TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
VIỆN ĐÀO TẠO VÀ NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN
Ở TRẺ SƠ SINH
TIỂU LUẬN NHI KHOA CƠ BẢN LỚP NGHỆ AN

HỌ VÀ TÊN: TĂNG TRUNG HIẾU
MÃ SINH VIÊN:7052900493
NGHỆ AN 6

HÀ NỘI THÁNG 12-2023



LỜI CÁM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tiểu luận này, chúng em nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô
Chúng em xin cám ơn Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em cũng như Phòng đào tạo
Bệnh viện Nhi Trung ương đã cho chúng em cơ hội học tập tại bệnh viện Nhi
Trung ương
Chúng em xin chân trân trọng gửi lời cám ơn đến TS.BS Đào Hữu Nam, người trực
tiếp hướng dẫn tận tình dìu dắt, bổ sung nhiều kiến thức chuyên ngành cũng như
chia sẻ kinh nghiệm quý báu của mình để giúp chúng em có thể hồn thành tốt tiểu
luận này.

Hà Nội, tháng 12 năm 2022


LỜI CAM ĐOAN
Chúng em là nhóm 1 học viên lớp bác sĩ Nhi khoa cơ bản Nghệ An, chúng

em xin cam đoan:
Đây là tiểu luận do chúng em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS
Đào Hữu Nam.
Các nội dung trong tiểu luận không trùng lặp với bất kỳ tiểu luận nào đã được
trình bày trước đây.
Các thơng tin trong tiểu luận là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan.
Chúng em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng với những cam kết
này!
Hà Nội, tháng 12 năm 2022
Nhóm thực hiện tiểu luận


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VMNNK

Viêm màng não nhiễm khuẩn

DNT

Dịch não tủy

CRP

C- reactive Protein
Protein phản ứng C

BC

Bạch cầu

GBS

Group B Streptococcus
Liên cầu khuẩn nhóm B

KS

Kháng sinh

IPA

Intrapartum antibiotic
Liệu pháp kháng sinh trong khi sinh

CDC

Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh

SP

Streptoccus Pneumoniae
Phế cầu

HI

Haemophilus Influenzae

CSF

Cerebrospinal Fluid


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Đặc điểm DNT ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng không phải VMNNK
Bảng 2: Số ca bệnh theo từng căn nguyên xá định bởi nuôi cấy và PCR đa mồi DNT
Bảng 3: Kháng sinh ban đầu điều trị VMNNK

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Cấu trúc màng não và sự lưu thơng DNT
Hình 2. Tỷ lệ mắc bệnh VMNNK sơ sinh trên tồn thế giới
Hình 3. Tỷ lệ căn nguyên vi khuẩn xác định được
Hình 4. Hình ảnh chảy máu trong não thất trên siêu âm xun thóp
Hình 5. Hình ảnh não úng thủy trên CT scan
Hình 6. Hình ảnh não úng thủy trên MRI


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ (VMNNK) là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ
sơ sinh đặc biệt là đối tượng trẻ sinh non nhẹ cân yêu cầu những can thiệp tích cực
sau sinh. Bệnh có thể chữa khỏi, nhưng phát hiện và can thiệp chậm trễ có thể gây
ra nguy cơ điều trị khó khăn và để lại di chứng nặng nề về sự phát triển tinh thần,
vận động, hịa nhập xã hội của trẻ .Việc chẩn đốn sớm bệnh, điều trị can thiệp kịp
thời đối với trẻ bệnh VMNNK là hết sức quan trọng. Hầu hết VMNNK ở trẻ sơ sinh
có liên quan tới nhiễm trùng máu, và tỷ lệ đã ngày càng giảm dần ở các nước phát
triển. Theo Alistair, tỷ lệ 1 ca mắc viêm màng não trong 3 ca bệnh nhiễm trùng
máu, thì tỷ lệ này hiện nay là 1 trong 20 hoặc thậm chí thấp hơn. Tỷ lệ tử vong do
bệnh được thống kê từ 3 tới 13%, thấp hơn con số của 20 năm trước là từ 25 tới
30%. Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển cũng như ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do

VMNNK vẫn còn chiếm tỷ lệ cao.Vì vâỵ, nhóm em làm tiểu luận này với mục đích:
1. Dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMNNK ở trẻ sơ sinh
2. Chẩn đoán xác định và điều trị bệnh VMNNK ở trẻ sơ sinh
3. Dự phòng bệnh VMNNK ở trẻ sơ sinh


I.

