Les troubles de l’intégration visuelle - part 5 doc

plus de corriger les fortes myopies ou hypermétropies,
un autre cas à prendre en considération est le patient
âgé de plus de 60 ans dont le cristallin a perdu la quasi-
totalité de son pouvoir d’accommodation. S’il présente
des signes de cataracte précoce, le mieux pour le patient
est l’extraction du cristallin et l’insertion d’un implant,
au lieu d’une correction de la vision au laser. L’imagerie
du front d’ondes est en cours de développement et cette
modalité permettra de différencier les aberrations d’or-
dre élevé de la cornée et celles du cristallin. Si les aber-
rations sont sévères et proviennent principalement du
cristallin, un échange du cristallin à but réfractif est l’in-
tervention de choix.
Les innovations dans les implants intraoculaires
fournissent davantage d’options aux patients devant
subir un échange du cristallin à but réfractif. Des
implants pseudo-accommodatifs ou multifocaux sont
maintenant disponibles. La lentille qui est depuis le plus
longtemps sur le marché est l’implant Array qui
présente une série de zones concentriques sur la face
antérieure (Advanced Medical Optics). Elle permet aux
patients d’obtenir une bonne vision de loin et de près.
Les patients se plaignent souvent de la présence de
halos autour des points lumineux après l’opération,
mais ceux-ci diminuent généralement avec le temps
14
.
La lentille Restor (Alcon) utilise un principe différent qui
incorpore une optique de réfraction et une optique de
incomplet et une kératite lamellaire diffuse). Les résul-
tats cliniques initiaux démontrent que la récupération

visuelle est plus rapide comparativement à la PKR.
Les améliorations faites dans la technologie du
microkératome pour le LASIK ont entraîné une plus
grande innocuité et une plus grande prédictabilité de
l’épaisseur du lambeau. Le laser femtoseconde est main-
tenant une option pour la dissection d’un lambeau
9
.
Bien que les résultats cliniques avec le laser se soient
améliorés, il existe des rapports contradictoires sur la
technologie qui est supérieure : le microkératome
mécanique ou le kératome laser
9,10
. Le laser permet la
découpe du lambeau mince dans des couches superfi-
cielles de la cornée, ce qui accroît l’innocuité de l’inter-
vention. Il reste à savoir si cette technique permet
d’obtenir de meilleurs résultats que la PKR.
Implantation de LIO phakiques et échange
du cristallin à but réfractif
Pour les fortes myopies (supérieures à -10 D) ou
hypermétropies (supérieure à +5D), une intervention
intraoculaire doit être envisagée (p. ex. LIO phakique ou
échange du cristallin à but réfractif)
11
. La LIO phakique
est insérée dans la chambre antérieure et fixée à l’iris
(p. ex. lentille Verisyse, figure 3) ou derrière l’iris et en
avant du cristallin (p. ex. une lentille intraoculaire [LIO],
figure 4)

12
. Les avantages de la LIO phakique sont la
réversibilité et la conservation de l’accommodation. Les
contre-indications sont les grandes pupilles > 7 mm et
une profondeur de chambre intérieure < 3,2 mm
13
. De
nombreux patients atteints d’hypermétropie élevée ne
sont pas admissibles à l’implantation d’une LIO phaki-
que du fait que leur chambre antérieure est peu pro-
fonde. Le chirurgien commande un implant phakique
(puissance sphérique, astigmatisme, axe et diamètre) sur
la base de la réfraction, de la profondeur de la chambre
antérieure et du diamètre cornéen horizontal.
Un échange du cristallin à but réfractif consiste sim-
plement à extraire le cristallin et à insérer une LIO. L’in-
tervention est réalisée généralement sous anesthésie
topique par une incision cornéenne nette. Ni des points
de suture ni couvre-oeil sont nécessaires. L’astigmatisme
peut être traité en insérant un implant intraoculaire
torique et/ou par des incisions relaxantes limbiques. En
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
3
Figure 3 : LIO phakique Verisyse fixée à l’iris
semi-périphérique
Figure 4 : Lentille intraoculaire
Figure 5 : La lentille Restor qui a une optique
centrale diffractive et une optique périphérique
réfractive

diffraction (figure 5)
15
. La zone centrale de l’optique de
3,5 mm est la partie diffractive. La lentille est conçue
avec une série de cercles concentriques dans sa partie
centrale dont la distance diminue en périphérie de
1,3 micron à 0,4 micron. La nuit, lorsque les pupilles
sont grandes, la plupart de l’énergie lumineuse est utili-
sée pour la focalisation à distance et par conséquent,
l’incidence de l’éblouissement et des halos est faible
(environ 15 %) et généralement de sévérité modérée. La
sélection et les attentes des patients sont essentielles
pour l’acceptation des lentilles multifocales. De plus,
l’exactitude des valeurs biométriques et une mise en
place précise de la lentille sur la partie centrale et dans
le sac capsulaire sont essentielles au succès de l’inter-
vention. Il est important que l’astigmatisme postopéra-
toire soit faible pour obtenir une acuité visuelle non
corrigée satisfaisante.
Un implant intraoculaire idéal fournit une excel-
lente vision à toutes les distances focales. De nombreux
travaux ont été effectués en vue de mettre au point une
lentille accommodative. La première lentille approuvée
aux États-Unis était la lentille Crystalens
16
, qui est un
implant intraoculaire qui possède une charnière con-
tiguë à l’optique pour permettre à cette dernière
d’avancer légèrement grâce à la contraction du muscle
ciliaire qui entraîne une pression accrue sur le corps

vitré, ce qui améliore la vision de près. L’optique de la
lentille est petite (4,5 mm). Une capsulotomie au moyen
d’un laser YAG ne diminue pas l’efficacité de la lentille.
Un autre implant accommodatif utilisé dans des essais
cliniques est le Visiogen Dual Optic Lens (deux optiques
reliées par un système haptique à ressort)
17
.
Les interventions intraoculaires sont généralement
associées à une cicatrisation minimale et à un rétablisse-
ment rapide de la vision. Le principal risque est l’infec-
tion ou l’endophtalmie, qui sont extrêmement rares,
survenant dans moins d’un œil sur 10 000 yeux. Chez
les patients souffrant d’une forte myopie, l’intervention
intraoculaire est associée à un risque accru de décolle-
ment de rétine
15,19
, mais l’implant phakique entraîne un
risque moins élevé que l’échange du cristallin à but
réfractif. Les examens préopératoires et postopératoires
du fond de l’œil avec dilatation de la pupille sont essen-
tiels pour détecter une déchirure de la rétine qui peut
être traitée.
Une LIO phakique ou un échange du cristallin à but
réfractif confère généralement une vision d’excellente
qualité. En présence d’un défaut réfractif résiduel, la cor-
rection de la vision au laser peut optimiser l’acuité
visuelle non corrigée. Cette intervention est générale-
ment réalisée au moins 2 à 4 mois après l’intervention
intraoculaire. La combinaison des interventions est

appelée une intervention bioptique.
Rétraction thermique du collagène
Des interventions de la cornée visant une rétrac-
tion thermique du collagène ont été mises au point
pour augmenter la courbure de la partie centrale de la
cornée, afin de corriger l’hypermétropie. Le laser à
holmium est utilisé pour créer de multiples brûlures
superficielles sur la cornée périphérique. Cependant, il
existe une incidence élevée de régression sur une péri-
ode de 1 à 2 ans après l’intervention et ce laser est
rarement utilisé aujourd’hui. Une nouvelle technolo-
gie mise au point par Refractec, appelée la « kératoplas-
tie conductive », consiste à appliquer un courant haute
fréquence dans le stroma semi-périphérique pour créer
de multiples brûlures profondes (80 % de profondeur).
Lorsqu’une série de 8 à 32 points de traitement sont
placés dans plus de 3 cercles à la périphérie cornéenne
(zones optiques de 6, 7 et 8 mm), des stries se forment
entre les points pour créer un anneau de resserrement.
Cela entraîne un cambrement du centre de la cornée
et corrige l’hypermétropie. Les données cliniques ont
démontré de meilleurs résultats qui sont généralement
limités à 2 D d’hypermétropie
20
. L’avantage de l’inter-
vention est qu’aucune incision n’est effectuée dans
la partie centrale de la cornée. Cependant, cette inter-
vention n’offre pas une aussi grande prédictabilité
et stabilité que la correction de la vision au laser. On
a montré un intérêt renouvelé dans l’utilisation

de cette intervention pour la correction de la presbytie
en induisant un degré de myopie pour permettre
la lecture.
Anneaux intracornéens
Cette intervention a été mise au point initialement
pour la correction des faibles myopies par l’implantation
de deux hémi-anneaux en polyméthylméthacrylate
(PMMA) dans le stroma cornéen semi-périphérique
(figure 6). Une petite incision verticale d’environ deux
tiers de l’épaisseur cornéenne, est effectuée sur le côté
supérieur. Un anneau de succion est ensuite placé sur la
sclère pour augmenter la pression oculaire et rendre la
cornée ferme. À l’aide d’un dissecteur circulaire en
métal, un sillon est créé de chaque côté de l’incision ini-
tiale. Les segments annulaires (qui existent en dif-
férentes épaisseurs) sont ensuite insérés dans la cornée.
En augmentant l’épaisseur de la cornée semi-
périphérique, le centre de la cornée est aplati. La nou-
velle courbure de la cornée recouvrant la pupille permet
de corriger les faibles myopies. Bien que l’intervention
soit attrayante en raison de sa réversibilité potentielle, la
correction du trouble réfractif n’est pas aussi bonne
qu’avec la correction de la vision au laser et cette tech-
nique ne permet pas de corriger l’astigmatisme ou l’hy-
permétropie. Elle est rarement réalisée à l’heure actuelle
4
Figure 6 : Segments annulaires intracornéens pour
corriger la myopie
pour la correction de la myopie, mais elle joue un rôle
important dans le traitement du kératocône et de la

kératectasie. Les segments annulaires peuvent aplatir la
cornée et retarder la nécessité d’une kératoplastie trans-
fixiante.
Sélection des patients
Il est extrêmement rare que la chirurgie réfractive
entraîne des complications graves. La « déception » des
patients est beaucoup plus fréquente et peut causer
davantage de problèmes pour le chirurgien spécialisé
dans la chirurgie réfractive qu’une perte de vision grave.
La déception peut être minimisée par la sélection
rigoureuse des patients (afin d’éliminer les types de per-
sonnalité inappropriés) et par la présentation des faits,
de façon à ne rien dire ni faire qui pourrait susciter des
attentes irréalistes. La mention d’une vision de 20/15 ou
d’une « vision parfaite » peut entraîner l’attente d’un tel
résultat. Il faut éviter de faire des promesses et faire
plutôt des commentaires tels qu’une « vision consid-
érablement améliorée » ou une « dépendance réduite
aux lunettes et aux verres de contact » qui suscitent des
attentes réalistes. Les outils de marketing et le personnel
en relation avec les patients doivent également suivre
cette ligne de conduite qui consiste à ne pas faire de
promesses excessives.
La sélection des patients ne peut pas être effectuée
sur la base de critères objectifs uniquement. Les perfec-
tionnistes, les personnes qui sont incapables de tolérer
de petites déceptions, et d’autres qui seraient probable-
ment terriblement contrariées si elles n’obtiennent pas
une vision de 20/20 ou une meilleure vision à la suite
de leur intervention doivent être exclus. Cependant, le

temps limité passé avec le patient permet difficilement
au chirurgien de repérer ces traits de la personnalité. La
collaboration avec un médecin qui connaît le patient
depuis des années et qui peut donc mieux juger de sa
personnalité, est un grand avantage.
Les meilleurs candidats à la chirurgie réfractive
sont ceux qui sont très désireux de ne plus porter des
lentilles correctrices (tableau 3), mais qui reconnaissent
que leur vision non corrigée après l’intervention peut
ne pas être tout à fait ce qu’elle était avec une correc-
tion avant l’intervention. Les bons candidats sont rela-
tivement accommodants et capables de tolérer de
légères déceptions. Le tableau 4 indique certaines atti-
tudes et troubles ophtalmiques qui font d’un patient un
mauvais candidat à la chirurgie. Il est essentiel de
reconnaître ces facteurs pour réduire les problèmes
postopératoires potentiels.
Pour les patients subissant une PKR, on ne doit pas
sous-estimer la possibilité d’une certaine gêne
postopératoire et d’un certain retard pour obtenir une
acuité visuelle optimale. Il vaut mieux souligner cette
possibilité plutôt que de laisser le patient dans l’igno-
rance. On ne rencontre pratiquement pas ce problème
avec le LASIK, où les patients n’éprouvent le plus sou-
vent aucune gêne après l’intervention et récupèrent très
vite leur meilleure acuité visuelle corrigée. Cependant,
dans de nombreux cas, un patient peut être un candidat
à la PKR, mais non au LASIK. La PKR est l’intervention
de choix dans les cas suivants :
• Dystrophie de la membrane basale épithéliale

entraînant un risque accru de prolifération de l’ép-
ithélium dans la chambre intérieure avec le LASIK.
• Zone centrale de la cornée relativement mince et
ainsi il resterait < 250 microns de tissu dans le lit
cornéen après l’ablation (le LASIK entraîne un risque
d’ectasie cornéenne).
• Fissures palpébrales étroites et/ou yeux profond
(ce qui rend difficile l’utilisation du microkératome).
• Kératocône ou forme fruste de kératocône (risque
d’ectasie cornéenne avec le LASIK)
• Cornée extrêmement plate (< 39 D, ce qui entraîn-
erait un lambeau d’un petit diamètre avec le LASIK), ou
cornée dont la courbure est importante (> 48 D, entraî-
nant un risque accru de trou dans le lambeau avec le
LASIK ou d’ectasie en présence d’une forme fruste de
kératocône).
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
5
Tableau 3 : Bons candidats à la chirurgie réfractive
• Très insatisfaits de leur dépendance aux lentilles correctrices
• Pensent qu’ils ne sont pas de bons candidats aux lentilles
de contact
• Estiment que le port de lentilles correctrices les restreint
dans la pratique de sports ou d’activités similaires
• Pensent qu’ils auraient un meilleur aspect esthétique
sans lunettes
• Ils s’inquiètent de ce qu’ils deviendraient s’ils perdaient
ou cassaient leurs lunettes ou leurs lentilles de contact
• Préfèreraient simplement une vision fonctionnelle sans

correction pour obtenir une excellente vision avec des
lentilles correctrices
• Seraient satisfaits si leur acuité visuelle non corrigée
pouvait être améliorée dans une grande mesure, même
si des lentilles correctrices étaient encore nécessaires
• S’adaptent bien au changement
• Sont accommodants ; peuvent accepter d’être déçus
• Ne sont pas perfectionnistes
Tableau 4 : Mauvais candidats à la chirurgie
réfractive
• Âgés de moins de 18 ans
• Réfraction instable/myopie progressive
• Astigmatisme irrégulier avec perte de la meilleure acuité
visuelle corrigée
• Sécheresse oculaire, avec kératopathie ponctuée
ou filaments
• Cataracte
• Herpes simplex
• Maladie maculaire menaçant la vision
(p. ex. rétinopathie diabétique)
• Grossesse
• Attentes irréalistes
• Non désireux de se soumettre à un suivi
Avant l’intervention
• Les patients portant des lentilles de contact doivent
cesser de les porter pendant une période suffisamment
longue pour permettre à la cornée de se stabiliser (tel
qu’indiqué par la réfraction et la topographie). Pour les
patients portant des lentilles de contact rigides per-
méables au gaz, cette période peut être d’un mois ou plus

(figures 7A et 7B). La cornée des porteurs de lentilles de
contact flexibles se stabilise très rapidement, parfois en
quelques heures. Cependant, une période d’une semaine
est nécessaire pour être sûr que la cornée est stable.
• La taille de la pupille doit être vérifiée, de
préférence avec une lumière infrarouge (p. ex. la pupil-
lométrie Colvard). Une estimation de la taille de la
pupille peut être faite à l’aide d’une lampe à fente, l’é-
clairage de la pièce étant éteint et le patient fixant un
point à distance. Actuellement, la correction de la vision
au laser qui utilise de grandes zones optiques et de tran-
sition entraîne rarement un éblouissement ou des halos.
En général, il n’y a pas de contre-indications à la
chirurgie oculaire au laser sur la base de la taille de la
pupille. Cependant, avec les implants phakiques, la taille
de la pupille doit être < 7 mm.
• Une sécheresse oculaire importante chez les
patients atteints de kératopathie ponctuée doit être
traitée agressivement avec des gouttes, des gels et des
onguents ophtalmiques lubrifiants (p. ex. capsules
BioTears, EyeV Inc.) et/ou des bouchons de silicone
lacrymaux avant l’intervention. Si les symptômes ou les
anomalies cornéennes ne peuvent pas être résolus, le
patient n’est pas un bon candidat à la correction de la
vision au laser.
• Il faut exclure la présence d’un glaucome. Les
patients atteints de glaucome sont plus susceptibles de
présenter une pression intraoculaire élevée avec l’usage
de stéroïdes topiques. De plus, une évaluation du disque
optique et si cela est indiqué, une évaluation du champ

visuel, peuvent être utiles, étant donné que la tension
intraoculaire postopératoire peut être artificiellement
basse après une correction myopique au laser, en raison
de l’amincissement de la cornée.
• Il faut rechercher les troubles rétiniens pouvant
menacer la vision (p. ex. dégénérescence maculaire
myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge,
rétinopathie diabétique, etc.). Ces patients risquent de
perdre la vision dans le futur et ne sont pas considérés
comme de bons candidats à la chirurgie réfractive.
• Il faut exclure les maladies rétiniennes péri-
phériques (qui augmentent la probabilité d’une
déchirure ou d’un décollement de rétine).
• La qualité de la vision peut se détériorer lorsque la
cornée après l’intervention est trop bombée (> 50 D) ou
trop plate (< 36 D). La courbure cornéenne postopéra-
toire doit être prédite. Si elle se situe en dehors d’une
gamme acceptable, il faut recommander une LIO phak-
ique ou un échange du cristallin à but réfractif.
Questions médico-légales
Dans certains cas, la situation du patient est problé-
matique pour des raisons médico-légales. Par exemple,
si un patient atteint d’une maladie sous-jacente (p. ex.
rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire
myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge) souf-
fre d’une perte de la vision 1 à 2 ans après la chirurgie
réfractive, il peut tenir le chirurgien responsable plutôt
que la maladie. Il faut faire preuve d’une extrême pru-
dence dans ces cas. Étant donné que la vision d’un
patient peut toujours être corrigée avec des lunettes ou

des lentilles de contact, il peut être sage dans ces circons-
tances d’éviter l’intervention. La grossesse peut affecter
la réfraction et la guérison de la plaie, et un événement
fâcheux durant la grossesse peut être attribué à l’inter-
vention ou aux médicaments utilisés. Par conséquent, il
est sage de reporter la chirurgie réfractive chez les
femmes enceintes.
Soins postopératoires
Les examens postopératoires permettent au médecin
d’écouter et de conseiller le patient. Ils permettent
également l’évaluation de l’acuité visuelle non corrigée,
de la meilleure acuité visuelle corrigée avec réfraction
manifeste, et la détection de toutes complications. S’il y
a une perte de la meilleure acuité visuelle corrigée, la
cause doit être identifiée.
Après la correction de la vision au laser
Une perte de l’acuité visuelle (tableau 5) peut être
due à un astigmatisme irrégulier provenant d’un prob-
lème au niveau de l’ablation (ablation décentrée ou
6
Figure 7A : Astigmatisme irrégulier observé après
le retrait d’une lentille rigide perméable au gaz.
Porte des lentilles depuis plus de 20 ans
Figure 7B : L’astigmatisme irrégulier a disparu
après l’arrêt du port des lentilles de contact
pendant 3 mois. Le patient est un bon candidat
à la correction de la vision au laser
irrégulière, îlot central), à des complications au niveau
du lambeau (p. ex. stries ou trou), à une kératite lamel-
laire diffuse, à une kératite superficielle, à un flou

cornéen (haze) ou à un problème intraoculaire. En l’ab-
sence de preuve d’anomalies cornéennes ou de prob-
lèmes intraoculaires visibles à la lampe à fente, une
vidéokératographie informatisée permet d’exclure un
problème au niveau de l’ablation comme étant la cause.
Un traitement additionnel au laser peut être nécessaire
si la meilleure acuité visuelle corrigée ne s’améliore pas
ou si les symptômes ne disparaissent pas.
On obtient la meilleure vision corrigée et la stabilité
de la réfraction plus tôt avec le LASIK qu’avec la PKR.
Avec le LASIK, la meilleure acuité visuelle corrigée est
rétablie généralement en 24 heures et l’on obtient une
stabilité réfractive après 1 à 3 mois. Plus l’erreur de
réfraction est faible, plus la stabilité réfractive est
obtenue tôt. Avec la PKR, la meilleure acuité visuelle
corrigée est généralement obtenue après 1 mois et la
stabilité réfractive après 4 à 6 mois. Des fluctuations
dans la vision sont rares après 3 mois avec le LASIK, et
après 6 mois avec la PKR. Dans la plupart des cas, les
fluctuations dans la vision sont dues à une sécheresse
oculaire consécutive à l’intervention. Dans ce cas, des
collyres, des gels, des onguents ophtalmiques lubrifi-
ants, des acides gras oméga par voie orale ou un bou-
chon lacrymal peuvent être utiles.
Pour les patients présentant une souscorrection ou
une surcorrection, une reprise de l’intervention peut
être envisagée, mais il faudra attendre au moins 4 mois
après le LASIK ou 6 mois après la PKR. Ces délais ne
sont qu’approximatifs, l’important étant d’attendre
jusqu’à ce que la réfraction soit stable, avec un change-

