TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

yyy

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRONG UNG THƯ PHỔI TẾ
BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN KHU TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN

NGUYỄN THỊ NGA

NGHỆ AN - 2023


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRONG UNG THƯ PHỔI TẾ
BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN KHU TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
NGUYỄN THỊ NGA

NGHỆ AN - 2023

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCTT

Bạch cầu trung tính

Hb

Huyết sắc tố

CT – Scan

Computer Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính)

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group
(Nhóm hợp tác nghiên cứu ung thư miền đông nước Mỹ)

IASLC

International Association for the study of Lung Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế)

NCI – CTC

National Cancer Institute – Common Toxicity Criteria
(Tiêu chuẩn độc tính phổ biến của Viện Ung thư quốc gia
Hoa Kỳ)

OS

Overall survival (Sống thêm tồn bộ)

PFS

Progression free survival (Sống thêm khơng tiến triển)

ORR

Objective response rate (Tỉ lệ đáp ứng khách quan)

RECIST

Respone Evaluation in Solid Tumors
(Tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc)

TM

Truyền tĩnh mạch

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

HXTĐT

Hóa xạ trị đồng thời

HXTTT

Hóa xạ trị tuần tự

SHPT

Sinh học phân tử

UTPNP

Ung thư phổi nguyên phát

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPTBN

Ung thư phổi tế bào nhỏ


UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTMNTKNT

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

UICC

Union Internationale Contre le Cancer
(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ.....................................4
1.1.1. Tỷ lệ mắc..........................................................................................4
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ...........................................................................4
1.2. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................6
1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi.................................................6
1.2.2. Triêu chứng lâm sàng thường gặp....................................................7
1.3.Chẩn đốn giai đoạn bệnh........................................................................9
1.3.1.Vai trị của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh..............................9
1.3.2. Phân loại TNM...............................................................................10
1.3.3. Phân loại theo lâm sàng………………………………………......13
1.4. Đặc điểm mô bệnh học.........................................................................13
1.5. Đặc điểm điều trị ung thư phổi.............................................................15
1.5.1. Cơ sở phối hợp hóa và xạ trị..........................................................16
1.5.2. Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời..........................................................17
1.5.3. Độc tính của hố-xạ trị đồng thời...................................................18
1.6. Máy xạ trị trong nghiên cứu..................................................................19
1.7. Các thuốc hóa chất sử dụng trong nghiên cứu......................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1.Đối tương nghiên cứu............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:.......................................................................22
2.3. Các bước tiến hành...............................................................................23
2.3.1. Qui trình chẩn đốn........................................................................23
2.3.2. Qui trình hóa xạ trị.........................................................................23
2.4. Phương pháp thu thập số liệu................................................................28
2.4.1. Bệnh án nghiên cứu :......................................................................28
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng..........................................................29
2.4.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn............................................29
2.4.4. Theo dõi người bệnh sau điều trị....................................................31
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................31
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng....................................................................33
3.1.1. Tuổi và giới....................................................................................33
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện..............................................34
3.1.3. Chỉ số thể trạng trước điều trị.........................................................35
3.1.4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực........................................35
3.1.5. Hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi.....................................36
3.2.Kết quả điều trị và tác dụng phụ............................................................37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................39
KẾT LUẬN........................................................................................................
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DỰ KIẾN KINH PHÍ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1:

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc....................................28

Bảng 2.2:

Phân độ viêm thực quản theo NCI-CTC phiên bản 2.0..............29

Bảng 3.1:

Tuổi và giới.................................................................................32

Bảng 3.2:

Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện...........................................32

Bảng 3.3:

Chỉ số thể trạng trước điều trị.....................................................33

Bảng 3.4:

Vị trí u nguyên phát....................................................................33

Bảng 3.5:

Kích thước u nguyên phát...........................................................34

Bảng 3.6:

Hình ảnh tổn thương phế quản....................................................34

Bảng 3.7:

Đáp ứng chung sau điều trị.........................................................35

Bảng 3.8:

Đáp ứng theo mô bệnh học.........................................................35

Bảng 3.9:

Đáp ứng theo nhóm tuổi..............................................................35

