TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP
TIỂU CẦU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-CHỚNG ĐỘC- THẬN
NHÂN TẠO, BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
TỪ THÁNG 01/2021-06/2021
Sinh viên thực hiện: Nguyễn Dỗn Bình
MSV : 7052900508
Lớp : Nghệ An 6
Giáo viên: PGS.TS. Nguyễn Đức Vũ

Nghệ An, năm 2021

TP Vinh, năm 2020


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACCP

American College of Chest Physicians – Hội các bác

ACG
ADP
AHA

sĩ lồng ngực Hoa Kỳ
Hội tiêu hóa Hoa Kỳ

Adenosine diphosphat
American Heart Association - Hiệp hội tim mạch
Hoa Kỳ.

ASA

American Stroke Assosiaton - Hiệp Hội Đột Quỵ

BN
CĐ
COX
CT scan
ĐM
ĐMCT
DMSN
ĐTĐ
GP
FDA

Hoa Kỳ
Bệnh nhân
Chỉ định
Enzyme cyclooxygenase
Computed Tomography scan - Chụp cắt lớp vi tính
Động mạch
Động mạch cảnh trong
Động mạch sống nền
Đái tháo đường
Glycoprotein
Food and Drug Administration - Cục quản lý Thực

HA
HATT
HATTr
HABA
HSTC-CĐ-TNT
INR

phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ
Huyết áp
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Hồ sơ bệnh án
Hồi sức tích cực – Chống độc - Thận nhân tạo
International normalized ratio - Chỉ số bình thường

JNC
MRI
NIHSS

hố quốc tế
Joint National Committee - Uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ
Magnetic resonance imaging - Chụp cộng hưởng từ
National Institutes Of Health Stroke Scale - Thang

NMCT
NMN

điểm đánh giá đột quỵ.
Nhồi máu cơ tim.

Nhồi máu não


PPI
PTLT
PT
TBMMN
TCD
TCKTTC
TDD
TDKMN
TH
TIAs

Proton Pump Inhibitor - Thuốc ức chế bơm proton
Phân tử lượng thấp
Prothrombin
Tai biến mạch máu não
Thuốc chống đông
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Tiêm dưới da
Tác dụng không mong muốn
Trường hợp
Transient ischaemic attack - Cơn thiếu máu não

TM
TƯQĐ
TXA2
WHO
XVĐM

YTNC

thoáng qua
Tim mạch
Trung ương quân đội]
Thromboxane A2
World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới
Xơ vữa động mạch
Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH ẢN

ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN....................................................................................3
1.1 Định nghĩa nhồi máu não.................................................................................3
1.2 Đặc điểm chung về bệnh nhồi máu não...........................................................3
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ của Tai biến mạch máu não (TBMMN) nói chung và
NMN nói riêng.....................................................................................................3


1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.............................................................5
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................................6
1.2.4. Nguyên tắc điều trị nhồi máu não.............................................................7
1.3. Tổng quan về thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều trị NMN cấp.......8
1.3.1. Tổng quan các nghiên cứu.........................................................................8
1.3.2. Thuốc chống kết tập tiểu cầu.....................................................................9
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................15

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu................................................15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................15
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiêm cứu..........................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................15
2.2.1 Xác định các biến số nghiên cứu..............................................................15
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu..................................................................................17
2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu:..................................................................19
2.2.4 Xử lý số liệu..............................................................................................19
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ.....................................................................................20
3.1. Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhồi máu não được nghiên
cứu tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa
khoa thành phố Vinh từ tháng 01/2020 - tháng 06/2020......................................20
3.1.1. Tỷ lệ xảy ra bệnh theo tuổi......................................................................20
3.1.2. Tỷ lệ xảy ra bệnh theo giới tính...............................................................21
3.1.3. Thời gian khởi phát bệnh.........................................................................21
3.1.4. Thời gian từ lúc xảy ra tai biến cho đến khi vào khoa.............................22
3.1.5. Các yếu tố nguy cơ NMN........................................................................22
3.1.6. Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi vào khoa........................................24
3.1.7. Tình trạng huyết áp của bệnh nhân..........................................................24
3.1.8. Tình trạng đường huyết...........................................................................25


3.2. Thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu
não cấp tại khoa HSTC-CĐ-TNT, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng
01/2020 đến tháng 06/2020..................................................................................27
3.2.1. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị.......................28
3.2.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi
máu não cấp. Chỉ định sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân
NMN cấp theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo của AHA/ASA 2019,
Hội tim mạch học Việt Nam 2008.....................................................................28

3.2.3. Tương tác thuốc......................................................................................33
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN...................................................................................36
4.1. Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhồi máu não được nghiên
cứu tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa
khoa thành phố Vinh từ tháng 01/2020- tháng 06/2020.......................................36
4.2

Thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị nhồi máu

não cấp tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa
khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2020-06/2020................................................39
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ........................................................................46
KẾT LUẬN..........................................................................................................46
KHUYẾN NGHỊ..................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................49
PHỤ LỤC................................................................................................................52


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu…………………………………………… 16
Bảng 3.2 Tỷ lệ xảy ra bệnh theo tuổi…………………………………………20
Bảng 3.3 Thời gian xảy ra tai biến……………………………………………22
Bảng 3.4 Thời gian từ lúc xảy ra tai biến cho tới khi vào khoa……………... 22
Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ của NMN………………………………………22
Bảng 3.6 Tỷ lệ điều trị BN THA……………………………………………...23
Bảng 3.7 Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi vào khoa……………………..24
Bảng 3.8 Tình trạng HA của bệnh nhân khi vào khoa………………………..24
Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm đường huyết khi vào khoa……………………25

Bảng 3.10 Kết quả điều trị của bệnh nhân……………………………………26
Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị nhồi máu não cấp…..27
Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu……….29
Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân NMN cấp được CĐ sử dụng thuốc chống kết tập
tiểu cầu theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo…………………………29
Bảng 3.14 Liều dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu……………………….30
Bảng 3.15 Đường dùng các TCKTTC………………………………………..31
Bảng 3.16 Thời gian dùng các TCKTTC……………………………………..31
Bảng 3.17 Bảng đánh giá tính phù hợp sử dụng thuốc……………………….32
Bảng 3.18 Tỷ lệ các bệnh án gặp tương tác…………………………………..33
Bảng 3.19 Phân loại tương tác thuốc…………………………………………33
Bảng 3.20 Một số cặp tương tác thuốc phổ biến trong mẫu nghiên cứu …….34

DANH MỤC HÌNH
Y

Hình 1.1 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu..............................10
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu……………………………………………….18
Hình 3.3 Tỷ lệ xảy ra bệnh theo giới tính…………………………………………21



ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não (NMN) là nguyên nhân gây tử vong thứ hai trên thế giới sau các
bệnh tim mạch. Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong hàng năm tăng từ 63.5 đến
273.4/100000 trường hợp. Ở các nước công nghiệp: 20% bệnh nhân sống sót cần
được chăm sóc tạm thời sau 3 tháng, trong đó 15% đến 30% bị tàn tật lâu dài. Tai
biến mạch máu não còn là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, hội nghị đột quỵ
châu Âu (1997) xác định “tàn phế do đột quỵ não đứng hàng đầu trong các loại
bệnh”[6], [7], [9], [10], [23].

Nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% Tai biến mạch máu não nói chung. Nhồi
máu não giai đoạn cấp ln được coi là một trường hợp cấp cứu với hai mục tiêu
chính là ngăn chặn hoặc phục hồi các mơ não bị tổn thương cấp và ngăn chặn các
tổn thương thần kinh sau đột quỵ não [6], [10]. Do vậy, bệnh nhân nhồi máu não
cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Bệnh cạnh các biện pháp xử lý cấp
cứu, có nhiều phương pháp điều trị nhồi máu não cấp đặc hiệu đã được đề xuất như
sử dụng thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc tiêu huyết khối, và
phẫu thuật bóc tách huyết khối động mạch cảnh.
Ở nước ta, trong tình hình các cơ sở điều trị chưa có đủ điều kiện áp dụng rộng
rãi phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh cũng như thuốc tiêu huyết khối trong điều
trị nhồi mãu não nên phương pháp sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hiện nay
vẫn được xem như là phương pháp hữu hiệu, dễ sử dụng. Các thuốc chống kết tập
tiều cầu - đặc biệt là aspirin, clopidogrel đã là lựa chọn phổ biến của nhiều thầy
thuốc trong nhiều thập niên qua nhưng vẫn còn nhiều tranh luận về lợi ích và an
toàn của các thuốc [15].
Hiện nay, có rất nhiều khuyến cáo về sử dụng thuốc chống đông và Thuốc
chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp của Hoa Kỳ, Châu Âu. Ở
Việt Nam, Bộ Y tế và Hội Tim mạch học cũng đưa ra các khuyến cáo sử dụng hai
nhóm thuốc này trên bệnh nhân nhồi mãu não cấp, tuy nhiên việc áp dụng còn rất
khác nhau ở từng đơn vị điều trị do mỗi nơi có những kinh nghiệm điều trị riêng.
1


Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh là bệnh viện tuyến huyện, bệnh nhân nhồi
máu não cấp thường được đưa vào cấp cứu và điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc - thận nhân tạo, một trong những nhóm thuốc quan trọng là thuốc chống
đơng và thuốc chống kết tập tiểu cầu. Song tình hình sử dụng hai nhóm này ở đây
như thế nào vẫn chưa được nhiều tác giả quan tâm.
Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng sử dụng
thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại khoa Hồi sức
tích cực -Chống độc - Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ

tháng 01/2020-06/2020’’ với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhồi máu não được nghiên cứu
tại Khoa Hồi sức tích cực-Chống độc-Thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa thành
phố Vinh từ tháng 01/2020- tháng 06/2020.
2. Thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu não
cấp tại khoa Hồi sức tích cực -Chống độc - Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa
Thành phố Vinh từ tháng 01/2020-06/2020.
Nghiên cứu nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về việc sử dụng thuốc chống
đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại khoa Hồi
sức tích cực-Chống độc-Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, từ đó
rút ra các ý kiến đóng góp để việc sử dụng nhóm thuốc này hiệu quả và an toàn
hơn.

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1 Định nghĩa nhồi máu não
2


Nhồi máu não (NMN) là bệnh lý gây ra do tắc nghẽn mạch máu não tại một
khu vực, gây giảm hoặc ngừng cung cấp oxy và glucose cho não dẫn đến giảm quá
trình trao đổi chất khu vực não bị thiếu máu [6].
1.2 Đặc điểm chung về bệnh nhồi máu não
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ của Tai biến mạch máu não (TBMMN)
1.2.1.1. Trên thế giới
Ở các nước Mỹ, các nước châu Âu (Anh, Pháp) tỷ lệ NMN cao gấp 3 - 4 lần tỷ
lệ xuất hyết não do nguyên nhân gây TBMMN chủ yếu là XVĐM, NMCT. Còn ở
các nước châu Á (Nhật, Trung Quốc, Việt Nam), Xuất huyết não chiếm tỷ lệ cao
hơn NMN do nguyên nhân gây đột quỵ não vơi tỷ lệ tăng HA khá cao [17].

 Tỷ lệ hiện mắc TBMMN

Theo báo cáo của WHO (1989), tỷ lệ hiện mắc hàng năm 127-740/100.000
dân. Tỷ lệ mắc bệnh có sự chênh lệch giữa các nước và khu vực. Tại Mỹ, tỷ lệ hiện
mắc bệnh có sự chệnh lệch giữ các nước và các khu vực. Tại Mỹ, tỷ lệ hiện mắc
hàng năm khoảng 794/100.000 dân. Ở châu Á, tỷ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng
năm ở các nước có sự khác biệt, cao nhất ở Nhật Bản (340-523/100.000 dân) và
Trung Quốc (219/100.000 dân), riêng ở Bắc Kinh là 370/100.000 dân [8].

 Tỷ lệ mới mắc TBMMN
Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 73-195/100.000 dân. Ở các nước phát triển tỷ lệ
mới mắc cao hơn nước đang phát triển [8].

 Tỷ lệ tử vong do đột quỵ
Theo WHO (1993), TBMMN là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
và đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch trên toàn thế giới, chiếm khoảng 50 % tổng số ca
tử vong tại bệnh viện [6], [13].
Tại Hoa Kỳ, tử vong do TBMMN đứng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư,
tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 27 %. Tại các nước Châu Âu và nước phát triển, tử

3


vong do TBMMN đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh, đứng thứ 3 sau ung thư
và NMCT, chiếm khoảng 20 % tổng số ca tử vong của các bệnh nội khoa [6], [8].

