Pepin, B.; Vernant, C. :
Les tumeurs multiples du systeme nerveux au
cours de la maladie de Recklinghausen: à propos d'une observation anatomo
-
clinique
avec adénome chromophobe de l'hypophyse. Presse Med. 78: 1427
-
1430, 1970.
Cohen, M. M., Jr. :
The Elephant Man did not have neurofibromatosis. Proc.
Greenwood Genet. Center 6: 187
-
192, 1987.
Cohen, M. M., Jr.
: Understanding Proteus syndrome, unmasking the Elephant Man, and
stemming elephant fever. Neurofibromatosis 1: 260
-
280, 1988.
Cohen, M. M., Jr. :
Further diagnostic thoughts about the Elephant Man. Am. J. Med.
Genet. 29: 777

-
782, 1988.
DeClue, J. E.; Cohen, B. D.; Lowy, D. R. :
Identification and characterization of the
neurofibromatosis type 1 protein product. Proc. Nat. Acad. Sci. 88: 9914
-
9918, 1991.
Fountain, J. W.; Wallace, M. R.; Brereton, A. M.; O'Connell, P.; White, R. L.; Rich,
D. C.; Ledbetter, D. H.; Leach, R. J.; Fournier, R. E. K.; Menon, A. G.; Gusella, J.
F.; Barker, D.; Stephens, K.; Collins, F. S. :
Physical mapping of the von
Recklinghausen neurofibromatosis region on chromosome 17. Am. J. Hum. Genet. 44:
58
-
67, 1989.
Goldgar, D. E.; Green, P.; Parry, D. M.; Mulvihill, J. J.
: Multipoint linkage analysis
in neurofibromatosis type 1: an international collaboration. Am. J. Hum. Genet. 44: 6
-
12,
1989.
Heim, R. A.; Silverman, L. M.; Farber, R. A.; Kam
-
Morgan, L. N. W.; Luce, M. C.
: Screening for truncated NF1 proteins. (Letter) Nature Genet. 8: 218-219, 1994.
Howell, M.; Ford, P. :
The True History of the Elephant Man. New York: Penguin
(pub.) 1980.
Krone, W.; Hogemann, I. :
Cell culture studies on neurofibromatosis (von

Recklinghausen): V. Monosomy 22 and other chromosomal anomalies in cultures from
peripheral neurofibromas. Hum. Genet. 74: 453
-455, 1986.
Riccardi, V. M.
: Von Recklinghausen neurofibromatosis. New Eng. J. Med. 305: 1617
-
1626, 1981.
Upadhyaya, M.; Cooper, D. N. (eds.)
: Neurofibromatosis Type 1 from Genotype to
Phenotype. Oxford: BIOS Scientific Publ. , 1998.
Zehavi, C.; Romano, A.; Goodman, R. M
. : Iris (Lisch) nodules in neurofibromatosis.
Clin. Genet. 29: 51
-
55, 1986.
Accueil | Photothèque | Annonces | Art | Histoire | Liens | Vue |
Maladies
| Chirurgie | Homepage |
Nous écrire
Les phacomatoses
Introduction
Les
phacomatoses
regroupent différentes maladies :

la neurofibromatose NF1 de Von Recklinghausen

la neurofibromatose NF2

la sclérose tubéreuse de Bourneville


le syndrome de Sturge
-
Weber
-
Krabbe (ci
-
dessous)

la maladie de von Hippel
-
Lindau
 et diverses
dysembryoplasies neuro
-
ectodermiques
.
Leur origine est en effet un dysfonctionnement du
tissu ectodermique embryonnaire
qui formera la peau, le système nerveux et l'oeil. Ces trois éléments seront donc atteints
à
des degrés divers dans toutes ces maladies.

La maladie de Sturge
-
Weber
-
Krabbe
Avecl'aimable autorisation du Professeur Bonafé
Service de Dermatologie CHU Toulouse

-
Rangueil France
Généralités
Cette phacomatose n'est
pas h
é
r
é
ditaire
et associe des manifestations cutan
é
es, oculaires