Đại cương:
1. Định nghĩa:
Viêm màng não nhiễm khuẩn(VMNNK) là một tình trạng bệnh lý nhiễm
khuẩn hệ thần kinh trung ương do vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào
màng não gây nên bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và
hội chứng màng não ( Theo sách Bài giảng chuyên khoa định hướng Nhi)
2. Cấu trúc màng não và sự lưu thông dịch não tủy:
2.1.

Cấu trúc màng não tủy:

Màng não tuỷ (Meniges) được cấu tạo bằng 3 lớp bao quanh não và tủy sống:
màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Màng cứng nằm ở ngoài nhất, tách khỏi
màng nhện mỏng bởi một khoang ảo gọi là khoang dưới màng cứng. Khoang
dưới nhện chứa dịch não tủy và các mạch máu lớn, nó nằm giữa màng nhện và
màng nuôi. Màng nuôi phủ lên bề mặt não và tủy sống
-

Màng cứng (dura mater) là màng xơ dày cứng, dính vào mặt trong xương sọ
và ống sống. Màng cứng gồm 2 lá, ở khoang trong sọ 2 lá này dính chặt vào
nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang). Ở trong ống sống giữa 2 lá có
mơ mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú

-

Màng nhện (arachnoidea): màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo, ở sát vào mặt
trong của màng cứng và mối liền với màng nuôi bằng các sợi

-

Màng nuôi hay màng mềm (plamater) dính sát vào tổ chức não, có nhiều
mạch máu. Giữa màng ni và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa dịch
não tủy. Ở tủy sống, khoang dưới nhện khá rộng
Tính nhận biết cảm giác đau của màng não: do các sợi cảm giác của dây V,

IX,X các rễ thần kinh C1,C2,C3 và các sợi thần kinh giao cảm cổ chi phổi,
những chỗ có màng cứng, hệ thống xoang tĩnh mạch, động mạch rất nhạy cảm
với kích thích đau; chất não, màng nhện, màng nuôi không nhận biết cảm giác
đau .
2.2.

Sự sản xuất và lưu thông dịch não tủy

Dịch não tủy là chất trong suốt, không màu hoặc vàng nhạt đối với trẻ sơ
sinh, vô khuẩn


Dịch não tủy (DNT) được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối màng
mạch; từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào
não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka. Dịch não
tủy được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng
nhện), lưu thơng vào hệ tuần hồn qua các xoang tĩnh mạch, các nang bạch

huyết.
Dịch não tủy bao quanh ngồi não tủy góp phần chống lại những tác động cơ
học, đồng thời dịch não tủy liên quan mật thiết với màng não và tổ chức não.
Xét nghiệm dịch não tủy đóng vai trị rất quan trọng trong chẩn đốn bệnh
viêm màng não mủ.

Hình 1: Cấu trúc màng não và sự lưu thông DNT


3. Dịch tễ:
Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não ở trẻ sơ sinh thay đổi theo vị trí địa lý (Hình
2). So với các nhóm tuổi lớn hơn, tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não cao nhất trong
thời kỳ sơ sinh.

Hình 2: Tỷ lệ mắc bệnh VMNNK sơ sinh trên toàn thế giới
3.1.
-

Ở các nước phát triển:
Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não sơ sinh được chứng minh bằng nuôi cấy
0.3/1000 trẻ sống ở các nước phát triển.

3.2.
-

Tỷ lệ trẻ tử vong 10-15%
Ở các nước đang phát triển:
Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não ở trẻ sơ sinh được báo cáo cao hơn 0.86.1 trên 1000 trẻ sống

3.3.

