TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ

VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾ HOẠCH TÍNH LIỀU TRONG XẠ TRỊ
UNG THƯ HẠ HỌNG SỬ DỤNG KỸ THUẬT IMRT
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN

Mã số sinh viên: 7052900549
Họ tên học viên: TRẦN VIỆT HÀ

Nghệ An – 2023


CHỮ VIẾT TẮT
3D-CRT:

Three - Dimension Conformal Radiotherapy

AJCC:

American Joint Committee on Cancer

CT:

Computerized Tomography

CTV:

Clinical target volume

CR:

Complete Response

EBRT:

External beam radiotherapy

ECOG:

Eastern Cooperative Oncology Group

EGFR:

Epidermal growth factor receptor

EORTC:

European Organisation for Research and Treatment
of Cancer

FGD:

Deoxyglucose

FNA:

Fine Needle Aspiration

G:

Grade

GORTEC:

Groupe d'Oncologie Radiothérapie Tête Et Cou

GTV:

Gross tumor volume

HI:

Homogeneity Index

IMRT:

Intensity modulated radiotherapy

IGRT:

Image- gudied radiotherapy

JO - IMRT:

Jaw only - Intensity modulated radiotherapy

MLC:

Multi Leaf Collimator

MRI:

Magnetic Resonance Imaging

M:

Metastasis

N:

Nodal

OARs:

Organs at Risk

PET:

Positron Emission Tomography

PTV:

Planning treatment volume

QUANTEC:

Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the
Clinic

RCI:

RTOG Comformity Index

RTOG:

Radiation Therapy Oncology Group


MỤC LỤC

Contents
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3
1.1. Giải phẫu hạ họng.......................................................................................3
1.1.1. Hạ họng...............................................................................................3
1.1.2. Hệ bạch huyết......................................................................................4
1.1.3. Liên quan hạch vùng trên thực hành lâm sàng....................................5
1.2. Dịch tễ học ung thư hạ họng.......................................................................6
1.3. Chẩn đoán ung thư hạ họng........................................................................7
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng............................................................................7
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng nội soi..........................................................8
1.3.3. Mơ bệnh học......................................................................................11
1.3.4. Chẩn đốn..........................................................................................11
1.4. Điều trị ung thư hạ họng...........................................................................13
1.4.1. Phẫu thuật ung thư hạ họng...............................................................13
1.4.2. Xạ trị..................................................................................................14

1.4.3. Hóa trị................................................................................................16
1.4.4. Phương pháp hố-xạ trị.....................................................................17
1.4.5. Liệu pháp trúng đích (Target Therapy).............................................17
1.5. Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị kỹ thuật IMRT................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...............................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................20
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................20
2.2.3. Thời gian nghiên cứu.........................................................................20
2.2.4. Cách chọn mẫu..................................................................................20


2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu............................................................21
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................22
2.4. Các biến số nghiên cứu.............................................................................26
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................29
2.6. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu. ....................................................................... 29
2.7. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.........................................................30
3.1. Một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân ung thư hạ họng
.........................................................................................................................31
3.1.1. Nhóm tuổi và giới..............................................................................31
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng........................................................................31
3.1.4. Vị trí u qua nội soi.............................................................................32
3.1.5. Vị trí hạch..........................................................................................32
3.1.5. Xếp loại kích thước u........................................................................33
3.1.5. Xếp loại kích thước hạch...................................................................33

3.1.5. Xếp loại giai đoạn TNM....................................................................34
3.2. Đánh giá kế hoạch tính liều......................................................................35
3.2.1. Kết quả các thống số của các thể tích xạ trị trên kế hoạch tính liều..36
3.2.2. Kết quả các thơng số của các cơ quan nguy cấp trên kế hoạch tính
liều...............................................................................................................37
3.2.3. Mối liên quan giữa kích thước u và liều tối đa cơ quan tối nguy cấp
và liều trung bình cơ quan nguy cấp...........................................................38
3.2.4. Mối liên quan giữa kích thước hạch và liều tối đa cơ quan tối nguy
cấp và liều trung bình cơ quan nguy cấp.....................................................39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................44
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...............................................44
4.2. Kết quả tính liều khi sử dụng kỹ thuật IMRT.............................................48
KẾT LUẬN........................................................................................................51
KIẾN NGHỊ........................................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................


