Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị tiên lượng ngắn hạn theo thang điểm grace, timi, heart ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 20
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.26 MB, 100 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
TRƯƠNG DUY ĐĂNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
THEO THANG ĐIỂM GRACE, TIMI, HEART
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2020-2022
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Cần Thơ, năm 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
TRƯƠNG DUY ĐĂNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
THEO THANG ĐIỂM GRACE, TIMI, HEART
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2020-2022
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107.NT
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS HUỲNH KIM PHƯỢNG
Cần Thơ – 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Trương Duy Đăng
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn và chương trình học này, xin trân trọng tỏ lòng biết
ơn đến:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo Sau đại
học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt q trình học tập cũng như hồn thành luận văn.
PGS.TS.BS Huỳnh Kim Phượng – người Cơ đã hết lịng giúp đỡ, hướng
dẫn tận tình và đầy nhiệt huyết trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Q Thầy Cơ - những người đã trực tiếp giảng dạy, đôn đốc, nhắc nhở và
đóng góp những ý kiến quý báu cho tơi trong học tập và hồn chỉnh luận văn tốt
nghiệp này.
Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả những bệnh nhân đã tự nguyện và hợp tác tốt
trong quá trình thực hiện cơng trình nghiên cứu này.
Cuối cùng xin cảm ơn đến người thân trong gia đình, q đồng nghiệp, bạn
bè và các bạn lớp Bác Sĩ Nội Trú đã dành nhiều sự giúp đỡ, chia sẻ những khó
khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tác giả luận văn
Trương Duy Đăng
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1
Chương 1 .............................................................................................................. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................... 3
1.1. Sơ lược về hội chứng vành cấp ...................................................................... 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng vành cấp. ..................... 5
1.3 Các thang điểm đánh giá GRACE, TIMI và HEART trong tiên lượng tử
vong ở bệnh nhân hội chứng vành cấp .................................................................. 9
1.4 So sánh các thang điểm GRACE, TIMI và HEART trong tiên lượng tử vong
ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. ........................................................................ 15
1.5. Tình hình nghiên cứu giá trị tiên lượng thang điểm GRACE, TIMI và
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. ......................................................... 16
Chương 2 ............................................................................................................ 20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 21
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 34
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................... 35
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................... 35
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm GRACE, TIMI và
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp .......................................................... 39
3.3 Giá trị tiên lượng tử vong do tim mạch theo thang điểm GRACE, TIMI và
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp .......................................................... 43
3.4 So sánh giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm GRACE, TIMI và
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên ......................... 52
Chương 4 ............................................................................................................ 55
BÀN LUẬN ........................................................................................................ 55
4.1 Đặc điểm chung của đối tương nghiên cứu................................................... 55
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm GRACE, TIMI và
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp .......................................................... 57
4.3 Giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm GRACE, TIMI và HEART ở
bệnh nhân hội chứng vành cấp. ........................................................................... 63
4.4 So sánh giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm GRACE, TIMI và
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên ......................... 68
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 73
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt
Diễn giải
ĐMV
Động mạch vành
ĐTĐ
Đái tháo đường
ĐTNKƠĐ
Đau thắt ngực khơng ổn định
HCVC
Hội chứng vành cấp
KSTCL
Không ST chênh lên
KTC
Khoảng tin cậy
NMCT
Nhồi máu cơ tim
NMCTC
Nhồi máu cơ tim cấp
STCL
ST chênh lên
THA
Tăng huyết áp
TMCBCT
Thiếu máu cục bộ cơ tim
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TÁT TIẾNG ANH
American College of Cardiology/ American Heart
ACC/AHA
Association Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội
Tim Mạch Hoa Kỳ
AUC ROC
CABG
ESC
Area under the curve receiver operating curve
