Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp lasik

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI ĐỘ CONG MẶT SAU GIÁC MẠC
SAU MỔ CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK
Trần Mộng Linh*, Trần Anh Tuấn**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng
phương pháp Lasik và các yếu tố ảnh hưởng.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 127 mắt được phẫu thuật Lasik tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng
6/2007 đến 5/2008.
Kết quả: So với đo bằng siêu âm, máy Orbscan đánh giá độ dày giác mạc cao hơn trước mổ và ngược lại
thấp hơn sau mổ. Sự khác biệt này thay đổi có tương quan với độ dày giác mạc. Giảm bán kính mặt cầu thích hợp
nhất, tăng độ cao trung tâm giác mạc so với trước mổ. Độ chênh mặt sau giác mạc so với trước mổ trung bình
57,0µm, 45,25µm và 42,14µm sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. Hai yếu tố liên quan đến độ chênh mặt sau
giác mạc sau mổ là: Độ dày giác mạc sau mổ là yếu tố quan trọng nhất có tương quan nghịch và độ dày giác mạc
trước mổ có tương quan thuận với với độ chênh.
Kết luận: Sự thay đổi mặt sau giác mạc có tương quan với độ dày giác mạc trước và sau mổ. Tuy nhiên, độ
dày giác mạc đo máy Orbscan có khác biệt với đo bằng siêu âm. Chúng tôi cho rằng sự thay đổi mặt sau giác mạc
sau mổ là hiện tương giả tạo do máy Orbscan.

ABSTRACT
POSTERIOR CORNEAL CURVATURE CHANGES AFTER LASIK FOR TREAMENT MYOPIA
Tran Mong Linh, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 97 - 105
Objective: Using Orbscan II to investigate posterior corneal curvature changes after myopic laser in situ
keratomileusis.
Method: Prospective study. Laser in situ keratomileusis was performed in 127 eyes of 65 patients at HCMC
eye hospital from June 2007 to May 2008.
Results: Orbscan II overestimated in corneal thickness before surgery and underestimated in corneal
thickness after surgery in comparison with ultrasound pachymetry. These differences correlated with the corneal
thickness. Best fit sphere radius decreased and posterior central corneal elevation increased after surgery. The
average amount of posterior forward shift were 57.0µm, 45.25µm and 42.14µm at a week, a month and three
months after surgery. There were two factors related to the amount of posterior corneal forward shift after LASIK.

Posterior central corneal thickness was the most important factor (negative correlation) and anterior central
corneal thickness was the second factor (positive correlation). The residual corneal bed thickness was not relevant
to the forward shift of the cornea.
Conclusion: The posterior corneal curvature changes after Myopic Laser In Situ Keratomileusis correlated
with preoperative and postoperative corneal thickness. However, there was a difference in measurement of corneal
thickness between Orbscan II and Ultrasound pachymeter. We suggest that the posterior corneal curvature
changes after LASIK may be an artifact caused by error of Orbscan II pachymetry.
Ngày nay, phẫu thuật điều chỉnh cận thị
ĐẶT VẤN ĐỀ
bằng phương pháp LASIK (Laser In Situ
* Bệnh viện Mắt Đà Nẵng ** Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

1


Keratomileusis) đã trở nên phổ biến vì tính hiệu
quả và an tồn của nó. Tuy nhiên, cho đến nay
người ta vẫn chưa biết rõ những thay đổi về mô
học và hình thể của giác mạc cũng như sự ảnh
hưởng của những thay đổi này lên kết quả sau
phẫu thuật.
Sử dụng máy Orbscan đánh giá mặt sau giác
mạc, nhiều tác giả nhận thấy giảm bán kính độ
cong mặt sau giác mạc so với trước mổ, đồng
thời có sự dịch chuyển về phía trước (forward
shift) của mặt sau giác mạc sau mổ(1,16,17,21,22,23,28,29).
Trong những năm gần đây, bằng các
phương tiện khác như Pentacam, IOL Master,

một số tác giả nhận thấy khơng có sự thay đổi
của mặt sau giác mạc so với trước mổ và đưa ra
nhiều giả thuyết để giải thích vấn đề này(4,5,13,14).
Nhằm góp phần làm sáng tỏ vấn đề trên,
chúng tơi sử dụng máy Orbscan II để nghiên
cứu sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau
mổ cận thị bằng phương pháp Lasik và các yếu
tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này.

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát sự
thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận
thị bằng phương pháp Lasik.
Mục tiêu cụ thể
- Khảo sát sự thay đổi độ dày giác mạc sau
mổ và so sánh kết quả đo bề dày giác mạc bằng
máy Orbscan với máy siêu âm.
- Khảo sát sự thay đổi bán kính, độ cao và độ
chênh của mặt sau giác mạc sau phẫu thuật.
- Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến sự
thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu phân tích, tiến cứu, cắt
dọc.
Mẫu nghiên cứu gồm 127 mắt của 65 bệnh
nhân tuổi trung bình 24,54 ± 5,56. Độ cầu trung
bình tương đương trước mổ -5,04 ± 2,57D, độ
loạn trung bình trước mổ -0,80 ± 0,81, được phẫu

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
2

thuật cận thị bằng phương pháp Lasik tại Bệnh
viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008.

