TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

NGUYỄN HỒNG ANH

HIỆU QUẢ CẮT CƠN GỊ TỬ CUNG CỦA NIFEDIPINE TRONG
ĐIỀU TRỊ DỌA SINH NON TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ
SỞ

Nghệ An – 2023


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

NGUYỄN HỒNG ANH

HIỆU QUẢ CẮT CƠN GỊ TỬ CUNG CỦA NIFEDIPINE TRONG
ĐIỀU TRỊ DỌA SINH NON TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Nghệ An – Năm 2023


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Mục lục

Các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Tiếng Anh – Tiếng Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình.
MỞ ĐẦU................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................4
1.1. DỌA SINH NON VÀ CHUYỂN DẠ SINH NON........................................4
1.1.1. Định nghĩa.............................................................................................4
1.1.2. Nguyên nhân..........................................................................................4
1.1.3. Cận lâm sàng.........................................................................................6
1.1.4. Những can thiệp có hiệu quả giảm bệnh suất của sinh non...................6
1.1.5. Nguyên tắc xử trí chuyển dạ sinh non hay dọa sinh non........................8
1.2. CƠ CHẾ CƠN GÒ TỬ CUNG GÂY CHUYỂN DẠ...................................10
1.2.1. Cơ chế tạo nên cơn gò tử cung.............................................................10
1.2.2. Cơ chế tác động của các thuốc cắt cơn gị tử cung..............................11
1.3. LỰA CHỌN THUỐC CẮT CƠN GỊ TỬ CUNG.......................................13
1.4. NIFEDIPINE...............................................................................................14
1.4.1. Dược lực học........................................................................................15
1.4.2. Dược động học.....................................................................................17
1.4.3. Chống chỉ định.....................................................................................18
1.4.4. Tác dụng khơng mong muốn................................................................19
1.5. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG NIFEDIPINE CẮT CƠN GÒ TỬ CUNG TRONG
ĐIỀU TRỊ DỌA SINH NON..............................................................................22
1.5.1. Trên thế giới.........................................................................................22
1.5.2. Tại Việt Nam........................................................................................23


1.5.3. Tác dụng khơng mong muốn................................................................24
1.6. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG NIFEDIPINE CẮT CƠN GÒ TỬ CUNG TRONG
ĐIỀU TRỊ DỌA SINH NON TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN.............25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................27
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..........................................................................27
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................................................................27
2.2.1. Dân số mục tiêu...................................................................................27
2.2.2. Dân số nghiên cứu...............................................................................27
2.2.3. Dân số chọn mẫu.................................................................................27
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu...........................................................................27
2.2.5. Kết cục.................................................................................................28
2.3. ƯỚC LƯỢNG CỠ MẪU.............................................................................28
2.4. CÁCH CHỌN MẪU....................................................................................28
2.5. CÔNG CỤ THU THẬP DỮ LIỆU..............................................................28
2.6. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU.....................................................28
2.6.1. Thời gian tiến hành nghiên cứu............................................................28
2.6.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................28
2.6.3. Phương pháp tiến hành........................................................................29
2.7. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU...................................................................31
2.7.1. Biến số nền...........................................................................................31
2.7.2. Biến số độc lập.....................................................................................33
2.7.3. Biến phụ thuộc.....................................................................................35
2.8. XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................................................37
2.9. VAI TRÒ CỦA NGƯỜI NGHIÊN CỨU....................................................37
2.10. VẤN ĐỀ Y ĐỨC.......................................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................39
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................39
3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................40


3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu..................................40
3.2.2. Đặc điểm sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu..............................41
3.2.3. Đặc điểm về chuyển dạ của đối tượng nghiên cứu trước khi điều trị

bằng Nifedipine..............................................................................................43
3.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................................................44
3.3.1. Đặc điểm trong quá trình điều trị Nifedipine.......................................44
3.3.2. Kết cục điều trị.....................................................................................45
3.3.3. Số liều Nifedipine sử dụng và khả năng điều trị thành công................48
3.3.4. Đặc điểm của kết quả CTG và kết quả điều trị.....................................49
3.4. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THÀNH
CÔNG VÀ CÁC BIẾN SỐ.................................................................................52
3.4.1. Mối liên quan giữa kết quả điều trị thành công và tiền căn sản khoa,
đặc điểm của thai kỳ.......................................................................................52
3.4.2. Mối liên quan giữa kết quả điều trị thành công và các đặc điểm chuyển
dạ

