TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

1
ĐẠI HỌC HUẾ
VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN
SỎI NGOÀI CƠ THỂ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

Chuyên ngành đào tạo: Ngoại khoa
Mã số sinh viên: 7052900530
Họ tên học viên: Hoàng Quang Định

Hà Nội – 2023

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp chiếm 2 - 3% dân số, trong đó sỏi thận
chiếm 40% - 60%. Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5
năm và 50% sau 10 năm [1].


2
Sỏi tiết niệu luôn là vấn đề lớn đối với y học bởi sự tác động của chúng đến
sức khoẻ con người. Menon & Koul (1992) thấy rằng khoảng 20% số BN sỏi thận
cần can thiệp phẫu thuật do biến chứng tắc nghẽn, nhiễm trùng thậm chí là suy thận
[1]. Trước đây sỏi thận chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở nên tỷ lệ biến
chứng cao, từ sau năm 1980 các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn lần lượt
ra đời như: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng,

phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận và tán sỏi ngoài cơ thể đã
làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở. Từ khi ra đời và đưa vào ứng dụng trong
lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏi ngồi cơ thể ln được coi là sự lựa chọn
hàng đầu để điều trị những sỏi tiết niệu khơng phức tạp bởi tính an tồn, hiệu quả
của chúng. Vì vậy nó được ví như một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu
nói chung và sỏi thận nói riêng.
Lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho từng trường hợp sỏi tiết niệu cần
căn cứ vào: đặc điểm của sỏi (số lượng, vị trí, kích thước, thành phần hóa học), tình
trạng bệnh nhân (tuổi, giới, giải phẫu, chức năng hệ niệu, thể trạng và các bệnh lý
kết hợp), ngồi ra cịn phụ thuộc vào hiệu quả, tính an tồn, mức độ xâm lấn của
phương pháp điều trị, kinh nghiệm và trình độ phẫu thuật viên cũng như trang thiết
bị hiện có của cơ sở điều trị, cuối cùng là kinh phí và sự lựa chọn của bệnh nhân sau
khi đã được tư vấn, cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh tật cũng như
phương pháp điều trị được dự kiến. Tại Nghệ An, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa
Nghệ An là một trong nhưng đơn vị đi đầu trong áp dụng các phương pháp hiện đại
điều trị sỏi tiết niệu. Tại đây phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể đã được thực hiện
trên các thế hệ máy hiện đại từ năm 2018 đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân sỏi
tiết niệu, góp phần chung vào sự phát triển ngày một rộng rãi của các phương pháp
điều trị không xâm lấn. Nhằm đánh giá kết quả hiệu quả điều trị sỏi thận của kỹ
thuật tán sỏi ngồi cơ thể, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả
điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể và các yếu tố liên quan
tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An"
.
Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.


3
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm bệnh nhân chẩn đoán xác định sỏi thận tại Khoa ngoại Thận tiết niệu
được tán sỏi ngoài cơ thể từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2021.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân có sỏi thận một hoặc nhiều viên, có thể ở một bên hoặc cả
hai bên thận có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.


4
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Sỏi quá lớn, phức tạp (sỏi có đậm độ cản quang mạnh, kích thước >5,5cm,
nhiều sỏi nhỏ nằm rải rác khắp các đài).

-

Những bệnh nhân đã tán sỏi đó ở các cơ sở khác nhưng khơng kết quả gửi
tới.

-

Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi ở các vị trí khác cùng bên trên hệ tiết
niệu.

-

Những bệnh nhân không đủ hồ sơ nghiên cứu, không theo dõi được hoặc
không tái khám theo hẹn.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
- Thời gian: Dự kiến 8/2023 – 8/2024
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu có can thiệp khơng đối chứng
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: chọn mẫu theo cơng thức ước tính cỡ mẫu theo một tỉ lệ
n = (Z 21 – α/2 pq)/d2
Trong đó:
 n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có
 α: Mức ý nghĩa thống kê (quy ước bởi người nghiên cứu)
 Z1

– α/2

: hệ số giới hạn tin cậy. Giá trị Z thu được ứng với giá trị α được

chọn. Trong nghiên cứu, chúng tôi chọn α = 0,05 = > Z = 1,96
 p: Tỷ lệ bệnh dạ dày tăng áp cửa. Trong nghiên cứu, chúng tôi lấy tỷ
lệ BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan là 73.3% của tác giả Phayvanh
Chanthasouk 37.
 d: Độ chính xác mong muốn. Trong nghiên cứu chúng tơi chọn d =
0,08.


