Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắt lạnh tại trung tâm giải phẫu bệnh và tế bào học bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM TIẾN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT CẮT LẠNH
TẠI TRUNG TÂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ TẾ BÀO HỌC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Hà Nội – 2023


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM TIẾN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT CẮT LẠNH
TẠI TRUNG TÂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ TẾ BÀO HỌC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Khóa: QH.2019.XN
Người hướng dẫn: TS. BS. Phạm Văn Tuyến

ThS. Ninh Văn Quyết

Hà Nội – 2023


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc
gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho em những kiến
thức quý báu trong quá trình học tập tại trường.
Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào
học đã tạo điều kiện tối đa để em có thể thực hiện khóa luận này.
Em xin trân trọng cảm ơn thầy TS. BS. Phạm Văn Tuyến đã ln hướng
dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho em nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền
đạt cho em tình thần làm việc hăng say, nghiêm túc trong q trình thực hiện
khóa luận.
Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy ThS. Ninh Văn Quyết đã dành nhiều
thời gian, tâm huyết, tận tình hướng dẫn, quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Em cũng xin bày bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình thân, bạn bè đã ln
cạnh bên, động viên, khích lệ và ủng hộ em về mặt vật chất lẫn tinh thần để em
có thể hồn thành được khóa luận này.
Cuối cùng em xin kính chúc thầy cơ ln mạnh khỏe, công tác tốt, và
luôn là những người giúp đỡ các thế hệ sinh viên sau này để các em là những
người có ích cho đất nước và xã hội.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023
Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài: “ Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ
thuật cắt lạnh tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học Bệnh viện Bạch
Mai” là nghiên cứu do em tự thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy TS. BS.
Phạm Văn Tuyến và thầy ThS. Ninh Văn Quyết.
Em xin cam đoan khóa luận này được tiến hành một cách trung thực,
nghiêm túc, tuân thủ các đạo đức nghiên cứu.
Em xin cam đoan tất cả số liệu trong khóa luận được thu thập một cách
trung thực từ Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai.
Các tài liệu tham khảo trong q trình nghiên cứu được trích dẫn và ghi chú rõ
ràng.
Nếu có bất cứ sự gian lận nào không đúng với những điều trên, em xin
chịu hồn tồn trách nghiệm về nội dung khóa luận của mình.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023
Sinh viên


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Máy cắt lạnh Leica CM1950 tại Trung tâm Giải Phẫu bệnh và Tế bào
học Bệnh viện Bạch Mai .................................................................13
Hình 1.2 Các bảng điều khiển bên ngồi và buồng máy của máy cắt lạnh
Leica CM1950 ................................................................................14
Hình 1.3 Kệ làm lạnh và thiết bị rút ...............................................................14
Hình 1.4 Bộ phận cắt (máy cắt lạnh Leica CM1950) ....................................15
Hình 1.5 Bộ phận tay quay .............................................................................15
Hình 1.6 Thiết bị rút nhiệt ..............................................................................16
Hình 1.7 Khay giữ mẫu bệnh phẩm ...............................................................16
Hình 1.8 Gel cắt lạnh Cryobloc và bình xịt làm lạnh nhanh ..........................17
Hình 1.9 Bệnh phẩm sau phẫu tích chuẩn bị cho cắt lạnh .............................20

Hình 1.10 Dìm mơ bệnh phẩm .......................................................................21
Hình 1.11 Tạo khối mơ cắt lạnh .....................................................................22
Hình 1.12 Bảng thang nhiệt độ kiến nghị bởi hãng Leica [2] ........................23
Hình 1.13 Đặt khối mơ cố định vào giá chuẩn bị cắt lạnh .............................24
Hình 1.14 Lưỡi dao cắt phá và lưỡi dao cắt mảnh .........................................25
Hình 1.15 Cắt phá khối mơ ............................................................................25
Hình 1.16 Kỹ thuật bàn chải chuyển động liên tục ........................................26
Hình 1.17 Lấy mảnh cắt .................................................................................27
Hình 3.1 Lỗi nhăn gấp mơ hạch AI1769 H&E ..............................................36
Hình 3.2 Biểu hiện lỗi rách, mất mơ hạch AI1769 H&E ...............................36
Hình 3.3 Tiêu bản mơ tuyến giáp đạt chất lượng AH0841 H&E ..................37
Hình 3.4 Biểu hiện lỗi nhăn, gấp mơ tuyến giáp AH4662 H&E ...................38
Hình 3.5 Biểu hiện lỗi rách, mất mơ tuyến giáp AI1268 H&E......................38
Hình 3. 6 Chi tiết nhân và bào tương không đạt ở mô tuyến giáp AG0790 H&E
.........................................................................................................39
Hình 3.7 Chi tiết nhân và bào tương đạt ở mô hạch AI1268 H&E ...............40


DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 3.1 Số liệu mẫu mô nghiên cứu ............................................................34
Bảng 3.2 Biểu hiện các lỗi trên mô hạch .......................................................34
Bảng 3.3 Biểu hiện các lỗi trên mô tuyến giáp ..............................................34
Bảng 3.4 Biểu hiện lỗi trên chi tiết nhân và bào tương mô hạch ...................34
Bảng 3.5 Biểu hiện lỗi trên chi tiết nhân và bào tương mô tuyến giáp ..........35
Biểu đồ 3.1 Biểu hiện các lỗi trên tiêu bản cắt lạnh mô hạch ........................35
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tỷ lệ các lỗi trên tiêu bản cắt lạnh mô tuyến giáp..........37


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

Cryosat

Máy cắt lạnh

FS

Frozen section (Kỹ thuật cắt lạnh)

H&E

Hematoxylin và Eosin

Microtome

Máy cắt

OCT

Optimal cutting temperature (Gel cắt lạnh)


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC HÌNH ẢNH

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN .........................................................................3
1.1 Đại cương về kỹ thuật cắt lạnh ......................................................... 3
1.1.1 Khái niệm và lịch sử kỹ thuật cắt lạnh ...........................................3
1.1.2 Cơ sở khoa học ...............................................................................4
1.1.3 Ứng dụng và chỉ định của kỹ thuật cắt lạnh ...................................5
1.1.4 Những ưu nhược điểm và hạn chế của kỹ thuật cắt lạnh ...............8
1.1.5 Kỹ thuật cắt lạnh và kỹ thuật chuyển đúc thường quy ...................9
1.1.6 Trang thiết bị phục vụ kỹ thuật cắt lạnh .......................................12
1.1.7 Quy trình thực hiện kỹ thuật cắt lạnh tại Trung tâm Giải phẫu bệnh
và Tế bào học bệnh viện Bạch Mai ..............................................18

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến tiêu bản cắt lạnh................................ 29
1.2.1 Nhiệt độ của Block .......................................................................29
1.2.2 Độ dai và độ cứng của mô ............................................................29
1.2.3 Độ dày của lát cắt .........................................................................30
1.2.4 Các vết xước, rách mô ..................................................................30
1.2.5 Cố định mảnh cắt..........................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........31
2.1 Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 31


2.2 Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 31
2.3 Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 31
2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .....................................................................31
2.4 Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 31
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................31
2.4.2 Cỡ mẫu .........................................................................................32

2.5 Phương pháp thu nhập số liệu ........................................................ 32
2.6 Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 32
2.7 Các chỉ số/ biến số nghiên cứu ....................................................... 32
2.7.1 Chỉ số nghiên cứu .........................................................................32
2.7.2 Biến số nghiên cứu .......................................................................33
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................34

3.1 Kết quả đánh giá mô cắt lạnh ......................................................... 34
3.2 Ảnh hưởng của nhiệt độ tới tiêu bản cắt lạnh .................................. 34
3.2.1 Biểu hiện lỗi trên tiêu bản cắt lạnh mô hạch ................................35
3.2.2 Biểu hiện của lỗi trên tiêu bản cắt lạnh mô tuyến giáp ................37
3.3 Ảnh hưởng của dung dịch cố định tới tiêu bản cắt lạnh ................... 39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...........................................................................40
4.1 Ảnh hưởng của nhiệt độ đối với mảnh cắt mô bệnh ......................... 41
4.1.1 Sự xuất hiện lỗi trên mô hạch.......................................................41
4.1.2 Sự xuất hiện lỗi trên mô tuyến giáp .............................................42
4.2 Sự xuất hiện lỗi ở nhân và bào tương tế bào khi sử dụng dung dịch cố
định trên tiêu bản cắt lạnh .............................................................. 43
KẾT LUẬN ...................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật cắt lạnh (Frozen Section) là kỹ thuật mô bệnh học nhanh,
thường áp dụng trong định hướng phẫu thuật. Với tiêu bản kỹ thuật cắt lạnh,
các nhà giải phẫu bệnh có thể nhận biết được tế bào là bình thường hay bất
thường về hình thái, cấu trúc cũng như sự hoạt động của chúng thông qua các
phương pháp nhuộm nhanh. Đây là một trong những kỹ thuật phát triển và phổ
biến hàng đầu trong giải phẫu bệnh, là trợ thủ đắc lực giúp các nhà giải phẫu

bệnh có thể xác định bản chất, quy luật phát sinh và phát triển của tổn thương
tế bào và mô góp phần hỗ trợ chẩn đốn, định hướng phẫu thuật nhằm nâng cao
hiệu quả điều trị.
Theo dòng phát triển của y học hiện đại, trong lĩnh vực Giải phẫu bệnh
có nhiều kỹ thuật chẩn đốn mơ bệnh học và tế bào học, tuy nhiên trong nhiều
trường hợp, việc thực hiện kỹ thuật cắt lạnh trên mảnh sinh thiết rất có ý nghĩa.
Hiện nay tại Việt Nam, vị trí của giải phẫu bệnh trong sàng lọc và chẩn đoán
ngày một quan trọng, các cơ sở y tế có khoa ung bướu nhất thiết phải có kỹ
thuật cắt lạnh trong xét nghiệm sinh thiết tức thì nhằm hỗ trợ phẫu thuật, đáp
ứng nhiệm vụ y tế và vì sức khỏe người bệnh .
Bên cạnh kỹ thuật hiển vi thông thường bằng mảnh cắt paraffine sử dụng
với mô bệnh học thường quy, kỹ thuật cắt lạnh là công cụ giá trị được sử dụng
để xử lý mơ nhanh chóng, tức thì, làm ra tiêu bản cắt mơ phục vụ chẩn đốn
nhanh. Kỹ thuật cắt lạnh đã được sử dụng ở nhiều cơ sở y tế và nghiên cứu.
Trong bệnh lý ngoại khoa, các mảnh cắt đơng lạnh được thực hiện tức thì trong
phẫu thuật thường được sử dụng để chẩn đoán nhanh, cung cấp hướng dẫn cho
phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật và điều trị [1]. Trong phẫu
thuật hiển vi, các phẫu thuật viên phụ thuộc rất nhiều vào kết quả kỹ thuật mảnh
cắt đông lạnh để xác định mức độ cắt bỏ cần thiết nhằm loại bỏ khối ung thư
[1]. Nhiều nghiên cứu được tiến hành với nỗ lực áp dụng các kỹ thuật cao và
phức tạp về hình thái học, hố mơ miễn dịch và sinh học phân tử,... dựa trên
các mảnh cắt đông lạnh.
Khác với kỹ thuật vi thể thông thường, kỹ thuật cắt lạnh do yêu cầu về
mặt thời gian, đặc tính kỹ thuật cũng như mô bệnh, chịu ảnh hưởng lớn từ rất

