TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ
VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN
Họ và tên sinh viên: Cao Thị An
Lớp: Nghệ An 6
Mã sinh viên 7052900494


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIÊN NỘI TIẾT NGHỆ AN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN
Bs. Cao Thị An

NGHỆ AN - 2023



ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường giáp, được định nghĩa là tình trạng tuyến giáp tăng sản xuất quá

nhiều hormone giáp, hậu quả làm gia tăng nồng độ hormone lưu hành trong
máu, gây ra những tổn hại về mơ và chuyển hóa. Đây là nhóm bệnh lý nội tiết
khá phổ biến cả ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Cường giáp có thể gặp ở
mọi lứa tuổi, song phần lớn lại xuất hiện ở độ tuổi lao động do đó ảnh hưởng rất
nhiều đến sức khoẻ và năng suất lao động của người bệnh [1-3].[1],[2],[3] Các
nguyên nhân phổ biến gây cường giáp, theo thứ tự là:
- Bệnh Basedow - Bướu giáp độc lan tỏa, là nguyên nhân chính và chiếm tới
trên 90% các trường hợp cường giáp, nhất là ở lứa tuổi dưới 40
- Bướu đa nhân độc
- Bướu đơn nhân độc ( bỏ gạch đầu dòng đi)
Trong bệnh Basedow, do tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng với
nồng độ cao hormone T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độ
khác nhau, nếu tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ gây rối loạn ở nhiều cơ
quan tổ chức. Trong đó tim là một trong những cơ quan chịu ảnh hưởng sớm
nhất của nhiễm độc giáp. Chính do sự tác động của hormone tuyến giáp, biểu
hiện tim mạch vừa là triệu chứng vừa là biến chứng, cũng là nguyên nhân gây tử
vong ở bệnh Basedow. Các biểu hiện chính của biến chứng tim mạch có thể gặp
các mức độ khác nhau, và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch
phát hoặc thường xuyên. Có thể có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịp
nhanh thất. Những biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow nếu
không được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn, như giai đoạn sau hay
gặp rung cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 – 25%.
Đôi khi các biểu hiện nặng này làm lu mờ các triệu chứng khác của cường giáp
khiến bệnh nhân (BN) bị chẩn đoán nhầm nếu khơng được thăm khám một cách
có hệ thống, nhất là ở các BN lớn tuổi hoặc BN có bệnh tim mạch khác đi kèm
[8].


Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài và nặng6 do nhiễm độc hormone
giáp sẽ dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm tỉ lệ 15 – 20%. Đây là một biến chứng

nặng, có thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát.
Bên cạnh bệnh cường giáp lâm sàng đã được hiểu khá rõ thì trong
khoảng 20 năm trở lại đây, thì cường giáp dưới lâm sàng được quan tâm
ngày càng nhiều do những BN này có nguy cơ khá cao gây biến chứng tim
mạch trong đó có rung nhĩ, đặc biệt ở người lớn tuổi [12-15, 7].
Ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu về các biến chứng ở các BN
Basedow, nhưng chủ yếu dừng ở mức mơ tả các biến chứng chung tồn thân,
hoặc biến chứng mắt Basedow, ít đi sâu vào mơ tả và theo dõi biến chứng tim
mạch ở các BN cường giáp nói chung [17-19]. Trong thực tế, nhiều BN cường
giáp phải nhập viện nhiều lần do các biến chứng tim mạch như rung nhĩ, đột quỵ
do tim mạch, suy tim nặng, thậm chí là tử vong [6]. Thế nhưng hầu như khơng
có số liệu và cơ sở nào để khuyến cáo nên theo dõi biến chứng tim mạch, điều
trị cũng như tiên lượng khả năng đáp ứng với điều trị như thế nào ở những BN
cường giáp, nhất là các BN mới được phát hiện... Vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Khảo sát mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng ??ở bệnh nhân Basedow phát hiện lần đầu" với 2 mục tiêu sau:
1)

Đánh giá các triệu chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow

phát hiện lần đầu.
1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bênh nhân Basedow phát
hiện lần đầu tại bệnh viện nội tiết na
2)

Mối liên quan giữa các triệu chứng tim mạch với một số đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow phát hiện lần đầu

