TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ
VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ERYTHROPOIETIN TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH
THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

Chuyên ngành đào tạo: Dược khoa
Mã số sinh viên: 7052900515
Họ tên học viên: Nguyễn Thị Nhung

Hà Nội – 2023i – 2023


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADR

Phản ứng có hại của thuốc

BN

Bệnh nhân

BTM

Bệnh thận mạn

BTMLMCK

Bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ

BTMGĐC

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

EPO

Erythropoietin

ESA

Erythropoietin –stimulating agents- Tác nhân kích
thích

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

Hb

Hemoglobin

HCT

Hematocrit

KDIGO

Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ- Sáng kiến cải thiện chất
lượng hậu quả bệnh thận

LMCK

Lọc máu chu kỳ

LVH

Phì đại thất trái

MLCT

Mức lọc cầu thận

RBC

Tế bào hồng cầu

rHu-EPO

Erythropoietin người tái tổ hợp

TNT

Thận nhân tạo

WBC

Tế bào bạch cầu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Bệnh thận mạn, thiếu máu trong bệnh thận mạn..................................3
1.1.1.

Đại cương về bệnh thận mạn và bệnh thận mạn giai đoạn cuối.........3

1.1.1.1. Đại cương về bệnh thận mạn................................................................3
1.1.1.2. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối và phương pháp lọc máu chu kỳ..........5
1.1.2.

Thiếu máu trong bệnh thận mạn..........................................................6

1.1.2.1. Chẩn đoán thiếu máu trong bệnh thận mạn..........................................7
1.1.2.2. Nguyên nhân thiếu máu trong bệnh thận mạn......................................8
1.1.2.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu trong bệnh thận mạn..9
1.1.2.4. Hậu quả thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn.................................11
1.2.Điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn..............................................12

1.2.1. Nguyên tắc điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn.............................12
1.2.2. Chiến lược chung để điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn...............13
1.3. Erythropoietin và sử dụng Erythropoietin điều trị thiếu máu ở bệnh
nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ...........................................................14
1.3.1. Nguồn gốc.............................................................................................14
1.3.2. Cấu trúc và phân loại.............................................................................15
1.3.3. Cơ quan tổng hợp EPO..........................................................................16
1.3.4. Vai trị của Erythropoietin trong q trình biệt hóa dịng hồng cầu......16
1.3.6. Sản sinh Erythropoietin ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối..............18
1.3.7. Chiến lược điều trị thiếu máu trên bệnh nhân thận mạn tính lọc máu chu
kỳ bằng Erythropoietin....................................................................................18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................25


2.3. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................25
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..........................................................26
2.5. Xác định các biến số nghiên cứu..............................................................26
2.6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu................................................29
2.7. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá..........................................29
2.8. Xử lý và phân tích số liệu.........................................................................31
2.9. Sai số và cách khắc phục..........................................................................31
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................32
Chương 3. KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC.............................................................33
3.1. Phân tích đặc điểm dùng thuốc Erythropoietin và đánh giá kết quả điều trị
thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ..............................33
3.1.1. Phân tích đặc điểm dùng thuốc Erythropoietin trong điều trị thiếu máu
trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ...............................................33
3.1.2. Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc

máu chu kỳ......................................................................................................36
3.2. Phân tích tính tính phù hợp trong sử dụng thuốc Erythropoietin điều trị
thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ..............................42
Chương 4 – BÀN LUẬN...............................................................................51
4.1. Đặc điểm dùng thuốc Erythropoietin và đánh giá kết quả điều trị thiếu
máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ.......................................51
4.2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc Erythropoietin điều trị thiếu
máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ.......................................58
KẾT LUẬN....................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................67


DANH MỤC
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn................................................3
Bảng 1.2 Chẩn đoán thiếu máu bệnh nhân BTM theo các Hướng dẫn.............7
Bảng 1.3 Chiến lược điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn........................13
Bảng 1.4 So sánh các thông số dược động học giữa các EPO........................17
YBảng

2.1 Các biến số nghiên cứu......................................................................27

Bảng 2.2 Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp giữa thực hành.........................30
YBảng

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................33

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu quản lý tại viện........34
Bảng 3.3 Phác đồ điều trị thiếu máu...............................................................34
Bảng 3.4 Số lượng và tỷ lệ sử dụng các loại EPO..........................................35
Bảng 3.5 Diễn biến huyết áp của bệnh nhân trước và sau lọc........................41

