TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

BÀI TẬP CÁ NHÂN
Môn: Nghiên cứu khoa học.
ĐỀ XUẤT Ý TƯỞNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
1) Tên đề tài:
““Nghiên cứu hiệu quả của thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập áp lực dương liên
tục trong điều trị phù phổi cấp do tim tại khoa Cấp cứu”
2) Họ và Tên học viên: Đào Thị Hương


STT: 94



Mã học viên: 02220295



Lớp: Cao học 31 - Hồi sức Cấp cứu

3) Giới thiệu ( tính cấp thiết của đề tài)
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) là phương pháp thơng khí khơng
sử dụng ống nội khí quản hay mở khí quản. TKNTKXN hiện là phương pháp hỗ trợ thở
máy hàng đầu được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp, có nhiều nguyên
nhân khác nhau như: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), phù phổi cấp, suy giảm miễn
dịch,…TKNTKXN cũng đã được chứng minh có ưu thế làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên
quan đến thở máy, tránh tai biến do đặt ống nội khí quản và mở khí quản, cai máy thở
thuận lợi, giảm số ngày nằm viện và chi phí điều trị, đặc biệt là giảm tỷ lệ tử vong đồng
thời trong quá trình thở máy bệnh nhân có thể thở tự nhiên, nói chuyện, có thể kết hợp
dùng thuốc dạng khí dung,… nên các phương thức TKNTKXN ngày nay được áp dụng
rộng rãi trên toàn thế giới. Theo đó là sự xuất hiện của nhiều loại máy thở, ngày càng phù

hợp cho phương thức này.
Phù phổi cấp do tim là một cấp cứu nội khoa thường gặp, là hậu quả của nhiều bệnh
lý tim mạch khác nhau. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng bệnh cảnh phù
phổi cấp diễn ra rất nặng nề và khó lường trước, để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng đến sức
khỏe. Theo y văn có khoảng 20% bệnh nhân suy tim nhập viện vì phù phổi cấp . Trong độ
tuổi từ 40-75 tuổi, nam giới bị phù phổi cấp nhiều hơn nữ giới. Sau 75 tuổi, nam và nữ đều
bị ảnh hưởng như nhau. Tỷ lệ suy tim cấp và phù phổi tăng theo độ tuổi và ảnh hưởng đến
10% dân số ở độ tuổi trên 75 tuổi. Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong nội viện lên tới
20%. Tỷ lệ tái nhập viện trong 60 ngày đầu xuất viện 25% và tỷ lệ tử vong trong năm đầu
25-35% là do nhiều yếu tố như diễn tiến nặng của bệnh, hay biến chứng của bệnh nền hoặc
giai đoạn cuối của bệnh.
1


Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ trong lĩnh vực y học và sự am hiểu về nguyên
nhân, cơ chế bệnh sinh, các bác sỹ lâm sàng đã ứng dụng phương pháp TKNTKXN áp lực
dương vào phác đồ điều trị hỗ trợ phù phổi cấp do tim. Hiện nay có hai phương thức thơng
dụng nhất để điều trị bệnh nhân phù phổi cấp do tim là TKNTKXN áp lực dương liên tục
(CPAP) và TKNTKXN áp lực dương hai thì (BiPAP) với hiệu quả ngang nhau, do đó việc
lựa chọn phương thức nào tùy thuộc vào kinh nghiệm thực tế, mức độ suy hô hấp và điều
kiện để theo dõi bệnh nhân.Việc áp dụng sớm TKNTKXN áp lực dương ngay tại khoa Cấp
cứu cho những bệnh nhân phù phổi cấp có thể giúp tránh được đặt ống nội khí quản cho
một số đáng kể bệnh nhân, giảm các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản, giảm tỷ lệ
bệnh nhân phải chuyển vào khoa Hồi sức tích cực từ đó giảm tải cho khoa Hồi sức tích
cực, giảm tỷ lệ tử vong chung cho bệnh nhân suy hô hấp do phù phổi cấp, giảm chi phí
điều trị,…góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân phù phổi cấp khi vào khoa Cấp cứu.
Như vậy những nghiên cứu triển khai TKNTKXN áp lực dương bên ngoài khoa Hồi sức
như tại khoa Cấp cứu là một đề tài mang tính thời sự và có ý nghĩa thực tiễn quan trọng,
nhất là trong điều kiện Việt Nam. Mặc dù đã có một số nghiên cứu về phương thức
TKNTKXN áp lực dương trong điều trị phù phổi cấp do tim ở các khoa Cấp Cứu và Hồi

