TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN SẢN NHI

NGUYỄN VĂN GIANG

KẾT QUẢ SỚM VÁ THƠNG LIÊN THẤT
QUA ĐƯỜNG MỔ ÍT XÂM LẤN TẠI BỆNH VIỆN
SẢN NHI NGHỆ AN
Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NGHỆ AN – 2023


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1 Bệnh thông liên thất................................................................................3
1.1.1 Khái niệm về bệnh thông liên thất...................................................3
1.1.2 Phân loại thông liên thất...................................................................3
1.1.3 Các cấu trúc giải phẫu quan trọng liên quan đến lỗ thông liên thất. 5
1.2 Chẩn đốn thơng liên thất........................................................................7
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng.......................................................................7
1.2.2 Cận lâm sàng....................................................................................8
1.3 Điều trị thông liên thất..........................................................................11
1.3.1 Điều trị nội khoa.............................................................................11
1.3.2 Can thiệp bít dù thơng liên thất qua da...........................................11
1.3.3 Điều trị ngoại khoa.........................................................................12
1.4 Phẫu thuật tim ít xâm lấn.......................................................................18
1.4.1 Các đường tiếp cận trong phẫu thuật ít xâm lấn vá TLT:..............19

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước....................................22
1.4.3 Đặc điểm phẫu thuật TLT ở trẻ em................................................25
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........27
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................27
2.2 Địa điểm nghiên cứu.............................................................................27
2.3 Thời gian nghiên cứu.............................................................................27
2.4 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.5 Thiết kế nghiên cứu...............................................................................27


2.5.1 Chọn mẫu.......................................................................................27
2.5.2 Biến số nghiên cứu.........................................................................27
2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu.........................................................31
2.5.4 Quy trình phẫu thuật.......................................................................32
2.6 Xử lý số liệu..........................................................................................34
2.7 Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
CHƯƠNG 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................36
3.1 Đặc điểm chung.....................................................................................36
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi........................................................36
3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính................................................36
3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo cân nặng................................................37
3.2 Đặc điểm lâm sàng................................................................................37
3.2.1 Tình trạng phát triển thể chất trước mổ..........................................37
3.2.2 Đặc điểm về mức độ suy tim..........................................................37
3.2.3 Tình trạng lồng ngực trước phẫu thuật...........................................37
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật..............................................37
3.3.1 Đặc điểm X – Quang......................................................................37
3.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ.....................................................................39

3.3.3 Phân loại các nhóm tăng áp lực ĐMP tâm thu dựa trên siêu âm. . .40
3.3.4 Mức độ hở van tim trên siêu âm.....................................................39
3.3.5 Đặc điểm lỗ thông liên thất qua siêu âm và trong mổ....................41
3.4 Đặc điểm phẫu thuật..............................................................................40
3.4.1 Các thông số trong mổ...................................................................40
3.4.2 Loại ống thông dùng trong ph ẫu thuật..........................................41
3.4.3 Đường tiếp cận khoang màng phổi................................................41
3.4.4 Các kỹ thuật trong mổ....................................................................41
3.4.5 Đường tiếp cận vá thông liên thất..................................................42


3.5 Đặc điểm ngay sau mổ..........................................................................42
3.5.1 Số lượng thuốc vận mạch dùng trong hồi sức................................42
3.5.2 Đặc điểm ngay sau mổ...................................................................42
3.5.3 Tai biến, biến chứng.......................................................................43
3.5.4 Thay đổi trên siêu âm qua thành ngực sau mổ...............................44
3.6 Đặc điểm khám lại.................................................................................47
3.6.1 Tình trạng phát triển thể chất khi khám lại....................................47
3.6.2 Tình trạng suy tim khi khám lại.....................................................47
3.6.3 Thay đổi trên siêu âm tim khi khám lại..........................................48
3.6.4 Tình trạng lồng ngực khi khám lại.................................................48
3.6.5 Thay đổi áp lực động mạch phổi khi khám lại...............................49
3.6.6 Thay đổi trên điện tim khi khám lại...............................................49
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................48
4.1 Đặc điểm chung.....................................................................................48
4.1.1 Tuổi................................................................................................48
4.1.2 Phân bố theo giới............................................................................48
4.2 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật...................................................48
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng.........................................................................48
4.2.2 Cận lâm sàng..................................................................................48

4.3 Đặc điểm phẫu thuật và kết quả............................................................48
4.3.1 Gây mê nội khí quản 1 nịng, có xẹp phổi phải..............................48
4.3.2 Chiều dài đường rạch da.................................................................51
4.3.3 Thiết lập tuần hồn ngồi cơ thể....................................................51
4.3.4 Đánh giá vị trí lỗ thơng, kích thước và xử lý thương tổn...............51
4.3.5 Các thơng số trong mổ và sau mổ..................................................51
4.3.6 Tai biến, biến chứng.......................................................................51
4.4 Kết quả sớm...........................................................................................51


4.4.1 Đặc điểm lâm sàng.........................................................................51
4.4.2 Về đặc điểm cận lâm sàng..............................................................51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................52
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALĐMP
ĐK TT
ĐRTP
ĐMC
ĐMP
KLS
THNCT
TLT
TMC

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Áp lực động mạch phổi
Đường kính thất trái
Đường ra thất phải
Động mạch chủ
Động mạch phổi
Khoang liên sườn
Tuần hồn ngồi cơ thể
Thơng liên thất
Tĩnh mạch chủ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1

Các đường tiếp cận lỗ thông liên thất......................................15

Bảng 1.2

Phân loại các mức độ phẫu thuật tim hở ít xâm lấn..................19

Bảng 3.1

Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi...................................................36

Bảng 3.2

Tình trạng thể chất trước mổ.....................................................37

Bảng 3.3

Tình trạng suy tim theo Ross....................................................37

Bảng 3.4

Các dấu hiệu trên phim Xquang tim - phổi...............................37

Bảng 3.5

Các dấu hiệu TLT trên điện tâm đồ..........................................38

Bảng 3.6

Mức độ hở van tim trên siêu âm...............................................39

Bảng 3.7

Đặc điểm lỗ thông liên thất qua siêu âm và trong mổ...............40

Bảng 3.8

Các thông số trong mổ..............................................................40

Bảng 3.9

Loại ống thông dùng trong phẫu thuật......................................41

Bảng 3.10

Đường tiếp cận khoang màng phổi...........................................41

Bảng 3.11

Các kỹ thuật thực hiện trong mổ...............................................41

Bảng 3.12

Các đường tiếp cận vá thông liên thất.......................................42

Bảng 3.13

Thuốc vận mạch dùng trong hồi sức.........................................42

Bảng 3.14

Đặc điểm ngay sau mổ..............................................................42

Bảng 3.15

Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ.................................43

Bảng 3.16

Thay đổi trên siêu âm qua thành ngực trước và sau mổ...........44

Bảng 3.17

Tình trạng thể chất khi khám lại...............................................47

Bảng 3.18

Thay đổi siêu âm khi khám lại..................................................48

Bảng 3.19

Tình trạng lồng ngực khi khám lại............................................48

Bảng 3.20

Thay đổi điện tim khi khám lại.................................................49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Phân loại TLT nhìn từ tim phải và tim trái...................................4

Hình 1.2:

Sinh lý bệnh của hở van ĐMC trong thơng liên thất....................6

Hình 1.3:

Các vị trí TLT trên các mặt cắt siêu âm........................................9

Hình 1.4:

Lược đồ điều trị thơng liên thất...................................................13

Hình 1.5:

Kỹ thuật khâu động mạch chủ.....................................................14

Hình 1.6:

Kỹ thuật vá thơng liên thất với chỉ mũi rời có đệm....................15

Hình 1.7:

Vá thông liên thất dưới hai động mạch qua đường mở ĐMP.....17

Hình 1.8:

Vá TLT qua thất phải..................................................................17

Hình 1.9:

Phẫu thuật mở một phần xương ức.............................................19

Hình 1.10: Đường mở ngực sau bên phải ở bệnh nhân 17 tuổi....................20
Hình 1.11: Đường mổ dọc nách bên phải.....................................................21

Hình 1.12: Vị trí trocar trong phẫu thuật nội soi thơng liên thất...................22
Hình 2.1:

Tư thế phẫu thuật........................................................................33

Hình 2.3:

Sơ đồ nghiên cứu........................................................................35

Hình 3.1:

Xquang ngực thẳng trước phẫu thuật..........................................39

Hình 3.2:

Xẹp thùy trên phổi phải sau phẫu thuật.......................................44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới.....................................................36
Biểu đồ 3.2 Phân loại nhóm tăng áp lực động mạch phổi trên siêu âm.......39
Biểu đồ 3.3 Mức độ suy tim khám lại..........................................................47
Biểu đồ 3.4 Thay đổi áp lực ĐMP khi khám lại...........................................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh tim bẩm sinh, thông liên thất là bệnh lý phổ biến nhất,
chiếm 35,56% [1], [2]. Đây là một bệnh lý bẩm sinh, trong đó có sự khiếm

khuyết của vách liên thất, có thể có một hoặc nhiều lỗ thông ở giữa hai tâm
thất [3]. Với thơng liên thất phần cơ, phần màng lỗ nhỏ có thể khơng có triệu
chứng lâm sàng và có đến 70% tự đóng trước 4 tuổi. Tuy vậy với các thơng
liên thất lớn có thể gây suy tim ngay trong những năm đầu, viêm phổi tái diễn
nhiều đợt, tăng áp động mạch phổi nặng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
thậm chí tử vong [4].
Thông liên thất lần đầu tiên được phẫu thuật thành công vào năm 1955
bởi Lillehei và cộng sự bằng cách sử dụng tuần hoàn từ người sống ở Đại học
Minnesota [5]. Kể từ đó, điều trị thơng liên thất đã có nhiều cải thiện tích cực
trong hơn 50 năm qua. Phẫu thuật tim hở kinh điển với đường mở dọc toàn bộ
xương ức vẫn là phương pháp được áp dụng chủ yếu với ưu điểm phẫu trường
rộng rãi, xử lý được triệt để các tổn thương bệnh lý. Tuy vậy đây là phẫu thuật
xâm lấn với sẹo mổ lớn, dễ dàng nhận ra trên lồng ngực của người bệnh, thậm
chí có thể ảnh hưởng tâm lý và mặc cảm cho trẻ khi lớn lên [6]. Cùng với đó
trong xã hội xuất hiện nhu cầu ngày càng cao vừa được chữa khỏi bệnh tim
vừa mang tính thẩm mỹ, ít xâm lấn. Những năm gần đây, can thiệp tim mạch
đã bắt đầu được áp dụng để đóng thơng liên thất phần cơ và quanh màng. Tuy
nhiên phương pháp này khó áp dụng cho trẻ có cân nặng thấp [7], đơi khi kết
quả có thể khơng tối ưu và cũng có các biến chứng nặng sau can thiệp dẫn
đến tử vong.
Cùng với sự tiến bộ trong dụng cụ phẫu thuật và kĩ thuật chạy máy tim
phổi nhân tạo, các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bước đầu đã được áp dụng ở
nhiều trung tâm và đang là xu hướng phát triển mới trên toàn thế giới [8], làm
giảm các biến chứng phẫu thuật, giúp bệnh nhân có được chức năng tốt và


2

thẩm mỹ hơn trong khi vẫn duy trì tiêu chuẩn cao về kết quả lâm sàng, rút
ngắn thời gian nằm viện [9]. Các kĩ thuật này bao gồm mở xương ức toàn

bộ với vết mổ nhỏ, cắt bán phần xương ức [10], [11], phẫu thuật đường
nách phải [12] hoặc trước bên phải không mở xương ức, nội soi hỗ trợ hay
nội soi toàn bộ.
Tại Việt Nam, một số trung tâm tim mạch lớn cũng đã triển khai và bước
đầu áp dụng thành cơng phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, trong đó có vá
thơng liên thất, tuy nhiên vẫn cịn nhiều thách thức về kĩ thuật đối với đối tượng
trẻ em do nhóm đối tượng này có những đặc điểm riêng về sinh lý, giải phẫu.
Đối với trẻ em, kích thước mạch ngoại vị nhỏ, đặt ống thông mạch ngoại vi có
rất nhiều nguy cơ tai biến như: thiếu máu chi, hẹp tắc mạch sau phẫu thuật,
lóc tách tại chỗ [13], [14], trong khi đó đặt các ống thơng trực tiếp sẽ hạn chế
phẫu trường, khó thao tác. Mặt khác một số phương pháp tiếp cận ít xâm lấn
tỏ ra còn nhiều nhược điểm như phẫu thuật mở ngực trước bên có thể gây
biến dạng lồng ngực (biến dạng xương sườn và teo cơ ngực) cũng như phát
triển không đối xứng tuyến vú [15], địi hỏi có một phương pháp tiếp cận mới
hiệu quả và thẩm mỹ hơn. Tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, đã triển khai áp
dụng phẫu thuật vá thông liên thất với đường mở dọc nách bên phải từ cuối
năm 2022. Ưu điểm của phương pháp này là bảo tồn được cơ ngực lớn, sẹo
mổ được che tự nhiên khi tay ở tư thế nghỉ. Để nhìn lại đặc điểm lâm sàng,
chỉ định và kết quả vá thông liên thất đã đạt được bằng phương pháp này,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả sớm vá thơng liên thất qua đường mổ ít
xâm lấn tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An ” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, thể giải phẫu và chỉ định của phẫu thuật ít
xâm lấn vá thơng liên thất tại Bệnh viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

2.

Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên thất tại
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1 Bệnh thông liên thất
1.1.1 Khái niệm về bệnh thông liên thất
Bệnh học thông liên thất lần đầu tiên được mô tả bởi Roger năm 1879.
Thông liên thất là sự mất liên tục của vách liên thất, có thể có một hoặc nhiều
lỗ thơng giữa hai tâm thất [3]. Trong các bệnh tim bẩm sinh, đây là bệnh lý
phổ biến nhất [1], [2], chiếm 35,56% [2]. Hiện nay, tổng tỷ lệ hiện mắc tim
bẩm sinh được báo cáo tăng lên đáng kể, từ 0,6 trên 1000 trẻ đẻ sống năm
1930 lên 9,1 trên 1000 trẻ đẻ sống sau năm 1995 [1]. Như vậy, trên thế giới
hàng năm có khoảng 150 triệu trẻ được sinh ra đời [16], điều này tương ứng
với 1,35 triệu ca mắc bệnh tim bẩm sinh, trong đó có khoảng gần 500 000 trẻ
mắc thông liên thất mới mỗi năm.
Thông liên thất thường đơn độc, tuy nhiên trong phẫu thuật, gần 50% các
bệnh nhân thơng liên thất có thêm những bất thường tim khác. Thơng liên thất
kèm cịn ống động mạch trung bình hoặc lớn thường gặp ở bệnh nhân sơ sinh
có biểu hiện suy tim, thông liên nhĩ, hẹp phổi, tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái
lần lượt gặp ở 13%, 15% và 8% [3]
1.1.2 Phân loại thơng liên thất
Có rất nhiều cách phân loại giải phẫu về TLT khác nhau được đặt ra như
phân loại của Soto, Robert Anderson và Van Praagh nhưng nhìn chung lại có
4 loại TLT chính theo giải phẫu bệnh là: TLT phần quanh màng, TLT phần
cơ, TLT phần buồng nhận và TLT phần phễu [17].


4

Hình 1.1: Phân loại TLT nhìn từ tim phải và tim trái
(Nguồn:Minette-2006) [18]
1.Thông liên thất quanh màng
3.Thông liên thất phần buồng nhận

2. Thông liên thất phần phễu
4. Thông liên thất phần cơ

- Thông liên thất phần quanh màng: là loại TLT hay gặp nhất, chiếm
khoảng 80% [3], có thể lan rộng ra các phần khác. Vị trí hay gặp là ở phía sau
lá vách van 3 lá và dưới chỗ nối giữa lá vành phải và lá không vành động
mạch chủ [17]. Một số trường hợp thông liên thất quanh màng có thể được bít
một phần bởi tổ chức lá vách van 3 lá tạo ra phình vách liên thất. Đây là vị trí
TLT có khả năng tự đóng cao.
- Thông liên thất phần buồng nhận: (thông liên thất kiểu kênh nhĩ thất):
chiếm khoảng 5%. Lỗ thơng nằm phía sau dưới phần màng, sát van 3 lá. Nếu
thiếu hụt toàn bộ phần buồng nhận, sẽ tạo ra thông liên thất kiểu kênh nhĩ thất
(gặp trong bệnh thông sàn nhĩ thất).
- Thông liên thất phần cơ: chiếm khoảng 5% [3]. Thông liên thất phần cơ
có thể ở trung tâm, mỏm, rìa hoặc có nhiều lỗ (kiểu Swiss cheese).
- Thơng liên thất phần phễu: là thông liên thất mà lỗ thông ở vị trí buồng
thốt thất phải dưới van ĐMP và ĐMC, chiếm 5-10% [3]. Điểm đặc biệt quan
trọng của loại TLT này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van


5

ĐMC và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).
Thơng liên thất cũng được đánh giá và phân loại theo đặc điểm sinh lý
bệnh dựa trên kích thước lỗ thơng so với kích thước của gốc động mạch chủ

[19], [20]:
 TLT nhỏ: kích thước lỗ thơng nhỏ hơn 1/4 kích thước của gốc động
mạch chủ. Với lỗ thông này sẽ giới hạn dòng máu từ trái sang phải và mức độ
quá tải thể tích thất trái ở mức thấp nhất. Vì thế sẽ khơng có nguy cơ làm tăng
trở kháng động mạch phổi, bệnh nhân thường khơng có triệu chứng gì và có
khả năng tự đóng cao.
 TLT trung bình: kích thước lỗ thơng bằng 1/4-3/4 kích thước gốc
động mạch chủ. Bệnh nhân có tăng trung bình mức độ luồng máu trái- phải,
dẫn đến quá tải thể tích thất trái, gây phì đại và giãn thất trái. Trở kháng động
mạch phổi bình thường hoặc tăng nhẹ. Những TLT này thường khơng có khả
năng tự đóng và địi hỏi cần can thiệp.
 TLT lớn: Kích thước lỗ thơng >3/4 kích thước gốc động mạch chủ.
Bệnh nhân với lỗ thông liên thất lớn sẽ khơng có cản trở luồng máu qua lỗ
thơng. Nếu khơng được điều trị, có thể gây tổn thương không hồi phục giường
động mạch phổi dẫn đến bệnh lý tắc nghẽn mạch máu phổi và hội chứng
Eisenmenger [21]
1.1.3 Các cấu trúc giải phẫu quan trọng liên quan đến lỗ thông liên thất
Van động mạch chủ: Liên quan với lỗ thông liên thất phần phễu và
thông liên thất quanh màng lớn. Hoạt động chức năng của van động mạch chủ
được đảm bảo bởi 3 thành phần: Sự phát triển bình thường của mép van, sự
đóng kín của lá van trong thì tâm trương và sự nguyên vẹn của vách liên thất
phần phễu ở phía dưới [22]. Khiếm khuyết bất kì thành phần nào đều có thể
gây nên hở van động mạch chủ. Thơng liên thất dưới van chủ có lỗ thông nằm
ngay dưới lá vành phải ĐMC, nguy cơ sa lá van vào lỗ thông. Khi lá vành


6

phải sa, dẫn đến các lá van khơng đóng khít trong thì tâm trương, cộng với sự
thiếu hụt hỗ trợ lá van từ bên dưới do sự có mặt của lỗ thơng. Điều này giải

thích lý do hở chủ trong thông liên thất thường do sa lá vành phải [23].
Ngược lại, thông liên thất quanh màng nằm dưới cả lá vành phải và lá
không vành của van động mạch chủ. Hở chủ trong trường hợp này do sa lá
vành phải hoặc không vành. Lá vành trái ở cách xa vách liên thất nên việc lá
này sa vào lỗ thông liên thất là rất hiếm [24]. Lá van ĐMC do đó cũng có thể
bị tổn thương trong q trình phẫu thuật vá lỗ TLT. Đây cũng là một trong
những hạn chế chính trong đóng thơng liên thất bằng dụng cụ qua da trên
những bệnh nhân có TLT sát van ĐMC.

Hình 1.2 Sinh lý bệnh của hở van ĐMC trong thông liên thất
(Nguồn:Devlin-2014) [25]
A: Thì tâm thu

B: Thì tâm trương

 Van ba lá: TLT phần quanh màng và TLT phần buồng nhận có mối
liên quan với van ba lá. Tổ chức lá vách van ba lá có thể che bớt một phần của
lỗ TLT. Trong một số trường hợp, nó góp phần tạo nên phình vách và đóng tự
nhiên của TLT. Mặt khác trong q trình phẫu thuật vá lỗ TLT, có thể phải xẻ
qua lá vách để bộc lộ lỗ thông sau đó sửa chữa lại.
 Nút nhĩ thất và bó His: nằm gần vị trí TLT phần màng và phần buồng
nhận. Nút nhĩ thất nằm trong góc trên của tam giác Koch, được giới hạn bởi
vòng van ba lá, cân Todaro và lỗ xoang vành. Bó His bắt nguồn từ nút nhĩ


7

thất, chạy xuyên qua tổ chức xơ trung tâm, nằm ngay gần bờ sau dưới của lỗ
TLT. Từ đó, bó đi trong bờ dưới lỗ TLT và mặt thất trái của vách liên thất.
Trong đoạn này, nó tách thành nhánh trái và nhánh phải, cuối cùng chạy trong

thất phải đến đỉnh tim. Hệ thống dẫn truyền thường không đáng ngại ở thông
liên thất phần cơ hoặc TLT phần phễu. Mặc dù vậy bó His có thể ở vị trí bờ
trước trên của lỗ TLT trong một số trường hợp TLT lớn phần cơ nằm ở vị trí
cao của vách liên thất và cách vòng van 3 lá chỉ bởi tổ chức cơ nhỏ
1.2 Chẩn đốn thơng liên thất
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào kích thước lỗ thông và mối liên
quan giữa kháng trở mạch hệ thống với kháng trở ĐMP.
 Thông liên thất lỗ nhỏ: Vì khơng có rối loạn huyết động nên hầu như
các bệnh nhân có TLT lỗ nhỏ có vẻ ngồi phát triển bình thường, sờ thường
có rung miu tâm thu dọc bờ trái xương ức trừ lỗ TLT rất nhỏ. Nghe tim có âm
thổi tâm thu, nghe rõ ở khoang liên sườn trái thấp. Âm sắc và độ dài tiếng thổi
phụ thuộc vào tốc độ dịng chảy qua lỗ thơng. TLT phần cơ có âm thổi ngắn
hơn cịn TLT phần phễu vị trí âm thổi sẽ cao hơn, thường ở khoang liên sườn
II,III trái [19], [26]
 Thông liên thất lớn: Trẻ biểu hiện triệu chứng suy tim khi trở kháng
động mạch phổi giảm sau 2-6 tuần sau sinh. Các triệu chứng bao gồm: bú
kém, ra mồ hôi nhiều, chậm tăng cân, thở nhanh, nhịp tim nhanh, viêm phổi
tái diễn nhiều đợt, gan to [3], [19], biến dạng lồng ngực. Khi luồng thơng đổi
chiều sẽ xuất hiện tím đối xứng, ngón chân tay khum, cường độ tím thay đổi
có thể tăng khi trẻ gắng sức. Ở trẻ lớn hoặc người lớn khi bệnh lý tiến triển
đến bệnh mao mạch phổi tắc nghẽn, luồng thông sẽ giảm đi và ổ đập ở thất
trái khơng cịn rõ, thay vào đó là dấu hiện Harzer(+). Nghe tim thổi tâm thu
tồn thì giảm dần đến khi biến mất chỉ còn lại dấu hiệu tăng áp ĐMP: Tiếng
T2 vang, đơn độc, thành phần P2 và A2 trùng nhau do cân bằng áp lực ở hai


8

thất. Có lúc nghe được thổi tâm trương do hở phổi [26].

1.2.2 Cận lâm sàng
1.2.2.1 Điện tâm đồ
- TLT lỗ nhỏ: Điện tâm đồ bình thường, một số trường hợp thể hiện tăng
gánh tâm trương thất phải, block nhánh phải khơng hồn tồn
- TLT lỗ lớn: Điện tâm đồ thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với
dày thất trái, dày nhĩ trái với Q hẹp sâu và R cao ở V5-V6, sóng T cao nhọn.
Trục trái hay gặp trong các trường hợp TLT phần buồng nhận hoặc kênh nhĩ
thất chung. Dày thất phải và trục phải gặp trong các trường hợp tăng gánh
buồng tim phải với tăng áp động mạch phổi
1.2.2.2 X-quang tim phổi
Hình tim khơng to và hệ mạch phổi bình thường hay thấy ở các trường
hợp thơng liên thất lỗ nhỏ không gây tăng áp động mạch phổi.
Tim to vừa phải với giãn cung dưới trái. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn cung
động mạch phổi. Tăng tưới máu phổi cả vùng trung tâm lẫn ngoại vi hay gặp
ở các bệnh nhân có luồng thơng trái - phải lớn.
Trong TLT lỗ lớn có tiến triển bệnh lý mao mạch phổi tắc nghẽn, mỏm
tim thường lệch lên trên do lớn thất phải, tuần hoàn phổi thay đổi: vùng rốn
phổi giãn lớn kể cả các nhánh lớn và giảm đột ngột phía ngoại biên.
1.2.2.3 Siêu âm tim
Cho đến nay, siêu âm tim là phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn hiệu
quả nhất trong bệnh lý tim bẩm sinh
Siêu âm tim giúp người thầy thuốc [27]:
- Xác định và đánh giá kích thước, vị trí lỗ thơng
- Mối liên quan với các cấu trúc lân cận (van 3 lá, van ĐMP, van ĐMC)
- Ước lượng áp lực tâm thu thất phải và chức năng 2 thất
- Bằng chứng của quá tải thể tích (thất trái giãn, động mạch phổi giãn)


9

- Phát hiện các bất thường khác: thông liên nhĩ, còn ống động mạch, hẹp
van động mạch phổi
Siêu âm 2D: Vai trị của siêu âm tim 2D trong chẩn đốn là cho phép
quan sát trực tiếp vị trí, số lượng và đo trực tiếp kích thước lỗ thơng cũng như
kích thước buồng tim.
Mặt cắt trục dài: Giúp đánh giá buồng thất trái, van hai lá, van động
mạch chủ, lỗ TLT, liên quan giữa lỗ TLT với van động mạch chủ.
Mặt cắt trục ngắn qua van động mạch chủ: Quan sát lỗ thông liên thất,
tương quan lỗ thông với van ĐMC và van ĐMP.
Mặt cắt 4 buồng: Giúp quan sát, đánh giá kích thước 4 buồng tim, tình
trạng hở các van nhĩ thất. Kích thước lỗ TLT và các gờ van nhĩ thất.
Mặt cắt trên hõm ức: Đánh giá kích thước ống động mạch, tương quan
của ống với eo ĐMC, khảo sát eo ĐMC.
Mặt cắt dưới sườn: Là mặt cắt quan trong ở trẻ em, giúp khảo sát toàn bộ
các tổn thương tim.

Hình 1.3. Các vị trí TLT trên các mặt cắt siêu âm [26].
A.
B.

Mặt cắt trục dài cạnh ức
Mặt cắt trục ngắn cạnh ức qua gốc động mạch chủ


10

C. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức qua các cơ nhú
D. Mặt cắt bốn buồng từ mỏm
E. Mặt cắt năm buồng từ mỏm
Siêu âm Doppler

* Doppler liên tục
Xác định hướng của dòng chảy dựa trên chiều dương hay âm của phổ.
Đo chênh áp giữa thất trái và thất phải, động mạch chủ và động mạch
phổi qua lỗ thông để ước tính áp lực động mạch phổi
*Doppler màu
Phát hiện dịng chảy khảm màu qua lỗ thông. Trong nhiều trường hợp
các tổ chức xung quanh che bớt một phần lỗ thông, do đó kích thước giải
phẫu của lỗ thơng có thể lớn hơn kích thước hiện có. Bởi vậy trên siêu âm tim
việc đo cả kích thước lỗ thơng dựa trên dịng chảy Doppler màu giúp đánh giá
kích thước chính xác của lỗ thơng [28].
Siêu âm tim qua đầu dị thực quản
Siêu âm qua đầu dò thực quản thường được sử dụng trong phòng mổ để
đánh giá vách liên thất trước mổ cũng như đánh giá sau phẫu thuật trước khi
đóng ngực. Theo Bettex và cộng sự, siêu âm qua đầu dò thực quản trước mổ
đã làm thay đổi kế hoạch phẫu thuật ở 18 trong 865 trường hợp (2.1%) bệnh
nhân trẻ em [29]. Sau phẫu thuật, siêu âm qua đầu dò thực quản giúp đánh giá
TLT tồn lưu, giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết định chạy lại tim phổi nhân
tạo để sửa chữa, cũng như đánh giá khả năng làm đầy thất, xác định khí trong
tim, sự cần thiết hay không thuốc vận mạch. Thủ thuật này tương đối an tồn
ở những trẻ nhỏ cân nặng thấp. Đây cũng chính là những đối tượng có nguy
cơ cao tồn lưu TLT sau phẫu thuật.
1.2.2.4 Thơng tim.
Thơng tim giúp đánh giá tình trạng huyết động trong TLT, tuy nhiên
phương pháp này hiện nay chỉ áp dụng trong trường hợp các xét nghiệm cận


11

lâm sàng không phù hợp với triệu chứng lâm sàng hoặc khi nghi ngờ có bệnh
lý mao mạch phổi tắc nghẽn. Kích thước, số lượng và vị trí lỗ TLT có thể

được xác định qua chụp buồng tim trái do thuốc cản quang đi qua lỗ thông để
vào thất phải và động mạch phổi.
1.3 Điều trị thông liên thất.
Diễn biến tự nhiên của TLT phụ thuộc vào kích thước và vị trí của lỗ
thơng. Khoảng 30-50% các lỗ thơng nhỏ có thể tự đóng trong 1-2 năm đầu.
TLT phần cơ nhỏ có tỉ lệ tự đóng cao (lên đến 80%) so với TLT phần màng
(khoảng 35%). Hầu hết các lỗ thơng thường đóng tự nhiên trước 4 tuổi, tuy
nhiên cũng có trường hợp đã được báo cáo ở người lớn.
Với TLT lớn ở trẻ nhỏ, kiểm sốt có 2 mục tiêu: Kiểm sốt triệu chứng
suy tim và phịng phát triển bệnh lý mạch máu phổi. Bệnh lý mao mạch phổi
có thể được phòng tránh nếu phẫu thuật được tiến hành trước 1 tuổi, ngay cả
khi trẻ được kiểm soát suy tim tốt cũng khơng nên trì hỗn phẫu thuật trừ khi
có bằng chứng chứng tỏ lỗ thơng trở nên hạn chế.
1.3.1 Điều trị nội khoa
 Đối với các trường hợp lỗ thơng nhỏ, dự phịng viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn bằng cách dùng kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật xâm lấn.
 Đối với trường hợp lỗ thông lớn, điều trị nội khoa dự phòng viêm nội
tâm mạc kết hợp giảm thiểu biến chứng bội nhiễm phổi, suy tim sung huyết,
duy trì sự phát triển bình thường của trẻ.
 Trường hợp TLT có hội chứng Eisenmenger: Điều trị nội khoa nhằm
giảm áp lực động mạch phổi, khống chế tình trạng đa hồng cầu, biến chứng
tắc mạch và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1.3.2 Can thiệp bít dù thông liên thất qua da
Đây là phương pháp mới điều trị các bệnh lý tim bẩm sinh, trong đó có
thơng liên thất. Ưu điểm của phương pháp là khơng có sẹo mổ, thẩm mỹ, thời