Bảng 3.10: Đáp ứng theo giai đoạn bệnh......................................................36
Bảng 3.11: Kết quả sống thêm toàn bộ..........................................................36
Bảng 3.12: Kết quả sống thêm bệnh không tiến triển...................................36
Bảng 3.13: Một số tác dụng không mong muốn............................................37
Bảng 3.14: Các tác dụng phụ trên huyết học, gan, thận................................37

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 2.1. Các thể tích xạ trị............................................................................25
Sơ đồ 2.1: Quy trình xạ trị gia tốc...................................................................28
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................32



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) hiện vẫn đang là một vấn đề sức
khỏe phổ biến ở cả nam và nữ giới ở trên thế giới cũng như ở Việt nam,
chiêm tỷ lệ gần 13% tổng số bệnh nhân ung thư mới và gây tử vong cho
khoảng 1,2 triệu người mỗi năm trên toàn cầu [1]. Tại Hoa kỳ số bệnh nhân tử
vong do ung thư phổi còn lớn hơn tử suất của các bệnh lý ung thư thường gặp
khác là ung thư vú, ung thư trực tràng và ung thư tiền liệt tuyến cộng lại [2].
Tại Việt nam các kết quả ghi nhận ung thư quần thể bước đầu cũng cho thấy
UTPNP có suất độ cao ở cả hai giới, ước tính mới năm có hơn 20.000 bệnh
nhân UTPNP mới xuất hiện trên cả nước. Đây thực sự là ghánh nặng cho
ngành y tế và cho cả xã hội, [3].
Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm từ 10% đến 15% tổng số ca
ung thư phổi và có liên quan chặt chẽ đến cường độ và thời gian hút thuốc lá
[4]. Do đó, bệnh nhân UTPTBN điển hình là người cao tuổi, người nghiện
thuốc lá nặng thường đi kèm với nhiều bệnh lý tim mạch và phổi có thể cản
trở việc điều trị tối ưu. UTPTBN được đặc trưng bởi bản chất ác tính cao với
tốc độ phát triển nhanh chóng, các hội chứng cận ung thư và di căn sớm
[5]. Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc UTPTBN đạt đỉnh vào những năm 1980
tương ứng với tỷ lệ hút thuốc lá cao nhất 20 năm trước đó, nhưng hiện đang
giảm dần do thay đổi hình thức hút thuốc
UTPTBN không được điều trị sẽ gây tử vong nhanh chóng trong vịng hai
đến bốn tháng [5,6]. Các chiến lược xử trí ban đầu đối với UTPTBN bao gồm
phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần nếu không thể phẫu thuật được [5,7]. Cuối
cùng, cả hai phương thức được chứng minh là không tối ưu với tỷ lệ sống sót
lâu dài rất thấp và tái phát sớm, thường là với bệnh di căn xa. Năm 1969, hóa
trị liệu với tác nhân cyclophosphamide tăng gấp đơi thời gian sống sót khi so
sánh với chăm sóc hỗ trợ tốt nhất đơn thuần [8]. Sau đó, hóa xạ trị đồng thời
được thử nghiệm và cho thấy hiệu quả vượt trội so với các điều trị hóa chất

2

hay xạ trị đơn thuần [9,10]. Tỷ lệ đáp ứng cao, bao gồm cả đáp ứng hoàn toàn
(CR), mang lại hy vọng về một phương pháp điều trị vào những năm
1980. Tuy nhiên, trong khi UTPTBN ban đầu nhạy cảm với hóa trị và xạ trị,
thì việc tái phát hầu như không thể tránh khỏi và hiệu quả của điều trị bước
đầu giảm dần khi nó ngày càng trở nên kháng trị [11,12].
Tại Việt nam do phương tiện xạ trị cịn thiếu thốn, việc áp dụng phối hợp
hóa xạ trị đồng thời trong điều trị ung thư nói chung cịn nhiều mới mẻ và
thách thức. Tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, hai máy xạ trị gia tốc Precise
và Synergy Platform vừa được đưa vào hoạt động từ tháng 3/2019 mang lại
hiệu quả điều trị bước đầu trong điều trị ung thư trên địa bàn tỉnh và khu vực
lân cận. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả hóa xạ
trị đồng thời ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú tại Bệnh viện Ung
Bướu Nghệ An” nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư phổi tế bào
nhỏ giai đoạn khu trú tại bệnh viện ung bướu Nghệ An từ tháng 3/2019
đến tháng 9/2023.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số tác dụng khơng mong muốn
trong phác đồ hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi tế bào nhỏ ở nhóm
bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ

1.1.1. Tỷ lệ mắc
- Năm 2018, thống kê số liệu ung thư toàn thế giới của tổ chức ghi
nhận ung thư toàn cầu (Globocan) cho thấy có 18.078.957 triệu bệnh nhân
mới mắc trong đó ung thư phổi đứng đầu với 2.093.876 triệu ca mắc mới và
1.761.007 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi [17]. Tại Hoa Kỳ, ung thư phổi
đứng thứ hai ở cả hai giới, sau ung thư tiền liệt tuyến ở nam và ung thư vú
ở nữ [2]. Theo thống kê năm 2018, ở nước này có 227.356 bệnh nhân mới
mắc ung thư phổi và 152.423 bệnh nhân tử vong, trong khi đó, các loại
ung thư đại trực tràng, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt kết hợp lại
cũng chỉ gây tử vong 118.000 trường hợp [17].
Tại châu Âu (2018), ung thư phổi chiếm khoảng 11.1% trong tổng số
gần 4,2 triệu bệnh nhân ung thư mới mỗi năm. Tử suất do ung thư phổi gây
ra cũng chiếm tỉ lệ 20% (387.913 bệnh nhân) [18].
Tại Việt nam (2018), Globocan ước tính mỗi năm có 23.667 bệnh nhân
mới và 20.710 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi[1]. Thống kê năm 2018
cho thấy đây là loại ung thư có xu hướng tăng nhanh, đứng thứ 2 ở nam giới
và đứng thứ ba ở nữ giới với tỷ lệ chuẩn theo tuổi là 35,4 và 11.1/100.000
người [19]. Trong khi đó vào thời điểm đầu năm 2000, tỷ lệ chuẩn theo tuổi ở
nam và nữ giới chỉ ở khoảng 29,3 và 6,5/100.000 người. Một điểm đáng chú
ý nữa là ung thư phổi ở nữ giới đã “thăng hạng” từ thứ năm lên thứ ba sau
thời gian một thập niên. Ung thư phổi hiện cũng đang là nguyên nhân tử
vong hàng đầu ở giới nam và thứ tư ở giới nữ với tử suất chuẩn theo tuổi là
27,4 và 6,7/100.000 người[19],[3].


4

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Từ năm 1953, ung thư phổi là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất của
bệnh ung thư ở nam giới trên toàn cầu và từ năm 1985, ung thư phổi cũng

trở thành nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở phụ nữ. Xuất độ
ung thư phổi trên thế giới càng lúc càng gia tăng và khuynh hướng này rất
rõ rệt ở giới nữ do liên quan với thói quen hút thuốc lá [21].
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ung thư phổi,
ước tính chiếm khoảng 90% các trường hợp. Nguy cơ mắc ung thư phổi ở
một người hút thuốc một gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so với người
chưa bao giờ hút thuốc. Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thư
phổi ở người hút thuốc bao gồm mức độ hút thuốc và tiếp xúc với chất gây
ung thư các yếu tố khác, chẳng hạn như chất amiăng. Hút thuốc lá kéo dài
làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi 16 lần và nguy cơ này tăng lên gấp đôi
nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi. Hít khói thuốc lá thụ động sinh ung
cho khoảng 25% người không hút thuốc. Vợ hoặc chồng của người nghiện
thuốc lá tăng 25-35% nguy cơ mắc ung thư phổi. Hít khói thuốc lá thụ động
nơi làm việc tăng 20% nguy cơ mắc ung thư phổi [21],[22]
Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thư phổi ở cả nam và nữ liên
quan đến thuốc lá. Từ năm 1965, tần suất hút thuốc lá ở Hoa Kỳ đã giảm
đáng kể [23]. Ở châu Âu, tần suất hút thuốc thay đổi tùy theo quốc gia và
dân tộc nhưng thường đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội nghèo túng,
đặc biệt ở nữ giới. Tỷ lệ tử vong ở nam giới hút thuốc đang giảm dần ở
nhiều quốc gia Tây Âu, Bắc Mỹ và Úc châu, nơi mà tần suất hút thuốc đạt
đỉnh ở giữa thế kỷ 20 và bị khống chế dần cho đến ngày nay [24].
Ngược lại, tỷ lệ ung thư phổi đang tăng dần ở các quốc gia như Trung
quốc và các nước Á – Phi do vấn nạn hút thuốc lá ở những nơi này dường
như bắt đầu chậm hơn các nước Âu Mỹ và sẽ còn tiếp tục tăng hoặc ổn định
ở mức cao ở thời điểm hiện tại [25]. Trung quốc hiện là một trong những
quốc gia sản xuất và tiêu thụ thuốc lá lớn nhất thế giới với tỉ lệ hút thuốc ở