1


nhiều các yếu tố nổi trội như là tốc độ làm đơng lạnh mơ, nhiệt độ duy trì mơ
và buồng cắt, kích thước và định hướng mơ, kỹ thuật cá nhân của kỹ thuật viên,

sự cố định mảnh cắt trên lam kính tức thì,.... [1], [2] Những yếu tố này tuy nhiên
lại phụ thuộc vào điều kiện riêng biệt từng labo Giải phẫu bệnh.
Với một khóa luận tốt nghiệp Cử nhân Kỹ thuật Y học, em đã tiến hành
thực hiện đề tài: “ Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắt lạnh tại
Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu
chính:
1. Mơ tả quy trình áp dụng kỹ thuật cắt lạnh trên mẫu mô phẫu thuật
tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét, đánh giá kết quả cắt lạnh dưới tác động của nhiệt độ đông
lạnh mẫu và dung dịch cố định mảnh cắt đến chất lượng tiêu bản cắt lạnh.

2


CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về kỹ thuật cắt lạnh
1.1.1 Khái niệm và lịch sử kỹ thuật cắt lạnh
1.1.1.1 Khái niệm kỹ thuật cắt lạnh
Trong quá trình thực hiện các phẫu thuật, đơi khi cần có chẩn đốn nhanh
về tình trạng bệnh lý qua mơ bệnh học. Phẫu thuật viên cần biết việc cắt bỏ
khối u, đặc biệt là u ác tính đã đạt yêu cầu hay chưa ( diện cắt cịn u hay khơng,
xác định có cắt thùy còn lại trong ung thư tuyến giáp,...) trước khi đóng lại, hay
một diễn biến bệnh bất ngờ có thể được tìm thấy (các xâm lấn u tới các phủ
tạng, mô xương, khối u chưa xác định đã thu nhập đúng mơ phù hợp hay chưa
[2]. Điều này địi hỏi một kỹ thuật chẩn đốn mơ bệnh học nhanh chóng, tức
thì. Chính vì lẽ đó một kỹ thuật đảm bảo được các yêu cầu trên được ra đời, là
kỹ thuật cắt lạnh.
Nguyên lý của kĩ thuật cắt lạnh là sự làm lạnh nhanh khiến nước chuyển
từ lỏng sang rắn trong mẫu mơ, đóng vai trị như chất trung gian giữ hình dạng
(khung) của mơ, vì thế mơ trở nên cứng và có thể cắt mỏng được. Kỹ thuật cắt

lạnh là kỹ thuật cắt mô nhanh bằng cách làm lạnh mô bởi nhiệt độ âm sâu dưới
sự trợ giúp của máy cắt lạnh. Máy cắt lạnh là thiết bị vừa có chức năng làm
đông lạnh bệnh phẩm đồng thời thực hiện được các lát cắt lạnh và gắn vào tiêu
bản.
Kỹ thuật cắt lạnh được tiến hành với các mẫu mô lấy ra khỏi cơ thể, chưa
được cố định, chuyển đến labo Giải phẫu bệnh trong thời gian ngắn nhất và
được đông lạnh nhanh chóng, cắt mảnh bằng máy cắt, nhuộm màu ngay lập tức
để chẩn đốn mơ bệnh học nhanh các tổn thương, đặc biệt là tổn thương ác tính.
Mơ bệnh học được xử lý theo cách này sẽ không phù hợp đối với nghiên cứu
chi tiết của tế bào, nhưng có giá trị bởi nó nhanh chóng, và cung cấp được cho
phẫu thuật viên ngay lập tức thông tin liên quan đến sự ác tính của mơ [2],[3].
1.1.1.2 Lịch sử kỹ thuật cắt lạnh
Lần đầu tiên sử dụng việc đóng băng để làm cứng các mô từ thế kỷ XIX.
De Riemer năm 1818 đã tiên phong sử dụng FS để chẩn đốn mơ bệnh học [2],
[4]. Kỹ thuật được Hazard và Stevenson giới thiệu vào năm 1949 với mẫu mô

