MALADIES INFECTIEUSES - PART 2 ppt

2
Prévention en pratique médicale, Avril 2006

L'influenza aviaire A/H5N1
Plusieurs sous-types aviaires du virus de l’influenza ont récemment
affecté les volailles (ex. : H9N2 en Asie, H7N7 aux Pays-Bas,
H7N3 au Canada). Cependant, l'épizootie/panzootie causée par le
virus A/H5N1 est une source d'inquiétude car ce virus affecte des
oiseaux sauvages et la volaille dans un grand nombre de pays comp-
tant plus de la moitié de la population mondiale.
Depuis 1997, le virus A/H5N1 a subi plusieurs changements géné-
tiques. Ils ont affecté la transmission du virus parmi les oiseaux
sauvages et la volaille et ont augmenté sa pathogénicité, sa létalité,
sa capacité d'être excrété par des oiseaux infectés asymptomatiques,
sa propagation le long des routes migratoires et sa survie dans l'en-
vironnement.
Heureusement, ces changements complexes du virus A/H5N1 n'ont
eu aucun impact sur l'humain car il ne se transmet pas facilement de
l'oiseau infecté à l'humain et nullement entre humains. Cependant,
le risque d'exposition humaine s'accroît au fur et à mesure que le
virus se transmet aux volailles, surtout si ces oiseaux vivent à pro-
ximité des humains comme c'est le cas dans plusieurs régions
d'Asie. Puisqu'on ne peut pas prédire l'apparition ou l'évolution de
mutations spécifiques chez les virus Influenza A, il est impossible
de savoir si et quand le virus A/H5N1 pourra acquérir la capacité de
se transmettre facilement entre humains tout en ayant les deux
autres propriétés nécessaires pour déclencher une pandémie (voir
l'encadré p. 3). De plus, les connaissances scientifiques actuelles ne
nous permettent pas de préciser quelles mutations spécifiques
seraient associées à l'acquisition de cette capacité. C'est pourquoi
l'Organisation mondiale de la santé (OMS) effectue une surveil-

lance épidémiologique très étroite et une enquête approfondie dans
les cas d’éclosions comptant des cas humains.
L’épizootie aviaire
La pandémie d’influenza humaine
Une mobilisation mondiale Un virus appréhendé

La surveillance de l'influenza aviaire A/H5N1
La surveillance mondiale de l'infection animale par l'influenza
A/H5N1 est effectuée par l'Organisation mondiale de la santé ani-
male (autrefois, Office international des épizooties - OIE) et par
l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture
(FAO). Au cours de la dernière année, des cen-
taines de millions de volailles ont été tuées afin de
stopper des éclosions de grippe aviaire et tous les
pays touchés prennent des mesures exceptionnelle-
ment sévères.
Même si le mode d'élevage des volailles en
Amérique du Nord est bien différent de celui pra-
tiqué en Asie et qu’il présente un risque bien moins
grand d'infection chez nos volailles, des mesures
de surveillance et de prévention de l'influenza
aviaire sont en place au Québec grâce à la col-
laboration de plusieurs agences gouvernementales
canadiennes et québécoises, chargées de l'alimen-
tation, l'agriculture, la faune, la chasse et l'environ-
nement. Ces instances collaborent à des mesures de surveillance et
de prévention concernant les oiseaux sauvages, l’élevage et l’a-
battage des volailles et les oiseaux domestiques.
La population est appelée à signaler les oiseaux trouvés morts
seulement dans les cas où plusieurs (dix et plus) le sont au même

moment (1-866-248-6936).

Classification et dénomination
• Types
On distingue trois types de virus Influenza désignés A, B et C. Les
virus de type A infectent les humains mais aussi les oiseaux et
d'autres mammifères terrestres et aquatiques. Ils sont responsables
de la plupart des épidémies saisonnières ou annuelles d'influenza et
ont causé les pandémies passées.
• Sous-types
La dénomination des virus Influenza A est constituée à partir du
nom de deux antigènes de surface, appelés hémagglutinine (H) et
neuraminidase (N). Ces lettres H et N suivies chacune par un chiffre
identifient le sous-type (ex. : A/H5N1). Il existe 16 sous-types
antigéniques de H et 9 de N. Ainsi, on pourrait dénombrer jusqu’à
144 combinaisons HN.La plupart des sous-types de H et de N exis-
tants sont présents chez les oiseaux sauvages, constituant un réser-
voir immense et mobile de sous-types de virus Influenza A. Jusqu'à
maintenant, seuls des sous-types H1, H2 et H3 ont circulé entre
humains.
• Souches
Par ailleurs, chaque combinaison peut compter plusieurs souches.
Ainsi, au Québec, entre 1990 et 2005, une dizaine de souches du
H3N2 ont circulé dont la A/Beijing/32/92, la A/Wuhan/359/95 et la
A/Panama/2007/99. Le vaccin recommandé par l’OMS pour 2006-
2007 comprend la souche H3N2 A/Wisconsin/67/2005. De même,
on connaît plusieurs dizaines de souches pour le H5N1 aviaire.

Le processus de mutation
Chez le virus de l’influenza A, les caractères antigéniques sont en

perpétuelle modification. Des erreurs de recopiage (mutations
adaptatives) du génome (RNA) surviennent lors de la multiplica-
tion du virus car ce
dernier ne possède
pas de mécanisme
de correction.
Cette stratégie,
connue sous le
nom de dérive
antigénique (anti-
genic drift), est
responsable de
l'émergence
saisonnière de
nouvelles souches.
Généralement, ces
variations géné-
tiques se traduisent par des différences antigéniques qui permettent
aux virus d'échapper, mais que partiellement, aux défenses immuni-
taires. Ainsi, ces nouvelles souches causent des épidémies annuelles
d'intensité variable (ou des éclosions inter pandémiques) selon l’im-
munité déjà acquise dans la population et elles peuvent être freinées
par des vaccins adaptés annuellement aux souches en circulation.
Segment de RNA
Nucléocapside
Membrane
Hémagglutinine
(H)
Protéine
M2

Neuraminidase
(N)
Lipides de
l’enveloppe
Il n’y a aucun danger à manger de la volaille si on la
fait cuire comme elle devrait toujours l’être.
3
Comment le virus peut venir à nous
Les oiseaux sauvages
transportent le virus
de la grippe sans
être malades
Ils le transmettent
aux volailles
Les porcs, sensibles à la fois aux virus avia
et aux virus humains, facilittent le passage
maladie à l’homme.
H
s
2
3
Prévention en pratique médicale, Avril 2006
Composition du vaccin contre linfluenza
L’OMS recommande que les vaccins contre l'influenza qui
seront utilisés durant la saison 2006-2007 (hiver de l'hémis-
phère Nord) contiennent des souches d'influenza analogues :
- au virus A/New Caledonia/20/99(H1N1) ;
- au virus A/Wisconsin/67/2005 (H3N2);
- au virus B/Malaysia/2506/2004.


Risque d’épidémie ou de pandémie
Deux mécanismes pourraient être à l'origine d’un saut antigénique
vers un virus ayant un potentiel pandémique.
Le premier mécanisme résulte de la fragmentation naturelle du
génome viral en huit segments. Lorsque survient une co-infection
causée par des virus d’influenza humaine et aviaire, l'échange de
segments entre les deux sous-types (réassortiment génétique) peut
faire apparaître un nouveau sous-type viral «hybride».
Le deuxième mécanisme suppose qu'un virus aviaire pourrait, dans
certaines circonstances, s'adapter à une nouvelle espèce, comme
l'humain, par une succession progressive de changements géné-
tiques (mutations adaptatives).
Ces deux mécanismes peuvent mener à des changements
antigéniques importants, connus sous le nom de saut antigénique
(antigenic shift) entièrement ou en grande partie inconnus du sys-
tème immunitaire humain. Ce nouveau virus peut alors déclencher
une pandémie s'il remplit les trois conditions requises.
Un vaccin recherché
Les pandémies antérieures et les conditions actuelles:
des différences qui donnent espoir
L’ampleur de la grande pandémie de 1918 n’a pas été causée par la
seule exceptionnelle virulence de la souche d’influenza en circula-
tion. La méconnaissance du virus et de son mode de transmission,
la circulation des personnes infectées «en troupes», l’absence de
vaccin et d’antibiotique pour traiter les complications sont autant de
facteurs y ayant contribué.
Aujourd’hui, nos connaissances et instrumentations scientifiques, la
mobilisation mondiale des chercheurs et des pouvoirs publics ainsi
que la vitesse des communications permettent une surveillance
épidémiologique et génétique constante de la circulation et de

l’évolution des virus de l’influenza.
Mais pour véritablement profiter de ces longeurs d’avance, il nous
faut éviter de trébucher dans l’exercice de la vigilance et de la
prévention quotidiennes.

La préparation d’un vaccin
Trois conditions* doivent être réunies pour
qu'une pandémie puisse se déclencher
1- Le sous-type viral doit être nouveau et la population
générale n'a pas ou a peu d'immunité contre ce virus.
2- Le nouveau virus doit pouvoir se multiplier chez l'humain
et provoquer une maladie grave.
3- La transmission interhumaine du nouveau virus doit être
efficace, entraînant des chaînes soutenues de transmission
et des éclosions à l'échelle de populations entières.
Le virus A/H5N1 possède actuellement les deux premières
propriétés mais pas la troisième.
* En l’absence d’accès rapide à un vaccin efficace.
La fabrication des vaccins contre l'influenza
annuelle à partir des souches circulantes cul-
tivées sur des embryons de poulets, exige des
efforts de production qui s'échelonnent sur
environ 6 mois.
Les premiers travaux de fabrication d'un vac-
cin avec le H5N1 se sont heurtés au fait que
le virus tuait les embryons de poulet. Depuis, on a réussi à retirer
les molécules responsables de sa haute pathogénicité. Les technolo-
gies sont maintenant à point pour fabriquer plus rapidement un
nouveau vaccin qui aurait le potentiel d'offrir une meilleure protec-
tion avec la même sécurité et à moindre coût .

• Pour le futur proche
Des essais cliniques sont en cours avec un vaccin H5N1 inactivé
(issu de la souche de 1997) que l'on souhaiterait inclure dans le vac-
cin utilisé pour la vaccination annuelle. Ces travaux, très promet-
teurs, portent sur l'utilisation de différentes concentrations d'une
administration intradermique et sur l'ajout d'un adjuvant qui aug-
menterait la réponse immunitaire et permettrait l'utilisation d'une
plus faible dose. Si la «future» souche pandémique s'avère ne pas
différer significativement de cette souche vaccinale, le vaccin
devrait être efficace. Si la souche pandémique en diffère beaucoup,
cela permettrait tout de même d'accélérer la production d'un vaccin
efficace et aussi possiblement de servir de première dose, en atten-
dant le vaccin fait avec la souche pandémique. Cette nouvelle
stratégie vaccinale serait d'abord dirigée vers l'Asie ou toute autre
région jugée à risque.
D'autres travaux se font également avec les souches moins
pathogènes H5N3 et H9N2 qui partagent du matériel génétique
avec le H5N1. Les vaccins produits, à partir de ces souches et con-
tenant des adjuvants, pourraient également offrir une certaine pro-
tection.
• L’objectif ultime
D'autre recherches se font sur des vaccins issus des techniques de
génétique moléculaire.
Ces avenues augmenteraient sensiblement la capacité et la rapidité
de production.
L'objectif ultime serait le développement d'une nouvelle génération
de vaccins produits sur cultures cellulaires. Un vaccin «universel»
qui inclurait des antigènes communs à tous les sous-types de virus
influenza A et qui ne changerait pas d'année en année.
(Illustration : Michel Rouleau dans Québec Science, avril 2004)

4
5
aires
de la
H5N1 «saute» directement
de la volaille à l’humain,
sans l’intermédiaire du porc.
Les citadins
attrapent la grippe
de la volaille
dans les marchés.
Si le virus de la grippe aviaire devient
transmissible entre humains,
une pandémie est possible.
www.msss.gouv.qc.ca/pandemie
Le ministère de la Santé et des Services
sociaux a rendu public le 9 mars dernier
le volet «santé» du Plan québécois de
lutte à une pandémie d’influenza et a
enjoint les agences de santé et de servic-
es sociaux ainsi que les centres de santé
et de services sociaux de préparer des
plans régionaux et locaux s’y arrimant.
L’omnipraticien demeure un intervenant
clef tout autant pour la prévention que
pour l’intervention en cas de pandémie.
Il convient qu’il ait son plan lui aussi.
Association
des Médecins
Omnipraticiens

de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal publié avec la collaboration de
l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal
dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale,
Volet Information coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation du secteur Vigie et protection.
Responsable du secteur : D
r
John Carsley
Rédacteur en chef : D
r
John Carsley
Édition : Blaise Lefebvre
Infographie : Blaise Lefebvre
Auteurs :D
r
Michèle Bier
D
r
Renée Paré
D
r
Pierre A. Pilon
D
r
Lucie-Andrée Roy
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452

courriel:
ISSN (version imprimée) : 1481-3734
ISSN (version en ligne) : 1712-2937
Dépôt légal
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2006
Bibliothèque et Archives Canada, 2006
Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
4
Prévention en pratique médicale, Avril 2006
Pour s’informer
www.santepub-mtl.qc.ca/pandemie
1918, 1957, 1968, le SRAS, êtes-vous prêts pour demain ?
Que ferez-vous :
z pour renforcer les mesures de prévention
des infections dans votre clinique ?
z pour séparer les patients avec fièvre et
toux des autres dans la salle d'attente ?
z pour mettre à leur disposition des masques
chirurgicaux dits «de procédure» et du
rince-mains virucide ?
z pour nettoyer et désinfecter les surfaces
plus fréquemment ?
z pour mettre une barrière ou une distance
entre votre personnel d'accueil et les
patients ?
z pour vous protéger vous-mêmes ?
z pour gérer le débordement de votre clini-
que en retardant les rendez-vous qui ne

nécessitent pas une attention urgente ?
z pour vous assurer de l'approvisionnement
en matériel en surdemande (masques,
antibiotiques, vaccins antipneumocoques,
etc) ?
z pour connaître à tous les jours l'état de si-
tuation dans votre région, les mesures
mises en place et les recommandations des
autorités de santé publique ?
z pour connaître l'organisation des services
de santé de votre territoire de CSSS et de
la région au regard de la pandémie afin de
référer vos patients à l'endroit le plus
approprié compte tenu de leur état ?
z pour effectuer un pré-triage téléphonique
afin de :
- cohorter vos patients avec syndrome
d'allure grippal dans une même plage
horaire (les séparant ainsi des autres
patients) ?
- référer d'emblée vos patients à l'endroit
le plus approprié compte tenu de leur
état ?
z pour distribuer les outils produits par le
Ministère de la santé et des services so-
ciaux à l'intention de vos patients (Guide
d’autosoins, numéros de téléphone des
lignes d'aide, adresses des cliniques de
vaccination, informations sur la pandémie,
etc) ?

z si dans un contexte social où on enregistre
un taux d'absentéisme général de 30%,
vos collègues, votre personnel clérical et
d'entretien ménager désertent le bureau
parce que malades ou parce que les écoles
sont fermées ou encore, doivent rester à la
maison pour prendre soin de leurs proches
ou ne veulent tout simplement pas s’ex-
poser ?
z si des personnes de votre entourage fami-
lial ou professionnel décèdent ?
z si vous êtes vous-même malade ?
z lorsque vous serez interpellés pour par-
ticiper à l'effort collectif en offrant vos
services dans des sites de soins non tradi-
tionnels ou encore prêter main forte à vos
collègues des hôpitaux débordés ?
Une nouvelle MRSI pandémique n’affecterait pas seulement vos patients mais aussi
votre personnel, vos proches et vous-même. Tous les environnements seraient touchés:
les urgences des hôpitaux, votre clinique, la garderie de vos enfants, votre quartier
résidentiel, à la ville comme à la campagne. Et même les plages du Mexique
D’ailleurs les frontières seraient peut-être bien fermées. Y êtes-vous prêts ?
En morbidité et en mortalité, la sévérité
de la prochaine pandémie d’influenza
humaine reste incertaine. Par contre, les
experts de santé publique laissent enten-
dre que la survenue d’une nouvelle
souche capable de la provoquer est
inéluctable.
Le SRAS nous a appris que l’influenza

n’est pas le seul agent infectieux qui
pourrait causer une pandémie.
Une canicule, un verglas, une méga érup-
tion volcanique, un accident nucléaire
pourraient tout aussi bien générer une
situation de crise qui bouleverserait vos
conditions de pratique.