5
Dựa vào cơng thức trên có cỡ mẫu tối thiểu n = 119. Do đó, trong nghiên cứu
này chúng tơi dự kiến thu tuyển tối thiểu 120 bệnh nhân.

- Phương pháp chọn mẫu: nghiên cứu thu tuyển tất cả các bệnh nhân thỏa mãn
tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
2.5. Biến số/chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1. Biến số, chỉ số nghiên cứu
Biến số, chỉ số
Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Loại biến

 Tuổi

Liên tục

 Giới

Nhị phân

 Nghề nghiệp

Định danh

 Nguyên nhân sỏi thận

Nhị phân

Mục tiêu 1


Kết quả nội soi dạ dày-thực quản
Nhị

 BDDTAC (hình ảnh dạng khảm, chấm đỏ, giãn mạch vùng
hang vị, hình ảnh xuất huyết tiêu hóa)

phân

 Vị trí tổn thương
 Mức độ tổn thương
Nhị

 Các tổn thương khác trên nội soi (viêm thực quản trào
ngược, loét dạ dày hành tá tràng, vi khuẩn Helicobacter phân

Rời

pylori….)
rạc

Nhị
phân
2.6. Nội dung nghiên cứu
2.6.1. Đặc điểm lâm sàng
2.6.1.1. Đặc điểm chung
Ghi nhận các đặc điểm chung của bệnh nhân bao gồm:


6
* Tuổi: Tuổi được chia thành các nhóm tuổi:
-

< 20 tuổi

-

21 - 30 tuổi

-

31 - 40 tuổi

-

41 - 50 tuổi

-

51 - 60 tuổi

-

61 - 70 tuổi

-

> 70 tuổi

* Giới: Nam, nữ
* Thời gian mắc bệnh: Tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên hoặc từ
khi bệnh nhân phát hiện ra bệnh tới khi vào viện để điều trị, thời gian mắc bệnh
được chia ra

-

< 1 năm

-

1 - 5 năm

-

5 - 10 năm

-

> 10 năm

* Tiền sử
-

Tiền sử các bệnh toàn thân như: COPD, bệnh tim mạch, đái đường, dị dạng
cột sống.

-

Tiền sử bệnh lý tiết niệu: tiền sử bên thận tán và thận đối diện như các phẫu
thuật hoặc can thiệp vào thận, niệu quản trước tán v.v.v.

2.6.1.2. Các triệu chứng lâm sàng
-

Đau vùng thắt lưng: đau âm ỉ, đau quặn thận

-

Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt

-

Rối loạn thành phần nước tiểu: đái đỏ, đái đục, đái ra sỏi

-

Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, mệt mỏi, chán ăn. . .

-

Các dấu hiệu thực thể: tìm các điểm đau, các dấu hiệu khám thận to

2.6.1.3. Các chỉ số toàn thân


7
* Đo chiều cao H (m), cân nặng W (kg) khi nhập viện, tính chỉ số khối cơ thể (body
mass index: BMI) theo công thức: BMI = W/H 2, phân loại theo Tổ chức Y tế thế
giới:
-

Gầy: BMI < 18,5

-

Trung bình: 18,5 - 24,9

-

Béo: 25 - 29,9

-

Béo phì ≥ 30

* Đo huyết áp (HA): đo HA bằng huyết áp kế đồng hồ và phân độ tăng HA theo
quy định của tổ chức y tế thế giới và hội tăng huyết áp thế giới (WHO/ISH) năm
2003
Bảng 2.1: Phân độ HA theo hội THA thế giới năm 2003
Phân loại
HA tối ưu

HA tâm thu
< 120 mmHg

HA tâm trương
< 80 mmHg

HA bình thường

< 130 mmHg

< 85 mmHg

HA bình thường cao
THA độ 1 (nhẹ)

130 - 139 mmHg
140 - 159 mmHg

85 - 89 mmHg
90 - 99 mmHg

THA độ 2 (trung bình)

160 - 179 mmHg

100 - 109 mmHg

THA độ 3 (nặng)

≥ 180 mmHg

≥ 110 mmHg

2.6.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
2.6.2.1. Xét nghiệm máu.
-

Huyết học: số lượng hồng cầu (HC), Huyết sắc tố (HST), Hematocrit, số
lượng bạch cầu (BC), công thức bạch cầu (CTBC), số lượng tiểu cầu (TC),
nhóm máu, Rh.

-

Chức phận đơng máu: Thời gian máu đông (MĐ), thời gian máu chảy (MC),
tỷ lệ Prothrombin, APTT.