Các bước tiến hành
- Đo thị lực khơng kính và có kính, đo độ
khúc xạ chủ quan và khách quan, đo bề dày giác
mạc máy siêu âm UP-1000 (Nidek), chụp bản đồ
giác mạc bằng máy ORBSCAN II (Bausch &
Lomb) trước mổ và tái khám sau 1 tuần, 1 tháng
và 3 tháng.
- Sử dụng bản đồ độ chênh mặt sau
(Difference Map) giữa trước mổ và sau mổ với
chồng khít ở vùng 3mm ngoại vi để đánh giá sự
thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ.

Phân tích số liệu
Phân tích và xử lí số liệu bằng phần mềm
thống kê SPSS15.0 và MEDCALC- 2005. So
sánh số liệu trước mổ và sau mổ bằng phép
kiểm t bắt cặp (paired sample t-test). Sử dụng
tương quan Pearson để đánh giá mối tương
quan giữa hai biến định lượng. Chỉ số p< 0,05
được xem là có ý nghĩa.

KẾT QUẢ
Kết quả về sự thay đổi bề dày giác mạc:

Bảng 1. Bề dày giác mạc trung tâm (µm).
N
Trước mổ (siêu
âm)
Trước mổ
(Orbscan)

127

Trung bình ±
SD

Lớn
nhất

Nhỏ
nhất

535,76 ±
32,40

638

473

647

467

127 552,41± 39,25

Sau mổ 1 tuần
(Orbscan)

127

438,50 ±
56,79

579

332

Sau mổ 1 tháng
(Orbscan)

127

451,91 ±
53,26

606

363

Sau mổ 3 tháng
(Orbscan)

127

457,92 ±
52,88

567

350

167

29

Độ dày giác mạc bị
127 92,56 ± 29,55
bào
Độ dày giác mạc
nền

127

323,20 ±
37,64

446

248

Độ dày ước đoán
sau mổ

127

459,85 ±
42,42

570

371

Bề dày giác mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng
dày hơn so với sau mổ 1 tuần trung bình là


So sánh bề dày giác mạc đo bằng hai phương
pháp siêu âm và máy Orbscan II được trình bày
ở biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 1)

Orbscan - siêu âm

60
40

+1.96 SD
45.3

20

Mean
16.7

0

-20
450

500

550

600

Orbscan(1 tuần)- giá trị ước đoán

13,40µm và 19,42µm (p< 0,001; paired sample
t-test).

100
50

+1.96 SD
29.4
Mean

0

-21.3
-1.96 SD
-72.1

-50
-100
-150

350

400

450

500

550

600

650

Trung bình Orbscan(1 tuần) và giá trị ước đoán

-1.96 SD
-12.0

Biểu đồ 2. Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết quả bề
dày giác mạc sau mổ 1 tuần và giá trị ước đoán sau
mổ.

650

Nhận xét: Sau mổ 1 tuần độ dày giác mạc nhỏ
hơn độ dày ước đốn trung bình 21,3 ± 25,9µm
có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample ttest). Giữa hai giá trị có sự tương quan mạnh với
hệ số tương quan là 0,904 (p < 0,001; tương quan
Pearson).

700

Trung bình của Orbscan và siêu âm

Biểu đồ 1. Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết quả bề
dày giác mạc trước mổ đo bằng máy Orbscan II và
siêu âm.
Nhận xét: Máy Orbscan II có kết quả lớn hơn
máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm, có ý
nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test).
Giữa hai máy có sự tương quan rất mạnh với hệ
số tương quan là 0,934 (p< 0,001; tương quan
Pearson).
Phương trình hồi qui: y = 109,8 + 0,77x (y là
bề dày giác mạc đo bằng siêu âm và x là bề dày
giác mạc đo bằng máy Orbscan). Dựa vào biểu
đồ nhận thấy sự khác biệt số đo giữa hai máy có
tương quan thuận với bề dày giác mạc. Giác mạc
càng dày thì sự khác biệt càng lớn. Hệ số tương
quan là 0,614 (p< 0,001; tương quan Pearson).
So sánh độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần đo
bằng máy Orbscan với giá trị độ dày giác mạc
ước đoán sau mổ được trình bày ở biểu đồ
Bland-Altman (Biểu đồ 2).

Phương trình hồi qui: y = 163,9 + 0,675x (y là
bề dày giác mạc ước đoán và x là bề dày giác
mạc sau mổ 1 tuần đo bằng máy Orbscan). Dựa
vào biểu đồ nhận thấy sự khác biệt giữa 2 số đo

có tương quan nghịch với bề dày giác mạc. Giác
mạc càng mỏng thì sự khác biệt càng lớn. Hệ số
tương quan là 0,712 (p< 0,001; tương quan
Pearson).