ment < 0,5 D par rapport à l’examen effectué le mois
précédent. Si un patient souffre de myopie résiduelle ou
consécutive et présente une presbytie ou une pré-pres-
bytie précoce, un essai devrait être envisagé, afin de
déterminer l’acceptabilité d’une monovision avant d’en-
treprendre une amélioration chirurgicale.
Chez un patient qui est traité chirurgicalement afin
de créer intentionnellement une monovision et qui con-
naît des difficultés, en particulier pour la conduite de
nuit, on peut prescrire des lunettes pour corriger la
vision de loin dans les deux yeux. S’il a des problèmes
au niveau de la vision binoculaire et de la pratique d’ac-
tivités sportives, on peut faire l’essai d’une lentille de
contact à l’oeil utilisé pour la lecture, afin d’améliorer la
vision de loin. Si un patient se plaint d’éblouissements,
de halos, de diplopie monoculaire ou d’une vision de
qualité médiocre et que ces troubles ne s’améliorent pas
après quelques mois, il est important d’identifier la
cause. Toute erreur de réfraction résiduelle non corrigée
peut entraîner des troubles visuels importants. La
vidéokératographie informatisée permet d’identifier
toute anomalie au niveau de l’ablation. Si aucune anom-
alie n’est identifiée au moyen de la topographie, il faut
envisager une analyse du front d’ondes afin de déter-
miner si des aberrations importantes d’ordre plus élevé
ont été causées. Dans ce cas, une ablation guidée par
l’analyseur de front d’ondes ou personnalisée peut être
réalisée dans le but d’éliminer les symptômes du patient
et d’améliorer la qualité globale de sa vision.
Après l’échange du cristallin à but réfractif

Les complications sont rares et les risques sont sem-
blables à ceux d’une extraction de cataracte avec l’inser-
tion d’un implant intraoculaire. La complication la plus
grave est l’endophtalmie. Fort heureusement, l’inci-
dence est < 1 oeil pour 10 000 yeux. D’autres complica-
tions incluent l’œdème cornéen (transitoire ou
permanent), la subluxation de l’implant, l’œdème macu-
laire cystoïde, la kératopathie toxique causée par les
gouttes ophtalmologiques, l’opacification capsulaire et
le décollement de rétine. La détection de ces complica-
tions est essentielle pour permettre une réadaptation
hâtive. Une erreur de réfraction résiduelle peut être
traitée soit par un implant secondaire dans le sulcus
pour corriger l’hypermétropie ou la myopie, une inci-
sion relaxante limbique pour réduire l’astigmatisme ou
une correction de la vision au laser.
Après l’implantation de LIO phakiques
Comme avec toutes les interventions intraoculaires,
il existe un faible risque d’endophtalmie. Une complica-
tion plus fréquente associée à l’implantation d’une LIO
phakique dans la chambre postérieure est le glaucome
avec bloc pupillaire. Le patient éprouve de la douleur, sa
tension intraoculaire est élevée et la chambre antérieure
est peu profonde. Les iridotomies au laser faites
antérieurement peuvent être fermées, nécessitant un
nouveau traitement d’urgence. En général, les complica-
tions varient, selon la LIO phakique implantée et inclu-
ent la subluxation de l’implant (Verisyse > LCI) ;
l’œdème cornéen transitoire (Verisyse > LCI) ; la
cataracte (Verisyse < LCI) ; le glaucome pigmentaire

(Verisyse < LCI) et le glaucome avec bloc pupillaire
(Verisyse < LCI). Une erreur réfractive résiduelle peut
être traitée par une correction de la vision au laser.
Conclusion
Les patients subissant une chirurgie réfractive
nécessite une grande attention de la part de l’équipe de
soins ophtalmiques, du premier appel téléphonique à la
dernière visite de suivi. La détermination de l’aptitude
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
7
Tableau 5 : Causes de la perte de la meilleure
acuité visuelle corrigée dans la correction
visuelle au laser
LASIK PKR
Infection + +
Ablation décentrée + +
Ablation irrégulière + +
Îlot central + +
Flou cornéen (haze) + +
Kératite superficielle + +
Kératite lamellaire diffuse + +
Stries sur le lambeau + -
Trou dans le lambeau + -
Prolifération de l’épithélium
dans la chambre intérieure + -
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Réunion scientifique à venir
13 au 15 avril 2005
World Cornea Congress V
Washington, DC
Renseignements : Meeting Service
Tél. : 866-614-5502
Fax : 877-878-3388
Courriel : WCCV@
laser-registration.com
Site Web : www.ascrs.org
des patients à subir une intervention réfractive est
fondée sur des critères objectifs et sur une évaluation de
leur motivation et de leur personnalité. Il faut dissuader
les patients qui ne tolèreront pas une acuité visuelle
inférieure à 20/15, les femmes enceintes ou les patients
atteints d’une maladie rétinienne menaçant la vision de
se faire opérer. Les candidats à la chirurgie réfractive
doivent subir un examen externe de l’œil, un examen à
la lampe à fente, un examen du fond de l’œil ainsi qu’un
examen des réfractions manifeste et cycloplégique. Il
faut déterminer la taille de leur pupille et effectuer une
vidéokératographie informatisée, une pachymétrie et un
examen d’imagerie du front d’ondes. Leur état de santé
générale et leur sensibilité aux médicaments sont des
éléments importants de l’anamnèse. La monovision doit
être envisagée avec tous les patients atteints de pres-
bytie et de prépresbytie précoce. Le chirurgien doit aider
les patients à prendre une décision éclairée sur l’inter-
vention qui leur convient le mieux, que ce soit la correc-

tion de la vision au laser, l’échange du cristallin à but
réfractif ou l’implantation de LIO phakiques et doit s’as-
surer qu’ils n’aient pas des attentes irréalistes. Grâce à
des lignes directrices claires et à un protocole efficace, la
chirurgie réfractive sera profitable pour le chirurgien
spécialisée dans la chirurgie réfractive, l’équipe de soins
ophtalmologiques et le patient.
Raymond M. Stein, M.D., FRCSC, est directeur médical,
Bochner Eye Institute, Chef du service d’Ophtalmologie,
Scarborough Hospital, Toronto ; ophtalmologiste consul-
tant, Mount Sinai Hospital, Toronto ; Professeur adjoint
d’Ophtalmologie, Université de Toronto et Président sor-
tant de la Société canadienne de la cataracte et de la
chirurgie réfractive.
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Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non
distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus.
Poste-publications #40032303
SNELL
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
DÉCEMBRE 2004
Volume 2, numéro 10
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT

D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)

E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Le diagnostic et le traitement de l’épiphora lorsque
les voies lacrymales de drainage sont perméables
PAR
JEFFREY J
AY HURWITZ, M.D., FRCPC
Lorsqu’un patient présente des symptômes de larmoiement, le diagnostic qui vient
habituellement à l’esprit est l’obstruction d’un conduit lacrymal. Cependant, la plupart des
patients manifestant des symptômes de larmoiement ne présentent pas d’obstruction des con-
duits lacrymaux et l’étiologie est autre. Les patients qui présentent des symptômes de lar-
moiement et dont les voies lacrymales sont perméables souffrent d’une « obstruction
fonctionnelle » et le traitement peut être assez controversé et varié
1,2
. Cependant, sur la base
d’une anamnèse détaillée et d’un examen physique minutieux et occasionnellement à titre
complémentaire, d’un examen radiologique de l’appareil lacrymal, on peut établir le diagnostic
et entreprendre le traitement approprié. Ce numéro d’

Ophtalmologie – Conférences scientifiques,
fournit un aperçu complet des différentes causes de l’épiphora, incluant l’hypersécrétion et
l’élimination réduite des larmes, en particulier les anomalies de la paupière, et les options
thérapeutiques chez les patients dont le système lacrymal est perméable.
Les patients présentant des symptômes de larmoiement peuvent être divisés en deux groupes :
• ceux présentant une hypersécrétion lacrymale (larmoiement) et
• ceux dont le drainage des larmes est insuffisant, en raison d’une anomalie de la paupière ou
d’une anomalie des voies lacrymales de drainage.
Les patients présentant des symptômes de larmoiement et dont les voies lacrymales sont
perméables peuvent néanmoins présenter une sténose anatomique au niveau de l’appareil lacrymal
suffisamment importante pour causer des symptômes de larmoiement. Normalement, il devrait y
avoir un état d’équilibre dans lequel la quantité de larmes produite devrait être égale à la quantité
de larmes éliminée. S’il y a une hypersécrétion de larmes, sans changement dans leur élimination, le
patient présentera des symptômes de larmoiement. De même, si le drainage des larmes est réduit et
que la sécrétion est normale, le larmoiement sera également un symptôme prédominant. Une
sécheresse oculaire réelle peut apparaître lorsque la sécrétion des larmes est réduite et/ou que
l’élimination des larmes est accrue (figure 1).
Hypersécrétion lacrymale (larmoiement)
L’hypersécrétion lacrymale peut être due à un phénomène local ou central. Les phénomènes
locaux causant un larmoiement peuvent être l’asthénopie, liée à la fatigue oculaire ou à des pro-
blèmes de réfraction, toute maladie externe (conjonctivite, kératite, corps étranger, etc., figure 2),
des anomalies de la paupière (blépharite) ou des anomalies de la paupière causant l’exposition
accrue de celle-ci (ectropion) ou l’ophtalmopathie de la maladie de Graves avec rétraction de la
paupière. De plus, une malposition des cils dans les cas de trichiasis (figure 3) ou d’entropion (figure
4) peut causer une irritation avec une sécrétion accrue de larmes. Ce qui est caractéristique dans la
symptomatologie de ces patients, c’est qu’ils présentent d’autres symptômes conjointement au lar-
moiement (figure 5). En présence de démangeaisons, il est possible que le patient souffre d’une
allergie oculaire. La sensation de grains de sable dans l’oeil peut être due à un problème d’étalement
des larmes lié à la rétraction de la paupière chez un patient souffrant d’une affection thyroïdienne
ou à une anomalie du film lacrymal chez un patient souffrant de kératite sèche. En présence d’un

