NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2020

SỞ Y TẾ – TP. HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG



PHẠM THỊ THANH NHÃ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI NGỒI TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2020

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - 2020


SỞ Y TẾ – TP. HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG



ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI NGỒI TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2020

Chủ nhiệm đề tài:
Cộng sự:

PHẠM THỊ THANH NHÃ
NGÔ MINH ĐĂNG KHOA

NGUYỄN CAO KHIÊM

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - 2020


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BTC
BVPS
TNTC
hCG
MTX
PTNS
VTC
βhCGhCG

Buồng tử cung
Bệnh viện Phụ sản
Thai ngoài tử cung
human chorionic gonadotropin
Methotrexat
Phẫu thuật nội soi
Vòi tử cung
βhCG human chorionic gonadotropin

i


MỤC LỤC
MỤC LỤC.............................................................................................................ii
DANH MỤC BẢNG............................................................................................iv

DANH MỤC HÌNH.............................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Định nghĩa......................................................................................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung...........................3
1.3. Những yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung................................................5
1.4. Chẩn đốn.......................................................................................................7
1.5. Phân loại thai ngồi tử cung.........................................................................13
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng.............................................................................13
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối thai....................................................................14
1.6. Điều trị thai ngoài tử cung............................................................................16
1.6.1. Điều trị ngoại khoa....................................................................................16
1.6.2. Điều trị thai ngồi tử cung bằng Methotrexat...........................................19
1.6.3. Theo dõi khơng can thiệp với TNTC tự thoái triển...................................20
1.7. Một số nghiên cứu về thai ngoài tử cung:....................................................21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.................................................................................24
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................24
2.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................................24
ii


2.4. Thời gian nghiên cứu....................................................................................24
2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn..........................................................24
2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu..........................................26

2.7. Xử lý số liệu.................................................................................................27
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................................27
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................28
3.1. Đặc điểm chung............................................................................................28
3.2. Tiền sử sản khoa...........................................................................................28
3.3. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................................30
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................................31
3.5. Kết quả điều trị.............................................................................................33
BÀN LUẬN.........................................................................................................40
4.1. Đặc điểm chung............................................................................................40
4.2. Tiền sử sản khoa...........................................................................................40
4.3. Đặc điểm Cận lâm sàng................................................................................45
4.2. Kết quả phẫu thuật........................................................................................48
KẾT LUẬN.........................................................................................................54
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................56
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN......................................................................62

iii


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu...........................................28
Bảng 3. 2. Thông tin chung của đối tượng..........................................................28
Bảng 3. 3. Tiền sử sản khoa................................................................................28
Bảng 3. 4. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung............................................................29
Bảng 3. 5. Phân bố số lần TNTC.........................................................................30
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng...........................................................................30
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể...........................................................................31
Bảng 3. 8. Xét nghiệm hCG (Quickstick)...........................................................31

Bảng 3. 9. Số lần định lượng βhCGhCG huyết thanh.................................................32
Bảng 3.10. Định lượng βhCGhCG huyết thanh lần thứ nhất......................................32
Bảng 3.11. Kết quả siêu âm.................................................................................32
Bảng 3. 12. Can thiệp trước mổ..........................................................................33
Bảng 3. 13. Cách thức xử trí trong phẫu thuật...................................................33
Bảng 3. 14. Lý do mổ mở....................................................................................34
Bảng 3. 15. Vị trí khối chửa khi phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật............34
Bảng 3. 16. Kích thước khối chửa và phương pháp phẫu thuật.........................35
Bảng 3. 17. Lượng máu trong ổ bụng và phương pháp phẫu thuật.....................36
Bảng 3. 18. Thời gian nằm viện trước mổ...........................................................36
Bảng 3. 19. Lượng máu trong ổ bụng và thời gian nằm viện trước mổ..............37
Bảng 3. 20. Mức độ thiếu máu trước mổ và phương pháp phẫu thuật................37
Bảng 3. 21. Lượng máu đã truyền và phương pháp phẫu thuật..........................38
Bảng 3. 22. Liên quan đến số con sống và cách thức phẫu thuật........................38
Bảng 3. 23. Thời gian nằm viện sau mổ..............................................................38
Bảng 3. 24. Biến chứng trong và sau mổ............................................................39

iv


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Các phương pháp có thai...............................................................30
Biểu đồ 3. 2. Các phương pháp phẫu thuật.........................................................33

v


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm thai ngồi tử cung...................................................10
Hình 1.2. Hình ảnh thai VTC qua nội soi ổ bụng................................................13

Hình 1.3. Hình ảnh vị trí thai ngồi tử cung .......................................................15

vi


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngoài tử cung (TNTC) là một thách thức đối với cơng tác chăm sóc
sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở nước nghèo mà ngay cả với
những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính
mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Trong những thập kỷ gần đây, tần suất thai ngồi tử cung có xu hướng gia
tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Ở nước ta tần suất thai ngồi tử cung có
xu hướng gia tăng rõ rệt, năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ lệ TNTC dao động
từ 0,25% - 0,35% [1]. Nhưng đến đầu thế kỷ XXI, theo nghiên cứu của Phan
Viết Tâm tỷ lệ TNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 năm 1999 2000 là 2,26% [2]. Năm 2009 tỷ lệ TNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [3].
Trên thế giới: tại Mỹ, theo Heather M tỷ lệ TNTC năm 1970 là 0,45%, năm
1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [4]. Tại Anh tỷ lệ TNTC từ 1966 - 1996 cũng
tăng từ 0,3% lên 1,6%. Tại các nước đang phát triển theo Martin C. Sowter tỷ lệ
TNTC (1980 - 2001) là 1- 2% [5].
Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến
nhiều yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ
tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung,
các phương pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất
TNTC.
Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCGhCG
huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên TNTC ngày càng được chẩn đoán sớm giúp
điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều
phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vịi tử
cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ.

1


Bệnh viện Nguyễn Tri Phương là một bệnh viện đa khoa hạng I có chức
năng khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa khoa trên địa bàn Nguyễn Tri
Phương và các vùng lân cận; Nhiều trường hợp thai ngoài tử cung vào viện đã
vỡ ngập máu trong ổ bụng đe dọa đến tính mạng người bệnh. Cho tới nay tại
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương chưa có một đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về tình
hình chẩn đốn và xử trí thai ngồi tử cung. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
xử trí thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020”.
Mục tiêu nghiên cứu:
Mục tiêu tổng quát: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020.
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân thai
ngoài tử cung được phẫu thuật tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nguyễn
Tri Phương.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Thai ngoài tử cung (TNTC) là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở
ngồi buồng tử cung. Nỗn được thụ tinh ở 1/3 ngồi vịi tử cung, rồi di chuyển
về buồng tử cung. Nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại ở giữa đường sẽ gây
nên TNTC. Vị trí thai làm tổ có thể ở vịi tử cung, buồng trứng, trong ổ bụng

hay ống cổ tử cung, tuy nhiên có tới 95% số trường hợp TNTC xảy ra ở vòi
trứng [6],[7].
1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung
Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéo
dài tới sát thành chậu hông và mở thông vào ổ bụng ở sát bề mặt buồng trứng,
có nhiệm vụ đưa nỗn sau khi thu tinh tới buồng tử cung. VTC nằm giữa 2 lá bờ
tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi
mạc treo vòi.
Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử
cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thơng với buồng tử
cung bởi lỗ tử cung vịi và thơng với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử
cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [7].
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng
1cm, đây là đoạn có lịng ống hẹp nhất, đường kính 1mm.
- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần cao nhất
của vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày.
- Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa,
dài khoảng 5-7cm, phình to, lịng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm. Niêm mạc
dày, đội biểu mơ lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng là nơi noãn và
tinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh.

3


- Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2
cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, mỗi tua dài khoảng 1- 1,5cm, dài nhất là tua
Richard dính vào dây chằng vịi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng nỗn
[6].
Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mơ liên kết, cơ, niêm mạc.

- Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc.
- Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và
thần kinh.
- Lớp cơ gồm có 2 lớp: ở ngoài các sợi xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi
sắp xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng về tử cung
hoặc buồng trứng tùy từng thời điểm như vận chuyển nỗn, phơi, tinh
trùng.
- Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bào hình
trụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi.
+ Tế bào hình trụ: có những lơng dài 8-9μm cắm vào thể đáy vàm cắm vào thể đáy và
chuyển động theo một hướng tích cực về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết: tiết dịch để ni dưỡng nỗn và góp phần vào dịng
chảy vịi tử cung trong chức năng vận chuyển nỗn về buồng tử
cung.
+ Lớp tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như
các tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành tế
bào màng rụng trong những trường hợp TNTC.
Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động
mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cung
cấp máu cho VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch buồng trứng. Bạch huyết
chạy vào hệ bạch mạch buồng trứng, thần kinh chi phối cho vòi tử cung tách ra từ
đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng.
Chức năng của vòi tử cung
4


Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron. Estrogen
làm tăng co bóp VTC, cịn progesteron làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính
vịi tử cung. Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp
nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [8].

Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngồi vịi tử cung. Sau khi nỗn được
thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ. Trên đường di
chuyển trứng phân bào thành phơi dâu có 16 tế bào. Nhưng vì một lý do nào đó,
trứng khơng di chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến TNTC [9],[10].
1.3. Những yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung
Cho đến nay, bệnh nguyên của TNTC vẫn chưa được xác định rõ ràng. Có
giả thuyết cho rằng do cấu tạo giải phẫu bất thường và những tổn thương bệnh
lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của phơi về BTC, có tác giả
nghĩ đến sự rối loạn nhu động VTC do mất cân bằng nội tiết, tăng hoặc giảm
nhu động VTC dẫn tới phơi làm tổ ngồi BTC. Một số ít nghiên cứu cho rằng do
bất thường phôi và do hợp chung nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới di chuyển
phơi về BTC dẫn tới TNTC. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ đã được xác
định liên quan đến TNTC.
Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục
Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất TNTC. Tác nhân gây viêm làm
hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc vịi hồn tồn hoặc khơng hồn tồn vịi tử
cung, những tế bào biểu mô bong ra tạo thành những ổ hoại tử và loét sâu vào
lớp biểu mô để lại những tổn thương nặng nề ở VTC, hậu quả làm hẹp lòng
VTC, thành tử cung dày và cứng giảm nhu động, mất hoặc giảm các tế bào có
lơng và tế bào tiết nhầy, làm mất yếu tố đẩy của lơng tế bào cũng như luồng dịch
trong vịi tử cung đặc lại và chảy chậm, góp phần làm chậm di chuyển của trứng.
Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạc TC... làm
cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di chuyển của
trứng [11],[12].
5


Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi q trình chuyển hố
của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đối với
việc hút trứng làm tổ.

Theo Aker (2003), tại Mỹ có 10% số phụ nữ viêm nhiễm tiểu khung gây vô
sinh và 5% dẫn đến TNTC [13].
Nhiễm Chlamydia sẽ gây thương tổn vòi tử cung dẫn đến TNTC. Theo
Oakeshott tỷ lệ nhiễm Chlamydia trong dân số khoảng từ 2% đến 12% là
nguyên nhân gây vô sinh và TNTC. Một nghiên cứu của Mỹ và Thụy Điển cho
thấy 50% TNTC có bằng chứng huyết thanh học bị nhiễm Chlamydia, trong khi
nhóm chứng là 20% [14].
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung
Theo Vương Tiến Hòa, TNTC ở những bệnh nhân có tiền sử TNTC tăng
từ 7 đến 13 lần [21].Tiền sử mổ TNTC trước đó thì nguy cơ TNTC ở lần có thai
sau tăng lên 1,7 lần [12], tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ TNTC
lên 3 - 4 lần [15],[16], tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ TNTC [17].
Sử dụng các biện pháp tránh thai
Theo Lê Anh Tuấn, khơng tìm thấy mối liên quan giữa dụng cụ tránh thai và
thai ngoài tử cung nhưng nếu có thai thì nguy cơ TNTC cao lên gấp 5 lần so với
người không mang [18]. Như vậy dụng cụ tử cung có tác dụng ngăn khơng cho
thai làm tổ trong buồng tử cung nhưng không ngăn thai làm tổ ngoài buồng tử
cung.
Hút thai và sẩy thai tự nhiên
Tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng
TNTC [3], [19]. Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ viêm
nhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây TNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tế không
đảm bảo vô trùng. Theo nghiên cứu bệnh chứng của Lê Anh Tuấn về hút điều
hòa kinh nguyệt cho thấy hút điều hòa kinh nguyệt làm tăng gấp 2 đến 3 lần
nguy cơ TNTC [18].
6