53

3.4.3. Phân tích hồi quy đa biến.....................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
CTC: Cổ tử cung
ÂĐ: Âm đạo
HA: Huyết áp
KTC: Khoảng tin cậy
TDKMM: Tác dụng không mong muốn
PPC: Phù phổi cấp
TCN: Tam Cá Nguyệt
TIẾNG ANH

ACOG: American college of Obstetricians and Gynecologists
ATPase : Adenosine triphosphatase
AFI: Amniotic fluid index
CI: Confidence interval
CTG: Cardiotocography
CCBs: Calcium channel blockers
cAMP : Cyclic adenosin mono phosphat ICD:
International Classification of Diseases MLCK:
Myosin light-chain kinase
SDP: Single deep pocket
PKA: Protein kinase A
CL: Cervix Lengh

BẢNG ĐỐI CHIẾU


THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT

Thuật ngữÝ nghĩa
American college of Obstetricians
and Gynecologists

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

Amniotic fluid index

Chỉ số ối

Cardiotocography

Biểu đồ cơn gò, tim thai.

Calcium channel blockers

Thuốc ức chế kênh canxi

Cyclic adenosin mono phosphat

AMP vòng

Single deep pocket

Khoang ối lớn nhất


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu sử dụng Magnesium sulfate bảo vệ não thai nhi..............7
Bảng 2.1. Biến số nền của đối tượng nghiên cứu....................................................31
Bảng 2.2. Biến số độc lập của đối tượng nghiên cứu..............................................33
Bảng 2.3. Biến số phụ thuộc của đối tượng nghiên cứu..........................................35
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu.....................................40
Bảng 3.2. Đặc điểm sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu..................................41
Bảng 3.3. Đặc điểm về chuyển dạ của đối tượng nghiên cứu trước điều trị............43
Bảng 3.4. Các đặc điểm của quá trình điều trị.........................................................44
Bảng 3.5. Bảng tóm tắt các tác dụng khơng mong muốn xảy ra trong quá trình điều
trị............................................................................................................................. 45
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa kết quả điều trị thành công và tiền căn sản khoa, đặc
điểm thai kỳ.............................................................................................................52
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa kết quả điều trị thành công và đặc điểm của chuyển dạ
trước điều trị............................................................................................................ 54

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu..............................................................29

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế tạo nên cơn gị tử cung................................................................11
Hình 1.2: Cơ chế tác động của các thuốc cắt cơn gò tử cung..................................13


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh non được định nghĩa là cuộc sinh với trẻ sơ sinh cịn sống và có tuổi thai
trong khoảng từ 22 tuần đến 36 tuần 6 ngày [7].
Sinh non là một gánh nặng lớn cho toàn cầu. Theo WHO 2014 [14], tỉ lệ sinh
non ước tính trên tồn cầu trong năm 2014 là khoảng 10,6%. Trong đó, tỉ lệ sinh
non ở khu vực Châu Á là cao nhất với 52,9%. Các biến chứng của sinh non là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu trong năm
2016 [75]. Các biến chứng thường gặp của sinh non gồm: Hội chứng suy hô hấp,
loạn sản phế quản phổi, hoại tử ruột, nhiễm khuẩn huyết, tổn thương chất trắng nhu
mô não, động kinh, xuất huyết trong não thất, bại não, nhiễm trùng, khó cho ăn,
bệnh não do thiếu oxy, các vấn đề về giảm nghe và nhìn [47, 54]. Sinh non làm tăng
đáng kể chi phí cho hệ thống y tế và gia đình[9, 66]. Với tầm quan trọng đó, WHO
đã đưa việc giảm tỉ lệ sinh non làm mục tiêu phát triển bền vững số 3 của tồn cầu
[14].
Có 3 nhóm ngun nhân dẫn đến sinh non thuộc về sản khoa là: (i) chỉ định
sinh do tình trạng của mẹ hoặc thai, bao gồm cả những cuộc chuyển dạ được khởi
phát hoặc những trẻ được sinh ra trước khi chuyển dạ bởi mổ lấy thai; (ii) chuyển dạ
sinh non tự nhiên với màng ối còn nguyên; (iii) ối vỡ non (PPROM), bất kể được
sinh qua ngả âm đạo hay mổ lấy thai [69]. Và nhóm chuyển dạ sinh non tự nhiên có
thể can thiệp được nhằm giảm tử suất và bệnh suất sơ sinh. Trên thực hành lâm
sàng, chuyển dạ sinh non thường khởi đầu bởi tình trạng dọa sinh non. Cơ chế của

chuyển dạ sinh non hay dọa sinh non hiện vẫn chưa được xác định rõ ràng nên chưa
có phương pháp điều trị tối ưu nhất [29]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng cơn
gò tử cung là dấu hiệu phổ biến nhất và có thể nhận thấy được của chuyển dạ sinh
non hay dọa sinh non. Vì vậy, điều trị ức chế cơn gò tử cung là mục tiêu của điều trị
dọa sinh non [32].


