Les troubles de l’intégration visuelle - part 1 ppt

Ophtalmologie
Conférences scientifiques
SEPTEMBRE/OCTOBRE 2005
Volume 3, numéro 5
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef

Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Les troubles de l’intégration visuelle
PAR N URHAN TORUN, MD, FRCSC
Les ophtalmologistes voient occasionnellement des patients qui se plaignent qu’ils
ne voient pas bien, mais qui ont pourtant des acuités et des champs visuels relative-
ment intacts et ne présentent aucun signe remarquable à l’examen. Un tel scénario
peut être dû à un trouble affectant les centres corticaux supérieurs intervenant dans le
traitement de l’information visuelle. Dans d’autres situations (p. ex. l’anosognosie), les
patients peuvent ne pas être conscients de déficits visuels qui sont apparents à ceux
qui les accompagnent à la consultation. Il est important pour les ophtalmologistes de
connaître les symptômes des troubles de l’intégration visuelle, car ils peuvent être
trompés par un examen apparemment normal et ne pas remarquer un trouble

neurologique existant chez ces patients. De plus, on consulte occasionnellement les
ophtalmologistes à propos de patients qui souffrent d’une maladie neurologique
reconnue et qui présentent des symptômes visuels que l’on ne peut expliquer. Dans ce
contexte, il est utile de connaître les différentes manifestations d’une dysfonction des
centres corticaux de traitement de l’information. Dans ce numéro d’
Ophtalmologie –
Conférences scientifiques
, nous présentons un aperçu de l’anatomie du système
visuel afférent, des troubles qui peuvent affecter les voies occipito-temporale et occi-
pito-pariétale et des maladies qui entraînent ces troubles.
Bref aperçu anatomique
Le système visuel afférent comprend la voie visuelle antérieure et la voie géniculo-
calcarine qui transportent les informations visuelles vers le cortex strié et les régions corti-
cales d’association supérieures qui traitent ces données. Les régions de l’association
visuelle sont divisées en voies visuelles ventrale et dorsale (figure 1). La voie ventrale ou
occipito-temporale (« quoi ? ») est principalement impliquée dans la reconnaissance des
contrastes, des couleurs et des objets. La voie dorsale ou occipito-pariétale (« où ? ») inter-
vient dans l’orientation spatiale et la perception du mouvement. Une autre fonction de la
voie dorsale est l’attention visuospatiale.
Le tableau 1 énumère les troubles qui affectent les voies occipito-temporale et occipito-
pariétale qui sont examinés dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques.
Il faut souligner que ces troubles ne sont pas mutuellement exclusifs et peuvent survenir
simultanément en raison de la proximité des zones atteintes.
Troubles affectant la voie occipito-temporale
Agnosie visuelle
Les patients atteints d’agnosie visuelle ne reconnaissent pas les objets par la vue
uniquement, même s’ils ont une vision relativement bonne et des fonctions cognitives et
du langage intactes
1
. Les patients peuvent identifier des objets uniquement s’ils les

touchent ou si on leur décrit à quoi ils servent, ce qui indique que la fonction de
« dénomination des objets » est intactes
2
. L’établissement de ce diagnostic nécessite donc
de démontrer une vision suffisante, mais une incapacité à visualiser les objets, sauf si le
patient reçoit des informations sensorielles non visuelles. Cette déficience est générale-
ment causée par des lésions temporo-occipitales inféro-médiales bilatérales qui
perturbent le faisceau longitudinal inférieur, une voie constituée de fibres nerveuses
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
Disponible sur Internet à :
www.ophtalmologieconferences.ca
blanches reliant le cortex strié aux aires d’association
visuelle
3
. L’agnosie visuelle survient généralement
après un infarctus bilatéral de l’artère cérébrale
postérieure qui entraîne initialement la cécité corti-
cale. Les patients qui se rétablissent d’une agnosie
visuelle souffrent souvent d’un déficit appelé « anomie
visuelle », où ils sont dans l’impossibilité de nommer
un objet en le voyant, mais sont capables de décrire
ses fonctions
4
.
Prosopagnosie

Cette affection est caractérisée par l’impossibilité
de reconnaître des visages connus ou d’apprendre à
reconnaître un nouveau visage. Les patients doivent
utiliser d’autres indices tels que la stature, le mouve-
ment corporel et la voix pour identifier un visage
connu
5
. La prosopagnosie est un déficit intéressant,
car la difficulté d’identification n’est pas limitée aux
visages, comme on le suppose généralement, mais ces
patients sont également incapables de distinguer
différents éléments dans la même catégorie, même s’ils
n’ont aucune difficulté à distinguer différentes caté-
gories d’objets les unes des autres. Par exemple, un
patient peut être capable de distinguer un chat d’un
chien, mais non des chiens appartenant à deux races
différentes qui se ressemblent. De même, les patients
peuvent ne plus pouvoir établir une distinction entre
différentes marques de voitures, différentes espèces
d’oiseaux, etc.
Les patients atteints de prosopagnosie souffrent
généralement de lésions au niveau de la 5
e
circonvolu-
tion occipitale et de la circonvolution occipito-tem-
porale latérale, ainsi que de la 5
e
circonvolution
temporale et de la substance blanche qui l’entoure. Il
est utile de se rappeler que la prosopagnosie est une

entité relativement rare et les patients qui disent ne
pas reconnaître les visages souffrent souvent d’un
trouble psychiatrique ou d’amnésie antérograde et
non de prosopagnosie. Cependant, si un patient est
dans l’impossibilité de reconnaître le visage de person-
nes connues sur des photos ou des membres de la
famille par le biais de la vision, mais peuvent les
reconnaître par leur voix, le diagnostic est probable-
ment celui de la prosopagnosie
4
.
Alexie pure
Les patients atteints d’alexie pure ou d’alexie sans
agraphie se plaignent soudainement de ne plus pou-
voir lire. Cette déficience est généralement associée à
une hémianopie homonyme droite complète. D’autres
fonctions du langage (p. ex. l’orthographe et l’écriture)
sont préservées, mais ces patients sont incapables de
lire ce qu’ils viennent d’écrire. Cela contraste avec
l’alexie avec agraphie (alexie centrale), dans laquelle
les patients sont également incapables d’écrire et par-
fois souffrent également d’aphasie sensorielle. Dans
l’alexie pure, le déficit est variable, car certains patients
peuvent lire des lettres individuelles, mais ne peuvent
pas les assembler pour former des mots. La lésion
sous-jacente est causée le plus souvent par l’occlusion
des branches de l’artère cérébrale postérieure gauche
et implique la corne occipitale du ventricule latéral
4
.

On a émis l’hypothèse que l’alexie sans agraphie est
un syndrome de déconnexion par lequel l’échange
d’informations entre le cortex visuel et le centre du
langage est interrompu
6
. Ou bien, elle peut représenter
une agnosie lexicale
7
.
Figure 1 : Diagramme des voies occipito-pariétale
(dorsale) et occipito-temporale
(ventrale) en relation avec le cortex
visuel primaire (aire 17 de Brodmann)
et aires 18 et 19 d’association visuelle
Tableau 1 : Troubles de l’intégration visuelle
Troubles affectant
la voie occipito-
temporale Symptômes/Observations
Agnosie visuelle Incapacité à identifier des objets
au moyen de la vision uniquement
Prosopagnosie Incapacité à reconnaître les visages
Alexie pure Capacité d’écrire mais non de lire
Achromatopsie Altération de la perception des
cérébrale couleurs
Troubles affectant
la voie occipito-
pariétale Symptômes/Observations
Négligence Ne pas reconnaître les stimuli
hémispatiale présentés dans un hémiespace
Syndrome Incapacité à saisir des objets avec

de Balint un guidage visuel, à exécuter des
saccade vers des cibles visuelles et
vision fragmentaire
Akinétopsie Altération de la perception du
mouvement
(Adaptée avec permission de Liu GT, Volpe NJ, Galetta SJ. Neuro-ophthal-
mology: Diagnosis and Management ; Philadelphie : Saunders ; 2001:346.)
Dorsale
Ventrale
19
18
17
on a émis l’hypothèse que l’hémisphère cérébral droit
contrôle l’attention aux stimuli présentés dans les
deux hémiespaces – à gauche davantage qu’à droite –
mais l’hémisphère gauche ne contrôle l’attention
qu’aux stimuli dans l’hémiespace controlatéral. Par
conséquent, une lésion hémisphérique droite élimi-
nerait l’attention aux stimuli dans l’hémiespace
gauche, alors qu’une lésion du côté gauche serait
quand même compatible avec une certaine attention
aux stimuli dans l’hémiespace droit du fait que
l’hémisphère droit est intact
10
.
Syndrome de Balint
En 1907, Rezso Balint a signalé un patient atteint
de « paralysie psychique du regard », de trouble de
l’attention spatiale et d’ataxie optique. Cette triade fut
appelée par son nom 47 ans plus tard