Quel est votre plan ?
1 www.remarkable-recovery.com/arlicle/00599.php 2 www.fao.org.vn/vn-progE.htm
3 www.medizin.de/gesundheit/deutsch/282.htm
4 www.fao.org/ag/againfo/subjects/es/health/diseases-cards/avian_videos.html
5 />révention
en pratique médicale
Par l’intégration de la déclaration des cas de maladies infectieuses à sa pratique quotidienne, tout médecin
perspicace peut être la première personne qui nous mettra sur la piste d’une éclosion et permettra une
intervention rapide pour freiner une possible épidémie et sauver des vies. De même, par sa
vigilance, le médecin est essentiel à la découverte rapide d’un acte de bioterrorisme insoupçonné.
Un acte de bioterrorisme est avant tout un acte de vengeance ou d'intimidation par la dissémination inten-
tionnelle de produits biologiques pathogènes, voire létaux. Il vise à instituer une peur généralisée d'utiliser
certains produits ou de fréquenter certains lieux dans le but de désorganiser la vie économique et politique
afin de déstabiliser les dirigeants.
Aux conséquences pathophysiologiques d'un tel acte s'ajoutent des dommages psychologiques dont le
médecin doit tenir compte chez toute sa clientèle.
Le médecin : une vigie essentielle
L’acte insoupçonné
En l’absence d’alerte à une épidémie ou au bioter-
rorisme, le médecin interprètera le tableau clinique
de son patient selon sa ressemblance à celui des
maladies les plus courantes : au bruit des sabots, il

pensera au cheval, et non au zèbre. C’est normal.
Mais il ne faut pas oublier le zèbre
Comme pour bien des maladies infectieuses plutôt
rares dans le contexte montréalais, le médecin devra
faire preuve de perspicacité pour détecter les cas
d’infection aux agents biologiques les plus
susceptibles d’être utilisés par des terroristes.
Dès qu’il y a soupçon clinique
d’une maladie infectieuse grave,
signalez-le immédiatement
à la Direction de la
santé publique.
Plus le signalement de tels cas sera-t-il rapide, plus
tôt l’enquête épidémiologique pourra-t-elle être
déclenchée, réduisant d’autant la transmission de la
maladie. Le clinicien reste responsable du suivi de
son patient et de ses proches, la santé publique
conduisant l’enquête auprès des autres victimes
potentielles.
L’acte suspecté ou annoncé
Lorsqu’un acte de bioterrorisme est suspecté ou
annoncé, les personnes exposées sont d’abord prises
en charge par la Direction de la santé publique. Si
le produit en cause s’avère infectieux, un réseau de
cliniciens sera sollicité pour le suivi des personnes
1
État de situation
La DSP s’y préparait
DÉCLARATION DE MALADIES ET INTOXICATIONS À
DÉCLARATION OBLIGATOIRE

du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30 :
• par télécopieur confidentiel : 528-2461
• par téléphone : 528-2400,
formulaire à photocopier en page 5
En dehors des heures ouvrables, pour une prise
en charge épidémiologique immédiate: faire le
528-2400 et suivre les instructions
.
impliquées lors d’un événement terroriste utilisant des
agents biologiques ou chimiques: forces policières et
militaires, services de prévention des incendies, orga-
nismes de sécurité civile et de protection de l’environ-
nement, réseaux de la santé, etc. de niveaux municipal,
provincial et fédéral.
De plus, le personnel de la santé publique a assisté à
des cours (vidéos) et colloques préparés par les CDC et
les services médicaux de l’Armée américaine.
À cette préparation s’ajoute l’expertise médicale et
organisationnelle développée en situation réelle par la
DSP en matière de réponse aux éclosions de maladies
infectieuses et d’accidents environnementaux.
Depuis déjà quelques années, à la Direction de la
santé publique de Montréal-Centre, la question posée
quant aux actes de bioterrorisme n’était plus de savoir
s’ils étaient possibles, mais bien de savoir quand et
comment ils seraient posés.
Dans cette perspective, dès 1998, les unités Maladies
infectieuses et Santé au travail et environnementale
ont développé une expertise en matière de terrorisme
biologique et chimique. Des simulations internes ont

été organisées afin de préparer le personnel à faire
face à de tels événements. En juin 2000, la DSP a par-
ticipé à l’organisation et à la tenue d’une simulation
(Centauri 2000) mettant à contribution des représen-
tants de la plupart des instances qui pourraient être
À Montréal
Depuis la première alerte au charbon (anthrax), parmi
les 1 500 appels reçus par les forces policières, seule-
ment 9 ont présenté suffisamment de crédibilité pour
justifier l’intervention de professionnels de la santé
publique. La présence du Bacillus anthracis n’a été
confirmée dans aucun cas.
Aux États-Unis
En date du 10 décembre 2001, 23 cas d’infection au
charbon ont été confirmés: 5 des 11 cas d’infection par
inhalation sont décédés. Quelque 30,000 personnes
ont reçu un début de prophylaxie et 5 000 une
proprophylaxie complète.
vraisemblablement infectées. Toutefois, la vigilance
du médecin de première ligne demeure essentielle
pour dépister les cas chez des personnes qui auraient
pu être autrement exposées et ne pas avoir été
identifiées par l’équipe d’urgence.
1
D é cembre 2001
BIOTERRORISME
Le médecin fait partie du réseau de surveillance
et de réponse de la santé publique
2
Pré vention en pratique mé dicale, Dé cembre 2001

Réponse au bioterrorisme
Le rôle du médecin de première ligne : la vigilance
De nombreux micro-organismes peuvent être utilisés commes agents de bioterrorisme ou armes de guerre biologique, mais seulement un petit nombre se
prêtent bien à cet usage selon leur facilité de culture et de dissémination, leur létalité et leur transmission de personne à personne.
Les catégories d’agents biologiques et leurs caractéristiques*
Principaux agents ou maladies
Facilité à disséminer comme agent
de bioterrorisme
Létalité
Impact social
Réponse requise de la santé
publique
Catégorie A
Charbon
Botulisme
Variole
Peste
Tularémie
Fièvres hémorrhagiques virales
Grande
Élevée
Majeur et immédiat
Spécifique et immédiate
Catégorie B
Salmonellose
Shigellose
Brucellose
Fièvre Q
Choléra
Entérotoxine staphylococcique

Morve
Encéphalites transmises par moustiques
Autres
Moindre
Moindre
Moindre et/ou retardé
Selon les protocoles habituels
et l’urgence d’intervenir
Catégorie C
Hantavirus
Fièvre jaune
Tuberculose multirésistante
Encéphalites transmises par tiques
Autres
Peu connue: nécessiterait beaucoup
de travaux préparatoires
Variable
Variable
Variable
L’approche syndromique*
Infectieux
Catégorie A
Infectieux
Catégorie B
Chimiques**
Immédiat
C
yanures
Agents
neurotoxiques

Irritants
respiratoires
Autres
Différé
C
harbon
Peste
Tularémie
Fièvre Q
Entérotoxine
staphylococcique
inhalée
Ricin
Phosgène
Oxydes d’azote
Immédiat
Cyanures
Agents
neurotoxiques
Différé
B
otulisme
Encéphalites
transmises par
moustiques
Muco-Cutané
C
harbon
Variole
Fièvres

hémorrhagiques
Vésicants
Irritants
Substances anti-
émeutes
Autres
Gastro-intestinal
C
harbon
Salmonellose
Shigellose
Choléra
Agents
neurotoxiques
Cyanures
Autres
Fébrile
inexpliqué
Fièvre Q
Brucellose
Respiratoire
Neurologique
* Adapté de MMWR (CDC) April 21, 2000/Vol. 49/No. RR-4
Toutes ces infections sont à déclaration obligatoire et dès que soupçonnées, elles devraient être signalées à la Direction de la santé publique
* Adapté de Kortepeter M. et coll. Medical Management of Biological Casualties Handbook. U.S. Army Medical Research, Institute of Infectious Diseases, September 2000.
** La rapidité de survenue et la gravité des effets des agents chimiques entraînent une prise en charge par les services d’urgence pré-hospitalisation. Il est peu probable que les personnes
fortement exposées se présentent en cabinet privé ou CLSC. Toutefois, les personnes faiblement exposées pourraient fuir le site de l’événement et se présenter en clinique, au CLSC ou à
l’hôpital. Dans ces cas, le risque de contamination des intervenants peut exister.
1. Connaître les agents
2. Distinguer parmi les symptômes, penser à l’improbable

Certains médecins préfèreront l’approche syndromique. Sous des symptômes courants peuvent se cacher des infections inattendues.
Syndrome
Agents
Caractéristiques des agents biologiques de catégorie A
Modes d’acquisition
des infections par
agents infectieux
utilisés comme
armes biologiques
Transmission
de personne
à personne
Période d’incubation
Signes et
symptômes
caractéristiques:
Respiratoires
Gastro-
intestinaux
Cutanés
Neurologiques
Signes et
symptômes
trompeurs
Précautions
à prendre
immédiatement
Charbon
(anthrax)
Inhalation

Ingestion
Contact cutané
Très rare
1 à 6 jours;
jusqu’à 60 jours
Douleurs thoraciques
Épanchement pleural
Médiastin élargi
Douleurs
Ascite
Diarrhée
Démangeaisons
Vésicules
Escarres noires
Ceux de l’influenza
(voir tableau page 4)
Pratiques
préventives
de base*
Botulisme
Alimentation
Inoculation
Inhalation
Non
8 à 36 heures
parfois plusieurs jours
Dysphagie
Constipation
Diplopie
Paralysie flaccide

descendante chez
personne consciente
Ceux du syndrome de
Guillain et Barré
Pratiques
préventives
de base*
Fièvres
hémorrhagiques
virales
Contact avec sang ou
sécrétions
Inhalation
Oui
3 à 10 jours,
jusqu’à 35 jours
Signes de bris
vasculaires
Ecchymoses,
Pétéchies, etc.
Isolement
Précautions contre
transmission par
contact, gouttelettes
et aérienne
Peste
pulmonaire
Inhalation
Piqûre de puce
Oui

2 à 4 jours
Hémoptysie
Isolement
Précautions contre
transmission par
contact et gouttelettes
Tularémie
Inhalation
Ingestion
Piqûre ou coupure
Non
1 à 21 jours
Toux sèche
Ulcération du site
d’inoculation
avec adénopathie
régionale
Pratiques
préventives
de base*
Variole
Inhalation
Oui
7 à 19 jours
Lésions maculopapu-
laires puis vésiculai-
res, commençant à la
tête et aux extrémi-
tés (y compris paume
des mains et plante

des pieds), toutes
au même stade de
développement
régionalement
Ceux de la varicelle:
lésions commençant
sur le tronc,
épargnant paume
des mains et plante
des pieds, partout
présentes à
différents stades
simultanément
Isolement
Précautions contre
transmission par
contact, gouttelettes
et aérienne
*Relevé des maladies transmissibles au Canada, Vol. 25S4, juillet 1999
Ces infections sont à signaler dès le moindre soupçon clinique.
La catégorie A regroupe les agents les plus susceptibles d’être utilisés par des terroristes.
Agents
Caractéristiques
3
Pré vention en pratique mé dicale, Dé cembre 2001
4
Pré vention en pratique mé dicale, Dé cembre 2001
3. Intervenir auprès de personnes craignant
d’avoir été exposées à une substance suspecte
que l’on croit biologique

