Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

Họ và tên SV: Chảo Pết Seng
MSV:205301_YHT0070
Tổ,Lớp: 6, Y2DD
Nhóm 3.
Giảng viên phụ trách: Lê Thị Kiên

I.

HÀNH CHÍNH:

1.

Họ tên: Ngơ Thị Diệu

2.

Tuổi: 74

3.

Dân tộc: Kinh

4.

Quốc tịch: Việt Nam

5.

Nghề nghiệp: Hưu trí

6.

Địa chỉ: Chiến Thắng, Ngư Lộc, Hậu Lộc, Thanh Hóa.

7.

Người đại diện gia đình: con Nguyễn Thị Thanh – cùng địa chỉ trên.
SĐT: 0344 891 089

8.

Ngày vào viện: 21/05/2022

Giới: Nữ


9.

Ngày lập kế hoạch chăm sóc: 25/05/2022
II.

1.

CHUN MƠN

Lý do vào viện:Nói khó,tê bì, yếu nửa người T

2.
Bệnh sử: Cách vào viện 1 tiếng, BN đang sinh hoạt bình thường, đột ngột

xuất hiện nói khó, tê bì và yếu nửa người T, ý thức tỉnh, không co giật, không
buồn nôn, không sốt, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường. khơng xử trí
gì → Đi khám ở BV huyện Hậu Lộc được chẩn đoán là: nhồi máu não. CT sọ não,
truyền dịch → Chuyển vào BVĐK tỉnh Thanh Hóa.
3.

Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện:
-

BN tỉnh, nói khó.

-

Yếu nửa người T.

-

Da niêm mạc hồng

-

Không đau nhức đầu.

-

Không buồn nôn.

-

Tim đều. T1, T2 rõ.

-

Mạch ngoại vi rõ.

-

Phổi không rale, phổi thông khí được.

-

Bụng mềm, khơng chướng.

-

DHST: M 90 L/P ; T 37 °C ; HA 170/100 mmHg ; NT 20l/p.

4.

Tiền sử:

-

Bản thân:
+ Nội khoa:
·
Tăng huyết áp: chưa điều trị, không theo dõi HA thường
xuyên.

·
Viêm phế quản mạn 1,5 năm: đang điều trị, uống thuốc
thường xuyên, không nhớ thuốc.
+ Ngoại khoa: từng mổ sản 3 lần:
 Lần 1: năm 1970
 Lần 2: năm 1973
 Lần 3: năm 1976

+ Dị ứng: không dị ứng thuốc,…

-

Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.

5.

Nhận định bệnh nhân:
a. Toàn thân:

-

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G: 15đ

-

DHST: M 88l/p ; HA 150/90 mmHg ; T 37,2 độ ; NT 20 l/p.

-

Thể trạng trung bình: CC 1,55m ; CN 55 kg. → BMI: 22,89 kg/m2.

-

Da niêm mạc hồng.

-

Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to.

-

Không xuất huyết dưới da.
b. Cơ quan:


Thần kinh:
+ Ý thức: tỉnh, G 15đ
+ Tê bì, liệt nửa người T.
+ HC TALNS (-) ; HC màng não (-)



Tuần hoàn:


+ Tim đều, T1 T2 rõ.
+ M 88 l/p ; HA 150/90 mmHg
+ Các đầu chi ấm, mạch ngoại vi đều, rõ.
 Hô hấp:
+ Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở.

+ Không co kéo cơ hô hấp phụ.
+ Khơng có điểm đau khu trú.
+ Khơng có sẹo mổ cũ.
 Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, cân đối, khơng chướng.
+ Gan lách không to
+ PUTB (-) ; CUPM (-).

6.

Cơ quan khác: khơng có gì bất thường.
Tóm tắt bệnh án:

BN nữ 74 tuổi, tiền sử THA chưa điều trị, vào viện vì tê bì và liệt nửa người T,
bệnh ngày thứ 5. Qua thăm khám phát hiện TC, HC sau:
-

Ý thức: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15 đ.

-

Liệt nửa người T. Không rối loạn cảm giác

-

HC TALNS (-) ; HC màng não (-).