12
. Le syndrome
complet comprend la simultagnosie, appelée « apraxie
oculo-motrice » et l’ataxie optique
13
. Chacun de ces
éléments, que l’on peut également observer individu-
ellement, est examiné ci-dessous :
Simultagnosie : Ce trouble est caractérisé par l’inca-
pacité à appréhender le sens d’une scène visuelle com-
plexe, alors que les différents éléments isolés qui la
constituent sont bien perçus. On peut le décrire
comme une vision « fragmentaire ». Les patients sont
incapables de percevoir plus d’un objet à la fois et ils
voient souvent à l’aide de la vision maculaire unique-
ment, ce qui leur fournit une bonne acuité visuelle,
mais ne leur permet de capter qu’une petite fraction
du champ visuel. Ce déficit est facilement omis, à
moins que le médecin le recherche spécifiquement.
On peut tester facilement le patient en lui faisant
décrire l’image intitulée « The Cookie Theft Picture »
de la trousse d’examen diagnostique d’aphasie de
Boston (figure 2). Un patient atteint de simultagnosie
peut généralement voir uniquement une personne à la
Achromatopsie cérébrale
C’est une incapacité acquise rare à différencier les
couleurs. Le terme « achromatopsie cérébrale » indique
une perte complète de la vision des couleurs. En
revanche, la « dyschromatopsie cérébrale » implique
un certain degré de perception des couleurs. Le

traitement de la vision des couleurs a lieu dans les
deux hémisphères et par conséquent, l’achromatopsie
cérébrale impliquant le champ complet de vision n’est
possible que si les lésions touchent les deux hémis-
phères. Des lésions unilatérales dans un hémisphère
peuvent produire une perte des couleurs dans
l’hémichamp opposé à la lésion
8
. L’achromatopsie
cérébrale de l’hémichamp est la forme la plus
fréquente. Avec une lésion hémisphérique gauche, on
observe une quadrantopsie achromatique homonyme
supérieure qui est généralement associée à une alexie
pure. Avec une lésion hémisphérique droite, on
observera une quadrantopsie achromatique homo-
nyme supérieure gauche. Généralement, l’étiologie
sous-jacente est un infarctus dans le territoire de la
branche occipito-temporale de l’artère cérébrale
postérieure
4
.
Troubles affectant de la voie pariéto-occipitale
Négligence hémispatiale
La négligence hémispatiale est l’incapacité à
répondre à des stimuli présentés controlatéralement à
une lésion cérébrale et qui n’est pas attribuable à une
déficience sensorielle ou motrice
9
. Elle est latéralisée à
un hémiespace. La négligence hémispatiale affecte

toutes les fonctions sensorielles ; l’audition, le toucher
et la vision sont affectées, bien que pas toujours dans
la même mesure. La composante visuelle de la négli-
gence hémispatiale peut être confondue avec l’hémia-
nopie. Cependant, la négligence hémispatiale est
centrée sur le corps ou crâniotopique, alors que
l’hémianopie au contraire est centrée sur les champs
visuels ou rétinotopique
10
. Par conséquent, il est utile
de tester les champs visuels du patient dans dif-
férentes directions du regard pour différencier l’hémi-
anopie de la négligence hémispatiale. Par exemple, si
un patient atteint de négligence hémispatiale gauche
regarde à droite, la zone de négligence demeure la
même. En revanche, si le patient atteint d’hémianopie
gauche regarde à droite, l’hémichamp gauche aveugle
se déplacera à droite
10
. La négligence hémispatiale est
habituellement causée par des lésions unilatérales du
cortex pariétal postérieur, mais on a également rap-
porté que des lésions dans divers autres sites (p. ex.
circonvolutions frontales dorsolatérales, thalamus et
formation réticulée mésencéphalique) ont également
causé la négligence hémispatiale
9
. La négligence
hémispatiale est plus sévère et plus durable chez les
patients souffrant de lésions du côté droit

11
. En effet,
Figure 2 : « Cookie Theft Picture » tiré de l’examen
diagnostique d’aphasie de Boston pour
le test de dépistage de la simultagnosie
fois et serait incapable de voir au premier coup
d’œil que l’évier déborde ou que le garçon va
tomber du tabouret. Étant donné que la principale
déficience est l’incapacité de traiter plus d’un élé-
ment d’une scène visuelle, le terme « inattention
visuelle bilatérale » a été proposé à la place de
simultagnosie
10
. Parmi les trois éléments qui com-
posent ce syndrome, la simultagnosie est le plus
souvent observée isolément
14
. Dans la simultag-
nosie isolée, on notera que les patients se plaig-
nent que les objets fixes dans l’environnement
visuel « disparaissent » tout simplement de la
vision directe. Rizzo et Hurtig
15
ont déclaré que
les patients atteints de simultagnosie signalent la
disparition intermittente d’une cible pendant
qu’ils la fixent, ce qui a été vérifié par enre-
gistrement EOG. Les auteurs expliquent cela par
un « déficit de l’attention soutenue ». Tous leurs
patients souffraient de lésions bilatérales de l’aire

d’association visuelle corticale.
Ataxie optique : C’est une altération frappante
des mouvements volontaires et coordonnés de la
main en réponse à des stimuli visuels. Les mouve-
ments sous contrôle proprioceptif sont préservés.
L’ataxie optique peut être confondue avec l’inco-
ordination due à une dysfonction cérébelleuse et
proprioceptive. Cependant, les ataxies cérébel-
leuse et proprioceptive demeurent inchangées ou
s’améliorent avec le guidage visuel, alors que
l’ataxie optique n’est présente qu’avec les mouve-
ments des membres guidés visuellement. En
revanche, l’ataxie optique n’est observée que sous
guidage visuel. Afin de différencier l’ataxie
optique d’autres types d’ataxie, on demande au
patient de faire un mouvement qui nécessite un
stimulus proprioceptif (p. ex. toucher son oreille
ou son autre main). Si un patient souffre d’une
réelle ataxie optique, le stimulus proprioceptif
améliore notablement la précision du mouve-
ment
10
. Le diagnostic nécessite l’exclusion des
troubles moteurs, cérébelleux et somato-sen-
soriels, de l’apraxie et des anomalies du champ
visuel. L’ataxie optique peut être due à une inca-
pacité à convertir les coordonnées rétinotopiques
(centrées sur le champ visuel) en coordonnées
crâniotopiques (centrées sur le corps), une conver-
sion qui est nécessaire pour programmer un mou-

vement en réponse à une cible visuelle et qui a
lieu dans le cortex pariétal postéro-inférieur. On
peut également la considérer comme un syn-
drome de déconnexion, les informations en prove-
nance du cortex visuel n’atteignant pas le cortex
moteur par le faisceau longitudinal supérieur, une
voie importante entre les lobes occipitaux et
frontaux
10
. L’ataxie optique peut être isolée égale-
ment. Dans ce scénario, elle peut toucher une ou
deux mains et peut être présente dans un ou deux
hémichamps. Généralement, les patients sont
incapables de toucher des objets situés dans
l’hémichamp visuel controlatéralement à la lésion.
Altération des saccades guidées visuellement
(appelée généralement apraxie oculo-motrice) :
Ce trouble des mouvements oculaires appelé
antérieurement « paralysie psychique du regard »,
a été confondu occasionnellement avec une réac-
tion de conversion visuelle
16
. Les patients atteints
de ce trouble sont incapables de bouger volon-
tairement leurs yeux dans la direction d’un objet,
même s’ils peuvent les bouger au hasard. Cette
altération de la mobilité oculaire a été appelée
« apraxie oculo-motrice » et contrairement à
l’apraxie oculo-motrice congénitale, elle touche
les mouvements oculaires horizontaux et verti-

caux
17
. Cependant, conformément à la définition
neurologique de l’apraxie, on a suggéré que le
terme « apraxie oculo-motrice » devrait être limité
aux troubles entraînant une incapacité à initier
des saccades volontaires, lorsque les saccades
réflexives et les phases vestibulaires rapides sont
intactes
18
. Une étude quantitative a montré que
les anomalies des saccades dans le syndrome de
Balint sont caractérisées par des saccades impré-
cises, mal orientées et retardées vers des cibles
visuelles, quelles soient volontaires ou réflexives,
ce qui confirme la notion qu’il n’y a pas d’apraxie
des saccades réelles dans ce trouble
19
.
Dans la plupart des cas, le syndrome de Balint
entraîne des lésions bilatérales dans les régions
pariéto-occipitales. La figure 3 montre une image
axiale par résonance magnétique (IRM) pondérée
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Figure 3 : IRM axiale pondérée en T2 chez
un patient atteint du syndrome
de Balint montrant des lésions
pariéto-occipitales bilatérales
en T2 chez un patient atteint du syndrome de

Balint secondaire à une leucoencéphalopathie
postérieure causée par les effets toxiques de la
cyclosporine.
Akinétopsie
L’akinétopsie est une altération acquise de la
perception du mouvement. En 1983, Zihl et coll.
ont été les premiers à rapporter le cas d’un patient
présentant une déficience de la perception
motrice due à des infarctus corticaux bilatéraux.
Ces infarctus ont entraîné une thrombose du
sinus sagittal qui touchait les jonctions pariéto-
occipito-temporales, mais ont épargné le cortex
strié. Les patients atteints d’akinétopsie peuvent se
plaindre que les objets qui bougent sautent d’un
point à un autre. L’eau courante semble « gelée
comme un glacier ». Le trouble est diagnostiqué
par le rapport verbal et une altération des mouve-
ments oculaires
10
. L’akinétopsie a également
été rapportée comme un effet secondaire d’un
médicament. Horton et Trobe
21
ont décrit deux
cas d’akinétopsie due à l’emploi de néfazodone.
Maladies fréquemment associées aux
troubles de l’intégration visuelle
Les troubles de l’intégration visuelle examinés
ci-dessus sont causés le plus souvent par un acci-
dent vasculaire cérébral touchant l’artère

cérébrale postérieure et l’une de ses branches, soit
unilatéralement soit bilatéralement. Des causes
moins fréquentes sont la présence de tumeurs,
d’hémorragie intracérébrale, de traumatisme, de
maladie démyélinisante, de processus infectieux,
d’abcès et de leucoencéphalopathie multifocale
progressive. De plus, la maladie d’Alzheimer
postérieure et la variante de Heidenhain de la
maladie de Creutzfeld-Jakob (MCJ) affectent spéci-
fiquement les aires d’association visuelle
14
. Les
patients atteints de la maladie d’Alzheimer
postérieure, appelée également la variante
visuelle de la maladie d’Alzheimer, sont relative-
ment jeunes lorsqu’elle se déclare et contraire-
ment à la plupart des patients atteints de la
maladie d’Alzheimer, ils consultent initialement
un ophtalmologiste plutôt qu’un neurologue. La
MKJ est une démence progressive causée par des
prions, qui sont des protéines infectieuses. La
perte visuelle d’origine corticale est le premier
symptôme prédominant de la variante de Heiden-
hain de ce trouble. Les prions peuvent être résis-
tants aux techniques de stérilisation chirurgicale
standard et la transmission de la MKJ par le biais
d’interventions chirurgicales telles que les greffes
de cornée est bien documentée et l’identification
précoce de la maladie est donc essentielle
22