Tỷ lệ tử vong từ 40-58%
Tại Việt Nam:

Ở lứa tuổi sơ sinh (0-28 ngày) theo Chu Văn Tường, tỷ lệ mắc VMNNKSS
là 0.58 % trẻ sơ sinh nhập viện, trong đó tỷ lệ tử vong là 61.53%. Tại viện Bảo


vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 2 năm (1998-1999) có 32 ca VMNSS trong tổng
số 98 ca nhiễm trùng sơ sinh (32.6%) trong đó cân nặng <= 2500 gram (34.4%)
và cân nặng > 2500 gram (65.6%). Theo Tô Thanh Hương, tại khoa sơ sinh Viện
Nhi Trung ương có 35 bệnh nhân mắc VMNNKSS thì 40.6% trẻ có cân nặng
<2500 gram, tỷ lệ tử vong chung là 46%, nhóm phát hiện sớm có tỷ lệ tử vong
50% và tỷ lệ di chứng 52.5%.VMNNKSS tại Việt Nam là một bệnh khá phổ
biến, tỷ lệ tử vong và di chứng còn cao
3.4.

Căn nguyên:

Ở Israel gặp chủ yếu trực khuẩn Gram (-) 57% , Kleb 20% và E.coli 16%.
Tại Texas vi khuẩn gây bệnh VMNNKSS chủ yếu là E.coli 53% và Kleb 16%.
Ở Anh và xứ Wales vi khuẩn hay gặp nhất là Liên cầu nhóm B (42%) và E.coli
(16%). Cũng tại đây theo thời gian, vi khuẩn gây bệnh VMNNKSS là Liên cầu
nhóm B (34,1%), E.coli (28.5%). Ở Addis Ababa trong thời gian 10 năm, vi
khuẩn gây bệnh hay gặp nhiều nhất là liên cầu nhóm B (85%), trực khuẩn Gram
(-) 61% trong đó chủ yếu là E.coli và Kleb. Theo một số tác giả ở Pháp vi khuẩn
gây bệnh VMNNKSS chủ yếu là Liên cầu khuẩn nhóm B và E.coli
Tại khoa sơ sinh Viện Nhi Trung ương trong 5 năm (1981-1985) tác nhân
gây VMNNK hay gặp chủ yếu là E.coli, Proteus, Klesiella, Tụ cầu. Theo Ngô
Thị Thi nghiên cứu trong 4 năm (1988-1991), 2 tác nhân chính là Klebsiella

(71,21 %( và E.coli (12,7%). Theo Phạm Nhật An tác nhân gây VMNNK sơ
sinh chủ yếu là trực khuẩn Gram (-) (60%) (trong đó 30% là Klebsiella và 10%
là E.coli), Liên cầu B chiếm 30%. Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu trong 5 năm
(2000-2004) trên 146 trẻ thì 17.9% ca tìm thấy vi khuẩn trong DNT, 46% ca tìm
thầy vi khuẩn trong máu trong đó chủ yếu là trực khuẩn Gram (-), đứng đầu là
K.pneumonia, trong nhóm cầu khuẩn Gram (+) đứng đầu là Liên cầu B
4. Sinh lý bệnh
4.1.

Đường xâm nhập vi khuẩn vào màng não:

Ở trẻ em vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường
chính: đường máu, đường bạch huyết, đường kế cận. Ở trẻ sơ sinh có đặc thù
riêng, vi khuẩn gây bệnh có thể theo đường máu, nhiễm khuẩn qua đường âm


đạo và các can thiệp đối với trẻ. Như vậy tác nhân gây bệnh có thể liên quan đến
trước trong và sau cuộc đẻ. Tùy theo thời gian bị nhiễm khuẩn mà có thể gây sảy
thai, thai chết lưu, nhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú
Do chức năng bảo vệ của hàng rào máu não ở trẻ nhỏ chưa hoàn chỉnh, vi
khuẩn có thể xâm nhập bằng cách xuyên màng qua tế bào chát, hay đi qua khe
giữa các tế bào hoặc bằng cách để các bạch cầu thực bào, xâm nhập vào bạch
cầu và cùng với bạch cầu đi qua khoảng cách giữa các tế bào nội mạc mạch não
4.2.