écoulement ainsi que d’un larmoiement, il faut rechercher activement une maladie conjonctivale.
Les causes centrales du larmoiement peuvent être un phénomène d’irritation le long des voies
neurophysiologiques intervenant dans la sécrétion lacrymale. De plus, les larmoiements peuvent
avoir des causes psychogènes : le lien avec le phénomène des « pleurs » n’est pas totalement compris.
« Les yeux mouillés dus aux yeux secs » sont une cause précise de larmoiement résultant d’une
hypersécrétion lacrymale. Ce phénomène est souvent mal interprété, ce qui amène certains
médecins à prescrire des larmes artificielles aux patients qui présentent des symptômes de lar-
moiement. En présence d’une anomalie du film lacrymal, plus précisément de la mucine produite
par les cellules caliciformes conjonctivales, l’étalement des larmes sur la cornée peut ne pas être
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
Disponible sur Internet à :
www.ophtalmologieconferences.ca
uniforme. De plus, une déficience ou une anomalie de la
sécrétion de meibum par les glandes de Meibomius peut
entraîner l’évaporation excessive des larmes, ce qui cause
également un problème au niveau de l’étalement des
larmes. Cette situation où le patient a les « yeux secs » peut
causer, par le biais d’un arc réflexe qui retransmet l’informa-
tion à la glande lacrymale, la stimulation d’augmenter la
sécrétion des larmes, afin d’humidifier la cornée. Étant donné
que cette sécrétion accrue n’augmente pas la mucine ou les
composants huileux du film lacrymal, les larmes coulent sur
les joues, produisant paradoxalement un « œil humide » dans
une situation où le patient souffre d’ « œil sec ». Le traite-
ment dans cette situation est un substitut de larmes artifi-

cielles qui peut effectivement augmenter la mucine et/ou les
composants huileux du film lacrymal, réduisant ainsi la
stimulation de la sécrétion des larmes par l’arc réflexe.
Traitement de l’hypersécrétion lacrymale
Un examen ophtalmologique complet, y compris un
examen de la réfraction, permet souvent d’identifier la
pathologie ou l’anomalie causant une sécrétion lacrymale
accrue. La correction des erreurs de réfraction est utile dans
le traitement du larmoiement associé à l’asthénopie. L’éver-
sion de la paupière supérieure est essentielle pour exclure
toute pathologie (p. ex. follicules ou papilles géants) pouvant
causer une irritation continue (figure 2). L’utilisation de col-
lyres lubrifiants est souvent utile pour traiter l’exposition,
qui peut être liée à un ectropion chronique, à la rétraction de
la paupière due à une maladie thyroïdienne, à des anomalies
du film lacrymal, etc. Des corps étrangers inclus dans la face
interne de la paupière supérieure peuvent également causer
une sécrétion lacrymale accrue associée à une irritation.
La malposition des cils (figure 3) qui cause une irritation
cornéenne et conjonctivale peut être traitée par épilation,
électro-chirurgie (électrolyse) ou cryothérapie. En présence
d’un entropion franc, on peut appliquer une bande adhésive
sur la paupière vers le bas aidant à son occlusion (traitement
à court terme) ou plus souvent, on effectue une intervention
chirurgicale en vue de repositionner la paupière sur le globe
oculaire (figure 4). On notera que la cicatrisation conjonc-
tivale observée dans les maladies inflammatoires chroniques
(p. ex. la pemphigoïde oculaire, le syndrome de Stevens-
Johnson ou la kératoconjonctivite chronique) – toutes ces
maladies pouvant modifier le film lacrymal et causer une

sécrétion lacrymale accrue – peut également se situer au
niveau du point lacrymal et/ou du canal d’union, aggravant
encore davantage les symptômes du patient.
Élimination réduite des larmes
Si aucune anomalie ne cause le larmoiement, le clinicien
doit déterminer s’il existe une anomalie au niveau du
mécanisme de pompage lacrymal grâce auquel les larmes
s’écoulent dans les voies lacrymo-nasales de drainage. On
doit procéder à l’irrigation des voies lacrymales de drainage,
afin d’exclure une obstruction. Cependant, il faut se rappeler
que même si les voies lacrymales sont totalement per-
méables lors de l’irrigation, le patient peut présenter une
sténose au niveau de l’appareil lacrymal détectable par un
examen radiologique.
Anomalies de la paupière
L’action de pompage normale du muscle orbiculaire joue
un rôle important dans le déplacement des larmes du can-
thus externe vers le canthus interne, puis vers les points
lacrymaux et les voies lacrymales de drainage. Lorsque l’on
Figure 1 : Équilibre normal entre la quantité de larmes
sécrétée et la quantité de larmes éliminée
Figure 2 : Catarrhe vernal causant une irritation et un
larmoiement
Figure 3 : Distichiasis causant une irritation et la
sécrétion accrue de larmes
Figure 4 : Entropion causant une irritation de la cornée
par les cils et une sécrétion accrue de larmes
Film lacrymal
Mécanisme
de sécrétion

• Glande lacrymale
• Glandes lacrymales
accessoires
• Glandes sébacées
• Cellules caliciformes
Drainage ou
élimination
• Clignement
• Points lacrymaux
• Canal d’union
• Sac lacrimal
• Canal lacrymo-nasal
latéralement, afin de vérifier la tension du tendon du can-
thus interne, puis la tirer médialement, afin de vérifier le
tendon du canthus externe. Il saisit ensuite la paupière et la
tire loin du globe (test de distension). Une distension accrue
indique une laxité de la paupière et des problèmes de pom-
page potentiels
4
. Les paupières doivent être examinées, afin
de rechercher des problèmes cicatriciels. Il est important que
le patient regarde vers le haut, puis ouvre la bouche, afin
d’observer si ses paupières s’écartent du globe. Si c’est le cas,
il y a une composante cicatricielle dans la paupière qui peut
causer un problème de larmoiement et ce problème peut
être traité. La paupière supérieure peut également être
touchée et le clinicien doit vérifier si elle est flasque en la
ferme les paupières, les points lacrymaux supérieur et
inférieur touchent les paupières adjacentes et lorsqu’on
ouvre les paupières, les larmes sont aspirées dans les canaux

d’union. S’il existe une anomalie de la position du point
lacrymal contre la paupière opposée, les larmes ne seront
pas collectées dans l’un ou l’autre des points lacrymaux et le
patient pourra souffrir d’épiphora (figure 6). La présence
d’une éversion du point lacrymal inférieur peut être due à la
laxité des tissus du canthus interne ou à un processus de
cicatrisation sur la peau (suite à des lésions dues au soleil,
des tumeurs, une réaction inflammatoire à des agents irri-
tants tels que les produits cosmétiques, ou après une
blépharoplastie inférieure).
Si ce processus s’étend sur toute la paupière, un ectro-
pion franc peut se développer, inhibant plus profondément
le passage des larmes par le point lacrymal (figure 7). En
présence d’un ectropion de longue date, la conjonctive est
souvent karatinisée, ce qui peut aggraver la déficience de
l’écoulement des larmes dans le point lacrymal et causer des
problèmes au niveau de l’étalement des larmes (figure 8).
Dans les cas où la paupière est bien positionnée contre la
surface du globe et en l’absence d’éversion du point lacry-
mal (le clinicien ne devrait normalement pas pouvoir voir la
paroi arrière d’un point lacrymal normalement placé), le
patient peut néanmoins présenter des symptômes de
larmoiement en raison d’une « dysfonction de la pompe
lacrymale », dans laquelle les larmes ne sont pas pompées
par une action appropriée du muscle orbiculaire pour leur
drainage dans les voies lacrymales
3
.
Le clinicien doit tester le muscle orbiculaire, afin de véri-
fier s’il existe une dysfonction de la pompe lacrymale. Le

patient doit regarder vers le haut et le clinicien tire alors
manuellement la paupière inférieure vers le bas. Lorsqu’il
relâche la paupière, celle-ci doit reprendre sa position nor-
male contre le globe. Si elle ne se remet pas tout à fait en
position normale, cela peut indiquer une dysfonction de la
pompe lacrymale. Le clinicien peut ensuite tirer la paupière
Figure 5 : Lorsque le larmoiement est associé à d’autres
symptômes, on devrait penser à une hypersécrétion de
larmes
Larmoiement plus
– démangeaisons - allergie
– sensation de sable - film lacrymal (« sec »)
– écoulement (exclure une maladie conjonctivale)
–
rétraction de la paupière - affection thyroïdienne
Figure 6 : Éversion du point lacrymal avec sténose
secondaire
Figure 7 : Ectropion sur toute la paupière dû à un
problème cutané
Figure 8 : Ectropion chronique avec kératinisation de la
conjonctive
Figure 9 : Paupière supérieure flasque
soulevant vers le haut, afin de déterminer s’il y a inver-
sion du tarse (figure 9). Une paralysie faciale occulte
peut indiquer un problème du muscle orbiculaire neu-
rogène. La régénération aberrante du nerf facial est le
signe révélateur de cette anomalie (figures 10a et 10b).
À l’examen de la conjonctive, on peut déceler une
hypertrophie de la conjonctive et/ou un repli et/ou une
caroncule qui déplace le point lacrymal loin du lac

lacrymal ou empêche les larmes d’entrer dans le point
lacrymal. On peut tenter de raccourcir les tissus hyper-
trophiques avec un décongestionnant topique ou par
une cautérisation bipolaire ou par l’excision du tissu
hypertrophique.
Des voies lacrymales non obstruées –
Est-ce que cela est normal ?
Malgré la perméabilité des voies lacrymales lors de
leur irrigation, une anomalie nasale peut être présente
et peut causer une obstruction partielle empêchant les
larmes de s’écouler du canal lacrymo-nasal jusqu’à
l’intérieur du nez. Une inflammation au niveau du nez
peut causer une obstruction partielle du canal lacrymal
ou une sécrétion accrue de larmes par un arc réflexe
qui renvoie un signal de stimulation à la glande lacry-
male. Par conséquent, l’examen nasal est un élément
très important de l’investigation des voies lacrymales. Si
le conduit lacrymal est totalement perméable lors de
l’irrigation, une sténose occulte peut être présente dans
l’appareil lacrymal empêchant le drainage des larmes.
Dans ce cas, il est nécessaire d’effectuer une investiga-
tion radiologique plus poussée, telle qu’un dacryocys-
togramme
5
. Cet examen peut révéler une anomalie
anatomique (sténose) de l’appareil lacrymal. Une scinti-
graphie de l’appareil lacrymal
6
peut également être
utile pour l’interprétation physiologique de l’examen

anatomique (irrigation et/ou dacryocystographie).
Lorsque la perméabilité est totale lors de l’irrigation, un
dacryocystogramme peut indiquer une sténose et/ou
une dilatation présténotique (figure 11). Une scintigra-
phie des voies lacrymales, avec ou sans analyse quanti-
tative (détermination par ordinateur des valeurs du
flux T1/2), peut démontrer une diminution de l’écoule-
ment des larmes de l’ouverture palpébrale jusqu’à l’in-
térieur du nez (figure 12).
Traitement des patients présentant un
larmoiement dû à une diminution du drainage
Ectropion
L’ectropion du point lacrymal doit être traité ini-
tialement par le massage de la paupière supérieure et
en informant le patient qu’il doit toujours frotter ses
yeux en effectuant un mouvement vers le HAUT afin
de repositionner le point lacrymal contre le globe. Chez
de nombreux patients, cette simple mesure conserva-
trice entraîne une amélioration. Si cela n’est pas le cas,
on peut effectuer l’inversion du point lacrymal par
cautérisation en arrière du point lacrymal ou par une
excision triangulaire de la conjonctive sur la face
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Figure 10a et 10b : Paralysie du nerf facial avec
régénération aberrante
Figure 11 : Dacryocystogramme de voies lacrymales
totalement perméables montrant une sténose avec
dilatation présténotique
Perméabilité partielle lors de l’irrigation – côté droit