.
Conclusion
Les patients présentant des troubles de l’inté-
gration visuelle ont fréquemment de vagues
symptômes et se plaignent qu’ils ne voient pas
bien ou qu’il y a quelque chose d’anormal dans
leur vision. Nombres d’entre eux consultent leur
optométriste et leur ophtalmologiste de nom-
breuses fois, leur demandant de modifier la pres-
cription de leurs lunettes. Il est facile de voir
comment certains de ces troubles peuvent être
confondus avec des réactions de conversion
visuelle ou même une simulation. L’établissement
d’un diagnostic précis de ces troubles peut être
difficile et nécessite un indice élevé de suspicion
pour certaines pathologies rares. Par conséquent,
il est important pour l’ophtalmologiste de
connaître les différentes manifestations de ces
troubles de l’intégration, afin d’initier les investi-
gations appropriées et d’orienter les patients vers
les spécialistes appropriés.
Nurhan Torun, MD, FRCSC, est neuro-ophtalmo-
logue au Toronto Western Hospital, Réseau univer-
sitaire de santé. Elle se joindra à la faculté
d’Ophtalmologie à Beth Israel Deaconess Medical
Center, Harvard Medical School, vers la fin de 2005.
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Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Université de Toronto
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Prochains événements
15 au 18 octobre 2005
American Academy Meeting
27 octobre 2005
CPI – Dr. Emmett Cunningham,
New York, N.Y.
“Treatment Principles in Uveitis”
3 novembre 2005
Faculty Research Day
Vaugham Estates
10 novembre 2005
CPI – D
r
Emily Chew, Bethesda, Maryland
“Nutrition Supplement for AMD”
17 novembre 2005
CPI –D
r
Guillermo Rocha, Brandon, Manitoba
“New Trends in the Management of Keratoconus”

24 novembre 2005
CPI –D
r
Timothy Murphy, Boston, Massachusetts
“Research Ethics”
2 au 3 décembre 2005
Walter Wright Day
The Old Mill, Toronto, Ontario
“Eye Care : What Works? What doesn’t?”
Renseignements : Jan Spencer (416) 978-1617
8 décembre 2005
CPI – D
r
Jayne S. Weiss, Detroit, Michigan
“The FDA Ophthalmic Devices Panel –
The inside story”
28 janvier 2006
2006 Toronto Cataract Course
Note : Les conférences des professeurs invités (CPI)
de cette année (septembre 2005 à mai 2006)
seront tenues à :
The Hospital for Sick Children
555 University Avenue, Toronto
Amphithéatre principal
13. Hausser CO, Robert F, Giard N. Balint’s syndrome. Can J Neurol
Sci 1980;7:157-161
14. Liu GT, Volpe NJ, Galetta SJ. Disorders of higher cortical visual
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ophthalmology: Diagnosis and Management. Philadelphia:
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39.
Réunions scientifiques à venir
15 au 18 octobre 2005
Annual Meeting of the American Academy of
Ophthalmology (AAO)
(Neuro-ophthalmology Subspecialty Day:
October 14, 2005)
Chicago, Illinois
Renseigements : Courriel :
Site web : />annual_meeting/

25 février au 3 mars 2006
32
nd
North American Neuro-Ophthalmology Society
(NANOS) Annual Meeting
Tucson, Arizona
Renseigements : Courriel :
Site web : />meetings/nanos2006/
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Montréal.
Ophtalmologie

Conférences Scientifiques
OCTOBRE 2003
Volume 1, numéro 1
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, M.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef

Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Les voies lacrymales de drainage
PAR
J E FFREY JAY
H U RWITZ
, M.D.
Les patients présentant des symptômes associés aux voies lacrymales consul-
tent fréquemment leur médecin. L’intégrité anatomique et physiologique des voies
lacrymales de drainage est un élément important du bon fonctionnement de l’œil
et des structures périoculaires. Dans ce premier numéro d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques, nous examinons trois cas qui mettent en lumière des
problèmes importants liés aux voies lacrymales de drainage. Le premier cas

présente l’évaluation d’un patient atteint d’épiphora et dont les voies lacrymales
sont perméables et examine les options thérapeutiques. Le deuxième cas porte sur
l’évaluation et le traitement de l’épiphora suite à la rétention et/ou à la migration
d’un clou méatique. Le troisième et dernier cas présente un patient devant subir
une chirurgie de la cataracte, n’étant pas atteint d’épiphora, mais souffrant d’une
obstruction du canal lacrymo-nasal.
Cas 1 : Obstruction fonctionnelle
Le rôle de la dacryocystographie
Un femme caucasienne de 21 ans consulte son médecin de famille parce qu’elle
souffre depuis trois mois d’épiphora à l’œil droit avec un léger écoulement le matin.
Elle a reçu un traitement sans succès à l’aide d’un collyre antibiotique et a été adressée
à un ophtalmologiste généraliste. À l’examen, elle ne présentait pas de manifestations
d’une maladie oculaire externe et l’irrigation du canalicule a révélé une perméabilité
totale. La patiente ne présentait pas de symptômes autres que le larmoiement, mis à
part un léger écoulement au réveil. On lui a donné un collyre lubrifiant et on lui a
demandé de revenir dans trois mois. Les symptômes et les observations étaient iden-
tiques trois mois plus tard, et on a constaté que les voies lacrymales étaient totalement
perméables lors de leur irrigation. On a dirigé la patiente au service spécialisé dans les
voies lacrymales pour une évaluation plus approfondie.
La patiente souffrait depuis 7 mois d’épiphora à l’œil droit sans symptômes de
démangeaisons, d’irritation ou de sensation de grains de sable. Il n’y avait pas d’écoule-
ment à ce stade. Elle ne présentait pas d’antécédents de maladies oculaires ou sys-
témiques ni d’allergies. L’examen oculaire externe ne révélait aucune anomalie, de
même que les examens des paupières et des points lacrymaux et l’examen endo-
scopique des voies nasales. L’irrigation du canalicule a révélé une perméabilité totale.
L’examen du côté controlatéral asymptomatique était totalement normal.
La patiente se plaignait fortement de larmoiement unilatéral, et par conséquent, on
a jugé qu’un examen plus approfondi était nécessaire. Un dacryocystogramme a été
réalisé, afin de déterminer si la patiente présentait une sténose au niveau de l’appareil
lacrymal qui pouvait réduire le flux des larmes à travers les voies lacrymales per-

méables. Le dacryocystogramme de l’œil gauche était absolument normal, mais dans
l’œil droit, on pouvait voir une obstruction pratiquement complète avec une dilatation
présténotique importante du sac lacrymal. Ce n’est que sur les clichés ultérieurs que
l’on pouvait visualiser un mince filet de produit de contraste à travers les voies
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
lacrymales perméables jusque dans les voies nasales
(figure 1). On pensait qu’étant donné la constatation
antérieure d’une perméabilité totale lors de l’irriga-
tion et la visualisation d’une sténose très prononcée
à la jonction du sac et du canal à la dacryocystogra-
phie, il pouvait y avoir une « anomalie du passage »
au niveau de la jonction, étant donné que l’étiologie
la plus probable chez une jeune femme est la
présence d’un calcul lacrymal. On pensait que ce
calcul était probablement mobile, ce qui pouvait
expliquer la constatation d’une perméabilité clinique
lors de l’irrigation.
Sur la base des symptômes de la patiente et des
observations à la dacryocystographie, une dacryo-
cystorhinostomie a été planifiée. Lors de la chirurgie,
on a constaté que le sac lacrymal était distendu et
contenait des calculs lacrymaux. L’un d’eux était
inclus dans le canal lacrymo-nasal (figure 2). Après
l’intervention, les voies lacrymales étaient totalement
perméables et la patiente était complètement

soulagée de ses symptômes de larmoiement.
Obstruction fonctionnelle chez
un patient atteint d’épiphora
On a utilisé le terme « obstruction fonctionnelle »
pour décrire un patient atteint d’épiphora et dont les
voies lacrymales sont perméables lors de leur irriga-
tion. Un diagnostic précis de la pathologie est néces-
saire pour déterminer le traitement approprié.
L’hypersécrétion de larmes en raison d’une maladie
oculaire externe ou d’une anomalie centrale doit être
exclue et, avant d’incriminer les voies lacrymales de
drainage, il faut exclure la présence d’anomalies de la
paupière et/ou des points lacrymaux (avec ou sans
paralysie faciale). De plus, un examen soigneux des
voies nasales (idéalement avec un endoscope) per-
mettra d’exclure un problème de drainage dû à une
anomalie des voies nasales. L’irrigation permettra de
déterminer si les voies lacrymales sont totalement
perméables, totalement obstruées ou partiellement
perméables. Chez les patients d’un plus jeune âge, la
sécrétion de larmes est significativement plus impor-
tante que chez les patients plus âgés (chez un patient
âgé de 20 ans, la sécrétion de larmes est 5 fois plus
élevée que chez un patient âgé de 80 ans). Par
conséquent, même l’obstruction partielle de voies
lacrymales de drainage perméables peut être suffi-
samment importante pour causer l’épiphora chez un
jeune patient. Cette situation suscite encore plus de
soupçons si les symptômes sont unilatéraux. La
dacryocystographie avec intubation, injection d’un