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cương về Basedow

1.1.1 Khái niệm về cường giáp và nhiễm độc giáp
Nhiều người sử dụng các thuật ngữ cường giáp (hyperthyroidism) và nhiễm
độc giáp (thyrotoxicosis) giống như nhau. Tuy nhiên, hiểu chặt chẽ thì cường
giáp là tình trạng tuyến giáp sản xuất quá nhiều hormone giáp, hậu quả làm gia
tăng nồng độ hormone lưu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô và
chuyển hóa. Cịn nhiễm độc giáp được dùng để ám chỉ các biểu hiện lâm sàng và
sinh hóa của tình trạng tăng hormone giáp. Phần lớn nguyên nhân của nhiễm độc
giáp là cường giáp, đặc biệt là ở trẻ em. Một số nguyên nhân của nhiễm độc giáp
không do cường giáp là viêm tuyến giáp bán cấp hoặc điều trị Thyroxin quá
liều.
1.1.2 Lịch sử bệnh
Caleb Parry (1755-1822), một thầy thuốc và cũng là nông dân ở vùng Bath,
nước Anh là người đầu tiên mơ tả hai ca bệnh có bướu cổ và nhịp tim nhanh,
những ca bệnh này được con trai ông công bố vào năm 1825. Tiếp đó, trong các
năm 1824 - 1825, Robert J. Graves (1796-1853), bác sĩ của Bệnh viện Meath
Hospital ở Dublin, Ireland, mô tả 3 người phụ nữ có bướu cổ và nhịp tim nhanh.
Đến năm 1835, có 4 ca bệnh nữa được cơng bố (trong đó ca thứ 4 có lồi mắt), và
đến năm 1843 thuật ngữ “Graves Disease” xuất hiện trong cuốn sách của ông.
Vào năm 1840, Karl von Basedow (1799- 1854), một bác sĩ người Đức cũng báo
cáo một ca bệnh có bướu cổ, nhịp tim nhanh và lồi mắt (tam chứng Merseburg).
Do Graves không biết đến báo cáo của Parry và Basedow cũng không biết đến
báo cáo của Graves nên căn bệnh này có các tên gọi như bệnh Parry, bệnh
Graves và hội chứng Basedow, tùy theo vùng địa lý và văn hóa. Đến năm 1862,
Graves được vinh dự đặt tên cho căn bệnh này (bệnh Graves) với sự ủng hộ của

Viện hàn lâm Y học Pháp. Tại Việt Nam, bệnh có tên là Basedow vì các trường


Đại học Y đầu tiên của nước ta được giảng dạy bởi các thầy thuốc người Pháp,
sử dụng thuật ngữ Basedow cho căn bệnh này.
1.2 Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh
1.2.1 Dịch tễ học
Bệnh Basedow còn được gọi là bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ
có lồi mắt hay bệnh tăng năng giáp tự miễn.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó gặp nhiều nhất ở độ tuổi 21- 40, gặp ở
nữ nhiều hơn nam rõ rệt, tỷ lệ nữ/nam từ 5/1 đến 8/1.
Tỷ lệ mắc cường giáp nói chung là khoảng 1,3% dân số nhưng có thể tăng
lên đến 3 - 4% ở người cao tuổi. Nghiên cứu tại Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch
Mai năm 1991, bệnh nhân cường giáp chiếm 5,8% số bệnh nhân điều trị nội trú.
Nhưng ngày nay đa số các bệnh nhân cường giáp điều tri ngoại trú, tỷ lệ bệnh
nhân cường giáp điều trị nội trú chỉ chiếm khoảng 1%.
Basedow là dạng cường giáp phổ biến nhất (chiếm hơn 90% các trường
hợp cường giáp), bao gồm các đặc điểm sau:
- Nhiễm độc giáp
- Bướu cổ (bướu mạch)
- Bệnh mắt (lồi mắt)
- Bệnh da (phù niêm trước xương chày.
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Basedow
1.2.2.1

Cơ chế gây bệnh tự miễn tuyến giáp nói chung

Khởi đầu đáp ứng miễn dịch của bệnh tuyến giáp tự miễn diễn ra khi có các
tác động lên tuyến giáp do nhiễm virus hoặc chấn thương, dẫn đến hoạt hóa các
tế bào T. Cũng có khi tế bào T được hoạt hóa từ vị trí khác trong cơ thể, rồi di

chuyển đến tuyến giáp và sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch của tuyển giáp. Quá
trình khởi phát bệnh có thể chịu sự điều chỉnh trung gian bởi một số yếu tố khác
như mô tả ở phần sau nhưng tầm quan trọng của những cơ chế khác nhau này
trong bệnh Basedow vẫn chưa được biết rõ.


Sự phá vỡ dung nạp miễn dịch ở trung ương và ngoại biên với tự kháng
nguyên trong các bệnh tuyến giáp tự miễn chủ yếu là do khiếm khuyết trong
điều hòa miễn dịch, Tế bảo T điều hòa (T reg) đóng vai trị quan trọng trong
ngăn ngừa các đáp ứng miễn dịch và có liên quan đến việc duy trì các cơ chế nội
mối ức chế sự tăng sinh tế bào T tự phản ứng và thúc đẩy miễn dịch yếu (với) tế
bào T tự phản ứng. Các tế bào T điều hòa tự nhiên CD4. CD25, ức chế sự tăng
sinh của các tế bào Th CD4 tự phản ứng sự sản xuất kháng thể từ các tế bào B tự
phản ứng và sự trưởng thảnh của các tế bào hình sao, là những tế bào trình diện
kháng nguyên (APC). Vì vậy khiếm khuyết về số lượng và/hoặc chức năng các
tế bào T điều hịa góp phần làm mất khả năng tự dung nạp ở ngoại biên, dẫn đến
sự xuất hiện các bệnh tự miễn....
1.2.2.2

Bằng chứng về Basedow là bệnh tự miễn

- Trong huyết thanh bệnh nhân Basedow có sự xuất hiện các tự kháng thể
kháng thyroid peroxidase (TPO), thyroglobulin (Tg) và đặc biệt là thụ thể TSH.
- Sự tăng tiết hormone tuyến giáp được kích hoạt bởi sự gắn tự kháng thể
kháng thụ thể TSH lên thụ thể TSH trên mảng tế bào tuyến giáp.
- Có sự thâm nhiễm lympho bào tại tuyến giáp bệnh nhân Basedow, tuy
không nhiều như trong bệnh viêm tuyến giáp tự miễn.
- Bản thân bệnh nhân Basedow và người thân có tăng nguy cơ mắc các
bệnh tự miễn khác như Đái tháo đường type 1, Lupus ban đỏ, Viêm khớp dạng
thấp.

- Một số bệnh nhân Basedow có thể tự khỏi...
- Đặc biệt là Basedow có mối liên quan với viêm tuyến giáp mạn tính
Hashimoto; cả hai đều có tình trạng thấm nhiễm lympho bào và huyết thanh có
các kháng thể kháng Tg và TPO và bệnh Basedow có thể xuất hiện trên nền
viêm tuyến giáp. Một số quan sát khác ủng hộ giả thiết này:
+ Có khi thấy vùng tế bào chết theo chương trình ở tuyến giáp bệnh nhân
Basedow.


+ Trong cả 2 bệnh lý đều có các kháng thể gắn với thụ thể của TSH, ngay
cả khi tác dụng sinh học là khác nhau (kích thích so với ức chế).
+ Có trường hợp bệnh nhân tiến triển từ Basedow đến viêm tuyến giáp mạn
tính tự miễn và suy giáp, rồi thành Basedow và cuối cùng là suy giáp.
+ Một số gia đình có cả người bị Basedow và người bị viêm tuyến giáp
mạn.
- Có 1 số yếu tố được cho là có thể khởi động đáp ứng miễn dịch của bệnh
Basedow là:
+ Có thai, đặc biệt là giai đoạn sau sinh.
+ Ăn quá nhiều iode, đặc biệt là tại những vùng thiếu iode.
+ Điều trị lithium, có lẽ do thuốc này làm thay đổi đáp ứng miễn dịch.
+ Nhiễm vi khuẩn hoặc virus.
+ Ngừng điều trị corticoide.
+ Các stress.
1.3.

Triệu chứng lâm sàng Basedow

1.3.1. Hội chứng cường giáp
- Triệu chứng tim mạch: xin xem phần 1.4.
- Gầy sút cân nhiều và nhanh, trung bình 3-5kg trong vài tháng mặc dù ăn

nhiều. Một số bệnh nhân trẻ tuổi lại có tăng cân do cảm giác ăn rất ngon miệng.
- Triệu chứng vận mạch: Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt. Ra mồ hơi
nhiều, bàn tay BN ln nóng ẩm. BN ln có cảm giác khát, uống nhiều để bù
lại lượng nước mất qua da.
- Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngồi phân nát kéo dài...
(khơng phải tiêu chảy).
- Triệu chứng thần kinh - cơ: Hay cáu gắt, dễ bị kích động, lo âu, giảm khả
năng tập trung. Mất ngủ, khó ngủ dù rất mệt. Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ,
run tăng khi xúc động, phản xạ gân xương tăng. BN có thể bị teo và yếu cơ, rõ
nhất ở cơ gốc chi nên khó leo cầu thang, dấu hiệu ghế đầu dương tính. Một số


bệnh nhân Basedow nam giới, trẻ tuổi có thể bị liệt chi đột ngột về đêm do Hạ
Kali máu.
- Triệu chứng tiết niệu - sinh dục: Tiểu nhiều lần, tiểu đêm, nam giới có vú
to, giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương. Ơ phụ nữ có kinh nguyệt ít
và vô sinh do không rụng trứng.
1.3.2. Bướu cổ
Bướu cổ là triệu chứng rất thường gặp, thường bướu chỉ to vừa (độ IB-II),
lan toả và di động. Thổi tâm thu liên tục hoặc thổi tâm thu ở bướu có thể gặp ở 1
số BN.
1.3.3. Dấu hiệu ngoài tuyến giáp
- Dấu hiệu về mắt: co cơ mi trên, lồi mắt một hoặc hai bên. Phù mi mắt,
xung huyết giác mạc, viêm loét giác mạc, có thể có liệt cơ vận nhãn, nhìn đơi...
- Phù niêm trước xương chày.
- Dấu bạch biến, vú to ở nam giới, ngón tay dùi trống ...
1.4.

