Faculté de Médecine - part 9 potx

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anticorps anti-mitochondries (type M2) sont élevés dans 95 % des cas et souvent dès
le début de la maladie. La biopsie du foie, non indispensable au diagnostic, permet
d’évaluer la sévérité de la maladie, en appréciant notamment le degré de fibrose. De
nombreuses manifestations extra-hépatiques notamment auto-immunes ont été décrites
(syndrome de Sjögren , polyarthrite rhumatoïde, thyroïdite d’Hashimoto, syndrome de
Raynaud). L’évolution de la maladie est variable. Le taux de bilirubine est l’élément
pronostique le plus important : quand il dépasse 100 – 150 µmol/l, la durée de vie est
habituellement inférieure à 2 ans. Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
(13 – 15 mg/kg/j) qui entraîne habituellement une diminution du prurit, une
amélioration des tests hépatiques, des lésions hépatiques et de la survie. Dans les
formes sévères et en l’absence de contre-indication, une transplantation hépatique est
proposée.
-
La cholangite sclérosante est une maladie rare survenant habituellement chez l’homme
jeune. La plus fréquemment, il s’agit d’une cholangite sclérosante primitive associée
ou non à une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Plus rarement, il
s’agit d’une cholangite secondaire (calculs intra-hépatiques, sténoses biliaires, cancers,
médicaments, infections, anomalies congénitales). Le plus fréquemment, une asthénie
progressive associée à un prurit suivis d’un ictère conduisent au diagnostic. Plus
rarement, des symptomes de cholangite associant douleur de l’hypochondre droit,
ictère et fièvre peuvent survenir. Biologiquement, il existe le plus souvent une
cholestase fluctuante et les transaminases sont modérément augmentées. A l’imagerie
(cholangiographie rétrograde par voie endocopique ou bili-IRM), il existe une atteinte
des grosses voies biliaires intra- et/ou extra-hépatiques. A la biopsie hépatique, il est
retrouvé une prolifération ductulaire, une fibrose péri-ductulaire (« en bulbe
d’oignon ») avec une réaction inflammatoire, une oblitération ductulaire et de la
fibrose pouvant aboutir à une cirrhose biliaire. Les MICI sont les maladies extra-
hépatiques les plus fréquemment associées et plus rarement sont retrouvés :

pancréatite, atteinte articulaire, sarcoïdose, maladie caeliaque, thyroïdite. Trois types
de complications peuvent survenir : les complications de la cirrhose, les complications
mécaniques (ictère, infection, calculs intra-hépatiques) et la survenue d’un cholangio-
carcinome. Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement médical de fond de la
maladie, il s’agit de traiter les complications ou d’envisager une transplantation
hépatique en cas de cirrhose décompensée en l’absence de contre-indication.
-
Les cholestases extra-hépatique peuvent se compliquer de cirrhose véritable si leur
évolution est prolongée et surtout si elles s'accompagnent d'angiocholite. Ces cirrhoses
biliaires secondaires sont d'observation très rare. Leurs causes principales sont les
sténoses traumatiques de la voie biliaire principale et la lithiase biliaire.
3 Diagnostic positif
3.1 Examen physique :
A la palpation du foie, on recherche un foie dur (de volume augmenté ou diminué) à bord
inférieur tranchant. La palpation du foie peut-être gênée par une ascite (signe du glaçon). Il
n’y a pas de reflux hépato-jugulaire. On recherche des signes d’insuffisance hépato-cellulaire
et des signes d’hypertension portale (Tableau 4).
Parmi les signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire, l'angiome stellaire correspond à un
Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/01/2005

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petit anộvrisme artộriolaire d'oự irradient de petits vaisseaux qui forment une couronne autour
du point central. En comprimant celui-ci, on peut effacer cette couronne et ne laisser persister
que l'anộvrisme dont on sentira parfois les battements systoliques; lorsqu'on relachera la
pression, l'angiome se rộinjectera du centre vers la pộriphộrie ce qui est trốs caractộristique.
Les angiomes stellaires siốgent principalement sur le visage, les membres supộrieurs et le
thorax. L'ộrythrose palmaire est une confluence d'angiomes qui donne une teinte rosộe la
paume de la main. Les angiomes stellaires sont inconstants et peu nombreux en cas
d'insuffisance hộpatocellulaire aiguở ; ils sont frộquents, et souvent nombreux, en cas de
cirrhose. En dehors de l'insuffisance hộpatique, les angiomes stellaires peuvent s'observer

chez l'adolescent et l'adulte jeune normal, au cours de la grossesse et chez les sujets soumis
un traitement par les oestrogốnes. Ils ne doivent pas ờtre confondus avec "les taches rubis", les
varicositộs ou les tộlangectasies qui n'ont absolument pas la mờme valeur diagnostique, ni
avec un purpura.
Parmi les signes cliniques dhypertension portale, la circulation collatộrale abdominale est trốs
ộvocatrice : elle siốge principalement entre l'ombilic et l'appendice xiphoùde ; elle est
reprộsentộe par deux ou plusieurs veines, plus ou moins dilatộes, dont le courant sanguin est
ascendant. En cas de syndrome de Cruveilhier Baumgarten, il se constitue des dilatations
veineuses pộri-ombilicales rộalisant au maximum ce que l'on dộsigne sous le nom imagộ de
"tờte de mộduse". Sur ces veines dilatộes on peut percevoir, spontanộment ou en exerỗant une
pression convenable, un frộmissement et/ou un souffle continus.
3.2 Tests biologiques : I
Il existe souvent une neutropộnie et une thrombopộnie en apport avec un hypersplộnisme. La
bilirubine est normale ou augmentộe. Les transaminases, gGT et phosphatases alcalines sont
habituellement modộrộment augmentộes. Lalbuminộmie et le TP sont abaissộs sil existe une
insuffisance hộpatocellulaire. Il existe frộquemment une augmentation polyclonale des
gamma-globulines.
3.3 Imagerie :
Lecho-Doppler du foie doit ờtre systộmatique. Elle retrouve frộquemment une dysmorphie du
foie et des signes dhypertension portale (ascite, splộnomộgalie, dilatation du tronc porte, de
la veine mộsentộrique et de la veine splộnique et prộsence de voies de dộrivation veineuses).
Elle recherche une tumeur du foie ou une thrombose porte.
3.4 Endoscopie :
Lendoscopie oeso-gastro-duodộnale est ộgalement indispensable pour rechercher des signes
dhypertension portale (varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite dhypertension portale)
et permet de dộcider la mise en route dune traitement prộventif des hộmorragies digestives.
3.5 Biopsie du foie :
Le diagnostic de certitude de la cirrhose est anatomo-patholgique (biopsie du foie). Cependant
la biopsie nest pas indispensable dans tous les cas pour pouvoir affirmer le diagnostic.
Lassociation maladie chronique du foie avec insuffisance hộpato-cellulaire, hypertension