Cơ chế gây bệnh:

Ở trẻ sơ sinh, vi khuẩn gây VMN thường liên quan đến vi khuẩn hay gặp
trong âm đạo người mẹ và cũng tùy thuộc vào môi trường trẻ sống, thường gặp
nhất là liên cầu B, E.coli. Ngoài ra các trực khuẩn Gram (-) khác (Klebsiella,

Enterobacter, Serratia,…) và Listeria monocytogens cũng hay gặp. Bệnh cảnh
VMN thường hay gặp kèm theo nhiễm khuẩn huyết.
 Liên cầu khuẩn nhóm B: là cầu khuẩn Gram (+), thường cư trú ở đường
sinh dục dưới của mẹ và lan truyền sang con trong thời gian mang thai
hoặc khi chuyển dạ, hoặc truyền từ tay nữ hộ sinh sang cho trẻ. Liên cầu
gồm 3 nhóm chính: Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis D,
streptococcus viridans. Tỷ lệ nhiễm bệnh cao ở những trẻ mà bà mẹ có
nhiễm vi khuẩn thường trú tại đường sinh dục, những trẻ đẻ non hay trẻ
có mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài. GBS gắn vào các tế bào nội mạch
não thông qua protein laminin gắn, fibrinogen gắn, pili, và acid
lipoteichoic nhưng cơ chế vẫn chưa rõ ràng.
 Trực khuẩn ái khí Gram (-) ( E.coli, Klebsiella,…): là nhóm trực khuẩn
Gram (-) phổ biến trong tự nhiên. Tỉ lệ tử vong do căn nguyên này tương
đối cao do chúng có khả năng kháng kháng sinh mạnh.
E.coli là vi khuẩn đường ruột. Bình thường E.coli có mặt trong đường
tiêu hóa góp phần tiêu hóa thức ăn và giữ cân bằng hệ vi khuẩn đường
ruột. Tuy nhiên cũng có chủng E.coli gây viêm đường tiêu hóa, tiết niệu,
sinh dục, hơ hấp,…
 Listeria monocytogenes: trực khuẩn Gram (+). Phụ nữ mang thai có thể
mang Listeria ở bộ phận sinh dục, trực tràng mà không có triệu chứng và


có thể truyền bệnh cho con. Vi khuẩn xâm nhập vào tế bào nội mạch não
thông qua internalin B. Người ta còn cho rằng vi khuẩn xâm nhập vào tế
bào nội mạch não nhờ bạch cầu thực bào rồi vượt qua hàng rào máu não.
4.3.
-

Các yếu tố thuận lợi:
Những yếu tố ảnh hưởng từ người mẹ trong thời kì mang thai:

+ Mẹ bị nhiễm khuẩn máu, bị bệnh thận mạn tính
+ Mẹ nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát hoặc điều trị không đúng
+ Mẹ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới
+ Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước,trong và sau đẻ
+ Mẹ không được quản lí thai nghén
+ Hở cổ tử cung
+ Mẹ cao huyết áp, sản giật, nhiễm độc thai nghén
+ Mẹ bị bệnh đái tháo đường

-

Những yếu tố ảnh hưởng trong cuộc đẻ
+ Trẻ có mẹ bị vỡ ối sớm >12 giờ, chuyển dạ kéo dài > 24 giờ
+ Nước ối bẩn, hôi, nước ối nhuốm phân su
+ Chấn thương do can thiệp sản khoa, cuộc đẻ không vô khuẩn
+ Trẻ đẻ non không rõ nguyên nhân
+ Suy thai, tim thai > 180 l/ph
+ Chỉ số Apgar thấp < 7 điểm ở phút thứ 5
+ Ổ áp xe bánh rau
+ Thân nhiệt của mẹ >= 37.5 độ C

-

Các can thiệp sau đẻ:
+ Trẻ phải đặt NKQ, đặt sonde, đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền
máu, phải phẫu thuật,…

II.

Lâm sàng

Các biểu hiện của VMNNK ở trẻ sơ sinh không khác biệt với các triệu chứng

của nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh khác.
Các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm:
-