Các xét nghiệm cận lâm sàng của Basedow

1.4.1. Biến đổi về Hormone tuyến giáp
- Tăng nồng độ FT3, FT4 trong huyết thanh: Trong máu, 93% hormon giáp
tồn tại dưới dạng T4, chỉ có 7% là T3. Phần lớn hormon lưu hành trong máu
được gắn với protein vận chuyển, hầu như không có tác dụng. Các hormon có
tác dụng tồn tại dưới dạng tự do, trong đó FT4 (T4 tự do) chiếm 0,05% tổng
lượng T4 và FT3 (T3 tự do) chiếm 0,5% tổng lượng T3, là dạng có tác dụng sinh
học lên tế bào.
- Trường hợp cường giáp điển hình, FT3, FT4 đều tăng rất cao. Do tất cả
T4 đều do tuyến giáp sản xuất còn T3, một phần do tuyến giáp sản xuất ra, và
phần lớn do T4 chuyển thành, và T4 có thời gian bán hủy dài hơn nên FT4
thường được sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả
điều trị.
- Giảm nồng độ TSH trong huyết thanh: Trong bệnh cường giáp, nồng độ
hormon giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược trở lại làm giảm nồng độ TSH.


Trường hợp điển hình, BN cường giáp có TSH thấp, thường dưới 0,01 µU/ml đi
kèm tăng FT3, FT4 và có triệu chứng lâm sàng rõ. Trường hợp TSH giảm
nhưng FT3 và FT4 bình thường được coi là cường giáp dưới lâm sàng. Một số ít
BN cường giáp có FT4 bình thường, nhưng FT3 tăng gọi là cường giáp thể tăng
FT3.
1.4.2. Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp
Các kháng thể TgAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong bệnh Basedow
nhưng chỉ có tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) mới đặc hiệu.
TRAb có giá trị đặc biệt trong: Chẩn đốn Basedow khơng có triệu chứng,
BN lồi mắt 1 bên mà khơng có triệu chứng gì khác. Tiên lượng về khả năng tái
phát ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa.
1.4.3. Xạ hình tuyến giáp
I123 (tốt nhất) hoặc I131 hoặc Technitium
- Nên làm khi nghi ngờ Basedow nhưng khơng có bướu giáp hoặc khơng có

các triệu chứng về mắt.
- Trong Basedow: Tuyến giáp to và tăng bắt chất phóng xạ. Cổ điển với I 131
sẽ có dấu hiệu góc thốt.
1.4.4. Các xét nghiệm khác
- Siêu âm tuyến giáp: Siêu âm tuyến giáp các BN cường giáp thường thấy
mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, và phát hiện được hầu hết các nhân
tuyến giáp nếu có. Trên siêu âm Doppler thường thấy bướu tăng sinh mạch.
- Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang có thể có ngoại tâm thu, cuồng nhĩ hoặc
rung nhĩ.
- Siêu âm Doppler tim: phân suất tống máu tăng, nhĩ trái giãn …
- Chụp CT hoặc MRI hốc mắt: Thấy các cơ phì đại, ngay cả khi khơng thấy
các triệu chứng về mắt trên lâm sàng.
- Công thức máu: Đôi khi thấy giảm số lượng bạch cầu, nhất là bạch cầu
hạt.


- Sinh hoá máu: Giảm Cholesterol và Triglyceride máu, đường máu có thể
tăng do giảm dung nạp Glucose hoặc đái tháo đường, chuyển hóa xương và
calci-phosphore, Calci máu tăng, có thể > 3 mmol/l.
- Chụp X-Quang: Thấy có lỗng xương ở 8% số BN Basedow, nhất là ở nữ
giới tuổi cao.
1.5.

Ảnh hưởng của Hormone giáp lên tim mạch

1.5.1. Cơ chế tác động
Tác dụng tế bào của hormone giáp được điều chỉnh bởi sự gắn
triiodothyronine (T3) với các receptor nhân. Tiếp theo sự gắn phức hợp T3receptor với DNA điều hòa sự biểu lộ các gen, đặc biệt (hiệu) các gen điều hòa
chuyển động calcium trong tế bào cơ tim. T3 cũng có thể có tác dụng khơng qua
nhân mà cơ chế chưa được biết rõ. Hormone giáp tác động lên chức năng tim

thơng qua 3 cơ chế chính như sau:
1.5.1.1. Tác động lên cấu trúc tế bào cơ tim
Để hiểu được những thay đổi chức năng tim mạch ở BN có bệnh tuyến
giáp, chúng ta cần xem xét cơ chế hormone tuyến giáp tác động lên tế bào cơ
tim và tế bào cơ trơn thành mạch
Bên cạnh việc điều hòa tốc độ sao chép của các gen, hormone tuyến giáp
còn có tác dụng ngồi nhân trên các tế bào cơ tim. Về ngắn hạn, T3 thay đổi các
đặc tính của một số kênh Natri, Kali và Calci ở tim, và thay đổi nồng độ calci và
kali trong tế bào có thể làm tăng cả co cơ và tần số co bóp. Do đó tác dụng của
hormone tuyến giáp lên sự sao chép và khơng sao chép có thể đóng vai trò điều
hòa chức năng cơ tim và hệ mạch máu trong những tình trạng sinh lý và bệnh lý.
Đối với tế bào sợi cơ, hormon giáp vừa làm tăng tổng hợp sợi myosin, thay
đổi cấu trúc của nó vừa làm tăng đặc tính co cơ [30]. Cùng với tăng dịng vận
chuyển ion Ca vào tế bào, hoạt động này làm tăng sức co bóp của các tế bào cơ
tim lên rất nhiều. Hormon giáp còn tác động lên vận chuyển các ion Na +, K+, và
đặc biệt là ion Ca2+ qua màng tế bào dẫn đến sự biến đổi chức năng cơ tim nhiều