-

Sinh hóa: Ure, glucose, creatinin, bilirubin, SGOT, SGPT, acid uric.


8
-

Tính hệ số thanh thải Creatinin nội sinh (HSTTcrs) thơng qua creatinin huyết
thanh theo công thức Crockcroft và Gault áp dụng cho những BN khơng có
suy thận hoặc suy thận độ 1 [25].
(140 - tuổi) x cân nặng (kg)
HSTTcrs =

xK
Pcr (µmol/l)

Trong đó: Pcr là nồng độ creatinin huyết thanh
K: là hệ số, K = 1,23 nếu là nam, K = 1,04 nếu là nữ
+ Bình thường có HSTTcrs là 120 ± 10 ml/phút/1,73m2.
+ Nếu HSTTcrs < 60 ml/phút/1,73m2 là suy thận.
-

Miễn dịch: HIV, HbsAg.

2.6.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

-

Làm xét nghiệm 10 chỉ số nước tiểu, đánh giá số lượng HC, BC.

-

Cấy khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ nếu kết quả cấy khuẩn dương tính (≥
105 vi khuẩn/ 1 ml nước tiểu).

-

Cách lấy nước tiểu xét nghiệm:
+ Lấy nước tiểu giữa dịng khi BN khơng mang thơng tiểu.
+ Nếu BN mang thông tiểu lấy nước tiểu theo kỹ thuật Berggust: Kẹp
thơng tiểu sát miệng sáo, sát trùng thơng sau đó dùng bơm tiêm có
kim chọc vào thơng tiểu trên chỗ kẹp để hút lấy nước tiểu xét nghiệm.

-

Những BN có kết quả cấy khuẩn niệu dương tính trước tán được điều trị
bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ sau đó cấy khuẩn niệu lại tới khi nào kết
quả âm tính mới tiến hành tán sỏi.

2.6.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
* Điện tim (ECG): đánh giá nhịp tim, những bệnh lý tim mạch kèm theo.
* Siêu âm:
-

Kích thước thận: bình thường thận có kích thước dài 10,5 ± 1,5cm, rộng 4,5
± 1,0cm và dày 4,0 ± 1,0cm

9
Độ dày nhu mơ bình thường nhu mơ thận dày khoảng 1cm, cao nhất là
1,5cm
-

Ranh giới tủy-vỏ, hình ảnh các khối bệnh lý trong thận (khối u, áp xe), tình
trạng ứ đọng dịch trong và ngoài thận (tụ máu quanh thận, dưới bao hoặc
trong thận, máu cục) những bất thường đường niệu (hẹp khúc nối, thận đôi,
thận đơn độc, nang thận), các đặc điểm sỏi (vị trí, kích thước, số lượng).

-

Đánh giá tình trạng giãn đài bể thận theo 3 độ

+ Độ 1: phản âm trung tâm với vùng echo trống ở giữa, kích thước vùng echo
trống bằng với chiều dày nhu mô, bể thận giãn nhẹ, gai thận giãn hình túi
+ Độ 2: bể thận giãn rộng, vỏ thận bị hẹp lại.
+ Độ 3: Bể thận giãn to như một nang lớn, không phân biệt được bể thận và
gai thận
* X quang hệ tiết niệu thẳng (phim KUB):
Chụp X quang hệ tiết niệu thẳng không chuẩn bị (phim KUB), kích thước
phim 30 x 40cm, phía trên lấy hết xương sườn 11, phía dưới lấy hết bờ dưới xương
mu, bóng quang X quang cách thận 1,5 m, mức độ tia thấy rõ bờ cơ đái chậu và
bóng thận 2 bên, xác định các đặc điểm sỏi bao gồm:
-

Vị trí sỏi (cần kết hợp phim UIV) được chia ra :

+ Sỏi bể thận (BT) đơn thuần
+ Sỏi đài thận đơn thuần: đài trên (ĐT), đài giữa (ĐG), đài dưới (ĐD), ĐT+
ĐG, ĐT + ĐD, ĐG + ĐD, cả 3 đài.
+ Sỏi bể thận phân nhánh vào các đài: BT + ĐT, BT + ĐG, BT + ĐD, BT +
ĐT + ĐG, BT + ĐT+ ĐD, BT + ĐG + ĐD, BT + 3 đài.
+ Vị trí các viên sỏi nhỏ: ĐT, ĐG, ĐD, ĐT + ĐG, ĐT + ĐD, ĐG + ĐD,
hoặc ở cả 3 đài.
-