Si un patient se présente par crainte d’infection au charbon (anthrax) nous vous
recommandons, suite à votre évaluation habituelle, la conduite suivante selon les
circonstances :
Un patient se présente parce qu'il est impliqué :
1) dans un événement signalé à la police, enquêté, jugé suspect et à
risque :
Les signalements d’ « événements suspects » sont enquêtés par les forces
policières auxquelles se joignent, selon les circonstances, des experts de la
santé publique en environnement et en maladies infectieuses. Si un événement
est jugé suspect et que le risque d'exposition est réel, les professionnels de la
santé publique s'assurent du suivi immédiat des personnes exposées (incluant,
si indiquée, une prescription initiale de chimioprophylaxie).
Normalement, cette personne ne devrait pas se présenter à l'urgence ni en clinique
pour évaluation. Dans le doute sur la situation décrite par le patient, contacter le
médecin de garde à la santé publique.
2) Dans un événement signalé, enquêté, jugé non suspect et sans risque :
La santé publique ne fait pas de suivi des personnes impliquées. Une personne
inquiète pourrait néanmoins consulter. Dans ce cas, il convient de rassurer le
patient en lui expliquant que :
• pas de prescription d'antibiotique indiquée,
• pas de prélèvement à faire,
• pas d’isolement nécessaire.
3) Dans un événement non signalé donc non enquêté :
L'évaluation initiale de l'événement doit être faite par les équipes policières
spécialisées. La personne doit signaler rapidement l'événement à la police (911).
À ce stade :
• La prescription d'antibiotique n'est pas indiquée.
• Aucun prélèvement n'est nécessaire.
• L'entourage des personnes exposées n'est pas à risque.
Par la suite, après l'enquête policière, si l'événement est jugé suspect et présente

un risque, la santé publique s'assurera du suivi ou de la référence de la personne.
Si l'événement est jugé non sérieux et sans risque, la santé publique ne fera pas
de suivi.
La réponse régionale à un événement suspect requiert la participation de
plusieurs intervenants provenant de différentes organisations (policiers, service
des incendies, Hazmat, Urgences-Santé, Direction de la santé publique).
Les premiers intervenants appelés sur les lieux seront toujours les policiers qui
ont le mandat d'effectuer une première enquête afin d'évaluer la crédibilité de la
menace. Si la menace s'avère non crédible, l'intervention s'arrête là et les inter-
venants de la santé publique ne seront pas appelés.
Par contre, lorsque la menace est jugée crédible, la réponse régionale à un acte
terroriste est alors déclenchée et les différents acteurs sont interpellés.
Sur les lieux, une équipe policière spécialisée (Hazmat) évaluera les risques
explosifs, nucléaires et chimiques. Une équipe de la santé publique composée de
spécialistes en environnement et en maladies infectieuses se rendra sur les lieux
afin d'évaluer le degré d'exposition, la pertinence d'une décontamination des
individus et des lieux et d'une chimioprophylaxie pour les personnes ayant été en
contact avec le produit suspect.
Par la suite, s’il y a lieu, des prélèvements environnementaux seront envoyés
pour analyse au Laboratoire de Santé Publique du Québec (LSPQ). Si indiqué, les
médecins de la santé publique prescriront pour une courte période la chimio-
prophylaxie aux personnes exposées. Selon les résultats des analyses, la prise en
charge des personnes vraisemblablement exposées se fera par la Régie régionale
(RRSSS) et la Direction de la santé publique qui organiseront la mobilisation des
cliniciens pour le suivi des personnes.
Par ailleurs, en prévision d’événements majeurs, selon les plans d’urgence de la
Régie, tous les établissements de santé doivent avoir un plan d’urgence. La contri-
bution d’autres instances est aussi prévue.
En saison d’influenza : distinguer syndrome d’allure grippale (SAG) et charbon*
Références Internet

www.santepub-mtl.qc.ca www.cdc.gov
Incidence
Agent(s) causal(s)
Rhinorrhée
Congestion nasale
Mal de gorge
Dyspnée
Douleurs thoraciques ou pleurétiques
Nausées
Vomissements
Radiographie pulmonaire anormale
Immunisation
SAG
Beaucoup plus fréquent que le charbon, même
dans les régions où celui-ci est endémique
Nombreux organismes
Fréquente
Fréquente
Fréquent
Rare
Rares
Rares
Rares
Rare
La vaccination anti-grippale n’exclut pas le
diagnostic de SAG
Charbon
Rare
Bacillus anthracis
Rare

Rare
Possible
Fréquente
Fréquentes
Fréquentes
Fréquents
Fréquente
Un vaccin existe, mais n’est pas disponible
actuellement au Canada
*Adapté de MMWR, weekly (CDC) November 9, 2001 / 50(44); 984-6.
La réponse régionale à un
acte de bioterrorisme
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
révention
en pratique médicale
Être attentif à l’anxiété
Face à une menace crédible ou non crédible et dans
l'éventualité qu’un acte de terrorisme survienne au
Québec, il est possible que certains de vos patients
vous expriment des symptômes d'anxiété. Certains
auront des symptômes spécifiques (peur, stress, irri-
tabilité, insomnie, isolement, etc.), tandis que d'autres
camoufleront leur anxiété derrière des demandes (pro-
phylaxie médicamenteuse, vaccins (variole, charbon) ou
équipements de protection personnelle (masques) ).
Comment y répondre ? Voici quelques conseils …
• Accueillir le patient dans sa réalité personnelle,

immédiate et historique :
• Écouter ce qu'il a à dire.
• L'inviter à parler en détail de ses émotions et réac-
tions suite à cet événement.
• Tenir compte des impacts réels vécus par le patient :
perte d'emploi, insécurité économique, sociale et poli-
tique, avenir incertain, etc.
• Normaliser son inquiétude : il est normal d'être
bouleversé, triste ou en colère, notamment s'il y a
déjà une histoire antérieure de traumatisme.
• Dédramatiser la situation en la replaçant dans la
réalité présente.
• Soutenir le patient et s'assurer qu'il reçoit un soutien
suffisant de la part de son entourage.
• Se rappeler que si une médication peut contribuer à
réduire certains symptômes d'anxiété, d'insomnie et
d'inhibition dépressive, elle ne saurait en aucune
façon constituer l'essentiel de la thérapie qui doit
avant tout reposer sur la verbalisation et le soutien.
• Si certains enfants sont devenus craintifs, les
rassurer en leur disant qu'on les aime et qu'on va
prendre soin d'eux.
• Ne pas les critiquer s'il y a des comportements
régressifs.
• Si la mise au lit est devenue difficile, prendre un
peu plus de temps à ce moment-là pour les rassurer;
suggérer de laisser une veilleuse allumée au besoin.
• Maintenir, dans la mesure du possible, les activités
quotidiennes et les routines familiales.
• Que les parents prennent soin d'eux-mêmes s'ils

veulent être capables de prendre soin de leurs
enfants…
Si le soutien est adéquat, la plupart des enfants et
des adolescents vont se remettre presque complète-
ment, en l'espace de quelques semaines, de la peur et
de l'anxiété vécues. Un certain nombre d'entre eux
vont cependant avoir besoin de soins : ceux qui
présentent de façon prolongée - au-delà d'un mois -
l'ensemble ou une partie des symptômes de l'état de
stress post-traumatique. Une référence à une
ressource spécialisée pourrait alors être indiquée.
Extraits tirés des chroniques «Prévention en pratique
médicale» publiées sur le site Internet de la Direction de
la santé publique:
www.santepub-mtl.qc.ca.
Déclarer, c’est obligatoire et c’est facile
Les médecins traitants, les chefs de départements
de biologie médicale et les directeurs de labora-
toires partagent l’obligation de déclarer au
Directeur de la santé publique certaines maladies
infectieuses et intoxications biologiques ou chi-
miques dites à déclaration obligatoire en vertu de
la Loi sur la protection de la santé publique et de
son règlement d’application (RRQ P-35, r.1,
20/12/95).
Par téléphone, poste, télécopie et courriel
Les déclarations peuvent être faites par téléphone,
poste, télécopie et courrier électronique chiffré;
l’essentiel est d’acheminer les déclarations com-
plètes le plus rapidement possible. On peut utiliser

les formulaires du ministère de la Santé et des
Services sociaux, des photocopies des extraits
informatiques du laboratoire et de la clinique ou le
formulaire proposé ci-joint en encart.
Complètement
Il est important que tous les renseignements exigés
par le Règlement soient fournis afin que la santé
publique puisse intervenir rapidement et compiler
des statistiques valables. Sinon, nous devrons com-
pléter la déclaration en appelant le médecin.
Prendre le temps de déclarer complètement sauve
du temps à tous.
Rapidement
Le délai d’intervention efficace auprès des contacts
d’une personne malade ou dans la communauté est
court. Il est en effet inférieur à la période d’incubation
de la maladie. Au-delà de ce délai, l’intervention perd
généralement de son efficacité, la déclaration restant
cependant essentielle. Il est donc primordial de
déclarer rapidement.
Confidentiellement
Seule la préposée à la saisie des données et le
médecin ou l’infirmière qui assure le suivi du cas
connaissent les noms des personnes faisant l’objet
d’une déclaration. Ces personnes, comme tout le
personnel de l’Unité Maladies infectieuses, ont
signé un engagement à la confidentialité. Par
ailleurs, toutes les procédures de saisie, d’analyse
informatique et d’archivage sont strictement
conformes aux règles de la Commission de l’accès à

l’information (CAI).
Et la réaction des enfants, quels conseils donner aux
parents ?
Chez les enfants, les réactions à un traumatisme psy-
chologique peuvent survenir immédiatement ou encore
plusieurs jours ou même plusieurs semaines après
l'événement traumatique. La crainte de voir l'événement
se reproduire est une réaction habituelle et les autres
réactions varient selon l'âge de l'enfant (peur, com-
portements de régression, agitation, problèmes de som-
meil, etc.)
Le médecin de famille ne sera pas toujours appelé à
intervenir directement auprès des enfants et des ado-
lescents traumatisés ou anxieux. S'il n'intervient pas
directement, il pourra toutefois donner des conseils pré-
cieux aux parents et aux adultes proches de ces enfants
et adolescents :
• Expliquer du mieux qu'on peut les événement et ce qui
s'ensuit.
• Limiter la fréquence et la durée de l'exposition aux
images télévisuelles terrifiantes, particulièrement chez
les enfants plus jeunes.
• Encourager les enfants à exprimer leurs sentiments,
mais ne pas les y obliger. Leur laisser le temps de le
faire, les écouter sans porter de jugement. Ne pas
s'attendre à ce qu'ils soient braves. Aider les plus
petits à mettre des mots sur leurs sentiments.
• Leur faire comprendre que c'est normal de se sentir
bouleversé après de tels événements, mais que ce qui
est arrivé n'est pas de leur faute.

6
Pré vention en pratique mé dicale, Dé cembre 2001
Un bulletin de la Direction de la santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de
l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal
dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité
Maladies infectieuses.
Responsable de l’unité : D
r
John Carsley
Rédactrice en chef : D
r
Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre
Infographie : Manon Girard
Rédacteurs : D
r
Robert Allard
D
r
Anne Bruneau
D
r
Mylène Drouin
Collaborateurs : Lucie Bédard
Jocelyn Lavigne
Luc Lefebvre
D

r
Paul Le Guerrier
D
r
Louise Valiquette
D
r
Jean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

courriel:
Dépôt légal – 4
e
trimestre 2001
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
TÉLÉCOPIE CONFIDENTIELLE*
*Note au récipiendaire
L'information contenue dans ce message est de nature privilégiée et confidentielle et est strictement réservée à l'usage de son destinataire. Si vous n'êtes pas ce destinataire, prenez avis, par la
présente, que tout usage, divulgation, distribution ou copie de ce message demeurent strictement interdits. De plus, si vous avez reçu cette communication par erreur, veuillez en aviser
immédiatement par téléphone lUnité Maladies infectieuses et lui faire parvenir cette feuille par la poste ou par courrier spécial. Merci !
Unité Maladies infectieuses, 1301, rue Sherbrooke Est Montréal, Québec, H2L 1M3. Téléphone: (514) 528-2400.
Du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30
Du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30
En dehors de ces heures, pour une prise en charge épidémiologique immédiate, contacter le (514) 528-2400 et suivre les instr
En dehors de ces heures, pour une prise en charge épidémiologique immédiate, contacter le (514) 528-2400 et suivre les instr
uctions

uctions
ci-bas
- prière de faire des copies -
Destinataire : Unité Maladies infectieuses, Direction de la santé publique de Montréal-Centre
Télécopieur dédié confidentiel : (514) 528-2461
MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE PAR LE MÉDECIN
À DÉCLARER D'URGENCE PAR TÉLÉPHONE OU TÉLÉGRAMME SIMULTANÉMENT AU MINISTRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX ET AU DIRECTEUR DE LA
SANTÉ PUBLQIUE DE VOTRE TERRITOIRE ET À CONFIRMER DANS LES 48 HEURES À L'AIDE DE LA PRÉSENTE FORMULE
- botulisme (005.1) - fièvre de Lassa (078.8) - fièvre jaune (060) - peste (020)
- choléra (001) - fièvre hémorragique africaine (Ebola) (078.8) - maladie de Marburg (078.8) - variole (050)
À DÉCLARER À L'AIDE DE LA PRÉSENTE FORMULE (CI-HAUT) AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES :
- coqueluche (033) - Infections à
Chlamydia trachomatis
: - infections à méningocoques (036) - rage (071)
- diarrhée épidémique (009.2) · génitales (099.4, 099.8, 616) - infections invasives à streptocoque - rougeole (055)
- diphtérie (032) · oculaires (076, 077.0) (035.0, 038.0, 038.2, 041.0, 041.2, - rubéole (056)
- fièvres typhoïde (002) · pulmonaires (483) 320.2, 481, 482.3, 711.0, 728.0, 730.2, - rubéole congénitale (771.0)
et paratyphoïde (002) 785.5, 998.5) - scarlatine (034.1)
- hépatite virale (070) - Infections à
Haemophilus influenzae
: - légionellose - tétanos (037)
- herpès néonatal (054) - méningite (320.0) - lèpre (030) - toxi-infection alimentaire (005)
- bactériémie (038.4) - oreillons (072) - tuberculose (010-018)
- autres formes envahissantes (041.5) - poliomyélite (045)
Intoxications par :
- benzène (982.0) - monoxyde de carbone (986) · cyanure (989.0) · dioxyde (gaz) (987.3)
- béryllium et ses composés (985.3) - nitro et amino dérivés du benzène, · mixte (989.4) · hydrogène (987.8)
- chlore et ses composés phénol et leur homologues · organochloré (989.2) · médicinal (onguent) (976.4)
· chlore gazeux (987.6) · vapeur (987.8) · organophoshoré (989.3) · pesticide (vapeur) (989.4)
· composé (983.9) · solvants (982.9) · strychnine (989.1) · vapeur NCA (987.8)

- chrome et ses composés (985.6) · non solvants (989.9) · thallium (985 8) - vapeurs nitreuses
- cuivre, nickel et zinc (985.8) - phosphore et ses composés (983.9) · maladie des ouvriers de silo (506.9)
- fluor (987.8) - pesticides - souffre et ses composés · oxyde nitreux (968.2)
- hydrocarbures chlorés · vapeur (989.4) · soufre (989.8) · oxyde nitreux non anesthésique (987.2)
· solvants (tétrachlorure de carbone) (982.1) · arsenic (985.1) · acide sulfurique (989.1) · oxyde nitrique (987.8)
· non solvants (989.2) · carbamate (989.3) · sulfure de carbone (982.20
· chlore (989.2)
· composite précisée NCA (989.4)
À DÉCLARER À L'AIDE DE LA FORMULE AS-771 (AS-757 - sida) AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES :
- chancre mou - infection gonococcique - syphilis
- granulome inguinal - lymphogranulomatose vénérienne - sida
à signaler immédiatement dès un soupçon dinfection, y compris le charbon et la tularémie à déclaration obligatoire par le laboratoire
révention
en pratique médicale
Une étude québécoise multicentre récente
(Programme « Mieux vivre avec une MPOC© »)
démontre qu’une approche comprenant un pro-
gramme d’autogestion spécifique à la MPOC
améliore la qualité de vie des patients et réduit de
plus de 40% les visites médicales imprévues, les
consultations à l’urgence et les hospitalisations.
Chez les asthmatiques, 85 % des patients qui ne
maîtrisent pas leur maladie croient être bien
contrôlés. Les médecins omnipraticiens estiment
obtenir une maîtrise optimale chez 77% de leurs
patients. Seulement 29% des médecins déclarent
avoir remis un plan d’action écrit à tous leurs
patients ou à la plupart d’entre eux. Les pro-
1
grammes d’autogestion de l’asthme sont nombreux

et ont bien démontré leur efficacité pour diminuer
le nombre d’épisodes d’asthme nocturne, de visites
médicales imprévues, de consultations à l’urgence,
d’hospitalisations et d’absentéisme.
Vous trouverez dans ce bulletin :
• Une approche intégrant l’autogestion au
traitement de la MPOC et de l’asthme.
• Une liste des ressources nécessaires à la
prise en charge.
Des outils comprenant :
• Un manuel d’autogestion pour la MPOC
avec plan d’action.
• Un plan d’action pour l’asthme.
• Un outil d’aide à la décision dans le
traitement de l’asthme.
• Le test de 30 secondes sur l’asthme.
Par Dr Jean Bourbeau, pneumologue,
Institut Thoracique de Montréal de l’hôpital
Royal Victoria, CUSM
Épidémiologiste, Unité d’épidémiologie
respiratoire, Université McGill
La MPOC est la conséquence de décennies de
tabagisme et du vieillissement de la population.
Au Canada 5,4 % de la population âgée de 55 à 64
ans et 8,3 % de la population âgée de 65 à 74 ans
a été diagnostiquée comme souffrant de MPOC. Les
femmes dont les habitudes tabagiques ont changé
au cours des 30 dernières années sont de plus en
plus atteintes par cette maladie. La morbidité et la
mortalité en sont plus élevées que pour l’asthme.