 Hậu quả sau điều trị
Ngoài tỷ lệ tử vong cao, số bệnh nhân TBMMN còn lại có tỷ lệ tàn phế cao
mất khả năng lao động (50 %), giảm khả năng lao động (30 %), suy giảm trí tuệ (30
- 50%). Tại Hoa Kỳ, trong số các bệnh nhân TBMMN sống sót chỉ 10 % khỏi hoàn
toàn, 25 % di chứng nhẹ, 40 % di chứng và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn
toàn [6], [17].

 Chi phí điều trị
Tại Hoa Kỳ, ước tính chi phí điều trị đột quỵ năm 2009 là 68.9 tỷ USD, tăng
so với các năm trước (năm 2001 là 51 tỷ USD, năm 2006 là 57.9 tỷ USD). Chi phí
cho điều trị cả đời bệnh nhân NMN là 140,048 USD, chi phí này gồm chi phí điều
trị nội trú, phục hồi chức năng, các chăm sóc cần thiết khác cho sự hồi phục các
thiếu sót [17].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Tỷ lệ mắc bệnh: Tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ
mới mắc là 152/100,000 dân [8]. Tại viện Quân y 103 (1991-2000), trong số các
bệnh nhân TBMMN, có tới 71.1 % là NMN, cịn lại là xuất huyết não [6].
Tỷ lệ tử vong: tỷ lệ tử vong của NMN là 7 %, thấp hơn so với xuất huyết não
và xuất huyết dưới mạng nhện (48 %) [8]. Tại viện quân y 108 (1997 - 1999), tỷ lệ
bệnh nhân TBMMN chiếm 17 % bệnh nhân vào khoa thần kinh, nhưng tử vong do
TBMMN chiếm 60 % số bệnh nhân tử vong toàn khoa [13].Các yếu tố nguy cơ của
nhồi máu não [5], [6], [8], [13], [26]
- Tuổi, giới tính, chủng tộc: Tuổi càng cao thì nguy cơ NMN càng cao. NMN ở
nam giới phổ biến hơn so với nữ giới, ngoài trừ độ tuổi 35-44 và trên 85 thì nữ lại
bị NMN nhiều hơn nam. Người da đen có tỉ lệ mắc NMN và tử vong cao hơn người
da trắng .
- Tiền sử NMN, tiền sử gia đình bị NM
4


- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua)
- Tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, xơ vữa/ hẹp ĐM cảnh.
- Các bệnh tim mạch, Bệnh mạch vành (NMCT, cơn đau thắt ngực), bệnh van tim
(hẹp van 2 lá, sa van hai lá, có van tim nhân tạo), loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội
chứng suy nút xoang), bệnh tim khác (suy tim sung huyết, bệnh cơ tim giãn cơ,
phình thành thất nhĩ trái, viêm nội tâm mạc cấp do nhiễm khuẩn, khuyết tật trong

tim bẩm sinh như còn lỗ bầu dục, khuyết tật vách bên nhĩ…).
- Bệnh về máu: Tăng hồng cầu, tăng hematocrit, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen,
tăng kết tập tiểu cầu.
- Béo phì, tăng homocysteine máu: một số thói quen sinh hoạt như: nghiện thuốc
lá, nghiện rượu, kém hoạt động thể lực, dùng thuốc tránh thai chứa nhiều estrogen.
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
 Nguyên nhân tại mạch máu não [5], [7], [8]
- Tổn thương thành mạch tại chỗ lớn dần lên gây hẹp rồi tắc mạch, XVĐM, viêm
ĐM (nhất là ĐM nhỏ), bóc tách ĐMCT - ĐMSN.
- Nguyên nhân khác: U não chèn ép vào các mạch não, túi phồng mạch to đè vào
ĐM não giữa gây nghẽn mạch não. Co thắt mạch máu gây cản trở lưu thông.
 Nguyên nhân từ nơi khác [5], [6], [7], [8]
- Mảng xơ vữa hay cục tắc (cục huyết khối) xuất phát từ nơi khác di chuyển tới
một nhánh ĐM não có đường kính bằng hoặc nhỏ hơn đường kính cục huyết khối
dẫn đến tắc mạch. Có thể xuất phát:


Từ mảng xơ vữa của ĐM cảnh vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ.