Trong y văn đã ghi nhận nhiều phương pháp nhằm ức chế cơn gò tử cung và
sử dụng thuốc ức chế cơn gò tử cung là một phương pháp điều trị mới, được ACOG
ủng hộ sử dụng trong thời gian ngắn để kéo dài thai kỳ và cho phép chỉ định
corticosteroid [50]. Và từ những năm 1980 cho đến nay, thuốc ức chế kênh canxi
(CCBs) đã được chứng minh là có lợi hơn giả dược trong việc kéo dài thai kỳ sau
48 giờ; khi so sánh với chất kích thích thụ thể beta trong điều trị kéo dài thai kỳ,
Thuốc ức chế kênh canxi góp phần làm giảm bệnh suất sơ sinh và các tác dụng phụ
nặng ở bà mẹ; khi so sánh với magnesium sulphate, Thuốc ức chế kênh canxi có ít
tác dụng phụ nặng hơn lên bà mẹ hơn; khi so sánh với chất ức chế enzyme COX,
Thuốc ức chế kênh canxi làm cải thiện bệnh suất sơ sinh[32].
Ở Việt Nam, Nifedipine đã được sử dụng từ năm 2009 [5]. Tại Bệnh viện Sản
Nhi Nghệ An, Nifedipine được xem như là một thuốc đầu tay trong điều trị chuyển
dạ sinh non [1]. Trải qua gần 4 thập kỷ, phác đồ sử dụng Nifedipine trong điều trị
dọa sinh non đã có nhiều thay đổi, đặc biệt là từ sử dụng dạng viên nang ngậm dưới
lưỡi sang dạng viên nén đường uống. Và chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả
của phác đồ mới này.
Vậy nên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời cho câu hỏi nghiên cứu
như sau:
Hiệu quả cắt cơn gò tử cung của Nifedipine trong điều trị dọa sinh non như
thế nào?


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1:

Đánh giá kết quả điều trị cắt cơn gò tử cung của thai phụ sử dụng Nifedipine trong
điều trị dọa sinh non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ
6/2021 - 6/2022
Mục tiêu 2:
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hiệu quả cắt cơn gò tử cung của Nifedipine trong

điều trị dọa sinh non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần.


CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỌA SINH NON VÀ CHUYỂN DẠ SINH NON.
1.1.1. Định nghĩa:
Dọa sinh non được định nghĩa là khi có dấu hiệu chuyển dạ (đau bụng, ra
huyết) ở tuổi thai từ 22 tuần cho đến 36 tuần 6 ngày với ít nhất 2 cơn gị tử cung
trong 10 phút hoặc 4 cơn gò tử cung trong 40 phút theo dõi liên tục và chưa có sự
thay đổi ở cổ tử cung [35]. Chuyển dạ sinh non thường được khởi đầu bởi tình trạng
dọa sinh non; nếu tình trạng cơn gị tử cung xảy ra liên tục thì sẽ dẫn đến xoá mở cổ
tử cung và kết cục là tống xuất thai ra khỏi tử cung.
Mặc dù còn tồn tại nhiều tranh luận về chẩn đoán dọa sinh non, nhưng vì đây
là một tình trạng thường gặp trên lâm sàng nên chẩn đoán này vẫn đang được sử
dụng tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An với mã phân loại bệnh tật (ICD) là O47.0 và
tương ứng với chẩn đoán chuyển dạ giả trước tuần thứ 37 trong bảng phân loại bệnh
tật [6].
1.1.2. Nguyên nhân:
Trên 50% các cuộc chuyển dạ sinh non khơng tìm ra được ngun nhân, và vì
vậy nguyên nhân của dọa sinh non cũng chưa được hiểu biết thấu đáo; tuy nhiên,
một số trường hợp có thể xác định được nguyên nhân, hoặc các yếu tố nguy cơ gây

chuyển dạ sinh non [65]
 Do mẹ:
- Có bệnh lý nội khoa: Nhiễm trùng hệ thống hoặc nhiễm trùng đường sinh
dục, bệnh lý về răng miệng.
- Các yếu tố thuộc đường tiết niệu sinh dục: chiều dài cổ tử cung ngắn, tiền sử
có các can thiệp trên cổ tử cung.
- Bất thường bẩm sinh của tử cung: bất thường trong sự hợp nhất của ống
Müllerian.
- Hành vi: sử dụng thuốc lá và các chất gây nghiện, hoạt động thể lực quá
mức, yếu tố dinh dưỡng.