produit de contraste (habituellement un agent
hydrosoluble ayant une viscosité minime) et retrait
de la canule (habituellement manuel) permettent
parfois d’identifier une légère sténose et une dilata-
tion proximale. Un calcul peut produire une lacune
ou une déflexion de la zone de contraste.
Pour la patiente du cas 1, la dacryocystographie a
été réalisée par une injection lente par une canule
plus longue que la canule habituelle, d’un agent qui
était plus visqueux que la solution salée. L’interven-
tion permettait d’identifier la sténose à la jonction du
sac et du canal et de démontrer parfaitement la
dilatation accrue présténotique du sac lacrymal. Les
calculs lacrymaux n’étaient pas visibles.
L’investigation d’une « obstruction fonctionnelle »
chez cette patiente a permis d’établir le traitement
approprié, qui était une dacryocystorhinostomie
(DCR) de routine. Les réponses à une enquête auprès
des membres de l’American Society of Ophthalmic
Plastic and Reconstructive Surgeons sur le traitement
Figure 1: Un dacryocystogramme montrant la jonction
droite du sac et du canal sténotique avec dilatation
présténotique du sac.
Figure 2: Calcul lacrymal au niveau de la jonction
du sac et du canal dans la figure 1.
Lorsque l’on a avancé la canule, on a senti une résis-
tance à environ 9 mm du point lacrymal. On n’a senti
aucune résistance lorsque l’on a avancé la sonde
dans le canalicule supérieur. Cliniquement, il y avait
une obstruction du canal d’union latéral. La présence

d’une obstruction incomplète du canalicule inférieur
près de sa jonction avec le canal d’union était égale-
ment possible. Afin de déterminer si le clou méatique
était encore en place, une biomicroscopie sous
échoguidage a été effectuée. Cet examen indiquait
que le clou méatique était toujours présent, mais
assez loin dans le canalicule inférieur, probablement
à sa jonction avec le canal d’union.
Notre expérience passée de la rétention et/ou de
la migration de clous méatiques nous enseigne que
si le patient demande de recevoir un traitement pour
l’épiphora, il est nécessaire d’effectuer une DCR et
d’extraire le clou méatique par une approche ex-
terne, ce qui permet l’exploration du canal d’union.
On a tenté de dilater le point lacrymal et de prati-
quer trois petites incisions sur celui-ci, puis d’extraire
le clou méatique du canalicule, mais l’intervention a
été un échec. Une DCR externe a permis une visuali-
sation adéquate pour extraire le clou méatique
inclus dans le canal d’union. La DCR a été effectuée
sans incident.
Risques associés à l’introduction d’un clou méatique
On ne doit introduire un clou méatique qu’en
dernier ressort lorsque l’on traite un patient souffrant
de sécheresse oculaire, après que toutes les autres
modalités non invasives aient été utilisées. Les clous
intracanaliculaires peuvent causer une réaction de
l’appareil lacrymal et entraîner une obstruction et
une inflammation granulomateuse. Un clou placé
dans le point lacrymal peut se déplacer et descendre

dans le canalicule et entraîner des symptômes tels
que l’épiphora et/ou un écoulement. La biomicro-
scopie échoguidée est un moyen utile pour déter-
miner si l’obstruction des voies lacrymales est due au
clou, à une obstruction secondaire causée par le clou
ou les deux. Pour le patient qui désire recevoir un
traitement de l’épiphora, si le clou est assez près du
point lacrymal, on peut faire l’essai de trois petites
incisions sur le point lacrymal pour extraire le clou
par celui-ci. Cependant, si le clou et/ou l’obstruction
sont plus éloignés dans les voies lacrymales (plus
proches du canal d’union), une DCR ouverte est le
traitement approprié.
Conclusion
L’introduction d’un clou méatique et/ou d’un
clou intracanaliculaire est une intervention invasive
d’une obstruction fonctionnelle étaient variées :
sondage à l’aide de canules, insertion d’un tube de
Jones, ponctoplastie, sutures des paupières, etc.
Cependant, comme on le voit avec cette patiente, il
est raisonnable d’effectuer une investigation plus
approfondie avec des examens d’imagerie tels qu’une
dacryocystographie qui peut fournir des informa-
tions anatomiques. On pourra ainsi instaurer un
traitement approprié.
L’utilité de la dacryocystographie
Au cours des deux dernières années, dans plus de
2000 cas d’affection des voies lacrymales, nous avons
effectué 880 DCR. Nous avons utilisé la dacryo-
cystographie chez 47 patients (2,35 % de cas

d’épiphora), afin d’obtenir un plus grand nombre
d’informations qu’avec un examen de routine des
points lacrymaux, de la paupière, des voies lacry-
males (avec l’irrigation et d’autres tests fonctionnels
cliniques) et des voies nasales. Un dacryocysto-
gramme est relativement peu coûteux et son utilisa-
tion a aidé à orienter le traitement.
Conclusion
En effectuant un examen clinique approprié, il
est généralement possible de définir l’anomalie chez
le patient atteint d’épiphora dont les voies lacrymales
sont perméables lors de leur irrigation. Cependant, si
l’examen clinique est insuffisant pour établir un
diagnostic, une investigation plus approfondie à
l’aide d’une dacryocystographie est un moyen utile
et rentable de diagnostiquer une anomalie des voies
lacrymales de drainage.
Cas 2 : Rétention et/ou migration
du clou méatique
Une femme asiatique de 35 ans a consulté son
médecin parce qu’elle souffrait d’épiphora à l’œil
droit et d’une légère sensation de grains de sable
dans cet œil. Après un traitement sans succès avec
des collyres lubrifiants, un clou intracanaliculaire
Herrick a été placé dans le canalicule inférieur, afin
de traiter ses « yeux secs ». Ultérieurement, non
seulement ses symptômes ne se sont pas améliorés,
mais l’écoulement de larmes s’est aggravé. Son
médecin de famille l’a adressée à notre clinique pour
le traitement de l’épiphora. À l’examen, les voies

lacrymales et nasales externes de la patiente étaient
complètement asymptomatiques du côté contro-
latéral. Cependant, du côté symptomatique, on a
constaté une obstruction complète lorsque l’on a
effectué une irrigation du canalicule inférieur, avec
un reflux complet par le canalicule supérieur.
qui comporte des risques potentiels et peut
entraîner une épiphora secondaire et l’insatisfac-
tion du patient qui demande un traitement. Les
clous méatiques sont souvent visibles à la bio-
microscopie échoguidée dans les canalicules où
ils sont inclus. On peut habituellement guérir
l’épiphora en retirant le clou méatique et en
traitant l’obstruction, le cas échéant.
Cas 3 : Le patient devant subir une chirurgie
de la cataracte et souffrant d’une
obstruction du canalicule
Un homme caucasien âgé de 81 ans a con-
sulté son ophtalmologiste généraliste, car la
vision de ses deux yeux avait baissé, de façon
plus prononcée dans l’œil gauche. Un diagnostic
de cataracte a été établi et on a planifié une
chirurgie de la cataracte de l’œil gauche. Le
patient souffrait également d’une légère blépha-
rite et se plaignait d’un écoulement légèrement
plus important dans l’œil gauche que dans l’œil
droit. L’ophtalmologiste a irrigué les voies lacry-
males et a constaté qu’elles étaient complètement
obstruées. Le patient ne présentait pas de symp-
tômes d’épiphora, mais seulement un léger

écoulement. On l’a adressé à notre service spécia-
lisé dans les voies lacrymales, afin de déterminer
si une DCR devait être réalisée avant la chirurgie
de la cataracte pour minimiser la possibilité
théorique d’une endophtalmie postopératoire.
À l’examen, le patient présentait une légère
blépharite symétrique. Une compression digitale
du sac lacrymal n’a pas révélé de reflux de
mucus par l’un ou l’autre des points lacrymaux.
Lorsque l’on a irrigué les voies lacrymales, on a
constaté une obstruction complète avec un
degré important de reflux mucopurulent
provenant du sac lacrymal. Le patient a affirmé
qu’il ne présentait pas d’antécédents de sympto-
matologie évoquant une forme quelconque de
dacryocystite. Lorsque l’on a avancé la canule
dans le canalicule, on a constaté une résistance
(la canule touchant l’os de la fosse lacrymale),
suggérant une obstruction du sac lacrymal lui-
même. La question de savoir si le patient devait
subir une DCR avant la chirurgie de la cataracte
s’est ensuite posée. Après une discussion entre le
patient et son ophtalmologiste et étant donné
que le patient était un homme âgé de 81 ans en
bonne santé qui ne prenait pas de médicaments
par voie générale, il a subi une DCR de routine
ambulatoire sous anesthésie locale. Les voies
lacrymales du patient étaient totalement per-
méables lors de l’irrigation après la chirurgie et
le patient a été adressé à nouveau à son ophtal-

mologiste généraliste pour une chirurgie de la
cataracte. L’ophtalmologiste généraliste a traité
la légère blépharite avec un nettoyage des
paupières et des antibiotiques préopératoires et
le patient a subi une chirurgie de la cataracte
sans incident, l’évolution de son état après
l’intervention étant normale.
Le patient devant subir une chirurgie de la
cataracte – L’investigation des voies lacrymales
est-elle nécessaire ?
Il y a eu de nombreuses discussions sur le
rôle des antibiotiques préopératoires dans la
prévention de l’endophtalmie consécutive à la
chirurgie de la cataracte. Il y a également de
nombreuses controverses sur la question de
savoir si les antibiotiques sont nécessaires et
dans ce cas, lequel devrait être administré, par
quelle voie et pendant combien de temps.
Ensuite, il y a la question de l’administration
d’antibiotiques pendant les périodes peropéra-
toire et postopératoire dans le but de prévenir
l’endophtalmie postopératoire. Bien que l’endo-
phtalmie consécutive à la chirurgie de la cata-
racte soit extrêmement rare, c’est un événement
que l’on devrait éviter car il a un effet dévasta-
teur tant pour le patient que pour le chirurgien.
Le sac lacrymal se trouve assez près du champ
opératoire lorsqu’il s’agit d’une chirurgie de la
cataracte. En théorie, les bactéries provenant du
sac peuvent contaminer le champ opératoire et