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân được bắt đầu điều trị EPO phù hợp khuyến cáo. . .43
Bảng 3.7 Mức độ phù hợp trong việc sử dụng liều ban đầu...........................44
Bảng 3.8 Chêch lệch Hb T2-T1......................................................................45
Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân được hiệu chỉnh liều phù hợp theo........................45
Bảng 3.10 Liều tại T3, T4 của các BN có ∆ Hb > 20g/L.................................47
Bảng 3.11 Liều tại T3, T4 của các BN có ∆ Hb < 10g/L.................................47
Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân được hiệu chỉnh liều theo giá trị Hb phù hợp.....48
Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Hb> 130g/L tại các thời điểm..........48
Bảng 3.14 Tỷ lệ BN có Hb>130 g/L được ngừng sử dụng EPO ở tháng sau. 49
Bảng 3.15 Mức độ phù hợp về đường dùng EPO...........................................49
Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân được giám sát Hb................................................50
Bảng 3.17 Mức độ phù hợp trong giám sát Hb...............................................50


DANH MỤC CÁC HÌ
Hình 1.1 Cấu trúc khơng gian của phân tử EPO.............................................15
Hình 1.2 Cấu tạo của phân tử EPO.................................................................16
YHình

2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu...............................................................26

YHình

3.1 Liều dùng trung bình và số lần dùng trung bình............................36

Hình 3.2 Kết quả điều trị thiếu máu thể hiện qua triệu chứng lâm sàng.........37
Hình 3. 3 Sự thay đổi Hb trung bình và RBC trung bình................................38
Hình 3.4 Phân bổ Hb của nhóm bệnh nhân.....................................................39
Hình 3.5 Sự thay đổi HCT trung bình.............................................................40
Hình 3.6 Diễn biến HCT qua 06 tháng nghiên cứu.........................................40

Hình 3.7 Diễn biến huyết áp của bệnh nhân trước và sau lọc.........................41


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (BTM) là một trong các bệnh mạn tính đang ngày càng trở
nên phổ biến, đặt ra một thách thức lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của
nhiều quốc gia trên thế giới

1,2

. Thiếu máu là một trong những biến chứng

thường gặp nhất ở bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt bệnh thận mạn giai
đoạn cuối (BTMGĐC) 3. Theo một nghiên cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ vào
năm 2014 cho thấy, tỷ lệ thiếu máu tăng theo giai đoạn bệnh thận mạn, từ
8,4% ở giai đoạn 1 lên 53,4% ở giai đoạn 5 3. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh
thận mạn giai đoạn cuối ngồi vì thiếu hụt Erythropoietin cịn do q trình
lọc, thay thế thận. Điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn là một
trong những mục tiêu quan trọng nhất ở bất kỳ giai đoạn nào, nhất là trong
điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo (TNT) chu kỳ.
Sự ra đời của Erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO) đã mở ra bước
phát triển mới trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Tuy
nhiên, điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn đặc biệt bệnh nhân chạy
thận nhân tạo chu kỳ cho đến nay vẫn cịn là thách thức lớn bởi có nhiều yếu
tố làm giảm đáp ứng với điều trị rHu-EPO và chi phí điều trị tốn kém 4. Thiếu
sắt làm gia tăng tình trạng thiếu máu và là một trong những nguyên nhân
chính gây giảm hiệu quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO ở bệnh nhân bệnh
thận mạn lọc máu chu kỳ (BTMLMCK)

5-7

. Việc sử dụng thuốc điều trị thiếu

máu cần quan tâm đến nhiều khía cạnh như việc tuân thủ hướng dẫn điều trị,
cân bằng giữa lợi ích-nguy cơ, hiệu quả-chi phí, theo dõi giám sát và xử trí
ADR. Hơn nữa do việc điều trị kéo dài, trong khi các sinh phẩm sử dụng là
thuốc đặc biệt với tồn bộ đặc tính phức tạp so với các thuốc hóa dược càng
làm cho việc sử dụng eHu-EPO trở nên phức tạp và thách thức lớn đối với các
nhà lâm sàng.
Mặc dù, hiện nay việc điều trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn đã
có các hướng dẫn điều trị chuẩn: Như Hướng dẫn của Hội đồng về cải thiện

1


tiên lượng bệnh thận toàn cầu KDIGO 2012 8; Hướng dẫn điều trị thiếu máu
trong bệnh thận mạn của Hội tiết niệu Thận học Việt Nam năm 2013 9.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu của Bộ Y tế
năm 20155. Tuy nhiên hiện nay việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị còn chưa
cao

10,11

. Theo nghiên cứu của Weerd N.C.. và cộng sự tại 25 trung tâm lọc

máu tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ tuân thủ các mục tiêu điều trị thiếu máu là
11,6% 12. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thị Thu Hiền tại Bệnh viện Đa
khoa tình Thái Bình cho thấy việc lựa chọn mức EPO chưa căn cứ vào mức
Hb, HCT ban đầu. Tần suất sử dụng, mức liều tính theo cân nặng chưa được
áp dụng theo khuyến cáo13.