Từ tim, gặp ở bệnh nhân mắc bệnh tim: Bệnh mạch vảnh (NMCT, cơm đau

thắt ngực), bệnh van tim (hẹp van 2 lá, sa van hai lá, có van tim nhân tạo), loạn
nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang), bệnh tim khác ( suy tim xung huyết,
bệnh cơ tim giãn nở, phình thành thất/ nhĩ trái, viêm nội tâm mạch cấp do nhiễm
khuẩn, khuyết tật trong tim bẩm sinh như con lỗ bầu dục, khuyết tật vạch liên
nhĩ…),
5

-

Hẹp tắc ĐMCT (giai đoạn ngoài sọ) gây giảm rõ rệt lưu thông máu não vùng

hạ lưu. Tuy nhiên phải hẹp ≥ 50-70 % đường kính long mạch thì mới có dấu hiệu
lâm sàng.
 Nguyên nhân gây giảm tưới máu toàn bộ [5], [7], [8].
Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm HA cấp tính hoặc suy
tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho lưu lượng tưới máu não bị giảm,
lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ trong não. Hậu
quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sụ hình thành nhanh của dịng máu
bù trừ cả về cười độ cũng như thời gian. Nếu giảm HA nhẹ có thể chỉ gây thiếu
máu não vùng giáp…, trong trường hợp giảm HA nặng hoặc ngừng tim có thể gây
tổn thương nhu mô não trầm trọng.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
 Đặc điểm lâm sàng [6], [7]
Triệu chứng NMN rất đa dạng, tùy thuốc vị trí tổn thương. Những dấu hiệu
thường gặp là bệnh nhân đột ngột xuất hiện một trong các dấu hiêu: yếu hết nửa
người, mất cảm giác nửa người bên đối diện, thất ngơn khó nói, mất khả năng sử
dụng động tác, rối loan ý thức, rung giật nhãn cầu, rối loạn điều phối.
 Đặc điểm cận lâm sàng
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): Hình ảnh tổn thương là vùng giảm tỷ trọng
tương ứng với vùng mạch não bị tắc, thường xuất hiện rõ nhất từ sau 12-48 giờ
đến khoảng ngày thứ 8. CT scan có vai trị như một tiêu ch̉n chẩn đoán loại trừ
các bệnh lý như xuất huyết, u não, dị dạng mạch máu não
Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI cho hình ảnh chi tiết hơn CT và cung cấp
nhiều thơng tin về các đặc tính mơ học tổn thương. MRI thường được chỉ định sau
khi kết quả CT khơng rõ ràng.
Các xét nghiệm để tìm ngun nhân và đánh giá các yếu tố nguy cơ. Xét

nghiệm máu (xác định công thức máu, các chỉ số về đông máu, các hằng số bất
thường như lipid tăng, đường máu tăng,…), siêu âm Doppler các ĐM trong và
6


ngoại sọ ( phát hiện/tắc các mạch máu, tình trạng tuần hoàn bàng hệ hay tái tưới
máu), siêu âm tim, điện tim, chụp X-quang tim phổi.
1.2.4. Nguyên tắc điều trị nhồi máu não
-

Chẩn đoán xác định để đưa ra những quyết định điều trị hợp lý.

-

Điều trị các yếu tố ảnh hướng tới chức năng sống: Huyết áp, nhiệt độ cơ thể,

đường máu
-

Điều trị đặc hiệu [6], [7], [18]
 Liệu pháp tái tưới máu: sử dụng thuốc tiêu huyết khối (πPA, streptokinase,PA, streptokinase,

pro-urokinase…)
 Liệu pháp chống huyết khối: chống kết tập tiểu cầu (Aspirin và dẫn chất,
clopidogrel, dipyridamole), chống động (heparin và dẫn chất, sintrom)
 Thuốc bảo vệ thần kinh: duxil, cerebrolysin, gliatilin, piracetam… Hiện nay,
tuy đã có một vài nghiên cứu nói lên khuynh hướng có lợi của một số thuốc bảo
vệ thần kinh trên thực nghiệm, nhưng chưa có bằng chứng thuyết phục trên thử
nghiệm lâm sàng ( ngẫu nhiên có đối chứng) để có thể khuyến cáo sử dụng rộng
rãi các thuốc này trong điều trị TBMMN.