s’établir dans la région intraoculaire. Un sac
lacrymal obstrué peut abriter des bactéries qui
peuvent s’échapper du sac et contaminer l’ou-
verture palpébrale, en particulier si une pression
est exercée sur le sac pendant la chirurgie de la
cataracte. Les germes commensaux les plus
fréquents dans le sac lacrymal sont Staphylococ-
cus et Streptococcus pneumoniae et ce sont cer-
tainement les causes les plus fréquentes de
l’endophtalmie. Le sac obstrué peut également
abriter des bactéries Gram-négatif, dont cer-
taines ont également été identifiées chez les
patients atteints d’endophtalmie.
La chirurgie de la cataracte est souvent réa-
lisée chez les personnes âgées qui présentent
une hyposécrétion lacrymale et par conséquent,
ces patients âgés peuvent ne pas présenter de
symptômes d’épiphora, même en présence d’un
blocage du canalicule. À quelle fréquence les
canalicules sont-ils bloqués chez les personnes
Ophtalmologie
Conférence Scientifiques
âgées ? D’après une étude que nous avons
menée chez des patients chez qui une chirurgie
de la cataracte était planifiée, jusqu’à 20 % ne
démontraient pas une perméabilité complète
lors de l’irrigation. Quelle est la meilleure façon
de procéder avec ces patients, étant donné qu’il
est certain qu’ils n’ont pas tous besoin d’une
DCR? On suggère le protocole suivant : si le

patient souffre d’épiphora symptomatique et
désire recevoir un traitement, il est logique de
réaliser une chirurgie des voies lacrymales avant
la chirurgie de la cataracte. Cependant, si le
patient est asymptomatique, l’évaluation du site
d’obstruction est extrêmement importante
(tableau 1). Si l’obstruction se situe dans les
canalicules ou dans le canal d’union (dans la
mesure où le patient ne souffre pas de canali-
culite), il est moins probable que les bactéries
stagnent, car ce sont des voies de petit calibre.
Par conséquent, on ne réalise habituellement pas
une chirurgie des voies lacrymales et on informe
le patient qu’il n’existe qu’un risque légèrement
plus élevé d’infection intraoculaire due à une
obstruction canaliculaire durant la chirurgie de
la cataracte.
À ma connaissance, aucun patient n’a mani-
festé d’endophtalmie dans cette situation.
Cependant, une antibiothérapie préopératoire de
routine plus rigoureuse peut être conseillée. En
présence d’une obstruction du sac lacrymal con-
jointement à une mucocèle refluant du mucus,
une DCR doit être réalisée. Cependant, s’il existe
une obstruction du sac sans la présence clinique
de mucocèle, il est possible (comme chez le
patient dans ce rapport de cas) que le sac soit
rempli de matière mucopurulente, même s’il n’y
a pas de reflux lors de la compression du sac. Si
le sac n’avait pas été irrigué avant l’intervention

chirurgicale, il aurait été impossible d’établir un
tel diagnostic. Par conséquent, les voies lacry-
males doivent-elles être irriguées avant la
chirurgie de la cataracte ? Certainement, comme
chez ce patient dont le sac lacrymal est rempli de
pus, il serait prudent de réaliser une DCR avant
la chirurgie de la cataracte. Si le sac lacrymal est
complètement obstrué, mais que le liquide d’irri-
gation est totalement transparent et que le
patient est asymptomatique, on peut alors
procéder à la chirurgie de la cataracte (comme
dans le cas d’une obstruction canaliculaire).
Cependant, une antibiothérapie prophylactique
préopératoire plus agressive est indiquée chez le
patient qui a été informé qu’il n’existe qu’un
risque légèrement plus élevé d’endophtalmie
postopératoire.
Investigations des voies lacrymales
suggérées avant la chirurgie de la cataracte
Antécédents d’épiphora
Si le patient présente une épiphora due à une
obstruction du canalicule et désire être traité, il
doit être traité avant la chirurgie de la cataracte.
Palpation du sac lacrymal
En présence d’une mucocèle, avec reflux ou
sans reflux, il serait prudent de réaliser une DCR
avant la chirurgie de la cataracte, même si le
patient est asymptomatique.
Le sac lacrymal doit-il être irrigué ?
Dans la plupart des cas (excepté dans ce rap-

port de cas où des observations inhabituelles ont
été faites), même en présence d’un blocage du
sac lacrymal sans reflux de matière mucopuru-
lente, le risque d’endophtalmie est très minime.
Conclusion
Afin d’éviter une endophtalmie suite à la
chirurgie de la cataracte, il est prudent de penser
aux voies lacrymales et au moins de demander
au patient s’il présente des symptômes
d’épiphora et d’examiner ses voies lacrymales en
exerçant une compression du sac lacrymal. En
ce qui concerne l’irrigation des voies lacrymales
avant la chirurgie, la situation du patient dans le
cas 3 (mucus « silencieux » dans le sac lacrymal)
• Point lacrymal
– dilater
– effectuer 3 petites incisions
• Canalicule
– Absence d’écoulement – chirurgie de la
cataracte
– Présence d’un écoulement – CDCR
(essayer d’éviter les tubes de Jones)
• Canal d’union
– Latérale + absence d’écoulement –
chirurgie de la cataracte
– Présence d’écoulement – CDCR
– Médiale – CDCR optionnelle
• Obstruction du sac
– Présence d’écoulement – DCR
– Absence d’écoulement – DCR optionnelle

Tableau 1 : Obstruction occulte des voies lacry-
males – traitement chez le patient asymptomatique
DCR = dacryocystorhinostomie
CDCR = conjuntivodacryocystorhinostomie
Ophtalmologie
Conférence Scientifiques
Prochains événements au sein du service
30 octobre 2003
Programme à l’intention des professeurs invités (PPI)
D
r
John Chen, Montréal, Québec
Current Therapy and Thoughts of Diabetic Macular Edema
6 novembre 2003
PPI – D
r
Ivan Schwab, Sacramento, Californie
When the moon turns to blood
27 novembre 2003
PPI – D
r
Thomas Liesegang, Jacksonville, Floride
Concerns of the Ophthalmology editor in 2003
5-6 décembre 2003
Walter Wright Day The Aging Eye
Renseignements : D
r
Shaun Singer
(courriel : )
6 décembre 2003

Réunion des anciens élèves de l’Université of Toronto
conjointement avec Walter Wright
Note: Adresse du Programme à l’intention des professeurs
invités (PPI) :
Toronto Western Hospital, West Wing, salle 401
399 Bathurst Street, Toronto
Renseignements : Dr Wai Ching Lam
(courriel : )
Réunions scientifiques à venir
15 au 18 novembre 2003
Réunion annuelle de l’American Academy of
Ophthalmology
Anaheim, CA
Renseignements : American Academy of Ophthalmology
Tél. : 415-561-8500
Fax : 415-561-8583
Courriel :
24 au 27 janvier 2004
6
e
Congrès international d’oncologie oculaire
Hyderabad, Inde
Renseignements : Arun Singh, MD,
Santosh G. Honavar, MD
Tél. : 91-40-23-548-267
Fax : 91-40-23-548-271
Courriel :
peut être une possibilité. Chez ce patient, nous ne
saurons jamais s’il aurait développé une endo-
phtalmite sans réaliser tout d’abord une DCR. La

décision d’irriguer ou non les voies lacrymales dans
le cadre de la chirurgie de la cataracte dépend du
chirurgien, mais il est certain que le fait de prendre
en compte les voies lacrymales, d’établir les antécé-
dents du patient relativement aux voies lacrymales
et de palper le sac lacrymal sont des mesures simples
et non invasives qui, dans la plupart des cas, permet-
tent d’obtenir les informations nécessaires. Si les
constatations ne sont pas concluantes, on recom-
mande alors l’irrigation lacrymale.
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SNELL
© 2003 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto.
MD
Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
de commerce de SNELL Communication Médicale Inc.Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit
toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.

L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
130-001F
La version française a été revisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
NOVEMBRE 2003
Volume 1, numéro 2
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur

Professeur et président
Martin Steinbach, M.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
La réadaptation en basse vision
PAR
S AMUEL N. MARKOWITZ
, M.D., F.R.C.S.(C)
La pratique et l’enseignement de la réadaptation en basse vision (RBV) dans tous les

programmes universitaires d’ophtalmologie sont prescrits par le Collège royal des
médecins et chirurgiens du Canada à des fins d’accréditation. Bien qu’une formation
officielle soit acquise par la plupart et malgré le besoin toujours croissant de médecins
spécialisés dans la RBV, peu d’ophtalmologistes dans le pays (et en fait en Amérique du
Nord) offrent des services de RBV à leurs patients. Dans ce numéro d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques, nous présentons une définition de la RBV, une revue des
méthodes d’évaluation actuelles et l’ensemble des moyens actuels de réadaptation.
J’espère sincèrement qu’un plus grand nombre d’ophtalmologistes seront intéressés par
ce thème et envisageront d’offrir des services de RBV dans leur pratique médicale.
Renseignements généraux
Le vieillissement de la population canadienne entraîne une augmentation des pro-
blèmes médicaux et des incapacités, dont la déficience visuelle. À l’âge de 65 ans,
1 personne sur 9 présente une perte sévère de la vision et à l’âge de 85 ans, le nombre de
patients augmente à 1 sur 4
1
. Un éditorial récent aux États-Unis estime que 3,4 millions
d’Américains (3 % de la population) sont aveugles au sens de la loi, la cataracte, la dégénéres-
cence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie diabétique et le glaucome étant les principales
causes de la perte de la vision
2
. Seules environ 10 % des personnes ayant une déficience
visuelle sont totalement aveugles, le reste de cette population ayant conservé un certain
degré de vision.
On estime que seulement 25 % de toutes les personnes ayant besoin d’une RBV
reçoivent une aide quelconque. Au Canada, une RBV complète est offerte dans le Départe-
ment d’ophtalmologie de l’Université de Toronto et dans quelques autres centres. D’autres
établissements publics (par ex. l’Institut national canadien pour les aveugles) offrent une
contribution précieuse à la RBV. Cependant, seule une poignée d’ophtalmologistes et
d’optométristes dans le pays se sont engagés activement dans la RBV.
Définitions