Dilatation marquée du sac lacrymal
Figure 12 : Scintigraphie des voies lacrymales
montrant un flux normal sur la droite avec un flux
légèrement réduit sur la gauche
Figure 13 : Pince Emporte-pièces de Holth utilisée
pour la perforation de la partie postérieure du point
lacrymal (petite incision)
interne de la paupière, sous-jacente au point lacrymal,
des points de suture étant effectués sur la paupière de
façon à inverser le point lacrymal.
Si toute la paupière est ectropique, un traitement
conservateur doit être administré, mais en lubrifiant la
cornée également. Si ce type de traitement n’est pas
efficace, la paupière peut être repositionnée chirurgi-
calement, soit par l’intervention de Bick modifiée
7
soit à
l’aide d’une bande tarsale
8
. Si le point lacrymal présente
une sténose secondaire en raison d’une éversion, en
particulier en présence de kératinisation, une simple
dilatation peut être suffisante. Si la sténose est primi-
tive, une « petite incision » peut être réalisée au moyen
de ciseaux ou d’un emporte-pièces (figure 13).
Si l’ectropion est lié à une paralysie faciale, il peut
être traité chirurgicalement. Cependant, jusqu’à présent
on n’est pas parvenu a un soulagement total du lar-
moiement (lorsqu’il est lié à un problème au niveau du
nerf facial et quelle que soit la chirurgie de la paupière

réalisée). Même la régénération du nerf et les greffes de
nerf ne sont pas totalement efficaces (selon notre
expérience) pour éliminer les larmes. En présence du
syndrome des larmes de crocodile associé à la paralysie
du nerf facial, celui-ci peut être traité par des injections
de toxine botulinique dans le ganglion sphéno-palatin
ou en réalisant une neurotomie de Vidian. Si une com-
posante cicatricielle entraîne l’éversion de la paupière
ou son écartement du globe, des mesures conservatri-
ces, telles que le massage ou le frottement de la
paupière, peuvent être extrêmement utiles. À défaut de
ces mesures, une greffe de peau prélevée de la région
rétro-auriculaire ou un lambeau prélevé de la paupière
supérieure et appliqué sur la paupière inférieure peut
aider à repositionner la paupière (figure14). Dans cer-
tains cas, l’ectropion peut être associé à une laxité du
canthus interne, avec ou sans composante cicatricielle.
Dans ces cas plus complexes, la chirurgie de l’ectropion
associée à une remise en tension du tendon et à l’appli-
cation d’un lambeau ou une greffe de peau peuvent
être réalisées au cours de la même intervention.
Dysfonction de la pompe lacrymale
En l’absence d’ectropion de l’un ou l’autre des
points lacrymaux ou de la paupière (la paupière est
bien positionnée contre le globe oculaire), mais si les
résultats du test de distension et/ou de résilience sont
anormaux, la dysfonction de la pompe lacrymale peut
être la cause du larmoiement. Des mesures conservatri-
ces, telles que frotter la paupière et faire un massage
vers le haut, entraînent une amélioration chez certains

patients. Cependant, si ces techniques n’améliorent pas
la situation, le resserrement du « squelette » des
paupières qui est constitué du tarse et des ligaments et
le raccourcissement du muscle orbiculaire peuvent
souvent améliorer le mécanisme de pompage des
larmes et leur écoulement dans les voies lacrymales de
drainage.
Notre technique préférée est l’intervention de Bick
modifiée, dans laquelle un triangle sur toute son épais-
seur est excisé latéralement et la paupière est resserrée
contre le globe oculaire (figure 15). Il s’agit de la même
intervention qui peut être réalisée sur la paupière
supérieure pour traiter le syndrome de la paupière
flasque
9
. En cas de laxité du tendon du canthus interne,
une canthoplastie médiale ou un resserrement du ten-
don du canthus interne peuvent être réalisés (figures
16a-16c)
10
.
Considérations importantes dans la chirurgie de
l’ectropion :
• Étant donné que la sécrétion des larmes diminue
avec l’âge, une personne âgée atteinte d’ectropion
peut ne pas souffrir d’épiphora (figure 17).
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Figure 14 : Diagramme d’un lambeau de peau
prélevé sur la paupière supérieure et appliqué sur

la paupière inférieure pour traiter un ectropion
cicatriciel de la paupière inférieure
Figure 15 : Mise en place de pinces hémostatiques
montrant la partie de la paupière à exciser dans
l’intervention de Bick modifiée
Figure 16 : Canthoplastie médiale. A) Incision cutanée. B) Resserrement du tendon du canthus. C) Résultat final.
traiter ces deux affections chirurgicalement au cours de la
même intervention.
Conclusion
La plupart des patients souffrant de symptômes de lar-
moiement ne présentent pas d’obstruction des voies lacry-
males. Les patients qui présentent un larmoiement associé à
une hypersécrétion des larmes manifestent habituellement
d’autres symptômes tels qu’une sensation de grains de sable,
des démangeaisons, etc. La cause de l’hypersécrétion peut
habituellement être identifiée par un examen clinique et
être traitée de façon appropriée. Même si les voies lacry-
males sont totalement perméables, l’élimination réduite des
larmes peut être due à des anomalies de la paupière (p. ex.
ectropion et/ou laxité de la paupière) ou à une sténose au
niveau de l’appareil lacrymal. Le diagnostic dans ce cas peut
être habituellement établi cliniquement, mais occasionnelle-
ment, des examens radiologiques plus sophistiqués sont
utiles. Chez les patients dont l’épiphora n’ést pas d’origine
obstructive, on peut envisager des modalités conservatrices
ou chirurgicales.
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Réunion scientifique à venir
13 au 15 avril 2005
World Cornea Congress V
Washington, DC
Renseignements : Meeting Services
Tél. : 866 614-5502
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Site web : www.ascrs.org
• Avant d’opérer un patient atteint d’ectropion, l’appareil
lacrymal doit être irrigué afin d’exclure une obstruc-
tion des voies lacrymales coexistante qui peut jouer un
rôle dans la pathogenèse de l’ectropion.

Larmoiement lorsque les voies lacrymales sont perméables
(« obstruction fonctionnelle »)
La dacryocystographie est utile pour déterminer s’il y a
une anomalie au niveau des voies lacrymales de drainage.
Chez un jeune patient, une sténose au niveau de l’appareil
lacrymal peut être suffisamment importante pour causer un
larmoiement en raison de la sécrétion importante de larmes
chez le sujet jeune. À l’inverse, un patient âgé peut présenter
une obstruction totale du canal lacrymal, mais du fait de la
sécrétion réduite de larmes avec l’âge, il ne souffrira pas
d’épiphora. Si la présence d’une sténose peut être démontrée
par un dacryocystogramme, on peut corroborer physio-
logiquement cette observation par une scintigraphie des
voies lacrymales (figures 18a et 18b). Le traitement consiste
en un drainage lacrymal standard par voie chirurgicale,
selon le site de la sténose
11
. En présence à la fois d’une
sténose de l’appareil lacrymal et d’un ectropion, on peut
© 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
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MD
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Figure 18a et b : Scintillographie lacrymale quantitative
avant et après l’intervention de Bick modifiée pour
traiter un patient souffrant de larmoiement en raison
d’une dysfonction de la pompe lacrymale
Courbe T
1
/2 (écoulement) à partir
de l’ouverture palpébrale
Augmentation du flux (quantité
restante de traceur réduite) à
partir de l’ouverture palpébrale
après l’intervention
Figure 17 : Diagramme montrant la sécrétion réduite
de larmes avec l’âge
Mécanisme de la sécrétion
225
70
60
50
40

30
20
10
6-10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Test moyen pour chaque groupe – années
Femme
Homme
Sécrétion réflexe
a. Composante conjonctivale
b. Composante rétinienne normale
Sécrétion de base
Test de Shirmer #1 en mm
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
JANVIER/FÉVRIER 2005
Volume 3, numéro 1
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –

Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)

Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Les complications de la blépharoplastie – Partie 1
PAR JAMES OESTREICHER, M.D., FRCPC
Les personnes qui envisagent la possibilité d’une chirurgie esthétique sont de plus en
plus nombreuses. Les femmes et les hommes, quel que soit leur âge, leur profession ou
leur niveau socio-économique, désirent maintenir une « persona » jeune et optimiser leur
apparence. L’incidence de la chirurgie esthétique des paupières augmente de façon expo-
nentielle, celle-ci étant réalisée par de nombreuses spécialités différentes. Cependant,
lorsque des complications apparaissent, c’est à l’ophtalmologiste que l’on fait appel.
Étant donné la myriade de complications possibles, il est essentiel de comprendre les
problèmes qui peuvent se présenter et le traitement disponible et conseillé. Le D
r
James
Oestreicher, un chirurgien plasticien canadien de renom, a couvert ce thème intégrale-
ment et en raison de la complexité du sujet, sa présentation a été divisée en deux parties.
Dans ce numéro d’
Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous présentons la partie 1 et
dans le prochain numéro, nous présenterons la partie 2.
Jeffrey Hurwitz, rédacteur, Ophtalmologie – Conférences scientifiques
La «blépharoplastie » est une intervention visant à modifier la forme, l’apparence ou
la configuration des paupières, comme l’indique sa racine latine. En général, l’objectif est de
restaurer des contours jeunes en réséquant les excès cutanés, graisseux et musculaires et en
raccourcissant les structures de soutien, telles que les tendons canthaux et occasionnelle-
ment et plus important encore, en corrigeant des anomalies associées comme le ptosis,
le ptosis du sourcil, l’entropion, l’ectropion ou la rétraction des paupières.
Les complications peuvent être mineures ou sérieuses, mais sont probablement considé-
rées d’un point de vue opposé par le chirurgien et le patient
1,2
. La confiance et la communi-

cation sont essentielles, comme dans toute relation entre médecin et patient, mais elles sont
peut-être encore plus importantes pour une intervention de chirurgie esthétique totalement
facultative associée à des attentes et à des normes élevées. L’assurance du chirurgien (qui ne
devra pas cependant être excessive) et son expérience sont essentielles pendant la période
postopératoire. La plupart des patients ont simplement besoin d’être rassurés. Cependant,
certaines complications peuvent nécessiter une intervention « en parallèle » si le problème
(habituellement une asymétrie) ne se résout pas. Le chirurgien doit connaître l’histoire
naturelle de certains aspects postopératoires, en gardant à l’esprit comment la chirurgie s’est
déroulée. Il doit éviter de subir la pression des patients anxieux ou exigeants qui le
pousserait à une correction prématurée, tout en assurant à ceux-ci qu’ils pourront bénéficier
d’une correction efficace en temps voulu dans le futur. Autrement dit, le chirurgien doit être
à l’écoute de ses patients, mais placer leur intérêt au premier plan. Ce faisant, la confiance
établie avant l’intervention se maintiendra pendant la période postopératoire critique (figure 1).
Évaluation préopératoire
Lors de la consultation initiale (et ultérieurement, si nécessaire), on encourage les
patients à exprimer leurs désirs et leurs préoccupations au sujet de l’apparence esthétique et
fonctionnelle de leurs paupières. Il est important que la consultation soit privée et de dis-
poser d’un miroir à main d’une taille appropriée. Si les patients ne peuvent pas décrire ou
démontrer les modifications et le résultat final qu’ils attendent, il incombe au chirurgien de
faciliter la discussion ou de présenter des alternatives jusqu’à ce qu’il parvienne à un parfait
accord avec son patient – sinon, l’intervention ne doit pas être réalisée.
Il est important de s’enquérir des préoccupations de chaque patient, car celles-ci peuvent
varier considérablement. À titre d’exemples, les patients peuvent avoir une aversion particu-
lière pour les rides « de la patte d’oie » au coin des yeux ou peur de la cécité, d’un regard
«fixe » ou des yeux ronds (très communs) ou le désir de ne plus avoir les yeux enfoncés (une
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE

University of Toronto
Disponible sur Internet à :
www.ophtalmologieconferences.ca
prộoccupation frộquente chez les jeunes patients) et la
crainte dune longue pộriode de rộcupộration ainsi que
de la douleur peropộratoire et pộriopộratoire. Le
chirurgien doit ộgalement reconnaợtre les attentes
irrộalistes, par ex. les patients qui ne veulent aucun pli
sur la paupiốre supộrieure, les patients qui aprốs linter-
vention (mờme sils donnent dộj limpression dune
surcorrection) dộsirent encore une ô amộlioration ằ,
ceux qui planifient de reprendre des activitộs profes-
sionnelles trốs exigeantes le jour suivant lintervention
et dautres qui prộvoient un voyage pendant la premiốre
semaine de lintervention. Les patients qui considốrent
la chirurgie esthộtique comme un produit et non
comme un acte mộdical avec les risques associộs quil
comporte ne devraient pas ờtre opộrộs. Alors que cer-
tains patients irrộalistes peuvent ờtre ộduquộs et
ultộrieurement opộrộs en toute conance, cela nest pas
le cas pour dautres
3
.
Le chirurgien doit demander systộmatiquement au
patient sil souffre dune maladie cardiaque ou de la
thyroùde, dhypertension, de diabốte, de diathốse hộmor-
ragique, dallergies de mờme que sil prend des mộdica-
ments et sil a tendance la formation de cicatrices
kộloùdes. Les patients doivent arrờter de prendre de
laspirine, des anticoagulants, des anti-inammatoires

non stộroùdiens, de la vitamine E, du Gingko et dautres
plantes mộdicinales jusqu trois semaines avant linter-
vention, si possible.
Le chirurgien doit rechercher la prộsence ộventuelle
de maladies ophtalmiques et pộrioculaires en ộtablis-
sant les antộcộdents et en effectuant un examen ophtal-
mologique complet. Lexamen doit inclure une
ộvaluation de la vision, de la motilitộ, du strabisme, de
lasymộtrie orbitaire ou palpộbrale, des yeux secs, du
ptosis, de la rộtraction des paupiốres, de lexophtalmie,
de la hauteur du pli palpộbral, de la laxitộ de la
paupiốre, de lexposition sclộrale infộrieure, de lentro-
pion, de lectropion, du ptosis des sourcils et de
lasymộtrie. Un examen la lampe fente et le test de
Schirmer sont nộcessaires selon lopinion de cet auteur.
La quantitộ de peau en excốs ou le degrộ de prolapsus
de la graisse rộtro-oculaire, la position des glandes lacry-
males et limportance des rides de la patte doie au coin
des yeux et de lhernie graisseuse mộdiale sont des ộlộ-
ments importants lors de la planication de linterven-
tion. Des facteurs importants ộvaluer au niveau des
paupiốres infộrieures sont lexcốs de peau, les fines
rides, le prolapsus de la graisse (quantitộ et localisation),
les poches malaires, la laxitộ de la paupiốre, lexposition
sclộrale et les caractộristiques pigmentaires. Les carac-
tộristiques faciales raciales, ethniques ou congộnitales
du patient doivent ờtre notộes et examinộes, afin de
dộterminer ce qui doit ờtre modiộ, le cas ộchộant.
Danciennes photos sont utiles, en particulier pour
dộterminer la conguration du pli palpộbral supộrieur

lorsque le patient ộtait jeune. De nombreuses personnes
nont jamais eu une grande paupiốre supộrieure (elles
ont toujours eu une paupiốre assez courte) et la hauteur
de leur pli palpộbral est de 7 mm et non de 10 mm. Cest
habituellement une erreur de modifier la nature des
paupiốres supộrieures de faỗon trop radicale, moins
que ce souhait et que lapparence postopộratoire
ộventuelle soient expliquộs en dộtail. Le patient doit
bien comprendre que les anciennes photos ne reprộsen-
tent pas une garantie ou mờme un objectif, mais servent
plutụt de guide.
Lorsque lon planifie lintervention, il faut dộter-
miner notamment si elle doit ờtre rộalisộe sur les
paupiốres supộrieures ou infộrieures ou sur les quatre.
La technique (lame en acier vs laser au CO
2
, blộpharo-
plastie infộrieure transconjonctivale vs externe) doit ờtre
dộterminộe ainsi que les interventions additionnelles.
Celles-ci incluent la rộparation du ptosis du sourcil
(transblộpharoplastie interne, directe, coronaire ou
endoscopique), la rộparation du ptosis, la suspension de
la glande lacrymale, lagrandissement de la paupiốre et
le resserrement de la paupiốre infộrieure ou can-
thopexie latộrale (externe). Une autre dộcision impor-
tante est lexcision cutanộe au niveau de la paupiốre
infộrieure ou le resurfaỗage au laser (ou aucune des
deux interventions).
Cet auteur privilộgie la blộpharoplastie au laser CO
2

avec une approche transconjonctivale. Le resurfaỗage
cutanộ au laser CO
2
est utile dans les cas dexcốs de
peau et de poches (chez les patients ayant des types de
peau appropriộs). Lộlộvation chirurgicale des sourcils
est surapprộciộe et excessive. La rộsection de la graisse
au niveau des paupiốres infộrieures est prộfộrable au
repositionnement de la graisse. Lộlộvation de la partie
mộdiane du visage est une intervention risquộe et
surapprộciộe.
Complications
Hộmorragie orbitaire avec perte de vision
Cette complication se situe en haut de la liste des
complications pour tous les chirurgiens, bien que statis-
tiquement, la plupart nen feront jamais lexpộrience. On
estime que lincidence est de 1 cas pour 2000 1 cas pour
25 000
4
. Les facteurs de risque comprennent bien sỷr
lhypertension, lutilisation danticoagulants ou dagents
antiplaquettaires, une intervention chirurgicale com-
pliquộe et prolongộe et la rộintervention sur les tissus
cicatriciels. Lộtiologie est une forme de syndrome de
loge, lorbite ộtant limitộe par quatre parois osseuses et
la cloison orbitaire jouant le rụle de compartiment. Lors
dune hộmorragie aiguở, la pression intraorbitaire aug-
mente soudainement et lapport de sang au nerf optique
est supprimộ. Par consộquent, toute augmentation con-
comitante de la pression intraoculaire est secondaire et

son traitement ninuencera pas le rộsultat. Lutilisation
du laser CO
2
a probablement rộduit lincidence de cette
complication, ộtant donnộ quil coagule tout en excisant
et ộvite une traction excessive due au clampage de la
graisse avant la cautộrisation et la rộsection.
La reconnaissance de cette complication est essen-
tielle, tout comme une rộponse rapide. Le chirurgien
notera lexophtalmie, la motilitộ rộduite, la tension
orbitaire accrue et habituellement, une hộmorragie
associộe. Le patient souffrira dune douleur asymộtrique
et sa vision sera rộduite. Les protecteurs oculaires util-
isộs pour le laser (lentilles de contact sclộrales
mộtalliques) bloquent la vision et doivent ờtre retirộs
et de l’air qui sont plus probablement les signes d’un
traumatisme chirurgical.
Malheureusement, après 1 à 6 heures de perte totale
ou quasi-totale de la vision, il est improbable que le
traitement soit efficace. Jusqu’à 24 heures, on peut
utiliser la cantholyse, la libération de la pression (si l’or-
bite est encore tendue) et la corticothérapie. Cependant,
après cette période, on peut infliger un traitement
excessif au patient et l’exposer à des complications addi-
tionnelles avec très peu de perspective d’amélioration.
Après 24 heures de traitement par des corticostéroïdes à
des doses pour « traumatisme rachidien » (solu-médrol
30 mg/kg en bolus pendant 5 minutes suivi de
5,4 mg/kg par heure) sans réponse, le traitement doit
être arrêté, possiblement après un deuxième examen

d’imagerie.
Étant donné que le temps est un facteur essentiel, il
faut reconnaître que la canthotomie/cantholyse et la
libération de la pression au chevet du patient ne doivent
pas être réalisées obligatoirement par un chirurgien
oculo-plasticien. Tous les ophtalmologistes devraient
pouvoir traiter sans problème une hémorragie orbitaire
par une canthotomie et une cantholyse.
L’hospitalisation du patient après le traitement est
recommandée, avec une surveillance étroite de l’acuité
visuelle, l’élévation de la tête, des compresses d’eau
glacée et l’administration de corticostéroïdes intra-
veineux jusqu’à ce que la vision soit stable pendant 24
heures et qu’un examen de tomodensitométrie axiale ait
été réalisé. Les corticostéroïdes peuvent être arrêtés
soudainement s’ils ont été administrés pendant moins
de 3 jours, même à des doses extrêmement élevées. Des
antibiotiques topiques et systémiques sont utilisés pour
les plaies ouvertes, et la réparation des plaies est plani-
fiée de façon non urgente dans un délai de 1 à 2
semaines, si elles ne se referment pas avant. Le person-
nel hospitalier ou le patient doit surveiller la stabilité de
la vision qui s’est améliorée pendant 1 à 3 jours après
l’arrêt du traitement.
pour évaluer l’acuité visuelle. Le patient peut identifier
la présence d’une hémorragie postopératoire s’il a été
correctement informé de la possibilité d’une douleur
inhabituelle et asymétrique, d’une vision réduite ou
d’une exophtalmie. Il faut indiquer au patient de vérifier
la vision de chacun de ses yeux individuellement. Des