DANH MỤC BẢN
Bảng 1. 1. Tiêu chuẩn đánh giá liều tại các cơ quan theo RTOG và QUANTEC
..........................................................................................................................19Y
Bảng 2. 1. Liều lượng chịu đựng của các cơ quan nguy cấp (OARs) ....................
Bảng 2. 2. Đặc điểm bệnh nhân..........................................................................26
Bảng 2. 3. Đặc điểm lâm sàng............................................................................27
Bảng 2. 4. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................27
Bảng 2. 5. Các thơng số trong kế hoạch tính liều xạ trị

2

Bảng 3. 1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới.........................................................28
Bảng 3. 2. Phân bố tỷ lệ theo triệu chứng lâm sàng............................................29

Bảng 3. 3. Phân bố tỷ lệ vị trí hạch.....................................................................30
Bảng 3. 4. Xếp loại kích thước hạch...................................................................30
Bảng 3. 5. Xếp giai đoạn TNM...........................................................................31
Bảng 3. 6. Kết quả các thơng số của GTV trên kế hoạch tính liều.....................32
Bảng 3. 7. Kết quả các thông số của CTV-H trên kế hoạch tính liều.................33
Bảng 3. 8.. Kết quả các thơng số của CTV-M trên kế hoạch tính liều................35
Bảng 3. 9. Kết quả các thơng số của PTV-H trên kế hoạch tính liều..................36
Bảng 3. 10. Kết quả các thông số của PTV-M trên kế hoạch tính liều...............37
Bảng 3. 11. Kết quả các thông số của cơ quan nguy cấp trên kế hoạch tính liều38
Bảng 3. 12. Mối liên quan giữa kích thước u và liều tối đa cơ quan tối nguy cấp
.............................................................................................................................40
Bảng 3. 13. Mối liên quan giữa kích thước u và liều trung bình cơ quan nguy cấp
.............................................................................................................................41
Bảng 3. 14. Mối liên quan giữa kích thước hạch và liều tối đa cơ quan tối nguy
cấp...............................................................................................................42


Bảng 3. 15. Mối liên quan giữa kích thước u và liều trung bình cơ quan nguy cấp
.............................................................................................................................43

DANH MỤC HÌ
Hình 1. 1. Hầu nhìn từ phía sau.............................................................................3
Hình 1. 2. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu liên
quan phổ biến trong ung thư hạ họng ...................................................................4
Hình 1. 3. Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin.....................................................6
Hình 1. 4. Một số hình ảnh tổn thương hạ họng trên CLVT.................................9
Hình 1. 5. Tổn thương ung thư hạ họng trên PET/CT.........................................10
Hình 1. 6. UTBMV biệt hóa cao.........................................................................11
Hình 1. 7. UTBMV biệt hóa kém ....................................................................11Y
Hình 2. 1. Cố định bệnh nhân bằng mặt nạ nhiệt................................................21

Hình 2. 2. Quá trình mơ phỏng và xạ trị .............................................................22
Hình 2. 3. Đường đồng liều và DVH .................................................................24

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Vị trí u qua nội soi.........................................................................30
Biểu đồ 3. 2. Kích thước u...................................................................................34