portale (endoscopie) et absence de thrombose de la veine porte (echo-Doppler du foie) suffit
dans un grand nombre de cas pour le diagnostic.
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4 Evolution et pronostic
L’évolution de la cirrhose est variable, dépendant notamment de la pathologie responsable et
de la poursuite ou non de cette pathologie (exemple : alcool).
4.1 Cirrhose compensée :
Pendant longtemps la maladie peut rester asymptomatique ou pauci-symptomatique. Il n’y a
pas de complication. La maladie peut être reconnues fortuitement à l’occasion soit de la
découverte d’anomalies du bilan hépatique, soit d’anomalies échographiques, soit de la mise
en évidence d’une pathologie causale (consommation excessive d’alcool, marqueurs
virologiques B ou C).
4.2 Cirrhose décompensée :
L’évolution habituelle se fait vers l’aggravation avec l’apparition de complications qui
mettent en jeu le pronostic vital. Il s’agit de décompensations oesdémato-ascitiques,
hémorragies digestives, encéphalopathies hépatiques, sepsis et du carcinome hépato-
cellulaire. La sévérité de la cirrhose est évaluée au plus simple par le score de Child-Pugh (cf.
tableau 2). D’autres facteurs pronostics importants rentrent en ligne de compte : hémorragie
digestive, sepsis, syndrome hépato-rénal, carcinome hépato-cellulaire. Dans tous les cas, il est
important de rechercher une éventuelle cause à la survenue de ces complications (tableau 3).
4.3 Régression de la cirrhose:
A l’heure actuelle, un certains nombre d’observations rapportent des cas de régression de la
cirrhose avec diminution de la fibrose en cas de taitement curatif de la cause de cette cirrhose.
Elle témoigne du processus dynamique d’évolution de la fibrose. Sa fréquence réelle est
difficile à apprécier.

5 Traitement
5.1 Traitement de la cirrhose :

De manière générale, il est prudent de supprimer l’alcool même en cas de cirrhose non
alcoolique. Il est également prudent de supprimer tout médicament non indispensable (de
même phytothérapie…). Il n’y a pas de régime alimentaire particulier et la ration calorique
doit être normale. Le traitement dépend de la cause. En cas de cirrhose alcoolique, l’alcool
doit être définitivement arrêté et une hépatite alcoolique recherchée et spécifiquement traitée
(cf. question). En cas de cirrhose virale B ou C un traitement anti-viral doit être discuté au cas
par cas. En cas de cirrhose auto-immune un traitement immuno-suppresseur doit être débuté.
En cas d’hémochromatose les saignées peuvent diminuer le risque d’aggravation de la
maladie. Enfin, en cas de cirrhose biliaire secondaire, l’obstacle biliaire doit être levé.
5.2 Traitement des complications :
Systématique, curatif et si possible préventif (cf. questions et Tableau 5).
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244
6 Complications (Tableau 5)
6.1 Hémorragie digestive (rupture de varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite
d’hypertension portale, varices ectopiques) : (cf. question hémorragie digestive)

6.2 Ascite et complications de l’ascite (ascite réfractaire, infection spontanée du liquide
d’ascite, syndrome hépato-rénal, rupture de l’ombilic, étranglements herniaires) (cf question
ascite)
6.3 Encéphalopathie hépatique
6.3.1 C’est une urgence médicale : le diagnostic est le plus souvent clinique
L’encéphalopathie est reconnue chez le cirrhotique devant l’un de ces 4 stades :
-
Stade I : astérixis
-
Stade II : astérixis + syndrome confusionnel.
-
Stade III : coma vigil sans signe de localisation

-
Stade IV : coma profond sans signe de localisation.
L’EEG s’aggrave parallèlement à ces différents stades
6.3.2
Ce n’est pas
-
Une autre encéphalopathie métabolique (insuffisance respiratoire ou rénale…)
-
Une autre cause de troubles neurologiques chez le malade cirrhotique alcoolique
o Hypoglycémie ou hyponatrémie ou hypophosphorémie
o Delitrium tremens
o Alcoolisation aiguë
o Crise convulsive ou signes neurologiques post-critiques
o Hématome sous-dural ou extra-dural
6.3.3
Si l’encéphalopathie est aiguë : La recherche d’un facteur déclenchant
potentiellement curable doit être systématique car le traitement de ce facteur déclenchant
s’accompagne en règle générale de la disparition rapide de l’encéphalopathie.
-
Infection bactérienne (favorisée par l’hémorragie digestive) : Infection du liquide
d’ascite, septicémie, infections urinaires, pneumopathies, meningite bactérienne.
-
Hémorragie digestive (cf question)
-
Hyponatrémie et insuffisance rénale secondaire à un traitement diurétique mal
conduit, hypophosphorémie
-
Régime trop riche en protides
-
Traitements : Par hypnotiques :barbituriques, benzodiazépine : dans ce dernier

cas, un traitement par Flumazenil (ANEXATE®) antagoniste des récepteurs
cérébraux aux benzodiazépines pourrait être utile. Se méfier des neuroloptiques
« cachés » comme les anti-émétiques
-
Hépatite alcoolique aiguë
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245
6.3.4
Si l’encéphalopathie est chronique (ou aiguë mais sans cause déclenchante
apparente) du fait de shunts portosystémiques spontanés ou après anastomose portocave ou
TIPS ou du fait d’une insuffisance hépatocellulaire majeure : le lactulose per os peut avoir une
centaine efficacité.
6.4 Carcinome hépato-cellulaire (cf . question tumeurs primitives et secondaires du foie)
6.5 Thrombose porte (le plus souvent associée ou révélatrice d’un carcinome hépato-
cellulaire) (cf . question tumeurs primitives et secondaires du foie)

6.6 Sepsis (infection d’ascite, infection urinaire, érysipèle, infection pulmonaire,
septicémie) (cf. question ascite)

6.7 Manifestations pleuro-pulmonaires
6.7.1 Hydrothorax (cf. question ascite)
6.7.2
Syndrome hépato-pulmonaire
- Définition : complication de l’hypertension portale, il associe une maladie
chronique du foie, une hypoxémie (PaO
2
< 70 mmHg en air ambiant), une
élévation du gradient alvéolo-artériel d’O
2

(> 20 mmHg) et une vasodilatation
pulmonaire.Manifestations : dyspnée d’effort et de repos. Cyanose en cas
d’hypoxémie majeure
-
Diagnostic :
o Radiographie de thorax normale
o Gaz du sang : hypoxémie majorée par l’orthostatisme (orthodéoxie)
o Echographie cardiaque transthoracique avec épreuve aux microbulles
o Scintigraphie pulmonaire de perfusion (macroagrégats d’albumine marquée
au Tc99)
-
Pronostic et traitement : pronostic sévère (50 % de décès à 3 ans). Indication de
transplantation hépatique à discuter au cas par cas.
6.7.3
Hypertension artérielle pulmonaire
-
Définition : association d’une maladie chronique du foie, d’une élévation de la
pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm > 25 mmHg), d’une baisse de la
pression capillaire pulmonaire (< 15 mmHg) et d’une élévation de la résistance
vasculaire pulmonaire (> 120 dynes.s.cm
-5
)Manifestation : dyspnée
-
Diagnostic
o Radiographie de thorax normale
o Echographie cardiaque
o Cathétérisme des cavités droites
- Pronostic et traitement : pronostic mauvais (50 % de survie à 5 ans). Traitement
médical spécialisé (prostaglandines). Transplantation hépatique habituellement
contre-indiquée

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246
Tableau 1 : Causes des cirrhoses
Causes fréquentes
-
Alcool
-
Hépatites chroniques B, C ou B+D
-
Hémochromatose
Causes rares

-
Cirrhose biliaire primitive
-
Cirrhose biliaire secondaire
-
Hépatites auto-immunes
-
Thrombose des veines hépatiques (Budd-Chiari)
-
Stéato-hépatites non-alcooliques
-
Maladie de Wilson
-
Déficit en alpha-1-antitrypsine
-
Autres : mucoviscidose, foie cardiaque, maladie de Gaucher, cholestérolose hépatique,
porphyries…

Tableau 2 : Classification de Child-Pugh

1 2 3
Encéphalopathie Absente Confusion Coma
Ascite Absente Discrète Modérée
Bilirubine totale (µmol/l) < 35 35 - 50 > 50
Albuminémie (g/l) > 35 28 - 35 < 28
Prothrombine (%) > 50 40 - 50 < 40

Le score est établi en additionnant les points (score de 5 à 15)
Classe A : score 5 ou 6. Classe B : score 7, 8 ou 9. Classe C : score de 10 à 15.