Le terme « basse vision » a été introduit en Amérique du Nord après la Seconde Guerre
mondiale lorsqu’une distinction a été établie entre les anciens combattants totalement aveu-
gles et ceux partiellement voyants retournant chez eux. La distinction était nécessaire, afin
de concevoir des services de réadaptation spécifiquement adaptés aux anciens combattants
partiellement voyants retournant dans la population active
4
.
Alors que toutes les disciplines chirurgicales (y compris l’ophtalmologie) ont pour but le
rétablissement de la structure ad integrum, l’objectif principal de la RBV est le rétablissement
des fonctions ad optimum. Malheureusement, il existe des patients pour qui nos compé-
tences et notre technologie sont limitées et ils entendent souvent « Nous ne pouvons rien
faire de plus pour vous » au lieu de « Nous ne pouvons pas vous offrir d’autres traitements
chirurgicaux ». La première affirmation citée est trompeuse, car elle ne prend pas en consi-
dération la RBV comme moyen d’améliorer la fonction visuelle.
Aujourd’hui, la basse vision est définie et comprise comme une fonction visuelle qui est
au-dessous de la « normale » et qui n’est pas satisfaisante pour le patient ou la personne la
plus proche de lui et qui ne peut être améliorée avec un traitement médical ou chirurgical
ou par une correction avec des verres conventionnels
5
. La RBV a un rôle à jouer chez ces
patients. La pratique de la RBV comprend :
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
• l’évaluation de la fonction visuelle résiduelle ;
• l’évaluation de la vision fonctionnelle résiduelle ;
• la prescription d’aides optiques pour les tâches

prioritaires ;
• la fourniture d’aides optiques pour basse vision;
• les séances d’ergothérapie pour incapacités
visuelles ;
• l’aide sociale pour la réinsertion dans la société.
Entrevue initiale
Pour chaque nouveau cas, la RBV commence par
une entrevue personnelle effectuée par le médecin
lorsqu’il rencontre le patient pour la première fois. La
réadaptation est un processus qui nécessite la collabo-
ration du patient, sa participation active ainsi que la
cogestion de tout le programme de réadaptation par
celui-ci. À cet égard, la RBV ne diffère pas des autres
processus de réadaptation. Cette entrevue donne la pos-
sibilité au médecin d’évaluer directement le patient. Il
peut ensuite déterminer la faisabilité d’un plan de
réadaptation et sa teneur pour chaque cas avant de s’in-
vestir dans le processus long et coûteux de l’évaluation,
de l’achat d’aides visuelles et de la formation.
Le premier point dont on doit discuter et devant être
clarifié avec le patient est l’objectif de la consultation. Le
patient et la personne la plus proche de lui doivent
montrer de l’intérêt, comprendre les avantages de la
RBV et s’engager à participer activement au processus.
L’évaluation de la compréhension du patient est essen-
tielle pour déterminer s’il est un candidat approprié.
Une attitude raisonnée est souhaitable, alors qu’une
attitude immature, sénile ou si renfermée que la colla-
boration est impossible suscite des doutes quant au bon
fonctionnement de l’ensemble du processus de réadap-

tation. À ce stade, il est utile de clarifier si le patient a
déjà suivi une RBV et d’examiner les aides visuelles, le
cas échéant, qu’on lui a prescrites. La connaissance de
l’environnement social du patient aidera à clarifier non
seulement les tâches qu’il doit accomplir, mais égale-
ment l’aide potentielle qu’il peut recevoir dans le cadre
de sa démarche actuelle. L’entrevue se termine par un
examen des antécédents médicaux généraux et des
antécédents oculaires médicaux et chirurgicaux.
Le formulaire d’entrevue initiale de notre clinique
ophtalmologique porte sur tous les aspects mentionnés
ci-dessus et est similaire au protocole de Belfast
6
.
Évaluation de la fonction visuelle résiduelle
La structure responsable de la fonction visuelle est
l’appareil visuel anatomique qui comprend le système
oculomoteur, le système bulbaire, les voies visuelles et
la région occipitale du cortex. Tout trouble d’un élément
du système optique cause une déficience qui entraîne
une réduction de la fonction visuelle
7
.
Évaluation des fonctions oculomotrices
Les fonctions oculomotrices sont acquises après la
naissance et renforcées au cours de la vie. Elles visent à
fixer les images sur la macula, à maintenir une fixation
stable et à obtenir une fixation binoculaire simultanée.
Dans des conditions normales, les fonctions oculomo-
trices consistent à projeter l’image reçue sur la fovea et à

l’y maintenir. Dans le cas d’une basse vision, la présence
d’une pathologie maculaire documentée exclut la
possibilité d’une fixation maculaire centrale et par
conséquent, à l’exception de rares cas, la fixation est
excentrique comme dans le strabisme
8
. Ce nouveau
point de fixation excentrique est considéré comme la
zone fovéolaire de suppléance (ZFS) qui reprend la fonc-
tion maculaire. Des études récentes montrent que des
ZFS se créent naturellement, peu de temps après la perte
de la fonction maculaire, dans de nombreuses régions,
et sont spécifiques aux tâches. Elles ont une acuité
visuelle qui est supérieure à celle de la rétine adjacente
et peuvent être exercées en vue d’une meilleure vision.
Elles sont également la cible de nouvelles saccades, de
la poursuite et de la vision binoculaire
9,10
.
L’observation visuelle objective des mouvements
des yeux peut aider à évaluer la fixation excentrique et
la capacité à maintenir la fixation en ce point. Le test
de Worth (4 points lumineux colorés, observés à tra-
vers des verres teintés) fournit des informations fiables
sur la vision binoculaire. La croix de fixation de l’oph-
talmoscope direct permet d’identifier la ZFS lorsque le
patient s’efforce de fixer le centre de la croix. La
périmétrie maculaire peut fournir des informations
indirectes sur la localisation de la ZFS en analysant la
position du scotome central

11
. La photographie rétini-
enne avec une cible de fixation fournit la position
exacte de la ZFS lorsque le patient fixe cette cible
12
.
L’instrument qui constitue la norme de référence pour
évaluer la position et les caractéristiques de la ZFS est
l’ophtalmoscope laser à balayage. Malheureusement, il
est rarement disponible dans la pratique clinique
9
. La
nouvelle technologie permettant de suivre les mouve-
ments de l’œil humain offre l’espoir d’élucider les
caractéristiques des ZFS qui leurs permettent de
maintenir la fixation ainsi que de les localiser et
d’étudier la vision binoculaire
13
.
Évaluation des fonctions bulbaires
Le rôle principal des fonctions bulbaires est de trans-
mettre, de focaliser et de traiter les stimuli lumineux qui
entrent dans le globe oculaire et de transmettre des
images organisées au cerveau. Il est nécessaire que la
lumière soit transmise sans entrave et de façon uni-
forme et optimale pour qu’elle atteigne la rétine. Toute
anomalie de la transmission (p. ex. de l’épithélium, du
stroma et de l’endothélium cornéens ou du cristallin
ou du corps vitré) aura un effet néfaste.
La fonction de focalisation du globe oculaire dépend

des caractéristiques de réfraction de la cornée et du
cristallin, ainsi que de l’ouverture de la pupille et de la
longueur d’onde de la lumière réfractée. Le traitement
de la lumière transmise est effectué dans les photo-
récepteurs rétiniens où les photons de la lumière sont
convertis en impulsions électriques. L’acuité visuelle, la
sensibilité au contraste, la sensibilité à la vision des
résiduels spécifiques à la pathologie sous-jacente. Les
types de champs observés peuvent être centraux et/ou
périphériques, symétriques ou asymétriques, avec une
transmission absolue ou relative.
Il existe divers instruments périmétriques pour éva-
luer les champs (neurologiques) résiduels de vision des
voies visuelles, comprenant l’écran tangentiel ou des
instruments automatisés. Dans la plupart des cas, la
périmétrie plein champ est nécessaire pour obtenir des
informations sur la perte neurologique.
Les fonctions du cortex visuel
Les fonctions visuelles cérébrales sont situées dans le
cortex occipital ainsi que dans d’autres aires corticales.
Le traitement de l’information visuelle arrivant par les
voies visuelles, le partage de cette information parmi les
diverses aires visuelles du cerveau et l’interprétation des
stimuli visuels sont les fonctions essentielles du cortex
visuel. La vision binoculaire, la stéréopsie et la com-
préhension sont des fonctions visuelles corticales que
l’on doit éva-luer pour chaque cas.
Le test de Worth est un instrument utile pour éva-
luer la fusion centrale et périphérique. Le stéréotest Tit-
mus fournit des informations sur la stéréopsie ainsi que

sur l’acuité visuelle stéréoscopique qui présentent une
bonne corrélation avec l’acuité visuelle. L’entrevue ini-
tiale peut aider à évaluer si le candidat à la RBV fait
preuve de maturité, est immature et sénile ou
simplement que sa compréhension est limitée au point
où la collaboration est impossible.
Évaluation de la vision fonctionnelle résiduelle
Bien que la fonction visuelle réduite soit une défi-
cience et l’expression d’une anomalie organique struc-
turelle, la vision fonctionnelle résiduelle décrit
l’incapacité d’une personne à effectuer certaines tâches
fondées sur les fonctions visuelles. Un trou maculaire
est un trouble qui entraîne une altération de la fonction
couleurs, le contraste de couleurs, la sensibilité au
photostress et la métamorphopsie sont des fonctions
visuelles créées par ce processus dans la rétine. La trans-
mission d’images organisées par la rétine sera altérée
par les zones de la rétine qui sont affectées par une
pathologie et sont devenues non fonctionnelles. L’ex-
pression de ces anomalies est la présence de champs
rétiniens résiduels de vision qui peuvent être centraux
et/ou périphériques, symétriques ou asymétriques, avec
une transmission absolue ou relative.
L’ophtalmoscopie et la rétinoscopie sont des moyens
instantanés, simples et précis d’évaluer les opacités des
milieux optiques de l’oeil. Les observations faites peu-
vent être confirmées avec la lampe à fente. L’inter-
férence provenant des opacités des milieux entraîne la
diffusion de la lumière transmise et sera perçue comme
un éblouissement. Les composantes de courtes lon-

