TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
Y yyy

BỆNH VIỆN UNG BƯỚU

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT
FIELD IN FIELD TRÊN PHẦN MỀM MONACO
TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH
VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN

NGHỆ AN, THÁNG 8 NĂM 2023


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
3DCRT

Three Dimentional Conformal

Xạ trị ba chiều theo

Radiation Therapy

hình dạng khối u

FiF

Field in Field

Trường trong trường

CTV

Clinical Target Volume

Thể tích bia lâm sàng

PTV

Planning Target Volume

Thể tích bia lập kế
hoạch

OAR

Organs At Risk

Tổ chức nguy cấp

SSM

Singer pair of Subfields Method

Phương pháp một cặp
trường chiếu con

MSM

Multiple pairs of Subfields Method

Phương pháp nhiều cặp
trường chiếu con

ASM

Phương pháp trường

Alternate Subfields Method

chiếu con luân phiên
MLC

Mutileaf Collimator

Ống chuẩn trực đa lá

CT- SIM

Computed Tomography- Simulation

Chụp cắt lớp vi tính mơ
phỏng

DICOM

Digital

imaging

and Hệ thống truyền hình

Communications in Medicine

ảnh và thông tin kỹ
thuật số trong y học
Biểu đồ liều lượng

DVH

Dose-Volume Histogram

QUANTEC

Quantitative Analyses of Normal Phân tích định lượng cơ
Tissue Effects in the Clinic

quan lành trong lâm
sàng

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group

Nhóm xạ trị ung thư

TPS

Treatment Planning System

Hệ thống lập kế hoạch
điều trị


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Figure 1 Ung thư vú ....................................................................................... 4
Figure 2 Bệnh nhân xạ trị ung thư vú ........................................................... 10
Figure 3 Hình ảnh vẽ các thể tích theo lát cắt ............................................... 10
Figure 4 Sử dụng nêm trong lập kế hoạch 3DCRT ....................................... 12
Figure 5 Kỹ thuật Field in Field ................................................................... 14
Figure 6 Bộ cố định Breast STEP ................................................................. 16
Figure 7 Trường chiếu lướt vùng ngực ......................................................... 18
Figure 8 Trường chiếu vùng hạch ................................................................. 19
Figure 9 Dose Volume Histogram ................................................................ 21

DANH MỤC BẢNG
Table 1 Liều D95%, D90% và D mean của vùng hạch ................................. 24
Table 2 Liều D90%, D95% và Dmean của vùng thành ngực ........................ 24
Table 3 Dmax, D100%, D95% của toàn bộ PTV .......................................... 24
Table 4 V5%, V10%, V20% của phổi .......................................................... 25
Table 5 V5%, V10%%, V20% của tim ......................................................... 25


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 ....................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1.1. TỔNG QUAN UNG THƯ VÚ ................................................................ 3
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ ............................... 5
1.3. XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ ........................................................................... 6

1.4. KỸ THUẬT 3D CRT VÀ FIELD IN FIELD ....................................... 11
CHƯƠNG 2 ..................................................................................................... 15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................... 15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 15
CHƯƠNG 3 ..................................................................................................... 24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ ....................................................................................... 24
CHƯƠNG 4 .................................................................................................... 26
DỰ KIẾN BÀN LUẬN ................................................................................... 26
CHƯƠNG 5 .................................................................................................... 26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN ................................................................................... 26
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là một căn bệnh hay gặp và chiếm tỷ lệ tử vong hàng đầu
trong số các ung thư của nữ giới ở nhiều nước trên thế giới. Ở Việt Nam, ung
thư vú đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung về tỉ lệ mắc bệnh trong các
ung thư ở nữ.
Việc điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp
điều trị tại chỗ, tại vùng (phẫu thuật, tia xạ) với các phương pháp điều trị tồn
thân (hóa chất, nội tiết, miễn dịch) cùng với quan niệm ung thư vú khơng phải
là bệnh tại chỗ mà là bệnh tồn thân, các phương pháp điều trị hệ thống ngày
càng được áp dụng rộng rãi và có vai trị quan trọng trong điều trị ung thư vú.
Xạ trị có vai trị quan trọng trong việc kiểm soát khối u tại chỗ, tại vùng
nhằm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ, tăng tỉ lệ sống thêm. Xạ trị có thể là xạ trị
triệt căn phối hợp với phẫu thuật, hóa chất hoặc xạ trị triệu chứng giảm nhẹ.
Xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) trong ung thư vú là

một kỹ thuật hiện đại giúp cho việc điều trị ung thư vú có thể kiểm sốt tốt về
việc phân bố liều hợp lý tại diện thành ngực và phần hạch cùng bên đồng thời
giảm thiểu tối đa liều có hại cho phổi và tim (với ung thư vú trái).
Từ năm 2019 tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã trang bị hai máy gia
tốc tuyến tính đa năng sử dụng phần mềm lập kế hoạch Monaco áp dụng kỹ
thuật xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) nên việc điều trị bệnh
nhân ung thư đã được thực hiện tại Khoa Vật lý xạ trị.
Tuy nhiên, với việc sử dụng kỹ thuật 3D-CRT với bệnh nhân ung thư
vú, chúng tôi thấy thường hụt hoặc chồng liều tại vùng tiếp giáp hạch-u,
thường phải chấp nhận thiếu hụt liều chỉ định (có trường hợp hụt tới 50%) tại
vị trí này, gây nên nguy cơ tái phát. Ngoài ra, diện thành ngực rất gần phổi và


2

tim (với ung thư vú trái) vì vậy nếu muốn khắc phục sự hụt này thì liều có hại
vào tim và phổi là rất cao. Liều cực đại của kế hoạch cũng khá cao khi sử
dụng kỹ thuật 3D-CRT.
Qua quá trình nghiên cứu, đào tạo, học hỏi kinh nghiệm từ tuyến trên, chúng
tôi đã áp dụng kỹ thuật Fied in Field FiF (trường trong trường) cho bệnh
nhân ung thư vú, kỹ thuật này đã cải thiện phân bố liều tại vùng tiếp giáp
hạch-u, giảm liều cực đại và giảm liều có hại vào tim và phổi. Vì nhận thấy
đây là một kỹ thuật có lợi và có thể áp dụng với hầu hết bệnh nhân ung thư vú
nên nhóm nghiên cứu khoa Vật lý Xạ trị tiến hành nghiên cứu đề tài: “ ĐÁNH
GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT FIELD IN FIELD TRÊN PHẦN
MỀM MONACO TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BVUNBNA” nhằm
mục tiêu:
Nhận xét một số ưu điểm của kỹ thuật Field in Field trong lập kế hoạch
xạ trị ung thư vú
Đánh giá kết qủa áp dụng kỹ thuật Field in Field trong xạ trị ung thư

vú


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

TỔNG QUAN UNG THƯ VÚ

Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở phụ nữ trên thế giới và tại Việt Nam. Hiện nay, chẩn đoán và điều trị
ung thư vú đã có nhiều tiến bộ vượt bậc với việc sàng lọc phát hiện sớm và sự
kết hợp điều trị đa mô thức.
Ung thư vú là khối u ác tính bắt nguồn từ các tế bào vú. Một khối u ác tính
là tập hợp các tế bào ung thư có thể phát triển xâm lấn các mơ xung quanh
hoặc di căn tới các mô xa hơn trong cơ thể.
Ung thư vú hầu hết xảy ra ở phụ nữ, tuy nhiên nam giới cũng có thể mắc
bệnh. Trong các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú, yếu tố nổi bật nhất là tiền sử
gia đình có người mắc ung thư vú, đặc biệt trong gia đình có từ hai người mắc
ung thư vú trở lên ở lứa tuổi trẻ. Một số yếu tố khác bao gồm: có kinh lần đầu
tiên sớm, sinh con đầu lòng muộn và bệnh vú lành tính cũng là các yếu tố
tăng nguy cơ mắc ung thư vú.
Các triệu chứng lâm sàng của ung thư vú :
 Đau vùng vú: bệnh nhân có thể có cảm giác đau dấm dứt khơng thường
xun, đau kiểu kim châm.
 Chảy dịch đầu vú: một số bệnh nhân biểu hiện chảy dịch đầu vú, có thể
chảy dịch máu.
 Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u cục vùng vú hoặc hạch nách.