Sự thay đổi thân nhiệt

-

Kích thích hoặc hôn mê


-

Bú kém hoặc nôn

1. Sự thay đổi thân nhiệt
Là triệu chứng thường gặp nhất, gặp ở khoảng 60 % trẻ sơ sinh VMNNK.
Sự thay đổi thân nhiệt biểu hiện bằng sốt ( nhiệt độ đo ở hậu môn > 38 độ C)
hoặc giảm thân nhiệt ( nhiệt độ đo ở hậu môn < 36 độ C). Trẻ đủ tháng thường
gặp sôt, trẻ thiếu tháng thường gặp hạ thân nhiệt.
2. Các triệu chứng của hệ thần kinh
Bao gồm: Kích thích, li bì, hơn mê, co giật. Triệu chứng kích thích phổ biến
và bắt gặp ở khoảng 60% trẻ sơ sinh có VMNNK. Co giật được nghiên cứu xáy
ra ở khoảng 20-50% bệnh nhân, thường gặp do tác nhân vi khuẩn gram âm hơn
là vi khuẩn gram dương. Co giật có thể biểu hiện rõ ràng hoặc kín đáo ( như mấp
máy mơi hoặc mắt)
Triệu chứng thóp phờng và cứng gáy khơng phổ biến ở giai đoạn đầu của
bệnh, nhưng có thể được bắt gặp ở khoảng 25 % trẻ mắc bệnh. Tuy nhiên khi có

hai triệu chứng này hiện diện chẩn đoán VMNNK nên được đặt lên hàng đầu.
3. Các triệu chứng khác của VMNNK trẻ sơ sinh:
-

Biểu hiện da, niêm mạc: Da tái, vân tím, phát ban, xuất huyết, vàng da sớm,
viêm da, viêm rốn, phù cứng bì

-

Biểu hiện tim mạch: Nhịp tim nhanh ( > 180l/ph) hoặc giảm ( > 100l/ph), chi
lạnh, refill < 3s, hạ huyết áp

-

Biểu hiện hô hấp: suy hô hấp: thở nhanh, thở không đều, phập phồng cánh
mũi, rút lõm hõm ức, ngưng thở, tím tái, thở rên: gặp ở 33-50% trẻ bệnh.

-

Biểu hiện tiêu hóa: Bú kém hoặc nơn ( gặp ở 50 % trẻ bệnh), sự thay đổi về
tân suất đi ngoài, tính chất phân ( gặp ở 20% trẻ).

-

Trẻ có thể có các biểu hiện của sốc.
Các triệu chứng lâm sàng không điển hình, nên cần phải nghĩ tới khả năng

VMNNK và tiến hành chọc dịch não tủy sớm ở những trẻ có rối loạn tri giác,
giảm hoạt động, sơt, rối loạn nhịp thở,… hoặc có dấu hiện gợi ý trong khai thác
bệnh sử, tiền sử. Theo nghiên cứu của Alexander là khi trẻ kém ăn, chậm tăng

cân, rối loạn thân nhiệt, ngưng thở từng đợt là đủ lí do để chọc dịch não tủy


III.

Cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm màng não vi khuẩn ở trẻ sơ sinh là không đặc

hiệu. Do đó, trẻ sơ sinh nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn cần được đánh giá nhiễm
trùng đầy đủ, bao gồm tổng phân tích tế bào máu, cấy máu, cấy nước tiểu (nếu trên
3-5 ngày), chọc dò tủy sống nhuộm Gram, cấy dịch não tủy, protein, glucose,
lactate, phân tích số lượng và thành phần bạch cầu trong dịch não tủy.
Chọc dò tủy sống được xem xét ở tất cả trẻ sơ sinh khi có khả năng nhiễm trùng
huyết. Có tới 40% trẻ bị viêm màng não tuổi thai ≥34 tuần có kết quả cấy máu âm
tính tại thời điểm chẩn đoán. Vì vậy, nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc viêm
màng não, việc thực hiện chọc dò tủy sống là bắt buộc.
1. Dịch não tủy
BC trung bình/
mm3
Tuổi

(ngưỡng hoặc
bách phân vị
95)

ANC/mm3
hoặc
PMNsphần

Glucose trung

Protein (mg/dL)

bình (mg/dL)

(ngưỡng hoặc ±SD) (ngưỡng hoặc

trăm ( ngưỡng)

±SD)

Trẻ sơ sinh đủ tháng được đánh giá trong môi trường nhà trẻ
0 – 24 giờ

5

3/mm3

63

51

(n = 135)

(0-90)

(0-70)

(32-240)

(32-78)

0-10 ngày

8.2

90

52

(n = 87)

(0-32)

(20- 170)