nhất. Hormon giáp làm tăng số lượng các kênh Ca 2+ chậm, do đó làm tăng dịng
ion Ca đi vào tế bào. Nồng độ ion Ca trong bào tương càng cao thì sự co cơ càng
nhanh và càng mạnh. Mặt khác, T3 làm tăng tốc độ trao đổi ion Ca 2+ qua lưới
nội cơ tương qua kênh Ca_ATPase, sự trao đổi này phụ thuộc vào hoạt tính của
enzym ATPase nằm trên màng lưới nội cơ tương. Nhờ đó, trong thời kỳ tâm
trương, nồng độ ion Ca giảm nhanh do được chuyển vào lưới nội cơ tương, làm rút
ngắn thời kỳ tâm trương [8].
1.5.1.2. Tương tác với hệ giao cảm
Tăng tần số tim, tăng áp lực mạch và tăng cung lượng tim ở các BN cường
giáp giống với tình trạng cường giao cảm mặc dù nồng độ catecholamine ở mức
bình thường hoặc thấp. Các nghiên cứu về các thành tố của phức hợp thụ thể
adrenergic trên các màng huyết tương đã chứng minh rằng các thụ thể

-adrenergic, protein điều hòa nucleotide guanine, và adenylyl cyclase type V
và VI đều bị thay đổi theo tình trạng chức năng tuyến giáp. Tác dụng chính của
những thay đổi này là mức độ nhạy cảm của tim với sự kích thích giao cảm là
bình thường khi có cường giáp.
Nhiều chất vận chuyển ion qua màng, N/K-ATPase, trao đổi Na/Ca và kênh
kali qua cổng điện thế, bao gồm Kv1.5, Kv4.2 và Kv4.3, cũng đều được điều
hòa ở cả mức sao chép và hậu sao chép bởi hormone giáp, vì thế nó điều hịa các
đáp ứng cơ học và điện hóa học của cơ tim.
Nhiều triệu chứng ở BN cường giáp như run tay, nhịp nhanh xoang hay lo
lắng rất giống với biểu hiện của tình trạng cường giao cảm. Nghiên cứu của
Burggaaf thấy nồng độ catecholamin và chất chuyển hóa trong nước tiểu
(norepinephrine, dopamin và VMA, trừ epinephrine) ở các BN cường giáp cao
hơn có ý nghĩa so với người bình thường, và đều trở về mức như người bình
thường sau khi đạt bình giáp [31]. Điều này chứng tỏ cường giáp làm mất cân
bằng sâu sắc hệ thần kinh tự động, trong đó hệ giao cảm nổi trội so với hệ phó
giao cảm, hậu quả của tăng hoạt tính giao cảm và giảm trương lực phó giao cảm.
Đó cũng là lý do cho việc điều trị các thuốc chẹn beta giao cảm.


Một số tác dụng của T3 lên tim tạo ra những triệu chứng lâm sàng tương tự
như khi kích thích beta-adrenergic. Sự tương tác giữa T3 và hệ thần kinh giao
cảm được minh họa rõ nhất bởi khả năng ức chế hệ beta làm giảm nhiều triệu
chứng cường giáp. Điều này có thể liên quan đến tăng tỷ trọng thụ thể adrenergic, và tăng biểu lộ nucleotide-guanine kích thích gắn protein (protein G).
Các nghiên cứu của Ginberg và Bertrand chứng minh rằng hormon giáp
làm tăng số lượng các thụ thể  và giảm số lượng các thụ thể  trên màng tế bào
cơ tim, đồng thời làm tăng hoạt tính của Adenyl cyclase, do đó làm tế bào cơ tim
tăng nhạy cảm với tác động bình thường của catecholamine. Ngồi ra, theo
Dratman, có sự giống nhau về cấu trúc giữa hormon giáp và catecholamine, và
nhờ cơ chế nào đó hormon giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh
dạng catecholamine, do đó sẽ có hoạt tính giống giao cảm. Việc dùng các thuốc