- Nhân chủng học, căng thẳng và tình trạng xã hội quyết định đến sức khỏe
của bà mẹ.
- Vai trò của gen trong sinh non: Porter và cộng sự phát hiện ra rằng những bà
mẹ được sinh ra từ một cuộc sinh non thì có tăng nguy cơ sinh non; mức độ quan
trọng của điều này có mối liên quan nghịch với tuổi thai của người đó lúc sinh ra
[55].
 Tiền sử sản khoa
- Tiền sử sinh lần trước ở tuổi thai 16-36 tuần là một yếu tố nguy cơ mạnh.
- Thai lưu ở lần mang thai trước hoặc chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 16 – 20
tuần [25].
- Chấm dứt thai kỳ ở TCN 1 và TCN 2 ở lần mang thai trước, đặc biệt khi
được thực hiện với tác nhân nong cổ tử cung cơ học hoặc có sử dụng nạo lịng
tử cung.
 Yếu tố của thai kỳ hiện tại:
- Có thai nhân tạo: nguy cơ sinh non tăng gần 2 lần ở những thai kỳ đơn thai
có thai được nhờ vào các biện pháp hỗ trợ sinh sản, bao gồm cả kích thích
buồng trứng [57].
- Ra máu âm đạo và sự tiêu biến 1 thai trong song thai: Những phụ nữ có ra

huyết âm đạo sau TCN 1 có tăng nguy cơ sinh non do tăng số lần ra huyết âm đạo
về sau [74]. Nguy cơ sinh non cũng tăng lên ở những thai kỳ song thai
có xảy ra tình trạng tiêu biến 1 thai [63] và ở những thai kỳ có sự tăng nồng độ
alpha-fetoprotein huyết thanh ở mẹ khơng giải thích được [12].
- Thai kỳ đa thai và sự căng giãn của tử cung: Thai kỳ đa thai là một yếu tố
nguy cơ mạnh của sinh non [27].
1.1.3. Cận lâm sàng:
 Siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung:
- Đo chiều dài kênh cổ tử cung qua ngả âm đạo giúp cải thiện độ chính xác
của chẩn đốn chuyển dạ sinh non, tránh dương tính giả [10].
- Giá trị của siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung theo Obstetrics: Normal
and Problem Pregnancies 7th [64]
 CL < 20mm và đủ tiêu chuẩn cơn gò tử cung => chuyển dạ sinh non


 CL: 20 – 30mm và đủ tiêu chuẩn cơn gị => có thể chuyển dạ sinh non
 CL > 30mm => ít khả năng chuyển dạ sinh non, bất kể cơn gò tử cung.
 Định lượng Fibronectin thai nhi trong dịch tiết CTC – AĐ: Fibronectin
giúp phôi làm tổ và nhau thai bám vào màng rụng. Khi
Fibronectin xuất hiện ở dịch tiết CTC – AĐ là dấu hiệu của sinh non (NPV 96
– 98%)[17]. Xét nghiệm định lượng fFN được xem là dương tính khi định lượng
≥ 50ng/mL [19]. ACOG 2016 khuyến cáo không sử dụng mỗi chỉ số fFN đơn lẻ mà
cần kết hợp với đo CL [50].
1.1.4. Những can thiệp có hiệu quả giảm bệnh suất của sinh non:
1.1.4.1. Chỉ định corticosteroid trước sinh cải thiện kết cục sơ sinh:
Suy hô hấp là một biến chứng nặng nề của sinh non và thường nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở nhóm trẻ này. Hiệu quả corticosteroid trong việc làm giảm
tỉ lệ hội chứng suy hô hấp cấp được báo cáo lần đầu bời Liggins và Howie năm
1976 [40]. Từ đó, việc sử dụng corticosteroid cho những thai phụ có nguy cơ sinh
non đã trở nên phổ biến hơn.