(34-119)

61.3%

Trẻ sơ sinh đủ tháng được đánh giá trong khoa hồi sức cấp cứu
0-28 ngày
(n = 3467)

5.5
(95th bách
phân vị: 16)

2%

69.9

45.7

(IQR 0-5)

(±25.7)

(±8.0)

Trẻ sinh non rất nhẹ cân (<1500g)
0-7 ngày

7

(n = 88)

(0-30)

0-28 ngày

5

NR
8%

144

50.4

(51-270)

(11-138)

148

67


(n = 45)

(0-44)

(0-66)

(54-370)

(33-217)

Bảng 1. Đặc điểm DNT ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng không phải VMNNK
(“Nguồn: Uptodate”)
Chú thích:
ANC ( Absolute neutrophil count): số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối
PMNs ( Polymorphonuclear leukocytes): bạch cầu đa nhân,
SD (Standard deviation): độ lệch chuẩn,
IQR (Interquartile range): khoảng tứ phân vị,
NR (Not reported): không báo cáo,
CSF (Cerebrospinal fluid) : dịch não tủy.
CSF lấy từ trẻ sơ sinh nhập viện có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ: vàng da
không rõ nguyên nhân, ối vỡ kéo dài, mẹ sốt, v.v.), nhiễm trùng được loại trừ bằng
nuôi cấy vô trùng (CSF, máu, nước tiểu) và thiếu bằng chứng lâm sàng về nhiễm

trùng do vi khuẩn hoặc virus .
Δ Dịch não tủy thu được tại khoa cấp cứu trong quá trình đánh giá khả năng
nhiễm trùng; đã được loại trừ bằng nuôi cấy vơ trùng (CSF, máu và nước tiểu). Trẻ
sơ sinh có PCR (+) với enterovirus cũng bị loại trừ.
Xét nghiệm dịch não tủy là xét nghiệm quan trọng nhất có tính chất quyết
định cho chẩn đoán cho nên:
1.1.

Chỉ định chọc dịch não tủy:

-

Cần tiến hành chọc dò DNT cho tất cả các trường hợp nghi ngờ

-

Cấy máu dương tính

-

Lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh lý tưởng trước
khi sử dụng kháng sinh

-

Không đáp ứng với điều trị kháng sinh

( Nếu bỏ sót hoặc chẩn đốn muộn sẽ làm tăng nguy cơ tử vong và di chứng
của trẻ và làm thay đổi cách chọn kháng sinh và thời gian sử dụng kháng
sinh, VMNM không được đều trị triệt để. Thủ thuật phải được làm càng sớm

càng tốt, theo đúng kỹ thuật và phải bảo đảm vô khuẩn. Dùng kim chọc dị
có thơng nịng và có kích thước phù hợp )


1.2.

Chống chỉ định chọc dịch não tủy

-

Thoát vị não

-

Khối choán chơc khu trú gây phù não hoặc hiệu ứng chỗn chõ

-

Sinh hiệu không ổn định: suy hô hấp, sốc

-

Nhiễm trùng da nơi dự kiến chọc dị

-

Rối loạn đơng máu nặng

-

Tổn thương cột sống cổ

-

Bệnh rối loạn đông máu hay dùng thuốc chống đông ( chống chỉ định
tương đối )

1.3.