- Phòng và điều trị những biến chứng nội khoa ( trào ngược, nhiễm khuẩn, loét
do nằm lâu, huyết khối TM sâu, nghẽn mạch phổi); biến chứng thần kinh (chảy
máu thứ phát, phù não, cơn co giật).
- Dự phòng tái phát nhồi máu não [6], [7], [18]


Kiểm soát huyết áp với bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp, kiểm sốt

đường máu với bệnh nhân ĐTĐ, phịng ngừa tắc mạch trên bệnh nhân rung nhĩ


Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (aspirin và dẫn chất, clopidogrel,

dipyridamole).


Thay đổi thói quen sinh hoạt: không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu, hoạt

động thể lực thường xuyên, giữ trọng lượng cơ thể trong giới hạn, ăn thức ăn có
hàm lượng chất béo thấp…
- Phục hồi chức năng sớm ngay khi có thể.
7


1.3. Tổng quan về thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều trị NMN cấp
1.3.1. Tổng quan các nghiên cứu
Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng thuốc trên bệnh nhân đột quỵ
nhồi máu não. Trong đó, nghiên cứu mơ tả của tác giả Phan Thị Uyên (2016) [13]
tại trung tâm đột quỵ bệnh viện trung ương quân đội 108 cho thấy: Đặc điểm nhóm
bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ BN nam gấp 2,7 lần BN nữ. Tuổi mắc bệnh trung bình

66.33 tuổi. Phần lớn bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não nhập viện điều trị ở độ tuổi
65-74 chiếm 33.14 %. Thời điểm khởi phát bệnh nhiều nhất từ khoảng 6 - 12 giờ.
Bệnh nhân chủ yếu nhập viện trong vòng 3 ngày đầu sau thời gian xuất hiện triệu
chứng chiếm 87.59 %. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất 67.46 % ở
bệnh nhân đột quỵ NMN. Kết quả điều trị có 94.08 % BN đỡ khi xuất viện và có
5.92 % BN xin về trong q trình điều trị. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị
nhồi máu não. Số thuốc kê trung bình cho một bệnh nhân là 11.07 ± 3.37 thuốc
trong đó 3 nhóm thuốc được sử dụng với tần suất lớn là nhóm điều chỉnh thể tích
99.41 %, thuốc bảo vê tế bào thần kinh 98.82 % và thuốc chống kết tập tiểu cầu
90.53 %. Có 153 bệnh nhân sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, trong đó có
50.30 % BN sử dụng aspirin, tiếp đó là clopidogrel 25.44 %. Các thuốc chống đông
được sử dụng với tỷ lệ thấp hơn. Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc theo
AHA/ASA Thuốc tiêu sợi huyết: lựa chọn BN theo tiêu chuẩn của khuyến cáo 100 %,
liều dùng sử dụng không theo khuyến cáo và sử dụng liều 0.6 mg/kg. Nguyên nhân
không dùng thuốc tiêu sợi huyết chủ yếu là do thời gian chiếm 89.35 %, tiếp theo là
tuổi, NIHSS không phù hợp với tiêu ch̉n. Khơng có bệnh nhân nào được sử dụng
chống đơng TDD để dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu và khơng có bệnh nhân
nào vi phạm khuyến cáo sử dụng chống đơng đường uống để dự phịng nguy cơ đột
quỵ. Thuốc chống kết tập tiểu cầu: khơng có bệnh nhân nào sử dụng liều aspirin
325mg ban đầu theo khuyến cáo. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng aspirin làm điều trị dự

8


phòng đột quỵ với liều dùng 50 - 325 mg là 72.65 % và sử dụng clopidogrel là
95.45 % so với số bệnh nhân cần được thực hiện theokhuyến cáo.
Một nghiên cức khác khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đột quỵ nhồi
máu não tại trung tâm đột quỵ não Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 của tác
giả Đỗ Thị Mỹ Linh (2009) [5] cũng cho thấy nghiên cứu tiến hành trên 122 bệnh
nhân trong đó tỉ lệ nam/nữ là 3.88:1. Nhóm tuổi phổ biến của mẫu nghiên cứu là

55-84 tuổi (86.8%) trong đó cao nhất là 65-74 tuổi (39 %). Bệnh nhân có tuổi thấp
nhất là 40, cao nhất là 87. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 68.04 ± 11.2.
Thời gian khởi phát bệnh 52.1 % bệnh nhân khởi phát bệnh vào khoảng nửa đêm
và buổi sáng trong đó 37.2 % vào buổi sáng từ 6 - 12h. Thời gian từ lúc khởi phát
đến lúc vào viện cao nhất trước 48 giờ là 50.4 %. Đồng thời bệnh nhân nhân có
nhiều yếu tố nguy cơ mắc kèm dùng nhiều thuốc do vậy dễ gặp tương tác thuốc xảy
ra.
Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Võ Thị Hà đã phân tích đặc điểm
sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu não cao so với tại Bệnh viện Trung Ương
Huế. Kết quả cho thấy 4 nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên
cứu là thuốc bảo vệ tế bào thần kinh (95.8 %), kháng sinh (85.1 %), thuốc dự
phòng loét dạ dày (74.5 %), tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và
thuốc chống đông là 72.3 %; 19.2 % [12]. Thuốc chống kết tập tiểu cầu là những
nhóm thuốc sử dụng với tần suất lớn để dự phòng cho bệnh nhân nhồi máu não.
1.3.2. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Phân loại theo cơ chế tác dụng [2]
- Ức chế mem COX: aspirine
- Ức chế thụ thể ADP: Ticlopidine, Clopodgrel.
- Ức chế mêm Phosphodiesterase, Dipyridamol
- Ức chế men GP IIb/II abcimab, Eptifibatide…

9


Hình 1.1 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu [13].
Cơ chế chống kết tập tiểu cầu [2], [3], [25]
Aspirine: Ức chế enzyme thromboxane synthetase và acetyl hóa làm mất tác
dụng enzyme cyclooxygenase (COX), làm giảm tổng hợp thromboxane A2 của tiểu
cầu (TXA2 có tác dụng kết tập tiểu cầu ) làm cho tiểu cầu không kết tập được. Tiểu
cầu là tế bào khơng có nhân, khơng có khả năng tổng hợp COX mới do đó COX bị

ức chế không thuận nghịch cho tới khi tiểu cầu mới được tạo ra. Ngoài ra, Aspirin
cịn có ái lực với receptor ở màng tiểu cầu nên giúp ổn định màng làm cho ADP
khơng giải phóng được khỏi màng và không tham gia được vào kết tập tiểu cầu.
Clopidogrel: là dẫn xuất mới của thienopyridin, có cấu trúc hóa học và cơ chế
chống kết tập tiểu cầu như ticlopidin Clopidogrel ức chế ADP gắn vào receptor của
nó trên màng tiều cầu để ngưng kết tiểu cầu), do vậy làm giảm quá trình kết tập tiểu
cầu.
Dược động học [2], [3], [25]
Aspirine: hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, sau khi uống 30 phút đầu phát
huy tác dụng, đạt nồng độ đỉnh trong máu sau 2 giờ. Duy trì tác dụng điều trị
10


