TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

Môn: Nghiên cứu khoa học.
ĐỀ XUẤT Ý TƯỞNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾ HOẠCH XẠ TOÀN NÃO BẢO TỒN HỒI HẢI
MÃ TRÊN PHẦN MỀM MONACO BẰNG KỸ THUẬT ĐIỀU BIẾN LIỀU
IMRT TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
Họ và tên học viên: Phan Thị Thu Thảo
STT: 68
Mã học viên: 7052900534
Lớp: Nghệ An 6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
WBRT

Whole Brain Radiation Therapy

Xạ trị toàn não

NSC

Neural Stem Cell

Tế bào gốc thần kinh

IMRT

Intensity modulated radiation therapy

Xạ trị điều biến liều

CT

Computed tomography

Chụp cắt lớp điện toán

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Cộng hưởng từ

PET

Positron Emission Tomography

Ghi hình cắt lớp Positron

SRS

Stereotactic Radiosurgery

Xạ phẫu

3DCRT
CTV

Three dimensional conformal
radiotherapy
Clinical target volume

Xạ trị khơng gian ba

chiều
Thể tích bia lâm sàng

PTV
OAR
RTOG

Planning target volume
Organs at risk
Radiation Therapy Oncology Group

Thể tích bia lập kế hoạch
Cơ quan nguy cấp
Nhóm xạ trị ung thư

TPS

Treatment Planning System

Hệ thống lập kế hoạch
điều trị


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1 Hình ảnh MRI di căn não...............................................................................3
Hình 2 Hồi hải mã.....................................................................................................9
Hình 3 Vị trí hồi hải mã...........................................................................................10
Hình 4 Hồi hải mã và các cấu trúc giải phẫu xung quanh........................................11
Hình 5 Kỹ thuật 3DCRT - IMRT............................................................................14
Hình 6 Phương pháp lập kế hoạch thuận.................................................................16

Hình 7 Phương pháp lập kế hoạch ngược................................................................16
Hình 8 Phân bố liều sử dụng kế hoạch 3DCRT.......................................................16
Hình 9 Phân bố liều sử dụng kỹ thuật IMRT...........................................................17
Hình 10 Mơ phỏng tồn não....................................................................................19
Hình 11 PTV và hồi hải mã.....................................................................................20


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1 Giới hạn liều các vùng thể tích theo RTOG 0933........................................20
Bảng 2 Đặc điểm về tuổi của đối tượng...................................................................22
Bảng 3 Đặc điểm về giới của đối tượng..................................................................22
Bảng 4 Liều tới PTV...............................................................................................23
Bảng 5 Chỉ số CI-HI................................................................................................23
Bảng 6 Liều tới cơ quan nguy cấp...........................................................................23


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1................................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN UNG THƯ DI CĂN NÃO.........................................................3
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN NÃO.....................................................................4
1.2.1. Điều trị triệu chứng...........................................................................................5
1.2.2. Điều trị đặc hiệu................................................................................................5
1.2.3. Điều trị toàn thân..............................................................................................8
1.3. CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG HỒI HẢI MÃ......................................................9
1.3.1. Giải phẫu học của hải mã................................................................................9
1.3.2. Chức năng của hồi hải mã.............................................................................13
1.4. NGUYÊN LÝ CỦA KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU IMRT................14
CHƯƠNG 2................................................................................................................. 18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................................18
CHƯƠNG 3................................................................................................................. 22
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................22
3.2. Đánh giá liều tới thể tích điều trị PTV..............................................................22
3.3. Đánh giá chỉ số CI HI.........................................................................................23
3.4. Đánh giá liều tới các cơ quan nguy cấp.............................................................23
CHƯƠNG 4................................................................................................................24
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................................................24
CHƯƠNG 5................................................................................................................25
KẾT LUẬN................................................................................................................. 25
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................25