Elle n’est pas reconnue avant la 4
e
ou 5
e
décade où
elle se manifeste cliniquement, elle est sous-
diagnostiquée et sa prévalence sous-estimée. La
prise en charge de la MPOC comprend le diagnostic,
la prévention de la détérioration progressive, le
traitement symptomatique et la prévention de
l’exacerbation.
MPOC : un défi diagnostique
Soupçonner la MPOC chez le fumeur ou l’ancien
fumeur de longue date souffrant de symptômes
chroniques comme la toux avec expectoration
et/ou l’essoufflement progressif à l’effort;
Confirmer le diagnostic et la gravité de l’obstruction
par la spirométrie, mesure objective la plus acces-
sible et fiable; l’examen médical et la radiographie
pulmonaire peuvent éliminer d’autres problèmes
de santé mais sont des indicateurs médiocres de
l’obstruction sauf si la maladie est très avancée.
MPOC : la place du traitement
pharmacologique
Le traitement pharmacologique est essentiellement
à visée symptomatique, soit réduire la dyspnée
et améliorer la qualité de vie. Un agent anti-
cholinergique est généralement associé à un
ß2-agoniste à courte ou à longue action. La
théophylline, à longue action comme traitement

d’appoint, peut améliorer la dyspnée chez environ
un patient sur quatre ou cinq mais est souvent
mal tolérée et comporte le risque de nombreuses
La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l’asthme sont les maladies respiratoires
obstructives les plus fréquentes. Au Canada en 1997, la MPOC était la 4e cause d’hospitalisation
chez l’homme et la 6e chez la femme. L’hospitalisation augmente proportionnellement à l’âge, une
tendance qui devrait se poursuivre avec le vieillissement de la population et le tabagisme encore fort
prévalent dans notre société. L’asthme représente aussi un fardeau important, en coûts directs et
indirects. Souvent considérées à tort comme des maladies épisodiques, la MPOC et l’asthme sont
plutôt des maladies chroniques. Une approche de soins aigus ne répond plus aux besoins de ces
patients. Nombreux sont ceux qui ne sont pas invités à participer à des programmes préventifs aux
différents stades de leur maladie. L’éducation orientée vers la prise en charge autonome de la
ma-ladie, c’est à dire l’autogestion, a été proposée comme étant la base des soins des maladies
chroniques et les évidences s’accumulent sur l’impact positif de tels programmes, tant sur l’amélio-
ration de la qualité de vie que sur la réduction de l’utilisation des services hospitaliers.
LA MALADIE PULMONAIRE OBSTRUCTIVE CHRONIQUE (MPOC) ET L’ASTHME
Patients et médecins partenaires en prévention
Décembre 2001
La MPOC
2
Pré vention en pratique mé dicale, Dé cembre 2001
Caractéristiques du plan
d’action essentiel pour la
prévention de la MPOC
L’asthme
Par Dr Ron Olivenstein, pneumologue,
Institut Thoracique de Montréal de l’hôpital
Royal Victoria, CUSM, Université McGill
L’asthme est une affection inflammatoire
chronique des voies aériennes associée à une

obstruction bronchique variable et à une hyper-
sensibilité des voies aériennes à divers stimuli
endogènes ou exogènes. Une combinaison de facteurs
génétiques et environnementaux est responsable du
développement de cette maladie diagnostiquée chez
interactions médicamenteuses. Les corticostéroïdes
oraux en dehors d’une exacerbation aiguë n’ont
que très rarement leur place compte tenu des
risques d’effets secondaires systémiques qui
dépassent largement les effets bénéfiques sur la
maladie respiratoire. De plus, des données récentes
suggèrent qu’un traitement à court terme ne permet
pas de prédire la réponse aux corticostéroïdes
inhalés à long terme. Les corticostéroïdes inhalés,
contrairement à l’asthme, n’ont aucun effet sur
l’évolution de la maladie. Leur utilisation sera
considérée chez les patients avec MPOC sévère qui
présentent des exacerbations fréquentes nécessitant
antibiotiques et corticostéroïdes oraux.
MPOC : la place de la
réadaptation pulmonaire
L’accumulation des connaissances en réadaptation
pulmonaire pour la MPOC a modifié le concept
d’une maladie essentiellement respiratoire. À
mesure que la maladie respiratoire progresse, des
complications systémiques apparaissent et les
patients adoptent un style de vie sédentaire
conduisant au déconditionnement physique, à une
diminution de la tolérance à l’effort et à une perte
d’autonomie et de qualité de vie. Les preuves sont

irréfutables à l’effet que les programmes de réadap-
tation pulmonaire incluant le réentraînement à
l’effort des membres inférieurs et supérieurs
améliorent la dyspnée, la tolérance à l’effort ainsi
que la qualité de vie et réduisent l’utilisation des
services hospitaliers chez ces patients, peu importe
l’âge et le degré de sévérité. Souvent, les patients
ne seront référés à un tel programme qu’en stade
avancé alors qu’ils auraient pu en bénéficier plus
tôt. Le médecin devrait référer son patient à un tel
programme aussitôt qu’il présente une limitation
dans ses activités sociales ou de loisir, malgré un
traitement optimal de sa maladie. En présence
d’hypoxémie chronique, l’oxygénothérapie domici-
liaire améliorera la qualité et la durée de vie.
environ 6% de la population canadienne. La prise
en charge de l’asthme passe par :
• le diagnostic,
• la prévention en éliminant l’exposition aux
facteurs déclencheurs,
• le traitement à l’aide de broncho-dilatateurs et
d’agents anti-inflammatoires,
• la prévention de l’aggravation, surtout par des
mesures de contrôle environnementales,
• l’autogestion fait partie de la prise en charge.
MPOC : Autogestion et prévention
Les guides de pratique aux niveaux national et
international ne contiennent pas de référence à
des programmes d’autogestion spécifique à la
MPOC contrairement à l’asthme. Les programmes

de réadaptation pulmonaire comprennent un volet
éducation mais n’incluent habituellement pas l’auto-
surveillance et l’enseignement d’un plan d’action.
Ils ne constituent pas non plus de véritables
programmes d’autogestion. Un essai clinique
randomisé multicentre québécois représente la
seule étude qui a comparé à un traitement standard
l’impact d’un programme d’autogestion spécifique
à la MPOC. Cette étude qui sera publiée au cours
de la prochaine année a permis de confirmer l’effi-
cacité d’un tel programme sur l’amélioration de la
qualité de vie comme sur la réduction de l’utilisation
des services d’urgence ou d’hospitalisation.
Les caractéristiques d’un programme d’autogestion:
• Philosophie basée sur l’éducation, et le
renforcement avec délégation des rôles selon
les besoins (professionnel entraîné pour l’édu-
cation/autogestion spécifique à la MPOC et
jouant le rôle d’intervenant pivot);
• Soins et services planifiés avec le patient et
révisés selon la trajectoire de sa maladie;
• Interventions spécifiques à la maladie tenant
compte des caractéristiques personnelles et
psychosociales des patients.
Les interventions spécifiques à la MPOC sont:
• Encourager l’arrêt tabagique, seule modalité
pouvant réduire le déclin annuel de la fonction
respiratoire;
• Vacciner contre l’influenza et le pneumocoque;
• Les stéroïdes en inhalation, pour prévenir les

exacerbations, font l’objet de controverse et
devraient être réservés à ceux dont la maladie
est sévère et qui présentent des exacerbations
fréquentes nécessitant une antibiothérapie et
une corticothérapie orale;
• Minimiser la sévérité et les conséquences de
l’exacerbation en utilisant un plan d’action.
• Écrit, simple et adapté aux besoins du
patient.
• Prescrit, il peut être enseigné par le
médecin ou un intervenant pivot.
• Accès au médecin ou à un intervenant
pivot pour commencer en toute sécurité
un traitement précoce, faire le suivi de
la réponse au traitement et réduire les
visites à l’urgence et les hospitalisations.
L’accès à des soins et services à domicile
pourra permettre, pour certains patients,
d’éviter l’hospitalisation en présence
d’une exacerbation sévère mettant
potentiellement sa vie en danger.
• Mesures spécifiques à prendre s’il y a
symptômes d’infections (deux des trois
éléments suivants : augmentation de la
dyspnée, de la quantité d’expectorations
ou sécrétions purulentes):
- augmentation des broncho-dilatateurs
inhalés;
- antibiothérapie selon la sévérité de la
MPOC et les résistances aux antibiotiques

connues régionalement;
• corticostéroïdes oraux comme la predni-
sone de 30 à 50 mg/jour pour 7 à 14
jours chez les patients dont la dyspnée
augmente, permettant une récupération
plus rapide des fonctions respiratoires et
un séjour plus court à l’hôpital lorsque
l’hospitalisation est requise.
• Un traitement de plus de deux semaines
augmente, sans aucun bénéfice théra-
peutique, les risques des nombreux effets
secondaires: déséquilibre électrolytique,
rétention hydrique, hyperglycémie et
diabète, faiblesse musculaire et
myopathie, ostéoporose et fractures
vertébrales, etc.
3
Prộ vention en pratique mộ dicale, Dộ cembre 2001
Allergốnes saisonniers
Garder fermộes les fenờtres de la maison
et de la voiture.
ẫviter :
- les marches matinales dans lherbe et
dans les feuilles mortes lautomne
- de tondre le gazon.
Allergốnes annuels
Animaux domestiques:
Prộfộrable de sen dộpartir.
Si dộpart impossible :
- Ne pas laisser entrer dans la chambre

coucher.
- Faire laver lanimal au moins une fois
par semaine.
Acariens:
Utiliser des housses hermộtiques pour le
matelas et les oreillers.
Laver la literie leau trốs chaude une
fois par semaine.
Garder le taux dhumiditộ dans la chambre
entre 40% et 50%.
Cafards (coquerelles):
Cause frộquente daggravation de
lasthme.
Appeler un service spộcialisộ en
extermination.
Fumộe secondaire du tabac :
ẫviter lexposition.
Demander aux fumeurs de fumer
lextộrieur ou sous la hotte de cuisine.
Smog (inversion atmosphộrique) :
Rester lintộrieur
ẫviter de faire de lexercice lextộrieur
ce moment-l
Chauffage au bois :
ộviter.
Mesures prộventives
dans lenvironnement
Utile pour le bureau: coỷt environ 50$;
couvert par laide sociale.
Important surtout chez les patients qui

ne perỗoivent pas leurs symptụmes.
Prise de mesures lors de pộriodes de
stabilitộ, permet dộtablir la valeur de
rộfộrence pour connaợtre le degrộ de
dộtộrioration.
Facile utiliser : prendre une grande
inspiration et souffler dans lappareil
trois reprises au lever et au coucher et noter
le meilleur rộsultat au journal quotidien.
Vộrification pộriodique de son utilisation
par le patient.
Dộpendant de leffort; donc moins fiable
que la spiromộtrie.
Compliance lutilisation quotidienne
long terme relativement mauvaise.
Le dộbitmốtre de pointe
ẫcrit, simple et adaptộ aux besoins
du patient (voir exemple ci-joint).
Prescrit, il peut ờtre enseignộ par le
mộdecin ou un ộducateur spộcialisộ.
Directives prộcises sur la faỗon de
surveiller la survenue des signes
dexacerbation de lasthme.
Mesures spộcifiques prendre,
incluant changement ou ajout de
mộdicaments.
Explication de ce quil faut faire en
cas de crise dasthme.
Caractộristiques du plan daction essentiel
pour la prộvention de lASTHME :