Vô sinh
Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ TNTC nhưng bản thân người bệnh

có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất thường,
đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung... nên nguy cơ
TNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao. Những phụ nữ có tiền sử IVF thì TNTC
chiếm 2 – 11% tùy từng nghiên cứu [20]. Theo Vương Tiến Hòa, tỷ lệ TNTC
sau thụ tinh trong ống nghiệm chiếm 2,1% [21].
Những yếu tố nguy cơ khác
- Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC khơng hồn chỉnh kém phát
triển, có túi thừa, thiểu sản VTC, quá dài, quá gấp khúc [22].
- Lạc nội mạc tử cung, khối u buồng trứng, khôi u ở vùng tiểu khung làm
rối chức năng của VTC
- Nỗn đi vịng: nỗn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng
qua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển
dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm tra
thấy hoàng thể ở bên đối diện) [23].
- Do bản thân phơi phát triển q nhanh trong q trình phân bào hoặc thai
nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị giữ lại và
làm tổ trong VTC [24].
1.4. Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của TNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng
vỡ hay chưa vỡ khối thai [25],[26].
Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân
khơng có hay khơng rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không
nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [6],[27].

7


- Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc,

thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một kéo dài
khơng theo chu kỳ, máu đen lỗng khơng như máu hành kinh [22], [28]. Theo
Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân thai ngồi tử cung chẩn đốn sớm có ra máu
âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đốn dương tính là 92%) [21].
- Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi TNTC. Mức
độ đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hay hai bên
đau bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc chưa vỡ
của khối thai [6]. Triệu chứng đau bụng có độ nhậy 90,2% nhưng giá trị chẩn
đốn dương tính thấp [21],[22].
Triệu chứng tồn thân
- TNTC khi được chẩn đốn ở giai đoạn sớm thì tồn thân ít có gì thay đổi.
Khi TNTC đã vỡ hồn tồn gây ngập máu ổ bụng thì có biểu hiện sốc mất máu,
mạch nhanh huyết áp tụt, đau khắp người, bụng chướng bệnh nhân có thể bị
ngấy do đau hoặc choáng mất máu [1],[6].
Triệu chứng thực thể
- Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng khơng tương xứng với
tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối
cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị
chẩn đốn [21]. Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy thuộc
vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối thai. Cạnh tử
cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặc khơng nhưng ấn đau có giá trị
chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và giá trị chẩn đốn dương tính 90% [25].
- Túi cùng Douglas thời kỳ đầu cịn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối
thai đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám bệnh nhân sẽ đau.
- Tuy nhiên khoảng 10% TNTC khám lâm sàng khơng phát hiện dấu hiệu
gì bất thường [25].
Triệu chứng cận lâm sàng
8

Định lượng beta HCG
Định lượng βhCGhCG rất có giá trị trong chẩn đốn, theo dõi thai ngồi tử
cung. Bản chất hCG là một glycoprotein và cấu tạo gồm 2 chuỗi anpha và bêta,
hai chuỗi này được gắn kết với nhau bởi liên kết khơng đồng hố trị, kỵ nước và
tĩnh điện. Trọng lượng phân tử của hCG là 36700 dalton. Chuỗi α giống chuỗi α
của các hormon LH, FSH, TSH. Chuỗi βhCG của hCG có trọng lượng phân tử 22200
daltons và giống chuỗi βhCG của LH 80%, chỉ khác là có thêm 1 đoạn peptid tận
cùng gồm 24 acid amin. Chính đoạn peptid tận cùng này quyết định tính đặc
hiệu của hCG nên không gây phản ứng chéo với LH. Do đó định lượng βhCGhCG
chính xác hơn rất nhiều so với định lượng βhCGhCG toàn phần. Phần lớn hCG được
đào thải chủ yếu qua thận. Khi lọc qua thận, chuỗi hCG bị giáng hố do bị bẻ
gẫy ở vị trí acid amin thứ 44 và 45 bởi men protease tạo thành 2 mảnh và sự
thuỷ phân này làm giảm hoạt tính sinh học của hCG. Trong thai nghén bình
thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên
bào biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày 6 – 8 sau thụ tinh.
Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đơi của βhCGhCG từ 36-48h. Tỷ lệ
tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén
khơng bình thường. Trong thai ngồi tử cung nồng độ βhCGhCG huyết thanh tăng
hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình ngun, thời gian tăng gấp đơi kéo dài >7 ngày.
Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCGhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố
phân tán không theo quy luật chuẩn. Không mối liên quan giữa nồng độ βhCGhCG
và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCGhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà
không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ TNTC với độ đặc hiệu
75%, giá trị chẩn đốn dương tính 91,3% [21].
Siêu âm
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng
âm do có 2 lớp màng ni phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các
9