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Tableau 3 : Facteurs d’aggravation de la cirrhose
Facteurs communs
-
Hémorragie digestive
-
Sepsis
-
Carcinome hépato-cellulaire
-
Syndrome hépato-rénal
-
Toxicité médicamenteuse

Facteurs particuliers à certaines étiologies

-
Hépatite alcoolique aiguë (cirrhose alcoolique)
-
Séroconversion ou réactivation virale B (cirrhose virale B)
-
Surinfection virale D (cirrhose virale B)
-
Interruption de traitement (cirrhose auto-immune, maladie de Wilson…)
-
Rechute (cirrhose auto-immune)

Tableau 4 : Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire et d’hypertension portale

Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire Signes cliniques d’hypertension portale
Angiomes stellaires
Erythrose palmaire
Hippocratisme digital
Ongles blancs
Encéphalopathie hépatique
Foetor hepaticus
Asthénie (non spécifique)
Ictère à bilirubine conjuguée (non spécifique)
Manifestations cutanéo-muqueuses hémorragiques
Manifestations endocriniennes (hypogonadisme)
Ascite
Oedèmes des membres inférieurs
Circulation collatérale porto-cave
Splénomégalie

Syndrome de Cruveilhier-Baumgartner

Tableau 5 : Complications de la cirrhose
- Hémorragie digestive (rupture de varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite
d’hypertension portale, varices ectopiques
-
Ascite et complications de l’ascite (ascite réfractaire, infection spontanée du liquide
d’ascite, syndrome hépato-rénal, rupture de l’ombilic, étranglements herniaires)
-
Encéphalopathie hépatique
-
Carcinome hépato-cellulaire
-
Thrombose porte (le plus souvent associée ou révélatrice d’un carcinome hépato-
cellulaire)
-
Sepsis (infection d’ascite, infection urinaire, érysipèle, infection pulmonaire, septicémie)
-
Manifestations pleuro-pulmonaires (hydrothorax, syndrome hépato-pulmonaire,
hypertension artérielle pulmonaire)
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Hémochromatose

Philippe Sogni
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin

Objectifs (question N° 242 du programme officiel)
• Diagnostiquer une hémochromatose.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Les points importants
• L’hémochromatose est une maladie autosomale récessive, d’expression variable. La
mutation C282Y à l’état homozygote du gène HFE est responsable de la très grande
majorité des cas.
• Le diagnostic doit être évoqué sur des signes cliniques précoces et non spécifiques
(asthénie, signes rhumatologiques, mélanodermie) avant les signes tardifs (cirrhose,
diabète, atteinte cardiaque) responsables de la surmortalité de la maladie.
• La première anomalie biologique à rechercher est l’augmentation de la saturation de
la transferrine (à jeun).
• L’enquête familiale doit être effectuée chez les parents au 1° degré de la personne
atteinte par la réalisation de tests génétiques.
• Le traitement repose sur la réalisation de saignées qui doivent amener à la
normalisation des stocks en fer et être poursuivies à vie.

1 Définition
Maladie héréditaire autosomale récessive liée à une augmentation de l’absorption intestinale
du fer, elle est due à une mutation du gène HFE. La fréquence en France des homozygotes est
de 0,3% et des hétérozygotes de 5% mais très variable suivant l’origine ethnique des
ascendants (surtout Europe du Nord et de l’Ouest). L’expression de la maladie est également
très variable, estimée à environ 50 % et déterminée par le présence de co-facteurs acquis
(alcool, hépatites B ou C…) ou génétiques.
2 Diagnostic positif (Figure 1)
Le diagnostic positif se fait par l’association d’une surcharge en fer et d’anomalies génétiques
chez des patients ayant de plus en plus à l’heure actuelle des manifestations cliniques frustres.
En effet, le diagnostic précoce de la maladie permet une prise en charge thérapeutique
précoce, empêchant la surmortalité et diminuant la morbidité due à la maladie. L’anomalie
biologique la plus précoce est l’augmentation de la saturation de la transferrine (réalisée à
jeun).

Une surcharge hépatique en fer se définit comme une augmentation du fer intra-hépatique (ou
comme la nécessité de pratiquer des saignées pour normaliser le bilan martial). L'index
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249
hépatique en fer est habituellement supérieur ou égal à 2 (fer intra-hépatique en µmol/g de
foie sec / age en année) et les saignées doivent retirer plus de 4 g de fer (à un rythme de 500
ml par semaine, en sachant que 500 ml de sang contiennent 250 mg de fer). La biopsie
hépatique permet d'apprécier l'existence d'une fibrose, voire d'une cirrhose. En dehors de la
quantification du fer intra-hépatique, elle affirme la surcharge en fer par la coloration de Perls
en montrant un marquage hépatocytaire prédominant dans la région péri-portale. La
coloration de Perls peut également objectiver des nodules dépourvus de fer à risque élevé de
carcinome hépato-cellulaire. La biopsie hépatique n’est pas indispensable en cas
d’hémochromatose homozygote en l’absence d’hépatomégalie, si les transaminases sont
normales et si la ferritinémie est inférieure à 1000 ng/ml. Dans ce cas, la réalisation d’une
IRM hépatique avec mesure du fer permet de quantifier la surcharge en fer.
3 Diagnostic différentiel (Figure 1)
Parmi les diagnostics différentiels, le syndrome dysmétabolique est une cause fréquente de
consultation. Il se caractérise par l’association d’anomalies du bilan hépatique modérées
(augmentation des transaminases et des gGT) et d’un surpoids, d’un diabète de type 2 ou
d’une dyslipidémie. Il existe fréquemment une augmentation de la férritinémie (< 1000
ng/ml) mais avec une saturation de la transferrine qui reste normale. Une biopsie du foie peut
être indiquée dans certains cas pour éliminer le diagnostic d’hémochromatose et également
pour rechercher une stéato-hépatite non alcoolique (NASH). Cette entité se caractérise par des
signes histologiques évoquant une hépatite alcoolique aiguë alors que la consommation
d’alcool est modérée. Le risque est le développement d’une fibrose qui peut aller jusqu’à la
cirrhose. La prise en charge passe par des mesures diététiques appropriées, la pratique
régulière de sport. Certains traitements comme la metformine peuvent être envisagés. Le but
des cette prise en charge est de réduire l’insulino-résistance qui est probablement le facteur
principal de développement de cette pathologie.

4 Manifestations cliniques
4.1 Actuellement, le diagnostic doit être évoqué sur des signes précoces :
4.1.1 Asthénie chronique inexpliquée.
4.1.2
Signes cutanéo-phanériens : mélanodermie surtout sur les zones d’expositions
solaires et les cicatrices, ichtyose, koïlonychie, diminution générale de la pilosité.
4.1.3
Atteinte ostéo-articulaire : volontiers révélatrice, elle est la cause la plus fréquente
d’altération de la qualité de vie. L’atteinte la plus caractéristique est l’arthrite chronique
touchant les 2ième et 3ième métacarpo-phalangiennes (« poignée de main douloureuse ») ;
d’autres articulations peuvent être touchées (interphalangiennes proximales, poignets, hanches
ou genoux). Les crises de pseudo-goutte sont également très évocatrices. Radiologiquement,
les signes les plus fréquents sont l’arthropathie sous-chondrale et la chondrocalcinose.
L’ostéoporose est fréquente.