5

nam giới và nữ giới trên 15 tuổi lần lượt là 70% và 5%. Số lượng người hút
thuốc ở Trung quốc chiếm một phần ba toàn cầu (trên 320 triệu người) với
khối lượng tiêu thụ thuốc lá tăng từ trung bình một điếu năm 1950 đến
mười điếu năm 1990, một tỉ lệ tương tự Hoa kỳ trong thời gian từ thập niên
1910 đến thập niên 1950. Ngoài ra, tần suất hút thuốc thụ động cũng tăng
vượt quá 50%, với đa số là phụ nữ và trẻ em. Do vậy, tỷ lệ ung thư phổi đã
tăng lên một cách nhanh chóng trong vài thập niên vừa qua tại Trung quốc
với tỷ lệ tử vong liên quan thuốc lá có thể tăng đến 3 triệu người trước năm
2050 [17]. Xu hướng này cũng đang xảy ra ở các nước Á châu khác như ở
Việt Nam và Đài Loan mặc dù các chính phủ đã bắt đầu áp dụng chính sách
thuế cao để hạn chế thuốc lá [26].
Ơ nhiễm khơng khí: chất benzopyrene, d ioxit lưu huỳnh và oxit sắt,
hiện diện trong không khí ơ nhiễm gây ra ung thư ở động vật. Nhiều thống kê
cho thấy tỉ lệ tử vong do ung thư phổi ở vùng thành thị cao hơn ở nông
thôn. Các bức xạ ion hóa trong mơi trường như uranium, khí radon 222
phân rã từ radium, polonium 218, 214 và 210 cũng được xem là các yếu tố
nguy cơ dù hiếm gặp. Tất cả các chất đồng vị phóng xạ này được phóng
thích từ đất, đá và thậm chí từ các vật liệu xây dựng [20].
1.2. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi
Ung thư phổi có ba kiểu tiến triển: tiến triển tại chỗ (trong lồng
ngực), tại vùng (theo mạch bạch huyết) và di căn xa (theo đường máu). Điều
đặc biệt cần lưu ý là ung thư phổi có thể diễn tiến theo bất kỳ kiểu cách nào
mà không hề theo một thứ tự đặc biệt nào [27].
Tiến triển tại chỗ: Khối u phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản
gây khó thở, xẹp phổi hoặc viêm phổi, u xâm lấn màng phổi và hoặc thành
ngực gây đau ngực. Khối u nằm cạnh cột sống có thể xâm lấn phá huỷ đốt
sống và chèn ép tủy. U đỉnh phổi phát triển to gây chèn ép đám rối thần
kinh cánh tay, thần kinh quặt ngược, chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các