Asthme : un dộfi diagnostique
Les symptụmes de lasthme sont peu spộcifiques.
Soupỗonner lasthme en prộsence de:
symptụmes respiratoires persistants et paroxys-
miques comme la dyspnộe, loppression
thoracique, les sifflements dans la poitrine et la
toux particuliốrement en prộsence dantộcộdents
personnels ou familiaux dasthme;
rộponse accrue des allergốnes ou agents de
provocation;
symptụmes respiratoires rộcurrents suggộrant
une infection ne rộpondant pas une antibio-
thộrapie.
Confirmer la variabilitộ des dộbits expiratoires
laide dune mesure objective:
spiromộtrie : augmentation de 12% ou plus, de
prộfộrence 15 %, du Volume Expiratoire
Maximal Seconde (VEMS) (minimum 180 ml
chez ladulte) 15 minutes aprốs un broncho-
dilatateur inhalộ ou de 20 % ou plus (minimum
250 ml chez ladulte) de changement avec le
temps ou aprốs deux semaines de corti-
costộroùdes inhalộs ou de prednisone;
dộbitmốtre de pointe : 20% ou plus de changement
avec le temps ou 15 minutes aprốs un broncho-
dilatateur inhalộ;
test positif de broncho-provocation en laboratoire
spộcialisộ.
Asthme : un dộfi thộrapeutique
Le traitement vise la maợtrise de lasthme (voir le

test de 30 secondes sur lasthme). Lorsque lasthme
est maợtrisộ, le VEMS et les mesures de dộbit de
pointe sont 90% ou plus des valeurs prộdites et le
dộbit de pointe ne varie pas de plus de 10% 15 %
durant une journộe. Il faut ộliminer lexposition aux
facteurs dộclenchants (voir encadrộ) et ensuite
utiliser les mộdicaments pour optimiser la fonction
respiratoire et rộduire les symptụmes. Le continuum
du traitement de lasthme est illustrộ sur lalgo-
rithme pour le traitement de lasthme ci-joint.
Lorquun ò2-agoniste courte action est requis
plus de trois doses par semaine, excluant une dose
par jour avant lexercice, un corticostộroùde en
inhalation dose quotidienne minimale (200 500 àg
par jour) devient la premiốre ligne de traitement.
Si lasthme nest pas maợtrisộ laide de lộquivalent
de 500 àg par jour de bộclomộthasone, lessai dune
thộrapie dappoint comme les ò2-agonistes longue
action ou les antagonistes des rộcepteurs des leu-
cotriốnes est recommandộ. Une telle combinaison
offre lavantage dune amộlioration plus rapide dans
les mesures de contrụle de lasthme ainsi quune
diminution des risques des effets secondaires dus
aux doses ộlevộes de corticostộroùdes en inhalation
tel que la perte de densitộ osseuse et le glaucome.
Laugmentation des corticostộroùdes en inhalation
jusqu 1000 àg par jour est moins utilisộe de nos
jours. Lutilisation rộguliốre de corticostộroùdes
inhalộs diminue de 80% le nombre dhospitalisations
pour lasthme. De plus, lutilisation des corti-

costộroùdes en inhalation nest pas associộe des
troubles de croissance chez lenfant.
Lautogestion est efficace si le patient utilise la
mesure des dộbits de pointe ou ộvalue rộguliốrement
ses symptụmes. Un plan daction ộcrit, basộ sur
lộvolution des symptụmes, permet de prendre une
part active au traitement en composant avec toute
perte de maợtrise pour ộviter que lexacerbation ne
saggrave et ainsi gộrer la crise.
Pour rộaliser une maợtrise adộquate de lasthme,
lenseignement, lautogestion et le suivi doivent
faire partie de la prise en charge pour en assurer le
maintien. Lenseignement pourra ờtre renforcộ par
dautres professionnels de la santộ dune ộquipe en place
ou par des ộducateurs spộcialisộs dans des Centres
denseignement sur lasthme (CEA), (voir liste page 4).
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de la santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de
l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal
dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale
coordonné par les docteurs Jean Cloutier et Serge Nault.
Ce numéro est une réalisation de l’unité
Santé physique.
Responsable de l’unité : Gloria Sacks-Silver
Rédacteur en chef : D
r

André Gervais
Édition : Élisabeth Pérès
Infographie : Manon Girard
Rédacteurs : D
r
Jean Bourbeau, D
r
Ron Olivenstein
Collaborateurs : D
r
David Dunn, D
r
Monique Letellier,
D
r
Serge Nault
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

courriel:
Dépôt légal – 4
e
trimestre 2001
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
Les lignes directrices

MPOC
• LIGNES DIRECTRICES POUR LE TRAITEMENT DE LA
MALADIE PULMONAIRE OBSTRUCTIVE CHRONIQUE
(MPOC). 1
ère
ÉDITION 1998 « Comité de révision canadien
en pneumologie» . ISBN 1-894332-01-6. Certains
éléments thérapeutiques des lignes directrices ne sont
pas actualisés. De nouvelles lignes directrices du sous-
comité en MPOC de la Société canadienne de
Thoracologie sont prévues à l’automne 2002.
• GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG
DISEASE. GLOBAL STRATEGY FOR THE
DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT EXECUTIVE
SUMMARY 2001.
www.goldcopd.com/
ASTHME
• Lignes directrices issues de la Conférence
canadienne de consensus sur l’asthme 1999 (CCCA).
www.AsthmaGuidelines.com
• Asthma Guidelines Update 2001. Canadian
Respiratory Journal 2001;8 [Suppl. A]: 5A-27A
4
Centre d’enseignement sur l’asthme (CEA)
Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal
5400, boul. Gouin ouest
5e étage, aile H porte 14
Montréal (Québec) H4J 1C5

Tél. : (514) 338-3131
Téléc. : (514) 338-3699
Hôpital Général de Montréal
1650, avenue Cedar
Montréal (Québec) H3G 1A4
Tél. : (514) 937-6011, poste 42374
Téléc. : (514) 934-8226
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Pédiatrie
6900, 42
e
Avenue
Montréal (Québec) H1T 2T2
Tél. : (514) 374-7940, postes 343, 338
Téléc. : (514) 374-8101
Adultes
5689, boul. Rosemont
Montréal (Québec) H1T 2H1
Tél. : (514) 252-3400, postes 5117, 5116 et 4836
Téléc. : (514) 252-3434
Hôpital de Montréal pour Enfant
Pédiatrie
2300, rue Tupper
Montréal (Québec) H3H 1P3
Tél. : (514) 934-4400, poste 23172
Téléc. : (514) 412-4390
Hôpital Ste-Justine
Pédiatrie
3175, Côte Ste-Catherine
Montréal (Québec) H3T 1C5

Tél. : (514) 345-4931, poste 2775
Téléc. : (514) 345-4744
Institut thoracique de Montréal
de l’hôpital Royal Victoria, CUSM
3650, rue St-Urbain
Montréal (Québec) H2X 2P4
Tél : (514) 849-5201, poste 32587
Téléc: (514) 843-2070
CLSC Verdun / Côte St-Paul
400, rue De l’Église
Verdun (Québec) H4G 2M4
Tél. : (514) 766-4882, poste 271
Téléc. : (514) 766-7443
CLSC Hochelaga-Maisonneuve
3454, rue Ste-Catherine est
Montréal (Québec) H1V 2E2
Tél. : (514) 521-3700, poste 728
Téléc. : (514) 521-8920
Hôpital Jean-Talon
1385, rue Jean-Talon est
Montréal (Québec) H2E 1S8
Tél. : (514) 495-6767, poste 6789
Téléc. : (514) 495-6775
Hôpital Santa Cabrini
5655, rue St-Zotique est
Montréal (Québec) H1T 1P7
Tél. : (514) 252-6483
Téléc. : (514) 252-6491
CLSC Pointe-aux-Trembles
13926, rue Notre-Dame est

Montréal (Québec) H1A 1T5
Tél. : (514) 642-4050, poste 442
Téléc. : (514) 642-5438
Les ressources
Centre offrant des programmes
de réadaptation pulmonaire
• Clinique programme MPOC et programme
externe de réadaptation pulmonaire
Institut Thoracique de Montréal
de l’hôpital Royal Victoria, CUSM
3650, rue St-Urbain
Montréal (Québec) H2X 2P4
Tél. : (514) 849-5201, poste 32377
Téléc. : (514) 843-2070
• Programme intra-hospitalier et programme
externe de réadaptation pulmonaire
Hôpital Mont Sinaï
5690, boul. Cavendish,
Côte Saint-Luc (Québec) H4W 1S7
Tél. : (514) 369-2222, poste 1157
Téléc. : (514) 369-2225
• Clinique programme MPOC et programme
externe de réadaptation pulmonaire
Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal,
5400, boul. Gouin ouest,
Montréal (Québec) H4J 1C5
Tél. : (514) 338-2162
Téléc. : (514) 338-3699
OUTILS MPOC
« Mieux Vivre avec une MPOC© ». Guide pratique

pour le patient et sa famille avec un plan d’action
détachable qui peut être rempli par le médecin et
le professionnel entraîné, pour l’éducation au
patient atteint d’une MPOC. Par téléphone
1-800-263-5103, poste 5401.
/>(Disponible seulement en anglais en version
intégrale sur Internet). Breathe easy.
A Guide to Living with COPD
/>OUTILS ASTHME
• Centre de revue de l’utilisation des médicaments
(CRUM)
« Outil d’aide à la décision dans le traitement de
l’asthme » (adapté de la Conférence canadienne
de consensus sur l’asthme. CMAJ 1999; 161
[Suppl 11], S1-62).
« Plan d’action pour la personne atteinte
d’asthme » . Disponibles au secrétariat du CRUM
Courriel:
Téléphone: (418) 682-5185
• Glaxo Smith Kline
« LE TEST DE 30 SECONDES SUR L’ASTHME »
Disponible sur appel au 1-800-387-7374
Le traitement de la pneumonie :
ambulatoire et en centre de soins prolongés
• Indice de la sévérité de la pneumonie
• Bulletin de l’unité Maladies infectieuses Exacerbations
des maladies respiratoires et
pneumonies à l’hiver. Vol. 5, no5 –
décembre 2000 page 4 – 5.
/>telecharg_mi.html

Le travail doit :
Qu'est-ce qu'une assignation
temporaire selon la loi au Québec?
Qu'est-ce qu'une assignation
temporaire selon la loi au Québec?
La prise en charge des travailleurs
Prévenir l'incapacité prolongée
1
révention
en pratique médicale
Une action préventive
L’
ASSIGNATION TEMPORAIRE ET LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES
Une action préventive
Prévention en pratique médicale, Décembre 2003
• L'enquête québécoise sociale et de santé de 1998 a démontré que les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont la cause principale d'incapacité dans la
population québécoise. Une importante proportion de ces incapacités serait reliée au travail.
• Selon cette enquête, un travailleur sur quatre déclare avoir ressenti des douleurs dans la région lombaire qui l'ont dérangé dans ses activités assez
souvent ou en permanence au cours d'une période de douze mois. Près d'un travailleur sur cinq déclare avoir ressenti des douleurs aux membres supérieurs et
un sur dix dans la région cervicale. Plus de la moitié de ces travailleurs croient que ces douleurs sont reliées au travail.
• Une étude de Santé Canada, par Moore et coll., concernant le fardeau économique de la maladie, de l'invalidité et des décès
prématurés au Canada en 1993 a montré que, après les maladies cardiovasculaires ($19,7 milliards), les affections musculo-squelettiques
($17,8 milliards) et les blessures ($14,3 milliards) représentent les coûts les plus importants du total des 156,9$ milliards dépensés pour la maladie et
l'invalidité.
• En 2002, la CSST a versé environ 1,24 M$ pour les lésions professionnelles chez environ 150 000 travailleurs. À Montréal entre 1995 et 2000, les TMS
représentaient 40% des lésions professionnelles indemnisées par la CSST et presque la moitié du cumul des journées indemnisées.
Ce document propose les principes à considérer pour le maintien ou le retour au travail des travailleurs atteints de troubles musculo-squelettiques du dos, du cou
ou des membres supérieurs. Ces éléments sont pertinents pour évaluer une proposition d'assignation temporaire d'un employeur, dans un cas indemnisable ou non
par la CSST ou pour toute autre proposition de travail modifié, y compris pour raisons personnelles de même que pour un problème TMS sans arrêt de travail.
Prévenir l'incapacité prolongée

Une recension d'études scientifiques révèle que,
bien conçues, les mesures de maintien ou de retour
au travail peuvent être bénéfiques pour un tra-
vailleur atteint d'un trouble musculo-squelettique
(TMS). L'inactivité prolongée est généralement
néfaste pour le processus de guérison d'une personne
souffrant de TMS. Le milieu de travail habituel est
l'endroit privilégié pour la réadaptation précoce
d'un travailleur dans la mesure où son travail est
productif et valorisant. Pour favoriser le rétablissement
et prévenir une rechute ou une aggravation de la
lésion, les tâches attribuées au travailleur doivent
correspondre à ses capacités physiques. Les
exigences des tâches peuvent augmenter selon
l'évolution de ses capacités jusqu'au moment où il
sera prêt à reprendre son travail habituel.
La prise en charge des travailleurs
Selon la politique de l'Association médicale cana-
dienne de 2000, le rôle du médecin consiste à
intégrer le retour au travail en temps opportun au
programme de soins de son patient. Pour ce faire,
le médecin doit :
1. établir le diagnostic et l'état fonctionnel du patient
en évaluant ses capacités et limitations par une
anamnèse et un examen physique appropriés;
2. discuter avec le patient de la durée prévue du
rétablissement et de l'effet positif que l'augmen-
tation précoce de l'activité et la reprise de ses
activités professionnelles peuvent avoir sur sa
guérison;

3. juger de l'adéquation entre les tâches du travail
et les capacités fonctionnelles résiduelles de son
patient;
4. s'il y a lieu, juger de l'adéquation entre les tâches
proposées par l'entreprise et les capacités fonc-
tionnelles résiduelles de son patient;
5. communiquer les limitations fonctionnelles de ce
dernier à l'entreprise;
6. inclure un plan de retour au travail selon le
rétablissement des capacités fonctionnelles;
7. faire un suivi rapproché et périodique du patient.
Les facteurs psychologiques, sociaux ou familiaux
pouvant influencer le retour au travail et le réta-
blissement du travailleur doivent aussi être pris en
considération. De plus, le programme de traitement
doit être fondé sur des données probantes.
Qu'est-ce qu'une assignation
temporaire selon la loi au Québec?
L'assignation temporaire réfère au travail attribué par
l'employeur à une personne souffrant d'une lésion
professionnelle. Au Québec, c'est souvent l'employeur
qui demande un retour au travail rapide en proposant
au médecin traitant une assignation temporaire. C'est
au médecin de juger si la proposition est « sans danger »
et appropriée à l'état de santé du travailleur. L'article
179 de la Loi sur les accidents de travail et les maladies
professionnelles (LATMP) permet à l'employeur d'as-
signer un autre travail à un employé en attendant qu'il
puisse reprendre son emploi ou exercer un emploi con-
venable à son état de santé. Pour les cas indemnisés

par la CSST, l'employeur doit avoir l'accord du médecin
traitant du travailleur pour attribuer l'assignation tem-
poraire qu'il propose. Le médecin doit alors se pronon-
cer sur les trois points suivants :
Le travail doit :
1. pouvoir être accompli raisonnablement par l'employé;
2. être sans danger pour la santé, la sécurité et l'intégrité
physique du travailleur, compte tenu de sa lésion;
3. favoriser sa réadaptation.
Éléments de réussite
pour le retour au travail
Que faire quand il y a une incertitude ?
Comment établir les exigences
physiques d'un travail, à partir
du cabinet du médecin?
Comment évaluer une proposition
d'assignation temporaire ou
de travail modifié ?
2
Aucun recours n'est prévu par la loi lorsque le
médecin traitant refuse ou néglige de se prononcer
sur l'assignation temporaire. Ni l'employeur ni la
CSST n'ont le droit de contester l'opinion du
médecin traitant mais l'article 37 de la Loi sur la
santé et la sécurité au travail prévoit toutefois que
le travailleur le peut.
Rien n'empêche un employeur d'utiliser le même
processus dans des dossiers qui ne sont pas en rela-
tion avec la CSST.
Comment évaluer une proposition