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng (UTHH) là bệnh ung thư tương đối phổ biến. Tại Việt
Nam, loại ung thư này cũng đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ
(UTĐC) [1] và có xu hướng tăng lên trong thời gian gần đây, chỉ sau ung thư
vòm mũi họng. Theo GLOBOCAN năm 2020, trên tồn thế giới có khoảng
84254 ca mới mắc và 38599 trường hợp tử vong [2], tại Việt Nam có 2356 ca
mắc mới và 1246 trường hợp tử vong [3].
Ung thư hạ họng ít được chẩn đoán ở giai đoạn sớm do các triệu chứng
khởi đầu thường âm thầm, bệnh nhân chủ quan. Phát hiện tổn thương nhỏ dễ
bị bỏ sót hoặc nhầm với viêm nhiễm thơng thường. Do đó, phần lớn bệnh
nhân đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi đó u lớn, lan rộng, đã di căn
hạch, hạch xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn xa nên điều trị ít hiệu quả, tiên
lượng xấu.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển được lựa chọn cho loại
ung thư này. Tuy nhiên, thông thường các bệnh nhân thường phát hiện bệnh
khi đã quá giai đoạn phẫu thuật. Điều trị giai đoạn này phụ thuộc rất nhiều
vào tình trạng tồn thân của bệnh nhân (BN). Nếu trước đây xạ trị chỉ mang
tính chất giảm nhẹ triệu chứng cho BN thì hiện nay xạ trị cịn đóng vai trị
quan trọng trong điều trị triệt căn trên những BN thể trạng còn tốt, và đã đạt
được hiệu quả trong việc kiểm soát bệnh tại chỗ-vùng, tăng thời gian sống
thêm. Với các kỹ thuật xạ trị như 2D, 3D trước đây thường gây ra nhiều tác

dụng phụ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mà chủ yếu
nhất là teo tuyến nước bọt gây ra tình trạng khơ miệng. Hiện nay, theo các
nghiên cứu trên thế giới, việc áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT)
song song với việc đánh giá kế hoạch xạ trị (kết quả tính liều) có tác dụng
tăng hiệu quả điều trị khối u, làm giảm liều chiếu xạ vào các cơ quan lân cận
như tuyến nước bọt, xương hàm...đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho
các bệnh nhân ung thư hạ họng được điều trị xạ trị [4].


2
Tại Việt Nam, kỹ thuật xạ trị IMRT điều trị ung thư hạ họng đã được
triển khai ở nhiều trung tâm, cụ thể bệnh viện Ung Bướu Nghệ An đã đưa vào
sử dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều với bộ chuẩn trực đa lá (MLC) từ tháng
3 năm 2019. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả tính liều khi
sử dụng kỹ thuật IMRT trong điều trị triệt căn ung thư hạ họng. Vì vậy chúng
tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh
nhân ung thư hạ họng được xạ trị kỹ thuật điều biến liều (IMRT) tại Bệnh
viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 03/2019 đến tháng 09/2022.
2. Đánh giá kết quả tính liều khi sử dụng kỹ thuật IMRT trong xạ trị triệt
căn ung thư hạ họng ở các bệnh nhân trên.


3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hạ họng
1.1.1. Hạ họng
- Hạ họng giới hạn từ mức dưới xương móng đến miệng thực quản, nó
liên tiếp với họng miệng và nằm phía sau thanh quản có các mặt bên bao
xung quanh. Giới hạn dưới của hạ họng ở ngang mức đốt sống cổ 6.

- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của
sụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau nhẫn.

- Hạ họng được phân thành ba vùng: xoang lê, các vách hầu họng, và
Hình 1. 1. Hầu nhìn từ phía sau
(Frank H. Netter MD, (2007), Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học) [5]
vùng sau nhẫn phễu.
+ Xoang lê nằm phía bên cấu trúc thanh quản, bắt đầu phía trên tại nếp
lưỡi thanh thiệt và kéo dài xuống phía dưới. Được bao quanh bởi 3 thành, thanh
quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổ trước ở phía sau..
Phía sau các xoang lê mở ra và tiếp giáp với các vách hầu. Phía trên các xoang