chẹn  giao cảm trong cường giáp có kết quả tốt là bằng chứng về mối liên hệ
giữa hormon tuyến giáp và hệ giao cảm [30, 21].
Catecholamine cũng có tác động ngược trở lại đối với tuyến giáp, kích thích
tuyến giáp tổng hợp, giải phóng, và trong một số hồn cảnh nhất định nó điều
hồ sự tiết hormon tuyến giáp. Catecholamine cịn làm tăng q trình khử iod để
chuyển T4 thành T3 là dạng hoạt tính của hormon giáp. Vì vậy đây là cơ chế mà
Catecholamine làm tăng tác dụng của hormon giáp.
1.5.1.3. Tác động lên chức năng tim mạch qua hệ thống mạch ngoại
vi
Trong bệnh cường giáp, tăng hormone giáp làm tăng chuyển hoá cơ sở lên
hơn 20%, các tế bào trong cơ thể cần được cung cấp nhiều oxy và chất dinh
dưỡng, do đó phải tăng lượng máu đến tế bào ngoại vi. Ngoài ra hormon giáp
còn ảnh hưởng đến cung lượng tim bằng cách thay đổi tiền gánh và hậu gánh
[8]. Sự tác động này thông qua hệ thống động - tĩnh mạch ngoại vi:
- Giãn các tiểu động mạch làm giảm hậu gánh, giảm sức cản ngoại vi giúp
máu tống đi dễ dàng hơn.


- Giãn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng lượng máu về tim (tăng tiền gánh) do
đó làm tăng cung lượng tim.
Trong cường giáp, hormon giáp gây tăng HA tâm thu nhưng đồng thời làm
giảm HA tâm trương do giãn mạch ngoại biên, làm khoảng HA rộng ra.
1.5.2. Các biểu hiện tim mạch trong cường giáp
Những BN cường giáp có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch cả trước và sau
khi được chẩn đoán cường giáp [32].
1.5.2.1. Hội chứng tim tăng động
Có thể thấy ở hầu hết bệnh nhân cường giáp.
- Dấu hiệu cơ năng:
Bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, đôi khi là cảm giác tức
nặng ngực, một số có cảm giác khó thở nhẹ.

- Dấu hiệu thực thể [6, 28, 7]:
+ Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể lên tới hơn 140 lần/phút. Khoảng
5 - 10% bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ. Các loạn nhịp khác cũng có thể gặp
nhưng hiếm hơn như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ...
+ Mạch căng nảy, đập rất mạnh, thấy rõ ở các động mạch lớn như động
mạch cảnh, động mạch chủ bụng, có thể sờ thấy dưới tay.
+ Huyết áp (HA) tâm thu tăng, HA tâm trương bình thường hoặc giảm nhẹ.
Nghe tim: tiếng tim mạnh, có khi nghe thấy T1 đanh, T2 tách đơi ở đáy, có
thể thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm.

Sơ đồ 1.1: Tác dụng của hormone giáp lên huyết động tim mạch [29]


1.5.2.2. Hội chứng suy tim [4, 6, 8, 33]
Cường giáp làm tăng cung lượng tim, tăng tần số tim, tăng sức co cơ tim,
và tăng tốc độ dòng máu [34]. Nếu tình trạng này kéo dài hoặc khi dự trữ cơ tim
không đảm bảo cho tim đáp ứng được nhu cầu tăng cung lượng tim xảy ra trong
cường giáp thì sẽ dẫn đến suy tim, thường là suy tim toàn bộ. Suy tim do cường
giáp có đặc điểm là suy tim tăng cung lượng ở giai đoạn đầu, nếu kéo dài thì
cuối cùng cung lượng tim cũng giảm và biểu hiện lâm sàng của suy tim giai
đoạn muộn trong cường giáp không khác với suy tim do các nguyên nhân khác.
Siêu âm tim có thể thấy các buồng tim giãn nhiều gây hở các van tim cơ
năng (van 2 lá, van động mạch chủ). Nếu đã có nhiều đợt suy tim tái diễn có thể
thấy tình trạng phì đại cơ tim, đặc biệt là cơ thất trái, chức năng tâm thu thất trái
có thể ở giới hạn thấp của bình thường hoặc giảm.
1.5.2.3. Hội chứng suy vành
Tăng cung lượng tim lâu ngày làm cơ tim phì đại nhất là thất trái và làm
cho công của cơ tim tăng lên, dẫn đến tăng nhu cầu oxy của cơ tim [22]. Trong
khi đó dự trữ cơ tim thường hạn hẹp vì hiệu động - tĩnh mạch về oxy nói chung

thấp hơn cơ vân. Mặt khác tần số tim tăng nhiều, thời kỳ tâm trương bị rút ngắn,
có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim gây cơn đau thắt ngực ổn định và
không ổn định, gặp khi nghỉ ngơi cũng như khi gắng sức.
- Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực trái hoặc đau sau xương ức, ít có cơn
đau thắt ngực điển hình. Rất hiếm gặp nhồi máu cơ tim ở BN cường giáp. Suy
vành cũng có thể là nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim, trong đó có RN.
- Điện tim: Có thể thấy sóng T dẹt hoặc T âm, ST chênh lên, xuất hiện mới
block nhánh trái ở 1 số chuyển đạo nhưng cũng có thể khơng thấy biến đổi gì.
Cơn đau thắt ngực thường sẽ mất hẳn sau khi hết cường giáp.
1.6.