Năm 2017, một tổng quan hệ thống của Roberts và Dalziel [59] tổng hợp từ 21
nghiên cứu trên 3.885 thai phụ và 4.269 trẻ sơ sinh non tháng đã ghi nhận:
 Việc điều trị corticosteroid trước sinh làm giảm 1/3 nguy cơ của hội chứng
suy hô hấp cấp ( RR 0,66; KTC 95% từ 0,59 đến 0,73). Tỉ lệ mức độ vừa và nặng
của bệnh giảm gần 50% (RR 0,55; KTC 95% từ 0,43 đến 0,71).
 Nguy cơ của xuất huyết não giảm gần 50% (RR 0,54; KTC 95% từ 0,43
đến 0,69) và nguy cơ xuất huyết não nặng giảm trên 70% (RR 0,28; KTC 95% từ
0,16 đến 0,50).
 Điều trị corticosteroid trước sinh giúp làm giảm nguy cơ tử vong chu sinh
hơn 30% (RR 0,69; KTC 95% từ 0,58 đến 0,81).
1.1.4.2. Chỉ định Magnesium sulfate trước sinh bảo vệ não thai nhi:


Bảng 1.1. Các nghiên cứu sử dụng Magnesium sulfate bảo vệ não thai nhi

Tác giả

Cỡ mẫu

Crowther
2003 [18]

Tiêu chuẩn
nhận

1255

Liều:
Tấn công Duy trì

Tuổi thai < 30

4g

tuần

1g/ giờ

và

có

Thời gian
điều trị
24 giờ

nguy cơ sinh
Marret
2007 [44]
Rouse

688

2008 [60]
2241

trong 24 giờ
Tuổi thai < 33

Liều duy nhất 4g

tuần
Tuổi thai từ 24

6g

đến 31 tuần và

2g/ giờ

có

nguy

cơ

chuyển dạ tự
nhiên

Chỉ duy nhất
liều tấn cơng
12 giờ.
Lặp lại nếu
chuyển dạ có
nguy cơ xảy ra.


Mối liên quan giữa việc sử dụng Magnesium sulfate trước sinh và sự giảm tần
suất các bệnh lý thuộc hệ thần kinh trung ương ở trẻ sơ sinh đã được ghi nhận từ
năm 1996 bởi các nghiên cứu quan sát [62]. Tiếp theo đó có 3 nghiên cứu thử

nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của
Magnesium sulfate, nội dung của các nghiên cứu được thể hiện trong bảng sau:
Năm 2009, một tổng quan phân tích đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả
của Magnesium sulfate trong việc bảo vệ hệ thần kinh thai nhi ở những thử nghiệm
lâm sàng đã được thực hiện. Kết quả cho thấy việc chỉ định Magnesium sulfate
trước sinh làm giảm tỉ lệ bại não (RR = 0,71; KTC 95% từ 0,55 đến 0,91) [16]. Mặc
dù mục tiêu của 3 nghiên cứu RCT trên đều với mục đích đánh giá hiệu quả của
Magnesium sulfate trong việc bảo vệ não thai nhi, nhưng rất khó để so sánh hiệu
quả của từng liều vì tiêu chuẩn nhận vào là khác nhau. Chính vì vậy, tổ chức FMF
khuyến cáo lựa chọn phác đồ điều trị dựa vào tiêu chuẩn nhận vào, các thuốc cắt
cơn gò tử cung đang điều trị và cách thức theo dõi cụ thể của từng nghiên cứu. Và
hiện tại, bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đang sử dụng phác đồ điều trị Magnesium
sulfate để bảo vệ não thai cho tuổi thai < 32 tuần với 1 liều duy nhất 4g [1].
1.1.5. Nguyên tắc xử trí chuyển dạ sinh non hay dọa sinh non :
Theo khuyến cáo của ACOG 2016 [50]:
- Nhập viện với những trường hợp được chẩn đoán chuyển dạ sinh non.
- Chỉ định một liệu trình corticosteroid cho những thai phụ có tuổi thai từ 24 –
34 tuần. Một liệu trình corticosteroid có thể được cân nhắc để bắt đầu ở
tuổi thai 23 tuần mà có nguy cơ sinh trong vịng 7 ngày, bất chấp tình trạng màng
ối. Một liệu trình đơn nên được nhắc lại ở những thai phụ có tuổi thai < 34 tuần và
có nguy cơ sinh non trong 7 ngày tiếp theo và tất cả những liệu trình corticosteroid
trước đã được chỉ định trước đó > 14 ngày.
- Có thể sử dụng magnesium sulphate cho những thai kỳ có tuổi thai trước 32
tuần để làm giảm nguy cơ và độ nặng của bại não.
- Sử dụng giảm gò.
- Việc duy trì thuốc giảm gị để dự phịng sinh non và cải thiện kết cục của trẻ
sơ sinh không được khuyến cáo.