6

triệu chứng đặc hiệu.
Diễn tiến theo đường bạch huyết: Thường xảy ra sớm hơn di căn
theo đường mạch máu [27]. Thùy dưới phổi dẫn lưu lymphô đến hạch trung
thất sau và dưới chạc ba khí quản. Thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch
trung thất trên trong khi thùy trên bên trái lại dẫn lưu ngang đến nhóm hạch
cạnh động mạch chủ và động mạch dưới đòn trong trung thất trước, cũng như
dọc theo phế quản gốc trái đến nhóm hạch trung thất trên. Sau đó tất cả các
chuỗi dẫn lưu lymphô này lại đổ vào ống lymphô phải và ống ngực bên trái
và sau cùng đổ vào tĩnh mạch dưới địn. Có thể gặp di căn hạch theo kiểu
nhảy cóc, thường gặp trong carcinơm tế bào vẩy, đa số trường hợp carcinơm
tuyến có kiểu di căn hạch tuần tự thuận chiều từ hạch phế quản phổi đến
hạch trung thất và hạch trên đòn .
Di căn xa: Thường gặp khi có hiện tượng xâm lấn mạch lymphơ hoặc
mạch máu. Ung thư phổi có tiềm năng di căn âm thầm đến bất kỳ cơ quan
nào trong cơ thể, nhưng xương, gan, tuyến thượng thận và não là những cơ
quan hay bị di căn nhất. Di căn phổi được giải thích theo nhiều cơ chế khác
nhau, bao gồm: thuyên tắc nội khí quản, dẫn lưu lymphơ ngược dịng và di
căn theo đường máu [28]
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng thường gặp
Ung thư phổi có diễn tiến âm thầm, thường khơng biểu hiện triệu
chứng ở giai đoạn đầu của bệnh vì phổi có ít thần kinh cảm giác đau và nhờ
khả năng dự trữ hô hấp khá lớn của cả hai phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, các
dấu chứng cơ năng và triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi u tiến triển tại
chỗ, xâm lấn các cấu trúc lân cận, tiến triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc khi
u gây ra các hội chứng thứ phát như hội chứng cận ung thư. Một số ít bệnh
nhân được phát hiện tình cờ bằng X-quang phổi [20].
U vùng trung tâm thường gây ho kéo dài, đây là triệu chứng thường

gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp. Ho ra máu thường chỉ là ho khạc
ra đờm có dây máu, rất ít khi ho ra máu lượng nhiều. Khối u tiếp tục tiến


7

triển trong lòng phế quản gây ra xẹp phổi kèm hay không kèm viêm và áp-xe
phổi. Khi màng phổi bị tổn thương hoặc do u hoặc do nhiễm trùng phối hợp
bệnh nhân sẽ có biểu hiện đau ngực. Tình trạng suy hơ hấp biểu hiện qua
triệu chứng khó thở với mức độ trầm trọng tùy thuộc vào mức độ phổi bị
tổn thương và chức năng hô hấp dự trữ [27].
U vùng ngoại vi xâm lấn thành ngực gây đau nhói ngực hoặc đau
lan kiểu rát bỏng và gây khó thở do tràn dịch màng phổi. Khối u ở rãnh trên,
vùng đỉnh phổi, xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay thấp gây ra hội chứng
Pancoast, đặc trưng bởi đau vai lan dọc cánh tay theo đường chi phối của
thần kinh trụ. Khi u xâm lấn thần kinh giao cảm sẽ gây ra hội chứng Horner
với biểu hiện sụp mi, co đồng tử, lõm mắt và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng
bên tổn thương .
U xâm lấn các cấu trúc trong trung thất sẽ gây ra các triệu chứng
đặc hiệu. Khàn tiếng do liệt thần kinh quặt ngược trong trường hợp ung thư
thùy trên phổi trái tiến triển. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên thường gặp
trong ung thư phổi phải hoặc di căn hạch trung thất phải gây chèn ép tĩnh
mạch. U thùy dưới và/ hoặc hạch trung thất có thể gây chèn ép thực quản,
dẫn đến tắc nghẽn cơ học một phần hoặc toàn phần với biểu hiện nuốt
nghẹn. Tràn dịch màng tim gặp trong trường hợp u xâm lấn màng tim[27].
Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện đau ngực mơ hồ, thường
có nguồn gốc nội tạng và khơng liên quan gì đến sự xâm lấn tại chỗ - tại
vùng. Các triệu chứng ban đầu không đặc hiệu khác cũng có thể gặp như: sụt
cân, mệt mỏi, chán ăn, khó chịu [27].
Một số bệnh nhân có triệu chứng bệnh do di căn xa khi chẩn đoán.