Kích thước sỏi (tính theo đường kính lớn nhất trên film KUB 30 x 40 cm)
được chia ra:
+ 20 - 30mm
+ 31 - 40 mm


10
+ > 40mm
-

Tính diện tích bề mặt sỏi (surface area: SA) theo công thức:
SA = L x W x π x 0,25

Trong đó:
SA: diện tích bề mặt sỏi
L: chiều dài viên sỏi (lấy theo chiều dài lớn nhất)
W: Chiều rộng viên sỏi
π = 3,14
Diện tích bề mặt sỏi được chia ra:
-

≤ 300 mm2

-

301 - 500 mm2

-

501 - 700 mm2

-

> 700 mm2

Số lượng sỏi (tính những viên có kích thước > 4mm cần phải tán):
- 1 viên
- 2 viên.
- 3 viên
- > 3 viên
Mức độ cản quang của sỏi (so với mức độ cản quang của xương sườn 12
cùng bên) được chia ra 3 mức [15]:
-

Cản quang mạnh: cản quang hơn xương sườn

-

Cản quang trung bình : tương đương xương sườn

-

Cản quang kém: Kém hơn xương sườn

* Mật độ sỏi chia ra:
-

Mật độ đồng đều

-

Mật độ không đồng đều (lỗ rỗ)[87].

* Bờ mép sỏi:
- Bờ mép trơn nhẵn


11
- Bờ mép nham nhở[87].
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
Thụt tháo trước khi chụp, chụp thận thuốc có nén với liều Telebrix 350 x
20ml tiêm tĩnh mạch chậm, chụp phim tại thời điểm 15 phút, 30 phút, 60 phút, tối
đa là 120 phút sau tiêm, nếu thận ngấm thuốc tốt tiến hành thả nén và chụp một
phim toàn thể ngay sau khi thả nén để đánh giá tình trạng lưu thông đường niệu.
-

Đánh giá chức năng thận :

+ Chức năng thận tốt: Thận ngấm thuốc tốt, rõ hình đài bể thận ở phút thứ 15
+ Chức năng thận trung bình: thận ngấm thuốc chậm, sau 30 phút mới thấy
hình đài bể thận

+ Chức năng thận kém: thận ngấm thuốc rất chậm (> 60 phút) hoặc không
ngấm thuốc
-

Đánh giá mức độ ứ nước thận [4]

+ Nhẹ: đài bể thận giãn nhẹ, mất góc alpha của các đài thận
+ Vừa: đài bể thận giãn nhiều, còn phân biệt được các đài thận
+ Nặng: toàn bộ đài bể thận như một túi nước, khơng phân biệt được các đài
thận
-

Đánh giá tình trạng lưu thông đường niệu: tốt và không tốt

-

Những bất thường bẩm sinh đường niệu như: thận đôi, niệu quản đôi, thận
móng ngựa, hẹp khúc nối bể thận niệu quản.

-

Xác định vị trí của sỏi và phát hiện sỏi khơng cản quang

-

Xác định các yếu tố giải phẫu đài bể thận ở những BN có sỏi đài dưới:

+ Góc niệu quản đài dưới (góc 1): tạo bởi trục niệu quản và trục đài dưới, được
chia thành 2 mức < 350 và ≥ 350 (Gupta 2000) [70].
+ Góc bể thận đài dưới (góc 2) hợp bởi trục bể thận và trục đài dưới và chia

thành 2 mức: < 900 và ≥ 900 (Elbahnasy 1998) [56].
+ Đo chiều dài đài dưới: tính từ điểm xa nhất của đài dưới đến mép dưới xoang
thận và chia thành 2 mức ≤ 30mm và > 30 mm (Gupta) [70].


12
+ Đo chiều rộng cổ đài dưới: đo tại vị trí hẹp nhất theo trục đài dưới và chia
thành 2 mức < 5mm và ≥ 5mm (Gupta) [70].
+ Đo chiều cao đài dưới- bể thận: khoảng cách giữa đường ngang đi qua phần
thấp nhất của đài thận chứa sỏi và điểm cao nhất của mép dưới bể thận được
chia ra < 22mm và ≥ 22mm (fabregas 2009) [28].
2.6.3. Điều trị sỏi thận bằng tán sỏi ngồi cơ thể
2.6.3.1. Chỉ định.
-

Kích thước sỏi ≥ 1cm.

-

Số lượng sỏi: 1 viên, 2 viên, 3 viên hoặc nhiều viên.