Ngồi ra hiện nay khi nguồn quỹ BHYT thanh tốn cho bệnh nhân
bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ luôn có nguy cơ vượt trần thì vấn đề kiểm sốt
sử dụng thuốc trở nên vô cùng quan trọng, đảm báo hài hịa mục tiêu sử dụng
thuốc hợp lý an tồn, cân bằng lợi ích-nguy cơ, tránh vượt quỹ cùng với việc
đảm bảo hiệu quả điều trị tốt là yêu cầu quan trọng đối với các bác sĩ lâm
sàng.
Tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh bệnh nhân điều trị bệnh thận
mạn lọc máu chu kỳ càng ngày càng tăng. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có
cơng bố nào đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị thiếu máu trên đối tượng
bệnh nhân này, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích
thực trạng sử dụng thuốc Erythropoietin trên bệnh nhân bệnh thận mạn
lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2022” với hai
mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm dùng thuốc Erythropoietin và đánh giá kết quả điều
trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa
khoa Thành phố Vinh năm 2022.

2


2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc Erythropoietin điều trị thiếu
máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa
Thành phố Vinh năm 2022.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh thận mạn, thiếu máu trong bệnh thận mạn
1.1.1. Đại cương về bệnh thận mạn và bệnh thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1.1. Đại cương về bệnh thận mạn

 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận,
kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh 2. Theo hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu của Bộ Y tế năm 2015
cần dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh thận mạn
Triệu chứng tổn

- Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinin nước

thương thận (≥1

tiểu >30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ

triệu chứng)

>30mg/24 giờ).
- Bất thường nước tiểu
- Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do
rối loạn chức năng ống thận
- Bất thường về mơ bệnh học thận
- Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu
bất thường.
- Ghép thận

Giảm mức lọc cầu

<60 ml/phút/1,73m2 da

thận

3

5


 Dịch tễ học bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn ngày càng phổ biến và gia tăng tỷ lệ mắc trên thế giới
14

. Năm 2017 có 679,5 triệu người mắc BTM toàn giai đoạn dã được ghi nhận

với tỷ lệ toàn cầu là 9,1% 14. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc BTM từ năm 1988-1994
là 12%, tăng lên 14% trong giai đoạn 1999-2004 và tỷ lệ này vẫn duy trì từ
năm 2005-2012. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân BTM giai đoạn 3 tăng nhanh từ
4,5% lên 6,0% 3. Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Phan Thế Cường
và cộng sự năm 2016 khảo sát trên 8505 người trên 40 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc
BTM giai đoạn 3-5 là khoảng 3,1% 6. Đến năm 2018, số người mắc BTM ở
Việt Nam là khoảng 6 triệu người, chiếm 6,73% dân số 6. Trên toàn thế giới,
tỷ lệ tử vong ở mọi lứa tuổi do BTM tăng từ 41,5% đến 46,5% từ năm 1990
đến năm 2017. Số người mắc BTMGĐC được điều trị thay thế thận vượt quá
2,5 triệu và dự kiến sẽ tăng gấp đôi lên 5,4 triệu vào năm 2030. Tuy nhiên, ở
nhiều quốc gia còn thiếu các dịch vụ điều trị thay thế thận và ước tính 2,3-7,1
triệu người trưởng thành đã chết sớm do không được tiếp cận với phương
pháp điều trị này 15, 16.

 Biến chứng của bệnh thận mạn
Ở BN BTM, chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận giảm dần dẫn đến
các biến chứng như:
- Thiếu máu: Thiết hụt Erythropoietin là nguyên nhân chính gây nên tình
trạng thiếu máu, tuy nhiên một số ngun nhân khác có thể thúc đẩy tình

trạng thiếu máu nặng hơn thiếu sắt, suy dinh dưỡng, mất máu mạn trong TNT,
tình trạng viêm mạn tính. Theo một nghiên cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ
bởi Stauffer M.E và cộng sự vào năm 2014 cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở người
mắc bệnh thận cao gấp đôi (15,4%) so với dân số chung (7,6%). Tỷ lệ thiếu
máu tăng theo giai đoạn BTM, từ 8,4% ở giai đoạn 1 lên 53,4% ở giai đoạn 5
17

. Thiếu máu gây tăng tỷ lệ tử vong, tăng phì đại thất trái và suy tim sung

huyết, tăng tốc độ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối 17.

4


- Rối loạn chuyển hóa xương và khống chất: Đặc trưng bởi bất thường
chuyển hóa canxi, phospho, PTH và vitamin D, bất thường về khả năng tạo
xương, mật độ xương, vơi hóa mạch máu và các mơ mềm khác. Một nghiên
cứu của Bhandari S. và cộng sự (2008) thực hiện trên 125 bệnh nhân (mức lọc
cầu thận < 60ml/phút), nhận thấy nồng độ canxi trong máu ở BN BTM giai
đoạn 3, 4 và 5 tương ứng là 9,5mg/100ml và 8,9mg/100ml, hàm lượng
phospho/máu ở các BN BTM giai đoạn 3,4, và 5 lần lượt là 3,6mg/100ml;
4,3mg/100ml và 5mg/100ml và có 69% trường hợp tăng PTH. Nồng độ PTH
máu ở BN BTM tương ứng với các giai đoạn 3, 4 và 5 lần lượt là 130 pg/ml,
280pg/ml và 401 pg/ml 18. Mối liên quan giữa ba chỉ số trên theo chiều hướng
thuận và nghịch, trong đó tăng nồng độ phospho dẫn đến giảm canxi và
cường cận giáp thứ phát, tăng PTH, rối loạn nồng độ canxi, phospho, PTH ở
bệnh nhân BTM thường xuất hiện sớm khi mức lọc cầu thận (MLCT) dưới
60-80ml/phút/1,73m2 da 18.
- Tim mạch: Suy tim ứ huyết, dày và giãn thất trái, thiếu máu cơ tim,
viêm màng ngoài tim kho hoặc tràn dịch, rối loạn chức năng tâm trương thất

trái, rối loạn nhịp tim, ngừng tum do kali máu tăng, suy tim trái cấp, vữa xơ
động mạch.
- Phổi: Viêm phổi do ure máu cao, lắng động canxi ở phổi.
- Tiêu hóa: Viêm trợt hoặc loét đường tiêu hóa.
- Thần kinh: Trầm cảm, xuất huyết não do tăng huyết áp, nhồi máu não,
hơn mê.
- Tồn thân: Suy dinh dưỡng, dễ nhiễm khuẩn.
- Các biến chứng do điều trị: Biến chứng do truyền máu định kỳ để điều
trị thiếu máu gây ra tích lũy sắt, nhiễm virus.
1.1.1.2. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối và phương pháp lọc máu chu kỳ

 Định nghĩa, nguyên nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

5


BTM giai đoạn cuối (BTMGĐC) là bệnh thận mạn giai đoạn 5. Đây là giai
đoạn nặng nhất của BTM với MLCT (GFR) < 15ml/ph/1,73m 2 da, biểu hiện
bằng hội chứng urê máu và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu khơng được
điều trị thay thế thận 2,5.
Có 3 nhóm nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối trên thế giới là
đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh cầu thận. Nếu tại các nước đã phát
triển, đái tháo đường và tăng huyết áp thì tại các nước đang phát triển nguyên
nhân hàng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30-48%) 5.
 Điều trị thay thế thận
Trong giai đoạn cuối của BTM khi các phương pháp điều trị bảo tồn
không còn hiểu quả, bệnh nhân bắt buộc phải điều trị thay thế thận nếu muốn
duy trì sự sống 5, 14.
Các phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay là:
+ Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc)

+ Lọc máu chu kỳ (thận nhân tạo)
+ Ghép thận
Từ khi ra đời các phương pháp lọc máu ngoài thận và nhất là ghép thận,
tiên lượng của BN BTMGĐC đã có nhiều khả quan hơn. Bệnh nhân có thể
sống, sinh hoạt gần như người bình thường với TNT, thẩm phân phúc mạc
hoặc ghép thận.

 Lọc máu chu kỳ
Lọc máu chu kỳ hay thận nhân tạo chu kỳ là phương pháp lọc máu ngoài
cơ thể, bằng cách tạo một vịng tuần hồn ngồi cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để
lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại
cơ thể. Quá trình lọc máu bằng TNT dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán
riêng phần và siêu loc, thêm vào đó cơ chế dịng đối lưu làm tăng khả năng
lọc các chất trong quá trình lọc 5,14,19.

6


1.1.2. Thiếu máu trong bệnh thận mạn
Sự kết hợp giữa thiếu máu và suy thận đã được ghi nhận đầu tiên bởi
Richard Bright từ hơn 170 năm trước tuy nhiên khi đó hiểu biết về vấn đề này
cịn rất hạn chế. Thiếu máu do BTM thường xuất hiện khi MLCT giảm xuống
dưới 30ml/phút, tuy nhiên thiếu máu cũng có thể quan sát thấy ở những người
có MLCT cao hơn (<60ml/phút). Phần lớn BN BTM đều có thiếu máu đẳng
sắc, hồng cầu bình thường và khơng biến dạng 5, 19.
1.1.2.1. Chẩn đốn thiếu máu trong bệnh thận mạn
Thiếu máu là tình trạng thiếu hụt khối lượng các tế bào máu và
hemoglobin, làm việc vận chuyển lượng oxy đến các mô và các cơ quan trong
cơ thể khơng đủ. Giá trị bình thường cho Hb và HCT phụ thuộc vào giới tính,
chủng tộc và các yếu tố khác 19.

Theo Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ- Sáng kiến cải thiện chất lượng hậu
quả bệnh thận KDIGO 2012 8, Hội tiết niệu thận học Việt Nam 9, và Hướng
dẫn chẩn đoán một số bệnh thận tiết niệu của Bộ y tế năm 2015 5, đưa ra chẩn
đoán thiếu máu ở người bệnh mắc bệnh thận mạn như sau:
Bảng 1.2 Chẩn đoán thiếu máu bệnh nhân BTM theo các Hướng dẫn
Tuổi

Hb g/L

Nam >15 tuổi

Hb<130 g/L

Nữ > 15 tuổi

Hb<120 g/L

Từ 12-15 tuổi

Hb<120 g/L

Từ 5-12 tuổi

Hb<115g/L

Từ 6 tháng đến-5 tuổi

Hb<110g/L

Tần suất đánh giá thiếu máu (đo lường nồng độ Hb máu) 5:

- Với người bệnh không thiếu máu:
+ Ít nhất hàng năm với CKD giai đoạn 3
+ Ít nhất 2 lần/năm với CKD giai đoạn 4-5
7


+ Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng
- Với người bệnh thiếu máu khơng điều trị EPO:
+ Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái
tháo đường và người bệnh lọc màng bụng
+ Ít nhất hàng tháng với người bệnh thận nhân tạo
1.1.2.2. Nguyên nhân thiếu máu trong bệnh thận mạn
Có 3 cơ chế gây thiếu máu bao gồm: Giảm sản xuất hồng cầu ở tủy
xương, tăng phá hủy hồng cầu và mất máu đều gặp ở bệnh nhân BTM 5,19,20.

 Giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương
Nguyên nhân giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương gồm: Giảm bài tiết
EPO, thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu.

 Giảm bài tiết EPO
Ở người trưởng thành, 90% EPO được bài tiết ở thận và chỉ 10% được
bài tiết ở gan. Nguyên nhân của sự giảm sinh tế bào tủy xương ở bệnh nhân
BTM chủ yếu là do giảm tổng hợp và bài tiết EPO ở tế bào nội mạc quanh
ống thận. Với hầu hết các nguyên nhân BTM, các tế bào này bị mất dần gây
ra giảm sinh và biệt hóa tế bào tủy xương và giảm số lượng hồng cầu lưu
hành trong máu 19.

 Thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu
- Thiếu sắt
Thiếu sắt thường gặp ở bệnh nhân BTM, xảy ra ở trên 50% bệnh nhân

BTM chưa lọc máu chù kỳ và tỷ lệ lớn hơn ở bệnh nhân đã lọc máu. Lý do
thiếu sắt bao gồm giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa,
mất máu khơng rõ ngun nhân, nhiễm trùng, tình trạng viêm tồn thân, sau
phẫu thuật, suy tĩnh mạch, suy giảm hấp thu thứ phát hepcidim. Trong lọc
máu, mất máu do dính vào thiết bị lọc máu, người ta ước tính rằng bệnh nhân
điều trị TNT có thể mất ≥ 2000 mg sắt mỗi năm do những yếu tố này 20.
- Thiếu acid folic, vitamin B6 và vitamin B12

8


Acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 đều là các yếu tố có vai trị quan
trọng trong q trình tạo máu. Vitamin B12 và các dẫn xuất của acid folic
tham gia vào quá trình tổng hợp AND. Thiếu acid folic, vitamin B6 và
vitamin B12 gây thiếu máu không thường gặp ở bệnh nhân BTM. Tỷ lệ thiếu
các chất này ở bệnh nhân BTMGĐC lọc máu chu kỳ khoàng 10% 20.

 Ức chế sản xuất hồng cầu ở tủy xương
Hiểu biết về vai trò của các chất ức chế tủy xương ở bệnh nhân BTM
còn chưa sáng tỏ. Một số chất như polyamin, hormon cận giáp, các cytokin đã
được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến việc ức chế sự phát triển của tế
bào tủy xương 20.

 Tăng phá hủy hồng cầu
Đời sống tế bào hồng cầu ở người bình thường là khoảng 120 ngày, ở
bệnh nhân BTM giảm đi chỉ còn khoảng 60-70 ngày. Ở bệnh nhân BTMGĐC
lọc máu chu kỳ đời sống hồng cầu đã cải thiện hơn nhờ hiệu quả điều trị lọc
máu nhưng vẫn giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh. Những bệnh nhân
TNT chu kỳ, ngoài cơ thể làm mất máu và hủy hồng cầu, cịn do tình trạng
lỗng máu vì ứ nước và muối trong cơ thể, hồng cầu bị hủy không rõ nguyên

nhân 19,20.
Ngoài ra, bệnh nhân thường xuyên tiếp xúc với hóa chất, dùng lại quả
lọc, sử dụng các chất thẩm tách nhược trương có thể làm giảm tuổi thọ của
hồng cầu 19.

 Mất máu
Chảy máu trong BTM thường thấy là giãn mao mạch và tổn thương
mạch dạ dày, ruột. Thời gian chảy máu kéo dài do bất thường chức năng tiểu
cầu, bất thường hoạt động gắn kết của glycoprotein Hb-IIIa cũng với thiếu hụt
adenoise diphosphate và serotonin ở nơi chứa tiểu cầu 19.

9


Mất máu trong quá trình lọc máu. Do lượng máu còn lại ở quả lọc, dây
dẫn máu, lấy máu xét nghiệm. Trung bình mỗi tuần bệnh nhân mất khoảng 60
ml máu trong 3 lần lọc máu 19.
1.1.2.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu trong bệnh thận
mạn

 Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
Thiếu máu gây giảm cung cấp oxygen cho mô và thay đổi bù trừ ở tim.
Triệu chứng thiếu máu xuất hiện từ từ gồm mệt, khó thở gắng sức, khó tập
trung, hoa mắt, rồi loạn giấc ngủ, không chịu được lạnh và đau đầu. Dần dần
bệnh nhân sẽ bị khó thở nặng hơn, hồi hộp và đánh trống ngực. Những rối
loạn khác gồm rối loạn chức năng đông máu, suy giảm hệ miễn dịch và chức
năng tình dục, cơn đau thắt ngực, đau cách hồi và cơn thiếu máu não thoáng
qua 5.
- Triệu chứng thực thể

Tình trạng xanh xao, dễ nhận thấy ở lịng bàn tay, mơng và niêm mạc
miệng, nghe có tiếng âm thổi tâm thu ở mỏm tim 5.

 Cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu: Cho biết mức độ thiếu máu và tình trạng
hoạt động của tủy xương. Về phương diện hình thái học hồng cầu, khơng thể
phân biệt được thiếu máu trong BTM với thiếu máu trong các bệnh mạn tính
khác 5.
Thiếu máu ở BTM chủ yếu do thiếu EPO. Đo nồng độ EPO để chẩn
đoán phân biệt thiếu máu do thiếu EPO và các nguyên nhân khác nhưng
không được khuyến cáo 2, 19.
+ Chỉ số Hb: Lượng huyết sắc tố trong một thể tích máu tồn phần.
Hemoglobin hay còn gọi là huyết sắc tố là 1 protein phức tạp có khả năng vận
chuyển oxy và tạo máu đỏ cho hồng cầu. Giá trị bình thường đối với nam là:

10


130-180 g/L, nữ là: 120-160 g/L. Đối với BN BTM có điều trị bằng EPO, duy
trì nồng độ Hb trong khoảng 110-120 g/L 2, 19.
+ RBC: Số lượng hồng cầu có trong một đơn vị máu tồn phần. Giá trị
bình thường ở nam là: 4,5 -5,8 T/L, nữ là: 3,9-5,2 T/L.
+ WBC: Số lượng bạch cầu có trong một đơn vị thể tích máu tồn
phần. Giá trị bình thường: 150-450 G/L.
+ Nồng độ Ferritin huyết thanh: là xét nghiệm thường dùng và chính
xác nhất để đánh giá khả năng dữ trữ sắt của cơ thể. Giá trị bình thường: 30400 µg/L. Nồng độ Ferritin bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm, nhất là viêm
cấp, do vậy cần phải phân tích kỹ càng về nồng độ Ferritin trong BTM. Nồng
độ Ferritin ở đối tượng BN TNT chu kỳ nên được duy trì ở mức >200 ng/ml.
Khơng khun thường xun bổ sung sắt khi bệnh nhân có TSAT >30% hoặc
Ferritin huyết thanh >500 ng/ml 2, 7.

+ Độ bão hòa transferrin huyết thanh = sắt huyết thanh × 100/tổng khả
năng gắn kết sắt) là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá khả năng cung cấp sắt
cho quá trình sinh hồng cầu. Giá trị bình thường là 20-50%. Tất cả các BN
BTM đều được khuyến cáo nên đảm bảo TSAT≥20% 2, 5.
+ Một số xét nghiệm bổ sung khác: hsCRP trong hội chứng viêm, ký
sinh trùng và bệnh huyết sắc tố.
1.1.2.4. Hậu quả thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

 Suy giảm chất lượng cuộc sống
Tổng thể các triệu chứng liên quan đến thiếu máu đều tác động đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Một nghiên cứu của Moreno và cộng sự
được tiến hành vào năm 1996 trên 1013 bệnh nhân điều trị TNT đã sử dụng
thang đo Kamofsky và Sickness Impact Profile để đánh giá chất lượng cuộc
sống và chức nawgn trên BN TNT. Phát hiện nổi bật nhất là 26%-31% bệnh
nhân đã giảm điểm nghiêm trọng trên thang đo Karnofsky. Các khía cạnh của
chức năng bị suy giảm bao gồm cơng việc, giải trí, giấc ngủ. Đáng chú ý,

11


nồng độ Hb thấp hơn có liên quan chặt chẽ với việc giảm chất lượng cuộc
sống 19.

 Tăng nguy cơ tử vong
Trong số những bệnh nhân BTM, một số bệnh nhân thường gặp các
vấn đề về tim mạch, việc này làm giảm vận chuyển oxy đến các mô trong cơ
thể góp phần tăng nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ Hb
thấp ở bệnh nhân lọc máu sẽ làm tăng nguy cơ tử vong. Ma và cộng sự đã
thực hiện một nghiên cứu trên 96.369 bệnh nhân điều trị TNT, phát hiện rằng
mối liên quan giữa HCT ban đầu thấp hơn thì nguy cơ tử vong cao hơn. Đối

với HCT <27%, nguy cơ tử vong tương đối là 1,33 so với bệnh nhân với HCT
từ 30% đến 33% 21. Một số các nghiên cứu khác cũng kết luận rằng nồng độ
Hb thấp hơn trong BTM có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong 19.
 Tăng phì đại thất trái
Khi thiếu máu dẫn đến tăng hoạt động của tim và giảm sự phân phối
oxy mô cơ tim dẫn đến có thể làm trầm trọng thêm tổn thương tim. Mối quan
hệ rõ nhất giữa thiếu máu và bệnh tim là sự phát triển của phì đại thất trái
(LVH). Nghiên cứu của Foley và cộng sự tìm thầy LVH có mặt ở 73,9% bệnh
nhân mới điều trị lọc máu. Chính phì tâm thất trái cứng lại có chức năng nhạy
cảm với sự thay đổi thể tích máu. Điều này dẫn đến tăng nguy cơ phù phổi và
hạ huyết áp trong quá trình bệnh nhân lọc máu, tùy thuộc vào tình trạng thể
tích19.
1.2. Điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn
1.2.1. Mục tiêu điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn
Thiếu máu ở người BTM tiến triển tương ứng với mức độ suy giảm
chức năng thận thường có dấu hiệu tốt lên sau khi được lọc máu chu kỳ. Tuy
nhiên, có một số lượng ít bệnh nhân lọc máu chu kỳ khoảng 10% bị phụ thuộc
vào truyền máu 2, 19. Mục tiêu điều trị thiếu cho bệnh nhân BTM là:
- Tăng khả năng vận chuyển oxy

12


- Giảm triệu chứng thiếu máu
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
- Giảm yêu cầu phải truyền máu
1.2.1. Nguyên tắc điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn
- Điều trị toàn diện
- Lọc máu đầy đủ và an toàn
- Điều trị thiếu máu theo cơ chế bệnh sinh:

+ Xem xét cơ quan tạo máu
+ Cung cấp đủ nguyên liệu tạo máu
+ Điều trị nguyên nhân gây chảy máu và mất máu
+ Truyền máu khi có chỉ định
+ Kết hợp EPO, sắt, bổ sung dinh dưỡng.
1.2.2. Chiến lược chung để điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn
Chiến lược chung điều trị thiếu máu cho BN BTM hiện nay là: Sử dụng
tác nhân kích thích q trình tạo hồng cầu (EPO), bổ sung sắt (đường uống
hoặc đường tiêm) và truyền khối hồng cầu

2,5,19

. Tuy nhiên, phương pháp

truyền khối hồng cầu chỉ nên áp dụng khi 2 phương pháp cịn lại khơng đạt
được hiểu quả điều trị.
Mục tiêu và hướng dẫn điều trị khởi đầu với EPO và sắt theo Hướng
dẫn thực hành lâm sàng và Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bệnh thiếu
máu trong bệnh thận mạn tính- KDIGO 2012 8, Hướng dẫn điều trị thiếu máu
bệnh thận mạn của Hội tiết niệu Thận học Việt Nam năm 2013-VUNA 9,
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận-tiết niệu của Bộ Y tế 2015 5như
sau:
Bảng 1.3 Chiến lược điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn
theo các Hướng dẫn
Hướng dẫn Bộ Y tế 2015

13

KDIGO 2012 và VUNA 2013

Bắt đầu dùng EPO cho Bệnh nhân BTM đang lọc máu, sử
người bệnh thận mạn có dụng EPO để tránh Hb giảm
Bắt đầu
EPO

mức Hb từ 90-100 g/L

xuống dưới 90g/L bằng cách bắt
đầu dùng khi nồng độ trong

Mục tiêu

khoảng 90-100 g/L
Nồng độ Hb mục tiêu là 115g/L, duy trì Hb trong khoảng 110120 g/L

 Truyền hồng cầu trong điều trị thiếu máu mạn tính
Các lựa chọn điều trị thiếu máu mạn tính trong BTM bao gồm truyền
máu hoặc sử dụng thuốc kích thích sinh hồng cầu (EPO), chỉ định phụ thuộc
vào việc cân đối lợi ích và tác hại tuy theo từng bệnh nhân 5.
Truyền khối hồng cầu là cần thiết trong các trường hợp:
- Khi theo dõi điều trị thiếu máu mạn tính, việc truyền hồng cầu có thể
mang lại lợi ích nhiều hơn tác hại ở các bệnh nhân sau:
+ Điều trị EPO không hiệu quả
+ Điều trị EPO gây nhiều tác hại hơn là lợi ích (ví dụ tiền sử bệnh ác tính,
tai biến mạch não).
+ Việc chỉ định truyền hồng cầu cho bệnh nhân BTM khơng có thiếu máu
cấp tính có thể khơng phụ thuộc vào một ngưỡng nồng độ hemoglobim cụ thể
nào, trong trường hợp này nên dựa vào các triệu chứng lâm sàng của thiếu
máu.

+ Trong các tình huống cấp cứu, nên truyền hồng cầu cho bệnh nhân nếu
lợi ích của truyền máu vượt trội các tác hại.
Tránh truyền khối hồng cầu trong các trường hợp:
- Khi theo dõi điều trị thiếu máu mạn tính, nên tránh truyền hồng cầu
( nếu có thể) để giảm thiểu tác hại liên quan.
- Đối với các bệnh nhân lựa chọn ghép tạng, nên tránh truyền hồng cầu
(nếu có thể) để giảm thiểu phản ứng tăng mẫn cảm dị thân.

14