khoảng 4 giờ. Liên kết mạnh với protein huyết tương (80 - 90 %) phân bố tới hầu
hết các mô (thể tích phân bố lớn = 170 ml/kg ở người lớn), qua được hàng rào máu
não, rau thai và sữa mẹ. Chuyển hóa chủ yếu ở gan. Thải trừ chủ yếu qua thận dưới
dạng đã chuyển hóa với liều 325 mg t ½ từ 2-3 giờ, liều cao t ½ có thể kéo dài từ
15-30 giờ.
Clopidogrel: Hấp thu nhanh nhưng khơng hoàn toàn qua đường tiêu hóa (ít
nhất là 50 %). Bản chất là tiền thuốc, được chuyển hóa ở gan là chính, chủ yếu
thành dạng bất hoạt là dẫn xuất của acid carboxylic. Dạng chuyển hóa có hoạt tính
là dẫn xuất của thiol nhưng khơng được tìm thấy trong huyết tương. Clopidogrel và
dạng bất hoạt liên kết mạnh với protein huyết tương, được thải trừ 50 % qua đường
nước tiểu và 46 % qua phân thuốc có tác dụng sau khi uống 3-5 ngày, thời gian tác
dụng kéo dài 4-8 ngày.
Chỉ định TCKTTC trong điều trị nhồi máu náo cấp: Theo hướng dẫn điều
trị NMN cấp của AHA/ASA 2019 [18], Hội tim mạch học Việt Nam 2008 [6].
Những trường hợp được khuyến cáo sử dụng:
- Bất đầu sử dụng aspirin trong 48 giờ sau khi khởi phát NMN nhằm giảm tỷ lệ
tàn phế, tử vong và tái phát NMN

-

Sử dụng phối hợp Aspirin với Clopidogrel trên bệnh nhân NMN có mắc kèm

bệnh mạch vành (NMCT), hẹp ĐM cảnh (>50%).
Những trường hợp không được khuyến cáo sử dụng:
-

Dùng Clopidogrel đơn trị liệu hay phối hợp với Aspirin ở giai đoạn cấp (nếu bị

NMN đơn thuần)
-

Sử dụng TCKTTC cho bệnh nhân NMN cấp có xuất huyết hoặc có nguy cơ

xuất huyết như NMN mức độ nặng (NMN diện rộng trên 2/3 bán cầu), viêm loét dạ
dày – tá tràng, giảm tiểu cầu, bệnh nhân suy gan, suy thận.
-

Sử dụng aspirin trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối.

Tác dụng khơng mong muốn: Xuất huyết tiêu hóa, kích ứng đường tiêu hóa (buồn
nơn, tiêu chảy, viêm lt dạ dày- tá tràng,..), tác dụng này ít gặp ở Clopidogrel hơn
11


aspirin, dị ứng (mày đay, giảm bạch cầu,…). Aspirin có thể gây co thắt phế quản và
hen… [2][3][25]
Liều dùng của thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin uống 100-325 mg/ngày trong
vòng 48 giờ đầu của NMN. Clopidogrel uống 75mg/ngày. Theo dõi độ kết tập tiểu

cầu trong quá trình điều trị TCKTTC [7][15][22][24][25]
Tương tác thuốc: Một số cặp tương tác hay gặp (trong mẫu nghiên cứu) liên quan
đến TCKTTC [4]
-

Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3

 Cephalosporin có nhân thiomethyltetrazol
Phân tích: Tăng nguy cơ chảy máu, chủ yếu với các cephalosporin chứa nhân
thiomethyltetrazol (như: latamoxef, cefoperazon, cefmenoxin, cefotetan). Nhân này
tác dụng như một dẫn chất coumarin có hoạt tính chống đông máu (kháng vitamin
K), và bổ sung thêm tác dụng của nó vào các tác dụng kháng vitamin K.
Xử lý: Nên tránh phối hợp này, nhất là với latamoxef, do tăng nguy cơ chảy máu.
Cần cảnh giác đặc biệt khi dùng các kháng sinh này với liều cao.
 Heparin
Phân tích: Phối hợp với mọi thuốc có tính chống kết tập tiểu cầu hay tính chống
đơng máu đều làm tăng nguy cơ chảy máu. Nguy cơ này lại tăng thêm do tính kích
ứng của các thuốc chống viêm khơng steroid trên niêm mạc dạ dày (chảy máu
đường tiêu hoá).
Xử lý: Nếu cần phối hợp thuốc này, phải theo dõi chặt chẽ bằng các test đơng máu
thích hợp (thời gian Howell và thời gian cephalin – kaolin) trong và sau khi điều trị
bằng các thuốc chống viêm không steroid. Thay thế liệu pháp khi người bệnh có
tiền sử loét đường tiêu hố.
 Thuốc chống viêm khơng steroid
Phân tích: Phối hợp thuốc không hợp lý do hiệp đồng tác dụng gây loét, và tăng
nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá.
12