dispositions doivent être prises avec les urgences pour
qu’une évaluation et une intervention rapide puissent
être réalisées
5
.
Il est essentiel que le patient reçoive rapidement un
traitement. Le contrôle des points hémorragiques évi-
dents, le cas échéant, est important. Cependant, la
libération rapide de la pression orbitaire par l’ouverture
de la plaie, la canthotomie latérale et la cantholyse
inférieure et/ou supérieure sont essentiels. Le chirurgien
doit accéder postérieurement dans l’orbite, descendre la
paroi latérale et traverser les plaies pour atteindre les
hématomes profonds et relâcher la pression. Si cette
intervention est effectuée dans le plan de la paroi
latérale et dans le plan de l’aponévrose du muscle
releveur et du muscle droit inférieur (parallèles à ces
structures), le risque de lésions importantes des struc-
tures orbitaires est faible. Une hémorragie orbitaire
franche avec exophtalmie, un globe oculaire gelé et la
perte de vision nécessitent des mesures audacieuses.
Les agents osmotiques systémiques (mannitol) et les
corticostéroïdes sont des traitements d’appoint, mais ne
remplacent pas le relâchement rapide de la pression.
Une décompression osseuse réelle – soit au chevet du
patient par le biais du plancher inféro-médial ou de
façon plus complète dans la salle d’opération – est
rarement nécessaire. Les médicaments antiglaucomes
ou le drainage de la chambre antérieure sont des traite-
ments visant l’occlusion de l’artère rétinienne centrale et

non l’hémorragie orbitaire. L’examen de tomodensito-
métrie axiale des orbites est important, mais unique-
ment après que le traitement ait été administré. Un
hématome profond cloisonné n’est identifié que
rarement. Habituellement, on voit une traînée de sang
Figure 1 : Complications de la blépharoplastie – la lagophtalmie
A. La paupière inférieure de ce patient
montre un ectroption cicatriciel avec cica-
trisation lamellaire médiane causant la
rétraction de la paupière après une
blépharoplastie. Le patient souffre de
lagophtalmie symptomatique sévère avec
une apparence disgracieuse.
B. Lagophtalmie importante. Le patient
souffre d’une kératite d’exposition symp-
tomatique, malgré la lubrification impor-
tante et la fermeture de la paupière à
l’aide d’un ruban adhésif la nuit.
C. Paupière inférieure du même patient
montrée en A et B après le redrapage de
la peau de la paupière inférieure (la greffe
cutanée n’est pas nécessaire) ainsi que
l’élévation de la paupière inférieure et
l’élimination de la cicatrice par une greffe
de muqueuse prélevée sur le palais dur.
L’ectropion ou la rétraction ont été essen-
tiellement éliminés de même que la
lagophtalmie.
Ecchymose superficielle ou hématome
Tout patient ayant subi une blépharoplastie

présentera une ecchymose superficielle et dans une
certaine mesure, un hématome ; l’ecchymose n’est
donc pas réellement une complication, mais plutôt
un effet secondaire escompté. Cependant, si elle est
excessive, elle peut prolonger la période de réta-
blissement et entraîner une infection, une cicatrisa-
tion et une pigmentation de la peau. L’utilisation du
laser CO
2
minimisera l’ecchymose, de même que le
fait de ne pas utiliser de façon continue des médica-
ments ayant des effets anticoagulants, le contrôle
de l’hypertension et le fait d’éviter tout trauma-
tisme postopératoire, de se pencher ou de faire des
efforts. Il est important pour le chirurgien d’ef-
fectuer la cautérisation avec minutie, soit en défo-
calisant le laser CO
2
soit en effectuant une
cautérisation bipolaire. Dans ce cas précisément,
l’obsession du chirurgien d’assurer un champ
opératoire sec sera bénéfique pour le patient. Le
traumatisme résultant de la cautérisation est moins
important que le traumatisme d’une ecchymose
prolongée après l’intervention.
Le patient peut accélérer son rétablissement en
prenant quelques mesures simples. Il doit se
reposer en surélevant sa tête à au moins 45 à 60
o
. Il

doit appliquer continuellement sur ses yeux des
compresses d’eau glacée pendant 3 jours (excepté
lorsqu’il mange ou dort). Les patients se rétabliront
plus vite lorsque les compresses sont appliquées
pratiquement constamment pendant la première
nuit. Les poches de glace ou les masques glacés
sont trop lourds et froids et peuvent endommager
les tissus de la paupière ou entraîner la dehiscence
de la plaie. Selon des rapports anecdotiques, l’arnica
(une plante médicinale favorisant la cicatrisation)
par voie orale avant et après l’intervention con-
tribue à réduire l’hématome lorsqu’elle est prise à
des doses normales.
Lésions oculaires
De toute évidence, la blépharoplastie est réal-
isée très près du globe oculaire et il existe une pos-
sibilité de lésions. Le risque est accru chez les
patients présentant une exophtalmie, comme ceux
atteints de maladie de la thyroïde entraînant une
atteinte oculaire ou présentant une boursouflure
importante ou en saillie liée à un glaucome. Des
lésions du globe oculaire peuvent survenir avec le
laser CO
2
, un scalpel en acier ou des injections
locales d’anesthésiques.
Les protecteurs oculaires utilisés pour laser sont
essentiels avec le laser CO
2
, mais la lubrification

oculaire doit être suffisante pour éviter l’abrasion
cornéenne lorsque qu’ils sont insérés et retirés. Le
laser doit toujours être dirigé loin du globe oculaire
même lorsque les protecteurs sont en place. La
mesure de l’acuité visuelle et l’examen à la lampe à
fente sont essentiels lors de la première consulta-
tion postopératoire (presque toujours le jour suiv-
ant l’intervention) pour exclure une lésion oculaire
et documenter son absence.
La lubrification oculaire et de la plaie avec un
onguent antibiotique ophtalmique après l’interven-
tion est très importante pour prévenir la dégrada-
tion cornéenne, la sécheresse oculaire et le
chémosis conjonctival. En effet, la plupart des
patients présentent initialement une légère lagoph-
talmie due à l’effet de l’anesthésique local sur le
muscle orbiculaire, qui cause une enflure et une
raideur de la paupière. Un cercle vicieux peut s’in-
staller par lequel la conjonctive chémotique sèche
car elle est enflée, puis devient enflée car elle est
sèche. Cela peut également entraîner la formation
d’un dellen cornéen ou la cornée sèche peut se
dégrader de novo. Les patients ne doivent pas con-
duire pendant une semaine du fait de leur vision
trouble causée par l’utilisation d’un onguent.
Dans le contexte d’une blépharoplastie, les
abrasions cornéennes non infectées sont traitées
idéalement avec une lentille-pansement. Cela per-
met le soulagement rapide des symptômes, une
guérison rapide, la surveillance de la vision et l’on

évite la pression sur les plaies causée par un panse-
ment. Cependant, l’utilisation d’une lentille de con-
tact nécessite des visites quasi-quotidiennes chez le
chirurgien jusqu’à ce que l’abrasion soit guérie et
que la lentille soit retirée. Toute lésion réelle du
globe oculaire doit faire l’objet d’un traitement
approprié d’urgence par un ophtalmologiste.
Diplopie
Fort heureusement, la diplopie après la
blépharoplastie est extrêmement rare. La forme la
plus fréquente est causée lorsque pendant l’inter-
vention, on ajoute à l’anesthésique local une injec-
tion directe de graisse lorsque la conjonctive
(paupière inférieure) ou la peau (paupière
supérieure) est ouverte. La diffusion de l’anesthési-
que local est plus rapide et plus étendue, ce qui
affecte d’autres structures, telles que les nerfs
crâniens. Le petit oblique et le muscle releveur
doivent être identifiés (et préservés) durant l’inter-
vention, afin de s’assurer qu’ils n’aient pas subi de
lésions. La diplopie se manifeste habituellement
sous une forme suggérant l’extravasation d’un
anesthésique local (p. ex. une paralysie partielle du
troisième ou du sixième nerf). Si cela est une source
de préoccupation, le patient doit rester sous obser-
vation jusqu’à la présence de signes d’amélioration.
Malgré l’utilisation d’un mélange de lidocaïne et de
marcaine, cette forme de diplopie disparaît toujours
le jour suivant.
La lésion du petit oblique ou moins fréquem-

ment d’autres muscles extraoculaires est rare. Un
saignement excessif est un signe de lésion immi-
nente du muscle. Le chirurgien doit stopper le
saignement mais en même temps, éviter une
cautérisation excessive ou un autre traumatisme
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
du muscle. Le petit oblique divise le coussinet
adipeux inférieur médial du coussinet adipeux
inférieur central et il devrait donc être facilement
identifié et protégé. C’est également un bon moyen
d’assurer que le coussinet adipeux médial n’ait pas
été « oublié » lors de la résection de l’excès de graisse.
La diplopie qui persiste après le premier jour
disparaîtra souvent avec des exercices de mouve-
ments des yeux ou de fusion s’il n’y a pas de déficit
important. Occasionnellement, l’assistance d’un col-
lègue spécialisé dans le strabisme peut être très
utile si le déficit persiste. Enfin, certains patients
développent une paralysie des nerfs crâniens non
liée à l’intervention chirurgicale quelques semaines
ou quelques mois après celle-ci, par hasard unique-
ment. Ces patients doivent faire l’objet d’examens et
être suivis normalement pour ce type d’affections.
Ptosis
Il est assez fréquent que les patients qui subis-
sent une blépharoplastie supérieure présentent
divers degrés de ptosis le jour après l’intervention.
Le chirurgien expérimenté qui a identifié et
préservé le muscle releveur et l’aponévrose durant

l’intervention ne paniquera pas. L’œdème de la
paupière et l’œdème du muscle releveur sont des
causes temporaires fréquentes de ptosis.
L’aponévrose du muscle releveur se situe dans la
zone de la résection de l’excès de graisse durant
une blépharoplastie supérieure et il est naturel
d’observer occasionnellement une dysfonction peu
de temps après l’intervention.
Cependant, il existe plusieurs mises en garde.
Le chirurgien doit connaître l’anatomie de son
patient pour établir une distinction entre la cloison
et le muscle releveur. La cloison doit être ouverte si
l’on doit réséquer un excès de graisse, mais non le
muscle releveur. Les deux fusionnent sur la partie
inférieure de la paupière supérieure et il est donc
conseillé au chirurgien non expérimenté d’ouvrir la
cloison plus haut dans une zone où il existe une
bonne barrière de graisse pré-aponévrotique sous-
jacente pour protéger le muscle releveur. La cloison
fusionne avec l’arcade marginale orbitaire et donc,
si on effectue une traction, elle se resserre lorsque
l’on place un doigt sous le sourcil. De même, elle ne
bougera pas lorsqu’on la saisit et que l’on demande
au patient de regarder en haut, mais le muscle
releveur sera comme « une truite qui tire sur une
canne à pêche ». De plus, lorsque la graisse pré-
aponévrotique est saisie et que les attaches de la
cloison sont divisées, on peut tirer l’aponévrose
superficielle du muscle releveur avec celle-ci. C’est
pourquoi il est important de prendre des précau-