d'assignation temporaire ou
de travail modifié ?
Le médecin a pour mandat d'évaluer les tâches
proposées au travailleur compte tenu de sa lésion et de
ses capacités de travail. L'évaluation médicale devrait
lui permettre de déterminer les capacités du travailleur
mais aussi la perception qu'a ce dernier de ses capa-
cités à effectuer les tâches proposées.
Les intervenants en entreprise, souvent un superviseur
ou un employé en ressources humaines, reconnaissent
fréquemment avoir peu de connaissances des TMS et de
l'ergonomie. Il est donc important que le médecin trai-
tant examine les tâches proposées en relation avec les
résultats de son évaluation médicale et non en prenant
pour acquis que le travail proposé convient.
Le médecin traitant ne doit pas hésiter à suggérer des
modifications à la tâche ou préciser des limitations à
l'assignation temporaire. Un suivi rapproché ou la pos-
sibilité pour le travailleur de rejoindre facilement son
médecin traitant dans les jours qui suivent le début de
l'assignation temporaire est aussi essentiel. Ce suivi
permettra au médecin d'apporter à l'assignation
temporaire les modifications nécessaires. Un suivi
périodique selon la blessure est également important.
Comment établir les exigences
physiques d'un travail, à partir
du cabinet du médecin?
On devrait, pour évaluer les exigences physiques d'un
travail, pouvoir observer les gestes dont il est constitué.
L'opportunité est rarement donnée au médecin de pouvoir

faire lui-même ces observations. Il doit ainsi estimer
les exigences de la tâche à accomplir à partir des
perceptions de son patient et des informations fournies
par l'entreprise. Néanmoins, en questionnant
judicieusement le travailleur et parfois l'employeur, il
est possible pour le médecin d'établir la présence et
l'importance des exigences physiques associées aux
tâches proposées.
Il est aussi important de se rappeler que, pour chacune
des exigences physiques, le risque d'aggravation ou de
rechute s'accroît avec :
• L'intensité de l'effort
L'intensité concerne notamment l'amplitude de
mouvement, le poids de l'objet manipulé et la force
exercée au cours d'une tâche.
• La durée de l'effort
Plus le travailleur est exposé longtemps à un
effort, plus le risque est grand.
• La fréquence de l'effort
Plus le travailleur exécute souvent un mouve-
ment ou adopte une posture, plus le risque est
grand.
La combinaison de ces facteurs aggravants aug-
mente encore le risque. Ainsi, associé à une forte
intensité le risque sera multiplié par une fréquence
soutenue et une durée importante. Par exemple, en
manutention (l'exigence), lever un objet lourd (inten-
sité) est encore une tâche comportant plus de risque
lorsqu'on l'exécute souvent (fréquence) ou longtemps
(durée). E I x D x F

Pour évaluer le risque d'une exigence physique associée
au travail proposé le médecin devrait établir l’ampleur
des exigences physiques de ce travail selon les
trois tableaux suivants qui présentent les principales
exigences et les principes à considérer selon trois
regroupements de TMS :
1) TMS du dos,
2) TMS du cou et de l'épaule,
3) TMS du coude, de la main et du poignet.
Ces informations peuvent aider le médecin à déterminer
si les tâches proposées sont appropriées à l’état du
patient.
Que faire quand il y a une incertitude ?
Certains cas sont compliqués parce que le travailleur
répond avec difficulté aux questions sur son travail ou
que les tâches d'assignation sont mal décrites ou
imprécises. L'employeur accueille souvent favorablement
un appel de la part du médecin du travailleur pour lui
demander des précisions sur le travail. Il peut aussi
être pertinent de demander l'avis d'autres professionnels.
Par exemple, une évaluation des capacités de travail de
l'employé ou une évaluation plus exhaustive des exi-
gences du travail peut être demandée, selon les
besoins, à un ergothérapeute, un ergonome, un
médecin en santé au travail ou à un autre professionnel
dont l'expertise est reconnue dans ces domaines.
Lorsque les tentatives de maintenir ou de retourner au
travail un employé atteint de TMS échouent malgré ces
démarches, il est alors possible de référer le
travailleur à une des cliniques multidisciplinaires dont

l'expertise vise la réadaptation au travail.
Généralement, ces équipes sont constituées
d'ergonomes, d'ergothérapeutes de psychologues et de
médecins spécialisés qui peuvent mieux évaluer les
facteurs professionnels, les capacités de travail ou les
facteurs psychosociaux du travailleur qui engendrent
cette situation.
Éléments de réussite
pour le retour au travail
Outre la motivation du travailleur et la volonté de
l'employeur, un retour au travail réussi implique tou-
jours la collaboration du médecin. Il doit communiquer
à son patient le diagnostic, le plan de traitement, le
pronostic, la durée prévue de l'absence au travail et
celle de l'assignation temporaire. Il doit aussi répondre
à ses questions et à ses craintes. Il doit être disponible
si le travailleur rencontre des difficultés. Le médecin
doit également communiquer avec l'entreprise pour
discuter de la proposition d'assignation temporaire et
des modifications nécessaires pour respecter les restric-
tions fonctionnelles de son patient.
Le médecin doit comprendre que le retour ou le maintien
au travail d'une personne atteinte d'une TMS est un
phénomène souvent très complexe pour l'entreprise. Le
maintien ou le retour au travail en assignation tempo-
raire doit être productif pour l'entreprise et l'employé.
Le médecin doit prendre en considération son évaluation
clinique, les capacités de son patient et les tâches
qu'on propose de lui assigner avant de communiquer de
façon claire ses conclusions en gardant à l'esprit que

son message doit être compréhensible et transparent.
Souvent il est plus facile pour le médecin de décrire les
restrictions fonctionnelles de son patient que d'évaluer
les exigences physiques des tâches qu'il n'est pas en
mesure d'observer. Le médecin pourrait remettre à l'em-
ployeur des restrictions au travail et demander une
proposition d'assignation temporaire respectant ces
restrictions. Quand le médecin propose un retour au
travail d'un patient qui n'est pas en mesure de reprendre
toutes ses fonctions habituelles, il est essentiel de pré-
ciser les restrictions au travail au lieu de ne prescrire
que des « travaux légers ».
En présentant des restrictions claires, précises et
basées sur les exigences physiques que demande le travail
de la personne atteinte, il facilitera le choix des tâches
d'assignation temporaire. En évaluant plus à fond les
tâches d'assignation temporaire proposées, selon les
exigences physiques du travail et le site de lésion de
son patient, il ajustera la pertinence de ces tâches pour
la réadaptation du travailleur. Finalement, en se rendant
disponible au travailleur et à l'employeur, il évitera les
incertitudes qui causent des erreurs de jugement et qui
ultimement, favorisent la chronicité dans ce processus
complexe qu'est le maintien ou le retour au travail d'un
travailleur atteint de TMS.
Prévention en pratique médicale, Décembre 2003
Votre avis sur des outils pour le médecin :
trois formulaires de restrictions au travail
Vous trouverez sur le site Internet de la
Direction de santé publique de Montréal

(DSP), www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/
telecharg/ppm.html trois formulaires de
recommandations des restrictions au travail,
adaptés respectivement aux personnes
atteintes de lésions au dos, au cou ou à
l'épaule et au coude, au poignet ou à la main.
Une équipe de chercheurs de la DSP est à valider
ces formulaires et aimerait recevoir vos
commentaires sur ces formulaires et leur
utilité dans votre pratique
Courriel:
Exigences physiques et principes relatifs aux TMS du dos
3
Prévention en pratique médicale, Décembre 2003
Exigences Principes
Tableau 1.
Exigences physiques et principes relatifs aux TMS du dos
1. La manutention
2. Les efforts pour déplacer un
objet ou de l’équipement en
tirant et en poussant
3. Les postures exigeantes :
• Assis ou debout
• Agenouillé ou accroupi
• En équilibre précaire
• Les bras devant soi sans support
• Tronc ou bras en :
- flexion, extension, torsion, rotation
4. Marcher
5. Actionner une pédale

6. Conduire de l’équipement
mobile
7. Exposition du corps aux
autres vibrations
(provenant de machines,
d’équipements ou du sol)
• Le risque pour le dos augmente avec le poids des objets, le nombre de manutentions et la durée de manutention.
• Prendre ou déposer un objet au-dessus des épaules ou loin du corps est un travail exigeant pour le dos et les épaules.
• Prendre ou déposer un objet en dessous des genoux demande un effort important du dos.
• Manutentionner un objet qui se tient mal (par exemple: un objet glissant, fragile, instable, au poids décentré)
augmente l'effort de manutention et le risque de faire un mouvement brusque et imprévu pour maintenir l'objet.
• Transporter un objet est plus difficile pour le dos si on doit le faire dans un escalier (ou quelque autre marche) ou
dans une pente.
• Augmenter la distance de marche avec un objet augmente la durée de la manutention et augmente ainsi le risque.
• La manutention avec le dos en torsion augmente le risque pour le dos.
• Le risque s'accroît avec l'intensité de l'effort. En d'autres mots, plus c'est forçant pour le travailleur, plus le risque pour le
dos est grand. Il est généralement plus exigeant pour le dos de tirer que de pousser.
• Tirer un objet ou de l’équipement plus haut que les épaules ou plus bas que la taille entraîne généralement l'adoption
de postures exigeantes pour le dos.
• Un terrain escarpé, en pente, jonché d'obstacles ou très étroit augmentera l'exigence requise pour tirer ou pousser.
• Le maintien d'une même posture (assise ou debout) sur de longues périodes et sans possibilité de la varier peut aggraver
un problème au dos.
• Une personne qui a mal au dos devrait pouvoir varier sa posture, indépendamment des conditions de production.
• Le travail debout avec déplacement est moins exigeant que le travail en position debout immobile.
• En posture assise, l'absence de soutien dans la région lombaire ou un appui incomplet des pieds sur le sol peuvent
aggraver un problème au dos.
• Plus la posture est de grande amplitude, plus c'est exigeant pour le dos. Une posture, même de faible amplitude, peut
constituer une charge importante si on la maintient longtemps.
• Travailler les bras tendus devant soi, sans support, constitue une charge importante pour le dos.
• Le risque associé à une posture contraignante est accru quand on exerce un effort en même temps.

• Lorsque les déplacements des pieds sont limités, comme sur les barreaux d'une échelle, adopter des postures en
équilibre précaire (par ex. s'étirer) pour atteindre des objets pose un risque de blessures au dos.
• Marcher, sur de longues périodes ou marcher vite, même sans charge, peut être difficile pour certaines personnes ayant mal au
dos.
• Des changements de directions rapides, des arrêts brusques et des départs précipités peuvent aggraver un problème au dos.
• Actionner une pédale, surtout en position debout, entraîne une posture asymétrique du dos et peut imposer une posture
immobile.
• Plus la longueur de la course de la pédale est grande et plus la force exercée est importante, plus c'est exigeant pour le dos.
Plus la pédale est actionnée souvent, plus le risque pour le dos est grand.
• Conduire un véhicule peut exposer le travailleur à des vibrations au corps entier et à de possibles contrecoups dus aux
inégalités du sol ou aux usages du véhicule.
• La suspension du véhicule et l'ajustement du siège auront un effet sur la contrainte au dos.
• La conduite de certains véhicules (d'un chariot élévateur par exemple) peut imposer des postures exigeantes pour le dos,
comme lorsque le conducteur recule et regarde en arrière, le dos en torsion.
• Conduire un véhicule peut imposer une posture immobile. Plus on la maintient longtemps, plus c'est exigeant.
• Les vibrations au corps entier, qu'elles soient transmises par le sol ou par un contact direct avec la source de vibrations,
peuvent entraîner ou aggraver un mal de dos.
Exigences physiques et principes relatifs
aux TMS du coude, de la main et du poignet
Exigences physiques et principes relatifs aux TMS du cou et de l’épaule
révention
en pratique médicale
4
Prévention en pratique médicale, Décembre 2003
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de
l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal
dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité

Santé au travail et santé environnementale.
Responsable de l’unité : D
r
Louis Drouin
Rédacteur en chef : Louis Patry
Édition : Élisabeth Pérès
Infographie : Manon Girard
Rédacteurs : D
r
Susan Stock, Sonia Paquette, erg. CPE
Collaborateurs : D
r
Jean-Pierre Villeneuve, équipe de
recherche OMRT
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

courriel:
Dépôt légal – 4
e
trimestre 2003
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
Tableau 2.

Exigences physiques et principes relatifs aux TMS du cou et de l’épaule
Exigences Principes
1. La manutention
2. Les autres efforts engageant les bras
- tirer, pousser, lever, abaisser,
tourner,etc.
3. La répétition des mêmes
mouvements des bras
4. Les postures exigeantes
• Cou
- flexion, flexion latérale, extension
ou rotation
• Épaule
- flexion, extension, abduction,
rotation, élévation (haussement)
5. L’exposition des bras et des
mains à des vibrations provenant
d’outils
• Mêmes principes qu'au tableau 1, point 1.
• Mêmes principes qu'au tableau 1, point 2.
• Même si l'amplitude est faible et l'effort minime, la répétition des mêmes mouvements des bras ou de la tête peut
entraîner un problème pour le cou ou l'épaule.
• Une posture, même de faible amplitude, peut constituer une charge importante si on la maintient longtemps
(ex : maintenir les bras élevés sans appui). En position statique, un muscle contracté s'épuise beaucoup plus rapidement.
• Le travail musculaire statique n'est pas toujours facile à identifier étant donné l'absence de mouvement.
• Le risque associé à une posture contraignante est accru quand on exerce un effort en même temps.
• L'exposition des bras et des mains aux vibrations peut aggraver un problème à l'épaule.
www.santepub-mtl.qc.ca
révention
en pratique médicale

www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/telecharg_ppm.html
Pour les références bibliographiques
sur l’assignation temporaire,
Consultez notre site internet
Tableau 3.
Exigences physiques et principes relatifs
aux TMS du coude, de la main et du poignet
Exigences Principes
1. Les efforts des mains ou
des doigts
2. Les postures exigentes
• Coude
- pronation ou flexion du poignet et
des doigts
• Poignet
- flexion, extension, déviation
cubitale, déviation radiale
• Pouce
- flexion phalange distale, abduction,
flexion/extension répétée avec effort
3. L'exposition aux vibrations
provenant d'outils, aux chocs
et aux contrecoups
4. Des points de pression ou de
frottement dans la région du
coude, dans la main ou la
région du poignet
• Le risque croît avec la fréquence, la durée et l'intensité de
l'effort.
• Prendre ou serrer du bout des doigts est beaucoup plus

exigeant que de prendre ou serrer à pleine main.
• Une prise glissante, mouillée ou manquant de fermeté,
ainsi que le port de gants, exigent plus d'effort.
• À bout de bras (le coude en extension), le risque associé à la
supination et à la pronation est plus élevé.
• Le risque associé à ces postures est accru par la répétition et
l'exercice d'une force.
• La pronation de l’avant-bras et la flexion du poignet ou des
doigts peuvent aggraver une épitrochléite (face interne du
coude).
• La supination de l’avant-bras ou une extension du poignet ou
des doigts peuvent aggraver une épicondylite (face externe
du coude).
• L'exposition des mains à des vibrations provenant
d'outils, à des chocs ou à des contrecoups peut aggraver
un problème au coude, à la main ou au poignet.
• Le risque des vibrations s'accroît avec la durée de
l'exposition et son intensité. Le risque associé aux chocs
et aux contrecoups s'accroît avec leur fréquence et leur
intensité.
• Le frottement ou le contact prolongé avec une surface dure
peut comprimer des nerfs ou endommager d'autres tissus.
révention

en pratique médicale
CONSENSUS CANADIEN 2006 SUR LES LIPIDES*
1
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , D é c e m b r e 2 0 0 6
Nouvelles valeurs cibles selon l’échelle de Framingham
FAITS PERTINENTS

La maladie cardiaque est une cause importante de morta-
lité et de morbidité (1 homme sur 2 et 1 femme sur 3 après
40 ans). Nous savons que la diminution du taux de morta-
lité ajusté pour l’âge découle de la prévention primaire dans
50 % à 75 % de cas et des traitements dans 25 % à 50 % de
cas. De 80 % à 90 % de la population atteinte de maladie
cardiovasculaire possède des facteurs de risque comme
un taux de cholestérol élevé, de l’hypertension, un tour de
taille important, du diabète, ou du tabagisme.
DÉPISTAGE
Prol lipidique complet
Cholestérol total, triglycérides, LDL-C, HDL-C
(le meilleur indicateur de risque à long terme:
ratio Chol Total / HDL-C)
Après un jeûne de 9 à 12 heures, répété à un
intervalle de un à trois ans
•
•
Population cible
Homme: > 40 ans
Femme: lorsque ménopausée ou > 50 ans
Toute personne avec une histoire familiale de désordre
lipidique
Tout adulte avec facteur de risque: diabète, tabagisme ac-
tuel ou dans l’année précédente, HTA, obésité abdomi-
nale (tour de taille > 102 cm pour l’homme, > 88 cm pour
la femme, 5 cm de moins si d’origine asiatique)
Tout adulte avec histoire de maladie cardiaque fami-
liale précoce, i.e. touchant un membre de la famille au
premier degré soit un homme < 55 ans ou une femme

< 65 ans
Tout adulte avec des signes d’hyperlipidémie (xanthome,
xanthélasma, arc cornéen), de la dyspnée, une dysfonc-
tion érectile, de la douleur rétrosternale à l’effort, de l’in-
sufsance rénale chronique, du lupus érythémateux systé-
mique ou avec évidence de maladie athérosclérotique
Toute autre personne avec facteur de risque de maladie
cardiaque
•
•
•
•
•
•
•
*adapté de Can J Cardiol Vol 22 No 11, pp 913-927, Septembre 2006
RISQUE À 10 ANS AUTRES CONDITIONS DE RISQUE RISQUE
LDL-C
mmol/L
Chol T /
HDL-C
> 20%
Maladie cardiaque
Maladie artérielle périphérique
Maladies cérébrovasculaire ou carotidienne docu-
mentée avec un index AB élevé
Majorité des diabètes (types 1 et 2) saufs pour les
jeunes, les diabétiques nouveaux ou sans compli-
cation ou sans aucun autre facteur de risque pour
maladie cardiaque (tour de taille élevé, HTA, lipi-

démie, tabac)
Majorité des insuffisants rénaux (filtration glomé-
rulaire < 30 mL/min/1,73m
2
)
•
•
•
•
•
Élevé
< 2,0
(2,0 à 2,5
accepté chez
le coronarien
stable)
< 4
10 à 19%
Moyen
< 3,5 < 5
< 10%
Histoire familiale de maladie cardiaque précoce
chez un membre de la famille au premier
degré : DOUBLE LE RISQUE.
Facteurs de risque : tour de taille élevé, intolérance
au glucose, hyperglycémie provoquée anormale,
hsCRP > 3,0 mg/L, Lp(a) > 0,3 g/dL
•
•
Faible

< 5,0 < 6
VALEURS CIBLES VISÉES
1
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , D é c e m b r e 2 0 0 6
2
CONDUITE À TENIR
Viser l’atteinte des valeurs cibles
Rechercher une diminution des LDL-C de 40% dans les
cas de risque faible à modéré et de 50% dans ceux à risque
élevé
•
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Pour un risque faible
Aucune investigation supplémentaire s’il n’y a aucun signe
athérosclérotique subclinique et s’il n’y a pas d’histoire
familiale de maladie cardiaque précoce ou de troubles
dyslipidémiques familiaux.
Pour un risque modéré
apoB : valeur cible de < 1,2 g/L si risque faible, < 1,05 g/L
si risque modéré et < 0.85 g/L si risque élevé. Le risque
est considéré élevé en présence de apoB > 1,2 g/L avec un
triglycéride >1,5 mmol/L.
hsCRP : marqueur d’inammation, associé au syndrome
métabolique et à l’obésité abdominale, utile pour mieux
dénir le risque de maladie cardiaque dans les catégories
de risque allant de 5% à 19%.
Lp(a) : indicateur d’athérosclérose. Une Lp(a) > 0,3 g/dL
avec soit un facteur de risque majeur ou un ratio CholT/
HDL-C > 5 indique la nécessité d’adopter une thérapie
plus agressive envers les LDL.

Si la glycémie est élevée (> 6 mmol/L), ajouter HbA1c
(hémoglobine glycosylée)
- une élévation chronique de glycémie est associée à une
athérosclérose prématurée chez les diabétiques et les
intolérants au glucose.
- la glycémie se mesure aux ans ou aux trois ans chez
toute personne > 40 ans et à tout âge s’il y a présence
de facteurs de risque pour le diabète (tour de taille
élevé, histoire familiale de diabète type 2).
Faire un test à l’effort : positif en présence d’une dépres-
sion du segment ST de ≥ 1mm en dedans de 6 minutes,
négatif si le patient fait plus de 8 METS (la quantité de
calories brulées par minute en position de repos).
Évaluer l’athérosclérose
- échographie carotidienne chez les plus de 50 ans (une
média de > 1mm multiplie par 5 le risque d’événements
à 10 ans)
- ABI (ankle brachial index) : ratio des pression systo-
liques tibiale/humérale. Si < 0.9: révèle une maladie
vasculaire périphérique).
•
•
•
•
•
•
•
Abandonner le tabac augmente les HDL. La cessation
tabagique diminue la mortalité par maladie cardiovasculaire
de 36%

Améliorer la nutrition
- diminuer les acides gras saturés et les acides gras trans
- diminuer les sucres simples (diminution des TG)
- diminuer les glucides complexes (diminution des TG)
- augmenter l’apport en fruits, légumes et grains entiers
- augmenter les huiles insaturées – les gras mono et
polyinsaturés (augmentation des HDL)
- augmenter les acides gras oméga-3 (diminution des TG)
Garder un poids santé
- tour de taille < 102 cm (40 po) pour l’homme et < 88
cm (35po) pour la femme
- IMC idéal à 25, toléré jusqu’à 27 en l’absence de
facteur de risque
Pratiquer un exercice physique 4 à 7 fois par semaine
(diminue TG et augmente HDL)
- durée de 60 minutes si effort léger
- durée de 30 à 60 minutes si intensité modérée
- durée de 20 à 30 minutes pour un exercice vigoureux
Traitements pharmacologiques au besoin
•
•
•
•
•
Une réalisation de la Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal dans le cadre du
programme Prévention en pratique médicale (PPM).
Décembre 2006. Références : />ISSN : 1481-3734 (version imprimée); ISSN : 1712-2937 (version en ligne)
Progress report
The Public Health Department had been getting ready
BIOTERRORISM

Physicians are part of the surveillance network
and the public health response team
révention
en pratique médicale
By integrating infectious disease reporting into his or her daily practice, any astute physician could be the
first person to identify an outbreak, and set rapid intervention into motion which could halt a possible epi-
demic and save lives. Similarly, a physician’s vigilance is essential to rapidly identifying unsuspected cases
of bioterrorism.
An act of bioterrorism is first and foremost an act of revenge or intimidation whereby someone deliberately
propagates pathogenic, or even lethal, biological products. The goal of such an act is to instill widespread
fear of using certain products or going to certain places in order to disrupt political and economic life, and
destabilise leaders.
In addition to the pathophysiological consequences of a terrorist act, physicians should also watch all their
patients for signs of psychological damage.
Physicians on the alert
Unsuspected acts
In the absence of warning signs of an epidemic or
of bioterrorism, physicians assess a patient’s clinical
signs based on the similarities of the symptoms
with those of more common diseases: normally,
when we hear hoofbeats, we think of horses not
zebras.
But we cannot forget the zebra
Just as they do for infectious diseases that are fairly
uncommon in Montréal, physicians must use their clin-
ical acumen to detect illnesses caused by the biologi-
cal agents that terrorists are most likely to use.
As soon as you suspect
a serious infectious disease,
report it to the Public Health

Department immediately.
The quicker such cases are reported, the sooner the
epidemiological investigation can begin, thus
reducing transmission of the disease. Clinicians con-
tinue to manage their patients and close contacts,
and public health leads an investigation among
other potential victims.
Suspected or publicised acts
When an act of bioterrorism is suspected or announced,
people who have been exposed are first handled by
the Public Health Department. If the product
involved turns out to be infectious, a network of cli-
nicians are called upon to take charge of the people
who are likely to be infected. However, it is essential
1
REPORTING NOTIFIABLE DISEASES
AND POISONINGS
Monday to Friday, 8:30 A.M. to 4:30 P.M.:
• by confidential fax: 528-2461
• by telephone: 528-2400,
See page 5 for form to photocopy
Outside opening hours, for immediate epidemiological
help, call: 528-2400 and follow the instructions
.
emergency preparedness and environment protection
teams, health institutions, etc. at the municipal,
provincial and federal levels.
Moreover, staff members from the public health department
have attended courses and colloquia organised by the
CDC and the American army’s health services.

In addition, the Public Health Department had already
developed medical and organisational expertise in
actual situations where it had had to respond to out-
breaks of infectious diseases and environmental accidents.
Over the last few years, the question we had about
bioterrorism was not if it could happen but rather
when and how it would take place.
With this perspective, the Infectious Disease Unit and
the Occupational and Environmental Health Unit
began, in 1998, to develop an expertise in biological
and chemical terrorism. We organised internal simula-
tions to prepare the staff to deal with these types of
terrorist acts. In June 2000, the Public Health
Department participated in organising and conducting
a simulation (Centauri 2000) which included representa-
tives from most agencies that could be involved during
a terrorist event where biological or chemical agents
are used: the police and the military, fire departments,
In Montréal
Since the first anthrax alert was issued, only 9 of the
1,500 calls received by police were credible enough to
warrant an intervention by public health professionals.
Bacillus anthracis was not detected in any of these
events.
In the United States
As of 10 December 2001, 23 cases of anthrax had been
confirmed: 5 of the 11 cases of inhalation anthrax had
died. Some 30,000 people had initiated prophylaxis
and 5,000 had been given complete prophylaxis.
that front-line physicians remain vigilant to detect

cases among people who may have been exposed but
who have not been identified by the emergency
response team.
1
December 2001
2
Prévention en pratique médicale, December 2001
Responding to bioterrorism
The role of front-line physicians: be vigilant
Categories of biological agents and their characteristics*
Principal agents or diseases
Ease with which it can be spread
as a bioterrorism agent
Case fatality rate
Social impact
Required public health response
Category A
Athrax
Botulism
Smallpox
Plague
Tularaemia
Viral haemorragic fevers
Great
High
Major and immediate
Specific and immediate
Category B
Salmonella
Shigella

Brucella
Q fever
Cholera
Staphylococcal enterotoxin
Glanders
Mosquito-borne encephalitis
Others
Less
Less
Less and/or delayed
According to the usual emergency
response protocols
Category C
Hantavirus
Yellow fever
Multiresistant tuberculosis
Tick-borne encephalitis
Others
Little known: would require much
preparatory work
Variable
Variable
Variable
* Kortepeter M. et al. Medical Management of Biological Casualties Handbook. U.S. Army Medical Research, Institute of Infectious Diseases, September 2000.
** Rapidty of onset and seriousness of the effects of chemical agents require emergency services to take charge, followed by hospitalisation. It is highly unlikely that people with high expo-
sure will consult in a private clinic or CLSC. However, people with low exposure might leave the site of the event and consult in a clinic, CLSC, or hospital. In these cases, health workers risk
being contaminated.
1. Be familiar with the agents
Many micro-organisms can be used as bioterrorism agents or biological weapons; but only a few lend themselves well to this use based on the ease with which
they can be grown and disseminated, their deadliness, and their transmission from person to person.

2. When assessing the symptoms, think of what is least probable
Some physicians prefer a syndromic diagnosis. Unexpected infections may be hiding behind common symptoms.
Syndromic diagnosis*
Infectious
Category A
Infectious
Category B
Chemical**
Immediate
C
yanide
Nerve agents
Respiratory
irritants
Others
Delayed
Anthrax
Plague
Tularaemia
Q fever
Inhaled
staphylococcal
enterotoxin
Ricin
Phosgene
Nitrogen oxides
Immediate
C
yanide
Nerve agents

Delayed
Botulism
Mosquito-borne
encephalitis
Mucocutaneous
Anthrax
Smallpox
Haemorragic
fevers
Vesicants
Irritants
Riot-control
agents
Others
Gastrointestinal
Anthrax
Salmonella
Shigella
Cholera
Nerve agents
Cyanide
Others
Unexplained
fever
Q
fever
Brucella
Respiratory
Neurological
*Adapted from MMWR (CDC) April 21, 2000/Vol. 49/No. RR-4.