3


tươi được đặt trong chất cố định có thể tích gấp mười. Khối cố định sau đó được
đơng cứng giữa các miếng băng khơ và cắt với độ dày 10-15µm. Mỗi mảnh
được chuyển vào một cốc nước cất. Các mảnh sau đó được thực hiện bởi một
que thủy tinh và một cốc có chứa carbol fucshin và dung dịch xanh toluidine,
gắn vào một miếng kính sạch và ngay lập tức được bao phủ bằng dung dịch
30% đường sucrose, gắn lamen. Q trình này kéo dài trong một giờ và có thể
được bảo quản trong vài ngày [2], [4], [5].
Teloh HA đã hoàn thiện kỹ thuật này vào năm 1957 bằng cách trực tiếp
đặt mẫu mô chưa trộn vào giai đoạn đóng băng bằng bốc hơi liên tục của khí
carbon dioxide, gây đơng lạnh nhanh. Mẫu mơ sau đó được cắt ở 25µm và
nhuộm bằng cách thả dung dịch thionin. Màu sắc phẩm nhuộm thionin sẽ biến

mất sau khoảng 48 giờ [4], [5].
Sự phát triển của máy cắt lạnh vào năm 1959, đã cách mạng hóa kỹ thuật
FS. Phần nước ở trong mô được đông lạnh để tạo ra một ma trận cứng, làm nền
cho việc cắt mô. Các mảnh mô được cắt và thu nhập gắn trên lam kính, sẵn
sàng để nhuộm màu [3], [5] .
1.1.2 Cơ sở khoa học
Chẩn đốn mơ bệnh học thường quy trong các xét nghiệm mô bệnh học
hiện nay phần lớn được xác định bằng việc quan sát hình thái và cấu trúc, cách
sắp xếp các tế bào trong mô. Để đạt được quan sát chi tiết ở từng tế bào, yêu
cầu bắt buộc là mô bệnh học phải được cắt thành những lát rất mỏng, độ dày 35 µm, tương đương với một lớp tế bào, nhuộm màu và quan sát dưới kính hiển
vi quang học.
Vấn đề được giải quyết qua quá trình chuyển bệnh phẩm. Sử dụng
paraffine làm chất nền cho bệnh phẩm, xâm nhập vào trong tế bào và làm khuôn
giữ cho thành phần cũng như tổ chức mô được giữ nguyên khi cắt mảnh, chống
lại sự thay đổi mối liên quan giữa tế bào và tổ chức do tác động của lưỡi dao
[2], [6]. Tuy nhiên, quá trình chuyển bệnh phẩm trải qua quá trình nhiều bước
liên tiếp, phụ thuộc vào tốc độ ngấm hóa chất của mơ, độ dày và tính chất của
mơ, kéo dài ít nhất một vài tiếng, không thể đáp ứng nhu cầu cần kết quả ngay
lập tức như đã đề ra.

4


Một chất nền tồn tại ngay trong mô tại thời điểm làm xét nghiệm mà vẫn
tạo được độ cứng cần thiết để phục vụ việc cắt mảnh là rất cần thiết để có được
kết quả bệnh học nhanh và chính xác. Tính chất mơ học của cơ thể được cấu
tạo bởi khoảng 70% là nước, người ta sử dụng nước bị đông đá ở nhiệt độ âm
để làm nên cho việc cắt mảnh. Kết hợp với dung dịch Gel cắt lạnh (Optimal
cutting temperature compound) len lỏi vào những khoảng trống của mô và lấp
đầy chúng, tạo thành khối bao gồm mô bệnh và Gel. Gel cắt lạnh được sản xuất

nhằm mục đích hướng tới sự đồng nhất về độ cứng giữa khối Gel và mô cắt,
đồng thời cũng là một chất dẫn nhiệt để làm lạnh đều và nhanh chóng mô bệnh.
Gel cắt lạnh không ngấm được vào mô ở cấp độ tế bào, khơng có tác động cố
định bệnh phẩm cũng như làm nền cho quá trình cắt. Chất Gel này sẽ bị loại bỏ
dễ dàng sau quá trình rửa trôi bằng nước và không ảnh hưởng đến sự cố định
lại mô trong dung dịch formol [2], [7].
Mô bệnh sau khi được tạo khối và đông lạnh, được tiến hành cắt mảnh
bởi máy cắt lạnh với nguyên lý giống với cắt mảnh thường quy. Các mảnh cắt
ở đây đòi hỏi sự phức tạp và khéo léo hơn để chống lại hiện tượng bị cuộn
mảnh. Mảnh cắt được dán vào lam kính, cố định và tiến hành nhuộm màu. Có
nhiều phương pháp nhuộm được đưa ra, q trình nhuộm mơ bằng Hematoxylin
& Eosin kéo dài khoảng 3 phút, nhiều hơn so với nhuộm một màu xanh
Toluidine. Tuy nhiên hình thái tế bào cũng rõ ràng, tương phản hơn trên tiêu
bản nhuộm Hematoxylin & Eosin giúp các nhà Giải phẫu bệnh đưa ra chẩn
đốn dễ dàng và chính xác hơn [2], [8], [9] .
1.1.3 Ứng dụng và chỉ định của kỹ thuật cắt lạnh
1.1.3.1 Giá trị của kỹ thuật cắt lạnh
- Xác định bản chất của tổn thương: Để xác định xem một tổn thương là
lành tính hoặc ác tính là rất quan trọng đối với phẫu thuật viên, vì điều này sẽ
quyết định bước tiếp theo cần thực hiện..
- Xác định sự hiện diện của tổn thương: FS đôi khi được sử dụng để xác
nhận có sự hiện diện hoặc không của tổn thương trong vùng mô nghi ngờ.
- Xác định sự hiện diện của tổn thương lành tính: Điều này khá quan
trọng trong trường hợp tổn thương xương (những xương mềm có thể cắt lạnh
5


được). Một tổn thương lành tính cần phải được xác nhận việc kết thúc phẫu
thuật. Tổn thương xương ác tính thường được chẩn đoán bằng cách sử dụng
sinh thiết trước phẫu thuật.

- Xác định có đủ mơ để chẩn đốn hay không: FS đôi khi được sử dụng
để xác định liệu các mơ được gửi cho chẩn đốn mơ bệnh học đã đủ để chẩn
đoán hay chưa.
- Thiết lập mức độ tổn thương: Chẩn đốn khối u ác tính được thực hiện
tốt nhất sau khi khối u được lấy hết ra. Tuy nhiên, đôi khi việc này là cần thiết
ngay trong phẫu thuật để hướng dẫn xử trí tiếp theo.
- Xác định sự hiện diện của tổn thương bất thường: FS cũng có thể được
sử dụng để xác định sự hiện diện của một thương tổn khác được phát hiện thêm
ngay trong cuộc phẫu thuật.
- Xác định độ an toàn của diện cắt: Đánh giá diện cắt phẫu thuật là rất
quan trọng đối với sự phục hồi hay tái phát trong trường hợp bệnh ác tính. Một
số mơ bệnh ở vùng sâu, khó can thiệp, lấy hết được tổn thương là điều rất quan
trọng để tránh khỏi sự tái phát nhanh chóng và khó điều trị.
- Xác định bằng chứng cho tổn thương xâm lấn: Đối với các tổn thương
nghi ngờ u xâm lấn, cần phải lấy mẫu mô xác định có xâm lấn, di căn hay
khơng.
1.1.3.2 Chỉ định
- Chẩn đốn nhanh khối u lành hay ác tính nhằm giúp các phẫu thuật viên
quyết định các bước tiếp xử trí tiếp theo.
- Đánh giá diện cắt vùng rìa khối u cho đến khi diện cắt rìa âm tính.
- Đánh giá sự thoả đáng của mẫu mô trong sinh thiết từ một thủ thuật mở
hoặc thủ thuật phức tạp, tránh phải làm thủ thuật lần hai khi mẫu không đạt yêu
cầu.
- Ngồi ra cịn được dùng lập kế hoạch sử dụng mẫu, các nghiên cứu
miễn dịch enzyme tế bào, huỳnh quang, hố mơ miễn dịch.

6


1.1.3.3 Chống chỉ định

Dường như khơng có chống chỉ định tuyệt đối đối với việc sử dụng chẩn
đoán FS. Tuy nhiên, những hạn chế tương đối và các biện pháp phòng ngừa cần
được lưu ý. Trong một số trường hợp, việc chỉ định FS là không phù hợp.
FS đôi khi là không cần thiết mặc dù không gây hại cho bệnh nhân (Ví
dụ: phẫu thuật lần 2 cho một khối u lớn đã phẫu thuật trước đó hoặc điều trị
khơng có kết quả, đã có kết quả mơ bệnh học thường quy trước đó).
Một số chỉ định FS khơng những khơng cần thiết mà cịn có khả năng
gây hại cho bệnh nhân (Ví dụ: đối với các tổn thương rất nhỏ, thực hiện FS
trước khi tiến hành mô thường quy khơng đủ mơ phục vụ cho chẩn đốn mơ
bệnh học thường quy).
1.1.3.4 Độ chính xác của cắt lạnh.
Có nhiều nghiên cứu khác nhau về giá trị của sinh thiết tức thì. Hầu hết
chỉ ra rằng kỹ thuật này rất đáng tin cậy nếu thực hiện tốt. Hầu hết các trung
tâm báo cáo tỷ lệ chính xác từ 92% đến 98% tùy thuộc vào loại trường hợp
được nghiên cứu. Một trung tâm lớn như Mayo Clinic Rochester, Mỹ đã báo
cáo độ chính xác lên tới 97,8% khi nghiên cứu 24.880 trường hợp cắt lạnh trong
một năm . Độ chính xác 97,56% được ghi nhận tại một bệnh viện đa khoa ở
Malaysia có 215 mẫu FS trong thời gian 4 năm [10], [11].
Các trường hợp được báo cáo khác bao gồm tỷ lệ chính xác 94% ở tồn
thương thần kinh trung ương, 98,4% đối với khối u của tinh hoàn và 91,1% đối
với ung thư biểu mô tế bào đáy và tế bào vảy da. Độ chính xác của FS trong
các trường hợp phụ khoa có thể cao tới 97,5%. Tuy nhiên, riêng đối với các
trường hợp diện cắt của khối u buồng trứng, tỷ lệ chính xác này sẽ giảm. Pinto
và cộng sự nghiên cứu 243 mẫu cắt lạnh cho các khối u buồng trứng ghi nhận
tỷ lệ chính xác 98,5% đối với khối u ác tính nhưng chỉ có 78,6% cho các khối
ở diện cắt [12], [11].
Sử dụng FS để xác định mức độ khối u cũng ít nhạy cảm hơn với độ
chính xác chỉ 88,6% trong 260 ca ung thư nội mạc tử cung được nghiên cứu
bởi Quinlivan JA và cộng sự. Mặc dù tỷ lệ chính xác nói chung là rất cao, trong
một số phẫu thuật đặc biệt là trong phẫu thuật đầu và cổ, xác định diện cắt có

7


thể khó khăn và khơng thể lấy hết được khối u. DiNardo và cộng sự báo cáo độ
chính xác 98,3% ở 80 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đầu và cổ với 420 ca FS
được thực hiện. Tuy nhiên, 40% bệnh nhân có kết quả dương tính trên mẫu mơ
cắt bỏ, và 100% trường hợp diện cắt gần u < 15 mm khơng được phát hiện bởi
các phân tích FS [12].
Đơi khi, độ chính xác chẩn đốn của FS có thể cao hơn nhiều so với
phương pháp nghiên cứu chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Trong một cuộc kiểm
tra 31 trường hợp phẫu thuật cắt thính giác ở Singapore, 88% kết quả FS phủ
hợp kết luận cuối cùng, tương phản với 66,6% kết quả của chọc hút bằng kim
nhỏ [13].
1.1.4 Những ưu nhược điểm và hạn chế của kỹ thuật cắt lạnh
1.1.4.1 Ưu điểm
- Kỹ thuật cắt lạnh giúp việc chẩn đoán cho kết quả nhanh hơn so với xét
nghiệm mô bệnh học thường quy.
- Nếu cần thêm mô để chẩn đốn chính xác, phẫu thuật viên có thể lấy
mẫu bổ sung, tránh việc phải thực hiện phẫu thuật lần thứ hai.
- Nếu mô được xác định là ung thư và xâm lấn tới các vùng khác có thể
được loại bỏ ngay tại thời điểm đó theo hướng dẫn điều trị [8], [13].
- Nếu mô được xác định là lành tính, khơng cần thiết loại bỏ các thành
phần khác và phẫu thuật có thể kết thúc.
- Sinh thiết cho cắt lạnh có thể giúp đảm bảo rằng phần mơ được loại bỏ
là phần mô đúng theo dự định.
- Đảm bảo khối u được loại bỏ hoàn toàn (diện cắt).
1.1.4.2 Hạn chế
Kỹ thuật cắt lạnh không thể đưa ra chẩn đoán trong tất cả các trường hợp.
Trong một số trường hợp bệnh lý, việc chẩn đoán xác định dựa trên mảnh cắt
đơng lạnh là khó có chẩn đốn chính xác, chính vì thế, mơ bệnh phải được

chuyển đúc thường quy và có chẩn đốn xác định [2], [14], [15].
- Lấy mẫu hoặc diện cắt

8


Lấy mẫu mô / diện cắt
Đôi khi các nhà Giải phẫu bệnh và thậm chí cả bác sĩ chẩn đốn hình ảnh
có thể được u cầu đi vào phịng mổ để đánh giá mơ đại diện được lựa chọn
chẩn đốn tức thì.
Lựa chọn mơ đại diện khơng tốt
Mẫu mơ gửi đến phịng thí nghiệm cho FS đơi khi lớn và do đó bác sĩ
Giải phẫu bệnh phải quyết định lấy mẫu các vùng mô đại diện nhất. Điều này
đôi khi có thể ảnh hưởng đến chẩn đốn do định hướng của mô gửi là không rõ
ràng, lúc này rất cần thiết sự liên lạc với phẫu thuật viên trong cuộc mổ.
Khối u thoái hoá hoặc hoại tử
Đáp ứng yêu cầu lấy đúng và đủ trong một khối u lớn đôi khi khó khăn.
Phẫu thuật viên phải chọn mẫu tránh vùng bị hoại tử. Nhận biết các khu vực
phản ứng mô với khối u như phù nề và xơ hóa cũng rất quan trọng vì việc lấy
mẫu các khu vực này đơi khi ảnh hưởng tới chẩn đốn mơ bệnh học [2], [10],
[16] .
- Đánh giá kết quả
Đơi khi chẩn đốn FS có thể rất khó khăn. Ưu tiên của nhà Giải phẫu
bệnh học là đưa ra chẩn đoán gần nhất có thể cho phẫu thuật viên và tránh chẩn
đốn xác định nếu có bất kỳ nghi ngờ nào. Đối với những trường hợp đặc biệt,
chẩn đoán cuối cùng cần được trì hỗn, chờ kết quả mơ bệnh học thường quy,
nhất là đối với các trường hợp việc xử trí u trong phẫu thuật không bị ảnh
hưởng.
1.1.5 Kỹ thuật cắt lạnh và kỹ thuật chuyển đúc thường quy
Chỉ định xét nghiệm mô bệnh học của kỹ thuật cắt lạnh và kỹ thuật

chuyển đúc thường quy được đưa ra trong những trường hợp khác nhau (trong
mổ và sau mổ). Bên cạnh đó, sinh thiết tức thì sau khi được hồn thành, mơ
bệnh bắt buộc phải được xử lý tiếp theo theo quy trình mơ bệnh học thường
quy. Tuy nhiên, có thể đưa ra một vài so sánh về đặc tính kỹ thuật giữa hai kỹ
thuật để tham khảo, bởi lẽ kỹ thuật mô bệnh học thường quy được biết đến và