Diện tích dưới đường cong ROC
Coronary Artery Bypass Grafting
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
European Society of Cardiology
Hội Tim mạch Châu Âu
The Efficacy
ESSENCE
and
Safety
of
Subcutaneous
Enoxaparin in Non Q-wave Coronary Events
Tinh hiệu quả và an toàn của Enoxaparin tiêm dưới
da trong Hội chứng mạch vành khơng sóng Q
GRACE
Global Registry of Acute Coronary Events
Global Use of Strategies to Open Occluded
GUSTO
Coronary Arteries Chiến lược sử dụng toàn cầu để
mở động mạch vành bị tắc nghẽn
PCI
PURSUIT
TIMI
Percutaneous coronary intervention
Can thiệp mạch vành qua da
Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina:
Receptor Suppression Using Integrilin Therapy
Thrombolysis In Myocardial Infarction
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC KSTCL [30],[40] ............ 10
Bảng 1.2. Thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC STCL [30],[40] ............... 11
Bảng 1.3 Thang điểm TIMI ở bệnh nhân HCVC KSTCL .................................. 12
Bảng 1.4 Thang điểm TIMI ở bệnh nhân HCVC STCL ..................................... 13
Bảng 1.5 Thang điểm HEART ở bệnh nhân HCVC [46] ................................... 14
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cũ [14],[32].......................... 25
Bảng 2.2. Phân độ của Killip [23] ....................................................................... 25
Bảng 2.3 Thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC KSTCL [30]: .................... 27
Bảng 2.4. Thang điểm GRACE ở HCVC STCL [30],[40] ................................ 28
Bảng 2.5 Thang điểm TIMI ở bệnh nhân HCVC KSTCL [21]: ......................... 29
Bảng 2.6 Thang điểm TIMI ở bệnh nhân HCVC STCL [21] ............................. 30
Bảng 2.7 Thang điểm HEART ở bệnh nhân HCVC [62]: .................................. 31
Bảng 3.1. Thể lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ................................. 36
Bảng 3.2. Phương pháp điều trị ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ..................... 36
Bảng 3.3 Đặc điểm tử vong nội viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ............. 36
Bảng 3.4 Đặc điểm tử vong trong 6 tháng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ..... 37
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm GRACE ............. 39
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo thang điểm TIMI ở bệnh
nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên ................................................... 40
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo thang điểm TIMI ở bệnh
nhân hội chứng vành cấp ST chênh lên .............................................................. 41
Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm HEART ở bệnh
nhân hội chứng vành cấp ..................................................................................... 42
Bảng 3.9 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC
KSTCL nội viện .................................................................................................. 43
Bảng 3.10 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC
KSTCL 6 tháng ................................................................................................... 43
Bảng 3.11 Tính hiệu chỉnh theo GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ..... 45
Bảng 3.12 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC
STCL nội viện ..................................................................................................... 45
Bảng 3.13 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC
STCL 6 tháng ...................................................................................................... 45
Bảng 3.14. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân hội chứng
vành cấp không ST chênh lên ............................................................................. 46
Bảng 3.15. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân hội chứng
vành cấp ST chênh lên ........................................................................................ 47
Bảng 3.16 Tính hiệu chỉnh theo TIMI ở bệnh nhân HCVC KSTCL ................. 49
Bảng 3.17. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân hội chứng
vành cấp ST chênh lên ........................................................................................ 49
Bảng 3.18. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm HEART ................................... 50
Bảng 3.19 Tính hiệu chỉnh theo HEART ở bệnh nhân HCVC KSTCL ............ 52
Bảng 3.20 So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện theo thang điểm GRACE,
TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên .............................. 52
Bảng 3.21 So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện theo GRACE, HEART ở
bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên........................................... 53
Bảng 3.22 So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện theo TIMI, HEART ở
bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên........................................... 53
Bảng 3.23 So sánh giá trị tiên lượng tử vong 6 tháng theo thang điểm GRACE,
TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên .............................. 53
Bảng 3.24 So sánh giá trị tiên lượng tử vong 6 tháng theo thang điểm GRACE,
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên ......................... 54