Các biến chứng

1.6.1. Cơn nhiễm độc giáp cấp
Là biến chứng đáng sợ nhất do tỉ lệ tử vong cao.


Cơn nhiễm độc giáp cấp thực chất là tình trạng tăng nặng của tất cả các
triệu chứng của nhiễm độc giáp.
Thường xuất hiện sau phẫu thuật, sau điều trị Iode phóng xạ hoặc trong
cuộc đẻ ở những BN cường giáp khơng điều trị hoặc điều trị khơng tốt. Ngồi ra
cịn có thể gặp khi các BN này bị stress nặng, bị bệnh nặng như chấn thương,
nhiễm khuẩn cấp tính, nhồi máu cơ tim...
Biểu hiện lâm sàng trong trường hợp điển hình gồm:
- Sốt cao 38 – 41O C, hay kết hợp với cơn bốc hoả, vã mồ hôi. Mất nước
nặng
- Tim mạch: Nhịp tim rất nhanh > 150 ck /ph, có thể là nhịp nhanh xoang,
rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất..., suy tim, huyết áp tụt.
- Tâm - thần kinh: Kích thích, lú lẫn, thao cuồng, tăng thân nhiệt, hơn mê.
- Tiêu hố: Buồn nơn, nơn, ỉa chảy, vàng da, đau bụng - Nếu không được

điều trị tốt, BN nhanh chóng đi đến tình trạng suy tim, và shock và tử vong.
1.6.2. Tim mạch
1.6.2.1. Loạn nhịp tim
Là biến chứng tim mạch thường gặp nhất của cường giáp, thường gặp là
loạn nhịp (phổ biến nhất là rung nhĩ), rối loạn chức năng nút xoang và ngoại tâm
thu trên thất. Ít gặp các loạn nhịp thất.
1.6.2.2. Suy tim sung huyết
Nguyên nhân gây suy tim tăng cung lượng do nhịp tim nhanh thường
xuyên, tăng tiền gánh, giảm sức cản hệ thống, tăng áp lực đổ đầy tâm thất và
tăng áp động mạch phổi.
Khoảng 6-15% bệnh nhân cường giáp có suy tim cung lượng thấp, thường
ở BN lớn tuổi, cường giáp nặng, kéo dài, có bệnh tim mạch kèm theo (BMV,
THA, rung nhĩ …) Nguyên nhân do tăng tiền gáng, giảm sự đổ đầy thất, tăng
sức cản hệ thống mạch và giảm dự trữ co bóp.


1.6.2.3. Bệnh cơ tim
- Liên quan đến tần số tim nhanh: Có thể dẫn đến suy tim thậm chí suy tim
nặng nhưng phân suất tống máu thất trái (LVEF ) thường trở về bình thường
trong vịng 6 tháng khi đã kiểm sốt được nhịp. Tuy nhiên tái phát nhịp nhanh
có thể làm giảm chức năng thất trái và dẫn đến suy tim với nguy cơ đột tử ở BN
cường giáp.
- Bệnh cơ tim giãn: Nhiều bệnh nhân cường giáp có bệnh cơ tim giãn có
hoặc khơng hồi phục với LVEF thấp. Giải phẫu bệnh chủ yếu thấy phù nề nhẹ
cơ tim, thâm nhiễm tế bào và tăng nhẹ mô liên kết quanh mạch hoặc khoảng kẽ.
Tim thường có phì đại tế bào khơng đặc hiệu và xơ hóa khoảng kẽ phù hợp với
bệnh cơ tim giãn vô căn. Một số bệnh nhân Basedow có lồi mắt và viêm cơ tim
thâm nhiễm lympho nặng chứng tỏ kháng thể TRAb có thể góp phần gây bệnh
tim. Sau khi điều trị khỏi cường giáp có tới 1/3 số BN cường giáp có suy tim
sung huyết vẫn còn bệnh cơ tim giãn, thường là những bệnh nhân lớn tuổi hoặc

có bệnh tim khác từ trước.
- Viêm cơ tim tự miễn
- Bệnh cơ tim phì đại
1.6.2.4. Tổn thương van tim
Ở bệnh nhân Basedow thấy có sự tăng sản xuất và tiết acid
mucopoysaccharide ở ngồi mơ tuyến giáp. Chất này có thể tích lũy ở tất cả các
van tim đặc biệt là van 2 lá và làm các van tim dày hơn. Các tế bào nội mạc tiết
mucopoysaccharide có bản chất là các tế bào xơ sợi, do đó những tế bào này có
khả năng biểu lộ thụ thể TSH trên bề mặt, nó có thể được nhận diện và hoạt hóa
các tự kháng thể TRAb. Thêm vào đó rối loạn tổng hợp Collagen có thể gây sa
các u nhầy ở van 2 lá này vào trong nhĩ trái ở khảong 10% bệnh nhân cường
giáp.
1.6.2.5. Tăng áp lực động mạch phổi
Trên siêu âm khoảng 50% các bệnh nhân cường giáp có TALĐMP nhất là
những bệnh nhân lớn tuổi. Trong số các nguyên nhân gây tăng áp ĐMP ở các


bệnh nhân Basedow, quá trình tự miễn và tổn thương nội mạc là nguyên nhân
đáng tin cậy nhất. Áp lực ĐMP ở các bệnh nhân cường giáp cao trung bình gấp
2 lần bình thường phần lớn khơng có triệu chứng và áp lực ĐMP về bình thường
sau khi bệnh nhân đạt bình giáp. Tăng áp ĐMP kéo dài có thể dẫn đến suy thất
phải và tử vong sớm do hậu quả của suy tim phải và tăng gánh thể tích thất (P).
1.6.2.6. Đau ngực và hội chứng suy vành: Đã trình bày ở trên.
1.7.