Kết quả:
Đầu tiên cần quan sát đại thể dịch não tủy (dịch mờ, trong, lẫn hờng

cầu…). Sau đó xét nghiệm phân tích số lượng và thành phần bạch cầu, định
lượng nồng độ glucose, lactate, protein, nhuộm Gram và cấy dịch não tủy.
Một số trường hợp, trẻ có viêm màng não mà các thơng số dịch não tủy bình
thường. Tương tự, có những trường dịch não tủy gợi ý viêm màng não nhưng
cấy dịch não tủy lại cho kết quả âm tính. Nếu trẻ có dùng kháng sinh trước
đó dịch não tủy có thể thay đổi. Có khoảng 15-50% số trẻ cấy dịch não tủy vi
khuẩn dương tính mà cấy máu âm tính. Nếu kết quả dịch não tủy lần đầu tiên
còn nghi ngờ thì nên chọc dỏ tủy sống kiểm tra lại sau 24-48 giờ giúp cho
chẩn đoán xác định (khi màng não bị viêm, dịch não tủy lần 2 thường thấy
tăng tế bào và thơng số phù hợp với chẩn đốn viêm màng não).
Màu sắc dịch não tủy: Dịch não tủy bình thường trắng trong, đơi khi
có màu vàng nhạt. Trong viêm màng não vi khuẩn, dịch não tủy thường
chuyển sang mờ hoặc đục, do tăng lượng đạm, tế bào, hoặc do sự hiện diện
của quá nhiều vi khuẩn trong dịch não tủy.
Mức độ protein dịch não tủy: được coi là một yếu tố tiên lượng kém
của viêm màng não ở trẻ sơ sinh. Nói chung, protein dịch não tủy > 125 -150
mg/dl ở trẻ sinh non và > 100 mg/dl ở trẻ đủ tháng có giá trị nghi ngờ viêm
màng não do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, cần thận trọng khi giải thích

các thông số dịch não tủy ở trẻ sinh non .


Giảm glucose dịch não tủy: Mức glucose dịch não tủy tương đương
với mức glucose máu. Giá trị glucose dịch não tủy bình thường bằng 1/2 –
2/3 so với glucose máu xét nghiệm cùng lúc chọc dò tủy sống trong điều kiện
trẻ không bú, ăn, hoặc truyền dung dịch đường ưu trương trong vịng 90 phút
trước đó. Trẻ sơ sinh bị viêm màng não có mức glucose giảm < 20mg/dl (trẻ
non tháng) và < 30mg/dl (trẻ đủ tháng).
Lactate là sản phẩm chuyển hóa của glucose từ con đường yếm khí,
có thể tăng trong viêm màng não vi khuẩn.
Phản ứng ngưng kết Latex giúp phát hiện kháng nguyên các tác nhân
GBS, E. coli, phế cầu, não mô cầu… Phản ứng ngưng kết Latex tìm kháng
ngun vi khuẩn trong dịch não tủy có thể sử dụng cho những bệnh nhi nghi
ngờ viêm màng não vi khuẩn có kết quả nhuộm Gram âm tính. Tuy nhiên,
xét nghiệm này có những hạn chế nhất định và khơng cịn được sử dụng
thường quy trong xác định tác nhân vi khuẩn gây viêm màng não ở phần lớn
các cơ sở y tế.
Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy: > 20 tế bào / mm3 ở trẻ tuổi
thai ≥ 34 tuần có độ nhạy và độ đặc hiệu xấp xỉ 80% để gợi ý xác định viêm
màng não. Tuy nhiên, việc loại trừ có thể dẫn đến chẩn đốn bị bỏ sót ở 13%
trẻ sơ sinh bị viêm màng não được chẩn, vì viêm màng não ở trẻ sơ sinh
cũng có thể xảy ra với các thơng số dịch não tủy bình thường mà khơng có
nhiễm khuẩn huyết.
Nếu dịch não tủy được chọc dò sớm trước khi màng não chưa bị viêm
đủ, khảo sát dịch não tủy có thể khơng xác định được viêm màng não do vi
khuẩn, cần phải lặp lại chọc dò dịch não tủy sau 24-48 giờ. Ở trẻ sơ sinh, số
lượng bạch cầu dịch não tủy > 20 tế bào/mm3 phù hợp với viêm màng não
và gợi ý viêm màng não do vi khuẩn. Số lượng tế bào trung bình trong dịch
não tủy là 271 được ghi nhận đối với nhiễm GBS .Số lượng bạch cầu trong

dịch não tủy ở trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn Gram âm cao hơn
so với những trường hợp do vi khuẩn Gram dương gây ra và có thể lên đến
hàng nghìn, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính trong giai đoạn đầu của
bệnh. Tăng bạch cầu Lympho trong dịch não tủy là có giá trị: Thường thấy