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250

4.2 Les signes tardifs témoignent habituellement d’une surcharge importante en fer
et sont responsables de la surmortalité (Tableau 1) :
4.2.1 Manifestations hépatiques : au début pauci-symptomatique, l’hépatomégalie clinique
est longtemps isolée. L’augmentation des transaminases est < 3 x normale. La maladie
hépatique est souvent symptomatique lorsqu'il existe une pathologie associée (alcool, virus C)
ou lorsque se développe un carcinome hépatocellulaire. Le risque de carcinome
hépatocellulaire est très élevé en cas de cirrhose et représente la 1re cause de surmortalité. Ce
risque est particulièrement élevé chez les patients cirrhotiques avec nodules hépatiques
dépourvus en fer.
4.2.2
Syndrome endocrinien : tardif, diabète souvent insulinodépendant, et hypogonadisme

hypogonadotrope.
4.2.3
Syndrome cardiaque : souvent infra-clinique, avec signes ECG (aplatissement voire
inversion de l’onde T) ou échographique (cardiomyopathie non obstructive dilatée) puis
troubles du rythme. Il peut être décompensé par l'apport de vitamine C.
5 Traitement
5.1 Les saignées régulières
Elles sont la base du traitement curatif des surcharges en fer quelque soit le statut génétique
du malade. Le traitement initial débute par une saignée hebdomadaire de 300 à 500 ml. La
durée de cette phase initiale dépend de l'intensité de la surcharge et la ferritinémie est le
meilleur marqueur pour suivre la déplétion en fer. Le but est d'obtenir une ferritinémie
inférieure ou égale à 50 ng/ml et une saturation de la transferrine inférieure à 20 % sans
anémie. La phase d'entretien doit être poursuivie à vie pour maintenir ces critères biologiques.
L'atteinte hépatique et la cardiopathie régressent bien sous traitement, mais le risque de
carcinome hépato-cellulaire persiste en cas de cirrhose. En revanche, le syndrome endocrinien
et les manifestations articulaires sont peu améliorés. Un traitement chélateur par Desféral*
(Desferoxamine : par exemple 20 à 40 mg/kg/j SC continu 5 j / 7) peut être associé en cas de
mauvaise tolérance des saignées ou de cardiopathie associée. La transplantation hépatique
représente le traitement des cirrhoses évoluées.
5.2 Traitements associés :
Abstinence alcoolique, vaccination anti-virus B, prise en charge spécifique du diabète et de la
cardiopathie, vitamine C contre-indiquée.
6 Diagnostic pratique
6.1 Diagnostic du probant (figure 1) :
Le diagnostic doit être évoqué à l’heure actuelle sur des signes précoces. Dans ce cas, la
première anomalie biologique à rechercher est l’augmentation de la saturation de la
transferrine (examen à réaliser à jeun). Il s’y associe fréquemment une augmentation de la
férritinémie qui est le reflet de l’importance de la surcharge en fer.
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251
6.2 Enquête familiale :
Elle doit être effectuée chez tous les parents au 1° degré (a priori asymptomatiques) du
probant par enquête génétique.
6.3 Test génétique
La prescription d’un test génétique nécessite l’information et l’autorisation du patient pour
être réalisée ainsi que l’explication du résultat.
Deux mutations du gène HFE sont recherchées : mutation majeure (C282Y) et mineure
(H63D). La mutation homozygote C282Y est responsable de 95% des hémochromatoses en
France. Rarement une double hétérozygotie (C282Y / H63D) est en cause. Chez les patients
hétérozygotes C282Y, un certain degré de surcharge en fer peut être noté mais l’atteinte
hépatique, lorsqu’elle existe, est habituellement due à une pathologie associée (alcool,
hépatite C, stéato-hépatite non-alcoolique…).



Tableau 1: Causes et risques relatifs de décès chez des patients atteints d’hémochromatose
diagnostiquée à un stade tardif*

Causes de décès Risque relatif (x) Décès (%)
Carcinome hépato-cellulaire 220 30
Cirrhose 13 19
Diabète 7 6
Cardiopathie 306 6
* En l’absence de fibrose extensive, un patient atteint d’hémochromatose correctement
déplété en fer a un pronostic équivalent à la population générale.

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Figure 1 Stratégie diagnostique d’une surcharge en fer

























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Ascite

Philippe Sogni
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin

Objectifs (question N° 298 du programme officiel)
Devant une ascite, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents

Les points importants
1-Le diagnostic clinique est facile en cas d’abondance moyenne et nécessite une ponction
exploratrice pour rechercher une infection, le taux de protides, la richesse en cellules et
des cellules anormales.
2-Les étiologies ont nombreuses, dominées par la cirrhose et les cancers.
3-Le traitement de l’ascite du cirrhotique repose sur le régime pauvre en sel associé aux
diurétiques et/ou aux ponctions évacuatrices.
4-En cas de ponction évacuatrice > à 5 l la ponction doit être compensée par de
l’albumine à 20 %.
5-L’infection du liquide d’ascite est diagnostiquée sur un taux de polynucléaires
neutrophiles dans l’ascite > 250 / ml et nécessitant la mise en route en urgence d’un
traitement antibiotique adapté ensuite à l’antibiogramme.
6-Le syndrome hépato-rénal chez le patient cirrhotique correspond à une insuffisance
rénale fonctionnelle qui persiste malgré le remplissage volémique, l’arrêt des diurétiques
et le traitement des autres causes d’insuffisance rénale. Son pronostic est mauvais.


1 Définition
L’ascite est définie comme un épanchement non sanglant de la cavité péritonéale. En cas de
cirrhose, l'ascite n'apparaît que lorsqu'il existe à la fois une hypertension portale et une
insuffisance hépatocellulaire. Cette dernière en effet entraîne une rétention hydro-sodée
expliquée en grande partie par un hyperaldostéronisme; de plus, l'insuffisance hépatocellulaire
est souvent cause d'hypoalbuminémie qui, par baisse du pouvoir oncotique, contribue à la

constitution de l'ascite (et d'oedèmes).
2 Diagnostic clinique positif
Souvent, l’installation de l’ascite est précédée d'un météorisme abdominal. Quand son volume
est inférieur à un ou deux litres, l'ascite ne peut pas être cliniquement décelée et ne le sera que
par l'échographie et/ou une ponction exploratrice. Toutefois, chez certains sujets, elle peut
déjà entraîner la distension d'une hernie crurale, inguinale ou ombilicale, antérieurement
connue ou méconnue. Dans certains cas l'installation de l'ascite s'accompagne de quelques
douleurs abdominales.
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254
Quand l'ascite devient plus abondante, avant même qu'elle entraîne une distension évidente de
l'abdomen, on constate une matité des flancs encadrant la sonorité de la région ombilicale. Si
le malade est placé en décubitus latéral, la matité s'exagère dans le flanc où le liquide
s'accumule et diminue ou disparaît dans l'autre (matité déclive).
Quand l'ascite est plus abondante encore, la distension de l'abdomen devient alors évidente.
L'ombilic est souvent éversé. Les muscles grands-droits de l'abdomen sont plus ou moins
écartés. La matité devient très franche et très étendue. Elle peut nécessiter alors une ponction
évacuatrice d'urgence. Quand l'ascite est volumineuse, il est généralement impossible de
palper le foie et la rate. Si l'abdomen n'est pas trop tendu, et s'il existe une splénomégalie ou
une hépatomégalie, on peut observer le signe du glaçon : la dépression brusque de la paroi
refoule l'organe qui donne ensuite un choc en retour (à la manière d'un glaçon qu'on enfonce
dans l'eau et qui remonte à la surface).
Quand l'épanchement liquidien est abondant, l'inconfort du sujet est souvent très grand.
L'anorexie est habituelle. Du fait de la compression du diaphragme, ou d'un épanchement
pleural associé, une dyspnée peut se développer et là encore une évacuation d'urgence devra
être envisagée.
Il est important de rechercher d’autres signes cliniques d’hypertension portale ou
d’insuffisance hépato-cellulaire.
3 Diagnostic différentiel