ĐẶT VẤN ĐỀ
Di căn não là loại u nội sọ thường gặp nhất ở người lớn, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng
tăng do phương pháp chẩn đoán bằng các kỹ thuật hình ảnh mới, và phương pháp điều
trị tồn thân hiệu quả hơn giúp kéo dài thời gian sống của bệnh nhân ung thư.
Hầu hết các loại ung thư đều có thể di căn đến não, trong đó ung thư thường có di
căn não là ung thư phổi (40-50%), ung thư vú (10-25%), u ác tính (5-20%), ung thư
trực tràng và ung thư đường ruột...
Di căn não được coi là một dấu hiệu tiên lượng xấu, vì vậy xạ trị toàn não
(WBRT) là phương pháp điều trị được sử dụng, giúp giảm nhẹ và dự phòng, giảm xác
suất tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ di căn hoặc xạ phẫu. Các tác dụng phụ lâu dài và có
hại bao gồm suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ, được chứng minh ở 11% bệnh nhân
sống sót hơn 12 tháng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của họ.
Hồi hài mã là phần não chịu trách nhiệm chính cho việc học và ghi nhớ. Các ký ức
ngắn hạn được lưu trữ trong hồi hải mã, và khi các đoạn ký ức nhất định được nhắc đi

nhắc lại trong một khoảng thời gian ngắn, chúng cuối cùng sẽ được truyền đến não và
trở thành ký ức vĩnh viễn.
Người ta đưa ra giả thuyết rằng các tế bào gốc thần kinh (NSC) trong hồi hải mã
rất nhạy cảm với bức xạ, viêm nhiễm bức xạ khiến hồi hải mã bị thương. Khi hồi hải
mã bị thương, một phần hoặc toàn bộ ký ức bị mất, tùy thuộc vào mức độ tổn thương
của hồi hải mã.
Đối với những bệnh nhân ung thư di căn não có chỉ định xạ tồn não WBRT, việc
bảo vệ hồi hải mã ngày càng được quan tâm như việc bảo vệ thủy tinh thể, mắt và
nhưng cơ quan nguy cấp liên quan khác. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều IMRT sử dụng
thuật tốn tính tốn ngược, dựa trên các thông số yêu cầu về liều điều trị, liều tới các
cơ quan nguy cấp OARs đưa vào hệ thống, việc tối ưu hóa sẽ thực hiện và cho kết quả


gần nhất với yêu cầu[1][2][3]. Với ưu điểm đó, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài với
mục tiêu:
-

Đánh giá kế hoạch xạ toàn não bảo tồn hồi hải mã trên phần mềm Monaco bằng
kỹ thuật xạ trị điều biến liều IMRT.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1.

TỔNG QUAN UNG THƯ DI CĂN NÃO

Di căn não là căn nguyên thường gặp nhất của các khối u nội sọ ở người trưởng thành,
chiếm tỷ lệ trên 50%.

Có khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư xuất hiện di căn não tại một thời điểm nào đó
trong q trình diễn biến của bệnh. Di căn não ở một bệnh nhân ung thư là một yếu tố
tiên lượng xấu. Khơng có điều trị đặc hiệu, trung vị sống thêm chỉ đạt 1-2 tháng.

Hình 1 Hình ảnh MRI di căn não
 Biểu hiện ung thư di căn não
Khi các triệu chứng của bệnh nhân ung thư di căn xảy ra, các triệu chứng và mức độ
thường xuyên phụ thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng của các di căn. Dấu hiệu ung
thư di căn não đến một giai đoạn nào đó có thể thấy trực quan như nơn mửa, động kinh
(cơn co giật), sức khỏe suy giảm,... Nhưng nhiều trường hợp hồn tồn khơng có triệu
chứng gì khối u di căn chỉ được phát hiện một cách tình cờ khi chỉ định CT scan hay MRI
trong khảo sát giai đoạn bệnh của một ung thư nguyên phát nào đó. Các triệu chứng ung
thu di căn não có thể gặp gồm có: Nhức đầu, mệt mỏi kéo dài, nôn mửa kéo dài, mất ý
thức và thay đổi hành vi, thị lực suy giảm, động kinh, ho kéo dài, giọng nói thay đổi.

 Nguyên nhân gây ung thư di căn não
Ung thư di căn não xảy ra khi các tế bào ung thư di chuyển trong máu hoặc hệ thộng bạch
huyết từ khối u ban đầu, lan ra di căn tới não. Ở não, các tế bào di căn bắt đầu nhân lên.
 Các phương pháp chẩn đoán do di căn
Khi bị nghi ngờ có u não di căn, một số phương pháp chẩn đoán được đưa ra:


Khám thần kinh: Khám thần kinh có thể kèm theo kiểm tra thị lực, thính lực, khả năng
cân bằng, phối hợp, độ mạnh và phản xạ. Khó khăn ở một phần nào đó có thể cung cấp
manh mối về phần não bị tổn thương do khối u.
Chẩn đốn hình ảnh:
Chụp cộng hưởng từ MRI thường được sử dụng để giúp chẩn đốn u di căn ở não. Ngồi
ra có thể chụp cắt lớp vi tính CT và chụp cắt lớp phát xạ positron PET để đánh giá.
Sinh thiết:
Sinh thiết có thể lấy trong khi phẫu thuật cắt bỏ khối u não hoặc có thể được thực hiện.