sự gia tăng tế bào trong nhiễm trùng Gram âm hơn là GBS. Giá trị bình
thường là từ 0-30 bạch cầu, một vài số đó có thể có bạch cầu hạt. Chọc dị
tủy sống chạm mạch (>500 hờng cầu/mm3) xảy ra 40% các trường hợp và
điều chỉnh số lượng bạch cầu trong dịch não tủy giảm xuống dựa trên hồng
cầu là khơng giúp cho chẩn đốn. Lympho phản ứng có thể được tìm thấy .
Khi bệnh nhân bị viêm màng não đã được điều trị với thuốc kháng
sinh trong 24–36 giờ, giá trị bạch cầu trong dịch não tủy vẫn tăng mà khơng
có ý nghĩa. Tuy nhiên, giá trị protein dịch não tủy giảm nhưng vẫn cao hơn
giá trị chuẩn, trong khi giá trị đường huyết dịch não tủy cho thấy sự bình
thường hóa nhanh chóng.
Cấy và nhuộm Gram: Cấy dịch não tủy là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán viêm màng não vi khuẩn. Nó có thể dương tính cùng với những khảo
sát dịch não tủy bình thường hoặc khơng bình thường. Tuy nhiên, cấy dịch
não tủy có thể âm tính ở những trẻ có viêm màng não mà chọc dò chậm trễ
sau khi đã được sử dụng kháng sinh. Nhuộm gram có thể giúp chẩn đốn xác
định nhanh, tuy nhiên, nhuộm Gram khơng tìm thấy vi khuẩn cũng khơng
loại trừ được chẩn đoán. Nhuộm Gram dịch não tủy rất hữu ích trong việc
chẩn đoán sớm căn nguyên, đặc biệt là vi khuẩn Gram âm, vì q trình ni
cấy dịch não tủy có thể mất đến 48 giờ. Tỷ lệ dương tính phụ thuộc vào nồng
độ vi khuẩn trong dịch não tủy. Trong trường hợp viêm màng não do L.
monocytogenes, nhuộm Gram thường âm tính do số lượng vi khuẩn trong
dịch não tủy thấp.
Nhuộm soi, nuôi cấy dịch não tủy: hiện nay là kỹ thuật phổ biến, tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán và xác định vi khuẩn gây bệnh. Mặc dù nuôi cấy

được xem là tiêu chẩn vàng để xác định VMNNK, tuy nhiên tủy lệ dương
tính tương đối thấp do điều kiện bảo quản và vận chuyển không tối ưu, hoặc
kháng sinh đã được sử dụng trước khi lấy mẫu ni cấy. Nhuộm Gram thì ít
tốn kém hơn, và có thể thực hiện bất cứ khi nào có thế, tuy nhiên nó chỉ có
tính chất gợi ý loại tác nhân gây bệnh. Cịn ngưng kết hạt latex thì khá chủ
quan và khó giải thích, nhất là trong trường hợp vi khuẩn của mẫu bệnh
phẩm thấp.


Xét nghiệm phản ứng trùng hợp chuỗi PCR trong dịch não tủy: giúp
chẩn đoán xác định viêm màng não vi khuẩn và chẩn đoán nguyên ( Real –
time PCR đa mồi dịch não tủy). Tại bệnh viện Nhi Trung Ương có thể phát
hiện 6 căn nguyên gây viêm màng não nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở trẻ
em là: Escherichia coli K1( E, Coli K1), Group B streptococcus ( GBS),
Haemophilus influenzae (HI), Listeria monocytogenes ( LM) và
Streptococcus pneumoniae (SP). Phương pháp này có thể xác định dương
tính một tác nhân trong vòng 4 đến 8 giờ, so với 2 đến 3 ngày đối với hầu hết
các kết quả nuôi cấy. So với nuôi cấy, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét
nghiệm dựa trên PCR đều là 90%. PCR cũng có thể xác định các tác nhân
gây bệnh không được phát hiện bằng cấy máu ở một số ít bệnh nhân. Xét
nghiệm này có thể hỗ trợ hữu ích cho ni cấy để thu được kết quả nhanh
hơn nhưng sẽ không loại bỏ hồn tồn vai trị xét nghiệm ni cấy vi khuẩn
vì PCR khơng xác định được các tác nhân gây bệnh chưa có đoạn mời được
thử nghiệm và khơng cung cấp được kháng sinh đồ.
Theo nghiên cứu: Giá trị của PCR đa mời trong chẩn đốn căn ngun
viêm màng não nhiễm khuẩn tại bệnh viện nhi trung ương.