Dự phòng huyết khối liên quan đến phẫu thuật

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL

“Nơi tri thức hội tụ cùng y đức”

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
TRONG PHẪU THUẬT

BS Đỗ Phương Linh
Khoa GMHS – Chống đau
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội


BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

1
2
2

NỘI DUNG

• Chiến lược với PT chấn thương – ko chấn
thương

• Các biện pháp dùng thuốc và khơng dùng thuốc

• Các trường hợp đặc biệt


BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Tổng quan

-

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối đã giảm trong thập kỉ vừa qua nhờ giảm rủi
ro liên quan đến PT: xâm lấn tối thiểu, chống viêm, vận động sớm, ERAS…

-

Nguy cơ lq đến bn lại tăng lên: dân số già, bệnh lý kèm theo => cá nhân
hóa trong dự phịng

=> sử dụng những bảng điểm nguy cơ


Bảng điểm Caprini
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

0-2: nguy cơ thấp
3-4: nguy cơ trb
>=5: nguy cơ cao


Chiến lược với phẫu thuật chấn thương
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Nguy cơ huyết khối tắc mạch xuất hiện rất cao ở bn
TKG/TKH
- Nguy cơ HK từ 3-5% (khi ko có dự phịng) => 1-2% với
dự phịng chống đơng

- Nguy cơ HK giảm 0.5-1.5% với PT nguy cơ trung bình
- Nguy cơ biến chứng liên quan đến chống đông là 1%
(chảy máu, máu tụ, nhiễm trùng, TIH) => câu hỏi đặt
ra cân bằng


Protocol
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

NC-PT thấp
NS khớp đơn giản,
SSC, PT bàn chân,
chấn thương gối ko
gãy xương

NC-PT trb
Gãy xương cẳng
chân, mắt cá chân,
banh chè, ACL,
PTH/PTG

NC-PT cao
Gãy cổ xương đùi,
xương đùi, mâm
chày, ĐCT

NC-bn thấp

Vận động sớm

Aspirin (PTH/PTG)
100mg / HBPM

LMWH /
Fondaparinux(CXĐ)

NC-bn trbinh

Tất áp lực/LMWH

LMWH/
Fondaparinux/
Anti Xa trực tiếp

LMWH + tất/CPI

NC-bn cao

LMWH

LMWH hoặc
LMWH + tất/CPI
Fondaparinux (PTH, Hoặc
PTG) hoặc
fondaparinux(CXĐ)
Anti Xa trực tiếp
+ tất/CPI

Aspirin có thể được chỉ định ở những bn có chỉ định dung chống đơng nhưng có nguy
cơ chảy máu cao

Phân tầng nguy cơ những PT khác
(trừ sản khoa)
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI
Nguy cơ PT

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

PT mạch máu và tiêu hóa

Suy tĩnh mạch
Trực tràng
Ruột thừa đơn giản
Bàng quang ko viêm

PT giảm béo ns
Cấp cứu >1h
PT bóc tách diện rộng và/chảy
máu

PT giảm béo mổ mở
PT ung thư
PT bụng lớn
PT đm chủ/mạch chi dưới

PT tạo hình

Căng da mặt
PT thẩm mĩ vú

PT tạo hình vú
Hút mỡ
Cắt mỡ thừa

PT tạo hình thành bụng

PT phụ khoa

Hút thai, khoét chop, Bartholin
Cắt tử cung ns
PT ns <1h
Pt vú lành
Chọc trứng

Cắt tử cung đường dưới, UT vú
Tử cung đường bụng
Ns > 1h

PT UT tử cung đường bụng
PT sa tử cung

PT tiết niệu

PT ns thận, TSQD, TSNS, TLT,
thượng thận, bang quang ko tự

chủ

PT thần kinh

TVDđ
Cắt u có ranh giới

PT lồng ngực

PT trung thất, lồng ngực ko ung
thư

PT unng thư
PT mổ mở thận
Ghép thận
Cố định cột sống

PT cột sống mở rộng
PT tủy sống có tổn thương thần
kinh
PT nội sọ
PT ung thư (mở hoặc ns)


Chiến lược với PT ko chấn thương
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Nguy cơ PT

Nguy cơ BN

Khuyến cáo

Thấp

Thấp

Vận động sớm

Trung bình/cao

CPI/Tất áp lực hoặc
LMWH

Thấp

LMWH

Trung bình

Trung bình/cao
LMWH +/- CPI hoặc tất
Cao

Thấp

LMWH

Trung bình/cao

+ CPI/tất áp lực


Các loại thuốc
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI


Lựa chọn thuốc
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

•
•
•
-

UFH chỉ định: cho suy thận với MLCT <30
Enoxaparin: MLCT 15-30 (2000UI/lần)
Giảm TC miễn dịch do Heparin:
Fondaparinux: 5-7.5 theo MLCT
NOAC: apixaban 5mgx2/ngày


Các biện pháp dự phòng cơ học
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

•
•
•
•
•

•
-

Hiệu quả giảm nguy cơ đến 50%
Bơm hơi áp lực ngắt quãng(CPI):
Hiệu quả hơn tất áp lực, phải dung >18h/ngày, Sử dụng trong mổ, PT lớn, CCĐ thuốc chống
đông
Ko phù hợp với chiến lược ERAS
Tất áp lực (BAT)
tất thế hệ 2, Đơn giản hơn CPI
Ko dung hang ngày, ko dung khi ko phối hợp thuốc, ở bn nguy cơ vừa hoặc cao
Theo dõi biến chứng trên da và mạch máu
Nếu khó khan về kích thước (người béo): đeo giầy chống HK
BAT hoặc CPI có thể phối hợp với thuốc chống đơng
BAT và CPI có thể phối hợp với nhau, tăng hiệu quả
Chỉ định của dự phòng cơ học
Dùng đơn độc trong suốt q trình dự phịng nguy cơ thấp
Trong q trình đợi khi có CCĐ dùng chống đơng
Phối hợp với thuốc chống đông khi nguy cơ cao


Lựa chọn phương pháp
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Nguy cơ HK-TM

Thấp

Trung bình

cao

Có thể dụ phịng HK
bằng thuốc

Ko tất áp lực

Thuốc chống đông
Ko tất

Chống đông
+ CPI/tất

CCĐ dung thuốc (VD:
nguy cơ chảy máu)

Ko tất áp lực

CPI và/hoặc tất áp
lực

CPI và/hoặc tất áp
lực


Thời gian dự phịng
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

•
•

-

10-15 ngày
Dài hơn nếu nguy cơ HK cao
PTH, PTG: 5 tuần với thuốc chống đơng/aspirin
Gãy cổ xương đùi: dự phịng 5 tuần


Bệnh nhân béo phì
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Bn béo phì BMI >30, nguy cơ tắc mạch x2-3 lần
TRONG PT KHÔNG GIẢM BÉO
- Bmi >40, LMWH liều cao hơn 3000-4000 antiXa/12h sc
TRONG PT GIẢM BÉO
- PT nội soi nguy cơ thấp đến trung bình và PT mổ mở nguy cơ cao. BMI càng cao càng tang
nguy cơ phía bn. Những yếu tố nguy cơ phối hợp: >55t, TS HKTM sâu, SAOS, tang đơng,
TADMP
- Với bn béo phì, nguy cơ tắc mạch thấp hoặc trung bình, dung chống đơng hoặc dự phịng cơ
học đều có thể
- Với bn béo phì, nguy cơ tắc mạch cao, sử dụng phối hợp thuốc chống đông và CPI
- Liều chống đông phụ thuộc BMI
➢ BMI 40-50: Enoxaparin 4000UI/lần x 2
➢ BMI > 50: Enoxaparin 5000/lần x2
➢ Nên dự phòng 10-15 ngày sau PT ở bn nguy cơ cao


Bn có dùng chống đơng phối hợp
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

•

Sử dụng kháng ngưng tập tiểu cầu và chống đơng dự phịng dẫn tới nguy cơ chảy
máu cao hơn. Phải cân bằng nguy cơ và lợi ích nhất là những ca đặc biệt (NMCT,
stent gần đây)

•

Với bn sử dụng kháng tiểu cầu, sử dụng chống đơng dự phịng cần thiết ở bn nguy
cơ trung bình/cao:
Khi nguy cơ TM>CM: dung dự phòng thuốc (LMWH, NOAC, fondaparinux)
CM>TM: dự phòng cơ học + tiếp tục kháng tiểu cầu

•

Với bn sử dụng kháng tiểu cầu kép và PT nguy cơ tắc mạch cao: sử dụng lại sớm
nhất sau mổ kháng tiểu cầu, ưu tiên hơn là dung chống đông


Theo dõi trên xét nghiệm
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

• UFH, LMWH: Xn CTM 2 ngày/lần theo dõi hạ tiểu cầu
trong 3 tuần đầu
• LMWH/fondaparinux: xn Anti Xa 4h sau SC, để định
lượng liều khi suy thận/bn béo phì (đích 03.-0,5
uI/ml)
• UFH: lấy mẫu giữa 2 lần dung (H4 nếu 3 lần/ngày, H6
nếu 2 lần/ngày)