Các mẫu sinh thiết được xem dưới kính hiển vi để xác định ác tính hay lành tính và các tế
bào ung thư có di căn từ một khối u nguyên phát hay không.
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN NÃO
Điều trị một bệnh nhân ung thư di căn não bao gồm:
- Điều trị triệu chứng gây ra do tổn thương di căn não
- Điều trị đặc hiệu hướng đến các tổn thương di căn não
- Điều trị bệnh ung thư toàn thân.
Xu hướng cá thể hóa ngày càng thể hiện rõ trong tiếp cận quản lý người bệnh
ung thư di căn não. Quyết định điều trị được đưa ra sau khi xem xét cẩn trọng các yếu
tố:
-

Tuổi người bệnh (Phản ảnh kỳ vọng sống thêm theo lứa tuổi)
Chỉ số toàn trạng
Bệnh ung thư nguyên phát, bao gồm thể mô bệnh học, đặc điểm sinh học phân tử

-

Tính khả thi của các liệu pháp tồn thân (Điều trị nhằm trúng đích có thể phát huy
tác dụng tại hệ thần kinh trung ương (Có thể vượt qua hàng rào máu- não)

-

Tình trạng lan tràn ung thư toàn thân (ngoài não)

-

Đặc điểm của di căn não (số ổ, vị trí, triệu chứng lâm sàng gây ra do di căn não)

1.2.1. Điều trị triệu chứng

Tương tự với các khối u não nguyên phát, xử trí các triệu chứng thần kinh
trong di căn não cũng bao gồm các nội dung chính:
-

Kiểm sốt tình trạng phù não và tăng áp lực nội sọ với corticosteroids

-

Xử trí và dự phịng co giật

-

Quản lý các hệ lụy có thể xảy ra liên quan đến các triệu chứng thần kinh do tổn
thương di căn: Huyết khối tĩnh mạch, loét do tỳ đè, viêm phổi, teo cơ... do người
bất động lâu (yếu liệt, rối loạn cảm giác, rối loạn nuốt..)


1.2.2. Điều trị đặc hiệu
 Phân nhóm bệnh nhân có tồn trạng tốt
 Mục tiêu điều trị
Đạt được kiểm sốt lâu dài tình trạng bệnh tại hệ thần kinh trung ương.
Hạn chế tối thiểu tác dụng phụ sớm và muộn của điều trị, đặc biệt trên chức
năng nhận thức của não.
Duy trì chất lượng cuộc sống.
 Lựa chọn điều trị cho trường hợp tổn thương đơn ổ:
Xem xét các yếu tố:
-

Đặc điểm tổn thương, chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác: u não nguyên phát,
áp xe, nhồi máu não bán cấp... Tỷ lệ thay đổi chẩn đoán ban đầu sau sinh thiết

khoảng 11% [4].
Kích thước và vị trí tổn thương.
Với tổn thương di căn kích thước lớn hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng: Ưu tiên phẫu
thuật, đặc biệt với tổn thương có hiệu ứng khối rõ, phù não rộng, gây triệu chứng
lâm sàng rầm rộ.
Xạ trị sau mổ với xạ toàn não (WBRT) giúp giảm hơn 50% nguy cơ tái phát tại
diện mổ cũng như tại não, nhưng chưa thấy của thiện, bên cạnh việc ảnh hưởng
đến chức năng nhận thức của não dẫn tới suy giảm chất lượng cuộc sống người
bệnh. Xạ phẩu SRS vào diện mổ là một lựa chọn, có ưu thế so với WBRT về
phương diện duy trì chức năng nhận thức của não cũng như chất lượng cuộc sống,
tuy nhiên, hiệu quả kiếm soát bệnh tại diện mổ và tại não có thể kém hơn [5][6].
Với tổn thương chưa xác định rõ bản chất và can thiệp phẫu thuật dự kiến không
thuận lợi, thủ thuật sinh thiết có định vị có thể giúp xác định chẩn đoán, mở ra các
hướng điều trị khác.
Với tổn thương di căn nhỏ hoặc khó tiếp cận: SRS là lựa chọn phù hợp thay thế
cho phẫu thuật.
 Lựa chọn điều trị cho trường hợp tổn thương đa ổ:
Xem xét các yếu tố: Số lượng, vị trí, kích thước tổn thương.