Bảng 3.25 So sánh giá trị tiên lượng tử vong 6 tháng theo TIMI, HEART ở bệnh
nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên ................................................... 54
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 33
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu. ............................................... 35
Biểu đồ 3.2. Tử vong nội viện và 6 tháng theo phương pháp điều tri. ............... 37
Biểu đồ 3.3. Tử vong nội viện và 6 tháng theo thể lâm sàng.............................. 38
Biểu đồ 3.4. Tử vong nội viện và 6 tháng theo thang điểm GRACE cho HCVC
KSTCL ................................................................................................................ 44
Biểu đồ 3.5. Tử vong nội viện và 6 tháng theo thang điểm GRACE cho HCVC
STCL ................................................................................................................... 46
Biểu đồ 3.6 Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm GRACE ở bênh nhân
HCVC tiên lượng tử vong nội viện (A) và tử vong thời điểm 6 tháng (B) ........ 44
Biểu đồ 3.7. Tử vong nội viện và 6 tháng theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp không ST chênh lên .................................................................. 47
Biểu đồ 3.8. Tử vong nội viện và 6 tháng theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp ST chênh lên ............................................................................. 48
Biểu đồ 3.9. Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm TIMI ở bệnh nhân
HCVC trong tiên lượng tử vong nội viện (C) và tử vong 6 tháng (D) ............... 48
Biểu đồ 3.10. Tử vong nội viện và 6 tháng theo thang điểm HEART ............... 51
Biểu đồ 3.11. Diện tích dưới đường cong ROC theo thang điểm HEART ở bệnh
nhân HCVC trong tiên lượng tử vong nội viện (E) và tử vong 6 tháng (F) ....... 51
1
MỞ ĐẦU
Hội chứng vành cấp là biến cố nặng của bệnh lý động mạch vành, là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng nề về sau. Một phần
lớn gánh nặng này rơi vào các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, với gần 7
triệu ca tử vong hàng năm. Những người sống sót sau nhồi máu cơ tim có nguy
cơ cao bị nhồi máu tái phát và có tỷ lệ tử vong hàng năm cao hơn ít nhất từ 5 đến
6 lần so với những người không mắc bệnh mạch vành trước đó. Trên thế giới, tỷ
lệ tử vong chung bệnh lý mạch vành khoảng 12,2%. Tại Viện tim Thành phố Hồ
Chí Minh năm 2016, tỷ lệ tử vong chung do nhồi máu cơ tim cấp trong bệnh viện
là 6,3% và 30 ngày là 7%, tỷ lệ tử vong một năm chung là 11,8%. Tại Bệnh viện
Chợ Rẫy, tử vong nội viện do nhồi máu cơ tim cấp năm 2017 là 9,5% [15],[17].
Hội chứng vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ
tim cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Hiện nay có
nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị hiệu quả hội chứng vành cấp nhưng đây
vẫn còn là một thể bệnh rất nặng và cần được quan tâm. Xác định nguy cơ tim
mạch là chìa khóa để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân hội chứng vành cấp, nhằm
giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp dựa trên nguy cơ của
từng bệnh nhân khác nhau, phân tầng nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh
giá chất lượng chăm sóc bệnh nhân hội chứng vành cấp [1],[9].
Trong những thập niên gần đây nhiều mơ hình tiên lượng được xây dựng
nhằm giúp đánh giá nguy cơ tử vong trên bệnh nhân hội chứng vành cấp. Trong
đó bao gồm những mơ hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm
sàng như thang điểm TIMI, mơ hình được xây dựng dựa trên nghiên cứu sổ bộ đa
quốc gia như thang điểm GRACE. Bên cạnh đó có một số thang điểm mới được
xây dựng gần đây như HEART đã được chứng minh có hiệu quả cao trong việc
phân tầng nguy cơ bệnh nhân đau ngực vào khoa cấp cứu [24], [50].
2
Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy giá trị tiên lượng của thang điểm,
GRACE, TIMI và HEART trên từng nhóm dân số nguy cơ khác nhau thì có kết
quả khác nhau. Tại Việt Nam thang điểm HEART vẫn chưa có nhiều nghiên cứu
về giá trị tiên lượng đặc biệt trên bệnh nhân hội chứng vành cấp [50]. Do đó,
chúng tơi cần tìm một thang điểm tiên lượng tốt phù hợp cho dân số Việt Nam để
có thể áp dụng trên thực tế lâm sàng cho nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp. Vì
vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, giá trị tiên lượng ngắn hạn theo thang điểm GRACE, TIMI và HEART
ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần
Thơ năm 2020-2022’’.
Với 3 mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm GRACE, TIMI
và HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Cần Thơ năm 2020-2022 .
2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm GRACE, TIMI và
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần
Thơ năm 2020-2022.
3. So sánh giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm GRACE, TIMI và
HEART ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần
Thơ năm 2020-2022.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về hội chứng vành cấp
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện lâm sàng
có liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính chất cấp tính, nó bao gồm nhồi
máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTC STCL) , nhồi máu cơ tim cấp không ST
chênh lên (NMCTC KSTCL) và đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ) [32].