Kết quả về sự thay đổi mặt sau giác mạc
Sự thay đổi mặt cầu thích hợp nhất (Posterior
best-fit sphere)
Bảng 2. Bán kính mặt cầu thích hợp nhất mặt sau
giác mạc (mm).
N

Trung bình ±
Lớn nhất Nhỏ nhất
SD

Trước mổ

127

6,36 ± 0,23

6,88

5,91

Sau mổ 1 tuần

127

6,27 ± 0,24

6,76

5,85

Sau mổ 1 tháng 127

6,30 ± 0,22

6,76

5,89

Sau mổ 3 tháng 127

6,31 ± 0,22

6,76

5,85

Giảm đáng kể bán kính mặt cầu thích hợp
sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng so với trước
mổ (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired sample
t-test).

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

3

Sau mổ 1 tháng và 3 tháng bán kính này lớn
hơn so với 1 tuần sau mổ (có ý nghĩa thống kê).
Tuy nhiên, giữa 1 tháng và 3 tháng không có sự
khác biệt (p> 0,05).

Sự thay đổi độ cao mặt sau giác mạc
Bảng 3. Độ cao mặt sau giác mạc(µm).
N
Trước mổ
Sau mổ 1 tuần
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng

127
127
127
127

Trung bình ±
Lớn nhất Nhỏ nhất
SD
28,83 ± 9,100
51
7
45,16 ± 15,125
92
11
43,24 ± 14,996

92
11
41,36 ± 15,405
80
11

Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng độ cao
tăng 16,32µm, 14,41µm và 12,53µm so với trước
mổ (có ý nghĩa thống kê; p< 0,01). Sau mổ sự
thay đổi rất ít và chỉ có ý nghĩa thống kê khi so
sánh giữa 1 tuần và 3 tháng.

Sự thay đổi độ chênh mặt sau giác mạc
Thống kê về độ chênh mặt sau giác mạc giữa
sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng so với trước
mổ trên bản đồ độ chênh được trình bày ở bảng
6 và biểu đồ 3.

sample t-test), Sự khác biệt giữa sau mổ 1 tháng
và 3 tháng khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0,102;
paired sample t-test).

Các yếu tố liên quan đến thay đổi mặt sau
giác mạc
Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa
biến từng bước với độ chênh mặt sau giác mạc
sau mổ 1 tuần làm biến phụ thuộc và các biến
như độ dày giác mạc trước mổ và sau mổ, độ
dày giác mạc bị bào, độ khúc xạ điều chỉnh, bán
kính mặt trước và sau giác mạc trước và sau mổ,

công suất mặt trước giác mạc trước và sau mổ,
độ dày giác mạc nền (residual bed thickness)
làm các yếu tố dự báo; nhận thấy chỉ có độ dày
giác mạc trước mổ và sau mổ là những yếu tố dự
báo tốt nhất của độ chênh mặt sau giác mạc sau
mổ (Bảng 7).
Bảng 5. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh
hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ 1 tuần.
‫٭‬

‫٭٭‬

B
Beta
p Tolerance VIF
Hằng số
66,69
0,026
Độ dày GM sau mổ -0,516 -0,889 0,00
0,653
1,5
1 tuần
30
Độ dày GM trước 0,390 0,471 0,00
0,653
1,5
mổ
30
*

B: hệ số hồi qui chưa chuẩn hoá (Unstandardized
Coefficients)
**

Beta: hệ số hồi qui chuẩn hố (Standardized
Coefficients)

Biểu đồ 3. Biểu đồ hình hộp của độ chênh mặt sau
giác mạc sau mổ.
Bảng 4. Độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (µm).
Trung bình ± SD

Lớn
nhất

Nhỏ nhất

Sau mổ 1 tuần 117

57,00 ± 32,26

149

1

Sau mổ 1 tháng 115

45,25 ± 29,04

117

0

Sau mổ 3 tháng 118

42,14 ± 28,62

109

0

N

Độ chênh mặt sau sau mổ 1 tháng và 3 tháng
giảm so với sau mổ 1 tuần trung bình là 10,7µm
và 14,2µm (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
4

Các yếu tố khác có chỉ số ý nghĩa lớn hơn
0,05 hoặc có tương quan hợp tuyến với 2 yếu tố
trên. Phương trình hồi qui : Độ chênh sau mổ 1
tuần = 66,69 – 0,516x(độ dày giác mạc sau mổ 1
tuần) + 0.390x(độ dày giác mạc trước mổ). Hệ số
tương quan R= 0,721.
Phân tích tương tự đối với độ chênh giác
mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng, chúng tơi cũng
nhận thấy có 2 yếu tố dự báo tốt nhất là độ dày
giác mạc sau mổ và trước mổ.

Phương trình hồi qui: Độ chênh sau mổ 1
tháng = 77,98 – 0,503x(độ dày giác mạc sau mổ
1 tháng) + 0,352x(độ dày giác mạc trước mổ).
(R= 0,725).