-

Di căn sổ ổ hạn chế, tất cả tổn thương đều có kích thước <3cm: Các dữ kiện bằng
chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ủng hộ lựa chọn xạ phẫu trong điều trị
bước đầu cho các trường hợp di căn não từ 1 đến 4 ổ.
Di căn đa ổ, kích thước lớn: Xạ trị tồn não được xem là điều trị bước đầu tiêu
chuẩn tại não. Trong một số trường hợp, mặc dù di căn đa ổ, nếu có một khối lớn


nổi trội, gây triệu chứng rầm rộ, chỉ định phẫu thuật có thể được xem xét trước khi
xạ trị.

 Phân nhóm bệnh nhân có tồn trạng kém
Trong hầu hết bệnh nhân thuộc nhóm này, kết quả sống thêm được quyết định bởi
tình trạng và đáp ứng với điều trị của bệnh tồn thân. Do đó, mức độ lan tràn của
ung thư ngoài não cũng như các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng với các liệu pháp
toàn thân là những cơ sở quan trọng khi xem xét chiến lược quản lý tổn thương di
căn não phù hợp.
Xạ trị toàn não là một lựa chọn kinh điển trong đa số trường hợp di căn não có
tồn trạng kém hay các yếu tố đi kèm khác khiến người bệnh có tiên lượng xấu.
Tuy nhiên, cũng cần ghi nhận bên cạnh xạ trị toàn não, SRS là một xu hướng đáng
chú ý trên thực hành lâm sàng điều trị di căn não trên bệnh nhân tiên lượng kém
nhưng có số ổ di căn não giới hạn, khi chỉ cần một vài buổi điều trị so với việc đòi
hỏi số lần vào viện nhiều hơn của WBRT [7][8].
 Theo dõi sau điều trị ban đầu tổn thương não và xử trí tình huống tái phát
Sau các điều trị đặc hiệu tổn thương tại não, bệnh nhân nên được theo dõi với cộng
hưởng từ não (Hoặc CLVT có thuốc cản quang tĩnh mạch) nhằm phát hiện sớm tình trạng
tái phát, tiến triển hay ổ di căn mới, đặc biệt ở những trường hợp mà WBRT đang được
trì hỗn.
Lần kiểm tra đầu tiên thường được thực hiện tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, và tiếp tục
sau mỗi 2-3 tháng. Tần suất của các thăm dò theo dõi tại não cho những bệnh nhân sống
thêm trên 1 năm sau điều trị di căn não được cá thể hóa dựa trên triệu chứng lâm sàng,
tình trạng bệnh ung thư toàn thân và các liệu pháp toàn thân đang được thực hiện.
Trên 50% người bệnh sau điều trị di căn não sẽ xuất hiện tổn thương di căn mới hoặc
tiến triển tại tổn thương cũ trong vòng 6 tháng – 1 năm sau lần điều trị ban đầu. Xử trí tổn
thương tái phát có thể được cân nhắc lựa chọn giữa SRS, phẫu thuật hay WBRT dựa trên
tồn trạng của người bệnh, tình trạng bệnh ung thư tại não và ngoài não, các giải pháp
tiếp theo cho điều trị toàn thân và các yếu tố dự báo đáp ứng.
Trước tình huống nghi ngờ tiến triển tại vị trí tổn thương di căn não đã điều trị SRS trước
đó, bác sĩ lâm sàng cần thận trọng loại trừ với các biến đổi sau SRS, còn được xem là tình
trạng “giả tiến triển”. Những thay đổi tăng kích thước đôi chút, không triệu chứng của tổn
thương tăng ngấm thuốc trên MRI kèm phù não quanh tổn thương, sau đó thối triển dần,

kết quả sinh thiết sau đó xác nhận tình trạng hoại tử sau xạ trị.


Khi cịn nghi ngờ chẩn đốn, đặc biệt với các tổn thương gây triệu chứng nhẹ tối thiểu,
theo dõi sát những biến đổi trên hình ảnh MRI lặp lại với tần suất thích hợp thường được
các nhà lâm sàng ưu tiên lựa chọn. Trong một số trường hợp cá biệt, sinh thiết có thể
được đặt ra nhằm giúp xác định chẩn đoán và định hướng quyết định điều trị.
Xạ trị
SRS ngày càng được lựa chọn phổ biến hơn trong tiếp cận tổn thương mới hoặc tái phát
tại chỗ sau điều trị ban đầu ở những bệnh nhân có chỉ số toàn trạng tốt và bệnh ung thư
toàn thân (ngoài não) vẫn đang được kiểm soát tốt. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ với các tổn
thương di căn đã điều trị trước đó được kỳ vọng tương đương với kết quả đạt được ở lần
điều trị đầu tiên. Nguy cơ cho tái phát tại chỗ cao khi bệnh nguyên phát là ung thư hắc tố
và tỷ lệ thuận với kích thước tổn thương. Liều và phân liều SRS được điều chỉnh phù hợp
với kích thước tổn thương và các điều trị trước đó. Nguy cơ hoại tử sau xạ sẽ cao hơn ở
lần điều trị thứ hai.
Xạ trị lần hai với WBRT hoặc xạ trị một phần não có thể mang lại lợi ích cho những bệnh
nhân được chọn lọc cẩn trọng, không thể phẫu thuật hay SRS. Đến nay, chưa có đồng
thuận rộng rãi nào về phác đồ liều cho xạ trị lại toàn não, với các nghiên cứu nhỏ sử dụng
mức liều từ 8Gy trong 2 tuần đến 30,6Gy trong 3 tuần, trung vị xấp xỉ 20Gy trong 2 tuần.
Thời điểm sớm nhất mà xạ trị có thể thực hiện lại tại não chưa được xác định rõ, ngưỡng
thời gian được nhiều tác giả đề xuất là 4 đến 6 tháng sau lần xạ đầu tiên. Xạ trị lại có khả
năng đi quá giới hạn dung nạp của não và gây ra các tác dụng phụ muộn ở những bệnh
nhân có thời gian sống thêm đủ lâu. Tuy nhiên, nguy cơ xuất hiện các độc tính thần kinh
muộn nên được cân đối với hiệu quả giảm nhẹ triệu chứng trước mắt ở những bệnh nhân
có dự báo thời gian sống thêm còn lại hạn chế.
Xạ trị áp sát, sử dụng nguồn phóng xạ được cấy trực tiếp vào tổn thương nội sọ, đôi khi
được thực hiện phối hợp cùng thì phẫu thuật cho những tổn thương di căn đã điều trị
trước đó tiến triển trở lại. Xạ trị áp sát cho phép cấp liều chiếu xạ cao hơn so với xạ trị
ngoài, trong khi giới hạn liều đến tổ chức não xung quanh.

Phẫu thuật
Ở một số bệnh nhân được lựa chọn cẩn trọng, với tổn thương tái phát tại não nổi trội, khi
tình trạng ung thư tồn thân được kiểm sốt tốt, có thể nhận được lợi ích của phẫu thuật
cắt bỏ khối di căn.
Những kỹ thuật can thiệp tại chỗ khác như liệu pháp nhiệt với laser đang được nghiên
cứu với các tổn thương di căn não tái phát, cũng như hoại tử sau xạ.
1.2.3. Điều trị toàn thân
Vai trị của các liệu pháp tồn thân trong kiểm soát các tổn thương di căn nội sọ đang
ngày càng trở nên mạnh mẽ, bao gồm cả điều trị miễn dịch và các tác nhân nhắm trúng


đích phân tử. Những bằng chứng cho thấy hiệu quả của điều trị tồn thân khơng chỉ với
kiểm sốt bệnh toàn thân và cả nội sọ phong phú nhất ở ung thư hắc tố và một số dưới típ
ung thư phổi khơng tế bào nhỏ (Có đột biến EGFR và chuyển vị ALK nhạy cảm thuốc)
Ở những bệnh nhân khác, các tác nhân hóa trị kinh điển đơi khi cũng có giá trị trong tình
huống bệnh tiến triển hay tái phát tại não.
1.3. CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG HỒI HẢI MÃ
Hồi hải mã là một cấu trúc não, là một phần của hệ thống limpic và có chắc năng chính là
sự hình thành các ký ức mới, lưu giữ ký ức, định hướng các hoạt động sống của con
người. Là vùng có liên quan mật thiết đến việc lưu trữ thơng tin nên nó thường rất nhạy
cảm với các tác động từ bên ngoài. Bất cứ cảm xúc nào cũng làm thay đổi chức năng của
vùng này. Nó liên quan mật thiết đến quá trình học tập, làm việc và trí nhớ của con
người. [9]