-

Bệnh nhân khơng có chống chỉ định với TSNCT.

-

Những trường hợp có bệnh kết hợp như: đái đường, tăng HA, tăng SGOT,
SGPT, acid uric máu được điều trị cho tới khi ổn định mới tiến hành tán sỏi,
BN rối loạn nhịp tim hoặc có đặt máy tạo nhịp sẽ được khám và tư vấn của

các bác sỹ chuyên khoa tim mạch.

-

Kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dương tính BN sẽ được điều trị theo kháng
sinh đồ sau đó cấy khuẩn niệu lại, tới khi kết quả âm tính mới tiến hành tán
sỏi.

-

Với những trường hợp sỏi thận 2 bên tiến hành tán bên có tắc nghẽn do sỏi
trước.

2.6.3.2. Chống chỉ định
-

Chức năng thận bên tán kém (UIV) hoặc xạ hình thận cịn lại < 20%.

-

Chít hẹp, tắc nghẽn đường niệu phía dưới viên sỏi.

-

BN đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết cấp tính.

-

BN đang có rối loạn đơng máu chưa điều trị ổn định.

-

Phụ nữ có thai.

-

BN dị dạng cột sống khơng định vị được sỏi.

-

BN có tăng HA, đái đường, goute hoặc viêm gan chưa điều trị ổn định.

-

Những BN có trạng thái tâm thần không ổn định làm ảnh hưởng tới sự hợp
tác trong điều trị.


13
2.6.3.3.Chuẩn bị BN trước tán
-

Khám lâm sàng, làm đầy đủ các xét nghiệm để chẩn đoán xác định, dự kiến
thuận lợi, khó khăn có thể gặp phải trong q trình điều trị.

-

Giải thích cho BN về ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị cũng như
những bất lợi, tai biến và biến chứng có thể gặp phải để BN hiểu và sẵn sàng
hợp tác trong điều trị.

2.6.3.4. Đặt sonde JJ trước tán
Việc đặt sonde JJ trước tán được thực hiện ngay tại phòng mổ, sau khi gây tê
tủy sống, dùng máy soi niệu quản cỡ 6,5 hoặc 9,5 (máy soi cứng) để soi và kiểm tra
bàng quang đồng thời đưa máy lên niệu quản kiểm tra sự lưu thông (nếu có thể), với
những trường hợp sỏi nút chặt khúc nối bể thận - niệu quản gây khó khăn cho việc
đặt sonde JJ, dùng máy tán sỏi bằng xung hơi tán phần sỏi nút, đẩy sỏi vào hoàn
toàn bể thận, đặt sonde JJ (loại sonde JJ cỡ 7 hoặc 8 Ch), rút máy soi, đặt sonde
foley cỡ 16 - 18 Ch, sau đó bệnh nhân được chuyển bằng cáng xuống phịng tán sỏi.
2.6.3.5. Phương pháp vô cảm trong khi tán sỏi
-

Với trường hợp đặt sonde JJ trước tán: Tê tủy sống.

-

Những trường hợp không đặt sonde JJ hoặc tán lại ở những lần sau: dùng
Dolargan 0,1 x 1 ống pha loãng với nước cất thành 10 ml, tiêm bắp thịt 5 ml
trước tán khoảng 10 phút, số còn lại dùng để bổ xung trong tán. Nếu BN vẫn
đau nhiều có thể dùng thêm Pefalgan (1g/100 ml) truyền tĩnh mạch, kết hợp
với thuốc giảm co thắt (Nospa hoặc Spasfon 0,04 x 1 ống tiêm bắp thịt).

2.6.3.6. Quy trình tán sỏi
* Tư thế BN:
-

Chuyển BN lên bàn của máy tán sỏi, đặt BN nằm ngửa, vùng thắt lưng áp
trên một bồn nước nhỏ, mặt bằng silicone, đổ nước vào bồn, đuổi hết khí
giữa lưng BN và đệm silicone, điều chỉnh tư thế, vị trí bệnh nhân (di chuyển
bàn hoặc BN), kết hợp C-arm kiểm tra vị trí sỏi vào đúng vùng tiêu cự để

định vị sỏi được tốt nhất (dùng C-arm định vị sỏi ở 2 tư thế 00 và 300).


14
-

Kiểm tra lại mạch, HA, dịch truyền, sonde foley trước khi tán sỏi, dùng
kháng sinh trước tán (dùng 1g kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 theo
đường tiêm tĩnh mạch).

-

Điều chỉnh điện áp, cường độ dòng điện của máy C-arm, độ tương phản của
màn hình sao cho quan sát sỏi được rõ nét nhất.

-

Cài đặt các thông số cho máy (tiêu cự, tần số, cường độ tán), bơm túi khí

-

Thơng báo bắt đầu tán để BN yên tâm, không bị giật mình làm lệch vị trí sỏi
đã định vị và yêu cầu BN nằm bất động trong quá trình tán.

-

Cường độ tán bắt đầu từ mức thấp nhất là 0,5 (50 bar) tăng dần trong quá
trình tán và duy trì ở mức hiệu quả (sỏi vỡ tốt, BN chịu đau được), mức
cường độ tán cao nhất là 9 (900 bar), ghi nhận cường độ tán và chia thành 3
mức: ≤ 700, 701 - 800 và > 800 bar.

-

Bắt đầu tán dùng tiêu cự nhỏ để phá vỡ sỏi, hạn chế tổn thương tổ chức, khi
sỏi vỡ tốt chuyển sang tiêu cự lớn để quét làm cho sỏi vỡ mịn hơn, dễ đào
thải.

-

Trong quá trình tán cứ 200 - 300 xung định vị lại một lần hoặc định vị lại
ngay khi thấy BN di chuyển.

-

Với trường hợp BN có sỏi ở nhiều vị trí khác nhau: tán những viên sỏi nằm ở
vị trí gây tắc nghẽn đường dẫn niệu, dễ đào thải, tới khi sỏi tan hoàn toàn
mới chuyển sang tán những viên tiếp theo.

-

Vị trí tán: tán những vị trí sỏi tiếp xúc với nước, dễ vỡ, dễ đào thải trước.

-

Với những trường hợp có viên sỏi quá nhỏ: tán những viên sỏi nhỏ này trước
để không lẫn với những mảnh sỏi ở viên lớn vỡ ra, tránh sót sỏi.

-

Số xung sử dụng được tính từ xung đầu tiên đến xung cuối cùng khi kết thúc

tán và được máy đếm tự động, số xung tối đa cho một lần tán là 5000 xung,
số xung sử dụng được chia thành các mức : ≤ 2000, 2001 - 3000, 3001 4000 và > 4000 xung.

-

Tần số xung được điều chỉnh ngẫu nhiên ở các mức 1 hoặc 2Hz (1Hz tương
đương 60 xung/phút).


15
Trong quá trình tán, khi sỏi đã vỡ tốt (theo dõi trên màn huỳnh quang) kiểm
tra lưu thông nước tiểu qua sonde foley, điều chỉnh cho dịch truyền chảy nhanh hơn
(khoảng 70 - 80 giọt/phút) nhằm tăng bài tiết nước tiểu để sỏi dễ được đào thải ngay
trong khi tán.
2.6.3.7. Điều trị và theo dõi sau tán
Sau tán BN được đưa về buồng điều trị, truyền dịch, kháng sinh, giảm đau,
giảm co thắt, chống phù nề.
-

Ghi nhận các biến chứng: đau vùng thắt lưng, đái máu, sốt.

-

Xét nghiệm lại ngay sau tán (ngày thứ 2): chụp lại film KUB, siêu âm hệ tiết
niệu, xét nghiệm máu (ure, creatinin, glucose), cấy khuẩn niệu và làm kháng
sinh đồ.

-

Khi xuất viện: hướng dẫn BN cách theo dõi và xử trí một số tình huống có thể

xảy ra sau tán, dặn BN uống nhiều nước (> 2,5 l/ngày) và vận động để thúc
đẩy quá trình đào thải sỏi tốt hơn.

-

Đơn thuốc điều trị khi xuất viện gồm thuốc giảm co thắt, giảm đau chống
viêm và kháng sinh đường uống (nếu cần).

-

Hẹn BN tái khám sau 1 tháng để kiểm tra và rút sonde JJ nếu sỏi vỡ tốt, điều
tra và ghi nhận các triệu chứng liên quan đến sonde JJ. Nếu còn nhiều mảnh >
4mm, chưa vội rút sonde JJ, tiến hành tán lại lần 2 (BN có thể nằm nội trú
hoặc ngoại trú), hẹn 2 tuần sau rút sonde JJ.

-

Tái khám sau 3 tháng: lấy HA, làm các xét nghiệm máu (ure, glucose,
creatinin), xét nghiệm nước tiểu (10 chỉ số hoặc cặn lắng, cấy khuẩn niệu),
chụp film KUB, UIV, siêu âm và làm thận đồ đồng vị phóng xạ với những BN
đã làm xạ thận trước tán.

-

Gọi BN trở lại khám trước khi kết thúc nghiên cứu (kiểm tra kết quả xa: nếu
có thể), lấy mạch, huyết áp, làm đầy đủ các xét nghiệm đánh giá kết quả điều
trị cũng như chức năng thận.

-

Thời gian giữa các lần tán ít nhất là 4 tuần, nếu sau 4 lần tán không kết quả sẽ
chuyển phương pháp điều trị khác.


16
2.6.4. Đánh giá kết quả sau tán
2.6.4.1.Kết quả
Đánh giá kết quả dựa vào kết quả chụp film X quang hệ tiết niệu thẳng, UIV,
siêu âm (3 tháng sau lần tán cuối cùng và trước khi kết thúc nghiên cứu).
Mức độ vỡ của sỏi được đánh giá và theo dõi trên màn huỳnh quang định vị
sỏi trong tán hoặc trên phim chụp hệ tiết niệu thẳng, siêu âm ngày thứ 2 sau tán :
Các mảnh vỡ được chia thành các mức theo kích thước :
+ Những mảnh < 2 mm sẽ được đào thải ra ngoài trong ngày sau tán.
+ Mảnh 2 - 4 mm sẽ được đào thải ra ngoài trong một vài ngày sau tán.
+ Mảnh > 4 mm những mảnh này cần theo dõi sau 1 tháng, nếu không đào
thải được sẽ tiến hành tán lại lần 2.
+ Sỏi vỡ kém hoặc không vỡ: cần tán lại hoặc chuyển phương pháp điều trị
khác.
Kết quả kiểm tra lại: tiến hành kiểm tra lại bằng X quang, siêu âm, nhưng để
đánh giá sạch sỏi trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu dựa vào phim X quang và
được chia thành 2 mức :
-

Sạch sỏi: Hết sỏi trên phim KUB hoặc cả trên phim KUB và siêu âm.

-

Không sạch sỏi: Khi trên phim KUB còn những mảnh sỏi ≤ 4mm nhưng
chưa đào thải hết hoặc mảnh > 4mm khơng có khả năng đào thải cần tán
lại, sỏi vỡ kém, không vỡ phải chuyển phương pháp điều trị.

Kết quả điều trị được chia thành 3 mức:
-

Tốt: sỏi vỡ tốt thành những mảnh ≤ 4mm và được đào thải hết ra ngồi,
khơng có tai biến và biến chứng hoặc có tai biến nhẹ không cần can thiệp,
điều trị nội khoa đạt kết quả tốt.

-

Trung bình: sỏi vỡ tốt thành những mảnh nhỏ có khả năng đào thải được
nhưng chưa đào thải hết hoặc những trường hợp có tai biến, biến chứng
nhẹ phải can thiệp bằng các thủ thuật ít sang chấn đạt kết quả tốt, không để
lại di chứng lâu dài.


17
-

Xấu: sỏi vỡ kém hoặc không vỡ phải chuyển phương pháp điều trị hoặc
những trường hợp có tai biến, biến chứng nghiêm trọng phải can thiệp
phẫu thuật hoặc chúng để lại những di chứng lâu dài.

BN được theo dõi, đánh giá kết quả sau 3 tháng kể từ lần tán cuối cùng.
-

Ghi nhận tỷ lệ phải tán lại, số lần tán lại.

-

Ghi nhận tỷ lệ các thủ thuật bổ sung như: Nội soi niệu quản, mổ mở hoặc
dẫn lưu thận ra da, thay sonde JJ và súc rửa niệu quản.

-

Đánh giá mối liên quan giữa kết quả điều trị và một số yếu tố khác:

+ Tìm mối liên quan giữa các đặc điểm của sỏi (kích thước, diện tích bề mặt,
vị trí) với kết quả điều trị.
+ Tìm mối liên quan giữa các đặc điểm của BN với kết quả điều trị.
+ Tìm mối liên quan giữa các chỉ số trong tán với các đặc điểm sỏi cũng như
kết quả điều trị.
Đánh giá kết quả lần kiểm tra lần cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu (nếu
có thể).
-

Ghi nhận thời gian theo dõi.

-

Ghi nhận số BN có mảnh tiếp tục đào thải và trở lên sạch sỏi, số BN có
mảnh sỏi vẫn giữ ngun kích thước, số BN tiếp tục phát triển to ra và số
BN tái phát sỏi (BN đã sạch sỏi sau 3 tháng điều trị nhưng phát hiện có
sỏi ở bên thận tán sau thời gian theo dõi).