- Grossesse
-
Tumeur pelvienne (ovaire)
-
Globe vésical (dysurie, matité sous-ombilicale médiane convexe vers le haut)
4 Examens complémentaires
4.1 Ponction d’ascite
- Elle est réalisée le plus souvent à l’aveugle en fosse iliaque gauche à mi-distance de la
ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure et en pleine matité. En cas de doute
diagnostique ou d’épanchement de faible abondance, elle peut être réalisée sous
échographie.
-
La ponction d’ascite sera exploratrice
-
Tube biochimie : taux de protides (éventuellement enzymes pancréatiques, cholestérol
ou triglycérides
-
Tube anatomopathologie : recherche de cellules anormales
-
Tube bactériologie : numération des éléments (globules rouges et globules blancs),
recherche de germe à l’examen direct (éventuellement recherche de BK)
-
Flacons pour hémocultures aérobies et anaérobies ensemencés avec du liquide d’ascite
permettant la mise en évidence plus fréquente d’un germe en cas d’infection
-
La ponction pourra être également évacuatrice (cf. traitement)
4.2 Echographie abdominale
- Permet le diagnostic d’une ascite de faible abondance (moins de 2 litres)
-
Permet d’éliminer en cas de doute une tumeur pelvienne ou un globe vésical

-
Permet une ponction d’ascite en cas d’ascite de faible abondance ou d’échec de la
ponction à l’aveugle
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255
5 Diagnostic étiologique : Tableau 1
Les étiologies d’une ascite peuvent se discuter en fonction ou non de la présence d’une
hypertension portale associée (Tableau 1) ou en fonction de la richesses en protides (cf. çi-
dessous).
5.1 Ascite pauvre en protides (transsudat : taux de protides < 30 g/l)
5.1.1 La cirrhose est la première cause d'ascite en France
Il faut rechercher : Non-respect du régime sans sel,
Arrêt du traitement diurétique
Hépatite alcoolique ou virale aiguë surajoutée
Carcinome hépato-cellulaire ou thrombose porte
Hémorragie digestive
Infection bactérienne
5.1.2
Ascites pauvres en protides de causes plus rares :
-
Anasarque
-
Syndrome néphrotique
-
Dénutrition
- Entéropathie exsudative
- Syndrome de Demons-Meigs (ascite, une tumeur ovarienne bénigne ou maligne et un
hydrothorax)

5.2 Ascite riche en protides (exsudat : taux de protides > 30 g/L)
5.2.1 Ascite néoplasique : Le diagnostic se fait sur l’association d’un contexte évocateur,
la présence d’un exsudat, d’un taux élevé de cholestérol dans l’ascite (> 1,5 mmol/l) et de la
présence de cellules suspectes dans l’ascite (sensibilité assez faible)
5.2.2
Ascite par obstacle sus-hépatique : L'insuffisance cardiaque droite, la péricardite
constrictive, l'obstruction de la veine cave inférieure et le syndrome de Budd-Chiari sont des
causes d'obstacle sus-hépatique. L'ascite est volontiers pauvre en cellules et riche en protides.
Il est important dans ce cas de rechercher des signes d’insuffisance cardiaque droite.
5.2.3
Ascite pancréatique : L'ascite est due dans ce cas à une fuite par rupture d'un canal
pancréatique ou d'un pseudo-kyste dans la cavité péritonéale. Il est parfois difficile de
déterminer chez les malades alcooliques l'origine pancréatique ou cirrhotique de l'ascite. Le
dosage de l'amylase dans le liquide d'ascite permet le diagnostic d'ascite pancréatique.
5.2.4
Ascite chyleuse : Le mécanisme en est un obstacle lymphatique. Les causes sont
multiples et incluent les pathologies malignes (essentiellement les lymphomes), la chirurgie
nécessitant une dissection du rétropéritoine et les traumatismes. L'aspect du liquide d'ascite
est lactescent, dû à une forte concentration en triglycérides ou cholestérol et une formule
cellulaire lymphocytaire du liquide (> 70 %). La concentration en triglycérides dans l'ascite
est supérieure au taux de triglycérides plasmatiques.
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256

5.2.5
Ascite tuberculeuse : Chez un patient transplanté, immunodéprimé, vivant dans des
conditions d'hygiène précaire, la présence de fièvre, douleurs abdominales, sueurs nocturnes
doit faire rechercher une péritonite tuberculeuse. Celle-ci est caractérisée par sa grande
richesse en lymphocytes. La recherche de bacilles acido-acoolo-résistants est rarement

positive et doit toujours s'accompagner de la mise en culture du liquide. Une coelioscopie est
parfois justifiée pour biopsier les tubercules péritonéaux.
5.2.6
Ascite cirrhotique compliquée
5.2.7
Autres causes rares
6 Traitement de l’ascite chez le patient atteint de
cirrhose
Le traitement de l'ascite repose sur un régime pauvre en sel (40 meq/j) et le repos.
6.1 En cas d'ascite non tendue sans trouble ionique (volume mobilisable estimé
inférieur à 5 litres), le traitement va débuter par :
- Diurétiques associant Spironolactone (ALDACTONE 75®) : 1/j et Furosémide
(LASILIX 40®) : 1/j. Les doses pourront être augmentées tous les 4 jours en
l’absence d’efficacité et de complication
et/ou
-
Ponctions d’ascite évacuatrices à compenser par une perfusion de macromolécules si
volume compris entre 3 et 5 l. La compensation n’est pas nécessaire pour des
ponctions non répétées de moins de 3 litres.
6.2 En cas d’ascite tendue d’ascite réfractaire ou de troubles ioniques (volume
mobilisable estimé supérieur à 5 litres ou natrémie inférieure à 130 meq/l ou
créatininémie supérieure à 110 µmol/l), le traitement va débuter par :
- Ponctions d’ascite évacuatrices de 5 à 10 litres à compenser par la perfusion
d’Albumine à 20 % : 1 flacon à 100 ml pour 2 litres d'ascite évacuée.
6.3 La surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitement
- La clinique
- Perte de poids : doit être au moins de 500 g/j pour les diurétiques, égale au
volume d’ascite retiré pour les grandes ponctions.
- Périmètre abdominal.
- Diurèse des 24 h.