 Khám vú có thể phát hiện khối u có tính chất chắc, cứng, ranh giới khơng
rõ, có thể dính da, cơ. Quan sát hai vú có thể mất cân xứng hai vú, nổi tĩnh


4

mạch dưới da. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú,
loét núm vú.
 Hạch nách cùng bên: giai đoạn đầu có thể chưa sờ thấy hạch, giai đoạn
muộn hơn có thể sờ thấy hạch nách to, cứng chắc, đơi khi dính nhau, dính tổ
chức xung quanh, di động hạn chế.

Figure 1 Ung thư vú


5

1.2.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Với sự phát triển của y học hiện đại, các phương pháp điều trị ung thư trên
thế giới ngày càng đa dạng như: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch liệu
pháp, các phương pháp can thiệp sinh học (liệu pháp gen, liệu pháp nhắm
trúng đích). Tuy nhiên, phẫu thuật, xạ trị và hóa trị là ba phương pháp được
sử dụng phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
- Phẫu thuật: là phương pháp trực tiếp loại bỏ khối u. Phẫu thuật giúp chẩn
đốn, đánh giá giai đoạn bệnh, có thể điều trị triệt để với các khối u lành tính,
bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm hoặc điều trị tạm thời, tạo điều kiện thuận
lợi cho các điều trị tiếp theo. Tuy nhiên, phẫu thuật có một số hạn chế như,

khối u có thể tái phát tại chỗ (do tế bào ung thư cịn sót lại trong trường mổ),
phẫu thuật khơng có tác dụng tồn thân, gây dị hình, xáo trộn chức năng,….
- Xạ trị: là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa để tiêu diệt các tế bào
ung thư. Các tia bức xạ ion hóa bao gồm các sóng điện từ như tia X, tia
gamma,…các hạt electron, proton.
Xạ trị có thể điều trị các khối u nằm ở các vị trí khác nhau, các khối u nằm
sâu bên trong cơ thể, các khối u nằm ở gần vị trí các cơ quan trọng yếu, hệ
thần kinh,….mà việc phẫu thuật không thể thực hiện được. Xạ trị kết hợp với
phẫu thuật làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ do tế bào ung thư cịn sót lại trong
phẫu thuật.
Hóa trị: là phương pháp sử dụng các loại hóa chất để diệt tế bào ung thư.
Hóa trị là phương pháp điều trị toàn thân, tác động đến toàn bộ các tế bào
trong cơ thể, bao gồm tế bào ung thư và tế bào lành, do đó hóa trị thường gây
ra các tác dụng phụ như rụng tóc, tiêu chảy, viêm niêm mạc miệng, nhiễm
khuẩn do giảm bạch cầu, chảy máu do hạ tiểu cầu,... Các triệu chứng này sẽ
hết sau khi kết thúc điều trị.


6

Để đạt hiệu quả cao trong điều trị ung thư, người ta thường sử dụng các
phương pháp kết hợp như: phẫu thuật kết hợp với xạ trị, hóa trị kết hợp với xạ
trị, kết hợp phẫu thuật- xạ trị- hóa trị.
Đối với ung thư vú, ta cũng có các phương pháp điều trị chính, đó là: phẫu
thuật, xạ trị, hóa trị, phẫu thuật kết hợp với xạ trị, phẫu thuật kết hợp với hóa
trị.
Để hiểu kỹ hơn về cơ chế, vai trò, tác dụng của xạ trị trong điều trị ung thư
vú, chúng ta đi vào tìm hiểu chi tiết về xạ trị trong điều trị ung thư vú [1].
1.3.

XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ

1.3.1. Chỉ định trong ung thư vú
1.3.1.1. Xạ trị tuyến vú sau phẫu thuật bảo tồn tuyến vú
- Xạ trị toàn bộ tuyến vú được chỉ định một cách hệ thống sau phẫu thuật lấy
rộng u. Xạ trị bổ trợ sau mổ có ý nghĩa tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ đối
với tất cả các phân nhóm bệnh nhân, bao gồm những người có nguy cơ thấp
(trên 70 tuổi, giai đoạn pT1N0, phẫu thuật đạt R0, thụ thể nội tiết dương tính).
- Xạ trị một phần tuyến vú: Xạ trị một phần tuyến vú trong mổ, cho đến nay
chưa được khuyến cáo chỉ định ngoài khuôn khổ các thử nghiệm lâm sàng sau
những kết quả bất lợi từ hai nghiên cứu ngẫu nhiên ( tăng số ca tái phát tại
chỗ ở nhánh xạ trị trong mổ).
- Đối với các ung thư thể ông tại chỗ:
Sau cắt tuyến vú: Khơng có chỉ định xạ trị bổ trợ tại thành ngực.
Sau phẫu thuật lấy rộng u: Xạ trị bổ trợ toàn bộ tuyến vú được khuyến cáo
thực hiện thường quy với liều 45-50Gy. Liều tăng cường (Boost) tại giường u
chưa cho thấy cải thiện kết quả kiểm soát tại chỗ. Tuy nhiên nên được xem
xét trên từng ca cụ thể tùy theo những yếu tố tiên lượng nguy cơ tái phát tại
chỗ khác.


7

1.3.1.2. Xạ trị thành ngực sau cắt bỏ tuyến vú
- Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp sau:
Khối u cT3- T4
Di căn hạch nách (những trường hợp được vét hạch nách)
Phẫu thuật không đạt được R0.
 Chỉ định xạ trị cần được thảo luận với các khối u pT1- T2 pN0 R0 khi hiện
diện một hoặc nhiều yếu tốt bất lợi sau: Độ mô học 3 theo Scraff, Bloom và

Richardson, bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 40 tuổi), tắc mạch quanh u trên vi thể do
tế bào u, tăng bộc lộ HER2 (+++), thể bộ ba âm tính, đa ổ.
 Với những bệnh nhân được sinh thiết hạch cửa trước cắt tuyến vú, chỉ định xạ
trị được khuyến cáo cho trường hợp có di căn hạch cửa nhưng khơng được vét
hạch nách bổ sung sau đó. Vai trị của xạ trị chưa được kiếm chứng rõ ràng
cho những trường hợp vì di căn hạch cửa.
 Với những bệnh nhân đã được điều trị tân bổ trợ, chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ
tại thành ngực đặt ra khi:
Có di căn hạch nách trên bệnh phẩm sau mổ (ypN+)
Đã dự kiến xạ trị sau mổ với những thông tin đã có trước khi điều trị (u cT3T4, di căn hạch nách...)
1.3.1.3. Xạ trị vùng hạch
Hạch nách
- Sau vát hạch nách, hạn chế chỉ định xạ trị (do làm tăng nguy cơ phù bạch
huyết), cần được thảo luận cho từng trường hợp dựa trên mức độ di căn hạch (
số lượng, kích thước, phá vỡ vỏ hạch...), Chất lượng vét hạch (dưới 10 hạch
được xem là một yếu tố cần xem xét chỉ định xạ trị bổ trợ).
- Với các trường hợp không vét hạch nách:


8

Hạch cửa “ âm tính”: Khơng có chỉ định xạ trị .
“ Vi di căn” hạch cửa (Đám tế bào u dưới 2mm, phát hiện với nhuộm hóa mơ
miễn dịch –pN0 (i+
Hạch hạ đòn và hạch thượng đòn
Xạ trị dự phịng tại vùng hạch thượng địn có thể được chỉ định mộ cách hệ
thống cho những trường hợp di căn hạch nách (sau vét hạch nách) hoặc di căn
hạch cửa khơng được vét hạch nách bổ sung sau đó.
Cầu chú ý tính đến những khu vực mà vét hạch có thể chưa vươn tới chặng II
và III của Berg và vùng hạch thượng địn.