gueurs d’onde de la lumière transmise créent des réflex-
ions internes plus prononcées à l’intérieur des
structures oculaires que les composantes de grandes
longueurs d’onde et intensifient la perception d’un
éblouissement. L’éblouissement peut être quantifié en
mesurant les fonctions visuelles avec des filtres de
transmission sélectifs (Corning, Zeiss, Sundials, etc.).
L’évaluation de l’erreur de réfraction avec la
rétinoscopie et la réfraction manifeste est une étape
essentielle dans l’analyse finale
14
. La réfraction avec fixa-
tion excentrique permet d’affiner les résultats obtenus
avec la rétinoscopie maculaire. Le test standard de basse
vision est la mesure de l’acuité visuelle à l’aide des
grilles ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy
Study)
15
, alors que l’on peut utiliser diverses grilles pour
tester la sensibilité au contraste (p. ex. VCTS [Visual
Contrast Test System])
16
et d’autres paramètres. La sensi-
bilité résiduelle à la vision des couleurs peut être éva-
luée avec différents filtres colorés (Coloured overlays,
Cerium Vision Technologies)
17
. Le photostress peut être
évalué en utilisant divers degrés de clarté et en
mesurant l’impact sur les diverses fonctions visuelles

telles que l’acuité visuelle ou la sensibilité au contraste.
La grille d’Amsler est un excellent instrument pour
tester la métamorphopsie. Il existe diverses méthodes
périmétriques pour évaluer les champs rétiniens résidu-
els de vision. On peut également utiliser l’écran tangen-
tielle, des instruments automatisés et l’ophtalmoscope
laser à balayage. Dans la plupart des cas, le but est d’ef-
fectuer une périmetrie maculaire en vu d’évaluer les
champs de vision maculaire résiduels. Le Macular Map-
ping Test
18
(test de cartographie maculaire) est un test
d’utilisation facile, facilement disponible et fiable qui a
été spécifiquement conçu pour la basse vision (figure 1).
L’évaluation des fonctions des voies visuelles
Les voies visuelles modulent la transmission des
champs visuels rétiniens. Les pathologies telles que les
inflammations (névrite optique), les tumeurs (ménin-
giome) ou les vasculopathies (accident vasculaire
cérébral) réduisent considérablement la transmission
des champs rétiniens, créant des types de champs
Figure 1 : Test de cartographie maculaire de Mackeben
(Avec l’autorisation de M. Mackeben,
The Smith-Kettlewell Eye Research Institute)
K
visuelle (acuité visuelle réduite) qui, à son tour, crée
une incapacité ou la perte d’une aptitude, telle que
la lecture. Notre questionnaire sur les activités de la
vie quotidienne porte sur diverses aptitudes qui
peuvent être affectées par la perte de la vision

(tableau 1). La fixation d’un point précis, le suivi
visuel, la visualisation excentrique, la lecture et
l’écriture sont des tâches courantes liées à la vision
précise. La sensibilisation aux scotomes est liée à la
capacité à manipuler les taches aveugles à volonté.
L’orientation spatiale et la mobilité sont liées à la
vision périphérique. La discrimination visuelle est
liée à des aptitudes corticales plus spécialisées.
Instrument de mesure
L’évaluation des aptitudes comprend la mesure
de la précision, de l’efficacité et du niveau de diffi-
culté de l’exécution de certaines tâches.
•
La périmétrie dynamique
19
est un bon test
pour la fixation d’un point précis, ce qui permettra
de tester la production de saccades vers la nouvelle
ZFS.
•
Le test KD
20
est une méthode indirecte objec-
tive pour évaluer le mouvement de suivi des yeux,
qui reflète en fait la poursuite lente en utilisant la
nouvelle ZFS.
•
Le test de sensibilisation aux scotomes con-
siste à maintenir la fixation entre la fixation macu-
laire avec perception du scotome central et la

fixation de la ZFS avec déplacement du scotome
central à la périphérie par rapport à la ZFS
21
.
•
Le Minnesota Low-Vision Reading Test
(NNread) et le test de Colebrander sont un excel-
lent moyen d’évaluer la précision et l’efficacité de
l’aptitude à la lecture.
•
Le test d’efficience visuelle de Barraga évalue
la perception des formes et l’organisation spatiale et
quantifie la discrimination de la vision.
Prescription d’appareils pour basse vision
Lorsque toutes les évaluations sont terminées,
la prescription d’appareils pour basse vision est
l’étape finale du processus. Seuls les ophtalmolo-
gistes et les optométristes peuvent prescrire tous
les types d’appareil. Chaque prescription vise à pro-
curer une certaine aptitude visuelle nécessaire à
une tâche particulière. En principe, la première
étape serait de corriger toute erreur de réfraction.
L’étape suivante serait la relocalisation des images,
afin de faciliter l’accessibilité des images à la zone
fovéolaire de suppléance. Les filtres de transmission
sélective réduisent l’éblouissement et le photo-
stress. L’amplification fournit la clarté souhaitable
pour la tâche sélectionnée. Cependant, malgré tout
ce que l’on peut apprendre et entendre, les patients
ayant une basse vision préfèrent qu’on leur pre-

scrive des lunettes avant tout autre appareil.
Fourniture des appareils pour basse vision
L’ajustement des appareils pour basse vision, en
particulier les lunettes, est la première étape dans la
fourniture des appareils. Tous les appareils fixés à la
tête doivent être ajustés correctement en fonction
des caractéristiques anatomiques, en tenant compte
de la distance interpupillaire et de la position de
l’axe visuel par rapport à la monture. Les considéra-
tions techniques jouent un rôle dans la sélection
d’une monture appropriée pour la prescription.
Toutes aussi importantes pour le patient sont les
considérations esthétiques. La fourniture d’ap-
pareils pour basse vision est une occasion non
seulement de présenter l’appareil prescrit au
patient, mais également de lui donner des instruc-
tions sur son utilisation appropriée.
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
DEGRÉ DE DIFFICULTÉ
Pouvez-vous
Points 4 3 2 1
À DISTANCE
1. Lire les enseignes de rue ?
2. Reconnaître les visages à l’extérieur ?
3. Profiter du paysage lorsque vous
faites une promenade en voiture ?
4. Reconnaître les changements
saisonniers dans votre jardin ?
5. Marcher seul(e) dans votre quartier ?

6. Marcher seul(e) en dehors de votre
quartier ?
7. Vous adapter à l’obscurité lorsque
vous venez de la lumière du jour ?
8. Vous adapter à la lumière du jour
lorsque vous venez de l’obscurité ?
DISTANCE INTERMÉDIAIRE
1. Regarder la télévision ?
2. Distinguer les traits d’une personne
dans la pièce ?
3. Distinguer les objets dans la pièce ?
4. Remarquer des marches et les utiliser?
5. Préparer les repas dans la cuisine ?
6. Manipuler les aliments dans votre
assiette ?
7. Vous servir à boire ?
8. Couper vos ongles ?
DE PRÈS
1. Lire les grands titres dans
les journaux ?
2. Lire régulièrement des documents
imprimés ?
3. Écrire et signer des documents ?
4. Identifier l’argent ?
SCORE _____ points
TOTAL _____ /80
_____ %
Tableau 1 : Questionnaire sur les activités de la
vie quotidienne
4 = Pas difficile

3 = Légèrement difficile
2 = Très difficile
1 = Impossible
Ergothérapie pour basse vision
Les instructions initiales sur l’utilisation de
l’appareil au moment où on le fournit au patient ne
sont pas suffisantes dans la plupart des cas. La
formation et l’amélioration des nouvelles fonctions
visuelles sont essentielles pour récupérer les apti-
tudes visuelles perdues. L’ergothérapie est la profes-
sion qui fournit une telle formation. Il existe dans le
monde entier des programmes de sensibilisation
aux scotomes, de formation aux nouvelles compé-
tences oculomotrices telles que le suivi visuel, la
poursuite lente, la lecture et l’écriture.
Aide sociale
L’objectif de tout le processus de réadaptation
de la vision est de permettre aux sujets de repren-
dre les activités professionnelles et récréatives qui
donnent un sens à leur vie. L’aide sociale peut pren-
dre la forme d’une aide financière ou de la planifi-
cation et de l’application de modifications dans le
milieu du travail, afin que le patient puisse faire
face à certaines incapa-cités. Les travailleurs soci-
aux géreront les cas à ce stade, qui est la dernière
étape dans l’application d’un plan de réadaptation
visuelle.
Conclusion
En moins d’une génération, des progrès consi-
dérables dans la technologie ont révolutionné les

soins ophtalmologiques traditionnels. L’extraction
de cataracte est réalisée au moyen de minuscules
incisions cornéennes presque imperceptibles à la
lampe à fente. Le traitement photodynamique
inverse l’évolution de la dégénérescence maculaire,
la chirurgie rétinienne de translocation est devenue
audacieuse et très répandue et la chirurgie du stra-
bisme est devenue complexe.
Nombre d’entre nous ne sommes pas conscients
des progrès technologiques effectués au cours des
20 dernières années qui ont eu un impact consi-
dérable sur les connaissances et la pratique dans le
domaine de la basse vision. Alors que récemment la
pratique dans le domaine de la basse vision était
principalement axée sur la fourniture de simples
appareils de grossissement et d’une aide sociale,
actuellement de nouveaux concepts sont conti-
nuellement introduits dans la pratique quotidienne.
Nous sommes en mesure de localiser les ZFS et
d’utiliser des prismes pour la relocalisation des
images vers le ZFS. En stimulant activement les ZFS
avec un plus grand nombre d’images focalisées,
nous pouvons les exercer activement en vue d’une
meilleure vision. Avec l’usage des prismes pour la
relocalisation des images, les nouvelles aptitudes
oculomotrices utilisées pour la fixation avec la ZFS
demandent moins d’effort de la part du patient.
Nous pouvons identifier la sensibilité à la couleur
résiduelle et fabriquer des teintes correspondant à
ces tonalités, permettant au patient de mieux voir