- Kháng sinh không nên được sử dụng để kéo dài thai kỳ và cải thiện kết cục

của trẻ sơ sinh ở những thai phụ chuyển dạ sinh non và màng ối còn nguyên.
- Việc nằm nghỉ và truyền dịch khơng có hiệu quả trong việc dự phịng sinh
non nên khơng được khuyến cáo thường quy.
- Giá trị tiên đốn dương của xét nghiệm fFN hoặc cổ tử cung ngắn đơn độc
cịn kém nên khơng nên sử dụng nó là phương tiện trực tiếp để đánh giá
các triệu chứng cấp tính.
Tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, đứng trước một trường hợp chuyển dạ sinh
non hay dọa sinh non, nguyên tắc điều trị được áp dụng trên thực tế lâm sàng
bao gồm [1]:
- Hướng dẫn thai phụ nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, khơng kích thích đầu vú, tránh
giao hợp.
- Ăn uống hợp lý, đủ dinh dưỡng. Ăn nhiều trái cây, rau xanh để tránh táo bón.
- Dùng thuốc cắt cơn gò tử cung trong vòng 48 giờ và cố gắng trì hỗn cuộc sinh ít nhất
24 giờ.
- Khơng phối hợp nhiều loại thuốc cắt cơn gị tử cung.
- Khơng điều trị dọa sinh non cho thai từ 36 tuần trờ lên.
- Hỗ trợ phổi bằng thuốc corticosteroid.
- Phối hợp với bác sĩ sơ sinh để chuẩn bị phương tiện hồi sức và chăm sóc trẻ
sơ sinh non tháng.
1.2. CƠ CHẾ CƠN GÒ TỬ CUNG GÂY CHUYỂN DẠ.
1.2.1. Cơ chế tạo nên cơn gò tử cung
Actin và myosin là thành phần thiết yếu cho sự co cơ. Trong suốt thời gian của
thai kỳ, quá trình giãn cơ tử cung được duy trì bởi các yếu tố (corticotropin
releasing hormone – CRH, β2 – sympathomimetics, prostaglandin E2) làm tăng
nồng độ AMP vòng (cyclic adenosin mono phosphat) nội bào. AMP vịng sẽ hoạt
hóa enzyme protein kinase A (PKA) để kích hoạt q trình hủy phospho của
enzyme myosin light-chain kinase (MLCK), làm cho phân tử actin và myosin không
thể bắt cặp được với nhau. Một quá trình khác cũng nhằm duy trì tình trạng giãn của

cơ tử cung là sự duy trì các phân tử actin ở dạng cầu mà khơng để chúng hình thành
nên dạng sợi, là dạng cần thiết cho quá trình co cơ [67].
Khi chuyển dạ xảy ra, nồng độ các chất gây co cơ tử cung như Prostaglandin
F2α và oxytocin tăng lên. Chúng gắn lên thụ thể tương ứng trên màng tế bào, dẫn
đến mở các kênh canxi trên màng tế bào và trên màng của các túi nội bào có chứa
canxi. Ca++ kết hợp với camodulin, là một protein điều hóa. Phức hợp này sẽ hoạt
hóa enzyme MLCK xúc tác cho q trình phosphoryl hóa chuỗi nhẹ 20-kDa của
myosin [68]. Chuỗi nhẹ này sau khi được hoạt hóa thì có thể kết hợp với chuỗi nặng
của phân tử actin (đã được chuyển thành dạng sợi) tạo thành một phức hợp. Phức
hợp này hoạt hóa men ATPase phân giải phân tử adenosine triphosphate và giải
phóng năng lượng. Năng lượng này giúp cho sợi actin và myosin trượt lên nhau, tạo
nên sự co cơ tử cung.
Vì vậy, theo logic, quá trình giãn cơ tử cung có thể thơng qua cơ chế hoạt hóa
tình trạng nồng độ thấp của Ca2+ nội bào. Trái lại, các tác nhân gây co cơ tử cung có
thể dựa dựa trên tác động lên tế bào cơ trơn tử cung làm tăng nồng độ Ca 2+ nội bào.