9


áp dụng rộng rãi từ trước đó, và nhiều nghiên cứu đã và đang được thực hiện
để so sánh tính chính xác của kỹ thuật cắt lạnh và chuyển đúc thường quy.
1.1.5.1 Chất lượng tiêu bản/ Hình ảnh mơ bệnh học
Rất đơn giản để đưa ra khẳng định rằng trong hầu hết các trường hợp,
chất lượng tiêu bản mô bệnh học thường quy tốt hơn nhiều so với mô cắt lạnh,
biểu hiện ở chất lượng mảnh cắt, sự tương phản màu sắc và chi tiết nhân. Thêm
vào đó thì hình ảnh tế bào trong mô bệnh học thường quy được bảo toàn tốt
hơn trên tiêu bản cắt lạnh.
1.1.5.2 Thời gian xét nghiệm
- Kỹ thuật cắt lạnh:
Kỹ thuật cắt lạnh bao gồm 2 khâu đoạn tách biệt: Trong mổ với chẩn
đoán tức thì và sau mổ với việc xử lý lại mô cắt lạnh theo kỹ thuật mô bệnh học
thường quy. Ở đây chúng tôi đề cập đến thời gian từ lúc chuẩn bị bệnh phẩm,
tạo ra mảnh cắt, nghiên cứu mơ trên kính hiển vi cho đến thời điểm trả kết quả
cho phịng mổ qua điện thoại. Tồn bộ q trình này, nếu mọi việc sn sẻ, mất
khoảng từ 5-10 phút.
Trong một nghiên cứu liên quan đến 700 phịng thí nghiệm trên toàn thế
giới, 90% xét nghiệm FS thực hiện trong vòng 20 phút, được đo từ thời điểm
các nhà bệnh Giải phẫu bệnh nhận mẫu FS đến thời điểm thông báo kết quả
phẫu thuật viên qua điện thoại [7], [17].
- Kỹ thuật chuyển đúc thường quy:

Trong quy trình kỹ thuật cổ điển, q trình vùi paraffine vào mơ bệnh
phụ thuộc vào tính chất của mơ, kích thước mơ bệnh, và các yếu tố khác như
nhiệt độ, hoá chất. Thời gian hồn thiện quy trình vùi cho mơ bệnh học sinh
thiết (kích thước < 0,5 cm đối với những mơ mềm) tại Bệnh viện Bạch Mai là
khoảng 3 giờ, bệnh phẩm kích thước > 0.5 cm là khoảng 12 giờ.
Nhờ vào Khoa học công nghệ phát triển, hệ thống máy chuyển tự động
và bán tự động đi kèm với tăng nhiệt độ, microwave,...cung cấp quy trình khép
kín và thời gian rút ngắn hơn nhiều (khoảng 1,5 đến 2 giờ cho mô sinh thiết
nhỏ và khoảng 4 - 6 giờ cho mảnh mô lớn).

10


Sẽ phải mất thêm khoảng 1 - 2 giờ cho khâu đúc bệnh phẩm, cắt, dán
mảnh và nhuộm màu để hồn thành chuỗi liên hồn kỹ thuật Giải phẫu bệnh
mơ bệnh học thường quy.
Có thể thấy rằng, hai kỹ thuật có sự khác biệt rất lớn về thời gian thực
hiện cho dù có sự hỗ trợ của máy móc hay không, điều này càng làm nổi bật
giá trị cho chẩn đốn nhanh của kỹ thuật cắt lạnh.
1.1.5.3 Tính phức tạp của kỹ thuật
Những kỹ thuật viên lành nghề và có kinh nghiệm đều cần phải thực hiện
tốt cả 2 kỹ thuật này. Việc tạo ra mảnh cắt tức thì nên được ưu tiên cho những
kỹ thuật viên đã thành thạo trong kỹ thuật mô bệnh thông thường bởi các yếu
tố: Định hướng mô bệnh học, áp lực thời gian, hiểu biết về mơ học,... Trong
một số trường hợp, sẽ có cách xử trí cho những mơ khó cắt mảnh đối với mơ
thường quy, nhưng sẽ rất khó đối với mơ cắt tức thì (canxi hố, xơ hố,...). Đối
với mơ mỡ, mảnh cắt tức thì là khá khó khăn bởi vấn đề với sự đông lạnh của
mô mỡ.
1.1.5.4 Áp dụng các kỹ thuật cao hỗ trợ chẩn đoán
Mặc dù đã từng có những nghiên cứu về việc sử dụng mảnh cắt tức thì

cho các kỹ thuật cao hơn phục vụ chẩn đốn, tuy nhiên chưa có báo cáo nào về
việc thành công cho các nghiên cứu này. Hiện nay, tiêu bản mảnh cắt lạnh mơ
chỉ có giá trị chẩn đốn bằng quan sát hình thái tại thời điểm đó và xem xét lại
về sau, việc áp dụng mảnh cắt lạnh cho các kỹ thuật cao hơn như nhuộm hố
mơ đặc biệt, sinh học phân tử,... khơng thể thực hiện. Có nhiều ngun nhân
dẫn đến điều đó như: Khơng xảy ra một q trình cố định mơ thực sự, mơ bệnh
vẫn có thể tiếp tục thoái hoá hoại tử, chất lượng kháng ngun cho nhuộm Hố
mơ miễn dịch khơng được đảm bảo. Thêm vào đó, những kỹ thuật cao hơn hồn
tồn có thể sử dụng mảnh cắt thường quy, cho kết quả tốt hơn rõ rệt [18], [19].
1.1.5.5 Tính khả thi
Trong khi kỹ thuật hiển vi thông thường với sự vùi mô trong paraffine là
thường quy đối với bất kỳ labo Giải phẫu bệnh nào, kỹ thuật cắt lạnh chưa phải
là thực sự phổ biến đối với điều kiện nước ta, nhất là các cơ sở y tế, bệnh viện