Bệnh nhân bị di căn xương có biểu hiện đau xương và cử động hạn chế. Bệnh
nhân có di căn não có triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ, yếu
liệt nửa người… ngược lại tràn dịch màng tim ác tính hoặc khơng ác tính
có thể khơng biểu hiện triệu chứng hoặc khó thở, ho, nặng ngực giống như
các triệu chứng của u phổi kèm tràn dịch màng phổi. Đa số các trường hợp


8

di căn gan và tuyến thượng thận khơng có biểu hiện triệu chứng, nhưng khi
bệnh tiến triển bệnh nhân có thể bị đau hạ sườn phải do căng giãn bao gan
hoặc xâm lấn các cơ quan kế cận [27].
Các triệu chứng cận ung thư gặp trong khoảng 10% bệnh nhân ung thư
phổi nhưng hầu hết đều không đặc hiệu cho ung thư phổi. Bệnh lý xương
khớp phì đại biểu hiện với các triệu chứng đau khớp và đau xương, ngón tay
dùi trống có lẽ do thiếu oxy mãn tính. Phosphatase kiềm trong huyết thanh
tăng cao trong khi men gan vẫn bình thường. Trên phim X-quang xương, có
dấu hiệu viêm màng ngồi xương; trên phim xạ hình xương có hình ảnh tăng
bắt phóng xạ các đầu xa của xương dài. Bệnh lý xương khớp phì đại có thể
có đáp ứng một cách ngoạn mục với điều trị bằng aspirin hoặc các thuốc
kháng viêm không steroid và đặc biệt là khi điều trị thành công ung thư
phổi. Các hội chứng cận ung thư khác gồm có rối loạn đơng máu, biểu hiện
da, thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ [27].
1.3. Chẩn đốn giai đoạn bệnh
Ngồi việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng tồn diện, khảo sát hình
ảnh học đóng vai trị lớn trong việc cung cấp thơng tin cần thiết để có thể
chẩn đốn giai đoạn và xếp hạng lâm sàng bệnh lý UTPTBN một cách
chính xác. Trên thực tế, bác sĩ lâm sàng cần chọn lựa, chỉ định hợp lý các
phương tiện chẩn đốn ít tốn kém nhất cho bệnh nhân, đặc biệt là trong điều
kiện kinh tế xã hội của nước ta [19].

1.3.1. Vai trò của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh
Chụp X quang ngực thường được lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn
thương nghi ngờ UTPTBN vì sẵn có và rẻ tiền. Phim X quang ngực hiện tại nên
được so sánh với phim X quang ngực trước đó, nếu có, để xác định tổn thương
này là mới, đang phát triển hoặc ổn định. Chụp cắt lớp điện toán ngực rất cần
thiết để chẩn đoán giai đoạn lâm sàng của u và hạch vùng di căn
Các khảo sát hình ảnh cao cấp hơn như cộng hưởng từ - MRI hay


9

chụp cắt lớp phát xạ positron – PET sẽ chỉ định nếu nhà lâm sàng cần thêm
thông tin về đặc điểm khối u như xác định tình trạng xâm lấn cột sống, đám
rối thần kinh cánh tay hoặc để phân biệt với tình trạng xẹp phổi và phát hiện
tình trạng xâm lấn trung thất và mạch máu lớn.Chụp cộng hưởng từ não có
thể chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng thần kinh vì đơi khi di căn não có
thể dễ bỏ sót bởi các phương tiện hình ảnh khác.
Độ chính xác trong chẩn đốn giai đoạn sẽ lên đến hơn 80% khi kết
hợp ảnh của PET và ảnh của CT để tạo thành hình ảnh PET-CT trong chẩn
đốn hạch trung thất di căn. Khảo sát này khá tốn kém nên chỉ thực hiện
trong điều kiện thật cần thiết và bệnh nhân có khả năng kinh tế. Tuy nhiên,
các tổn thương nghi ngờ trên hình ảnh PET vẫn cần sinh thiết để có chẩn đốn mơ
học vì tỷ lệ dương tính giả khá cao, dẫn đến định giai đoạn trễ khơng chính xác và
bỏ lỡ cơ hội chữa khỏi bằng phẫu thuật cho bệnh nhân .
1.3.2. Phân loại TNM
Theo phân loại TNM lần thứ 8 của IASLC năm 2018
* T : Khối u nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng khơng nhìn thấy u trên hình
ảnh hoặc nội soi phế quản.