Hình 1.1: Cơ chế tạo nên cơn gò tử cung


Nguồn: Vẽ lại theo Roger Smith (2007) "Parturition". New England Journal of
Medicine, 356 (3), 271-283.

1.2.2. Cơ chế tác động của các thuốc cắt cơn gò tử cung:
Mấu chốt của quá trình co cơ tử cung nằm ở sự tương tác giữa phân tử actin –
myosin và quá trình phosphoryl chuỗi nhẹ của phân tử myosin. Q trình này được kiểm
sốt bởi enzyme myosin light-chain kinase (MLCK). Cơ chế tác động của các thuốc cắt
cơn gị tử cung được giải thích dựa trên tác động chúng lên enzyme MLCK, cụ thể là nồng
độ Ca++ và AMP vòng [23].
Thuốc ức chế kênh canxi ức chế dòng ion Ca++ đi vào qua màng tế bào và
đồng thời ức chế sự giải phóng ion Ca++ từ các túi nội bào. Khi nồng độ ion Ca++ nội

bào giảm dẫn đến ức chế enzyme MLCK phụ thuộc Canxi và q trình phosphoryl
khơng diễn ra. Kết quả là cơ tử cung ở trạng thái dãn.
Thuốc magnesium sulfate ở nồng độ có tác dụng dược lý là 5 mmol/L thì ion
Mg++ sẽ ức chế cạnh tranh với ion Ca++ làm giảm nồng độ canxi nội bào và ức chế
phản ứng co cơ.
Chất ức chế men cyclooxygenase (COX) ngăn chặn quá trình chuyển axit
arachidonic thành prostaglandin G2 (PG2), đây là chất trung gian hóa cuối cùng
trong cơ chế tạo nên cơn co tử cung. PG2 làm tăng nồng độ ion Ca ++ nội bào và làm
tăng hoạt động men MLCK.
Thuốc hướng beta giao cảm (β-mimetic) có tác dụng kích thích lên các thụ
thể β2 có trên bề mặt cơ tử cung. Thụ thể này là chất trung gian khởi động một
chuỗi quá trình nội bào, kết quả làm dãn cơ tử cung.
Chất đối kháng chọn lọc thụ thể oxytocin-vasopressin có tác dụng ức chế
cạnh tranh với oxytocin ở thụ thể trên màng tế bào cơ tử cung. Trong quá trình
chuyển dạ bình thường, oxytocin kích thích q trình chuyển phosphatidylinositol
thành inositol triphosphate; chất này kết hợp với một protein trên màng túi nội bào
và gây giải phòng ion Ca++.


Hình 1.2: Cơ chế tác động của các thuốc cắt cơn gò tử cung.
Nguồn: Vẽ lại theo Obstetrics: normal and problem pregnancies 7e. Chapter 29:
Preterm labor and birth.
1.3. LỰA CHỌN THUỐC CẮT CƠN GÒ TỬ CUNG.
Với cơ chế tạo nên cơn gò tử cung xảy ra qua nhiều giai đoạn, y văn thế giới
đã ghi nhận nhiều loại thuốc được sử dụng để cắt cơn gò tử cung trong điều trị sinh
sinh non hay dọa sinh non.
Năm 2012, một tổng quan về các thuốc cắt cơn gò tử cung điều trị chuyển dạ sinh
non tổng hợp từ 95 RCT đã được thực hiện [31]. Khi so sánh với giả dược, khả năng
kéo dài thai kỳ cao nhất ở nhóm được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid,
tiếp theo lần lượt là Magnesium sulfate, thuốc ức chế kênh canxi và thuốc hướng beta

giao cảm. Bên cạnh đó, khả năng xảy ra tác dụng không mong muốn ở mức độ nặng
mà dẫn đến phải thay đổi liệu pháp điều trị cao nhất ở nhóm được điều trị với
betamimetics, tiếp theo lần lượt là Magnesium sulfate, thuốc ức chế kênh canxi và
Thuốc chống viêm khơng steroid. Cùng với đó, tỉ lệ trẻ sơ sinh bị mắc hội chứng suy
hô hấp cấp và các bệnh lý sơ sinh là thấp nhất ở 2 nhóm sử dụng Thuốc ức chế kênh
canxi và Thuốc chống viêm không steroid.