All these infections are notifiable diseases. As soon as you suspect them, you must report them to the Public Health Department
Syndromic
Agents
3
Characteristics of category A biological agents
Modes of
acquiring infections
through infectious
agents used as
biological weapons
Person-to-person
transmission
Incubation period
Characteristic
signs and
symptoms:
Respiratory
Gastrointestinal
Cutaneous
Neurological
Confounding signs
and symptoms
Precautions
to take
immediately
Anthrax
Inhalation
Ingestion
Cutaneous contact
Very rare

1 to 6 days;
up to 60 days
Chest pain
Pleural effusion
Widened mediastinum
Pain
Ascites
Diarrhoea
Itching
Blisters
Black eschar
Influenza
(see table page 4)
Basic preventive
practices
Botulism
Foodborne
Inoculation
Inhalation
No
8 to 36 hours
sometimes several
days
Dysphagia
Constipation
Diplopia
Descending flaccid
paralysis in a person
who is conscious
Guillain-Barré

syndrome
Basic preventive
practices
Viral haemorragic
fevers
Contact with blood
and secretions
Inhalation
Yes
3 to 10 days,
up to 35 days
Signs of vascular
breaks
Bruising
Blood blisters, etc.
Isolation
Precautions against
contact, droplet, or
airborne transmission
Plague
(pneumonic)
Inhalation
Flea bite
Yes
2 to 4 days
Haemoptysis
Isolation
Precautions against
contact or droplet
transmission

Tularaemia
Inhalation
Ingestion
Bite or cut
No
1 to 21 days
Dry cough
Ulceration at
injection site
with localised
adenopathy
Basic preventive
practices
Smallpox
Inhalation
Yes
7 to 19 days
Maculopapular
followed by vesicular
lesions, starting on
the head and extremi-
ties (including palms
of the hands and
soles of the feet) at
the same stage of
development in each
region
Those of chickenpox
(start on the torso,
sparing the palms of

the hands and soles
of the feet, with
presence of lesions
at different stages
simultaneously)
Isolation
Precautions against
contact, droplet, or
airborne transmission
* Canada Communicable Disease Report, Vol. 25S4, July 1999.
These infections should be reported as soon as they are clinically suspected.
Category A groups together the agents most likely to be used by terrorists.
Agents
Characteristics
Pré vention en pratique mé dicale, December 2001
4
Pré vention en pratique mé dicale, December 2001
3. Intervene with people who think they may have been
exposed to a suspicious substance believed to be biological
If a patient comes to see you for a medical check-up because they fear they
have been exposed to anthrax, once you have completed your usual evaluation,
we recommend that you proceed as follows:
A patient consults because he or she is involved in:
1) an event that has been reported to police, investigated, and considered
suspect and at risk:
MUC police investigate reports of "suspicious packages"; depending on the
circumstances, they are joined by public health environmental and infec-
tious disease experts. If an event is thought to be suspect and the risk of
exposure is real, public health professionals ensure follow-up for people who
have been exposed (including, if indicated, initial chemoprophylaxis

prescription).
Normally, this person should not go to the emergency room or a clinic for
an evaluation. If you are unsure of the event described by the patient,
contact the physician on-call at the Public Health Department.
2) an event that has been reported, investigated, and considered not
suspect or at-risk:
Public Health does not follow-up on the people involved. Nonetheless,
someone who is worried may consult. In this case, try to reassure the
patient by explaining that:
• Prophylactic antibiotic prescription is not indicated;
• It is not necessary to collect samples for testing;
• Isolation and quarantine are unwarranted.
3) an event that has not been reported and therefore not investigated:
Special police teams must first evaluate the event.
The person should report the event to the police (911) immediately.
At this stage:
• A prophylactic antibiotic prescription is not indicated;
• No samples need to be taken;
• People in contact with the person who was exposed are not at risk.
Once the police investigation is complete, if the event is considered suspect and
presents a risk, public health will follow up on the person.
If the event is considered not serious and without risk, public health will not
proceed with the follow-up.
A regional response to a suspicious event requires many players from different
organisations (police, fire department, Hazmat, Urgences-Santé, Public Health
Department).
The first ones to be called to the scene are always police officers, whose man-
date is to carry out an initial investigation to evaluate the likelihood of the
threat being real. If the threat is not credible, the intervention is halted and
public health is not called.

However, if the threat is seemingly real, the regional response to a terrorist act
is then activated and various actors are summoned.
A special police team (Hazmat) evaluates the risks of an explosive, nuclear, or
chemical attack at the site. A team from the Public Health Department com-
posed of environmental and infectious disease experts make their way to the
site to evaluate the degree of exposure, and the pertinence of decontaminating
individuals and the site, and of chemoprophylaxis for people who have come in
contact with the suspicious substance.
Later on, if necessary, environmental samples will be sent to the Laboratoire de
Santé Publique du Québec (LSPQ) for analysis. If indicated, public health physi-
cians will prescribe short-term chemoprophylaxis to the people who have been
exposed. Depending on the test results, people who were likely exposed will be
followed by the Régie régionale (RRSSS) and the Public Health Department;
these two institutions will arrange for physicians to manage these cases.
Moreover, in anticipation of major events and according to the Régie’s emer-
gency plans, all health institutions must have their own emergency plans, and
other groups will also contribute.
During the influenza season: distinguish between influenza-like ilness (ILI) and anthrax*
Incidence
Causal(s) agent(s)
Rhinorrhoea
Nasal congestion
Sore throat
Dyspnea
Chest or pleuritic pain
Nausea
Vomiting
Abnormal chest X-ray
Immunisation
ILI

Much more common than anthrax, even in regions
where the latter is endemic
Numerous organisms
Frequent
Frequent
Frequent
Rare
Rare
Rare
Rare
Rare
Influenza vaccination does not exclude a
diagnosis of ILI
Anthrax
Rare
Bacillus anthracis
Rare
Rare
Possible
Frequent
Frequent
Frequent
Frequent
Frequent
There is a vaccine, but it is not currently
available in Canada
*Adapted from MMWR Weekly (CDC), November 9, 2001/50(44); 984-6.
Internet references
ww.santepub-mtl.qc.ca www.cdc.gov
Regional response to an act

of bioterrorism
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
A publication of the Direction de la santé publique
de Montréal-Centre in collaboration with the Association
des médecins omnipraticiens de Montréal,
as part of the Prévention en pratique médicale programme
coordinated by Doctor Jean Cloutier.
This issue is produced by the
Infectious Disease Unit.
Head of the Unit: Dr. John Carsley
Editor-in-chief: Dr. Monique Letellier
Editor: Blaise Lefebvre
Graphic design: Manon Girard
Translation: Sylvie Gauthier
Texts by: Dr. Robert Allard
Dr. Anne Bruneau
Dr. Mylène Drouin
Contributors: Lucie Bédard
Jocelyn Lavigne
Luc Lefebvre
Dr. Paul Le Guerrier
Dr. Louise Valiquette
Dr. Jean-Pierre Villeneuve
1301 Sherbrooke East, Montréal, Québec H2L 1M3
Telephone: (514) 528-2400

Email:

Legal deposit – 4
th
trimester 2001
Bibliothèque nationale du Québec
National Library of Canada
ISSN : 1481-3742
Agreement number: 40005583
révention
en pratique médicale
Pay attention to anxiety
Whether faced with a real or perceived threat, or
should a terrorist act occur in Québec, some of your
patients may show signs of anxiety. Some will have spe-
cific symptoms (fear, stress, irritability, insomnia, isola-
tion, etc.), while others will try to camouflage their anx-
iety by making specific requests (chemoprophylaxis,
vaccines (smallpox, anthrax) or personal protective
equipment (masks)).
How do you respond? Here is a bit of advice …
• Try and understand where the patient is coming from
based on his or her history and present situation.
• Listen to what the patient is saying.
• Invite the person to talk in detail about his or her
emotions and reactions following the event.
• Bear in mind the impact on this patient: loss of his or
her job, economic, social, and political insecurity,
uncertain future, etc.
• Reassure the patient that it is normal to be anxious:
it is normal for someone to be upset, sad or angry,
especially if he or she has a previous history of trauma.

• Make the situation less alarming by putting it in the
current context.
• Provide support to the patient and make sure he or
she is getting enough support from people around
him or her.
• Remember that although medication can help reduce
certain symptoms of anxiety, insomnia and repressed
depression, it cannot in any way replace therapy,
which is based on talking and support.
• If some children are fearful, reassure them that you
love them and will take care of them.
• Do not criticise regressive behaviour in children.
• If bedtime becomes difficult, take a bit more time
and reassure them; suggest leaving a night light
on, if needed.
• Try as much as possible to maintain the family’s
daily activities and routines.
• Parents should take care of themselves so they can
take care of their children…
Given adequate support, most children and adoles-
cents will recover almost completely within a few
weeks from the fear and anxiety they felt. Others will
need more help: those who have prolonged problems-
—longer than a month—and present all or some of
the symptoms of post-traumatic stress disorder. They
may require the help of a specialist.
Excerpts from the “Prévention en pratique médicale”
issues published on the Public Health Department’s web
site:
www.santepub-mtl.qc.ca.

Reporting is mandatory and easy
Attending physicians, heads of infectious disease
departments, and directors of laboratories all share
the duty of notifying the director of public health of
certain cases of infectious disease and biological or
chemical poisoning, as stated in the Regulation
Respecting the Application of the Public Health
Protection Act (R.R.Q., 1981, P-35, r.1).
By telephone, mail, fax, and e-mail
Reports can be sent in by telephone, mail, fax, or
e-mail. Any means is acceptable to report cases as
quickly as possible. The ministère de la Santé et des
Services sociaux forms can be used, as can photo-
copies of computer forms from the laboratory or
clinic, or the form included with this newsletter.
Completely
It is important that all the information required in
the Regulation be provided so that we can inter-
vene rapidly and compile valid data. If any infor-
mation is missing, we will have to contact the
physician by telephone. When you take the time to
file a complete report, you help save time.
Quickly
The time limit for effective action with a patient’s
contacts or community is short. In fact, it is shorter
than the disease’s incubation period. Although inter-
vention is usually less effective beyond this time period,
it is still important to send in the forms. It is essential
to report quickly.
Confidentially

The only people who know the names of the individual
about whom the report is filed are the data entry clerk
and the physician or nurse who is following up on the
case. These people, as well as all Infectious Diseases
Unit personnel, have signed an oath of confidentiality.
Moreover, all data entry, computer analysis, and filing
procedures conform to the rules of the Access to
Information Commission.
What about a child’s reaction? What advice can we
give parents ?
Reactions to psychologic trauma may appear immediate-
ly after the traumatic event or several days or weeks
later. A common reaction is the fear that a similar event
may reoccur. Other reactions vary according to the
child’s age (fear, regressive behaviours, agitation, sleep
problems, etc.)
Family physicians will not always be asked to intervene
directly with traumatised or anxious children and ado-
lescents. Although they may not intervene directly,
physicians can give valuable advice to parents and other
adults who are close to these children and adolescents :
• Explain the event and its aftermath as well as you can.
• Limit the frequency and duration of exposure to hor-
rific television images, especially for younger children.
• Encourage children to talk about their feelings but do
not force them. Give them the time to do it, and listen
without passing judgement. Do not expect them to be
brave. Help younger children find the words that
express their feelings.
• Help them understand that it is normal to feel upset

after such events, but that what happened is not their
fault.
6
Pré vention en pratique mé dicale, December 2001
TÉLÉCOPIE CONFIDENTIELLE*
*Note au récipiendaire
L'information contenue dans ce message est de nature privilégiée et confidentielle et est strictement réservée à l'usage de son destinataire. Si vous n'êtes pas ce destinataire, prenez avis, par la
présente, que tout usage, divulgation, distribution ou copie de ce message demeurent strictement interdits. De plus, si vous avez reçu cette communication par erreur, veuillez en aviser
immédiatement par téléphone lUnité Maladies infectieuses et lui faire parvenir cette feuille par la poste ou par courrier spécial. Merci !
Unité Maladies infectieuses, 1301, rue Sherbrooke Est Montréal, Québec, H2L 1M3. Téléphone: (514) 528-2400.
Du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30
Du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30
En dehors de ces heures, pour une prise en charge épidémiologique immédiate, contacter le (514) 528-2400 et suivre les instr
En dehors de ces heures, pour une prise en charge épidémiologique immédiate, contacter le (514) 528-2400 et suivre les instr
uctions
uctions
ci-bas
- prière de faire des copies -
Destinataire : Unité Maladies infectieuses, Direction de la santé publique de Montréal-Centre
Télécopieur dédié confidentiel : (514) 528-2461
MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE PAR LE MÉDECIN
À DÉCLARER D'URGENCE PAR TÉLÉPHONE OU TÉLÉGRAMME SIMULTANÉMENT AU MINISTRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX ET AU DIRECTEUR DE LA
SANTÉ PUBLQIUE DE VOTRE TERRITOIRE ET À CONFIRMER DANS LES 48 HEURES À L'AIDE DE LA PRÉSENTE FORMULE
- botulisme (005.1) - fièvre de Lassa (078.8) - fièvre jaune (060) - peste (020)
- choléra (001) - fièvre hémorragique africaine (Ebola) (078.8) - maladie de Marburg (078.8) - variole (050)
À DÉCLARER À L'AIDE DE LA PRÉSENTE FORMULE (CI-HAUT) AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES :
- coqueluche (033) - Infections à
Chlamydia trachomatis
: - infections à méningocoques (036) - rage (071)
- diarrhée épidémique (009.2) · génitales (099.4, 099.8, 616) - infections invasives à streptocoque - rougeole (055)

- diphtérie (032) · oculaires (076, 077.0) (035.0, 038.0, 038.2, 041.0, 041.2, - rubéole (056)
- fièvres typhoïde (002) · pulmonaires (483) 320.2, 481, 482.3, 711.0, 728.0, 730.2, - rubéole congénitale (771.0)
et paratyphoïde (002) 785.5, 998.5) - scarlatine (034.1)
- hépatite virale (070) - Infections à
Haemophilus influenzae
: - légionellose - tétanos (037)
- herpès néonatal (054) - méningite (320.0) - lèpre (030) - toxi-infection alimentaire (005)
- bactériémie (038.4) - oreillons (072) - tuberculose (010-018)
- autres formes envahissantes (041.5) - poliomyélite (045)
Intoxications par :
- benzène (982.0) - monoxyde de carbone (986) · cyanure (989.0) · dioxyde (gaz) (987.3)
- béryllium et ses composés (985.3) - nitro et amino dérivés du benzène, · mixte (989.4) · hydrogène (987.8)
- chlore et ses composés phénol et leur homologues · organochloré (989.2) · médicinal (onguent) (976.4)
· chlore gazeux (987.6) · vapeur (987.8) · organophoshoré (989.3) · pesticide (vapeur) (989.4)
· composé (983.9) · solvants (982.9) · strychnine (989.1) · vapeur NCA (987.8)
- chrome et ses composés (985.6) · non solvants (989.9) · thallium (985 8) - vapeurs nitreuses
- cuivre, nickel et zinc (985.8) - phosphore et ses composés (983.9) · maladie des ouvriers de silo (506.9)
- fluor (987.8) - pesticides - souffre et ses composés · oxyde nitreux (968.2)
- hydrocarbures chlorés · vapeur (989.4) · soufre (989.8) · oxyde nitreux non anesthésique (987.2)
· solvants (tétrachlorure de carbone) (982.1) · arsenic (985.1) · acide sulfurique (989.1) · oxyde nitrique (987.8)
· non solvants (989.2) · carbamate (989.3) · sulfure de carbone (982.20
· chlore (989.2)
· composite précisée NCA (989.4)
À DÉCLARER À L'AIDE DE LA FORMULE AS-771 (AS-757 - sida) AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES :
- chancre mou - infection gonococcique - syphilis
- granulome inguinal - lymphogranulomatose vénérienne - sida
à signaler immédiatement dès un soupçon dinfection, y compris le charbon et la tularémie à déclaration obligatoire par le laboratoire