-
Les ionogrammes sanguin et urinaire
- Surveillance de la natrémie (risque d’hyponatrémie) de la kaliémie (risque
d’hyperkaliémie avec les épargneurs potassiques et d’hypokaliémie avec les
diurétiques de l’anse)
- Créatininémie
- Une natrémie < 130mEq/l, une kaliémie > 5,5 mEq/l, une créatininémie 100
µmol/l imposent l’arrêt du traitement diurétique
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257
- Natriurèse (sur échantillon d’urines) : une natriurèse élevée sans perte de poids
chez un malade sous diurétiques témoignerait d’un non respect du régime sans
sel.
7 Complications de l’ascite chez le patient atteint de
cirrhose
7.1 Infection du liquide d’ascite
C’est une urgence thérapeutique.
7.1.1
Le diagnostic doit être suspecté devant :
Des arguments cliniques :
-
Hyperthermie supérieure à 38°5 ou hypothermie inférieure à 36°, frissons
-
Hypotension artérielle
-
Douleurs abdominales, diarrhée
-
Encéphalopathie hépatique, décompensation œdémato-ascitique sans cause évidente,
hémorragie digestive

Des arguments biologiques :
-
Hyperleucocytose avec polynucléose
-
Aggravation de la fonction hépato-cellulaire (élévation de la bilirubine, chute du
facteur V)
-
Apparition d’une insuffisance rénale
-
Hypoglycémie (inférieure à 0,8 g/l chez un malade perfusé en sérum glucosé)
Il doit être systématiquement recherche au cours de toute ponction d’ascite
7.1.2
Le diagnostic est confirmé par l’analyse du liquide d’ascite : L’isolement du germe
et/ou un taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm3 associé à des signes
cliniques ou biologiques ont la même signification et imposent un traitement antibiotique. Les
germes les plus souvent rencontrés sont : Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae et
l’enterobacter.
7.1.3
Le traitement curatif repose sur
-
Les antibiotiques à débuter en urgence après prélèvements bactériologiques (ascite,
ECBU, hémocultures), adaptés secondairement à l’antibiogramme. Le germe est plus
souvent mis en évidence si l’ascite est ensemencé sur des flacons à hémocultures
(aérobie et anaérobie). La durée du traitement est habituellement d’ 1 semaine avec
ponction d’ascite de contrôle à 48 h pour vérifier la décroissance d’au moins 50 % du
nombre de polynucléaires dans l’ascite. Les antibiotiques de référence sont le
Céfotaxime (CLAFORAN® , 2 g toutes les 8 heures) ou l’association Amoxicilline +
ac. clavulanique (AUGMENTIN®, 1 g toutes les 6 heures)
-
Remplissage vasculaire associé : Il a été montré que la perfusion d’albumine à 20%

(1,5 g/kg à J0 et 1 g/kg à J3) diminuait la mortalité.
7.1.4
Surveillance régulière
-
Clinique
-
Pouls, tension artérielle, température
-
Poids
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

258
-
Conscience
-
Recherche d’un ictère, d’une défaillance rénale, cardiaque ou respiratoire.
-
Biologique
-
Nombre de leucocytes dans l’ascite à 48h (efficacité = diminution d’au moins
50% du nombre de polynucléaires)
-
N.F.S., créatininémie, ionogramme sanguin.
7.1.5
Traitement préventif
Il est indiqué chez les patients ayant déjà fait une infection spontanée du liquide
d’ascite, durant une hémorragie digestive (dose x 2 pendant 7 jours) ou chez ceux ayant un
taux de protides dans l'ascite inférieur à 10 g par litre. Le traitement habituellement proposé
est la Norfloxacine (Noroxine 400®, 1 cp/j)
7.2 Syndrome hépato-rénal

7.2.1 Définition : le syndrome hépato-rénal est une insuffisance rénale fonctionnelle qui
complique l’insuffisance hépatocellulaire des cirrhoses en phase terminale. Il est lié à la
stimulation des systèmes vasoconstricteurs endogènes en réponse à l’hypovolémie efficace,
aboutissant à une hypoperfusion rénale par vasoconstriction artériolaire rénale majeure. On
distingue 2 types de syndrome hépato-rénal
o SHR de type 1 : insuffisance rénale aiguë évolutive (créatininémie > 230
mmol/l, ou Cl de la créatinine < 20 ml/min) en moins de 15 jours (médiane de
survie spontanée de 15 jours à partir du diagnostic)
o Le SHR de type 2 : insuffisance rénale moins sévère et d’évolution plus lente
(médiane de survie spontanée de l’ordre de 6 mois). Le passage à un SHR de
type 1 peut survenir à l’occasion d’un facteur précipitant nutritionnel, de la
fonction hépatique ou de la survenue d’une autre complicationDiagnostic :
tableau 2.
7.2.3
Traitement préventif : le traitement doit être avant tout préventif
-
Contre-indication des médicaments néphrotoxiques (aminosides, AINS)
-
Précaution devant la prescription d’examens utilisant des produits de contraste
iodés (scanner…)
-
Remplissage correcte des malades (notamment au cours des ponctions
évacuatrices et des infections d’ascite)
-
Surveillance des traitements diurétiques
7.2.4
Traitement curatif
-
Le traitement idéal est la transplantation hépatique
- En cas de contre-indication ou en attendant la transplantation hépatique, un

traitement associant remplissage adéquat et perfusion de Terlipressine
(GLYPRESSINE®) en milieu spécialisé doit se discuter.
7.3 Complications mécaniques pariétales
La rupture de l'ombilic est une complication non exceptionnelle des ascites volumineuses.
Elle est due à l'ulcération de la paroi abdominale au niveau de l'ombilic éversé. C’est une
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

259
urgence chirurgicale. De même, l’ascite peut favoriser un étranglement herniaire.
7.4 Hydrothorax
Correspond au passage de l’ascite au niveau de la plèvre en raison de brèches
diaphragmatiques et de la pression intre-pleurale inférieure à la pression intra-abdominale. Il
est situé le plus souvent à droite. Le plus souvent, il est associé à une ascite réfractaire mais il
peut être isolé. Le traitement repose sur l’utilisation des diurétiques en évitant les ponctions
répétées. L’hydrothorax peut s’infecter même en l’absence d’argument pour une infection du
liquide d’ascite.
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260
Tableau 1 : Etiologies d’une ascite

Avec hypertension portale Sans hypertension portale
Cirrhose
Autres maladies du foie
Syndrome de Budd-Chiari
Bilharziose
Hépatite aiguë grave
Infiltration tumorale du foie
Insuffisance cardiaque droite, péricardite
Thrombose porte aiguë

Carcinose péritonéale (ovaire, cancers digestifs,
mésothéliome, maladie gélatineuse du péritoine)
Pancréatite chronique
Tuberculose péritonéale
Rupture ou obstruction du canal thoracique
Autres : maladie périodique, hypothyroïdie,
syndrome néphrotique, vascularites, lupus,
gastro-entérite à éosinophiles, endométrisose,
maladie de Waldenström, syndrome
POEMS*, maladie de Whipple…
* : Le syndrome POEMS est une cause rare d'ascite associant une polyneuropathie (P), une
organomégalie (O) dont l'hépatomégalie est le signe le plus fréquent, une endocrinopathie (E),
une atteinte cutanée (Skin changes) et une protéine monoclonale (M protein).