4
được bao quanh bởi màng giáp móng mà có nhánh trong của thần kinh thanh
quản trên đi qua.
+ Vách hầu sau bắt đầu từ một mặt phẳng ngang qua bờ trên xương móng,
giới hạn dưới là mặt phẳng ngang qua bờ dưới của sụn nhẫn. Thành họng sau
phần lớn bao gồm niêm mạc vẩy phủ cơ khít hầu giữa và dưới và được tách khỏi
cân trước cột sống bởi khoảng sau hầu. Thành sau họng liên tiếp với thành bên
của xoang lê.
+ Vùng sau nhẫn phễu là mặt sau của thanh quản và mở rộng từ các sụn
phễu tới mép sau của sụn nhẫn và miệng thực quản.
- Động mạch cấp máu cho hạ họng được nhận từ nhánh của động mạch
cảnh ngoài gồm: động mạch giáp trên, các động mạch hầu lên và động mạch
lưỡi.
- Phân bố thần kinh cảm giác bởi nhánh trong của thần kinh thanh quản trên
cùng với các sợi tách ra từ thần kinh lưỡi hầu. Thần kinh quặt ngược thanh quản
và đám rối hầu cung cấp chức năng vận động. Vận động cơ khít trên và giữa do
thần kinh thanh quản trên và nhánh hầu của dây X và dây thần kinh lưỡi hầu.

Vận động cơ khít dưới từ nhánh ngồi và nhánh quặt ngược của thần kinh X.
Kích thích cảm giác của xoang lê xuất phát từ nhánh trong của thần kinh thanh
quản trên [6].
1.1.2. Hệ bạch huyết

Các hạch sau hầu
Các hạch cổ sâu trên
Các hạch cổ sâu
Động mạch cảnh Tĩnh mạch cảnh trong
Thần kinh X
Hình 1. 2. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu
liên quan phổ biến trong ung thư hạ họng [7].


5
Có một mạng lưới bạch huyết dày đặc bên trong hạ họng dẫn trực tiếp qua
màng giáp móng và đi vào các hạch cơ nhị thân (Kuttner), chủ yếu liên quan đến
hạch Kuttner.
Thêm vào đó, bạch huyết có thể dẫn trực tiếp vào các hạch gai. Các khối u
liên quan đến thành sau họng cũng có thể di căn vào các hạch sau họng, bao
gồm hầu hết hạch sau họng của Rouviere. Phía dưới, kênh dẫn bạch huyết tới
các hạch cạnh khí quản và cổ thấp [6].
1.1.3. Liên quan hạch vùng trên thực hành lâm sàng
Để thiết lập một cách phù hợp và dễ lập lại khi mô tả các hạch vùng cổ,
cung cấp một ngôn ngữ chung giữa các nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh và các nhà
chẩn đoán hình ảnh. Năm 1991 hệ thống phân loại hạch cổ được Robbin được
đề xuất bởi nhóm Memorial Sloan Kettering Cancer Group và được thông qua
bởi ủy ban phẫu thuật đầu cổ tai mũi họng Mỹ. Hệ thống này phân chia hệ thống
hạch cổ thành 6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi
phẫu thuật đầu cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh. Hệ thống Robin

được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà xạ trị khi điều trị ung thư đầu cổ. Một số
cấu trúc như mạch máu, dây thần kinh khơng nhìn thấy rõ trên phim chụp CT và
MRI vùng đầu cổ. Do đó xác định ranh giới cấu trúc giải phẫu của các nhóm
hạch cổ trên phim CT và MRI là cần thiết cho các nhà xạ trị khi lập kế hoạch xạ
trị.
Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ trên phim CT được thông qua
với sự đồng thuận cao của các học giả đến từ các tổ chức ung thư lớn như
EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), RTOG
(Radiation Therapy Oncology Group) [8].


6

.
Hình 1. 3. Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin [7].
Nhóm hạch vị trí hạch.
+

Ia: Nhóm dưới cằm

+

Ib: Nhóm dưới hàm

+

II: Nhóm cảnh cao

+

III: Nhóm cảnh giữa

+

IV: Nhóm cảnh dưới

+

V: Nhóm tam giác cổ sau

+

VI: Nhóm trước khí quản

1.2. Dịch tễ học ung thư hạ họng
Ung thư (UT) biểu mô hạ họng trên thế giới ước tính hàng năm có khoảng
1,7% tổng số mới mắc [9]. Tỷ lệ mắc có sự khác biệt ở các vùng địa lý, đa số
mắc ở nam giới. Ở Pháp, Ý, Ba Lan và Tây Ban Nha, tỷ lệ khoảng 18/100.000
dân/năm. Ở nữ giới, tỷ lệ mắc khác nhau dao động từ 0,1- 2,9/100.000 dân [10].
Bệnh có xu hướng gia tăng ở một số khu vực và gặp ở cả 2 giới nam và nữ.
Tại Việt Nam, báo cáo của dự án quốc gia về phòng chống UT giai đoạn
2008-2010: tỷ lệ mắc của các ung thư ở Việt Nam năm 2010 là 181,3/100.000
dân. Trong đó UT vịm họng, UT khoang miệng và UT hạ họng là 3 loại UT hay


7
gặp ở nam giới. Theo Nguyễn Tuấn Hưng tỷ lệ mắc UT hạ họng của Hà Nội giai
đoạn 2001-2005: Nam: 2,8/100.000 dân/năm, Nữ: 0,3/100 000 dân/năm [11].
Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 40-60 tuổi, hiếm gặp ở người trẻ dưới
40 tuổi [12].

UT hạ họng, theo một số nghiên cứu thì tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới nam/nữ:
3/1. Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao hơn nam giới liên quan đến thiếu dinh
dưỡng (hội chứng Plummer-Vinson). Tiên lượng bệnh ở nữ thường tốt hơn.
Tuổi mắc bệnh thường tăng ở lứa tuổi trên 40; hiếm gặp ở người trẻ dưới 30
tuổi. Kéo dài thời gian tiếp xúc với các tác nhân sinh UT sẽ thúc đẩy quá trình
mất điều chỉnh tế bào. Nguyên nhân là thay đổi gen ức chế sinh ung như P53;
khuếch đại tiền gen Cyclin D1 và làm tổn hại các yếu tố tự điều chỉnh như: TGF
(Transforming growth factor beta) [13], [14].
1.3. Chẩn đoán ung thư hạ họng
Chẩn đoán Ung thư hạ họng dựa vào bộ ba chẩn đoán: Lâm sàng + Nội
soi và chẩn đốn hình ảnh + Mơ bệnh học (MBH). Trong đó chẩn đốn mơ bệnh
học vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng [15].
1.3.1. Chẩn đốn lâm sàng
Tùy thuộc vào vị trí u ban đầu, sự xâm lấn của khối u, vị trí và tính chất
của hạch di căn trên từng BN mà có biểu hiện các dấu hiệu cơ năng và thực thể
khác nhau.
Triệu chứng cơ năng
-

Rối loạn nuốt gồm: nuốt vướng cảm giác như có di vật ở bên trong,

nuốt đau, nuốt nghẹn tăng dần lan lên tai.
-

Đau họng lan lên tai.

-

Khàn tiếng: Khàn tiếng kéo dài, ngày càng tăng và dẫn đến phát âm

khó khăn hoặc khàn đặc, mất tiếng, điều trị nội khoa khơng khỏi.
-

Khó thở cần mở khí quản (5-15%): Khi u lớn, chèn ép thanh mơn,

khó thở thì hít vào. Muộn hơn có thể khó thở kiểu hen.
-

Nổi hạch cổ (30%); sụt cân rõ.


8
Triệu chứng thực thể: Khám hạ họng thanh quản bằng phương pháp nội
soi có thể thấy được hình ảnh tổn thương đại thể u
-

U sùi, loét, thâm nhiễm, hoặc hỗn hợp cả sùi và loét.

-

Khám vùng cổ để phát hiện di căn hạch vùng: tùy thuộc vào vị trí

của tổn thương u, nên di căn hạch cổ cũng khác nhau vì nó phụ thuộc vào hệ
thống hạch bạch mạch của vùng đó. Hạch cổ có thể ở một bên, cùng bên với
khối u, hoặc lan sang bên đối diện.
+ Vị trí: Thường là hạch cảnh trên, cành giữa, hạch trước khí quản.
+ Tính chất: Hạch rắn, di động kém, hoặc dính.
-

Khám tồn diện vùng đầu để phát hiện tổn thương kèm theo.

-

Đánh giá tồn trạng

1.3.2. Chẩn đốn cận lâm sàng nội soi
Nội soi tai mũi họng bằng ống mềm bao gồm hạ họng thanh quản là
phương pháp bắt buộc để đánh giá vị trí, giới hạn, hình thái, kích thước u
nguyên phát, độ di động của dây thanh, sự đối xứng hay không của xoang lê.
Qua nội soi sinh thiết tổn thương đánh giá mô bệnh học. Nên làm nội soi họng,
khí quản, thực quản nhằm khơng bỏ sót tổn thương [15].
Chẩn đốn hình ảnh
XQ thường quy
-

Chụp cổ thẳng nghiêng sơ bộ đánh giá tổn thương tại chỗ hiện ít

dùng; chụp thực quản có uống cản quang; chụp ngực.
Phương pháp siêu âm
-

Siêu âm hạch cổ ngay từ đầu giúp đánh giá chính xác hơn bệnh lan

tràn tại vùng. Trên siêu âm thơng thường, hạch bình thường hình oval hoặc bầu
dục, đường kính ngang thường < 1cm; độ dày vỏ hạch < 3mm; có cấu trúc mỡ
rốn hạch. Siêu âm nhạy hơn khám bằng tay trong phát hiện hạch di căn. Qua
siêu âm cịn có thể hướng dẫn FNA hạch vùng cổ nếu nghi ngờ [16].
-

Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thương đã di căn hay chưa là

một xét nghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khi điều trị.


9
Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
-

Giúp chẩn đốn xâm lấn u (khoảng trước nắp; khoang mỡ cận thanh

môn; hạ thanh môn; phần mô mềm xung quanh; hạch cổ di căn; lập kế hoạch điều trị.
-

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của hệ thống CLVT này lần

lượt là 92%, 100%, và 93% [16].
-

Những tiêu chí đánh giá tổn thương của UTHH trên phim CLVT bao gồm:

-

Với khối u: sự dày lên phần mềm ở vị trí khối u gây mất sự đối

xứng 2 bên; mất khoảng đậm của tổ chức mỡ (trên CLVT khoảng mỡ có tối)
-

Đánh giá sự xâm lấn sụn: sụn bị tiêu huỷ; tăng phản ứng xơ;

khoang tuỷ ở cánh sụn giáp bị thu hẹp.

-

Đánh giá di căn hạch: xác định vị trí hạch cổ; kích thước hạch

(trên CLVT hình hạch di căn có kích thước trên 15mm); tính chất hạch: hoại
tử trung tâm, phá vỡ vỏ.

Hình 1. 4. Một số hình ảnh tổn thương hạ họng trên CLVT [16].
Phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI):
MRI có độ nhạy tốt hơn khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm hay sụn.
Quan sát chi tiết những thay đổi bất thường dù là nhỏ nhất ở hạ họng, đánh giá
chính xác giai đoạn u, khả năng lan rộng. Tuy nhiên, khơng thích hợp trong
đánh giá BN với u tái phát hoặc sau xạ trị do ảnh hưởng của chất phóng xạ.
Phương pháp PET/CT (Positron Emission Tomography):


10
Chụp cắt lớp vi tính bằng điện tử dương là phương pháp ghi hình rất hiện
đại, kết hợp sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với
các chất tham gia vào quá trình chuyển hóa của tế bào. Các chất như 11C, 15O,
đặc biệt hay dùng là

18

FGD (Fluorine 18 gắn với phân tử Deoxyglucose tạo

thành 18FGD) tiêm vào cơ thể ngay sau khi nó vừa được sản xuất từ lò phản ứng
hạt nhân. Các chất này sẽ nhanh chóng tham gia vào q trình chuyển hóa của tế
bào, do tế bào ung thư hấp thụ nhiều hơn chất 18F-6-Fluorodeoxy Glucose
(FDG) và chuyển thành FDG-6-P giữ lại trong tế bào làm cho việc ghi hình dễ

dàng hơn. Các đầu dò quay quanh cơ thể bệnh nhân sẽ ghi nhận tất cả các thông
tin về mật độ phóng xạ trên mọi điểm khác nhau của cơ thể. Máy tính sẽ thu
nhận thơng tin và dựng hình thành các lát cắt theo các bình diện khác nhau theo
không gian ba chiều (3D) tuỳ thuộc vào nhu cầu chẩn đốn. Các tổ chức ung thư
thường có q trình chuyển hóa rất mạnh, nên sẽ là các điểm phát xạ mạnh, nổi
trội hẳn trên nền phơng phóng xạ bình thường của mơ lành xung quanh. Chụp
PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất do xác định đặc tính cấu trúc, hình thái
bệnh. Đặc biệt trong việc đánh giá BN có u tái phát và từng được điều trị tia
trước đó và phân biệt những thay đổi liên quan đến xạ trị với UT tái phát [17].

Hình 1. 5. Tổn thương ung thư hạ họng trên PET/CT [17].


11
1.3.3. Mơ bệnh học
Trong các u ác tính của hạ họng, 95% tổn thương là loại biểu mơ vảy [18].
Ngồi ra có thể gặp ung thư biểu mơ tuyến, sarcoma, melanome, ...
Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy:
-

Gx: khơng đánh giá được

-

G1: biệt hóa tốt

-

G2: biệt hóa trung bình

-

G3: kém biệt hóa

-

G4: khơng biệt hóa

Hình 1. 6. UTBMV biệt hóa cao [19].

Hình 1. 7. UTBMV biệt hóa kém [19]

1.3.4. Chẩn đoán
1.3.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán Ung thư hạ họng dựa vào bộ ba chẩn đoán: Lâm sàng + Nội
soi và chẩn đốn hình ảnh + Mơ bệnh học (MBH) [15]. Trong đó chẩn đốn mơ
bệnh học vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng.
1.3.4.2. Chẩn đoán giai đoạn
Theo phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội ung thư Mỹ năm 2017 áp
dụng với ung thư hạ họng (AJCC-2017) [20].
Giai đoạn u (T)
-

Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được

-

T0: Khơng có bằng chứng của u ngun phát

12
-

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

-

T1: U giới hạn đối với một chỗ của hạ họng và có đường kính lớn

nhất ≤ 2 cm
-

T2: U xâm nhập đến hơn một vị trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận,

hoặc u có đường kính lớn nhất >2cm; ≤ 4cm
-

T3: U có đường kính lớn nhất >4 cm hoặc cố định ở 1/2 thanh

-

T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí sau: sụn giáp, sụn nhẫn, xương

quản.
móng, tuyến giáp trạng, thực quản, mô mềm ở cổ (bao gồm cơ trước thanh quản
và mô mỡ dưới da).
-

T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, trong bao động mạch

cảnh hoặc xâm nhập các cấu trúc trung thất
Giai đoạn hạch (N)
-

Nx: khơng thể đánh giá được hạch vùng.

-

No: khơng có di căn hạch vùng.

-

N1: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 3 cm

-

N2:

+ N2a: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất > 3 cm nhưng ≤
6 cm.
+ N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm
+ N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm.
-

N3: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm

-

Các hạch ở đường giữa được xem như hạch cùng bên.

Di căn xa (M)
-

Mx: không xác định được có di căn xa.

-

Mo: khơng có di căn xa.

-

M1: có di căn xa.


13

Xếp giai đoạn theo T N M
Gđ 0
Gđ I

Tis
T1

N0
N0

M0
M0

Gđ II

T2

N0

M0

Gđ III

T1, T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

N2

M0

T3
T4a

N0, N1, N2

M0

T4b

N bất kỳ

M0

T bất kỳ

N3

M0

Gđ IVA

Gđ IVB

T1,

T2,

Gđ IV C
T bất kỳ
N bất kỳ
1.4. Điều trị ung thư hạ họng

M1

Điều trị ung hạ họng cần điều trị đa phương pháp kết hợp gồm phẫu thuật,

xạ trị và hóa trị. Điều quan trọng là chẩn đốn được giai đoạn và xác định có thể
cắt bỏ được khối u hay không [4].
1.4.1. Phẫu thuật ung thư hạ họng
Phẫu thuật là phương pháp ưu tiên trong điều trị ung thư hạ họng. Tuy
nhiên xu hướng điều trị bảo tồn cơ quan cả về thẩm mỹ lẫn chức năng được
quan tâm. Tùy thuộc vào sự lan rộng của khối u và tình trạng của mỗi bệnh
nhân, các phương pháp phẫu thuật sẽ được chỉ định phù hợp.
Các nghiên cứu có nhất trí chung là bệnh nhân kém đáp ứng hồn tồn
cần trải qua phẫu thuật để loại bỏ khả năng tế bào UT còn lại ở trong những khối
u. Đồng thời cịn chấp nhận bệnh nhân đáp ứng hồn tồn khi ở giai đoạn N1 thì
khơng cần phải phẫu thuật [21].
Ngun tắc phẫu thuật: Cắt rộng khối u nguyên phát hạ họng thanh quản
và vét hạch cổ chức năng.
Phẫu thuật với mục đích điều trị triệt căn cần phải đủ rộng để lấy hết tổ
chức UT mặc dù làm ảnh hưởng đến chất lượng sống: ảnh hưởng đến thẩm mỹ,


14
chức năng thở, nuốt, nói…của bệnh nhân. Hiện nay, đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ
một số u nguyên phát ở khoang miệng và hạ họng bằng Robotic (Transoral
robotic surgical approach) [22], [23].
Phẫu thuật bằng robot qua đường miệng (Trans-oral robotic surgery) là
một kỹ thuật cho phép cắt bỏ tốt những UT đầu cổ vị trí cố định [24].
Mặc dù vậy, phẫu thuật cho thấy tỷ lệ biến chứng là khá cao. Biến chứng
sau phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng vết mổ, lỗ rò miệng và hoại tử vạt [25].
1.4.2. Xạ trị
Xạ trị đóng vai trị khơng thể thiếu trong chỉ định ở hầu hết bệnh nhân
UTHH. Những hiểu biết về sinh học xạ trị và bức xạ vật lý đã nâng cao hiệu quả
khi xạ trị và giảm mức độ độc hại lên các mơ bình thường.
Người ta ước tính có khoảng 60% bệnh nhân UT đầu cổ trong đó có UT

HH được xạ trị ở một số giai đoạn [26].
Cải thiện kỹ thuật trong chụp CLVT và MRI cũng như hiểu biết sinh học
đã làm cho việc điều trị có độ chính xác cao.
Xạ trị có thể chia thành xạ ngoài hoặc xạ áp sát. Một số kỹ thuật xạ trị:
-

Xạ trị 3D thông thường (Three – Dimensional Conformal

Radiotherapy - 3D-CRT): Là kỹ thuật xạ trị mà thể tích liều chiếu xạ được tạo
thành một cách thích hợp nhất với thể tích cần điều trị thơng qua việc sử dụng
các dữ liệu hình ảnh 3 chiều thu nhận được từ chụp CT hoặc MRI. Mục đích là
đạt được liều tối đa vào thể tích cần điều trị trong khi tránh liều xạ nhiều nhất
có thể vào các tổ chức lành kế cận, nhờ vào hệ thống phần mềm máy tính [4].
-

Xạ trị điều biến liều (Intensity - modulated radiotherapy - IMRT):

là một dạng phát triển cao hơn từ xạ trị 3D thông thường. IMRT mang lại sự
phân bố liều có thích ứng cao với thể tích điêu trị thông qua việc sử dụng các
cường độ chùm tia thay đổi. Điều này đạt được nhờ việc sử dụng các phân đoạn
của chùm tia tĩnh hoặc động. Sự phân bố đường đồng liều có thể trùng khớp gần
nhất với thể tích cần điều trị bằng việc thay đổi cường độ liều của mỗi phân
đoạn chùm tia [27]. IMRT có mối liên quan với khơ miệng ít hơn so với xạ trị