11


tuyến huyện, tỷnh. Thực hiện kỹ thuật cắt lạnh cần có quy trình và một số u
cầu nhất định như:
- Phẫu thuật viên và bác sĩ giải phẫu bệnh cần phải nắm rõ giá trị, chỉ
định của xét nghiệm, có sự thống nhất thực hiện.
- Đội ngũ kỹ thuật viên được đào tạo, có khả năng thực hiện kỹ thuật tốt.
- Vị trí labo Giải phẫu bệnh phải ở gần phịng phẫu thuật, có người
chun chở vận chuyển bệnh phẩm.
- Cơ sở hạ tầng đảm bảo, máy móc trang thiết bị đảm bảo.
1.1.5.6 Lưu trữ - bảo quản
Mô bệnh học thường quy được cố định bởi dung dịch cố định, q trình
vùi bởi paraffine có thể bảo quản theo lý thuyết là rất lâu trong mơi trường nhiệt
độ phịng. Tuy nhiên mơ cắt lạnh thì khơng được coi là mơi trường bảo quản,
kể cả khi mà mô vẫn ở trong tình trạng đóng băng, do đó vẫn bắt buộc có quá

trình vùi bệnh phẩm trong paraffine. Tiêu bản nhuộm Hematoxylin & Eosin
cũng tương tự, có thể bảo quản được đối với mảnh cắt thường quy nhưng sẽ là
khó khăn đối với mảnh cắt lạnh [9], [14].
1.1.6 Trang thiết bị phục vụ kỹ thuật cắt lạnh
1.1.6.1 Giới thiệu về máy cắt lạnh
Máy cắt lạnh được đứng riêng biệt và có khả cách nhiệt rất tốt để đảm
bảo nhiệt độ đã chọn được duy trì dễ dàng. Một cửa trượt được thiết kế ngăn
cách giữa mơ trường bên ngồi (nơi kỹ thuật viên đứng và thực hiện kỹ thuật)
với buồng nhiệt. Nhiệt độ buồng làm việc bình thường là từ 0°C đến -35°C,
điều này yêu cầu máy cắt lạnh sử dụng máy nén và làm lạnh. Đối với những
mô cắt yêu cầu đông lạnh ở nhiệt độ thấp hơn -35°C cần sử dụng chất làm lạnh
chẳng hạn như nitơ lỏng.
Mặt bên của buồng lạnh là kệ đóng băng, là vùng các mơ được được
đơng lạnh nhanh chóng hoặc lưu trữ các mẫu mơ trước khi làm cắt mảnh. Nhiệt
độ kệ trung bình thấp hơn nhiệt độ buồng lạnh -10°C (Hình 1.1 và 1.2).

12


Hình 1.1 Máy cắt lạnh Leica CM1950 tại Trung tâm Giải Phẫu bệnh và
Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai
13


Hình 1.2 Các bảng điều khiển bên ngồi và buồng máy của máy cắt lạnh
Leica CM1950

Hình 1.3 Kệ làm lạnh và thiết bị rút
14

Hình 1.4 Bộ phận cắt (máy cắt lạnh Leica CM1950)

Hình 1.5 Bộ phận tay quay
15


1.1.6.2 Vận hành máy cắt lạnh
Tất cả các phụ kiện; hộp giữ dao, thiết bị chống cuộn, khay bàn chải,
vv,.. phải được đặt vào buồng lạnh trước khi máy cắt được bật lên. Nhiệt độ
buồng lạnh đề nghị là -20°C (hoặc -20°C đến -25°C tuỳ thuộc vào labo). Chờ
ít nhất 24 giờ cho máy đông lạnh hạ xuống nhiệt độ vận hành đã chọn [9].
Trong một khoa Giải phẫu bệnh nên có hai đến một vài máy cắt lạnh để
đảm bảo công việc khi một máy cắt lạnh đang trong q trình rã đơng hoặc bị
các vấn đề kỹ thuật.
1.1.6.3 Thiết bị đóng băng mẫu bệnh phẩm
Mục đích của các thiết bị này là làm đóng băng các mẫu bệnh phẩm càng
nhanh càng tốt để loại bỏ sự hình thành tinh thể băng (hình ảnh giả tạo). Để đạt
được sự đóng băng nhanh, kích thước của bệnh phẩm phải được kiểm sốt, kích
thước thích hợp là 2 cm x 2 cm x 0.5 cm [7].
1.1.6.4

Gel cắt lạnh

Hình 1.7 Khay giữ mẫu bệnh phẩm

Hình 1.6 Thiết bị rút nhiệt

Dung dịch Gel cắt lạnh (OCT) được sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai là
dung dịch Cryobloc bao gồm hợp chất giữa polyethylen và polyvinyl alcohol

có tác dụng làm chất nền giúp cho mô cứng và được cắt dễ dàng mà không bị
ảnh hưởng đến cấu trúc mô bệnh.`

16