TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ
VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA BẢNG ĐIỂM
ROCKALL VÀ BLATCHFORD TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN
LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO
LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG

Mã số sinh viên: 7052900519
Họ tên học viên: Nguyễn Thị Ngọc

Nghệ An – 2023


I ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày- tá tràng (loét DD-TT) là một cấp
cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp trong nhóm xuất huyết tiêu hóa trên. Theo
Barkun, tỷ lệ mắc khoảng 170 trường hợp trong 100.000 dân mỗi năm [25]. Loét dạ
dày- tá tràng chiếm 50-70% các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa không do giãn vỡ
tĩnh mạch thực quản- dạ dày [22,25,67]. Bệnh có xu hướng ngày càng tăng có thể
do sự tăng việc sử dụng aspirin cũng như các thuốc chống viêm non-steroid và bệnh
tăng dần theo tuổi [63,71].
XHTH do loét DD- TT có biểu hiện lâm sàng nơn máu và/hoặc đi ngoài phân
đen, diễn biến bệnh đa dạng từ tự cầm máu khơng cần can thiệp đến chảy máu nặng
có thể dẫn tới tử vong. Tỷ lệ tái XH sau điều trị nội khoa là 10-20% [93], tỷ lệ tử
vong 6-8% [5,14,25].
Việc nhận định những bệnh nhân nặng cần can thiệp lâm sàng (nội soi cầm

máu, truyền máu, phẫu thuật…) [27], những bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết và
những bệnh nhân có nguy cơ tử vong để điều trị thích hợp là hết sức cần thiết. Trên
thế giới có nhiều thang điểm (bảng phân loại tổn thương theo Forrest, thang điểm
Rockall, thang điểm Blatchford, chỉ số dự báo của trung tâm y tế Cedars-Sinai,
thang điểm trường Baylor…) được đưa ra để phục vụ cho mục đích này, đặc biệt là
thang điểm Rockall và thang điểm Blatchford [28,36,56,75,79,81].
Ra đời từ năm 1996 thang điểm Rockall cho đến nay là thang điểm được sử
dụng phổ biến nhất. Với các chỉ số về lâm sàng và nội soi, các nghiên cứu trên thế
giới đã chứng minh đây là công cụ hữu ích trong tiên lượng nguy cơ chảy máu tái
phát và nguy cơ tử vong. Theo Kim thì Rockall có thể nhận ra được 87,9% bệnh
nhân chảy máu tái phát và 100% bệnh nhân tử vong [58].


Thang điểm Blatchford lại được các tác giả trên thế giới nghiên cứu trên một
khía cạnh khác. Với các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm, thang điểm Blatchford thực
sự có ý nghĩa trong nhận định bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày-tá tràng có thể
điều trị ngoại trú cũng như bệnh nhân cần can thiệp trước khi nội soi. Theo Pang,
khi cắt ngang ở giá trị điểm Blarchford bằng 0 thì 100% bệnh nhân cần cầm máu
qua nội soi đều có điểm Blatchford lớn hơn 0 điểm [73].
Tại bệnh viện HNĐK tỉnh Nghệ An, hiện nay vẫn còn ít các nghiên cứu đánh
giá đồng thời cả 2 thang điểm Rockall và Blatchford trên những bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa do loét dạ dày- hành tá tràng.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thang điểm
Rockall và thang điểm Blatchford trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ
dày- tá tràng” với mục tiêu:

1. Nhận xét thang điểm Rockall và thang điểm Blatchford trong tiên lượng
xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng.

2. Đánh giá giá trị của thang điểm Rockall và Blatchford trong tiên lượng

xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng.


II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn là xuất huyết
tiêu hóa do lt dạ dày- tá tràng nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện HNĐK
tỉnh Nghệ An từ tháng 1/2023 đến tháng 8/2023.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chẩn đoán XHTH do loét dạ dày- tá tràng:
+ Lâm sàng: bệnh nhân nôn máu đỏ tươi hoặc máu đen hoặc đi ngoài phân
đen hoặc cả 2 triệu chứng này.
+ Nội soi dạ dày- tá tràng: Chẩn đoán xác định XHTH do loét dạ dày- tá
tràng.

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân khơng được nội soi chẩn đốn và điều trị.
- Bệnh nhân không được điều trị bằng PPI.
- Bệnh nhân đã được điều trị tại các y tế cơ sở khác.
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi.
- Bệnh nhân nhập viện với chẩn đốn ban đầu khơng phải là XHTH trên.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1. Phương pháp chọn mẫu nghiêu cứu
Mẫu nghiên cứu là mẫu ngẫu nhiên phù hợp.


2.2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu được tiến hành theo sơ đồ nghiên cứu.
Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất.

2.2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khám bệnh một cách tỉ
mỉ, được làm các xét nghiệm và theo dõi về lâm sàng và xét nghiệm.

* Đặc điểm về bệnh nhân:
- Tuổi: Phân theo 3 nhóm tuổi: dưới 60 tuổi; từ 60 đến 79 tuổi và từ 80 tuổi
trở lên (dựa theo phân nhóm tuổi của Rockall).

- Giới tính: nam và nữ
- Tiền sử:
+ Bệnh lý về dạ dày- tá tràng: viêm loét dạ dày, đau thượng vị…
+ Sử dụng thuốc aspirin, NSAIDs…
+ Các bệnh lý kèm theo: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan…
+ Sử dụng thuốc lá, rượu, bia.

* Đặc điểm lâm sàng:
- Lý do vào viện: Nơn máu đen hay máu tươi, đi ngồi phân đen hay cả 2
triệu chứng này. Biểu hiện thiếu máu: hoa mắt, chóng mặt, chống, xỉu…

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, nghiệm pháp
tư thế.

- Tồn thân: ý thức, hơ hấp, sPO2
- Đánh giá mức độ mất máu: nhẹ, vừa, nặng.
- Dấu hiệu của bệnh kèm theo: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan, bệnh lý
ác tính.

- Tính điểm Blatchford.


* Đặc điểm cận lâm sàng:
- Công thức máu: tiến hành khi vào viện, khi xuất huyết tiêu hóa tái phát tại
bất kỳ thời điểm nào, sau 3 ngày vào viện để đánh giá các chỉ số: hồng cầu,
hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, bạch cầu.

- Sinh hóa máu: đánh giá chức năng gan, thận, điện giải đồ.
- Đông máu cơ bản: PT%, APTT, Fibrinogen.
- Điện tim với những bệnh nhân trên 50 tuổi.
- Các xét nghiệm khác tùy thuộc bệnh lý kèm theo.
- Soi dạ dày- tá tràng: khi vào viện, bất kỳ lúc nào nếu nghi ngờ xuất huyết tái
phát hoặc sau 3 ngày với những bệnh nhân mà soi dạ dày lúc vào viện có tổn thương
đang chảy máu hoặc tổn thương chảy máu mới. Đánh giá:
+ Vị trí ổ loét.
+ Số lượng ổ loét.
+ Kích thước ổ loét.
+ Phân loại tổn thương của ổ loét theo Forrest.
+ Tổn thương khác kèm theo loét dạ dày- tá tràng.
- Tính điểm Rockall.

2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá :
2.2.3.1. Đánh giá mức độ mất máu :
Mức độ mất máu được chia làm 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng dựa vào các triệu

chứng lâm sàng và cận lâm sàng [7]:


Bảng 2.1: Đánh giá mức độ mất máu

Chỉ tiêu

Mất máu
nhẹ

Mất máu
vừa
Có

Chưa thay hiệu của
đổi
mất máu

Tồn thân

Mạch (lần/phút)

dấu
sốc

Mất máu
nặng
Sốc rõ rệt: da
xanh, niêm mạc
nhợt, vã mồi hôi,

chân tay lạnh

<

100-120

>120

≥

80-99

< 80

>

2,5- 3

< 2,5

>

80-100

< 80

>

30-35

< 30

100
HA tâm thu
(mmHg)
Hồng cầu (T/l)

100
3

Hemoglobin (g/l)
100
Hematocrit (%)
35

Chỉ định truyền máu khi [30,40,46]:

- Huyết áp tâm thu < 100mmHg
- Hạ huyết áp tư thế
- Mạch > 110 lần/phút
- Nồng độ hemoglobin < 80 g/l
Truyền máu cho đến khi nồng độ hemoglobin khoảng 90-100g/l và tùy thuộc
vào tình trạng thiếu máu tạng cục bộ, tình trạng chảy máu có nguy cơ tiềm ẩn hay đang
tiếp diễn (tốc độ và mức độ mất máu), tình trạng thể tích lịng mạch của bệnh nhân và
các nguy cơ của bệnh nhân có thể xảy ra các biến chứng liên quan tới tình trạng oxy
hóa máu khơng thỏa đáng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tình trạng dự trữ tim phổi của
bệnh nhân thấp và nhu cầu tiêu thụ oxy [1].

2.2.3.2. Phân loại tổn thương loét DD-TT qua NS theo Forrest :

Tổn thương qua nội soi của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng được
phân loại theo Forrest năm 1974 và được Hội nghị nội soi Mỹ bổ sung năm 1991
dựa theo hoạt động của ổ loét [44].


Bảng 2.2: Phân loại tổn thương loét dạ dày- tá tràng theo Forrest

I: Đang chảy máu
Ia:
thương

tổn

II: Dấu hiệu chảy máu mới

III:Tổn

IIa: thấy rõ mạch máu

thương

động

không

mạch, máu phun thành
tia
Ib: rỉ máu liên tục

chảy

máu(nền ổ lt
IIb: có cục máu đơng

sạch)

IIc: đáy ổ loét có vệt máu
đen
Các tổn thương loét dạ dày- tá tràng Forrest IaIIa
IIa đều được tiến hành tiêm đều được tiến hành tiêm
cầm máu bằng dung dịch adrenalin 1/10.000. Sau tiêm cầm máu tổn thương kiểm
tra lại chắc chắn không còn chảy máu.

2.2.3.3. Thang điểm Rockall
- Thang điểm Rockall bao gồm các thông số lâm sàng và nội soi.
- Thang điểm Rockall dùng để tiên lượng nguy cơ tử vong cũng như nguy
cơ tái xuất huyết.

- Thang điểm bao gồm các thơng số sau: tuổi, có hay khơng có sốc, bệnh
kèm theo và chẩn đoán nội soi.
Nếu điểm Rockall ≥2 điểm được xếp vào nhóm nguy cơ cao (nguy cơ cao
được định nghĩa là nguy cơ tử vong >1% hoặc nguy cơ chảy máu tái phát là >5%)
[36,75,79,81].


Bảng 2.3: Thang điểm Rockall

0

Yếu tố
Tuổi (năm)

<
60

Mạch
(lần/phút) HATĐ
(mmHg)

<
100
≥
100

Bệnh kèm
theo

Chẩn đoán
nội soi

Dấu hiệu
chảy máu

Không

1

Điểm

6079
≥
100
≥
100

2

3
≥

80
<
100
Suy
Bệnhtim
thận,
xơ
thiếu
ung
máu gan,
cục bộ, suy thư di căn
tim, bệnh
lý nặng khác

- Khơng tổn
Tất
Tổn
thương
cả thương

ác
- Khơng có dấu
các chẩn tính ở DD-TT
hiệu của XH gần
đoán
đây
khác
-MalloryWeiss
Forrest
Forrest IIc, III
Ia,Ib, IIa, IIb

2.2.3.4. Thang điểm Blatchford
Thang điểm Blatchford là thang điểm được sử dụng để đánh giá bệnh
nhân mà không cần sử dụng đến nội soi dạ dày- tá tràng [27]. Thang điểm này sử
dụng các thông số sau: nồng độ ure máu, nồng độ hemoglobin lúc vào viện, huyết
áp tâm thu, mạch, biểu hiện thiếu máu, choáng ngất và bệnh lý suy tim, suy gan
kèm theo.

- Nếu tổng điểm Blatchford trên 5, bệnh nhân được xếp vào nhóm có nguy
cơ cao và cần được nội soi can thiệp.


- Nếu bệnh nhân có điểm Blatchford thấp hơn 5 điểm thì khơng cần thiết
phải nội soi cấp [27].


Bảng 2.4: Thang điểm Blatchford
Đ

Thông số

iểm
1

Ure (mmol/l)
Hemogl
obin (g/l)

N

ữ
Huyết áp tâm thu
(mmHg)

≥ 12
< 13
≥ 10
< 12
100109

Mạch (lần/phút)

>100

Biểu hiện thiếu
máu
Biểu
hiện
chống

ngất

Có

am
N

2
≥6,5
< 8,0

3
≥8<
10
≥ 10
< 12

4
≥ 10
< 25

6
≥
25
<
10
<
10

90-99

Biểu hiện suy
gan
Biểu hiện suy
tim

< 90

Có

Có
Có

2.2.3.5. Tiêu chuẩn cầm máu:Bao gồm các yếu tố sau:
- Bệnh nhân đã được cầm máu bằng nội soi.
- Mạch, huyết áp ổn định.
- Bệnh nhân không nôn máu hoặc đặt sonde dạ dày không ra máu.
- Nồng độ hemoglobin không giảm.
2.2.3.6. Tiêu chuẩn chảy máu tái phát:
Bệnh nhân đã được nội soi cầm máu nếu xuất hiện một trong các dấu hiệu sau
được coi là chảy máu tái phát [58]:

- Thay đổi về mạch >110 lần/phút, huyết áp tâm thu <90mmHg sau khi đã
điều trị ổn định.

- Bệnh nhân tiếp tục nôn máu hoặc đặt sonde dạ dày ra máu tươi.
- Nồng độ hemoglobin giảm >20g/l trong 24h sau khi đã được truyền máu.


- Bệnh nhân phải truyền hơn 2 đơn vị khối hồng cầu để nâng nồng độ

hemoglobin và duy trì dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ đầu sau điều trị nội soi
cầm máu.
- Soi dạ dày: Chẩn đoán xác định chảy máu tái phát.

2.3. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu thu thập được sử lý theo phần mềm thống kê y học STATA

10.1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤
0,05 Các thuật toán thống kê sử dụng:

- Tính tỷ lệ %.
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
- Sử dụng Mann-Whitney test khi so sánh và tìm sự khác biệt cho
biến định lượng của 2 nhóm độc lập hoặc Kruskal- Wallis test cho
trên 2 nhóm.

- Sử dụng test χ2 khi so sánh 2 tỷ lệ với tần số mong đợi ≥ 5 hoặc
Fisher’s exact test nếu tần số mong đợi < 5.

- Tính diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy và độ đặc hiệu.
Xác định điểm cắt ngang: dựa vào
giá trị L Công thức L = (độ nhạy + độ
đặc hiệu – 1)
Điểm cắt ngang là điểm mà tại đó giá trị L là lớn nhất


III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
3.1.2. Đặc điểm về giới

3.1.3. Thời gian nằm viện
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
3.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng tới khi vào viện
3.2.3. Đặc điểm về tiền sử và bệnh lý phối hợp
3.2.4. Đặc điểm về tình trạng mất máu
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Kết quả điều trị
3.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp nội soi cầm máu và truyền máu
3.3.3. Số lượng máu cần truyền
3.4. Đặc điểm tổn thương theo phân loại Forrest
3.4.1. Tổn thương loét dạ dày- tá tràng theo phân loại của Forrest
3.4.2. Tổn thương theo Forrest và kết quả điều trị
3.5. Thang điểm Rockall và Blatchford với can thiệp lâm sàng
3.5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và can thiệp nội soi
3.5.2. Đặc điểm phân bố điểm Blacthford
3.5.3. Đặc điểm phân bố điểm Rockall
3.5.4. Thang điểm Blatchford và can thiệp lâm sàng
3.5.5. Thang điểm Rockall và can thiệp lâm sàng
3.5.6. Đường cong ROC của thang điểm Blatchford và Rockall trong nội
soi can thiệp và truyền máu
3.6. Thang điểm Blatchford và Rockall sau nội soi
3.6.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
3.6.2. Diện tích dưới đường cong của mức độ mất máu với kết quả điều trị


3.6.3. Mức độ mất máu và kết quả điều trị
3.6.4. Nhận xét đặc điểm tổn thương qua nội soi và kết quả điều trị
3.6.5. Diện tích dưới đường cong của thang điểm Blatchford và kết quả
điều trị

3.6.6. Thang điểm Blacthford và kết quả điều trị
3.6.7.

Diện tích dưới đường cong của thang điểm Rockall với kết quả
điều trị

3.6.8. Thang điểm Rockall và kết quả điều trị