Các phương pháp đánh giá chức năng tim mạch

1.7.1. Sinh lý chu chuyển tim
Tim có nhiệm vụ chủ yếu là cung cấp máu cho hệ tuần hoàn gồm: đại tuần
hoàn và tiểu tuần hoàn. Hoạt động của tim có tính chu kỳ gồm 2 q trình co cơ

và giãn cơ để tống máu đi và thu máu về gọi là thi tâm thu và thì tâm trương
[19].
* Thì tâm thu: Giai đoạn tâm thu bắt đầu từ lúc đóng van nhĩ thất cho đến
lúc đóng van tổ chim, thời gian khoảng 0,3s gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn co cơ đồng thể tích: các van nhĩ thất và van tổ chim vẫn đóng,
các cầu actin – myosin được thành lập hình thành sức căng từ các thất. Áp lực
trong buồng thất nhanh chóng tăng cao để bằng áp lực động mạch phổi hoặc
động mạch chủ, giai đoạn này tâm thất có trong khi lượng máu mà nó chứa
không thay đổi. Thời gian khéo dài 0,05s [51].
- Giai đoạn tống máu: khi áp lực buồng thất vượt quá áp lực động mạch
phổi hoặc động mạch chủ, các van tổ chim mở ra máu được tống từ các buồng
thất vào động mạch [19].
* Thì tâm trương: kéo dài khoảng 0,4s gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn đồng thể tích: khi máu được tống vào động mạch thì thể tích và
áp lực buồng thất giảm đi đột ngột và khi áp lực buồng thất nhỏ hơn áp lực động
mạch thi các van tổ chim đóng lại, các cấu actin – myosin tách ra và các sợi cơ
thất giãn ra làm áp lực trong buồng thất giảm mạnh nhưng thể tích chưa thay
đổi, giai đoạn này kết thúc khi van nhĩ thất mở ra.


- Giai đoạn đẩy máu: lúc đầu máu được đổ về nhanh, áp lực trong thất tăng
dần, sau đso về chậm dần, khoảng 70% lượng máu về thất được đổ về trong giai
đoạn này.
* Thì tâm nhĩ thu kéo dài khoảng 0,10s, cơ nhĩ co lại, máu được đẩy xuống
tâm thất, lượng máu xuống thất ở thì tâm nhĩ thu chiếm khoảng 30% lượng máu
về thất và sau đó lại bắt đầu 1 chu chuyển tim mới [19].
Kho cơ tim không thực hiện được chức năng co giãn ở 1 số bệnh lý sẽ dân
đến rối loạn, tùy theo rối loạn khả năng co hay giãn của cơ tim dẫn đến rối loạn
chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Đặc biệt trong rối loạn tâm thu thất trái sẽ
ảnh hưởng đến chức năng tống máu có ý nghĩa đặc biệt quan trọng [19], [46].

1.7.2. Các phương pháp đánh giá chức năng tim
* Phương pháp thăm dị chảy máu:
Thơng tim là phương pháp tốt nhất để đánh giá tình trạng giải phẫu sinh lý
và chẩn đốn bệnh tim mạch, qua đó có thể tiến hành các kỹ thuật như: chụp
buồng tim có thuốc cản quang, đo áp lực các buồng tim, qua đó xác định các chỉ
số huyết động như: chỉ số tim, cung lượng tim, độ bão hòa oxy trong máu, xác
định thể tích máu lưu thơng, tốc độ dịng máu, mức độ chếnh áp giữa các buồng
tim. Đây là phương pháp khách quan nhất để đánh giá huyết động trong tim.
Nhưng phương pháp thăm dị chảy máu này có thể gặp tai biến phức tạp, nguy
hiểm nên hiện nay ít được sử dụng với mục đích đánh giá tình trạng huyết động
của tim.
* Phương pháp thăm dị khơng chảy máu:
- Đánh giá chức năng tim bằng điện tim và Xquang: phương pháp này tuy
có những hạn chế những vẫn là phương pháp phổ biến để đánh giá những thay
đổi về hình thái tim từ đó dẫn đến những rối loạn chức năng tim,
Trên điện tim ở bệnh nhân Basedow có thể gặp biến đổi các sóng: khi có
rung nhĩ sóng P thay đổi đường đẳng điện biến mất thay vào đó là những sóng f
và khoảng R-R khơng đều nhau đó là hình ảnh loạn nhịp. Sóng QRS cũng có