Hình 2 Hồi hải mã
1.3.1. Giải phẫu học của hải mã
Hải mã được coi như là một dải mô chất xám, nằm trên sừng thái dương của não thất
bên. Dải này cũng có thể được xem như là một nếp lộn vào trong của cổ vỏ não vào
vùng trung gian thùy thái dương. Hồi hải mã chỉ thể quan sát được trong phẫu tích vì
nó bị hồi cạnh hải mã che lấp. Vỏ não chổ này từ còn sáu lớp ban đầu giảm còn ba

lớp hoặc bốn lớp tạo nên vùng hải mã.


Hình 3 Vị trí hồi hải mã
Thuật ngữ thành tạo hải mã được sử dụng để chỉ hải mã đích danh và các bộ phận
liên quan của nó. Tuy nhiên, chưa thống nhất những cấu trúc giải phẫu bao gồm
trong hai thuật ngữ này. Đôi khi, hải mã bao gồm hồi năng và giá hải mã. Một số tài
liệu khác thì hải mã cịn bao gồm cả tiền giá, cận giá và vỏ não nội khứu.
Hồi hải mã bao gồm hồi năng có hình dạng giống chiếc ống uốn cong, được các nhà
giải phẫu học so sánh như hình ảnh con cá ngựa và hình ảnh sừng cừu đực. Sử dụng
chữ viết tắt CA ( Cornu Ammonis) để đọc danh pháp diện hải mã CA1, CA2, CA3,
CA4. Hải mã là một khu vực nơi vỏ não thu hẹp, tạo thành một lớp tế bào chóp dày
đặc, cuộn trịn một cách chặt chẽ tạo thành chữ U. Diện CA4 là một viền của chữ
“U” nêu trên, khu trú ở chỗ nối tiếp giữa hải mã với hồi năng, song ở trong rốn của
hồi năng.


Hình 4 Hồi hải mã và các cấu trúc giải phẫu xung quanh
Trong một thiết đồ cắt ngang hải mã bao gồm hồi năng, các tế bào sẽ quan sát được.
Hồi năng có ba lớp tế bào (hoặc rốn, nếu bao gồm các tế bào ở rốn). Các lớp từ bên
ngoài vào trong: Lớp phân tử, lớp phân tử trong, lớp hạt và rốn. Diện CA3 là một
vùng tế bào lớp còn diện CA2 là một diện hỗn hợp, nằm trong hải mã. Diện CA1 là
một tế bào nhỏ, có thể tách thành hai lớp tế bào ở người, khu trú ở liền bề mặt giá hải
mã.
Luồng vào chính của cậu tạo hải mã từ các tế bào của võ não nội khứu qua một
đường chiếu phân tán gọi là đường xuyên. Vỏ não nội khứu là chỗ kết nối mạnh mẽ
và đối ứng với nhiều cấu trúc vỏ não, dưới vỏ và thân não. Các nhân đồi thị khác
nhau, nhân vách trong, các nhân trên núm vú của hải mã và cột giữa nhân lục của
thân não đều gửi các sợi trục đến vỏ não nội khứu, do vậy nó đóng vai trị chuyển
tiếp giữa vùng tân vỏ não, các con đường kết nối và cấu tạo hải mã. Vỏ não nội khứu

nằm trong hồi cận hải mã. Hồi này che lấp hải mã, gồm vỏ não quanh khứu đóng vai
trị quan trọng trong việc nhận dạng hình ảnh của các đối tượng phức tạp. Cũng có
bằng chứng rằng hồi cận hải mã chi phối trí nhớ với những tác dụng có thể phân biệt