sức tích cực. Nhưng tại khoa Cấp Cứu - Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An chưa có đề
tài nào nghiên cứu đánh giá về phương thức TKNTKXN áp lực dương này. Vì vậy chúng
tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của thơng khí nhân tạo không xâm nhập áp
lực dương liên tục trong điều trị phù phổi cấp do tim tại khoa Cấp cứu”.
4) Mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân phù phổi cấp do tim
được điều trị bằng phương thức thơng khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương liên tục
CPAP.
2. Xác định các biến chứng của phương pháp này đối với người bệnh
5). Đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân vào viện trong thời gian nghiên cứu được chẩn đoán phù phổi cấp
do tim có chỉ định thơng khí nhân tạo không xâm nhập, bệnh nhân đồng ý tham gia
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn BN
Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim cấp theo hướng dẫn của Hội tim mạch châu Âu
ESC 2021, kết hợp với các dấu hiệu phù phổi cấp sau:
2


Lâm sàng:
•

Tình trạng suy hơ hấp tiến triển rất cấp tính: khó thở đột ngột, dữ dội, cảm
giác ngạt thở, hốt hoảng kèm theo ho nhiều, lúc đầu ho khan sau ho khạc
đàm bọt hồng, nhịp thở tăng, độ bão hịa oxy máu mao mạch giảm (SpO2 <
90%)

•

Bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, da và niêm mạc tím tái, vã mồ hôi, chân
tay lạnh ẩm, tinh thần vật vã, hoảng hốt.

•

Khám tim: có dấu hiệu của suy tim trái: mỏm tim đập lệch sang bên trái,
nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tăng, có tiếng ngựa phi trái, thổi
tâm thu do hở hai lá cơ năng…

•

Khám phổi: tần số thở nhanh > 25 lần/ phút, lồng ngực co kéo, nghe phổi
ran ẩm dâng lên khắp hai phế trường, lúc đầu ở hai đáy phổi sau dâng lên
rất nhanh khắp hai phổi như thủy triều dâng. Có thể có tràn dịch màng phổi,
tiếng cọ màng phổi...

Cận lâm sàng:
•

X- quang có hình ảnh sung huyết tĩnh mạch phổi, phù mơ kẽ hoặc phế nang.

•

Nồng độ NT – proBNP trong huyết thanh lúc nhập viện ≥ 300 pg/ml.

Có chỉ định thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập áp lực dương liên tục:
•

Suy hơ hấp, tần số thở trên 25 lần /phút.

•

Sử dụng cơ hơ hấp phụ.

•

PaCO2 > 45mmHg và pH ≤ 7,35 hoặc PaO2/FiO2 < 200mmHg.

Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy hơ hấp
Dấu hiệu/ phân loại

Loại
bình

trung

Loại nặng

Nguy kịch
< 13

Glasgow

15

13-15

Nói

Câu dài

Câu ngắn

Nhịp thở (l/phút)

25-30

30-40

> 40 hoặc <
10

3

Mạch (nhịp/phút)

100-120

120-140

> 140

Tím

+

++

+++

Vã mồ hôi

+

++

+++

Tăng HA

-

+

+

Tụt HA

-

-

Sắp tử vong

pH

7,35-7,45

7,25-7,35

< 7,25

PaCO2 (mmHg)

45-55

55-60

> 60

PaO2 (mmHg)

> 60

55-60

< 55

Tiêu chuẩn loại trừ
Khi có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau:
* Chống chỉ định thở máy không xâm nhập
-

Bệnh nhân không hợp tác.

-

Giảm oxy máu mức độ nặng (PaO2/FiO2 < 75).

-

Toan máu nặng.

-

Rối loạn do tim khơng kiểm sốt được.

-

Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng.

-

Ngưng thở hoặc ngưng tim.

-

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

-

Chấn thương hay phẫu thuật, dị dạng vùng hàm mặt

-

Bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường thở.

-

Mới phẫu thuật đường tiêu hóa hoặc đường hơ hấp.

-

Chấn thương sọ não nặng (điểm Glasgow < 10).

-

Xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng.

6). Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang có can thiệp.
7). Mẫu và chọn mẫu.



Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.



Cỡ mẫu

+ Tất cả bệnh nhân đến khám tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện HNĐK Nghệ An được
chẩn đoán phù phổi cấp do tim, được chỉ định thơng khí nhân tạo không xâm nhập áp
lực dương liên tục trong khoảng thời gian từ tháng 1/2023 đến tháng 6/2023 đều được
lựa chọn theo tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
8). Biến số, chỉ số chính
STT

Biến số/ chỉ số

Định nghĩa biến

Phân loại Kỹ
biến

4

thuật Công

thu thập

cụ


1

Tuổi

Tuổi

tính

theo

năm Biến

dương lịch

rời Phỏng vấn

rạc

Bệnh
án
nghiên
cứu

2

Giới

1. Nam

Biến

2. Nữ

phân

nhị Quan sát

Bệnh
án
nghiên
cứu

3

Chỉ số BMI

1. Gầy

Biến danh Hỏi và hồi Bệnh

2. Bình thường

mục

cứu bệnh án

3. Béo phì

án
nghiên
cứu

4

Tiền sử bệnh

1. Bệnh mạch vành

Biến danh Hỏi và hồi Bệnh

2. Bệnh van tim

mục

cứu bệnh án

án

3. Đái tháo đường

nghiên

4. Tăng huyết áp

cứu

5. Suy tim
6. Bệnh thận mạn
7. Các bệnh lý khác
5

Đặc điểm lâm sàng

1.

Ho khạc bọt hồng Biến danh Khám

Bệnh

2.

Khó thở

án

3.

Đau ngực

nghiên

4.

Co kéo cơ hơ hấp

cứu

mục

phụ
5.

Lời nói: câu dài,

câu ngắn, từng từ.
6.

Phổi nghe ral ẩm,

ral ngáy
7.

Tiếng tim bệnh

lý: ngựa phi, T3,...
8.

Phù hai chi dưới

9.

Gan

mạch cổ nổi
5

to,

tĩnh


10.

Tím tái, vã mồ

hơi

6

Siêu âm tim (EF%)

11.

Nhịp tim nhanh

12.

Nhịp thở nhanh

13.
1.

Huyết áp tăng
EF < 40 %

Biến

2.

EF 40 – 49%

mục

3.

EF ≥ 50

danh

Khám
hồi

và Bệnh
cứu án

bệnh án

nghiên
cứu

7

Nguyên nhân phù 1.

Tăng huyết áp

phổi cấp

Hội chứng vành mục

2.

Biến danh Hồi cứu số Bệnh
liệu sẵn có

cấp

8

Kết quả điều trị

án
nghiên

3.

Rối loạn nhịp tim

cứu

4.

Bệnh lý van tim

5.

Tắc mạch phổi

6.

Nhiễm trùng

7.
1.

Chèn ép tim cấp
Kết quả TKKXN

Biến danh Khám và Hồi Bệnh

-

Thành cơng

mục

-

Thất bại

2.

Mức độ khó thở

3.

Co kéo cơ hơ hấp

4.

Hợp tác khi thở

cứu số liệu

án

sẵn có

nghiên
cứu

máy
5.

Thời gian thở

máy…
6.
7.
9

Thời gian nằm viện

Đặt ống NKQ
Sống sót ra viện
1. Số ngày nằm Biến
viện:… ngày

lượng

định
rời

Hồi cứu số Bệnh
liệu sẵn có

2. Thời gian nằm rạc

nghiên

ICU… ngày
10

Tác dụng phụ và
biến

6

chứng

của

án
cứu

1. Xung huyết kết Biến danh Khám và Hồi Bệnh
mạc

mục

cứu số liệu

án


TKKXN

2. Đỏ da tiếp xúc
3. Hoại tử gốc mũi

sẵn có

nghiên
cứu

4. Chướng hơi dạ

dày
5. Loét miệng
6. Tràn

khí màng

phổi
7. Tụt huyết áp
8. Rị khí qua mặt
nạ
9. Tuột mặt nạ
10. Viêm phổi hít
9). Kết quả mong đợi chính.
- Mơ tả đặc điểm và tình trạng bệnh nhân phù phổi cấp do tim.
-

Hiệu quả và tác dụng phụ của TKNTKXN bằng áp lực dương liên tục CPAP ở bệnh
nhân phù phổi cấp do tim.

7