Tableau 2 : Critères diagnostiques du syndrome hépato-rénal

Critères majeurs Critères mineurs
•Réduction de la filtration glomérulaire
-
Créatinine >1,5 mg/dl (130 mmol/l)
-
Clairance créatinine < 40 ml/min
•Absence d’autre cause :
-
Choc, sepsis, hypovolémie
-
Médicaments néphrotoxiques
-
Absence de néphropathie organique

(Protéinurie < 0.5g/j et échographie
rénale normale)
•Absence de réponse à une expansion
volémique, après arrêt des dirurétiques
-
Albumine 20 % : 200 ml
-
Sérum physiologique 1500 ml
•Diurèse < 500 ml/j
•Natriurèse < 10 mEq/
•Osm urinaire > Osmolalité plasmatique
•Natrémie < 130 mEq/l
•Hématurie < 50 cel /champ

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261
Ictère

Philippe Sogni
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin

Objectifs (question N° 320 du programme officiel)
Devant un ictère argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents.


•
Les points importants
• L’ictère est une situation fréquente, de cause multiple et correspondant à une

augmentation de la concentration sanguine en bilirubine.
• On distingue les ictères à bilirubine non conjuguée (selles non décolorées et
urines normales) des ictères à bilirubine conjuguée (selles décolorées et urines
foncées).
• Les ictères à bilirubine non conjuguée sont dus soit à une hémolyse soit à un
défaut de conjugaison de la bilirubine.
• Les ictères à bilirubine conjuguée sont dus à une maladie du foie ou des voies
biliaires.
• L’echographie est le premier examen à réaliser pour distinguer les ictères à
bilirubine conjuguée avec ou sans obstacle sur les voies biliaires.
• En l’absence de dilatation des voies biliaires à l’echographie, les anomalies du
bilan hépatique permettront de distinguer les ictères cytolytiques et
cholestatiques.


1 Définition et rappel physiopathologique
L'ictère correspond à l'apparition d'une coloration jaune de la peau et des muqueuses
en raison de augmentation du taux plasmatique de bilirubine au-delà des valeurs de 25 à 30
µmol/l.
La bilirubine provient pour 80 % du catabolisme de l'hème contenue dans
l'hémoglobine. La bilirubine libre ainsi formée, insoluble dans l'eau est dirigée vers le foie via
la circulation sanguine sous forme de liaison à l'albumine plasmatique. Les hépatocytes
captent la bilirubine grâce à un transporteur d'anions. Dans l'hépatocyte, la bilirubine est liée à
des protéines de transport, puis conjuguée à l'acide glucuronique. Cette bilirubine conjuguée,
(diglucuroconjuguée) soluble dans l'eau est alors excrétée dans la bile par des transporteurs
d'anions. Dans la lumière intestinale, la bilirubine est réduite en urobilinogènes, donnant ainsi
la coloration normale des selles.
Par définition on distingue :
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262
-
Les ictères à bilirubine libre, conséquence d'une production accrue de bilirubine ou
plus rarement d'une anomalie génétique de la glucuroconjugaison.
-
Les ictères à bilirubine conjuguée résultant d'un trouble de l'excrétion et/ou de la
sécrétion biliaire présent au cours des maladies du foie ou des voies biliaires.
2 Les étapes du diagnostic
2.1 L’interrogatoire doit préciser :
- Le mode d'installation de l'ictère, l'existence d'un prurit, d'une altération de l'état
général
-
Les antécédents de maladie hépatobiliaire et de lithiase vésiculaire
-
Les traitements médicamenteux
-
Les facteurs de risques concernant la transmission de virus hépatotropes dans les 6
derniers mois (habitudes alimentaires, transfusion, soins dentaires, acupuncture,
percing, tatouages, toxicomanie)
2.2 L’examen clinique
- Précise l'aspect des urines et des selles
-
Recherche :
Une altération de l'état général
Une hépatomégalie.
Des signes cliniques de maladie grave du foie tels que des signes d'insuffisance
hépatocellulaire (angiomes stellaires, ongles blancs, érythrose palmaire, astérexis,
hippocratisme digital), des signes d'hypertension portale (splénomégalie, circulation veineuse
collatérale, la présence d'une ascite).
L'existence d'une grosse vésicule palpable.

2.3 Les examens biologiques
Les examens biologiques à demander en première intention sont :
-
La numération formule sanguine
-
Le dosage de la bilirubine totale et conjuguée, des phosphatases alcalines et de la
gammaGT
-
Le dosage des transaminases
-
Le dosage du TP et éventuellement du facteur V
2.4 Dès ce stade le diagnostic peut être orienté
Les urines sont claires (absence d'accumulation de bilirubine conjuguée).
La coloration des selles est normale
Il n'existe pas de prurit
Les tests hépatiques sont normaux
L'hyperbilirubinémie prédomine sur la fraction libre
Il s’agit d’un ictère à bilirubine non conjuguée (libre)
Les urines sont foncées contenant de la bilirubine conjuguée.
Les selles sont décolorées
Un prurit peut être présent
Les tests hépatiques sont altérés
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263
L'hyperbilirubinémie prédomine à 80- 90% sur la fraction conjuguée
Il s’agit d’un ictère à bilirubine conjuguée

3 Les ictères à bilirubine non conjuguée (libre)
Les principales causes sont :

3.1 Les hémolyses intravasculaires
Leur diagnostic repose sur l'élévation du fer plasmatique, l'existence d'une réticulocytose, et
d'une baisse de l'haptoglobine. Les principales causes sont d'origine génétique
(drépanocytose, thalassémie, déficit en G6PD, érythropoiese inefficace), médicamenteuse ou
toxique (Ribavirine), plus rarement infectieuses (leptospirose) ou parasitaires (paludisme).
Attention il faut savoir que les anémies hémolytiques chroniques favorisent la
formation de lithiase biliaire pigmentaire pouvant donner lieu à des accidents de migration.
3.2 Le défaut de conjugaison hépatique de la bilirubine
Il correspond principalement à la maladie de Gilbert. Cette affection fréquente (3 % de la
population) transmise sur le mode autosomal récessif, correspond à un déficit partiel en
glycuronyl-transférase. Les déficits plus complets en glucuroconjugaison (maladie de
Crigler-Najar) sont responsables d'ictères dans la période néonatale.
3.3 Les ictères à bilirubine conjuguée
La démarche consiste à rechercher l'existence d'un obstacle sur les voies biliaires ou le
pancréas et à en préciser la nature. En premier lieu, il convient de rechercher l'existence d'une
dilatation des voies biliaires sur l'échographie, examen de première intention.
Cependant, l'échographie peut-être prise en défaut chez les sujets obèses. En outre,
l'absence de dilatation des voies biliaires n'élimine pas formellement l'obstacle, si le foie est
déjà fibreux, ou si l'examen est demandé trop précocement.
3.3.1
Les voies biliaires sont dilatées
3.3.1.1 Le pancréas est pathologique
• Les examens d’imagerie :
- La tomodensitométrie complète le bilan. Cet examen doit être fait sans et avec contraste iodé en respectant les
antécédents d'allergie à l'iode (éventuelle prémédication). En cas de cholestase importante, l'injection d'iode doit
être minimale, et réalisée après réhydratation afin de limiter le risque d'insuffisance rénale.
- L'échoendoscopie grâce à une sonde d'échographie montée sur un endoscope permet une analyse complémentaire
du cholédoque rétropancréatique et de l'échostructure pancréatique. Elle permet en outre de réaliser des biopsies
dirigées. Elle est réalisée sous anesthésie.
- La cholangio-IRM (ou bili-IRM) peut permettre d'analyser les structures bilio-pancréatiques surtout si celles-ci sont

dilatées, elle reste actuellement en cours d'évaluation dans cette indication. Elle ne nécessite ni injection de produit
de contaste ni anesthésie.
• Les causes les plus fréquemment trouvées sont :
- Le cancer de la tête du pancréas. L'interrogatoire précise l'existence d'une altération de l'état général et le caractère
progressif de l'ictère, l'examen clinique retrouve une grosse vésicule palpable.
- L'ampullome Vatérien, tumeur des voies biliaires dont le pronostic est le plus favorable. Le traitement classique
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

264
repose sur la duodépancréatectomie céphalique.
- Une pancréatite chronique se complique parfois d'un faux kyste compressif.
- Plus rarement il s'agira d'une pancréatite aiguë, ou d'une adénopathie compressive.

•
Quelle que soit la cause, il faut rapidement décomprimer les voies biliaires, la sanction est
le plus souvent chirurgicale ou endoscopique (pose de prothèse par voie endoscopique cf.
infra). Dans le cas d'un faux kyste, le geste pourra être complété par un drainage ou une
éxérèse. Dans le cas d'une tumeur maligne, l'éxérèse satisfaisante sur le plan
carcinologique est rare à ce stade en dehors de l'ampullome.
3.3.1.2 Le pancréas est normal
• Les examens d’imagerie :
-
L'examen TDM fournit les mêmes renseignements que l'échographie, il doit être
réalisé en deuxième intention, sa sensibilité pour le diagnostic de lithiase
cholédocienne ou de pathologie pancréatique est supérieure à celle de l'échographie.
-
L'échoendoscopie permet aisément de compléter le bilan lésionnel avec un minimum
de risques. Il s'agit de l'examen ayant la meilleure sensibilité pour le diagnostic de
lithiase cholédocienne (97 %). L'examen de la loge vésiculaire avec la recherche d'un
sludge de lithiase ou de signes de cholécystite (parois épaissies) doit être systématique.

-
La cholangio pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) parfois réalisée dans
le même temps que l'échoendoscopie permet de réaliser une sphinctérotomie, geste
diagnostique, mais surtout thérapeutique en cas de lithiase de la voie biliaire principale
chez les sujets fragiles. En raison du risque septique, cet examen doit être fait sous
antibiothérapie. En cas d'échec technique de l'opacification rétrograde, un abord
transhépatique sous repérage échographique ou scannographique est parfois
nécessaire, en particulier pour la recherche du pôle supérieur d'une volumineuse
tumeur ou en cas d'obstacle important.
-
La cholangio-IRM possède une sensibilité supérieure à celle de l'échographie et du
scanner pour le diagnostic de lithiase cholédocienne, mais sa place reste en cours
d'évaluation. La cholangio-IRM visualise bien les voies biliaires intrahépatiques
dilatées.
•
Les causes les plus fréquentes sont :
-
La lithiase cholédocienne. En sa faveur la notion de terrain : femme, obésité, âge
supérieur à 60 ans, lithiase vésiculaire connue. L'interrogatoire retrouve la notion
d'une crise douloureuse de l'hypochondre droit suivi d'un accès fébrile puis de l'ictère
12 à 24 h plus tard. La vésicule n'est pas palpable. Le traitement est chirurgical chez le
sujet jeune, endoscopique chez les sujets fragiles.
-
Le cancer primitif des voies biliaires (cholangiocarcinome). Les examens
morphologiques préciseront l'étendu des lésions, l'extension ganglionnaire. Le
traitement chirurgical est rarement possible. Le traitement repose le plus souvent sur
un drainage endoscopique éventuellement complété de radiothérapie externe.
-
La cholangite sclérosante primitive (CSP) principalement chez l'adulte jeune. Elle est
associée dans la moitié des cas à une MICI (RCH ou Crohn). Dans le cas ou la

maladie est connue, l'hypothèse d'une dégénérescence maligne (cholangio-carcinome)
constitue la principale préoccupation.
-
Plus rarement il s'agira d'une compression de la voie biliaire principale lié au
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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développement extra pancréatique d'un faux kyste, à la présence d'une adénopathie
compressive, ou à l'extension pédiculaire d'un cavernome portal.
-
Les cholangites infectieuses ne se rencontrent plus actuellement que chez les patient
VIH+ très immunodéprimés (CD4 < 250)
3.3.2
Les voies biliaires sont fines
Le dosage simultané des transaminases (ALAT) permet alors d'orienter le diagnostic
en distinguant les ictères cholestatiques ou le taux de l'ALAT est inférieur à 20 fois la valeur
normale (20 N), et les ictères cytolytiques ou le taux de l'ALAT supérieur à 20 N.
3.3.2.1 L'ictère est de type cholestatique
L'échographie demandée précédemment aura également permis de préciser la structure et la morphologie hépatique.
Il existe des anomalies focales :
- L'échographie devra en outre préciser le caractère tissulaire ou kystique des lésions. Dans le premier cas, elle
recherchera l'existence d'un halo périphérique (œdème), de calcifications ou d'adénopathies, l'étude doppler
recherchera une hypervascularisation artérielle. En cas de lésion kystique l'homogénéité ou non devra être précisée.
- Le scanner et éventuellement l'IRM, permettrons de mieux caractériser le nombre de lésions et la nature de leur
vascularisation.
• En cas de lésion solide, le diagnostic de tumeur du foie devra être précisé (cf. question)
• Face à une lésion kystique ou nécrotique, en fonction du contexte clinique, et de la présence d'une éosinophilie, les
sérologies parasitaires seront demandées. Il s'agit principalement :
- Du kyste hydatique. L'interrogatoire retrouve le séjour en région d'endémie (Maghreb), la sérologie est positive.
L'échographie montre des calcifications périphériques et l'existence de cloisons internes. La ponction est

dangereuse, elle est donc contre indiquée si le tableau clinique est complet.
- De l'échinococcose alvéolaire. L'interrogatoire retrouve le séjour dans une région d'endémie (Est de la France).
L'échographie retrouve de vastes zones de hypoéchogènes correspondant à la nécrose
• Dans le cas ou les sérologies sont négatives, la ponction biopsie hépatique est alors indispensable, afin de permettre une
analyse histologique ainsi qu'une analyse bactériologique et mycologique directe et après mise en culture du matériel
prélevé. Les causes les plus probables sont alors :
- Les cancers primitifs et secondaires du foie
- Les abcès à pyogénes ou mycotiques sont beaucoup plus rares.
Le foie est homogène
• Dans ce cadre, l'interrogatoire reste fondamental pour orienter le diagnostic, la notion d'une maladie chronique du foie
sous jacente doit être précisé. Il faut cependant bien comprendre que la survenue d'une cholestase peut compliquer toute
maladie chronique du foie lorsque la quantité de parenchyme est devenue insuffisante pour assurer le rôle émonctoire du
foie. Il faut cependant s'acharner à retrouver une cause surajoutée.
• Les principales causes sont :
- Les complications de la maladie alcoolique du foie, en particulier l'hépatite aigue alcoolique révélant ou
compliquant une cirrhose connue. Les principaux éléments du diagnostic chez un sujet alcoolique sont l'existence
d'une fièvre, d'une hépatomégalie de stéatose, d'une polynucléose, et d'une cytolyse modérée prédominant sur les
SGOT (ASAT). Le diagnostic clinique doit cependant être confirmé par la biopsie hépatique en cas de forme
grave.
- La forme cholestatique des différentes hépatites virales aiguës doit être connue, principalement l'hépatite A, E et B.
Le diagnostic repose sur la notion de contage et sur le résultat des sérologies.
- Les causes médicamenteuses doivent toujours être évoquées surtout chez le sujet âgé. Les molécules les plus
souvent en cause sont les macrolides et l'aziathioprine. Le problème de ces hépatites est leur association possible à