Độ chênh sau mổ 3 tháng = 47,96 – 0,491x(độ
dày giác mạc sau mổ 3 tháng) + 0,396x(độ dày
giác mạc trước mổ). (R= 0,661).
Như vậy độ chênh mặt sau giác mạc chủ yếu
tương quan nghịch với độ dày giác mạc sau mổ
và một phần tương quan thuận với độ dày giác
mạc trước mổ.

BÀN LUẬN
Kết quả đo bề dày giác mạc
Đo bề dày giác mạc là một bước kiểm tra rất
cần thiết trước phẫu thuật nhằm xác định mức
độ tật khúc xạ có thể điều chỉnh mà khơng gây
biến chứng.
Đo bề dày giác mạc bằng siêu âm thường
được sử dụng và được xem là tiêu chuẩn vàng
trong xác định bề dày giác mạc. Tuy nhiên
phương pháp này có một số nhược điểm. Đây là
phương pháp đo có tiếp xúc trực tiếp giác mạc
nên có nguy cơ lây nhiễm và tổn thương biểu
mô. Kết quả tuỳ thuộc vào người đo (mức độ đè
đầu dị vào giác mạc, đầu dị có thẳng góc
khơng, bệnh nhân có định thị tốt hay khơng).
Mỗi lần đo cho kết quả của 1 vị trí và khơng cho

biết dữ liệu về toàn thể giác mạc.
Đo bề dày giác mạc bằng máy Orbscan có
thể khắc phục được các nhược điểm này; đây là
phương pháp đo không tiếp xúc, không phụ
thuộc vào người đo và cho kết quả độ dày tồn
thể giác mạc được mã hố bằng thang màu. Tuy
nhiên kết quả của hai phương pháp vẫn còn
nhiều điểm khác biệt. Nhiều tác giả đã so sánh
kết qủa độ dày giác mạc của hai phương pháp
đo trên bệnh nhân phẫu thuật Lasik và nhận
thấy có sự khác biệt giữa hai phương pháp trước
và sau phẫu thuật. Bề dày giác mạc đo bằng máy
Orbscan dày hơn so với đo bằng máy siêu âm
trước mổ và ngược lại mỏng hơn so với đo bằng
máy siêu âm sau mổ(9,12,14,15,18).
Trong nghiên cứu của chúng tơi, độ dày giác
mạc trung bình đo bằng Orbscan trước mổ là
552,41 ± 39,25µm tương đương kết quả của
Liua(19) (560µm trên nhóm người bình thường)
và của Iskander N.G(14) (558µm trên nhóm người

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

cận thị). Bệnh nhân có bề dày giác mạc mỏng
nhất là 467µm Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng
là 438,50 ± 56,79µm, 451,91 ± 53,26µm, và 457,92
± 52,88µm giảm hơn so với trước mổ lần lượt là
113,9µm, 100,5µm và 94,5µm.
So sánh bề dày giác mạc đo bằng máy
Orbscan và máy siêu âm trước mổ, mặc dù kết

quả giữa hai phương pháp đo có tương quan
rất mạnh (R= 0,934; p< 0,001; tương quan
Pearson) nhưng có sự khác biệt đáng kể. Bề
dày giác mạc đo bằng máy Orbscan dày hơn
so với máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm
(p< 0,001). Dựa vào biểu đồ Bland –Altman
nhận thấy sự khác biệt số đo giữa hai máy
càng lớn khi giác mạc càng dày, kết quả giữa
hai phương pháp đo là tương đương nhau khi
bề dày giác mạc khoảng 477µm.
Sau mổ, bề dày giác mạc bị mỏng đi nhiều
do tác dụng bào của tia Laser. Bề dày giác mạc
ước đoán sau mổ bằng hiệu số của bề dày giác
mạc trước mổ trừ đi bề dày giác mạc bị bào.
Iskander N.G. nhận thấy khơng có sự khác biệt
giữa bề dày giác mạc đo bằng siêu âm và bề dày
giác mạc ước đốn sau mổ, trong khi đó bề dày
giác mạc đo bằng Orbscan mỏng hơn so với bề
dày giác mạc ước đốn sau mổ trung bình
37µm(14). So sánh bề dày giác mạc đo bằng máy
Orbscan và bề dày giác mạc ước đốn sau mổ
chúng tơi có kết quả tương tự như của Iskander
N.G với bề dày giác mạc đo bằng Orbscan mỏng
hơn so với bề dày giác mạc ước đốn sau mổ
trung bình 21,3µm. Dựa vào biểu đồ Bland –
Altman nhận thấy sự khác biệt càng lớn khi giác
mạc càng mỏng, kết quả giữa hai phương pháp
đo là tương đương nhau khi bề dày giác mạc
khoảng 504 µm.
Như vậy, kết quả đánh giá bề dày giác mạc

bằng máy Orbscan cao hơn (overestimate) khi
giác mạc dày hơn khoảng 480 - 500µm và thấp
hơn (underestimate) khi giác mạc mỏng hơn
khoảng 480 - 500µm. Điều này có ảnh hưởng
đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ sẽ được
bàn luận ở phần sau.