thành phần của túi thai như túi nỗn hồng, phơi, có thể có hoạt động của tim
thai [29].
+ Hình ảnh khối thai khơng điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng
trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng
hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [29].
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng,
dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình
trạng khối thai rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [29],[30].
+ Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và
giảm âm, đơi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung.
Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ TNTC [29].
- Theo Vương Tiến Hồ siêu âm đầu dị âm đạo có khối hình nhẫn hai vịng
hoặc khối âm vang khơng đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn
đốn sớm thai ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đốn dương tính
93% [21].

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm thai ngồi tử cung.
Những hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung hay gặp:
10


- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường, thường
khơng có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng
nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung. Vì vậy nếu
chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi
ý để chẩn đốn TNTC [31].
- Hình ảnh vịi tử cung: hình ảnh chắc chắn của TNTC là có khối nằm ở vịi
tử cung, có túi nỗn hồng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình

ảnh này thì q muộn và nguy cơ vỡ khối thai rất cao [31],[32].
- Hình ảnh thai góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần
đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung. Khi trứng làm tổ
ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là thai góc. Khi trứng làm tổ đoạn vịi TC
nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng trịn gọi là thai kẽ. Siêu âm xác
định thai góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hình
dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc thai. Siêu âm xác định thai ở kẽ khi thấy
khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung. Tuy nhiên việc chẩn
đoán phân biệt giữa thai góc và thai kẽ rất khó khăn [31].
- Hình ảnh thai ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung.
Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát
triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung. Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung
biến dạng. Thai thường khơng phát triển, chết và sẩy ra ngồi [31].
- Hình ảnh thai trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạc phát
triển nằm ngồi khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng,
nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó
phân biệt với cơ tử cung [29].
Siêu âm kết hợp với định lượng βhCGhCG rất có giá trị chẩn đốn TNTC.
Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trên siêu
âm khi nồng độ βhCGhCG từ 700 đến 1000mUI/ml. Theo Vương Tiến Hòa cũng cho
rằng: khi nồng độ βhCGhCG trên 700mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h và siêu âm
11


đầu dị âm đạo mà khơng thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến
TNTC [21].
Định lượng progesterone trong huyết thanh
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản
ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng
để kiểm sốt thai nghén nói chung và TNTC nói riêng. Khi nồng độ βhCGhCG huyết

thanh < 15ng/ml phải nghĩ đễn thai nghén bất thường: TNTC, thai chết lưu...tuy
nhiên đây không phải xét nghiệm phổ biến [33],[34].
Hút buồng tử cung
Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả
siêu âm không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5ng/ml và βhCGhCG
không tăng sau 48 h. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản
mạc và khơng có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hút
buồng tử cung sau đó định lượng βhCGhCG có giá trị tiên đốn cao [6],[22].
Chọc dị túi cùng đồ sau
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp
cận lâm sàng. Chọc dị có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến
chứng. Nhưng khi kết quả chọc dị âm tính vẫn không loại trừ được TNTC ngay
khi khối thai đã vỡ [6].
Soi ổ bụng
Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đốn xác định TNTC tốt nhất hiện nay,
đồng thời cịn là phương pháp điều trị.
Khi soi ổ bụng trong chẩn đốn TNTC khối thai điển hình là một khối có
màu tím sẫm, VTC chứa khối thai giãn căng, có thể có biến chứng nứt, vỡ, chảy
máu, vào ổ bụng. Ngồi ra soi ổ bụng cịn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung,
đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị.
Là phương pháp tối ưu để chẩn đốn xác định TNTC khi cịn rất sớm,
nhưng đây một phương pháp tốn kém và không thể áp dụng rộng rãi trong giai
12