et donc d’améliorer sa vision. Nous pouvons identi-
fier et manipuler le photostress, afin d’obtenir une
sensibilité optimale au contraste. Avec l’aide de la
thérapie visuelle (une branche de l’ergothérapie qui
applique les concepts de réadaptation avec l’aide de
séances de formation), la fonction visuelle peut être
améliorée et les aptitudes liées à la vision fonction-
nelle peuvent être rétablies à des niveaux encore
jamais vus antérieurement.
En tant qu’ophtalmologistes, nous sommes
extrêmement bien placés et pratiquement irrem-
plaçables pour évaluer et concevoir des plans de
RVB. Nous devons nous efforcer de dispenser des
soins visuels à nos patients, non seulement par des
moyens médicaux et chirurgicaux, mais également
en leur fournissant une réadaptation de basse
vision. La sensibilisation à la réadaptation en basse
vision et la compréhension de celle-ci devraient
jouer un rôle important dans la pratique ophtal-
mologique.
Samuel N. Markowitz, M.D., FRCSC, est directeur,
Low Vision Program, Département d’ophtalmologie et
des sciences de la vision, Université de Toronto.
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Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
The Westin Harbour Casttle, One Harbour Sq.
Renseignements : Bureau de formation médicale continue
(416) 978-2719
6 décembre 2003
Réunions des anciens élèves de l’Université de Toronto
conjointement à la Journée Walter Wright
15 janvier 2004
VPP – Dr Susan Swiggam, Ottawa, Ontario
Under the Doctor Umbrella – Ethical and Legal Dilemmas
in Delegation to Medical Trainee and Others
27 février 2004
Résidents/personnel – Basket – Glendon College
2275 Bayview Avenue, 18 h
28 février 2004
Cours sur la cataracte, Toronto, Sutton Place Hotel
955 Bay Street
Renseignements : Bureau de la formation médicale continue
(416) 978-2719
4 mars 2004
Dr Frank Buffam, Vancouver, Colombie-Britannique
Management of Ophthalmic Complication of VII Palsy
Note : Adresse du site du Programme à l’intention des
professeurs invités :
Toronto Western Hospital, Aile Ouest, Salle 401
399 Bathurst Street, Toronto
Réunions scientifiques à venir

24 au 27 janvier 2004
6
e
Congrès international d’oncologie oculaire
Hyderabad, Inde
Renseignements : Arun Singh, MD,
Santosh G. Honavar, MD
Tél. : 91-40-23-548-267
Fax : 91-40-23-548-271
Courriel :
4 au 5 avril 2004
Royal National Institute of the Blind (RNIB)
8
th
International Conference on issues concerning
low vision and sight – Vision 2005 London
Londres, Angleterre
Renseignements : www.rnib.org.uk/vision2005/register
Tél. : 44(0)20 7940 5362
14. Albert DL. Top ten ways to treat low vision without a low vision prac-
tice. Workshop, American Academy of Ophthalmology, Orlando,
Floride; 2002.
15. Ferris L, et al. New visual acuity charts for research purposes. Am J
Ophthalmol 1982;94:91-96.
16. Ginzburg AP. Clinical findings from a new contrast sensitivity chart.
Dans : Fiorentini, et al. Advances in diagnostic visual optics. New York:
Springer-Verlag; 1987:132-140.
17. Coloured overlays, Cerium Vision technologies – i-
umvistech.co.uk
18. MacKeben M, Colenbrander A. Quick assessment of the topography

of macular vision loss using a new PC-based field analyzer. Proce-
dures of the International Low Vision Conference, O.N.C.E; 1996:
Madrid.
19. Trope GE, Eizenman M, Coyle E. Eye movement perimetry in glau-
coma. Can J Ophthalmol 1989;24(5):197-199.
20. Bernell, 2003 />VT9509&variation=&aitem=56&mitem=109
21. Watson GR, Wright V. Learn to use your vision for reading workbook.
Lilburn, GA: Bear Consultants;1995.
22. Legge GE, Ross JA, Luebker A, LaMay JM. Psychophysics of reading.
VIII. The Minnesota Low-Vision Reading Test. Optom Vis Sci 1989;66:
843-853.
Liens d’intérêt connexe
/> />
/>
/>Avis
La conférence clinique qui aura lieu le 22 avril 2004
sera consacrée aux progrès dans la réadaptation en basse
vision. Notre professeur invité sera le D
r
Donald C. Fletcher
du Département d’ophtalmologie, University of Alabama
à Birmingham, Alabama
Événements à venir pour
les membres du département
28 novembre 2003
Personnel/résidents/chargés de cours Squash,
Glendon Squash Club
(Lawrence and Bayview, Côté Est), « Protor Field House »
2275 Bayview Avenue – À partir de 18 h
Bar et restaurant payants. Bienvenue à tous pour jouer au

squash, socialiser et passer un moment agréable
Renseignements : Rosemary Williams (416) 586-8888
5 au 6 décembre 2003
Journée Walter Wright
The Aging Eye
SNELL
© 2003 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto.
MD
Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
de commerce de SNELL Communication Médicale Inc.Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit
toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
130-002F
La version française a été revisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
DÉCEMBRE 2003
Volume 1, numéro 3
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine

Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, M.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre

William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
La blépharoplastie supérieure et inférieure
PAR DAN D. DE
ANGELIS M.D., F.R.C.S.(C)
En ophtalmologie, la chirurgie plastique et réparatrice a considérablement évolué au cours des
dernières décennies. Les procédés qui étaient auparavant du domaine du chirurgien plasticien ont
été intégrés aux pratiques adoptées par l’ensemble des ophtalmologistes, chirurgiens plasticiens en
ophtalmologie et autres médecins formés en sous-spécialités. Mais plus important, ces toutes
nouvelles techniques supposent une plus vaste connaissance pratique des structures anatomiques
critiques, dans la mesure où les limites de notre expertise chirurgicale s’étendent au-delà de la
région périorbitaire.
Le visage est un élément clé de l’émotion et de la reconnaissance interpersonnelle et il est
topographiquement organisé de sorte que les yeux et la région périoculaire se trouvent au centre.
À ce niveau, ils occupent la position clé pour refléter les émotions et sentiments intérieurs. Leur
importance est des plus évidentes dans les cercles sociaux, où les personnes peuvent passer des
commentaires et juger les autres uniquement en fonction de leurs traits faciaux et périoculaires.
Une recherche a indiqué que des variations dans l’architecture faciale, et notamment une hyper-
élasticité cutanée, peuvent suffire pour susciter une impression négative sur les qualités et carac-
téristiques propres à une personne
1
. C’est, entre autres, pour cette raison qu’un grand nombre de
personnes se tournent vers la chirurgie cosmétique.
Les yeux et les annexes de l’œil ne sont pas des entités indépendantes isolées, mais d’impor-
tantes structures qui s’étendent entre un grand lambeau musculo-cutané qui s’étend sur la face

antérieure depuis l’occiput jusqu’aux limites les plus inférieures des muscles peauciers du cou. Un
réseau complexe sous-cutané de tissu conjonctif et de muscles permet des mouvements har-
monieux des structures faciales. Des forces externes, telles que le traumatisme, le vieillissement et
la gravité, peuvent ébranler ces structures architecturales et provoquer des changements à divers
degrés qui ont des manifestations visibles.
Le grand nombre de personnes qui optent pour la chirurgie cosmétique sur une base annuelle
est reflété dans les statistiques de l’American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Le nombre
d’interventions cosmétiques effectuées chaque année depuis 1997 s’est constamment accru – d’au
moins un million d’interventions annuellement – pour atteindre un total de près de 8,5 millions
d’interventions cosmétiques en 2001
2
. Bien que les interventions non chirurgicales, telles que le
traitement à la toxine botulinique, le resurfaçage au laser, l’injection d’agents de remplissage et la
micro-dermabrasion, soient devenues plus populaires, le nombre d’interventions chirurgicales
cosmétiques continue aussi d’augmenter. Ce numéro de Ophtalmologie – Conférences scientifiques
se penche sur deux de ces procédés chirurgicaux : la blépharoplastie et le remodelage endo-
scopique du sourcil.
Blépharoplastie cosmétique
La blépharoplastie est l’opération de choix pour les patients qui se plaignent principalement
d’avoir soit trop de peau (hyperélasticité cutanée) et (ou) un important prolapsus gras (stéato-
blépharon) des paupières. L’excédent de peau est plus communément observé dans la paupière
supérieure, tandis que le prolapsus gras est plus commun dans la paupière inférieure. La mince
consistance de la peau accentue les problèmes de redondance et esthétiques. La nature mobile du
tissu fait que l’on observe plus volontiers la formation de fines rides à cet endroit. Des modalités
d’appoint, telles que le resurfaçage au laser à gaz carbonique (CO
2
) et le traitement à la toxine
botulinique, peuvent améliorer et optimiser les résultats chez ces patients. L’art de la correction
chirurgicale de l’hyperélasticité cutanée repose sur la capacité à améliorer l’aspect cosmétique de la
région périoculaire, tout en laissant une quantité minimum de paupière et de tissu sous-cutané

pour permettre aux yeux de bien se fermer et de protéger les structures oculaires.
Les problèmes d’ordre esthétique ou fonctionnel peuvent être d’une importance capitale pour
le patient présentant une hyperélasticité cutanée. Les problèmes esthétiques peuvent être associés
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto