Bệnh án glocom mắt bản đầy đủ tóm tắt hội chứng, biện luận dành cho sinh viên y khoa

BỆNH ÁN MẮT
I. PHẦN HÀNH CHÍNH.
1. Họ và tên bệnh nhân:
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 61 tuổi
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Già
6. Địa chỉ:
7. Họ tên người nhà khi cần báo tin:
8. Ngày giờ vào viện: 8 giờ 22 phút, ngày 25 tháng 09 năm 2023
9. Ngày giờ làm bệnh án: 7 giờ, ngày 28 tháng 09 năm 2023
II. BỆNH SỬ.
1. Lý do vào viện: mắt trái đau nhức, nhìn mờ
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy mắt trái đau nhức, đau âm ỉ, liên tục,
lan lên nửa đầu T kèm theo nhìn đèn có quầng xanh đỏ, chảy nhiều nước mắt và nhìn mờ,
khơng buồn nơn, đau đầu ít nhưng khơng xử trí gì tại nhà. Sáng ngày nhập viện, các triệu
chứng không đỡ mà diễn tiến nặng hơn, bệnh nhân lo lắng nên nhập viện để khám và
điều trị.
- Ghi nhận lúc vào viện:
+ Sinh hiệu: mạch: 72 lần/phút
Nhiệt: 37 độ C
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
+ Khám mắt:
 Thị lực khơng kính: MP: 5/10, MT: 2/10
 Nhãn áp MP: 10 mmHg, MT: 30 mmHg
 MP: giác mạc trong, đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
 MT: giác mạc phù nhẹ
Tiền phịng nơng

Đồng tử 3,5mm, phản xạ kém
TTT bình thường
+ Chẩn đốn vào viện:
Bệnh chính: Mắt trái Glocom góc đóng
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa
+ Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 25/09 - 28/09/2023:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 MP: không thay đổi
 MT: giác mạc phù nhẹ
đồng tử 3,5mm
soi góc tiền phịng độ 0 (3)
chưa soi được đáy mắt
 Xử trí tại khoa:
Acetazolamide 0,25g x 4 viên uống chia 2 lần 8 giờ - 16 giờ
Kaleoride 0,6g x 2 viên uống chia 8 giờ - 16 giờ
Nhỏ mắt trái: combigan x 2 lần
2. Tiền sử:
- Bản thân:
Nhãn khoa:
 Khơng có tiền sử viêm mống mắt, thể mỉ trước đây
 Khơng có tiền sử chấn thương mắt trước đây
 Không ghi nhận các triệu chứng đau đầu, nhìn mờ trước đây
 Khơng ghi nhận mắc viễn thị, cận thị
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa về tim, hô hấp, thần kinh, thận
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa
Thói quen: khơng hút thuốc, rượu bia
Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

-

Gia đình: chưa ghi nhận người thân mắc glocom và các bệnh lý về mắt khác

III/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn trạng:
- Sinh hiệu:


+ Mạch: 80 lần/ phút
+ Nhiệt : 37 độ
+ Huyết áp: 130/80 mmHg
+ Nhịp thở: 16 lần/ phút
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng nhạt
- Thể trạng trung bình.
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
- Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không sờ chạm
1. Khám chuyên khoa mắt:
- Thị lực khơng kính: MP: 5/10 MT: 4/10
- Nhãn áp: MP: 10 mmHg MT: 20 mmHg
- Mắt phải:
 Mi mắt: không có lơng quặm, khơng đau, khơng đỏ, khơng sưng, khơng
sụp, không bọng nước
 Kết mạc không cương tụ, không xuất huyết
 Lệ bộ: bình thường
 Mắt khơng lồi
Khám bằng sinh hiển vi
 Giác mạc trong, dấu tyndall (-)
 Tiền phòng bình thường
 Mống mắt: bình thường

 Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
 Đáy mắt bình thường
 Vận nhãn bình thường
- Mắt trái: cịn nhìn mờ, đỡ đau mắt, không chảy nước mắt, không đỏ mắt
 Mi mắt: không có lơng quặm, mi mắt khơng đỏ, khơng sưng, khơng sụp,
không bọng nước
 Kết mạc không cương tụ, không xuất huyết
 Lệ bộ: bình thường
 Mắt khơng lồi
Khám mắt bằng sinh hiển vi
 Giác mạc: phù nhẹ, dấu tyndal (-)
 Tiền phịng nơng
 Mống mắt bình thường
 Đồng tử trịn đều, PXAS (+)
 Thủy tinh thể bình thường
 Khơng thấy máu tụ quanh nhãn cầu
 Đáy mắt khó soi
 Vận nhãn bình thường
2. Các cơ quan:
a. Tuần hồn:
- Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái


-

b.

c.

d.

e.

f.

Nghe T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, nhịp tim trùng với mạch
quay. Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở, khơng đau ngực.
- Lồng ngực cân đối
- Rung thanh đều, rì rào phế nang rõ ở 2 phế trường. Gõ trong 2 phế
trường
Tiêu hoá
- Ăn uống được,đại tiện thường.
- Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, ấn không đau, khơng có dấu hiệu bụng ngoại khoa, gan,
lách khơng sờ thấy
Thận - Tiết niệu:
- Nước tiểu khoảng 1500ml/24h
- Hố thận hai bên không gồ
- Rung thận (-), chạm thận(-)
Thần kinh - Cơ xương khớp
- Tỉnh , tiếp xúc được.
- Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường
- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
- Khám 12 đơi dây thần kinh sọ não bình thường
Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường

IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu (25/09): các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường
- WBC 5.69 10^9/L
- HGB 160 %
- RBC 4.89 10^12/L
- PLT 292 10^9/L
- Thời gian máu chảy: 3’
- Thời gian đơng máu: 8’
2. Hóa sinh (25/09): các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường
- Định lượng Glucose niệu: âm tính
- Định lượng Protein niệu: âm tính
3. Điện tim (25/09): nhịp xoang, trục trung gian
4. X-quang ngực thẳng (25/09): khơng thấy hình ảnh tổn thương phổi
5. Đo thị trường (25/09): thị trường tổn thương thu hẹp hình ống
6. Chụp OCT (25/09): mắt trái chụp OCT bán phần sau nhãn cầu
- RnFL giảm phía trên thái dương – dưới
- tỷ lệ đĩa/đệm C/D: ~0.9
- GCL giảm mắt trái (+)
- võng mạc hồng điểm chưa thấy hình ảnh bất thường


- độ dày mống mắt trái: 240
-> mắt trái glocom
V.Tóm tắt -Biện luận -Chẩn đốn:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 61 tuổi vào viện vì đau nhức mắt trái kèm nhìn mờ với tiền sử chưa phát
hiện điều gì bất thường. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút
ra được các hội chứng, dấu chứng sau:
-

Dấu chứng glaucoma góc đóng mắt T:
 Mắt trái: đau nhức, đau âm ỉ, liên tục, lan lên nửa đầu T kèm theo nhìn đèn
có quầng xanh đỏ, chảy nhiều nước mắt và nhìn mờ, khơng buồn nơn, đau
đầu ít
 Thị lực khơng kính: 2/10
 Nhãn áp: 30 mmHg
 Đo góc tiền phịng độ 0 (3)
 Khám mắt bằng sinh hiển vi:
 Giác mạc: phù nhẹ, dấu tyndal (-)
 Tiền phịng nơng
 Đồng tử 3,5mm, phản xạ kém
 Đáy mắt khó soi
 Đo thị trường: thị trường tổn thương thu hẹp hình ống

Chụp OCT: C/D: ~0.9
RnFL giảm phía trên thái dương – dưới
GCL giảm mắt trái (+)

*Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: Mắt trái glaucoma góc đóng
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa
2. Biện luận:
a. Về bệnh chính:
- Bệnh nhân nữ 61 tuổi, vào viện vì lý do đau nhức mắt trái kèm nhìn mờ, qua lâm
sàng ghi nhận dấu chứng glaucoma góc đóng mắt trái với triệu chứng đau nhức,
đau âm ỉ, liên tục, lan lên nửa đầu T kèm theo nhìn đèn có quầng xanh đỏ, chảy


nhiều nước mắt và nhìn mờ, khơng buồn nơn, đau đầu ít. Thăm khám lâm sàng ghi

nhận thị lực mắt trái giảm cịn 2/10, nhãn áp 30 mmHg tăng, kính sinh hiển vi có
giác mạc phù, tiền phịng nơng. Đồng thời cận lâm sàng có hình ảnh thị trường tổn
thương thu hẹp hình ống và tổn thương mắt trái trên OCT. Theo hướng dẫn chẩn
đoán của bộ y tế em đặt ra Glocom trên bệnh này.
b. Về hình thái:
- Lâm sàng ghi nhận đo góc tiền phịng mắt trái là 0 (3) cấu trúc được nhìn thấy.
Theo phân độ góc tiền phịng Shaffer (1960) thì bệnh nhân được phân loại mắt trái
Glocom góc đóng.
c. Về diễn tiến của bệnh
- Bệnh khởi phát với mắt trái đau nhức âm ỉ, lan lên nửa đầu trái kèm chảy nước
mắt, nhìn mờ dần. Thăm khám lâm sàng có nhãn áp 30 mmHg, thị trường tổn
thương thu hẹp hình ống, soi góc tiền phịng độ 0 (3) và khám kính sinh hiển vi:
giác mạc phù ít, tiền phịng nơng, phản xạ đồng tử (+). Nên em nghĩ nhiều đến giai
đoạn mãn tính trên bệnh này.
d. Về nguyên nhân:
-

Em nghĩ nhiều đến glaucoma nguyên phát vì bệnh nhân lớn tuổi chưa ghi nhận
tiền sử bản thân và gia đình mắc các bệnh lý liên quan, chưa ghi nhận chấn
thương, phẫu thuật mắt, viêm màng bồ đào hay các bệnh lý về mắt trước đây nên ít
nghĩ đến glaucoma thứ phát

e. Chẩn đoán phân biệt:
-

-

Viêm mống mắt thể mi: bệnh nhân vào viện có đau mắt, giảm thị lực, nhưng trên
lâm sàng BN giác mạc phù ít, tiền phịng nơng, nhãn áp tăng nên em khơng nghĩ
nhiều đến bệnh này

Đau đầu do Migrane: bệnh nhân có đau đầu lan lên nửa đầu bên trái. Tuy nhiên
tiền sử chưa có các cơn đau đầu như vậy trước đây hay đau đầu kèm theo các triệu
chứng tiền triệu của thần kinh thực vật như khát dữ dội, mệt mỏi, cứng cơ,… nên
em loại trừ trên bệnh này

3. Chẩn đốn cuối cùng:
● Bệnh chính: Mắt trái glaucoma góc đóng ngun phát giai đoạn mãn tính
● Bệnh kèm: Khơng
● Biến chứng: Chưa


VI. Điều trị- Tiên lượng-Dự phòng
1. Điều trị:
a. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị triệu chứng, hạ nhãn áp, không làm tổn thương them thị trường và trạng
thái đĩa thị
- Bổ sung vitamin.
- Giảm đau
- Điều trị kết hợp nội, ngoại khoa, xem xét can thiệp phẫu thuật
b. Điều trị cụ thể
- Acetazolamide 0,25g x 4 viên uống chía 2 lần 8 giờ - 16 giờ
- Kaleoride 0,6g x 2 viên uống chia 8 giờ - 16 giờ
- Nhỏ mắt trái: combigan x 2 lần
- Cắt mống mắt bằng Laser mắt trái
VII. Phòng bệnh:
- Căn nguyên của Glaucoma nguyên phát có tính chất gia đình và tự phát mà khơng
do tác nhân từ bên ngồi nên phịng bệnh rất khó thực hiện.
- Theo dõi những người có yếu tố di truyền mắc bệnh Glaucoma hoặc những người
có triệu chứng nghi ngờ Glaucoma để phát hiện và điều trị sớm
- Cần đi tầm soát bằng cách theo dõi nhãn áp và phát hiện sớm bằng các xét nghiệm

ở các cơ sở nhãn khoa
- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, hẹn tái khám đúng thời gian để tiên
lượng bệnh.
VIII. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần: trung bình
Bệnh nhân hiện tại tạm ổn, chưa biến chứng hay các bệnh lý kèm theo, tuy nhiên vẫn cần
theo dõi chặt chẽ và cần phẫu thuật sớm
2. Tiên lượng xa: dè dặt
Bệnh nhân lớn tuổi, kiến thức về bệnh kém, khả năng tuân thủ điều trị không cao nên cần
theo dõi và dặn bệnh nhân tái khám đúng theo hẹn.