nhận xét các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kết hợp bơm healaflow điều trị glôcôm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một bệnh gây mù phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam.Ở hầu hết các nước, đây là nguyên nhân thứ 2 gây mù loà và cũng là
mối đe doạ nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng. Tại Việt Nam, theo
kết quả điều tra của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness)
năm 2007cho thấy tỷ lệ mù loà hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi
chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa do đục thể
thuỷ tinh [1

].
Từ khi được đề xuất bởi John Cairn năm 1968 cho đến nay phẫu thuật
(PT) cắt bè củng giác mạc vẫn đang là phương pháp chủ yếu điều trị glôcôm.
Cắt bè củng giác mạc có tỷ lệ thành công cao ngay sau mổ, nhưng cùng với
thời gian tỷ lệ hạ nhãn áp của PT có xu hướng giảm dần. Theo các con số
thống kê thì sau 5 năm tỷ lệ PT thất bại là 30% (Dall K. Heuer 1991).Các
công trình nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy nguyên nhân chính dẫn
đến sự thất bại là sự tăng sinh xơ sau PT gây mất tác dụng của bọng thấm.
Để khắc phục tình trạng này các nhà nhãn khoa đã có nhiều nghiên cứu như
cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc (Nesterop, 1986) trong PT,
tiêm Triamcinolon acetat dưới kết mạc…Đặc biệt việc sử dụng thuốc
chống chuyển hoá Mitomycin C (MMC) và 5 Fluorouracil (5 FU) đã được
phổ biến và chứng minh hiệu quả qua rất nhiều nghiên cứu. Mặc dù
phương pháp này cho tác dụng hạ nhãn áp tốt hơn PT cắt bè đơn thuần
nhưng lại có nhiều tác dụng không mong muốn như: viêm giác mạc, phù
hoàng điểm do nhãn áp thấp…(Kitazawa Y, Skuta G.L) và đặc biệt là nguy
cơ rò vỡ sẹo bọng đưa đến nhiễm trùng sẹo bọng và nhiễm trùng nội nhãn
(Heuer D.K, Mermoud A) [2

, 3

]

1
Hyaluronic axit (HA) còn gọi là hyaluronate là một cacbonhydrate, cấu
tạo bởi nhiều phân tử saccharide. Lần đầu tiên được phân lập bởi Palmer và
Meyer năm 1934, đến những năm 1970 Hyaluronic axit bắt đầu được đưa vào
sử dụng trong y học và ngày nay đã được sử dụng rộng rãi trong các chuyên
ngành như Nhãn khoa, Cơ xương khớp, Da liễu… bởi hiệu quả, tính an toàn,
ít tác dụng phụ của nó. Healaflow là một chất có cấu tạo liên kết chéo của
Hyaluronic axit, không có nguồn gốc động vật, hình thành từ quá trình lên
men, được bơm vào dưới vạt củng mạc và vạt kết mạc trong phẫu thuật tạo
lỗ dò để điều trị glôcôm. Chất này có tác dụng hạn chế hiện tượng xơ hóa
tại bọng thấm, nhờ đó thủy dịch được thoát ra ngoài qua bọng thấm dễ
dàng hơn, tránh được hiện tượng tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật lỗ dò
điều trị glôcôm.
Ở trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tác dụng của Healaflow
trong phẫu thuật lỗ dò điều trị glôcôm . Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có một
nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả cũng như các biến chứng có thể có khi
sử dụng Healaflow trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bè củng giác
mạc kết hợp bơm Healaflow điều trị Glôcôm” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kết hợp bơm
Healaflow điều trị Glôcôm.
2. Nhận xét các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc kết hợp bơm Healaflow điều trị Glôcôm.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC MỘT SỐ YẾU TỐ GIẢI PHẪU – SINH LÝ LIÊN QUAN
ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng rìa
Vùng rìa trước:

Ở mặt ngoài của nhãn cầu, giới hạn trước của vùng rìa là đường tận hết
của màng Bownman. Đường này cách chỗ bám của kết mạc và bao Tenon
0,5mm và nó được gọi là vùng nối rìa – giác mạc (corneal limbal junction)
hay vùng rìa ngoài trước [4, 5].
Bao Tenon và kết mạc:
Kết mạc và bao Tenon che phủ vùng rìa.Hai lớp này dính khá chặt với
nhau, do vậy khi tạo vạt kết mạc nếu muốn tách riêng chúng cần phải có dụng
cụ mảnh và tách dứt khoát. Bao Tenon dính lỏng lẻo vào vùng rìa và củng
mạc do vậy tách bao Tenon ra khỏi nền củng mạc dưới sẽ dễ dàng hơn. Nếu
phẫu thuật viên muốn bộc lộ vùng rìa củng mạc một cách tối đa khi tạo vạt
kết mạc đáy quay về vùng rìa thì cần tách dính giữa bao Tenon và vùng rìa.
Vùng rìa sau:
Vùng rìa sau còn được gọi là vùng rìa phẫu thuật hoặc vùng nối củng
mạc rìa.Từ phía ngoài đường nối này chính là danh giới giữa củng mạc đục
trắng ở phía sau và vùng rìa trong suốt, mầu xám xanh ở phía trước.Cựa củng
mạc, nằm tương ứng vùng nối củng mạc – rìa và ống Schlemm nằm ngay
trước chỗ nối này. Khi cắt mẩu bè củng giác mạc, đường rạch trước tại chỗ
nối giác mạc – rìa sẽ đi vào tiền phòng ở vị trí ngay trước lưới bè, còn đường
3
Củng mạc
Thượng củng mạc
Bao Tenon
Kết mạc
Thủy nh thể
Vòng động mạch nhỏ mông mắt
Ống Schlemm Mạng lưới bè
Tĩnh mạch nước
cắt sau phải chạy dọc theo cựa củng mạc, nếu cắt quá ra sau thì có thể cắt vào
thể mi gây chảy máu [4].
Hình 1.1: Giải phẫu vùng bè củng giác mạc

1.1.2. Biến đổi thành phần thủy dịch trên mắt glôcôm và sau phẫu thuật glôcôm
Bình thường thủy dịch ưu trương nhẹ và có độ PH thấp hơn so với
huyết tương (PH tiền phòng là 7,2). Thành phần của thủy dịch tương đối
giống huyết tương chứa 99% nước và một số thành phần khác như :
- Các ion: HCO
3
-
, Na
+
, K
+
, Ca
2+
,…
- Ascorbat với hàm lượng cao hơn 25 lần so với máu động mạch, có vai trò hết
sức quan trọng trong ức chế sự phát triển của các nguyên bào xơ.
- Đường, axit Lactate
- Protein albumin và globulin với tỷ lệ giống huyết tương tuy nhiên rất ít γ
globulin và có hàm lượng rất thấp (0.02% so với 7% trong huyết tương). Hàm
Tiền phòng
Giác mạc
4
lượng protein thấp cũng là một trong những nguyên nhân khiến các nguyên
bào xơ không thể phát triển trong thủy dịch
- Các yếu tố tăng trưởng: Trong thủy dịch có rất nhiều yếu tố tăng trưởng
như TGF, FGF,… Thủy dịch là nơi chứa nhiều TGF– β nhất so với cαc
thΰnh phần dịch khαc trong cυ thể.
- Sau phẫu thuật glôcôm, bạch cầu, loại tế bào không có trong thủy dịch bình
thường lại xuất hiện với số lượng lớn. Số lượng bạch cầu tăng nhiều nhất vào
ngày thứ 2 và giảm dần sau 5 ngày.

Phẫu thuật glôcôm, dù chỉ là thủ thuật chọc tiền phòng đơn giản cũng
làm tăng số lượng protein trong thủy dịch.Ronald Radius (1980) cũng như
Wallentin Niklas và cộng sự (1998) xác nhận đặc điểm này khi tiến hành thực
nghiệm trên khỉ và thỏ.Khi nghiên cứu mẫu thủy dịch ở người, Joseph J.P. và
cộng sự (1989) cũng nhận thấy sau mở tiền phòng hàm lượng protein trong
thủy dịch thứ phát tăng lên [6].
Ngoài ra, trong thủy dịch thứ phát rất nhiều yếu tố tăng trưởng và các
cytokin xuất hiện và tăng lên về số lượng. Picht G. và cộng sự (2001) nhận
thấy các yếu tố tăng trưởng TGF- β (tăng trưởng chuyển dạng) tăng gấp đôi
so với trước mổ còn FGF (tăng trưởng nguyên bào sợi) tăng đáng kể từ ngày
thứ 2 và kéo dài tới 8 tuần sau mổ. Chính các yếu tố này đã kích thích quá
trình hình thành sẹo tại mép mổ diễn ra nhanh chóng và mạnh mẽ.
* Tác động của thủy dịch lên quá trình hình thành sẹo sau phẫu thuật glôcôm:

- Thủy dịch bình thường có khả năng năng ức chế sự phát triển của tế
bào nói chung và của các nguyên bào xơ nói riêng. Tác dụng ức chế tạo sẹo
này (ví dụ như hiện tượng các vết thương vô khuẩn của mống mắt thường
không bao giờ tạo sẹo) đã được quan sát thấy trên lâm sàng từ rất lâu. Tuy
nhiên mãi tới năm 1956, Walter Kornbluth mới đưa ra hình ảnh tổn thương tế
5
bào và lý giải nguyên nhân quá trình ức chế tạo sẹo của thủy dịch bình
thường. Theo Walter K., các nguyên bào xơ trong môi trường thủy dịch
thường phát triển rất chậm hoặc không phát triển. Trên tiêu bản mô học, các
tế bào trở nên tròn hơn, bào tương xuất hiện nhiều không bào và một số tế bào
bị phá vỡ. Khả năng ức chế tạo sẹo của thủy dịch bình thường có thể do hai
nguyên nhân chủ yếu sau:
- Tác dụng độc tế bào của axit ascorbic: Theo Henry Jampel (1991),
trong chuỗi phản ứng oxy hóa, axit Ascorbic có khả năng tạo ra Hydrogen
peoxide, một chất gây phân giải màng và phá hủy tế bào. Với nồng độ gốc
ascorbat tới 1,1mmol/l của thủy dịch thì 90% nguyên bào sợi trên nuôi cấy bị

phá hủy và ức chế sự phát triển của 40% nguyên bào sợi lấy từ bao Tenon người.
- Thiếu vai trò dinh dưỡng của protein thủy dịch: Vai trò dinh dưỡng
của các protein trong thủy dịch đã được Wilace và cộng sự (1956) cũng như
Jonathan Herschler (1980) xác nhận trên nuôi cấy tế bào. Với môi trường
100% thủy dịch, các nguyên bào sợi hoàn toàn không có khả năng phát triển.
Nhưng ngược lại, trong môi trường thủy dịch pha lẫn chút ít môi trường nuôi
cấy thông thường thì các tế bào lại có thể phát triển được bình thường. Sau
phẫu thuật glôcôm, thủy dịch thứ phát giảm đi khả năng ức chế đồng thời xuất
hiện khả năng kích thích các nguyên bào sợi phát triển. Trong một số trường
hợp, khả năng kích thích tăng sinh xơ quá mạnh lấn át quá trình ức chế khiến
tổ chức xơ phát triển quá nhiều ở vùng bọng thấm dẫn đến thất bại của phẫu
thuật điều trị glôcôm.
6
1.2. PHẪU THUẬT CẮT BÈ TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM, CÁC
NGUYÊN NHÂN GÂY THẤT BẠI.
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được giới thiệu lần đầu tiên bởi John
Cairn năm 1968[7]với mục đích tạo một con đường lưu thông thủy dịch từ
trong nhãn cầu ra ngoài. Trong phẫu thuật này, lỗ dò được tạo ở một phần
chiều dày củng mạc và có nắp củng mạc phủ lên. Thủy dịch qua lỗ dò và qua
mép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng)
để vào khoang dưới kết mạc. Phương pháp này có tỷ lệ biến chứng ít hơn các
phương pháp phẫu thuật lỗ dò khác nên được áp dụng phổ biến hiện nay.
A. Nắp củng mạc B. Lỗ cắt bè C. Lỗ cắt mống mắt chu biên
Hình 1.2: Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
7
1.2.2. Quá trình hình thành bọng thấm sự lưu thông thuỷ dịch sau phẫu
thuật cắt bè CGM
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được
thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho

thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm
không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công.
Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòng
thấm đáng kể qua vạt củng mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở
những mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy dòng thoát chủ yếu là quanh bờ
của vạt củng mạc. Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường:
thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều
này phù hợp với thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc
vào vạt củng mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay
mỏng. Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc
mạc, qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch
lympho để ra ngoài [8]
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.
8
Hình 1.3: Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM
- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)
1.2.2.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng bọng thấm:
Theo Buskirk, đặc tính của bọng thấm phụ thuộc vào kỹ thuật tiến hành
phẫu thuật, các bệnh sẵn có ở mắt và đặc tính di truyền về khả năng hàn gắn
vết thương của từng cá thể [9].
 Theo lâm sàng:
Khi nghiên cứu về đặc tính của bọng thấm, tác giả nhận thấy rằng trên
lâm sàng có những dấu hiệu liên quan tới chức năng tốt và chức năng không
tốt của bọng. Theo ông, bọng thấm có chức năng tốt thường có xu hướng toả

lan (có thể lan tới 1/4 bề mặt nhãn cầu) và không quá căng. Những bọng thấm
này thường mọng, ướt, trong và không có mạch trên bề mặt. Dấu hiệu lâm
sàng hữu ích nhất để chẩn đoán bọng thấm có chức năng tốt là sự hình thành
9
những bọng rất nhỏ (microcyst) liền nhau ở trong lớp biểu mô kết mạc.
Ngược lại, một bọng thấm không tốt thường khư trú trên một vùng nhỏ ở bề
mặt nhãn cầu có kết mạc như bị xơ dính xuống lớp thượng củng mạc phía
dưới (chứng tỏ sự thấm của thuỷ dịch chỉ diễn ra trên một diện tích nhỏ), kết
mạc căng do chịu tác động của nhãn áp cao và bọng thường có nhiều mạch
máu trên bề mặt. Mặt khác trong trường hợp không có bọng thấm, kết mạc
mỏng, trong suốt thường liên quan tới rò bọng thấm hoặc tắc nghẽn lỗ rò.
Phân loại bọng thấm dựa trên các đặc điểm lâm sàng (như: kích
thước, chiều cao, bề dày, mật độ mạch máu và mầu sắc của bọng) có thể
đánh giá được sơ bộ về chức năng bọng thấm. Kanski (1994) phân loại
bọng thấm làm 4 týp[10

, 11

]:
- Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thuỷ dịch
thấm qua kết mạc. Đây là bọng thấm tốt.
- Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung
quanh). Đây cũng là bọng thấm tốt.
- Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hoá dưới kết mạc. Bọng có đặc điểm
dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt.
- Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang do bao Tenon
phình trương ra, nhiều mạch máu. Khoang này giữ thuỷ dịch làm mất tác
dụng bọng thấm.
 Theo cận lâm sàng:
Dựa vào lâm sàng không đánh giá được cấu trúc hình ảnh bên trong

của sẹo bọng như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng,
các khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt
củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu
thủy dịch. Vì vậy người ta có thể sử dụng phương pháp chụp cắt lớp quang
học bán phần trước (Optical Coherence Tomography- OCT) để đánh giá hình
10
thái sẹo bọng, chức năng sẹo bọng và tiên lượng biến chứng có thể xảy ra liên
quan sẹo bọng.OCT là một thủ thuật không xâm lấn nên có thể được áp dụng
ngay trong những ngày đầu sau PT để đánh giá và tiên lượng kết quả PT [12,
13]. Zhang Yi đã phân loại bọng thấm thành 4 loại [11, 14]:
- Bọng thấm tỏa lan (Diffuse): bọng có chức năng. Trên OCT có một
số khoang (vi nang) dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặc
trung bình. Những bọng thấm này có kết mạc dày tỏa lan, khoang dịch trên
củng mạc, đường thủy dịch dưới nắp củng mạc quan sát thấy và lỗ cắt bè
được nhìn thấy rõ ràng. Bọng tỏa lan tương đương với týp 2 theo phân loại
bọng thấm của Kanski trên lâm sàng.
- Bọng thấm dạng nang (Cystic): cũng là một bọng có chức năng.
Thành của bọng tương đối mỏng (thường dưới 0,2 mm), đa dạng về chiều cao
và được cấu thành bởi một khoang rộng hoặc vài khe hở nhỏ hoặc trung bình
trên nắp củng mạc, trong số đó một vài được hợp nhất với các khe dưới kết
mạc. Đường thủy dịch phía dưới nắp củng mạc rõ ràng. Bọng dạng nang
tương đương với týp 1của Kanski.
- Bọng thấm dạng vỏ bao (Encapsulated): là một bọng thấm không
chức năng trong đó khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có
độ phản âm cao. Bọng này thường không có khe dưới kết mạc. Các mô
củng mạc và kết mạc không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dính
lại (toàn bộ thành sẹo dày lại). Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc
bởi các mô liên kết dày đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạt
củng mạc và lỗ mở bè thường rất mảnh. Bọng dạng vỏ bao tương đương
với týp 4 của Kanski.

- Bọng thấm dẹt (Flattened): là một bọng không chức năng. Bọng thấm
dẹt tương tự như một bọng thấm dạng vỏ bao nhưng không có khe ở dưới kết
mạc hoặc trên vạt củng mạc. Toàn bộ bọng thấp, thành dày. Kết mạc và củng
11
mạc dính vào nhau, có độ phản âm cao, giống phản âm của củng mạc. Đường
thủy dịch dưới vạt củng mạc thường không nhìn thấy, mặc dù lỗ mở bè có thể
nhìn được. Bọng dạng dẹt tương đương với týp 3 của Kanski.
Hình 1.4. Hình ảnh bọng thấm tỏa lan Hình 1.5. Hình ảnh bọng thấm dạng nang
Hình 1.6. Hình ảnh bọng thấm dạng vỏ bao Hình 1.7. Hình ảnh bọng thấm dẹt
SCFS: khoang dịch dưới kết mạc; FS: khoang dịch trên vạt CM; SF : vạt
CM;
R: Đường dịch dưới vạt CM; C : kết mạc; Co: giácmạc; S: lỗ mở vùng bè;
Iris: mống mắt.
12
1.2.2.2. Các nguyên nhân gây thất bại của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, người phẫu thuật viên cắt đi
một phần vùng bè củng giác mạc và tạo nắp củng mạc ở phía trên để che
phủ lỗ rò. Mục đích của phẫu thuật này là tạo ra lỗ dò để thủy dịch lưu
thông từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc. Khi có bất kỳ cản trở nào từ
miệng lỗ rò tới khoang dưới kết mạc đều có thể gây hạn chế sự lưu thông
thủy dịch và gây tăng nhãn áp tái phát. Đó cũng chính là những nguyên
nhân gây thất bại của phẫu thuật.
Theo Buskirk E.M.V (1992) sự thất bại của phẫu thuật lỗ rò được chia
ra làm 2 loại: thất bại do bản thân sẹo bọng và thất bại do lỗ rò[9].
 Thất bại do bản thân sẹo bọng thấm:
Thông thường là do sự xơ hoá của bọng thấm. Về hình thái giải phẫu,
tại vị trí lỗ rò xuất hiện 1 màng xơ không thấm nước gồ cao hình vòm có ranh
giới rõ, trên bề mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa như bị gắn
dính vào lớp thượng củng mạc phía dưới.
 Thất bại tại lỗ rò:

Lỗ dò có thể bị tắc nghẽn tại các vị trí sau:
- Do màng thượng củng mạc: Màng này phủ miệng ngoài lỗ rò dẫn đến
không hình thành bọng thấm hoặc bọng xấu. Kết mạc có thể trượt trên một
lớp màng xơ xám ở phía dưới.
- Do nắp củng mạc khép chặt: vài ngày sau PT cắt bè củng giác mạc, nắp
củng mạc bị khâu quá chặt hoặc fibrin của sản phẩm thoái hóa của máu đọng
lại do đó bọng không hình thành. Trong giai đoạn muộn, nắp củng mạc khép
chặt có thể do quá trình hình thành sẹo xơ gắn nắp củng mạc vào nền củng
mạc phía dưới, bọng thường phẳng dẹt hoặc không có bọng.
- Bít miệng trong lỗ rò: miệng trong của lỗ dò có thể bị bít tắc do máu,
cục fibrin, tổ chức xơ tăng sinh ngay tại chỗ cắt bè, sắc tố mống mắt, mống
mắt, thể mi, chất thủy tinh thể, dịch kính
13
1.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA HEALAFLOW.
1.3.1. Giới thiệu về Hyaluronic axit
Hyaluronic axit là một polyme sinh học tự nhiên, được cấu tạo bởi
nhiều phân tử saccharide.Nó được tìm thấy ở nhiều nơi trong cơ thể người
như các sụn khớp, thủy tinh thể, da…, được Karl Meyer và Jonh Palmer phát
hiện vào năm 1934.Khi không gắn kết với các phân tử khác, nó liên kết với nước
tạo ra một chất gel giống như “Thạch”. Trong cấu trúc của Hyaluronic axit càng
có nhiều phân tử saccharide thì trọng lượng phân tử của nó càng cao và chuỗi
phân tử càng dài. Các Hyaluronic axit có chuỗi phân tử dài có đặc điểm kết dính
hơn, độ quánh cao hơn và thời gian thoái biến lâu hơn so với các phân tử
Hyauronic axit có chuỗi phân tử ngắn. Từ những năm 1970, Hyaluronic axit đã
được sử dụng trong nhãn khoa, sau đó nó nhanh chóng trở thành chất nhầy được
dùng nhiều nhất trong phẫu thuật nội nhãn (dùng làm chất nhầy trong phẫu thuật
đục thể thủy tinh). Ngoài ra, Takeuchi và các cộng sự đã nghiên cứu, làm thực
nghiệm trên Thỏ và chỉ ra rằng Hyaluronic axit làm hạn chế sự di chuyển của
các tế bào viêm, từ đó ức chế quá trình làm sẹo xơ tại vết mổ[15]. Hyaluronic
axit dần bị thoái biến bởi các enzyme hyaluronidase[16]. Những năm gần đây,

một số sản phẩm của Hyaluronic axit còn được ứng dụng trong phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc để làm giảm hiện tượng xơ hóa sẹo bọng sau phẫu thuật.
Hình 1.8. Công thức hóa học của Hyaluronic axit
14
1.3.2. Healaflow và phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm:
 Giới thiệu về Healaflow:
Healaflow là một chất có cấu tạo liên kết chéo của Hyaluronic axit,
nồng độ 22mg/ml, không có nguồn gốc động vật, hình thành từ quá trình lên
men, có độ PH sinh lý. Chính vì vậy nó có độ tinh khiết cao, rất ít độc và
giảm các hiện tượng dị ứng gây ra bởi các protein có nguồn gốc động vật.
Nhờ có cấu tạo là các liên kết chéo của Hyaluronic axit mà Healaflow có độ
quánh cao, khi được bơm vào dưới vạt củng mạc và vạt kết mạc thì thời gian
bị thoái biến lâu hơn. Điều này đã được chứng minh khi người ta sử dụng siêu
âm UBM quan sát sự tồn tại của Healaflow tại sẹo bọng[17, 18]. Healaflow
do hãng dược phẩm Anteis của Thụy sỹ sản xuất, đã được cấp chứng chỉ tiêu
chuẩn Châu Âu từ tháng 5 năm 2008.Nghiên cứu đầu tiên công bố trong Hội
nghị quốc tế về phẫu thuật glôcôm lần thứ 4 tại Geneva Thụy sỹ năm
2009.Sau đó nó đã được sử dụng tại các nước Châu Âu, Trung Đông và Châu
Á. Theo báo cáo của nhà sản xuất, Healaflow tự thoái biến sau khoảng 6
tháng, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.

Hình 1.9. Sản phẩm Healaflow do hãng Anteis (Thụy sĩ) sản xuất
 Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kết hợp bơm Healaflow:
- Sát khuẩn mắt.Tra dicain 1% gây tê bề mặt giác mạc.
- Gây tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2% x 5ml, Hyaza 180 đơn vị x 01 ống.
15
- Đặt vành mi. Khâu chỉ cố định cơ trực. Thông thường chúng tôi phẫu thuật
phía trên ở vị 12 giờ.
- Phẫu tích kết mạc sát chỗ bám cơ trực, đáy là vùng rìa.
- Đốt cầm máu củng mạc bằng móc lác hơ nóng (đốt vừa phải, tránh đốt quá sẽ

gây tổn thương củng mạc).
- Tạo nắp củng mạc hình thang 4 x 6 mm, dày 2/3 chiều dày củng mạc.
- Cắt mẩu bè kích thước 1 x 2 mm.
- Cắt mống mắt ngoại vi.
- Khâu nắp củng mạc bằng 2 mũi chỉ nylon 10-0.
- Tiến hành bơm 0,05ml Healaflow vào dưới vạt củng mạc.
- Khâu vắt 2 lớp tenon và kết mạc bằng chỉ tự tiêu vicryl 7 – 0.
- Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc hơi.
- Bơm 0,2ml Healaflow vào dưới kết mạc và trên nắp củng mạc.
- Kết thúc phẫu thuật bằng tiêm cạnh nhãn cầu: gentamycin 80mg x 1/2ml kết hợp
với dexamethazone 4mg x 1/2ml. Tra mỡ kháng sinh, băng mắt.

Hình 1.10. Bơm Healaflow vào dưới nắp củng mạc và dưới vạt kết mạc
16
 Những nghiên cứu về sử dụng Healaflow trong phẫu thuật điều trị
glôcôm:
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về tác dụng của phẫu
thuật cắt bè hoặc cắt củng mạc sâu kết hợp bơm Healaflow dưới vạt củng mạc
và vạt kết mạc trong điều trị glôcôm.
- Từ tháng 7 năm 2008 đến tháng 1 năm 2010, A. Mermoud và cộng sự
ở Trung tâm Mắt Lausanne – Thụy Sĩ đã nghiên trên 55 mắt của 55 bệnh nhân
bị glôcôm, nhóm nghiên cứu tiến hành phẫu thuật cắt củng mạc sâu kèm bơm
Healaflow ở dưới vạt củng mạc và kết mạc. Kết quả cho thấy, sau 12 tháng
91% mắt sau phẫu thuật nhãn áp hạ xuống dưới 18 mmHg trong đó có 70%
mắt có nhãn áp dưới 18 mmHg mà không cần phải dùng thêm thuốc hạ nhãn
áp phối hợp nào. Ngoài ra cũng trong nghiên cứu, các tác giả nhận thấy không
có biến chứng nào đáng kể, chỉ có 3 mắt bị kẹt mống mắt vào vết mổ[19].
- Từ tháng 7 năm 2008. J. Sturmer và các cộng sự tại Trung tâm Mắt
Winterthur – Thụy Sĩ cũng đã tiến hành phẫu thuật cắt bè củng giác mạc sau
đó áp Mitomycin C rồi kết hợp bơm Healaflow trên 66 mắt của 66 bệnh nhân

bị glôcôm và cũng cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt. Trong báo cáo của nhóm
nghiên cứu trên thấy tỷ lệ nhãn áp hạ xuống dưới 14mmHg là 78,8% theo dõi
sau 29,8 +-12,4 tuần. Biến chứng của nhóm nghiên cứu này không thấy có
báo cáo[18].
- Ngoài ra có một số tác giả đã báo cáo về phẫu thuật cắt bè củng giác
mạc kết hợp bơm Healaflow trong điều trị glôcôm tại các hội nghị về phẫu
thuật glôcôm thế giới lần thứ 5 năn 2010, lần thứ 6 năm 2011
 So sánh Healaflow với các thuốc chống chuyển hóa:
Healaflow duy trì khoang dưới kết mạc, giảm quá trình sẹo hóa ở
đường hầm củng mạc và duy trì sẹo bọng ngay cả khi nó dần dần bị thoái
biến, duy trì hàng rào kết mạc một cách sinh lý. Trong khi đó các thuốc chống
17
chuyển hóa ngăn chặn sự tăng sinh xơ bằng cách ức chế tổng hợp AND của
các tế bào chính vì vậy rất khó kiểm soát được nồng độ như thế nào là đủ trên
mỗi bệnh nhân để không xảy ra các biến chứng. Bên cạnh đó các chất chống
chuyển hóa không phân hủy sinh học nên dễ đưa đến các biến chứng như dò
vết mổ, độc với tế bào biểu mô giác mạc, bệnh hoàng điểm do nhãn áp hạ, rò
sẹo bọng, viêm mủ nội nhãn…
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
P
Đề tài được thực hiện tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ
tháng 1/2014 đến tháng 8/2014.
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là những bệnh nhân glôcôm nguyên phát có chỉ định phẫu thuật tại
khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2014 đến 8/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Mắt bệnh nhân được chẩn đoán là glôcôm nguyên phát có chỉ định phẫu thuật
cắt bè củng giác mạc.

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kèm theo sử dụng
Healaflow.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các mắt có đặc điểm sau:
- Một số hình thái glôcôm đặc biệt như glôcôm bẩm sinh, glôcôm tân mạch,
glôcôm trên mắt không có thủy tinh thể, glôcôm trên mắt viêm màng bồ đào,
glôcôm trên mắt có tiền sử chấn thương.
- Glôcôm tái phát(đã có phẫu thuật trước đó ).
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi do bệnh cảnh lâm sàng có thể khác biệt và phức tạp.
- Bệnh nhân không có điều kiện đi lại thăm khám và theo dõi sau phẫu
thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng.
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu
2
2/1
2
).(
)1(
ε
α
p
pp
Zn
−
=
−

(n ≥42 )
α : 0,05 ( độ tin cậy 95%)
2/1
α
−
Z
: hệ số tin cậy (1,96)
ε :giá trị tương đối (0.2)
n: cỡ mẫu (n ≥ 42)
p: tỷ lệ thành công sau cắt củng mạc sâu
có bơm Healaflow là 70% [19]
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
* Các máy móc dụng cụ khám và đánh giá kết quả
- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.
- Nhãn áp kế Goldmann Model R900 được gắn trên máy SHV.
- Thị trường kế Goldmann.
- Kính Volk 90
0
.
- Máy sinh hiển vi (SHV) đèn khe.
- Kính soi góc TP Goldmann một mặt gương.
- Máy soi đáy mắt hình thẳng của hãng Karl-Zeiss.
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu, sổ y bạ của bệnh
nhân.
* Máy và dụng cụ phẫu thuật
- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
- Healaflow lọ 0,6ml (hãng Anteis, Thụy sỹ).
2.2.4. Cách thức nghiên cứu
20

2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Họ tên, tuổi, giới.
- Lý do khám và các biểu hiện của bệnh.
- Thời gian mắc bệnh
- Diễn biến của bệnh
- Các thuốc đã dùng để điều trị glôcôm (loại thuốc và thời gian dùng thuốc)
- Tiền sử về các bệnh mắt và bệnh toàn thân.
- Tiền sử bệnh gia đình: có ai mắc glôcôm không.
2.2.4.2. Khám lâm sàng trước phẫu thuật:
- Thị lực không kính, có chỉnh kính: chúng tôi dựa vào bảng phân loại thị lực
của Tổ chức Y tế Thế giới:
- Nhãn áp: được đo bằng nhãn áp kế Goldmann model R900 gắn trên máy SHV
để đánh giá nhãn áp cụ thể và phân nhóm
- Đo thị trường: Sử dụng thị trường kế Goldmann, mức độ tổn hại thị trường
chu biên. Với các bệnh nhân có thị lực dưới ĐNT 50cm chúng tôi không tiến
hành xét nghiệm đo thị trường
- Khám trên SHV đèn khe: nhằm phát hiện các tổn thương giác mạc, tiền
phòng, mống mắt, đồng tử, phản ứng màng bồ đào, thể thủy tinh.
- Soi góc tiền phòng: bằng kính Goldmann một mặt gương để xác định độ rộng
hẹp của góc tiền phòng. Ngoài ta, chúng tôi còn kiểm tra xác định độ dính góc
tiền phòng, mức độ phân tán sắc tố góc.
- Đánh giá tình trạng đĩa thị giác: chúng tôi tiến hành đánh giá đĩa thị bằng máy
soi đáy mắt trực tiếp hình thẳng hoặc kết hợp quan sát đĩa thị khi soi góc bằng
kính Goldmann 1 mặt gương.
21
- Khám toàn thân: đánh giá toàn trạng của bệnh nhân.
2.2.4.3. Khám cận lâm sàng trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy tại Bệnh viện mắt
Trung ương phục vụ cho phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
2.2.4.4. Phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu:

* Chuẩn bị bệnh nhân
- Tất cả mọi bệnh nhân đều được giải thích về cách thức điều trị và tiên lượng
sau điều trị.
- Ngày hôm trước phẫu thuật, bệnh nhân được uống thuốc hạ nhãn áp (sáng,
chiều) và thuốc an thần (tối). Trước phẫu thuật 1 giờ, bệnh nhân được uống
thêm 2 viên acetazolamid 0,25g.
* Tiến hành phẫu thuật
- Sát khuẩn mắt.Tra dicain 1% gây tê bề mặt giác mạc.
- Gây tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2% x 5ml, Hyaza 180 đơn vị x 01 ống.
- Đặt vành mi. Khâu chỉ cố định cơ trực. Thông thường chúng tôi phẫu thuật
phía trên ở vị 12 giờ.
- Phẫu tích kết mạc sát chỗ bám cơ trực, đáy là vùng rìa.
- Đốt cầm máu củng mạc bằng móc lác hơ nóng (đốt vừa phải, tránh đốt quá sẽ
gây tổn thương củng mạc).
- Tạo nắp củng mạc hình thang 4 x 6 mm, dày 2/3 chiều dày củng mạc.
- Cắt mẩu bè kích thước 1 x 2 mm.
- Cắt mống mắt ngoại vi.
- Khâu nắp củng mạc bằng 2 mũi chỉ nylon 10-0.
22
- Tiến hành bơm 0,05ml Healaflow vào dưới vạt củng mạc.
- Khâu vắt 2 lớp tenon và kết mạc bằng chỉ tự tiêu vicryl 7 – 0.
- Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc hơi.
- Bơm 0,2ml Healaflow vào dưới kết mạc và trên nắp củng mạc.
- Kết thúc phẫu thuật bằng tiêm cạnh nhãn cầu: gentamycin 80mg x 1/2ml kết hợp
với dexamethazone 4mg x 1/2ml. Tra mỡ kháng sinh, băng mắt.
Chăm sóc hậu phẫu
- Thuốc sau mổ: Uống Zinnat 0,25g x 2 viên/ngày x 5 -7 ngày.
- Tra mắt bằng dung dịch Maxitrol x 5 lần/ngày, kéo dài ít nhất 2 tuần sau phẫu
thuật.
- Khi tiền phòng nông: khám xác định xem có Seidel không, băng ép, tra giãn

đồng tử bằng dung dịch atropine 1% x 2 lần/ngày. Nếu Seidel âm tính bệnh
nhân được uống glycerol 50% x 100ml/ngày trong vài ngày. Trường hợp tiền
phòng vẫn không tái tạo, khám lâm sàng và làm siêu âm xem có bong hắc
mạc không.

23

Hình 2.1. Các bước phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
2.2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
* Kết quả chức năng
- Thị lực:
Dựa vào bảng phân loại thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới, chia thành 4
mức độ:
+ Thị lực dưới ĐNT 3m
+ Thị lực từ ĐNT 3m tới 20/80
+ Thị lực trên 20/80 đến 20/30
+ Thị lực trên 20/30
- Nhãn áp:
Theo phân loại của AGIS:
+ NA <17mmHg
+ NA từ 17-21mmHg
+ NA > 21 mmHg
- Thị trường:
24
Đối với thị trường ngoại vi Goldmann và Maggiore, phân loại tổn
thương của thị trường theo tiêu chuẩn của Poliak (dựa vào giới hạn của các
đường đồng cảm).
+ Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại.
+ Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp từ 15-50 độ cách trung tâm về phía mũi
+ Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15

o
từ điểm trung tâm về phía mũi
+ Giai đoạn gần mù, mù: không làm được thị trường
Căn cứ vào phân loại trên mà chúng tôi đánh giá sự thay đổi của thị
trường sau điều trị:
+ Mở rộng (đường đồng cảm rộng hơn về phía mũi ít nhất 10º),
+ Ổn định (giới hạn đường đồng cảm ngoại biên không thay đổi),
+ Thu hẹp ( đường đồng cảm ngoại biên hẹp hơn về phía mũi ít nhất 10º)
* Kết quả thực thể
- Kết quả tạo sẹo bọng sau phẫu thuật:
- Phân loại bọng thấm trên lâm sàng và OCT
+ Lâm sàng: dựa trên phân loại của Kanski:
Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thủy
dịch thấm qua kết mạc. Đây là bọng thấm tốt.
Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, tỏa lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung
quanh). Đây cũng là bọng thấm tốt.
Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hóa dưới kết mạc. Bọng có đặc
điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt.
Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang do bao
Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu. Khoang này giữ thủy dịch làm mất
tác dụng bọng thấm.
25