tions pour libérer la graisse du muscle releveur
sous-jacent, étant donné que ce dernier peut être
endommagé par inadvertance. De même, lorsqu’on
utilise le laser CO
2
pour libérer les lobules grais-
seux, il est nécessaire d’utiliser une « butée »,
habituellement un coton-tige pour absorber
l’énergie du laser transmise et éviter les lésions des
tissus sous-jacents (p. ex. le muscle releveur, le
muscle de Müller, la conjonctive et le globe ocu-
laire). Le même principe s’applique à la résection de
l’excès de graisse au niveau de la paupière
inférieure pour protéger le petit oblique.
Si l’on observe une lacération du muscle
releveur, elle doit être réparée si elle cause un pto-
sis. Il peut être nécessaire de réduire la sédation du
patient, afin d’effectuer une évaluation précise de la
hauteur de la paupière ; il est également utile
d’asseoir le patient bien droit. En l’absence de
lacération du muscle releveur, un ptosis postopéra-
toire persistant fait habituellement l’objet d’un suivi
de 3 mois avant sa réparation, étant donné que
dans la majorité des cas, il disparaîtra durant cette
période. L’exception est le patient qui a fait l’objet
d’une blépharoplastie combinée à une réparation
du ptosis par l’avancement de l’aponévrose du mus-
cle releveur qui est de toute évidence sous-corrigée
après environ une semaine. La plaie peut être facile-
ment ouverte et le fil de suture du muscle releveur

qui a glissé peut être assez facilement remplacé.
Cependant, une autre option est d’attendre la fin
des trois mois et d’utiliser la technique de
Fasanella-Servat postérieure, évitant ainsi l’ouver-
ture complète de la plaie antérieure. Cette opéra-
tion est rapide, prévisible et évite la surcorrection et
des anomalies de la cicatrisation.
Le fait d’éviter la souscorrection ou la surcor-
rection dans la réparation du ptosis combinée à la
blépharoplastie est un sujet de discussion en soi.
Une dissection soigneuse, la sédation légère, des
plans de tissus secs nets et le mise en place délicate-
ment du fil de suture sont des facteurs importants.
Cependant, les patients doivent être informés qu’il
existe un risque certain de réintervention dans ces
cas plus complexes.
Dehiscence de la plaie
Même un traumatisme postopératoire mineur
peut entraîner la dehiscence de la plaie si le patient
est malchanceux. L’infection et un sommeil agité
peuvent être des facteurs de risque supplémentaires.
On préfère les sutures cutanées avec du prolène 6-0
(qui peut imbriquer le muscle releveur ou les tissus
prétarsiens pour la formation d’un pli). Le prolène est
inerte et se noue proprement, ce qui est utile pour la
fermeture précise d’une plaie. Les fils de suture
résorbables de la paupière supérieure, dans la peau
ou enfouies, entraînent un risque de réaction tissu-
laire ou de dehiscence. Les fils de soie dans les plaies
de la blépharoplastie supérieure sont moins satis-

faisants. La guérison des incisions au laser CO
2
nécessite 7 jours ; par conséquent, les fils de suture
sont retirés le 7
e
ou le 8
e
jour. Une suture à points
continus en prolène, avec plusieurs renforcements
interrompus, est utile. La gêne que procure le retrait
de la suture est minimisée par l’utilisation d’une
pince de bijoutier et de ciseaux de Vannas.
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Réunion scientifique à venir
13 au 15 avril 2005
World Cornea Congress V
Washington, DC
Renseignements : Meeting Services
Tél. : 866 614-5502
Fax : 877878-3388
Courriel :
Site web : www.ascrs.org
Université de Toronto
Département d’Ophtalmologie et
des Sciences de la vision
Événements à venir
3 mars 2005
PPI – Dr Kerry Bowman, Toronto, ON
Ethics of advertising

7-8 mars 2005
Jack Crawford Day – Hospital for Sick Children
17 mars 2005
PAUSE DE MARS
7 avril 2005
PPI – Dr Paul Edward, Detroit, Michigan
Diabetic Retinopathy
14 avril 2005
PPI – Dr David Zee, Baltimore, Maryland
Congenital nystagmus – mechanism and treatment
28 avril 2005
PPI – Dr Steve Baker, Victoria C B.
Management of Orbital infection
5 mai 2005
PPI – à préciser
19 mai 2005
Réunion combinée de l’Université de Toronto et de TOS
Note : La réunion du PPI se tiendra cette année à l’Hôpital
St Michael, 30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall
Lecture Theatre, B1 – Queen, Entrée Queen Street
(près de Second Cup)
L’incision conjonctivale faite dans la blépharoplastie
transconjonctivale ne nécessite jamais de sutures.
Celles-ci causent plus de mal que de bien. Il est souvent
nécessaire de resserrer la paupière inférieure au
moment de la blépharoplastie. Si le recours à la tech-
nique de prélèvement d’une bande tarsienne complète
6,7
est nécessaire, le patient est prévenu d’éviter de tirer ou
de dormir sur la paupière, afin d’éviter la dehiscence.

Des points de suture profonds en prolène 5-0 (tarse au
périoste) et des points de suture cutanés en soie 6-0
sont utilisés, les points de suture en soie étant enlevés
après 7 à 9 jours. Une légère dehiscence peut être traitée
par des antibiotiques topiques ou oraux, mais une
dehiscence complète nécessite un débridement et une
réparation rapide pour éviter la rétraction de la paupière
inférieure et la formation d’une cicatrice. Une laxité
palpébrale légère est traitée par une forme de plicature
latérale du tendon canthal lors de la blépharoplastie
inférieure. Dans ce cas, la dehiscence est moins
fréquente et plus légère et par conséquent, elle peut
habituellement être traitée par un traitement de soutien.
Nous poursuivrons l’examen des complications de la
blépharoplastie dans la partie 2 dans le prochain
numéro d’
Ophtalmologie – Conférences scientifiques.
D’autres problèmes tels que les anomalies pigmentaires,
l’épiphora et la gêne oculaire, la surcorrection de la
paupière supérieure, la surcorrection et la rétraction de
la paupière inférieure, l’asymétrie et la blépharoplastie
des asiatiques seront examinés.
Références
1. McCord CD Jr, Shore JW. Avoidance of complications in
lower lid blepharoplasty. Ophthalmology 1983;90:1039-
1046.
2. Tenzel RR. Complications of blepharoplasty. Clin Plast
Reconstr Surg 1981;8:797-802.
3. Wilkins RB. Evaluation of the blepharoplasty patient. Trans
Am Acad Ophthalmol 1978;85:703-704.

4. Hass AN, Penne RB, Stefanyszyn MA, Flanagan JC. Incidence
of postblepharoplasty orbital hemorrhage and associated
visual loss. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20:426-432.
5. Goldberg RA, Marmor MF, Shorr N, et al. Blindness following
blepharoplasty: two case reports, and a discussion of man-
agement. Ophthalmic Surg 1990;21:85-89.
6. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch
Ophthalmol 1979;97:2192-2196.
7. Jordan DR, Anderson RL. The lateral tarsal strip revisited:
The enhanced tarsal strip. Arch Ophthalmol 1989;107:
604-606.
© 2005 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
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Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non
distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus.

Poste-publications #40032303
SNELL
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
MARS/AVRIL 2005
Volume 3, numéro 2
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche

The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Les complications de la blépharoplastie – Partie 2
PAR
JAMES
OESTREICHER
, M.D., FRCPC
La partie 1 de ce vaste thème rédigée par le D
r
James Oestreicher, un chirurgien oculo-

plasticien de renom, a été présentée dans le numéro de Janvier/Février d’
Ophtalmologie –
Conférences scientifiques.
La partie 2 est présentée dans ce numéro.
Jeffrey Hurwitz, rédacteur, Ophtalmologie – Conférences scientifiques
Anomalies cicatricielles
La ligne d’incision extérieure de la paupière doit être placée symétriquement et l’incision
doit être fermée méticuleusement pour éviter l’asymétrie. Occasionnellement, les lignes d’in-
cision peuvent avoir un aspect hypertrophié, en particulier chez les patients dont la cicatrice
est chéloïde. Cependant, la peau de la paupière guérit mieux que celle de presque toute
autre partie du corps et les cicatrices oculaires réellement chéloïdes sont rares. Occasion-
nellement, la ligne d’incision peut être un peu épaisse et rouge après 4 semaines et un
mélange judicieux de temps, de massage et de crème à la vitamine E peut être utile.
Il faut distinguer les kystes épithéliaux d’inclusion de l’épaississement cicatriciel, étant
antérieurement donné qu’une décompression ou une excision peut être nécessaire. La for-
mation de granulomes sur le fil de suture peut être évitée en utilisant des fils de suture
inerte en prolène et en les retirant complètement. Les incisions cutanées au laser CO
2
doivent être évitées chez les patients asiatiques et noirs en raison du risque de dépigmenta-
tion et d’hypertrophie cicatricielle. Cependant, on peut utiliser le laser en toute sécurité à
l’intérieur de la peau pour retirer l’excès de graisse chez ces patients. Les incisions faites par
voie transconjonctivale peuvent engendrer occasionnellement des granulomes pyogènes.
Si un traitement de courte durée par des corticostéroïdes topiques ne résout pas le problème,
la solution est l’excision.
Anomalies pigmentaires
De nombreux patients consultent pour une correction de cernes foncés sous les yeux.
Ils sont causés par trois facteurs :
• Obscurcissement causé par l’hernie graisseuse au-dessus de la zone foncée
• Apport de sang au niveau du tissu adipeux visible à travers la peau fine de la paupière
• Présence de pigment dans l’épiderme et le derme.

La résection de l’excès de graisse contribuera à l’élimination des deux premières causes,
alors que le resurfaçage de la peau au laser peut aider à résoudre la troisième cause si le pig-
ment est relativement superficiel. Le patient doit être un candidat au resurfaçage pour que
l’on envisage cette modalité thérapeutique (type de peau I, II ou III de Fitzpatrick) et les
risques d’hypopigmentation et d’hyperpigmentation doivent être soulignés. En présence de
pigment sans hernie graisseuse, on peut faire l’essai initialement d’un traitement avec des
agents de blanchiment de la peau. Chez les sujets qui ont la peau foncée qui présentent un
risque d’hyperpigmentation réactive après le traitement, on peut administrer un traitement
préopératoire et postopératoire avec des crèmes topiques au rétinol (vitamine A) ou de blan-
chiment. Il existe diverses compositions de crèmes de blanchiment contenant des associations
d’hydroquinone, d’acide glycolique, d’acide kojique, d’acide rétinoïque et d’hydrocortisone.
L’hyperpigmentation postopératoire qui n’est pas causée par le laser peut être due à la
formation d’un hématome et à l’exposition excessive au soleil. Le resurfaçage au laser
présente en soi un risque d’hypopigmentation (très rare sur la peau de la paupière) et d’hyper-
pigmentation. Les patients atteints de vitiligo peuvent présenter un risque accru d’hypo-
pigmentation. On peut proposer au patient un test sur une petite surface cutanée, bien qu’un
bon résultat à ce test ne garantisse pas de bons résultats ultérieurement. Il n’existe pas de
traitement systématiquement efficace pour l’hypopigmentation. Une légère hyperpigmentation
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
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