Hội chứng vành cấp khơng ST chênh lên (HCVC KSTCL) thường gây ra
bởi bệnh động mạch vành (ĐMV) do xơ vữa và làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc
dẫn tới NMCTC STCL. Hầu hết các bệnh nhân tử vong trong ĐTNKÔĐ và
NMCT KSTCL là do đột tử vì các biến cố cấp như loạn nhịp, sốc tim hoặc dẫn
đến NMCTC STCL [1].
ĐTNKÔĐ và NMCTC KSTCL khác biệt nhau chủ yếu về mức độ thiếu
máu nặng đến mức đủ gây ra tổn thương cơ tim vùng xa và giải phóng ra các
enzyme của tế bào cơ tim có thể định lượng. Do đó, các bệnh nhân có NMCT
KSTCL có thể coi đã trải qua ĐTNKƠĐ, được xác định khi có tăng enzyme của
tim trong máu kéo dài nhiều giờ sau khi bắt đầu có đau ngực, các biến đổi trên
điện tâm đồ của đoạn ST-T cũng thường là rõ ràng hơn ĐTNKÔĐ [1].
1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa là ngun nhân chính của HCVC và từ đó gây
ra một loạt các hậu quả làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu chảy trong lòng
ĐMV gây ra triệu chứng lâm sàng. Những tình trạng này đã gây sự mất cân bằng
giữa cung và cầu oxy cơ tim. Ngày nay, người ta đã hiểu biết rõ hơn về cơ chế
bệnh sinh của HCVC. Tuy nhiên trong đó cơ chế huyết khối khơng bít tắc là
thường gặp nhất.
4
Sự nứt ra của mảng xơ vữa có thể dẫn đến sự lộ ra của lớp dưới nội mạc
với điện tích khác dấu nên khởi phát q trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành
huyết khối. Tuy nhiên, huyết khối này khơng gây tắc hồn tồn động mạch vành
mà chỉ làm lịng mạch hẹp đi một cách nhanh chóng. Bên cạnh đó một số huyết
khối nhỏ trơi đi xa theo dòng máu gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ
tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích cho hiện tượng tăng men tim trong một
số trường hợp.
Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa
hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV.
Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng. Người ta đã tìm thấy những
bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình
thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các
phản ứng gây co thắt ĐMV làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn. Tuy nhiên mối
liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng [14].
ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp
sẵn ĐMV ví dụ khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp… làm cho cung không đủ cầu
ở những bệnh nhân này dẫn đến bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng [14].
Sự hình thành cục máu đông: khi mảng xơ vữa bị vỡ hoặc lớp dưới nội mạc
bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề
mặt tiểu cầu và hoạt hóa q trình ngưng kết tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu
ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình
thành nhanh hơn cục máu đông [32].
Hậu quả của hiện tượng trên là làm giảm nghiêm trọng và nhanh chóng
dịng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó ni dưỡng và biểu hiện lâm sàng là cơn
ĐTNKƠĐ, trên điện tâm đồ có thể là hình ảnh thiếu máu cơ tim cấp với ST chênh
xuống hoặc T âm nhọn, các men tim loại troponin có thể tăng khi có thiếu máu
vùng cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim xa mà không phải là xuyên thành [27].
5
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng vành cấp.
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp
1.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp không ST
chênh lên
HCVC không ST chênh lên gồm ĐTNKÔĐ và NMCTC KSTCL, Theo AHA
(2011), ĐTNKÔÐ biểu hiện bởi một cơn đau thắt ngực thường xảy ra sau xương ức và
có kèm 1 trong 4 đặc điểm sau [47]:
- Đau thắt ngực khi nghỉ và thường kéo dài >20 phút (nếu không cắt cơn
bằng Nitroglycerin).
- Đau thắt ngực mới xuất hiện trong vòng 1 tháng.
- Cơn đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: đau nặng hơn, kéo
dài hoặc nhiều cơn hơn.
- Đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim.
Các triệu chứng đi kèm: Buồn nơn, nơn hay vã mồ hơi, cảm giác khó thở,
chóng mặt, nặng đầu [9].
1.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Triệu chứng cơ năng
- Cơn đau thắt ngực “kiểu mạch vành” có những nét khác hẳn với cơn đau
thắt ngực thơng thường về tính chất, vị tri, hướng lan, tần suất và thời gian.