2.6.4.2. Đánh giá hiệu quả của máy dựa vào chỉ số EQ của Clayman
% hết sỏi
EQ =

x 100%

100% ban đầu + % tán lại + % thủ thuật bổ xung

2.6.4.3. Đánh giá sự thay đổi chức năng thận sau tán
-

Sự thay đổi nồng độ ure, creatinin máu ngay sau tán, sau 3 tháng và lâu dài
sau thời gian theo dõi.

-

Mối liên quan giữa sự biến đổi các chất trên với các chỉ số trong tán (cường
độ tán, số lượng xung .v.v.v).


18
-

Sự thay đổi thời gian bài tiết thuốc trên UIV.

2.6.4.4. Ghi nhận các tai biến và biến chứng
-

Đau sau tán (mức độ, thuốc dùng).

-

Đái máu (mức độ, thời gian kéo dài bao lâu, thuốc dùng).

-

Tụ máu sau tán (mức độ, cách xử trí).

-

Tắc niệu quản do các mảnh vỡ (tỷ lệ, vị trí, cách xử trí v.v.v.)

-

Nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn máu (tỷ lệ, mối liên quan đến kích thước
sỏi, sonde JJ, các loại vi khuẩn và sự nhạy cảm với kháng sinh).

-

Các biến chứng do sonde JJ: các triệu chứng kích thích, gãy sonde JJ,
sonde bị di chuyển, đóng cặn và tạo sỏi, kẹt sonde JJ do mảnh.

Các biến chứng được thống kê, tính tỷ lệ %, tìm mối liên quan với các yếu tố
về sỏi, cường độ tán, số xung, tần số tán.
2.6.5. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20 (tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung
bình, so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm, phân tích và so sánh các giá trị theo
bảng chéo, phân tích hồi quy tuyến tính.
2.7. Quy trình nghiên cứu
Để thu thập các chỉ tiêu trên chúng tôi dùng các phương pháp khám lâm
sàng và làm cận lâm sàng . Mỗi đối tượng tham gia vào nghiên cứu có 1 bệnh
án nghiên cứu riêng.

- Khám lâm sàng: Bác sỹ phỏng vấn bệnh nhân và người nhà khi nhập viện
về:
 Đặc điểm nhân khẩu học: tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp

 Tiền sử: Nghiện rượu, XHTH, Viêm gan B, Viêm gan C, nhiễm độc. Hỏi kỹ
đã từng điều trị VGB, VGC, hay từng làm xét ngiệm có HBsAg(+),
AntiHCV(+).
Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ
gan khi nhập viện đánh giá:


19
 Ý thức: Dựa theo tiêu chuẩn West Haven

38

– thay đổi tình trạng tâm thần và

phân loại hội chứng não gan
 Đánh giá các triệu chứng, hội chứng lâm sàng: thiếu máu, vàng da, vàng mắt,
cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, sao mạch, phù, gan to, lách to…
- Thu thập kết quả cận lâm sàng
 Thu thập các xét nghiệm sinh hóa từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Các xét
nghiệm sinh hóa được điều dưỡng tại khoa lấy từ máu tĩnh mạch khi bệnh
nhân nhập viện làm tại khoa Sinh hóa, đánh giá kết quả theo giới hạn bình
thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng 39.
 Thu thập kết quả nội soi dạ dày-thực quản (các đặc điểm BDDTAC và các
tổn thương khác trên nội soi: viêm thực quản trào ngược, Barrett thực quản,
viêm dạ dày-hành tá tràng, loét dạ dày-hành tá tràng).
 Thu thập các kết quả siêu âm và thăm dị hình ảnh khác (nếu có)
2.9. Đạo đức nghiên cứu

- Bệnh nhân hồn tồn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Các thơng tin về bệnh nhân được giữ bí mật.

- Bệnh nhân được cung cấp kiến thức và ưu nhược điểm việc nội soi.


20

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2021 tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu Bệnh
viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, chúng tôi đã thu thập được 93 bệnh nhân thỏa
mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Kết quả thu được như sau:
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân (n = 93)
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm
Tuổi

Giới tính
Chỉ số khối cơ
thể (BMI)

Số BN
< 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
> 70
Tổng

Trung bình
Nam
Nữ
Tổng
Gầy ( <18,5)
Trung bình ( 18,5 ≤ BMI < 25)
Béo ( 25 ≤ BMI < 30)
Béo phì ( ≥ 30)
Tổng
Trung bình

Tỷ lệ