-

Tim đều, mạch 88l/p, HA : 150/90 mmHg.

-

Phổi thơng khí đều, khơng rale.

-

Bụng mềm, khơng chướng.

-

Các cơ quan bộ phận khác khơng có gì bất thường.


7.

CLS:
a. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ngày 21/5/2022

-

HC: 4,24 T/L

-

BC: 5,5 G/L

-

TC: 144 G/L

-

HCT: 41,8 L/L
b. Sinh hóa máu: ngày 21/5/2022.

-

Glucose : 7,29 mmol/L

-

Ure: 3,78 mmol/L.

-

Creatinine: 73,5 umol/L

-

AST: 29,0 U/L

-

ALT: 18,1 U/L

-

Điện giải đồ:

+ Na: 139,4 mmol/ L
+ K: 3.2 mmol/ L
+ Clo: 105,7 mmol/L.
c. CĐHA:
-

Chụp X-quang ngực thẳng ( ngày 23/5/2022):
+ Tim: bóng tim to
+ Phổi: rốn phổi 2 bên tăng đậm

Chụp cộng hưởng từ não,mạch não khơng tiêm chất tương phản ( ngày
23/5/2022):
+ Hình ảnh nhồi máu não bán cầu phải


-

Siêu âm :
+ Ổ bụng ( ngày 23/5/2022): hiện tại siêu âm ổ bụng khơng thấy gì bất

thường.
+ SÂ doppler động mạch cảnh, Doppler xuyên sọ:
Xơ vữa nhẹ ĐMC 2 bên, chưa gây hẹp có ý nghĩa.
+ SÂ Doppler tim ( ngày 23/5/2022):
HoHL (+), HoBL (++), HoP (+)
Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
Tăng áp lực động mạch phổi nhẹ.

⇒ CHẨN ĐOÁN Y KHOA: nhồi máu não/THA.
8.

Thuốc điều trị:

Natri clorid 0,9% /500ml x 1 chai: thuốc truyền TM chậm, pha thuốc
Luotai.
Aspirin 100; 100mg x 1 viên: Uống sáng 1 viên sau ăn 8h: Thuốc chống
đông, chống kết tập tiểu cầu.
-

Fasthan x 1 viên: uống buổi tối 20h: Thuốc hạ mỡ máu.

Luotai 200mg x 2 lọ: pha tiêm truyền tĩnh mạch: Thuốc chống thiếu máu
não, giảm tỷ lệ đột quỵ.
Viacoram 7 mg/5mg Perindopril x 1 viên: uống vào sáng sau ăn 8h: -->
Thuốc điều trị tăng huyết áp.
- Cerebrolysin 10ml: Tiêm truyền tm chậm: Thuốc hỗ trợ: Rối loạn trí nhớ do
nhồi máu nhiều chỗ và Đột quỵ: thiếu máu cục bộ và tình trạng chảy máu.

9.

Kế hoạch chăm sóc:
CHĂM SĨC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO NGÀY THỨ 5


Chẩn đốn
ĐD

KQMĐ

Can thiệp

Đánh giá

Tăng huyết áp

Duy trì HA ở
mức ổn định

- TD DHST: HA 6h/l

- HA bệnh nhân
giữ ở mức ổn định:

- Thực hiện y lệnh thuốc:
viacoram 7mg/5mg.
- Nếu BN đau thực hiện y lệnh
giảm đau.
- Cho BN nghỉ ngơi, tránh xúc
động.
- Xây dựng chế độ ăn dễ tiêu,
giảm muối, tránh các chất gây
kích thích.
- HD NNBN theo dõi sát BN. TD
huyết áp nếu có dấu hiệu: đau
đầu, chống mặt, buồn nơn,… báo
ngay NVYT ở khoa.

Nguy cơ phù
BN khơng có
- Cho BN nằm đầu cao 15-30°.

não.( trong
dấu hiệu phù não:
tuần đầu khi
nhức đầu, chóng - Thực hiện y lệnh thuốc
BN nhập viện) mặt, cứng cổ, thở
- TD: DHST thường xuyên.
khó,…
- TD và phát hiện dấu hiệu phù
não: đau đầu, buồn nôn,nôn, RL
chức năng sống: nhiễm trùng
thân nhiệt cao,…

+ 120130/80mmHg.
+ HA tâm thu <
140 mmHg.
-BN cải thiện được
dòng máu tới não:
cải thiện được mức
độ ý thức, không
xuất hiện thêm các
tổn thương thần
kinh.