Xạ trị vùng hạch thượng địn có thể dẫn đến tăng thể tích nhu mơ phổi nằm
trong trường chiếu xạ, do đó, cần chú ý đến giới hạn liều cho phổi cùng bên.
Hạch vú trong
Quyết định có hay không xạ trị hạch vú trong cần dựa trên việc xem xét thận
trọng cả hai khía cạnh lợi ích và nguy cơ.
Quyết định chỉ định xạ trị cần xét đến tổng hòa các yếu tố dự báo nguy cơ di
căn hạch vú bao gồm: Tình trạng di căn hạch nách, khối u vú (vị trí, giai đoạn
T), tuổi bệnh nhân.
Khi thực hiện xạ trị hạch vú trong, nguy cơ độc tính đến tim cần được đặc biệt
chú ý. Thơng số được xem là tốt nhât để đánh giá là liều xạ trung bình tại tim.
1.3.2. Liều và phân liều
Xạ trị tuyến vú sau phẫu thuật lấy rộng u
Tổng liều trên toàn tuyến vú được khuyến cáo: 45 - 50Gy.
Liều tăng cường Boost vào giường khối u 10- 16 Gy được thực hiện sau xạ trị
toàn tuyến vú.


9

Phân liều chuẩn: 1.8- 2Gy/ phân liều, 5 phân liều/ tuần, trong 5 tuần.
Xạ trị thành ngực
Khuyến cáo: Tổng liều 45- 50Gy với phân liều chuẩn.
Xạ trị các vùng hạch
Khuyến cáo: Tổng liều 45- 50Gy với phân liều chuẩn [1].
1.3.3. Các thể tích xạ trị trong ung thư vú
Trong lập kế hoạch điều trị xạ trị cho một bệnh nhân ung thư thì các thể tích
cần được xác định bởi các bác sỹ để đưa ra được kỹ thuật tối ưu. Các vùng thể
tích này được vẽ theo từng lát cắt dựa trên bộ dữ liệu ảnh CT-sim.
Đối với ung thư vú có các thể tích như sau: CTV, PTV, OAR.
 CTV- là thể tích bia lâm sàng, thường với những ca ung thư vú thì CTV chính

là vùng thành ngực.
 PTV- Thể tích bia lập kế hoạch, bao gồm CTV và vùng hạch được mở rộng
thêm.
 OAR- Cơ quan nguy cấp là các tổ chức mô lành nằm xung quanh khối u, đối
với ung thư vú thì bao gồm: tim, phổi cùng bên, tủy sống [1][2][3].


10

Figure 2 Bệnh nhân xạ trị ung thư vú

Figure 3 Hình ảnh vẽ các thể tích theo lát cắt


11

1.4.

KỸ THUẬT 3D-CRT VÀ FIELD IN FIELD

1.4.1. Kỹ thuật xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u, 3DCRT:
3D-CRT là kỹ thuật điều trị sử dụng hình ảnh giải phẫu ba chiều và sử dụng
sự phân bố sao cho thể tích khối u nhận được liều cao nhất cịn thể tích mơ
lành nhận được liều thấp nhất. Khái niệm phân bố liều thích hợp được đưa ra
để kể đến mục đích lâm sàng cũng như khả năng kiểm sốt khối u là lớn nhất
bà khả năng biến chứng của mô lành là nhỏ nhất. Kỹ thuật này có sự tiến bộ
hơn kỹ thuật xạ trị 2D vì sử dụng các khối che chì chắn hoặc hệ chuẩn trực đa
lá MLC lắp đặt trên đầu máy xạ trị để tạo ra các chùm bức xạ với hình dạng
bất kỳ theo từng hướng chiếu, điều nào giúp phân bố liều giữa khối u và mô
lành đạt hiệu quả tốt hơn.

- Phương pháp lập kế hoạch 3D-CRT là phương pháp lập kế hoạch thuận, tức là
khi lập kế hoạch theo phương pháp này thì ta phải thực hiện theo các bước
sau: thiết kế trường chiếu, sử dụng các công cụ hỗ trợ (các MLC, wedge, điều
chỉnh trọng số), tính tốn liều, đánh giá kế hoạch. Nếu kế hoạch đáp ứng các
yêu cầu về PTV, và giới hạn của OARs thì quá trình lập kế hoạch kết thúc.
Nếu chưa đạt thì quay lại các bước trên là thực hiện tính tốn hợp lý hơn.
- Đối với ung thư vú: Kỹ thuật 3D-CRT áp dụng đó là kỹ thuật nửa chùm tia và
trường chiếu lướt vú sử dụng nêm. [4][5][6][7][8]


12

Figure 4 Sử dụng nêm trong lập kế hoạch 3DCRT
1.4.2. Kỹ thuật Field in Field FiF (trường trong trường):
Khi lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật FiF, mỗi trường chiếu con được thiết
lập như trường chiếu chính và các lá chuẩn trực được di chuyển để che chắn
các vùng thể tích nhận liều cao.
Trong kỹ thuật FiF, một trường chiếu lớn sẽ được chia thành nhều trường
chiếu nhỏ. Có ba kiểu kỹ thuật FiF chính, đó là phương pháp một cặp trường
chiếu con (Singer pair of Subfields Method – SSM), phương pháp nhiều cặp
trường chiếu con (Multiple pairs of Subfields Method – MSM), phương pháp
trường chiếu con luân phiên (Alternate Subfields Method – ASM).
Trường chiếu con là trường chiếu có hướng chiếu, kích thước trường chiếu
như trường chiều chính. Tuy nhiên, hình dạng trường chiếu (được tạo bởi các
lá chuẩn trực MLC) và trọng số của trường chiếu con khác với trường chiếu
chính. Các lá chuẩn trực được di chuyển vào để che đi phần liều cao trên khối
u và trọng số trường chiếu con chỉ chiếm 7% đến 10% trường chiếu chính.
Đây chính là ưu thế của kỹ thuật FiF sử dụng trong xạ trị ung thư vú, giảm
liều cực đại, tạo sự không đồng đều về cường độ bức xạ vì hình dạng lỗi lõm
của khối u.

13

- Phương pháp một cặp trường chiếu con (SSM): mỗi trường chiếu chính được
thêm vào một trường chiếu con. Các lá chuẩn trực được di chuyển vào để tạo
ra các khối che chắn các vùng thể tích nhận được liều cao. Phương pháp này
có bốn trường chiếu bao gồm cả hai trường chiếu chính.
- Phương pháp nhiều cặp trường chiếu con (MSM): mỗi trường chiếu chính
được thêm vào ba trường chiếu con. Các lá chuẩn trực được di chuyển để tạo
thành các trường chiếu con, mỗi trường chiếu được đặt liều từ 1% -2% liều
cực đại. Phương pháp này có tám trường chiếu, bao gồm cả trường chiếu
chính.
- Phương pháp luân phiên trường chiếu (ASM): Với phương pháp này, các
trường chiếu con được thêm vào và điều chỉnh trọng số cho đến khi vùng liều
cao khơng cịn xuất hiện.


14

Việc tạo ra các trường chiếu con với những hình dạng khác nhau và điều
chỉnh trọng số của các trường chiếu giúp điều chỉnh phân bố liều hấp thụ trên
khối u đều hơn (phần khối u dày hơn thì nhận được nhiều bức xạ, phần khối u
mỏng thì nhận được ít bức xạ hơn), làm tăng hiệu quả điều trị trên khối u và
giảm liều bức xạ vào cơ quan lành. Trong bài nghiên cứu này, nhóm chúng
tơi sử dụng phương pháp ASM cho tất cả các ca ung thư vú.
[6][9][10][11][12]

Figure 5 Kỹ thuật Field in Field

15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1: Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân có chẩn đốn ung thư vú đã phẫu thuật, có hạch dương tính
được chỉ định xạ trị diện thành ngực và hạch nách cùng bên, và có kích thước
thích hợp với khoang máy CT mô phỏng hiện tại (< 80cm), được xạ trị tại
Khoa Vật lý xạ trị, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ 1/4/2019 đến 1/2/2020.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Người bệnh không phù hợp những tiêu chuẩn nêu trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, nghiên cứu cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
- Quần thể nghiên cứu là các bệnh nhân đến khám và điều trị tại BV
ung bướu NA từ 1/4/2019 đến 1/2/2020.
- Quần thể đích là các bệnh nhân ung thư vú có hạch dương tính được
xạ trị tại Khoa Vật lý xạ trị- Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, dự kiến là 20
bệnh nhân.
2.2.3. Quy trình thực hiện
Nhóm chúng tơi chọn 20 bệnh nhân ung thư vú ( 10 ca vú trái, 10 ca
vú phải).


16

Tất cả bệnh nhân đều có chỉ định xạ trị ung thư vú đã phẫu thuật cắt bỏ

tuyến vú, thể tích xạ gồm vùng hạch và vùng thành ngực. Với phân liều
50Gy/25 Buổi.
Bệnh nhân chụp cát lớp CT 16 dãy ( Discovery RT, GE Healthcare,
Mỹ), bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa, hai tay vòng lên đầu, đầu nghiêng
sang phía vú lành, sử dụng dụng cụ cố định BreastSTEP. Trường chụp từ
đỉnh chẩm đến giữa thận. Độ dày lát cắt 5mm.

Figure 6 Bộ cố định Breast STEP


17

Sau khi chụp chuyển qua hệ thống lập kế hoạch Monaco (Elekta,
version 5.11.02, Anh) thông qua hệ thống truyền DICOM.
Quy trình lập kế hoạch bằng kỹ thuật FiF
Sau khi bác sỹ xác định xong các thể tích xạ trị (contour), kỹ sư sẽ tiến hành
lập kế hoạch.
Bước 1: Đặt gốc tọa độ
Kỹ sư cần quan sát các lát cắt CT của bệnh nhân trên phần mềm Monaco.
Chọn lát cắt có ba điểm chì sáng nhất để làm cơ sở tọa độ cho các vị trí khác
nhau trên lát cắt. Tâm cơ sở sẽ là giao của ba điểm chì.
Bước 2: Chọn tâm xạ trị
Với các trường hợp xạ trị ung thư vú thì hai thể tích xạ trị cần chú ý đó là
phần thành ngực và phần hạch. Chúng ta có thể chọn hai tâm, một tâm cho thể
tích bia vùng thành ngực, một tâm cho phần thể tích bia vùng hạch. Hiện tại,
tại bệnh viện Ung bướu Nghệ an, nhóm chúng tơi sử dụng chọn một tâm hay
cũng chính là sử dụng kỹ thuật nửa trường chiếu (half beam). Ưu điểm của
một tâm sẽ làm cho vùng tiếp giáp giữa hai vùng chiếu ( vùng hạch và thành
ngực) không bị chồng liều, tạo liều hấp thụ cao hơn do chùm bức xạ có dạng
phân kỳ. Ngồi ra sẽ khơng gây khó khăn cho kỹ thuật viên trong q trình

bắt tâm điều trị. Vậy tâm điều trị nhóm chúng tơi chọn nằm trên lát cắt giao
giữa hai vùng xạ trị đó là vùng hạch và thành ngực. Và khi đặt tâm cần chú ý:
Không đặt tâm xạ trị quá cao vì sẽ bị vướng ở phần cánh tay, khơng đặt tâm ở
ngồi cơ thể bệnh nhân vì sẽ khơng đánh dấu tâm trên da bệnh nhân, khơng
đặt q thấp vì ảnh hưởng nhiều tới phổi và tim.
Bước 3: Thiết kế các trường chiếu chính
Đối với các bệnh nhân ung thư vú, thông thường sẽ thiết kế ba hoặc bốn
trường chiếu với hai trường chiếu lướt ( trường chiếu tiếp tuyến) cho vùng
thành ngực, và một hoặc hai trường chiếu cho vùng hạch.


18

Hướng chiếu:
- Với các bệnh nhân ung thư vú bên trái thì góc của trường chiếu lướt dành cho
vùng thành ngực thường từ 305 độ đến 315 độ, và trường đối thường từ 125
độ đến 135 độ. Việc sử dụng hai trường chiếu lướt giúp giảm thiểu tối đa sự
ảnh hưởng của bức xạ đến phổi và tim. Đối với vùng hạch, hai trường chiếu
được chọn có góc 350 độ đến 355 độ (tức nghiêng sang trái 5 đến 10 độ) để
giảm liều đến đỉnh phổi cũng như giảm liều bức xạ đến tủy sống và thực quản
của bệnh nhân, ngồi ra có thể thêm trường 180 độ để bổ sung liều cho hạch
vú trong với trọng số thấp.

Figure 7 Trường chiếu lướt vùng ngực
- Với các bệnh nhân ung thư vú phải cũng sử dụng số trường chiếu giống như
vú trái nhưng với các hướng chiếu ngược lại. Với vùng thành ngực thường sử
dụng cặp trường chiếu lướt có góc (50 độ đến 60 độ) và (230 độ đến 240 độ).
Vùng hạch sử dụng cặp góc (5 độ đến 10 độ) và 180 độ.

19

Figure 8 Trường chiếu vùng hạch
Sau khi đặt xong số trường chiếu, hướng chiếu, chúng ta tiến hành thiết kế
hình dạng trường chiếu. Để tạo ra trường chiếu có hình dạng giống với hình
dạng khối u ở hướng chiếu tương ứng, chúng ta cần di chuyển các lá chuẩn
trực của bộ chuẩn trực đa lá (MLC). Vùng thành ngực các MLC được mở bao
quanh khối u là 3mm và mở 2cm phía da ra khơng khí để khi bệnh nhân hít
thở di động, phần thành ngực vẫn nằm trong trường chiếu.
Bước 4: Tính tốn liều, đánh giá
Sau khi hồn thành việc thiết kế các trường chiếu chính, ta tiến hành tính
tốn liều và đánh giá phân bố liều trên khối u. Đánh giá phân bố liều giúp các
kỹ sư xác định được các vùng liều cao, vùng đang bị hút liều bức xạ, từ đó lựa
chọn các trường chiếu con sao cho phù hợp để cấp liều cho khối u một cách
tối ưu nhất.
Bước 5: Thiết kế, điều chỉnh trọng số của các trường chiếu con
Sau khi tính tốn, quan sát, đánh giá phân bố liều bức xạ trên khối u, phổi,
tim, cần thiết kế và chỉnh trọng số của các trường chiếu con để che chắn các
vùng liều cao, cấp thêm liều vào các vùng bị hụt, giảm liều bức xạ vào phổi.


20

Với phương pháp 3D-CRT thơng thường, thì chỉ có thể điều chỉnh phân
bố liều bằng cách các nêm với độ dày khác nhau, tương ứng với các góc nêm
khác nhau, cách làm này chỉ giúp chúng ta điều chỉnh phân bố liều trên tồn
bộ thể tích khối u.
Cịn đối với kỹ thuật FiF, việc chia nhỏ trường chiếu lớn thành các
trường chiếu con giúp điều chỉnh phân bố liều bức xạ trên các thể tích nhỏ,
giúp phân bố liều bức xạ đồng đều hơn ở từng vị trí của khối u khác nhau.

Trọng số của trường chiếu con nhỏ hơn 7-10% trường chiếu chính.
Hơn nữa, với kỹ thuật FiF cịn sử dụng trường chiếu con che chắn phần
thể tích phổi của bệnh nhân, giúp giảm liều bức xạ chiếu vào phổi.
Bước 6: Đánh giá kế hoạch
Sau khi tối ưu hóa liều bức xạ, kỹ sư vật lý tiến hành đánh giá lại kế
hoạch. Việc đánh giá kế hoạch dựa vào đồ thị DVH và đường đồng liều từng
lát cắt. Sử dụng QUANTEC và các RTOG để đánh giá cơ quan lành.
Đồ thị DVH là đồ thị biểu diễn tương quan giữa phần trăm thể tích cần
quan tâm và liều xạ mà thể tích đó nhận được. Dựa vào đồ thị này có thể đánh
giá xem bao nhiều phần trăm thể tích bia nhận được liều chỉ định và bao
nhiêu phần trăm thể tích từng tổ chức lành xung quanh vượt quá giới hạn cho
phép.


21

Figure 9 Dose Volume Histogram
2.2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 1/4/2019 đến 1/2/2020
- Địa điểm: Tại khoa Vật lý Xạ trị- Bv Ung bướu Nghệ An
2.2.4. Các biến số cần thu thập
- Dữ liệu về hình ảnh các tổ chức u, hạch, tim, phổi và liều lượng bức
xạ tới các tổ chức kể trên.
- Dữ liệu về hình ảnh vùng tiếp giáp u- hạch và liều lượng bức xạ tới tổ
chức này.
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân dựa trên hồ sơ tia xạ tại khoa.