+ Tính chất của cơn đau thắt ngực: các cơn đau thắt ngực, xảy ra cấp tính,
mức độ đau dữ dội, liên tiếp, đau như bóp nghẹt.
+ Vị trí của cơn đau: bệnh nhân thường đau ngực trái, ngay vị trí của tim.
+ Hướng lan: cơn đau dữ dội ngực trái thường lan lên vai trái, cánh tay trái,
cẳng tay trái và các ngón của bản tay trái, nhất là ngón út.
+ Tần suất và thời gian tồn tại cơn đau: cơn đau trong NMCT cấp kéo dài
trên 20 phút; dùng thuốc khơng có tác dụng.
6
- Khơng đau thắt ngưc: Nhưng có những trường hợp bệnh nhân khơng có
cơn đau, chỉ có cảm giác "khó thở" hoặc khó chịu hay gặp ở người bệnh lớn tuổi,
ĐTĐ,THA...
- Các triệu chứng đi kèm bao gồm hốt hoảng, lo lắng, cảm giác yếu, tốt
mồ hơi, buồn nơn, nơn mửa, khó thở [3].
Phân độ cơn đau thắt ngực dựa theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada CCS [10].
- Độ I: Những hoạt động thể lực bình thường hằng ngày khơng gây đau thắt
ngực. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực gắng sức quá mức.
- Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường hằng ngày. Đau thắt
ngực xuất hiện khi đi bộ lên dốc hoặc lên cầu thang nhanh.
- Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực bình thường hằng ngày. Cơn
đau xảy ra khi đi bộ hoặc lên 1 tầng thang lầu trong điều kiện bình thường.
- Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Cơn
đau có thể xảy ra khi làm việc nhẹ và cả khi lúc nghỉ ngơi.
Triệu chứng thực thể:
- Triệu chứng thường gặp: nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể
tăng hoặc tụt, có dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp
1.2.2.1. Đặc điểm cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp không ST
chênh lên
Điện tâm đồ
- Điện tâm đồ rất quan trọng, cần đo trong và ngoài cơn đau. Thực hiện điện
tâm đồ lúc mới nhập viện, mỗi 8 giờ trong 24 giờ đầu và mỗi ngày sau đó. Khi ST
chênh xuống 0,5mm trong cơn đau hoặc T đảo ≥3mm ở ≥5 chuyển đạo là dấu hiệu
bệnh nhân có nguy cơ cao [32].
- Điện tâm đồ 24 giờ: thay đổi ST kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim có thể ở
khoảng 90% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định qua Holter điện tâm đồ [32].
7
Xét nghiệm men tim
- Các men thường được xét nghiệm là CK-MB, Troponin Ths và I. Về
nguyên tắc trong đau thắt ngực khơng ổn định khơng có sự thay đổi các men tim.
Tuy nhiên trong một số trường hợp men Troponin I tăng đôi chút. Hướng dẫn năm
2007 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ về NMCTC KSTCL khuyến cáo nên thử
Troponin lúc đầu và lặp lại 3-6 giờ sau đó để xác định hoặc loại trừ HCVC [32].
Siêu âm tim
- Siêu âm tim khơng giúp chẩn đốn xác định, tuy nhiên cần được thực hiện
ngay trên tất cả bệnh nhân bị HCVC để phát hiện rối loạn vận động vùng có thể
xuất hiện trước, trong hoặc sau cơn đau [32].
1.2.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của hội chứng vành cấp có ST chênh lên
Biến đổi điện tâm đồ
- Điện tâm đồ là biểu đồ ghi sự biến đổi dòng điện sinh học của các tế bào
cơ tim.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT STCL trên điện tâm đồ [55].
+ ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kế nhau với điểm cắt ≥0,1
mv (1mm) ở tất cả các chuyển đạo trừ V2-V3. Nếu ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥0,2
mV ở đàn ông ≥40 tuổi, ≥0,25mV ở đàn ông <40 tuổi hoặc ≥0,15 mV ở phụ nữ.
- Chẩn đoán định khu NMCT cấp trên điện tâm đồ [17]:
+ Trước bên: V5, V6.
+ Trước vách V1,V2 V3, aVR.
+ Trước rộng VI, V2, V3, V4,V5, V6.
+ Vùng dưới: DII, DIII, aVF.
+ Trước vách-mỏm: VI. V2 V3 (V4).
8
Biến đổi men tim
- Nồng độ trong máu các dấu ấn sinh học của cơ tim (CK-MB, Troponin)
có thể được dùng để chấn đoán sự hủy hoại cơ tim. Các xét nghiệm cần làm để
chẩn đoán bệnh:
- CK-MB (Creatine Kinase-MB): xét nghiệm này có giá trị đối với NMCT
giai đoạn sớm CK-MB tăng từ 3-6 giờ sau khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh cao
khoảng 16-30 giờ và trở về bình thường sau NMCT 48-72 giờ (2-3 ngày). CKMB
đạt độ nhạy đối với cơ tim hoại tử tới >95%.
- Troponin Ths: xét nghiệm Troponin Ths là phương pháp xét nghiệm tốt
nhất để chẩn đốn bệnh NMCT vì protein rất nhạy và đặc hiệu cho tổn thương
tim. Rất nhạy vì lượng Troponin Ths trong mô cơ tim cao hơn nhiều so với lượng
CK-MB. Hơn nữa bình thường Troponin có trong máu với nồng độ rất thấp, chỉ
tăng lên rõ rệt khi hoại tử cơ tim do NMCTC hoặc suy tim rất nặng. Troponin Ths
được phát hiện khá sớm vào giờ 3 sau khi khởi phát triệu chứng, đỉnh điểm 24-48
giờ và kéo dài 7-10 ngày mới trở về bình thường. Mức độ Troponin Ths: ở người
bình thường dưới 50 tuổi, nồng độ Troponin Ths là <14ng/L. Giá trị của nó tăng
theo tuổi, ở người 50-75 tuổi là <16 ng/L và ở người >75 tuổi là 70,6ng/L.
- Xét nghiệm Troponin Ths trên bệnh nhân nghi ngờ tổn thương cơ tim:
+ Nếu mức độ Troponin Ths bình thường (<14ng/L), cần thử lại sau đó 3-6
giờ. Nếu kết quả vẫn <14ng/L là khơng có NMCT cấp, nếu mức độ tăng trên 50%
giá trị ban đầu là NMCTC.
+ Nếu Troponin Ths ban đầu tăng vừa phải (14-53ng/L) cần thử lại sau 3-6
giờ, nếu mức độ Troponin trên 50% giá trị ban đầu là NMCTC.
+ Nếu Troponin Ths ban đầu tăng > 53ng/L, rất có khả năng tổn thương cơ
tim. Tuy nhiên, cần thử lại sau 3-6 giờ, nếu Troponin trên 20% giá trị ban đầu là
NMCTC [17].
9
1.3 Các thang điểm đánh giá GRACE, TIMI và HEART trong tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
1.3.1 Thang điểm GRACE trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp
Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE được xây dựng dựa trên nghiên
cứu sổ bộ đa quốc gia, với dân số 14 quốc gia ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, châu Âu, châu
Úc và New Zealand, kết quả nghiên cứu đã cho một cái nhìn tồn diện về đặc
diểm bệnh nhân HCVC, bên cạnh đó nghiên cứu đã cung cấp dữ liệu để xây dựng
một mơ hình tiên lượng tỷ lệ tử vong nội viện và 6 tháng cho tất cả 3 thể của
HCVC gồm: NMCTC STCL, NMCTC KSTCL và ĐTNKƠĐ [52]. Nghiên cứu
phát triển mơ hình GRACE tiên lượng tử vong nội viện cho thấy giá trị tiên lượng
tốt cho toàn bộ dân số HCVC (diện tích dưới đường cong ROC là 0,83), trên các
phân nhóm NMCTC STCL và NMCTC KSTCL vẫn có khả năng tiên lượng tốt
(AUC lần lượt là 0,83 và 0,82), đặc biệt trên nhóm bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi)
thang điểm GRACE vẫn giữ nguyên giá trị tiên lượng tốt (diện tích dưới đường
cong ROC là 0,82). Thang điểm GRACE đã được chứng minh trong thử nghiệm
GRACE và SUSTO-1lb, cũng như các thử nghiệm lớn ở Canada và Bồ Đào Nha
[34],[40],[61].
Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE ứng dụng trong tiên lượng nguy
cơ cho mọi thể hội chứng vành cấp và có giá trị tiên lượng cao nên được cập nhật
nhiều lần trong quá trình theo dõi và điều trị. Tuy nhiên, cách cho điểm và tính
tốn của thang điểm phân tầng nguy cơ này phức tạp khó nhớ, nhưng hiện này đã
phát triển các thiết bị thông minh cho phép cài đặt sẵn thang điểm GRACE để tính
tốn nhanh và tiện lợi. Cách tính điểm cho thang điểm GRACE được thể hiện ở
bảng 1.1 và bảng 1.2.
10
Bảng 1.1. Thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC KSTCL [30],[40]
Độ Killip
Điểm
Nhịp tim (lần/phút) Điểm HATT (mmHg) Điểm
I
0 <50
0
<80
58
II
20 50-69
3
80-99
53
III
39 70-89
9
100-119
43
IV
59 90-109
15 120-139
34
110-149
24 140-159
24
150-199
38 160-199
10
200
46 200
Điểm Creatinin (mg/dl)
Tuổi
0
Điểm Yếu tố khác
Điểm
<30
0 0-0,39
1
Ngưng tim
30-39
8 0,4-0,79
4
lúc vào viện
40-49
25 0,8-1,19
10 ST thay đổi
28
50-59
41 1,2-1,59
13 Tăng men tim
14
60-69
58 1,6-1,99
21
70-79
75 2,0-3,99
28
80-89
91 4,0
90
39
100
Mức nguy cơ
Điểm GRACE cho tử
vong nội viện
Điểm GRACE cho tử
vong từ lúc xuất viện
đến tháng thứ 6
Thấp
≤ 108
≤ 88
Trung Bình
109-140
89-118
Cao
> 140
> 118
11
Bảng 1.2. Thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC STCL [30],[40]
Độ Killip
Điểm
Nhịp tim (lần/phút) Điểm HATT (mmHg) Điểm
I
0 <50
0
<80
58
II
20 50-69
3
80-99
53
III
39 70-89
9
100-119
43
IV
59 90-109
15 120-139
34
110-149
24 140-159
24
150-199
38 160-199
10
200
46 200
Điểm Creatinin (mg/dl)
Tuổi
0
Điểm Yếu tố khác
Điểm
<30
0 0-0,39
1
Ngưng tim
30-39
8 0,4-0,79
4
lúc vào viện
40-49
25 0,8-1,19
10 ST thay đổi
28
50-59
41 1,2-1,59
13 Tăng men tim
14
60-69
58 1,6-1,99
21
70-79
75 2,0-3,99
28
80-89
91 4,0
90
39
100
Mức nguy cơ
Điểm GRACE cho tử
vong nội viện
Điểm GRACE cho tử
vong từ lúc xuất viện
đến tháng thứ 6
Thấp
≤ 125
≤ 99
Trung Bình
126-154
100-127
Cao
> 154
> 127
12
1.3.2 Thang điểm TIMI
Chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7 yếu tố đánh
giá cho bệnh nhân đau ngực. Thang điểm này hay dùng hơn trong thực hành, giúp
tiên đoán nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và NMCT mới hay NMCT tái
phát. Bảng điểm TIMI giúp nhận diện nhanh bệnh nhân nguy cơ cao cần tái thông
mạch vành sớm [21].
Bảng 1.3 Thang điểm TIMI ở bệnh nhân HCVC KSTCL
Điểm
Yếu tố
- Tuổi ≥ 65
1
- Có ít nhất 3 trong các yếu tố nguy cơ sau: tăng huyết áp (
1
huyết áp ≥ 140/90 mmHg) hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng
huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng cholesterol máu,
tiền căn gia đình có bệnh lý mạch vành sớm ( nam ≤ 55 tuổi,
nữ ≤ 65 tuổi).
- Hẹp động mạch vành ≥50% trước đó, đối với những bệnh
1
nhân khơng có kết quả chụp mạch vành, nếu có tiền căn
NMCT cũ hoặc tái thơng bằng PCI hay phẫu thuật bắc cầu sẽ
được tính 1 điểm.
- ST thay đổi ≥ 0,5mm lúc nhập viện.
1
- Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ trước lúc nhập
1
viện.
- Dùng aspirin trong 7 ngày trước lúc nhập viện.
1
- Tăng men tim.
1
Tổng
07
Nguy cơ thấp: 0-2 điểm
Nguy cơ trung bình: Nguy cơ cao:5-7 điểm
3-4 điểm