5


Theo dõi sự thay đổi độ dày giác mạc sau
mổ, chúng tôi nhận thấy bề dày giác mạc sau mổ
1 tháng và 3 tháng dày hơn so với 1 tuần sau mổ
trung bình là 13,40µm và 19,42µm (p< 0,001;
paired sample t-test). Điều này được Fakhry
M.A giải thích là do sự thay đổi tính trong suốt
của giác mạc sau mổ làm thay đổi chỉ số khúc xạ
của giác mạc, ảnh hưởng đến kết quả đo(10).
Như vậy, kết quả đo bề dày giác mạc bằng
máy Orbscan có một số hạn chế. Đó là độ chính
xác khơng cao khi so sánh với đo bằng phương
pháp siêu âm, đặc biệt là trong trường hợp sau
mổ khúc xạ và kết quả thay đổi phụ thuộc vào
độ trong suốt của giác mạc. Điều này được một
số tác giả khẳng định khi so sánh với các
phương tiện đo độ dày giác mạc khác như
Pentacam, OCT(2,6,18,26). Vì vậy khi sử dụng máy
Orbscan để phân tích bề dày giác mạc trước mổ,
các phẩu thuật viên cần lưu ý vấn đề này.

Hình 1. Hình ảnh bản đồ độ cao mặt sau sau mổ 1
tháng (A), trước mổ (B) và bản đồ độ chênh (A-B).

Sự thay đổi mặt sau giác mạc
Sự thay đổi mặt sau giác mạc là một vấn đề
gây nhiều tranh cãi. Hình ảnh bản đồ mặt sau
giác mạc trên máy Orbscan cho thấy có sự gia
tăng độ cao ở trung tâm giác mạc sau mổ Lasik
(1,17,21) và ngay cả sau mổ cận thị bằng phương
pháp PRK(16,22). Hầu hết các trường hợp sau
mổ bản đồ độ cao mặt sau đều có dạng ốc đảo
chứng tỏ có một sự gia tăng độ cong ở trung
tâm. Nhiều giả thuyết khác nhau được đưa ra để
giải thích hiện tương này.
Một số tác giả cho rằng 40% phía trước của
giác mạc có khả năng chịu lực tốt hơn phần sau.
Ngoài ra, phần vạt giác mạc có tham gia rất ít
vào sức bền của giác mạc sau mổ do mặt sau vạt
không tạo sẹo bền vững với phần nhu mơ phía
sau(7,8). Vì vậy sau mổ khúc xạ, giác mạc bị yếu đi
do mất cấu trúc đồng thời phần nhu mơ phía sau
yếu hơn trở thành vùng chịu lực chủ yếu. Do đo,
giác mạc dễ bị giãn phình dưới tác dụng của
nhãn áp tạo nên sự dịch chuyển về phía trước
(forward shift) của giác mạc sau mổ. Đây được
cho là nguyên nhân của biến chứng giãn phình
giác mạc sau mổ Lasik(25,27).

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
6

Hình 2. Các mơ hình thay đổi mặt sau giác mạc sau
mổ. Mơ hình A: Giãn phình ở trung tâm GM; Mơ
hình B: Di chuyển về phía trước 1 vùng rộng; Mơ
hình C: Di chuyển vùng chu biên về phía sau.
Nguồn: Grzybowski D.M(11).
Grzybowski D.M(11) đưa ra 3 mơ hình của sự
gia tăng độ cao mặt sau giác mạc sau mổ (Hình
2). Nghiên cứu hình ảnh độ cao mặt sau giác


mạc trên 2380 mắt (1255 bệnh nhân) sau mổ
Lasik, tác giả nhận thấy hấu hết các trường hợp
đều thích hợp với mơ hình C; có nghĩa là do sự
di chuyển về phía sau của vùng chu biên giác
mạc. Điều này được giải thích là do giác mạc có
cấu trúc khơng đồng nhất, tính ái nước ở chu
biên và trung tâm khác nhau, nên vùng chu biên
dễ bị phù nề hơn.
Yoshiaki Nawa(23) cho rằng sự di chuyển của
mặt sau giác mạc sau mổ là hình ảnh giả tạo
(artifact). Sau mổ Lasik, mặt trước giác mạc mất
đi một kính cầu dương, đồng nghĩa với đặt thêm
vào một kính cầu âm. Vì vậy, hình ảnh mặt sau
giác mạc thu được bị giảm độ phóng đại nên có
vẻ cong hơn về phía trước so với trước mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, bán kính
mặt cầu thích hợp nhất mặt sau giác mạc trước
mổ là 6,36 ± 0,23mm, sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3
tháng là 6,27 ± 0,24mm, 6,30 ± 0,22mm và 6,31 ±

0,22mm giảm hơn so với trước mổ là 0,88mm,
0,57mm và 0,54mm (có ý nghĩa thống kê p<
0,001) ; tương đương với sự thay đổi -0,08D, 0,06D và -0,05D. Như vậy sự thay đổi ở mặt sau
giác mạc có ảnh hưởng rất ít đến sự thay đổi
cơng suất của tồn bộ giác mạc. So sánh sự thay
đổi kính mặt cầu thích hợp nhất mặt sau giác
mạc sau mổ chúng tôi nhận thấy sau mổ 1 tháng
và 3 tháng có tăng hơn so với sau mổ 1 tuần là
0,031, và 0,034mm (có ý nghĩa thống kê); Tuy
nhiên giữa 1 tháng và 3 tháng sự thay đổi khơng
đáng kể; chứng tỏ có sự ổn định sau mổ 1 tháng.
Cùng với sự thay đổi bán kính mặt sau là sự
thay đổi độ cao ở trung tâm giác mạc, độ cao
tăng lên sau mổ 16,32µm, 14,41 µm và 12,53µm
so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê), có sự thay
đổi giữa 1 tháng và 3 tháng so với 1 tuần sau mổ
nhưng ổn định sau 1 tháng.
Sử dụng bản đồ độ chênh (difference map)
so sánh mặt sau giác mạc trước và sau mổ
(chồng khít ở 3mm chu biên với giả định vùng
chu biên không thay đổi do không chịu tác dụng
của tia laser), chúng tôi nhận thấy độ chênh sau
mổ trung bình là 57,00 ± 32,26µm sau mổ 1 tuần

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

và sau đó giảm dần cịn 45,25 ± 29,04 và 42,14 ±
28,62µm sau mổ 1 tháng và 3 tháng.
Nhiều nghiên cứu khác nhau đều nhận thấy
có độ chênh tương tự với mức độ khác nhau và

độ chênh này có liên quan với các yếu tố khác
nhau thay đổi theo từng tác giả(1,16,17,21,29).
Hầu hết các tác giả cho rằng độ dày giác mạc
nền (Residual bed thickness: là độ dày giác mạc
còn lại sau khi trừ vạt giác mạc và phần giác mạc
bị bào) là yếu tố quan trọng nhất có liên quan
đến độ chênh. Độ dày giác mạc nền càng nhỏ thì
giác mạc càng dễ giãn phình và nếu nhỏ hơn
250µm là có nguy cơ gây biến chứng sau mổ nên
thường chống chỉ định phẫu thuật.
Phân tích hồi qui tuyến tính đa biến từng
bước chúng tơi nhận thấy có hai yếu tố dự báo
có ảnh hưởng nhiều nhất đến độ chênh giác mạc
sau mổ là độ dày giác mạc trước và sau mổ với
phương trình hồi qui:
Độ chênh sau mổ 1 tuần = 66,68 – 0,511 x (độ
dày giác mạc sau mổ 1 tuần) + 0,375 x (độ dày
giác mạc trước mổ).
Trong đó độ dày giác mạc sau mổ có ảnh
hưởng mạnh nhất, tương quan nghịch với độ
chênh. Độ dày giác mạc trước mổ có ảnh hưởng
yếu hơn và tương quan thuận với độ chênh.
Trong phân tích, chúng tơi đưa độ dày giác
mạc nền vào phương trình hồi qui nhưng vì nó
có tương quan hiệp tuyến (collinearity) với độ
dày giác mạc sau mổ nên trở thành khơng có ý
nghĩa. Điều này tương đồng với phân tích của
Maloney cho rằng chỉ có độ dày giác mạc sau mổ
là yếu tố dự báo có ý nghĩa đối với độ chênh mặt
sau giác mạc sau mổ(20).

Dựa vào ngun lí hoạt động của máy
Orbscan, hình ảnh mặt sau giác mạc được tái tạo
dựa vào hình ảnh mặt trước giác mạc và độ dày
giác mạc đo được theo từng vị trí khác nhau.
Trong khi hình ảnh mặt trước được tái tạo có độ
chính xác tương đối cao thì bề dày giác mạc đo
bằng máy Orbscan được chứng tỏ chưa chính
xác. Vì vậy, hình ảnh mặt sau giác mạc cũng bị
ảnh hưởng vì sai lạc này.

7


Như đã phân tích ở trên khi so sánh độ dày
giác mạc đo bằng phương pháp siêu âm và máy
Orbscan, chúng tôi nhận thấy máy Orbscan
đánh giá độ dày giác mạc quá mức trước mổ và
dưới mức sau mổ. Giả sử mặt sau giác mạc
khơng thay đổi, thì sự chênh lệch do sự đánh giá

trước và sau mổ cũng đã tạo một độ chênh đáng
kể.
Vì vậy chúng tơi cho rằng độ chênh mặt sau
giác mạc sau mổ là hiện tượng giả tạo (artifact)
gây ra do sự sai lạc trong đánh giá độ dày giác
mạc trước và sau mổ của máy Orbscan.(Hình 3)

A: Mặt sau GM trước mổ tái
tạo bởi máy Orbscan nằm sau
do bề dày GM lớn hơn

B: Mặt sau GM sau mổ tái tạo
bởi máy Orbscan nằm trước do
bề dày GM mỏng hơn

C: Độ chênh tạo bởi sự khác
biệt trước và sau mổ
Hình 3: Độ chênh mặt sau được tạo nên do sự sai lạc trong đánh giá độ dày giác mạc
Cùng với sự phát triển của các thế hệ máy đo
bản đồ giác mạc mới, các nghiên cứu gần đây
nhận thấy mặt sau giác mạc không thay đổi
đồng thời có độ ổn định cao sau mổ Lasik(4,5,24).

Cần có những nghiên cứu so sánh độ dày và
độ cong của mặt sau giác mạc trên những
phương tiện khác để đánh giá độ chính xác của
các thộng số của máy Orbscan.

Giãn phình giác mạc đã từng được xem là
biến chứng sau mổ Lasik. Một số yếu tố được
xem là có nguy cơ là: bề dày giác mạc trước mổ
mỏng (< 500µm), độ dày giác mạc nền thấp (<
250µm), tuổi trẻ (< 25tuổi), có những bất thường
trên hình ảnh bản đồ giác mạc trước mổ (forme
fruste keratoconus). Tuy nhiên, chưa có tài liệu
nào chứng minh các yếu tố trên là nguyên nhân
gây giãn phình giác mạc sau mổ. Giãn phình có
thể xuất hiện ở những bệnh nhân khơng có yếu
tố nguy cơ. Vì vậy, các yếu tố nguy cơ khơng
phải là chống chỉ định phẫu thuật(3,27,30).

Theo chúng tôi, độ cong mặt sau có độ ổn
định sau mổ Lasik và khơng liên quan đến độ
dày giác mạc nền. Vì vậy cần xem lại tiêu chuẩn
độ dày giác mạc nền trong chỉ định phẫu thuật
Lasik và nguyên nhân của giãn phình giác mạc
sau mổ như đề nghị của Nishimura R.(24).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

KIẾN NGHỊ
Vì thời gian theo dõi cịn ngắn nên chúng tơi
đề nghị cần có nghiên cứu với thời gian theo dõi
dài hơn để đánh giá tính ổn định về độ khúc xạ,
độ cong mặt trước và sau giác mạc sau mổ.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
8

3.

4.

Baek T.M, Lee K.H., Kagaya F., Tomidokoro A., Amano S.,
Oshika T. (2001). Factors Affecting the Forward Shift of
Posterior Corneal Surface after Laser In Situ Keratomileusis.
Ophthalmology; 108: 317 – 320.

Basmak H, Sahin A, and Yildirim N (2006). The Reliability of
Central Corneal Thickness Measurements by Ultrasound and
by Orbscan System in Schoolchildren. Current Eye Research;
31: 569 – 575.
Binder P.S, Lindstrom R.L, Stulting R.D, Donnenfeld E, Wu H,
Mcdonnell P, Rabinowitz Y (2005). Keratoconus and corneal
ectasia after LASIK. Journal of Cataract Refractive Surgery;
Vol.31, November: 2035 - 2037.
Ciolino J.B, Belin M.W (2006). Changes in the posterior cornea
after laser in situ keratomileusis and photorefractive


5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

keratectomy. Journal of Cataract and Refractive Surgery; 32:
1426 – 1431.
Ciolino J.B, Khachikian S.S, Cortese M.J, Belin M.W (2007).
Long-term stability of the posterior cornea after laser in situ
keratomileusis. Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33:
1366 – 1370.
Ciolino J.B, Khachikian S.S, Belin M.W (2008). Comparison of
Corneal Thickness Measurements by Ultrasound and
Scheimpflug Photography in Eyes That Have Undergone
Laser In Situ Keratomileusis. American Journal of
Ophthalmology;145: 75 – 80.
Crawford J.B, Aldave A.J, McLeod S, Howes E, Schwartz D
(2005). Histio-pathological Analysis of the Cornea After Laser
In Situ Keratomileusis. Archieve of Ophthalmology; 122: 896 898.
Dawson D.G, Kramer T.R, Grossniklaus H, Waring III G.O,
Edelhauser H.F (2005). Histologic, Ultrastructural, and
Immunofluorescent Evaluation of Human Laser-Assisted In
Situ Keratomileusis Corneal Wounds. Archieve of
Ophthalmology; 123: 741 - 756.
Doughty M.J, and Jonuscheit S (2007). An assessment of

regional differences in corneal thickness in normal human
eyes, using the Orbscan II or ultrasound pachymetry.
Optometry; 78: 181 - 190.
Fakhry M.A, Artola A, Belda J.I, Jose A.M, Alio J.L (2002).
Comparison of corneal pachymetry using ultrasound and
Orbscan II. Journal of Cataract and Refractive Surgery; 28: 248
– 252.
Grzybowski D.M, Roberts C.J, Mahmoud A.M, Chang J.S
(2005). Model for nonectatic increase in posterior corneal
elevation after ablative procedures. Journal of Cataract and
Refractive Surgery; 31: 72 – 81.
Hashemi H, Mehravaran S (2007). Central corneal thickness
measurement with Pentacam, Orbscan II, and ultrasound
devices before and after laser refractive surgery for myopia.
Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33: 1701 – 1707.
Hashemi H, Mehravaran S (2007). Corneal changes after laser
refractive surgery for myopia: Comparison of Orbscan II and
Pentacam findings. Journal of Cataract and Refractive
Surgery; 33: 841 – 847.
Iskander N.G, Penno E.A, Peters N.T, Gimbel H.V,
Ferensowicz M (2001). Accuracy of Orbscan pachymetry
measurements and DHG ultrasound pachymetry in primary
laser in situ keratomileusis and LASIK enhancement
procedures. Journal of Cataract and Refractive Surgery; 27:
681 – 685.
Jonuscheit S, Doughty M.J, Button N.F (2007). On the use of
Orbscan II to assess the peripheral corneal thickness in
humans: a comparison with ultrasound pachometry
measures. Opthalmic and Physiological Optics; 27: 179 – 189.
Kamiya K, Oshika T, Amano S, Takahashi T, Tokunaga T,

Miyata K (2000). Influence of excimer laser photorefractive
keratectomy on the posterior corneal surface. Journal of
Cataract and Refractive Surgery; 26: 867 – 871.
Lee D-H, Seo S, Jeong K.W, Shin S.C, Vukich J.A (2003). Early
spatial changes in the posterior corneal surface after laser in
situ keratomileusis. Journal of Cataract and Refractive
Surgery; 29: 778 – 784.
Li E.Y.M, Mohamed S, Leung C.K.S, Rao S.K, Cheng A.C.K,
Cheung C.Y.L, Lam D.S.C (2007). Agreement among 3
Methods to Measure Corneal Thickness: Ultrasound

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

19.

20.
21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Pachymetry, Orbscan II, and Visante Anterior Segment
Optical Coherence Tomography. Ophthalmology; 114: 1842 –
1847.
Liua Z, Huanga A.J, Pflugfeldera S.C (1999). “Evaluation of
corneal thickness and topography in normal eyes using the
Orbscan corneal topography system. British Journal of
Ophthalmology; 83: 774 - 778 ( July ).
Maloney R.K (1999). Discussion of paper by Z Wang, et al.
Ophthalmology; 106: 409 – 410.
Miyata K, Tokunaga T, Nakahara M, Ohtani S, Nejima S,
Kiuchi T, Kaji Y, Oshika T (2004). Residual bed thickness and
corneal forward shift after laser in situ keratomileusis. Journal
of Cataract and Refractive Surgery; 30: 1067 – 1072.
Naroo S.A, Charman W.N (2000). Changes in posterior
corneal curvature after photorefractive keratectomy. Journal
of Cataract and Refractive Surgery; 26: 872 - 878.
Nawa Y, Masuda K, Ueda T, Hara Y, Uozato H (2005):
Evaluation of apparent ectasia of the posterior surface of the
cornea after keratorefractive surgery. Journal of Cataract and
Refractive Surgery; 31: 571 – 573.
Nishimura R, Negishi K, Saiki M, Arai H, Shimizu S, Toda I,
Tsubota K (2007). No Forward Shifting of Posterior Corneal
Surface in Eyes Undergoing LASIK. Ophthalmology; 114:
1104 – 1110.

Ortiz D, Pinero D, Shabayek M.H, Arnalich-Montiel F, Alio
J.L (2007). Corneal biomechanical properties in normal, postlaser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes. Journal of
Cataract and Refractive Surgery; 33: 1371 – 1375.
Prisant O, Calderon N, Chastang P, Gatinel D, Thanh Hoang
Xuan (2003). Reliability of Pachymetric Measurements Using
Orbscan after Excimer Refractive Surgery. Ophthalmology;
110: 511 – 515.
Randleman J.B, Trattler W.B, Stulting R.D (2008). Validation
of the Ectasia Risk Score System for Preoperative Laser In Situ
Keratomileusis
Screening.
American
Journal
of
Ophthalmology; May, 145(5): 813 - 818.
Twa M.D, Roberts C, Mahmoud A.M, Chang J.S (2005).
Response of the posterior corneal surface to laser in situ
keratomileusis for myopia. Journal of Cataract and Refractive
Surgery; 31: 61 – 71.
Wang Z, Chen J, Yang B (1999). Posterior Corneal Surface
Topographic Changes after Laser In Situ Keratomileusis Are
Related to Residual Corneal Bed Thickness. Ophthalmology;
106: 406 – 410.
Wei R.H, Lim L, Chan W.K, Tan D (2006). Evaluation of
Orbscan II Corneal Topography in Individuals with Myopia.
Ophthalmology; 11: 177 – 183.

9

Chuyên
Đề Mắt – Tai Mũi Họng
10


Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

11