với hải mã. Việc mất trí nhớ hồn tồn chỉ xảy ra khi cả hải mã và cận hải mã bị tổn
thương.
Luồng vào chính của cấu tạo hải mã đi qua vỏ não nội khứu trong khi luồng ra chính
đi qua diện CA1 chiếu tới giá hải mã. Thông tin CA1 thơng qua hai con đường
chính, trực tiếp và gián tiếp. Các sợi trực từ vỏ não nội khứu bắt nguồn từ lớp III là
nguồn gốc của đường xuyên, hình thành các synapse trên các đuôi gai rất xa của các
tế bào thần kinh CA1. Ngược lại, các sợi trục có nguồn gốc từ lớp II là nguồn gốc
của con đường gián tiếp và thông tin đến CA1 thông qua mạch ba synapse. Trong
phần đầu của con đường này, các sợi trực chiếu qua đường xuyên đến các tế bào hạt
của hồi năng (synapse đầu tiên). Từ đó, thơng tin theo sợi rêu đến CA3 (synapse thứ
hai). Tiếp theo, các sợi trục CA3 rời khỏi phần sâu của soma, chiếu các sợi đến CA1
(synapse thứ ba). Các sợ trục từ CA1 sau đó chiếu trở lại vỏ não nội khứu, hoàn
thành mạch thần kinh.
Tế bào rổ trong diện CA3 nhận sợi tới kích thích tế bào tháp và sau đó đưa ra phản
hồi (điều hòa ngược) ức chế cho tế bào tháp. Sự ức chế hồi quy này là một vòng
phản hồi đơn giản, giúp làm giảm các phản ứng kích thích ở hải mã. Tế bào chóp tạo
kích thích hồi quy là một cơ chế quan trọng được tìm thấy trong một số vi mạch thần
kinh xử trí bộ nhớ.
Một số kết nói thần kinh khác đóng vai trị quan trọng trong chức năng hải mã.
Ngoài các sợi đi đến vỏ não nội khứu, hải mã cịn có các sợi đi đến các vùng vỏ não
khác bao gồm cả vỏ não trước trán. Một đầu ra chính đi qua vịm cung đến vùng
vách ngồi và đến thể núm vú của vùng dưới đồi. Hồi hải mà nhận được sợi vào từ
các hệ thống serotonin, neropinephrine, dopamine, và từ nhân Hensen của đồi thị đến
diện CA1. Đường chiếu rất quan trọng đến từ nhân vách trong, gửi các sợi kích thích
cholinergic và gamma amino butyric acid GABA đến tất cả phần của hải mã đến tất

cả phần của hải mã. Các sợi vào từ nhân vách trong đóng vai trị chính trong việc
kiếm sốt trạng thái sinh lý của hải mã, phá hủy nhân này sẽ làm mất sóng theta hải
mã và làm suy yếu nghiêm trọng một số loại trí nhớ.


Các khu vực của hải mã khác biệt về chức năng và giải phẫu. Hải mã lưng, hải mã
bụng và hải mã trung gian chi phối các chức năng khác nhau, chiếu đến các con
đường khác nhau và có phân bố tế bào chỗ khác nhau. Hải mã lưng chi phối trí nhớ
khơng gian, trí nhớ lời nói và ham muốn tìm hiểu thơng tin. Sử dụng mơ thức mê
cung nước, các tổn thương trong hải mã lưng được chứng minh là gây suy giảm trí
nhớ khơng gian cịn tổn thương hải mã bụng thì khơng bị. Sợi chiếu của nó đi đến
nhân vách trong và nhân thể vú trên. Số lượng tế bào chổ ở vùng hải mã lưng nhiều
hơn cả vùng hải mã bụng và vùng hải mã trung gian cộng lại.
Vùng hải mã trung gian phân chia không rõ ràng với vùng hải mã bụng và lưng. Sử
dụng các phương pháp theo dõi về sau đã chỉ ra các đường chiếu cho hai vùng vỏ
khứu giác nguyên phát và vùng prelimbic (vùng tiền viền) của vỏ não trước trán
trong. Đây là vùng có số lượng tế bào chết chỗ ít nhất. Hải mã bụng có chức năng
trong điều kiện hóa sự sợ hãi và nhân thức tình cảm. [9][10][11]
1.3.2. Chức năng của hồi hải mã
Hồi hài mã đóng vai trị quan trọng trong việc hình thành ký ức mới về những sự
kiện kinh nghiệm (trí nhớ tình tiết hoặc trí nhớ tự nguyện). Một phần của chức năng
này có sự tham gia của hải mã trong việc phát hiện các sự kiện, địa điểm và kích
thích mới. Một số nhà nghiên cứu coi hải mã là một phần của hệ thống trí nhớ
của thùy thái dương trung gian chịu trách nhiệm chủ yếu cho trí nhớ quy nạp chung
(ví dụ, những ký ức xác minh bằng lời nói, bao gồm trí nhớ ngữ nghĩa và trí nhớ tình
tiết). Hồi hải mã cũng lưu trữ bối cảnh tình cảm từ hạch hạnh nhân. Đây là một phần
của lý do tại sao mà khi ta trở lại địa điểm xảy ra một sự kiện có liên quan đến tình
cảm, não bộ ta lại gợi lên cảm xúc đó. Có mối liên hệ tình cảm sâu sắc giữa trí nhớ
và địa điểm [9].
Với chức năng quan trọng của hồi hải mã, chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật IMRT

nhằm bảo tồn vùng hải mã cho bệnh nhân, nhằm giảm độc tính, nâng cao chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân xạ trị toàn não sau khi điều trị xạ trị.


1.4.

NGUYÊN LÝ CỦA KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU IMRT
Kỹ thuật xạ trị IMRT xuất hiện trong điều trị lâm sàng như là kết quả của sự phát
triển kỹ thuật xạ trị thích ứng ba chiều 3DCRT.

Hình 5 Kỹ thuật 3DCRT - IMRT
Về mặt vật lý, tính năng chung của IMRT là cố gắng tăng cường việc kiểm soát phân
bố liều ba chiều thông qua sự chồng chập của các trường chiếu nhỏ độc lập nhau
trong một hướng của chùm tia. Nói cách khác, trong kỹ thuật này, cường độ chùm tia
chiếu ra được điều biến, không đồng nhất.
Trong kỹ thuật này, chùm tia được chia nhỏ thành nhiều chùm tia đơn vị, trọng số
của các chùm tia đơn vị được tối ưu hóa để tạo ra nên bản đồ phân bố cường độ cho
mỗi chùm tia. Từ bản đồ phân bố cường độ, máy tính sẽ tính tốn để thiết lập chùm
tia đó thành các trường chiếu liên tiếp theo một trình tự nhất định của máy gia tốc
dựa trên việc di chuyển vị trí của các collimator độc lập. Kết quả là hàng loạt các
trường chiếu nhỏ có hình dạng bất kỳ được hình thành từ mỗi hướng chùm tia, chồng
chập lên nhau để tạo ra các mơ hình liều lượng (cường độ) phức hợp [12].
Để lập được kế hoạch xạ trị điều biến liều IMRT, ta sử dụng phương pháp lập kế
hoạch ngược. Sự khác nhau giữa phương pháp lập kế hoạch thuận và kế hoạch
ngược như sau: đối với kế hoạch ngược, quá trình tối ưu liều lượng hồn tồn thực
hiện là thủ cơng, kỹ sư vật lý sẽ điều chỉnh hướng trường chiều, hình dạng chùm tia


để tạo ra phân bố liều tốt nhất. Kế hoạch tối ưu nhất được chọn ra bằng cách so sánh
phân bố liều giữa các kế hoạch thuận với nhau. Kế hoạch tối ưu nhất được chọn ra

bằng các so sánh phân bố liều giữa các kế hoạch với nhau. Với kế hoạch ngược phân
bố liều mong muốn được xác định trước, máy tính sẽ tính tốn cường độ và hình
dạng của chùm tia để phân bố liều đạt tốt nhất đồng thời, kỹ sư vật lý khơng tối ưu
hóa trực tiếp hay điều chỉnh cường độ chùm tia. Tuy nhiên nếu kế hoạch tối ưu vẫn
chưa đạt người lập kế hoạch phải thay đổi giới hạn thể tích và bắt đầu lại q trình
tối ưu hóa. Phân bố liều kế hoạch thuận mang tính quan sát trực quan nhiều hơn. Kế
hoạch ngược thì hồn tồn ngược lại, thuật tốn trên máy tính sẽ xác định ra phân bố
liều tối ưu. Thuật toán kế hoạch ngược là các hàm mục tiêu. Các hàm mục tiêu này
dựa trên các tiêu chuẩn liều, tiêu chuẩn về thể tích liều và các tiêu chuẩn về sinh học
[12][13] . Sự khác biệt giữa hai phương pháp được thể hiện như hình:

Hình 6 Phương pháp lập kế hoạch thuận


Hình 7 Phương pháp lập kế hoạch ngược

Hình 8 Phân bố liều sử dụng kế hoạch 3DCRT