To: Khơng tìm thấy u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mơ phổi
hoặc lá tạng màng phổi, khơng có bằng chứng xâm lấn vượt quá đoạn gần của
phế quản thùy (ví dụ, khơng ở trong phế quản gốc)1
T1a(mi) : Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu 2
T1a : Kích thước lớn nhất của u ≤ 1cm
T1b : 1cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 2cm
T1c: 2cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 3cm


10

T2: 3cm < Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 5cm, hoặc mang một trong các
đặc điểm sau:
+ Liên quan tới phế quản gốc nhưng không tới carina
+ Xâm lấn lá tạng màng phổi
+ Gây ra xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi, liên quan
tới một phần hoặc tồn bộ phổi :
T2a: 3cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 4cm
T2b: 4cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 5cm
T3: 5cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 7cm hoặc xâm lấn một trong các
thành phần sau: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thùy trên), thần kinh
hoành, màng tim; hoặc các nốt riêng biệt trên cùng một thùy phổi
T4: Khối u trên 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần sau: cơ hoành,
trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực
quản, thân đốt sống, carina; (các) nốt riêng biệt ở thùy phổi khác cùng bên.
* N: Hạch vùng
Nx : Không xác định được hạch vùng
N0: Không di căn vào hạch vùng

N1: Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và hoặc quanh rốn phổi
cùng bên và những hạch trong phổi bao gồm cả tổn hạch di căn bằng
con đường xâm lấn trực tiếp.
N2: Di căn vào hạch lympho trung thất cùng bên và hoặc hạch dưới
carina.
N3: Di căn vào hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên hoặc cơ
bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch lympho thượng đòn cùng
bên hoặc đối bên.
* M; Di căn xa
Mx: Không đánh giá được di căn xa.
M0: Khơng có di căn xa.


11

M1a: (Các) nốt khối u ở thùy phổi đối bên; nốt ở màng phổi, màng tim
hoặc tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính
M1b: Di căn đơn ổ ở 1 cơ quan
M1c : Di căn đa ổ ở 1 hoặc nhiều cơ quan
Xếp loại giai đoạn
Giai đoạn
Ung thư dạng ẩn
0
IA1
IA2
IA3
IB
IIA
IIB
IIIA

IIIB

IIIC
IVA
IVB

T
TX
Tis
T1mi
T1a
T1b
T1c
T2a
T2b
T1a,b,c
T2a,b
T3
T1a,b,c
T2a, b
T3
T4
T4
T1a,b,c
T2a,b
T3
T4
T3
T4

Bất kỳ T
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N0
N2
N2
N1
N0
N1
N3
N3
N2
N2
N3
N3
Bất kỳ N
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b
M1c

T1mi: ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu; Tis: khối u tại chỗ
[34].

1.3.3. Phân loại theo lâm sàng
Trong ung thư phổi tế bào nhỏ, ngoài phân loại theo TNM, để thuận lợi trong
quá trình điều trị, theo lâm sàng người ta chia ung thư phổi tế bào nhỏ thành 2
giai đoạn: giai đoạn khu trú, và giai đoạn lan tràn


12

 Giai đoạn khu trú: khi bệnh còn giới hạn khu trú có thể bao phủ bởi một
trường chiếu xạ. Thường đánh giá giới hạn ở một bên của lồng ngực và hạch
vùng bao gồm hạch trung thất, hạch thượng đòn cùng bên. Bao gồm giai đoạn
I-III (T bất kỳ, N bất kỳ, M0) loại trừ các trường hợp T3-4 mà khối u quá lan
rộng hoặc có khối u hoặc hạch quá lớn vượt quá sự bao phủ một trường chiếu
xạ.
 Giai đoạn lan tràn: khi bệnh vượt quá giới hạn các vùng trên. Bao gồm giai
đoạn IV và các trường hợp T3-4 mà khối u quá lan rộng hoặc có khối u hoặc
hạch quá lớn vượt quá sự bao phủ một trường chiếu xạ
1.4. Đặc điểm mô bệnh học
Theo bảng phân loại giải phẫu bệnh ung thư phổi của WHO thì bảng
phân loại năm 2015 có một số điểm thay đổi so với bảng phân loại năm 2004.
Ung thư biểu mơ tuyến
UTBMT là 1 u biểu mơ ác tính có biệt hố tuyến, sản xuất chất nhầy
hoặc biểu lộ dấu ấn TB phổi (pneumocyte).
Các khối u được phân loại theo thể nào chiếm ưu thế, gồm các type:
lepidic, túi nang, nhú, vi nhú và type đặc.
UTBMT xâm nhập chiếm > 70-90% các ca được phẫu thuật, như vậy
có sự khác nhau về tỷ lệ UTBMT tại chỗ & UTBMT xâm nhập tối thiểu.
Các biến thể của UTBMT của phổi: nhầy xâm nhập, dạng keo, dạng
bào thai, dạng ruột
Ung thư biểu mô vảy

UTBM TB vảy là 1 u biểu mô ác tính có biểu hiện sừng hố và / hoặc
các cầu nối gian bào, hoặc là 1 UTBM mà về hình thái khơng phải TB nhỏ
khơng biệt hố, có biểu lộ các dấu ấn HMMD của sự biệt hoá TB vảy.
- UTBM TB vảy sừng hố
- UTBM TB vảy khơng sừng hoá
- UTBM TB vảy với dáng vẻ của UTBMT


13

- UTBM TB vảy dạng đáy: là 1 u biểu mơ ác tính kém biệt hố với sự
tăng sinh đơn dạng các tế bào nhỏ với cấu trúc dạng thuỳ & dạng cọc rào ở
ngoại vi. Các TB này không có hình thái của TB vảy, nhưng có biểu lộ các
dấu ấn HMMD của TB vảy.
- Ung thư biểu mô vẩy tại chỗ: Loạn sản vảy là 1 tổn thương tiền thân
của UTBM TB vảy, phát triển trong biểu mô phế quản. Loan sản vảy &
UTBM TB vảy là 1 phần của biến đối về mơ học có thể nhận biết được trong
các phần khí đạo lớn. Loạn sản có thể xuất hiện dưới dạng các tổn thương đơn
lẻ hoặc nhiều ổ dọc theo cây phế quản.
Các u thần kinh nội tiết
- UTBM tế bào nhỏ: UTBM TB nhỏ là 1 u biểu mơ ác tính gồm các TB
nhỏ với bào tương hẹp, ranh giới TB không rõ, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn
phân tán, khơng có hoặc khơng rõ hạt nhân. Các TB có hình trịn, bầu dục,
hay hình thoi. Nhân nổi bật. Hoại tử thường rộng, nhiều nhân chia. Phần lớn
các TB nhỏ biểu lộ các dấu ấn TK nội tiết (UTMB TB nhỏ có thể kết hợp với
bất kỳ type nào của UTPKTBN).
- UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn: là 1 UTPKTBN về hình thái học
có đặc điểm MBH của TK nội tiết (có hình hoa hồng và cọc rồ ở ngoại vi) &
có biểu lộ các marker HMMD của TK nội tiết. UTBM TKNT TBL hỗn hợp là
1 UTBM TKNT TBL + thêm thành phần UTBMT, UTBM TB vảy, hoặc

UTBM TB hình thoi, và/ hoặc UTBM TB khổng lồ.
- U Carcinoid: U carcinoid là các u biểu mơ TK nội tiết ác tính & có thể
được chia thành 2 loại: u carcinoid điển hình và u carcinoid khơng điển hình.
Ung thư biểu mơ tế bào lớn
UTBM TB lớn là 1 UTBM không phải TB nhỏ mà khơng có đặc điểm về
TB học, cấu trúc và HMMD của UTBM TB nhỏ, UTBMT hay UTBM TB vảy.
Ung thư biểu mô tuyến – vẩy
UTBM tuyến vảy là 1 UTBM có các thành phần của cả UTBM TB vảy