BN khơng có dấu
hiệu phù não trong
tuần dầu và cả quá
trình điều trị.

- Vệ sinh răng miệng sạch sẽ,
hướng dẫn BN khạc đờm hiệu

quả.
Nguy cơ ngã
BN cải thiện
liên quan đến được vận động.
yếu nửa người
BN không bị
T

- Thực hiện y lệnh thuốc.

BN không bị ngã

- Dặn người nhà và BN không đi
lại vận động sớm khi bệnh đang

BN cải thiện VĐ
tốt hơn.


ngã.

chưa được cải thiện.
-Theo dõi: HA và M ,..-->Nếu có
dấu hiệu: đau đầu, chóng măt
buồn nơn tăng lên thì báo ngay
BS.

Nguy cơ loét
liên quan đến
yếu nửa người

T và kém vận
động trong
thời gian dài
và khơng dám
vận động.

BN khơng có dấu
hiệu lt: sưng,
đỏ tấy, ngứa da,
…

- Khi bệnh tiế triển có tiến triển
tốt.

- BN không bị loét.

- Hướng dẫn NN cho BN nằm
xoay trở, thay đổi tư thế 2h/l.
- Xoa bóp nhẹ nhàng cho NB, đặc
biệt những vùng tì đè nhiều.
- Thường xuyên kiểm tra da phát
hiện dấu hiệu loét: sưng đỏ,ngứa,
chóc da,..
- Vệ sinh sạch sẽ bằng dung dịch
tắm khô.
- Dùng các dụng cụ hỗ trợ giảm
áp lực: đệm hơi, đệm bơng lót.
- XD chế độ ăn và sinh hoạt lành
mạnh: BS dinh dưỡng cho cơ thể.
- Kiểm soát bệnh mạn tính của

BN.

Chế độ dinh
dưỡng

BN có chế độ
dinh dưỡng hợp
lý.

- XD một chế độ ăn hợp lý cho
BN theo tình trạng bệnh hiện tại
của BN: giải thích tình trạng bệnh
(RL mỡ máu, RL đông máu và
NMN.)
- Bổ sung các thành phần dd và
khoáng chất đầy đủ.
- Bổ sung: Kẽm, calci, kali,…

- BN ăn theo chế
độ ăn đã được xây
dựng
- Bệnh được cải
thiện tốt hơn.


- Các thực phẩm nên dùng như:
+ Các loại hoa quả tươi: cam,
quýt, chuối và các loại hạt ngũ
cốc.
+ Ăn nhiều rau xanh bổ sung chất

xơ, tránh táo bón.
+ Khuyến khích BN ăn cá: trong
cá có omega ngăn ngừa huyết
khối, phù hợp với bệnh nhân.
-Hạn chế:
+ Chất béo.
+ Giảm muối, hạn chế tăng HA.
+ Hạn chế đồ ăn chiên xào,..
+ Tránh các loại quả chua, chát.
+ Những thực phẩm khó long
đờm.
- Chia nhỏ bữa ăn

Tập PHCN

- Phục hồi chức
năng
- Hạn chế di
chứng của bệnh.

- Thực hiện càng sớm càng tốt
khi bệnh tiến triển: khơng có
nguy cơ đột quỵ hay ngã…
- Tập ở phòng PHCN của khoa.
- Tập vận động thủ động và chủ
động,..

BN cải thiện vận
động.
Vận động có hiệu

quả: có mệt, vã mồ
hôi,..

- Nâng tập dần tay chân bên liệt.
Bổ não

Bổ não có hiệu
quả

-Tuân thủ y lệnh thuốc đúng liều
đúng giờ: Cerebrolysin.

- BN đc bổ não
hiệu quả.


Cải thiện được ý
thức và trí nhớ,..

- Tư vấn những TP chức năng bổ
não, tăng cường trí nhớ, điều hịa
tuần hồn não,…

- Điều hịa tuần
hồn não.

10.Giáo dục sức khỏe:
a. Chế độ dinh dưỡng:
- Ăn đầy đủ dinh dưỡng, chế độ ăn hợp lý: ăn đủ 2500-3000kcal/ngày.
+ Chế độ ăn cho BN THA:

 Chế độ ăn ít muối.
 Cho ăn các thức ăn dạng mềm.
 Chia thành nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa ăn một lượng thức ăn vừa phải.
 Tăng lượng rau xanh và hoa quả.
 Hạn chế mỡ động vật, chất béo,…
 Không cho người bệnh tiếp xúc với các chất kích thích

+ Chế độ ăn NMN:






Ngũ cốc chế biến thơ: bánh mì đen, gạo thơ,...
Sữa khơng béo
Thịt nạc hoặc thịt gia cầm khơng da
Các loại hạt có dầu như hạt dẻ, lạc, vừng, bí ngơ,... ...
Cá béo, ăn tối thiểu 2 lần/tuần
 Dầu thực vật khơng bão hịa: dầu ô liu, dầu hướng
dương, dầu đậu nành

+ Hạn chế ăn nội tạng động vật ( giàu cholesterol,..)
+ Ăn nhiều chất xơ
+ BS các vitamin đầy đủ,


+ BS khoáng chất tăng sức đề kháng.
+ Uống nhiều nước.
- Ngồi ra, cịn dặn người nhà và BN ăn những đồ ăn làm giảm mỡ máu,hạn chế

lipid,..
b.Chế độ vận động:
- Xoay trở BN, thay đổi tư thế 2h/l.
- Vận động thụ động, chủ động.. tay chân bên yếu.
- BN tập luyện nhẹ nhàng sau khi ra viện: đi bộ, tập dưỡng sinh, đạp xe đapj
- VĐ 3-4 buổi / tuần. mỗi lần tập 15-30p.
c.Phục hồi chức năng:
- Tư vấn BN đến tập phục hồi ở phòng PHCN.
- HD BN tự tập chủ động:
+ Xoay trở nhẹ
+ Tập nâng tay chân liệt, không tập quá sức.
d.Tuân thử y lệnh:
- Nếu có kê đơn sau ra viện: HD BN sử dụng thuốc đều đặn, đúng giờ không tự ý
tăng liều.
- Tái khám đúng hẹn
- HD BN và NN nhận biết dấu hiệu nhồi máu não tái lại: THA, đau đầu,buồn nôn,
nôn, rối loạn ý thức,….khi gặp các dấu hiệu này phải vào viện ngay.
+ TD huyết áp thường xuyên
e. Phòng ngừa tái phát bệnh:
-

Theo dõi HA thường xuyên.
Dùng thuốc theo y lệnh của BS kê đơn đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ,...
Tăng cường bổ sung rau xanh, trái cây,ngũ cốc nguyên hạt
Ăn nhạt để tránh huyết áp tăng trở lại: 3g/ngày.


-

Ưu tiên chất béo TV hơn ĐV

Tránh thức ăn nhiều dầu mỡ, khó tiêu.
Duy trì trọng lượng cơ thể ổn định.
Tránh xa khói thuốc lá.
Tập luyện thường xuyên.
Hạn chế tiếp xúc với gió lạnh.
Tuyệt đối khơng cho người bệnh tắm vào đêm khuya.
Luôn giữ thân nhiệt ổn định (giữ ấm cơ thể và không phơi nắng quá lâu).
Giữ tinh thần lạc quan, thoải mái.
Ngủ đủ giấc và không làm việc quá sức.
Không cho bệnh nhân vận động thể lực mạnh (chạy nhanh, mang vác nặng,
đá bóng,…).
- Thực hiện các vận động nhẹ nhàng như đạp xe, đi bộ,…
- Không uống rượu bia, thuốc lá và các chất kích thích.
- Tiến hành điều trị triệt để các bệnh lý liên quan nếu có (tiểu đường, rối loạn
nhịp tim, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch,...).