TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ
VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU
CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ
BỤNG TẠI BỆNH VIỆN HNĐK NGHỆ AN

Họ và tên học viên: Nguyễn Quang Đức
Lớp: Nghệ An 6
Mã sinh viên: 7052900492


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu chi dưới mạn tính ( TMCDMT) là tình trạng một phần hay tồn
bộ chi dưới khơng được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho các hoạt động sinh lý,
gây ra do hẹp, tắc các động mạch (ĐM) lớn nuôi chi.
TMCDMT do tắc ĐM chủ bụng là tổn thương mạch máu tương đối ít gặp,
nguyên nhân thường gặp là xơ vữa động mạch, viêm xơ hóa và bệnh Takayashu.
Bệnh thường nằm trong bệnh cảnh mạch máu toàn thân. Bệnh hay gặp ở các nước
châu Âu và châu Mỹ [1]. Thương tổn tắc ĐM chủ bụng mạn tính gây ra tình trạng
đau chân khi hoạt động hay đi lại gắng sức hoặc cả khi nghỉ ngơi, teo cơ, rối loạn
dinh dưỡng hay loét hoại tử cẳng bàn ngón chân. Nhiều bệnh nhân đến khám bệnh
khi dấu hiệu hoại tử chi đã xuất hiện khơng cịn chỉ định điều trị bảo tồn.
Bệnh lý TMCDMT do tắc ĐM chủ bụng phối hợp với các bệnh lý mạch máu
khác như hẹp động mạch cảnh, tắc động mạch vành,… và có liên quan đến các yếu
tố như hút thuốc, cao huyết áp, đái tháo đường,…
Chẩn đoán xác định bệnh lý này dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng. Trên lâm sàng, biểu hiện điển hình của tắc ĐM chủ bụng là tam chứng: đau

cách hồi hai chân, mất mạch chi dưới và suy giảm chức năng tình dục ở nam giới,
Với sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh như siêu âm
Doppler màu, chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình động mạch chủ bụng, chụp
động mạch, việc chẩn đoán xác định tắc ĐM chủ bụng mạn tính khơng cịn gặp
nhiều khó khăn[2].
Chỉ định điều trị bệnh lý này dựa vào giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn đầu, khi
triệu chứng thiếu máu chi chưa nghiêm trọng, có thể điều trị nội khoa phối hợp với
các biện pháp cải thiện tưới máu ĐM như: hạn chế chấn thương vào chi, tránh tiếp


xúc với vật nóng, tránh nhiễm trùng bàn chân, vệ sinh bàn chân. Khi tình trạng
thiếu máu chi đã ở giai đoạn muộn, cần can thiệp ngoại khoa để tái lưu thông
mạch. Phương pháp kinh điển hay được sử dụng là bắc cầu động mạch chủ - động
mạch đùi 2 bên sử dụng đoạn mạch nhân tạo với tỉ lệ thành cơng từ 90 – 95% trong
vịng 5 năm, tuy nhiên tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 3-4% và tỷ lệ biến chứng vẫn
còn khoảng 10%[3],[4]. Cùng với sự phát triển của điện quang can thiệp, các
phương pháp điều trị mới như đặt stent nội mạch, nong mạch bằng bóng đem lại
kết quả tương đối khả quan.
Kết quả điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật và sử dụng
thuốc chống đông sau phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật tái lưu thông mạch máu bằng
phương pháp bắc cầu sử dụng đoạn mạch nhân tạo, bệnh nhân sẽ phải sử dụng
thuốc chống đông suốt đời và tái khám thường xuyên. Với những bệnh nhân có kết
quả tốt, vận động cảm giác hai chân được cải thiện, bệnh nhân có thể tiếp tục sinh
hoạt, lao động. Với nhóm điều trị thất bại, cầu nối có thể tắc lại do hẹp miệng nối
ngay sau mổ, hoặc tắc do sử dụng thuốc chống đông sau mổ không theo chỉ định.
Biến chứng tắc cầu nối có thể được giải quyết bằng phẫu thuật lại nếu vẫn còn chỉ
định bảo tồn chi.
Phẫu thuật điều trị TMCDMT do tắc dộng mạch chủ bụng đã được triển khai ở
các bệnh viện tuyến trung ương có chuyên khoa mạch máu, và một số ít bệnh viện
tuyến tỉnh. Tại Nghệ An, trong 5 năm trở lại đây, bệnh viện Hữu nghị đa khoa

Nghệ An đã tiến hành triển khai kỹ thuật này, và bước đầu đã cho một số kết quả
nhất định. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá, vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Kết quả phẫu thuật điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính do tắc
động mạch chủ bụng tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An” nhằm hai mục
tiêu:


1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị thiếu máu chi dưới
mạn tính do tắc động mạch chủ bụng được phẫu thuật
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính do tắc động
mạch chủ bụng
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG, ĐỘNG MẠCH
CHẬU
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi[16]
ĐMC ngực đi vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, do 2 trụ cơ hoành tạo nên, ngang
khe liên đốt sống ngực 11, 12 và đổi tên thành động mạch chủ bụng.
Nó đi xuống ổ bụng trước cột sống và lệch nhẹ sang trái đường giữa, cong lồi
về phía sau, nằm sâu sau gan rồi dần dần ra nông và tận cùng ở giữa, ngang phần
dưới thận đốt sống thắt lưng 4, chia thành 3 nhánh tận là hai ĐM chậu gốc và ĐM
cùng giữa. Góc giữa hai ĐM chậu gốc khoảng 60 độ, tương ứng một điểm đối
chiếu lên thành bụng cách trên rốn khoảng 1-2 cm và hơi lệch sang bên trái.
1.1.2. Các nhánh bên
- Hai động mạch hoành dưới
- Động mạch thân tạng
- Động mạch mạc treo tràng trên
- Các động mạch thận
- Hai động mạch sinh dục
- Động mạch mạc treo tràng dưới

- Các nhánh ĐM thắt lưng: Đi ra từng đôi từ mặt sau ĐMC bụng, khi các
nhánh này bị tắc bởi các mảng vữa xơ hay huyết khối, sẽ có biểu hiện lâm sàng
bằng đau lưng hay thắt lưng [17].


- Ngồi ra có các nhánh ĐM tiểu khung và đơi khi có ĐM thận phụ tùy theo
di dạng của ĐM thận.
1.1.3. Các nhánh tận
Ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMC bụng chia ra làm 3 nhánh tận:
- ĐM cùng giữa
- Các động mạch chậu gốc

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ bụng và chạc ba động mạch chủ chậu[18]
1.1.4. Liên quan
1.1.4.1. Liên quan với các thành phần sau phúc mạc
ĐMC bụng nằm trong khoang sau phúc mạc, vì vậy nó liên quan với các
thành phần khác sau phúc mạc và qua phúc mạc.


- Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMC bụng với nhiều hạch và các đám
rối mạc treo tràng, chủ - thận, các hạch bạch huyết.
- Phần trên của ĐMC bụng đè lên gốc của ống ngực, bể Picquet và các nhánh
của nó. Phía dưới, tĩnh mạch chậu gốc bắt chéo phía sau chạc ba ĐMC.
- Tĩnh mạch chủ dưới
- Tĩnh mạch thận trái bắt chéo trước ĐMC bụng
- Liên quan của niệu quản, các ĐM tử cung – buồng trứng ở nữ bắt chéo trước
các ĐM chậu
1.1.4.2. Liên quan qua phúc mạc
Các tạng che đậy mặt trước ĐMC bụng gây khó khăn cho việc tiếp cận
ĐMC bụng trong phẫu thuật.

- Đoạn dưới động mạch thận: Được tiếp cận dễ dàng trong khoang nằm giữa
rễ mạc treo ruột non bên trái và bên phải.
- Đoạn trên động mạch thận: rất khó vào vì nằm sâu dưới vịm hồnh và có
nhiều tạng che phủ phía trước.
1.1.5. Cấu tạo thành động mạch chủ bụng [19]
- Lớp áo ngoài: Là lớp ngoài cùng, dai, bản chất là tổ chức liên kết, chứa các
mạch máu, thần kinh vận mạch và bạch huyết nuôi dưỡng cho nửa ngoài của thành
động mạch bao gồm phần lớn của lớp áo giữa.
- Lớp áo giữa: Là lớp dày nhất (chiếm 8/10 bề dày thành động mạch chủ chậu) bao gồm những mảng đàn hồi lỗ chỗ uốn lượn đan vào nhau tạo thành một
mạng lưới đàn hồi, cùng với các sợi keo tập hợp lại thành các bó trong đó có ít tế
bào liên kết và cơ trơn và sợi keo tạo nên động mạch chủ bụng – chậu không


những phải chịu sức căng mà còn đàn hồi và phân tán sức căng ở mỗi chu chuyển
tim.
- Lớp nội mạc: Là lớp trong cùng, mảnh nhất, bóc tách được, gồm một lớp tế
bào nội mô đơn nhân nằm trên một màng nền, dễ bị tổn thương.

Hình 1.2. Cấu tạo thành động mạch[19]
1.1.6. Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng [19],[20]
Chức năng cơ học của động mạch chủ bụng rất quan trọng, nhất là lớp áo
giữa. Hình dạng, kích thước và cấu trúc của ĐMC bụng – chậu có thể thích ứng
thường xuyên để giữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch và phân phối dịng
máu.Tính chất đàn hồi của thành động mạch là tính chất cơ bản của ĐMC. Khi
chịu áp lực dưới 70 mmHg, ĐMC bụng – chậu là một ống đàn hồi đơn thuần, nếu
áp lực lớn hơn 200 mmHg, nó sẽ mất tính đàn hồi và trở thành một ống cứng.


Tính đàn hồi của ĐMC bụng là do sự sắp xếp khơng gian của các thành phần
chính của lớp áo giữa, tổ chức đàn hồi, các tế bào cơ trơn và một số sợi tạo keo.

Sự lão hóa ĐMC bụng – chậu là q trình liên tục từ lúc cịn trẻ và được
chia thành nhiều giai đoạn: mới đầu đàn hồi, cơ đàn hồi, rồi xơ và dày lên. Diễn
biến sinh lý tự nhiên này gọi là xơ vữa sinh lý.
1.2. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH THIẾU
MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC ĐỘNG MẠC CHỦ BỤNG
Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh lý TMCDMT do
tắc động mạch chủ bụng
1.2.1. Thương tổn giải phẫu bệnh lý
1.2.1.1. Thương tổn về mặt đại thể [21]
- Thương tổn thường lớn nhưng khả năng thích nghi tốt. Xơ vữa đoạn cuối
ĐMC bụng và chạc ba ĐM chủ chậu là nguyên nhân của tình trạng thiếu máu chi
dưới.
- Mặt trong của lớp động mạch nổi lên mảng xơ mỡ
+ Màu sắc: trước trắng xám, sau vàng đục, sẫm đen, có khi chảy máu trên
mảng xơ vữa.
+ Hình dạng: có thể theo hướng dọc hoặc hướng ngang, thường trịn hơi dài,
có khi nổi cao như núi, nhất là khi có huyết khối và vơi hóa đi kèm.
+ Tính chất: lúc đầu thành mạch vẫn cịn chun giãn, sau cứng chắc và xơ,
sau nữa rắn khi vôi hóa.
+ Bề mặt thành mạch vẫn cịn trơn bóng khi có lớp nội mạc phủ, bề mặt ráp
mất nhẵn khi có tổn thương loét.
- Khi tiến triển, mảng xơ vữa biến đổi như sau:
+ Loét: mặt ngoài mất nhẵn được phủ bởi huyết khối kích thước.
+ Vơi hóa: các mảng dày, rắn, khó cắt được hình thành.


+ Những mảng huyết khối và vơi hóa có thể bong ra gây nên tổn thương loét
nông hoặc sâu. Khi bong ra, mảng xơ vữa dễ làm tổn thương thành động mạch tạo
điều kiện cho huyết khối phát sinh, có thể gây ra hiện tượng tắc mạch xa và phồng
mạch tại chỗ. Giữa các mảng xơ vữa, thành động mạch dày lên và xơ hóa, màu

xám, có khi nhăn nhúm theo chiều dọc do co lại.
1.2.1.2. Thương tổn về mặt vi thể
Một mảng vữa xơ có 3 thành phần cơ bản:
- Các tế bào gồm TB cơ trơn, đại thực bào và bạch cầu
- Các phức hợp tổ chức liên kết ngoại bào gồm: collagen, sợi đàn hồi,
proteoglycans.
- Các thành phần mỡ trong và ngoài tế bào
Các thành phần này xuất hiện trong mảng vữa xơ với các tỷ lệ khác nhau tùy
vị trí và từng giai đoạn tiến triển bệnh.
Hiện nay theo phân loại của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, tổn thương vi thể
của xơ vữa ĐM được chia làm 6 độ [22].
- Độ I: Thương tổn khởi phát biểu hiện bằng sự lắng đọng đơn độc các hạt mỡ
ở lớp áo trong, chưa nổi lên bề mặt ĐM.
- Độ II: Đặc trưng bởi sự có mặt các vệt mỡ, là các chấm nhỏ màu vàng, nổi
lên trên bề mặt ĐM, kích thước dưới 1mm, có thể tập trung với nhau thành mảng
nhỏ.
Thương tổn độ I và II quan sát thấy ở thành ĐMC trên tất cả trẻ em dưới 10
tuổi, hồn tồn khơng gây hẹp lịng mạch và không ảnh hưởng tới huyết động. Tuy
các vệt mỡ là thương tổn báo hiệu của xơ vữa động mạch nhưng không phải tất cả
các vệt mỡ sau này đều phát triển thành xơ vữa thực sự [23].


- Độ III: Tổn thương gồm những mảng trắng đục hay xám nhô cao trên bề mặt
ĐM nhưng cũng chưa gây ảnh hưởng tới dòng chảy. Thành phần gồm các giọt mỡ
ngoại bào và các tiểu thể phá vỡ sự kết dính của một số TB cơ trơn nội mạc.
- Độ IV: Các giọt mỡ ngoại bào tập trung thành các đám mỡ ngoại bào, có sự
phá vỡ cấu trúc nội mạc. Thương tổn này khi xuất hiện trên các mạch kích thước
vừa chỉ gây hẹp nhẹ và thường khơng có triệu chứng lâm sàng.
- Độ V: Các tổ chức liên kết xơ mới thành lập gắn với đám mỡ tạo thành mản
xơ mỡ (độ Va) rồi bị canxi hóa (độ Vb). Khi thương tổn độ V mà khơng cịn các

đám mỡ thì gọi là độ Vc. Thương tổn xơ là kết quả của một hay nhiều quá trình
bao gồm sự tổ chức hóa huyết khối, sự lan rộng của các thành phần xơ của mảng
xơ mỡ đã hình thành từ trước hoặc sự thoái triển các đám mỡ. Các thương tổn này
gây hẹp đáng kể lịng mạch, có thể nứt, tụ máu hoặc huyết khối gây nên biểu hiện
lâm sàng.
- Độ VI: độ IV hoặc V phối hợp với một trong các biến chứng (vỡ bề mặt,
máu tụ, huyết khối).
1.2.2. Sinh lý bệnh
- Khi các mảng xơ vữa được hình thành trên thành mạch máu, lịng mạch sẽ bị
hẹp lại dần rồi dẫn đến tắc hoàn toàn theo tiến triển của xơ vữa mạch. Hệ thống
tuần hoàn phụ sẽ phát triển để bù đắp phần nào sự thiếu máu. Tiến triển của thiếu
máu chi mạn tính khá chậm, kéo dài hàng tháng có khi hàng năm.
- Trên nền mạch xơ vữa, vì một lý do nào đó có huyết khối xuất hiện trong
lòng mạch (do loét thành mạch…). Huyết khối phát triển trong lịng mạch chính
tiến triển dần về phía ngọn chi làm bít tắc dần đường lưu thơng của các nhánh tuần
hoàn bàng hệ sẽ gây nên hiện tượng thiếu máu chi dưới bán cấp tính. Triệu chứng
lâm sàng của thiếu máu chi dưới bán cấp tính giống như thiếu máu chi dưới cấp
tính nhưng diễn biến chậm hơn, kéo dài khoảng 3-5 ngày mới chuyển sang giai


đoạn thiếu máu không hồi phục.
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NÊN BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI
DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
1.3.1. Tăng huyết áp[20],[25]
THA là yếu tố nguy cơ cao có thể điều trị rất quan trọng. Nguyên nhân chính
của THA dẫn tới xơ vữa động mạch và ảnh hưởng đến hẹp tắc động mạch là do sự
rối loạn chức năng nội mạc, mất cân bằng giữa quá trình chết và tái tạo nội mạc tế
bào mạch máu. Ở bệnh nhân THA, áp lực trong mạch máu tăng cao, tạo ra dịng
xốy trong lịng mạch và căng giãn thành mạch. Các tế bào nội mạc bị kích thích,
cấu trúc bị nới lỏng, giảm khả năng che chờ của lớp tế bào nội mạc gây nên hiện

tượng tăng tính thấm thành mạch, vì vậy cholesterol lắng đọng dưới lớp nội mạc,
tạo điều kiện hình thành và thúc đẩy tiến triển của xơ vữa động mạch.
Xơ vữa động mạch tiến triển làm thành mạch bị tổn thương, bị vơi hóa làm
mất độ co giãn đàn hồi của thành mạch, điều đó khiến HA cũng bị ảnh hưởng
ngược lại. Tạo nên vòng xoắn bệnh lý, tiến triển của THA và vữa xơ động mạch
ngày càng nặng nề hơn gây ra các hậu quả đặc biệt nghiêm trọng như tai biến mạch
máu não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch chi…
1.3.2. Đái tháo đường[26]
Đái tháo đường không phụ thuộc insulin là một trong những nguy cơ cao về
tần suất mắc bệnh và tử vong do mạch vành và các bệnh mạch máu khác. Nhiều
nghiên cứu cho thấy đái tháo đường phối hợp với nhiều nguy cơ liên quan chặt chẽ
với sự tăng độ dày nội mạc và trung mạc ĐM.
1.3.3. Hút thuốc lá[27]
Hút thuốc cũng làm tổn thương tế bào nội mạc, những tác dụng có hại của
việc hút thuốc lá lên tính chất tiêu sợi huyết trên bề mặt thành mạch làm mất cân


bằng giữa sự tắc mạch và tiêu sợi huyết, làm gia tăng tỷ lệ tắc mạch. Hút thuốc lá
làm gia tăng quá trình xơ vữa ĐM, làm tăng tỷ lệ hẹp và tắc ngã ba chủ chậu.
1.3.4. Yếu tố tuổi và giới[20],[28]
Tuổi già liên quan đến những yếu tố phụ thêm khác như biến đổi lớp nội
mạc và suy giảm quá trình sửa chữa do tuổi và khuynh hướng tăng huyết áp. Sự
biến đổi của thành ĐM tăng lên, nguy cơ vữa xơ động mạch tăng lên, kèm theo tỉ
lệ hẹp tắc ngã ba chủ chậu.
1.4. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC
ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
1.4.1. Phân loại
1.4.1.1. Phân loại theo vị trí thương tổn[4]
Bệnh lý TMCDMT do tắc động mạch chủ bụng được chia thành ba type dựa
trên vị trí của tổn thương xơ vữa mạch

- Type I: Tổn thương khu trú tại động mạch chủ bụng và động mạch chậu (khoảng
5 - 10%).
- Type II: Tổn thương lan vào ĐM chậu ngoài ở 1 hoặc 2 bên (khoảng 25%).
- Type III: Tổn thương nhiều vị trí, phối hợp với xơ vữa ĐM từ dưới dây
chằng bẹn trở xuống(khoảng 65%).
Việc phân loại hình thái tổn thương như vậy đóng vai trị quan trọng trong
việc xác định phương pháp điều trị cũng như quyết định kỹ thuật phẫu thuật đối
với mỗi bệnh nhân.


Hình 1.4. Phân loại bệnh lý tắc ngã ba chủ chậu theo tổn thương giải phẫu[4]
1.4.1.2. Phân loại theo TASC [29]

Hình 1.5. Phân loại tắc chạc ba động mạch chủ chậu theo TASC [29]
TASC A:
- Hẹp ĐM chậu gốc 1 hoặc 2 bên
- Hẹp ĐM chậu ngoài trên đoạn dài không quá 3cm ở 1 hoặc 2 bên
TASC B:
- Hẹp ĐMC bụng dưới thận trên đoạn dài không quá 3cm
- Tắc ĐM chậu gốc 1 bên


- Hẹp ĐM chậu ngồi 1 hoặc nhiều vị trí trên đoạn 3-10cm không lan xuống
ĐM đùi chung.
- Tắc ĐM chậu ngồi 1 bên khơng gồm gốc ĐM chậu trong, ĐM đùi chung.
TASC C:
- Tắc ĐM chậu gốc 2 bên
- Hẹp ĐM chậu ngồi 2 bên trên đoạn 3-10cm khơng lan vào ĐM đùi chung.
- Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên có lan vào ĐM đùi chung.
- Tắc ĐM chậu ngồi 1 bên có bao gồm gốc ĐM chậu trong và / hoặc ĐM đùi

chung.
- Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên với mảng xơ vữa vôi cứng.
TASC D:
- Tắc ĐMC bụng dưới thận và ĐM chậu 2 bên.
- Hẹp lan tỏa ĐMC bụng và ĐM chậu 2 bên.
- Hẹp lan tỏa nhiều vị trí ĐM chậu gốc, chậu ngồi và chậu trong 1 bên
- Tắc ĐM chậu gốc, chậu ngoài 1 bên
- Tắc ĐM chậu ngoài 2 bên
- Hẹp ĐM chậu phối hợp với phồng ĐMC bụng
Theo khuyến cáo của Hội điện quang can thiệp quốc tế SIR và Hiệp hội tim
mạch Hoa Kỳ AHA về điều trị tái thông hẹp tắc mạn tính động mạch chi dưới bằng
can thiệp nội mạch và phẫu thuật bắc cầu (Bypass).
TASC - A, B: Can thiệp nội mạch là lựa chọn ưu tiên
TASC - C: Can thiệp nội mạch không phải là lựa chọn ưu tiên
TASC - D: Can thiệp nội mạch chỉ được lựa chọn khi bệnh nhân có các yếu tố
chống chỉ định với phẫu thuật
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
1.4.2.1. Toàn thân


- Yếu tố dịch tễ học như tuổi, giới, nhìn chung nguy cơ xơ vữa động mạch
tăng cùng với tuổi của bệnh nhân.
- Các yếu tố nguy cơ như: THA, ĐTĐ, béo phì, rối loạn lipid máu.
- Bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não, các bệnh lý mạch máu phối
hợp khác như bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi.
1.4.2.2. Triệu chứng tại chỗ[4],[30]
Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh lý tắc ĐM chủ bụng mạn tính phụ
thuộc chủ yếu vào mức độ hẹp tắc động mạch và vị trí tắc.
- Nhóm khơng có triệu chứng: thường là các bệnh nhân với tổn thương thuộc
type I. Ở nhóm này, có thể chỉ có dấu hiệu duy nhất là đau nhẹ hai chi dưới.

Nguyên nhân do các nhánh tuần hồn bàng hệ phát triển rất tốt.
- Nhóm có triệu chứng: Leriche đưa ra tam chứng kinh điển gồm: đau cách hồi,
mất mạch chi dưới và suy giảm khả năng tình dục (đối với nam giới).
+ Đau cách hồi chi dưới: triệu chứng này xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau
trên các bệnh nhân. Dấu hiệu đau cách hồi thường xuất hiện trên các nhóm cơ ở
gốc chi như cơ vùng đùi, mông, thắt lưng.Triệu chứng đau thường có tính chất
khác nhau ở hai chân.
+ Mất mạch ngoại vi chi dưới: mạch bẹn, khoeo, mu chân, chày sau khó bắt
hoặc hồn tồn khơng bắt được.
+ Giảm hoặc mất chức năng tình dục: biểu hiện bởi tình trạng rối loạn cương
dương, triệu chứng này xuất hiện trên khoảng 30% bệnh nhân nam có TMCDMT
do tắc chạc ba ĐM chủ chậu.
+Tiếng thổi tâm thu có thể nghe thấy bằng ống nghe ở vị trí hạ vị nhất là sau
khi thực hiện liệu pháp gắng sức, nguyên nhân của tiếng thổi này là do dòng máu
đi qua chỗ hẹp tắc mạch.
+ Một số bệnh nhân đến với các dấu hiệu muộn như: teo cơ vùng cẳng chân,
xuất hiện vùng hoại tử ở ngón chân, bàn chân.


+ Đo áp lực động mạch: đánh giá hậu quả của tình trạng thiếu máu bên dưới
tổn thương. Đo HA hai tay và HA cổ chân. Khi đo HA cổ chân tốt nhất dùng máy
Doppler bỏ túi có ống nghe. Nếu HA của ĐM chày trước và chày sau khác nhau thì
lấy con số cao nhất vì ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân.
HA tâm thu cổ chân

IS = HA tâm thu cánh tay
Bảng 1.1. Giá trị và ý nghĩa chỉ số HA tâm thu cổ chân-cánh tay IS [20]
Giá trị chỉ số IS Ý nghĩa lâm sàng
IS > 1,3
Thành ĐM cứng khơng ép được

Hệ ĐM bình thường hay tổn thương mạch không gây
0,9 < IS ≤ 1,3
ảnh hưởng tới huyết động
0,75 < IS ≤ 0,9
Bệnh ĐM chi dưới còn bù trừ tốt
0,4 < IS ≤ 0,75
Áp lực xa chỉ đủ tưới máu cho nhu cầu lúc nghỉ
IS ≤ 0,4
Bệnh ĐM gây hậu quả huyết động nghiêm trọng
1.4.2.3. Phân loại giai đoạn và tiến triển TMCDMT theo Leriche – Fontaine
Được René Leriche và sau đó là René Fontaine đưa ra vào cuối những năm
1930 và vẫn còn giữ nguyên giá trị đến ngày hôm nay. Các giai đoạn thiếu máu là
căn cứ để chẩn đốn, xử trí và tiên lượng
Bảng 1.2. Các giai đoạn thiếu máu mạn tính [31]
Giai đoạn Triệu chứng lâm sàng
I
Khơng có triệu chứng (phát hiện tình cờ)
A
Đau cách hồi nhẹ, khơng ảnh hưởng sinh hoạt (>150m)
II
B
Đau cách hồi nặng gây ảnh hưởng sinh hoạt (<150m)
III
Đau liên tục ngay cả khi nghỉ, thuốc giảm đau ít hiệu quả
IV
Teo cơ, nốt phỏng, hoại tử từng phần
1.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.3.1. Siêu âm Doppler mạch máu

- Siêu âm Doppler màu dựa trên nguyên lý Doppler trong đó các tín hiệu được
mã hóa bằng màu để tạo nên một bản đồ động của dòng Doppler.
- Ưu và nhược điểm: dễ phát hiện các cấu trúc mạch ở sâu, nhỏ, bất thường,
xác định được mức độ nặng của tổn thương, phân biệt được các mảng xơ vữa ở các
giai đoạn khác nhau nhưng cần nhiều kinh nghiệm mới có thể làm tốt.
1.4.3.2. Chụp động mạch
- Chụp động mạch được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý mạch máu
do độ phản quang cao và trực tiếp trong lòng mạch. Tuy nhiên đây lại là phương tiện
chẩn đốn cịn nhiều nguy cơ tai biếnnhư: chảy máu không cầm, máu tụ, huyết khối,
thuyên tắc động mạch sau chụp và giả phồng động mạch sau chụp.
- Kỹ thuật thường được sử dụng là phương pháp Seldinger: dựa trên màn
huỳnh quang động có sự trợ giúp của máy tính, luồn một ống sonde từ ĐM đùi bên
phải lên ĐM chậu và ĐMC bụng.
1.4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) mạch máu chi dưới
- Chụp CLVT là một phương pháp thăm dị các động mạch ngoại vi
khơng xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác. Đặc biệt là từ khi có chụp
CLVT đa dãy đầu dị ra đời, với các lát cắtmỏng, khả năng tái tạo lại hình ảnh
mỏng hơn,xây dựnglạitrênhìnhkhơnggian ba chiều và xác định chính xác khẩu kính
cũng như chiều dài vị trí tổnthương đã tạo được một bước nhảy vọt về chất lượng
hình ảnh và khả năng chẩn đoán thương tổn cũng như cung cấp thông tin chi tiết về
giải phẫu, bấtthường giải phẫu ĐM và đánh giá một cách tổng quát ĐM.
- Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí tổn thương ĐM chi dưới
kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều.
Chụp CLVT 64 dãy đầu dị trong chẩn đốn hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt
được độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp động mạch[32].


1.4.3.4. Các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán bệnh phối hợp
- Thương tổn hẹp tắc ĐM cảnh xảy ra trên các BN có yếu tố nguy cơ như: hút
thuốc lá, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid,…do đó trên BN này có thể gặp nhiều vấn đề

khác liên quan như bệnh mạch vành, bệnh mạch cảnh.
- Các xét nghiệm cần đánh giá để hồn thiện bilan là:
+ Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận, đường máu, lipid máu, cholesterol
máu.
+ Siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành đánh giá chức năng tim, bệnh
lý mạch vành phối hợp.
+ Siêu âm mạch chi, mạch cảnh đánh giá thương tổn mạch ngoại vi phối
hợp.
1.4.4. Chỉ địnhphẫu thuật trong bệnh lý tắc tắc động mạch chủ bụng
- Cơn đau do thiếu máu chi xuất hiện khi nghỉ ngơi, sự xuất hiện và tiến
triển của tổ chức hoại tử ngọn chi là chỉ định hàng đầu đối với phẫu thuật. Nếu
không được điều trị, đa phần BN có các triệu chứng trên sẽ tiến triển nặng lên, đến
mức phải cắt cụt chi. Ngay cả khi BN lớn tuổi, thể trạng kém hoặc thuộc nhóm có
nguy cơ cao với các bệnh tồn thân phối hợp thì việc tái lưu thông mạch vẫn nên
được thực hiện với kỹ thuật phẫu thuật khác hoặc phương pháp đặt bóng nong
mạch.
- Nếu BN chỉ có triệu chứng đau cách hồi đơn độc, việc chỉ định phẫu thuật cần dựa
vào các yếu tố như tuổi, bệnh phối hợp, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.


- Một dấu hiệu khác ít gặp hơn là hiện tượng tắc mạch do các mảng xơ vữa
bong ra từ đoạn mạch chủ - chậu hoặc loét thành ĐM hình thành HK tại chỗgây
nên hiện tượng thiếu máu chi dưới bán cấp tính. Đây cũng là một chỉ định phẫu
thuật cấp cứu của bệnh lý TMCDMT do tắc chạc ba ĐM chủ chậu.
1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN
TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU
1.6.1. Phẫu thuật bắc cầu chủ đùi 2 bên
1.6.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Đánh giá và điều trị các bệnh lý nội khoa phối hợp
+ Bệnh nhân mắc các bệnh lý về hô hấp, suy thận, tim mạch cần được đánh

giá toàn diện và điều trị ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật.
+ Vấn đề quan trọng nhất của việc đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật là
việc phát hiện và điều trị bệnh lý mạch vànhMột số nghiên cứu cho thấy có đến
40% số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật trong bệnh lý tắc ngã ba chủ chậu mạn
tính mắc bệnh mạch vành[33]. Điều trị nhóm bệnh lý này có ảnh hưởng lớn đến tỷ
lệ tử vong của bệnh nhân sau phẫu thuật. Các triệu chứng của bệnh lý mạch vành
thường không biểu hiện trên 10 - 20 % số bệnh nhân.
- Vô cảm: Đa số các trường hợp phẫu thuật bắc cầu điều trị tắc ĐM chủ bụng
mạn tính đều sử dụng phương pháp gây mê cho bệnh nhân. Tuy nhiên có những
trường hợp mắc bệnh lý toàn thân nặng như suy tim, bệnh lý hô hấp, việc gây mê
sẽ ảnh hưởng rất nặng nề đến toàn trạng.
1.6.1.2. Cách thức phẫu thuật
- Tư thế BN nằm ngửa, kê gối độn dưới mũi ức để nâng phần bụng lên cao.
- Sát khuẩn phẫu trường bằng dung dịch betadin đến hai bên gối.


- Trải toan vô khuẩn, dán miếng dán vô khuẩn.
- Đường mổ: Rạch dọc từ mũi ức đến xương mu là đường mổ thuận lợi nhất,
nhanh nhất để bộc lộ ĐMC bụng và chạc ba chủ chậu nhưng có khi gây thốt vị
thành bụng ở người có tuổi. Để bộc lộ ĐM đùi, sử dụng đường mổ là đường hơi
cong từ phía ngồi điểm giữa cung đùi khoảng 2-3 cm cong xuống dưới theo bờ
trong cơ may.
- Bộc lộ động mạch chủ và chạc ba chủ chậu:
+ Thăm dò các tạng trong ổ bụng, vén tất cả ruột non sang phải và lên trên,
có thể đưa tồn bộ ruột ra ngoài và bọc gạc ấm.
+ Rạch phúc mạc thành sau bụng dọc theo động mạch chủ từ góc Treitz tới
chạc ba phân chia 2 động mạch chậu. Xác định vị trí động mạch mạc treo tràng
dưới. Mở lớp màng trước động mạch chủ.
+ Đầu trên bộc lộ tĩnh mạch thận trái, phẫu tích 2 bên ĐMC đủ sâu để có thể
cặp clamp, chú ý tĩnh mạch chủ dưới hoặc ĐM thắt lưng rất dễ bị tổn thương nếu

phẫu tích vịng quanh ĐM chủ.
+ Phẫu tích đoạn đầu hai ĐM chậu gốc.
- Bộc lộ ĐM đùi hai bên:
+ Rạch qua lớp mỡ tổ chức dưới da, vùng này có nhiều hạch, tránh làm tổn
thương hạch. Nếu cắt vào phải buộc hoặc đốt điện để tránh rò bạch mạch.
+ Rạch qua cân sâu đùi, mở bao mạch để bộc lộ bó mạch đùi. Luồn dây
quanh ĐM đùi chung, nâng lên để bộc lộ ngã ba ĐM đùi, phẫu tích và luồn dây
quanh ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu.