TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

1

Môn: Nghiên cứu khoa học.
ĐỀ XUẤT Ý TƯỞNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HOÁ XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRIỆT CĂN
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB – IVA
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
Họ và tên học viên: Nguyễn Văn Tiến
STT: 73
Mã học viên: 7052900534
Lớp: Nghệ An 6


2

MỤC LỤC

Contents
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................2
CHƯƠNG 1.....................................................................................................1
TỔNG QUAN..................................................................................................1
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TỬ CUNG.....................................................1
1.1.1. Hình thể ngồi...................................................................................1
1.1.2. Bạch huyết........................................................................................2
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG........................3
1.2.1. Human Papilloma Virus (HPV)........................................................3
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác...................................................................4
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH................................................................................4
1.3.1. Đại thể...............................................................................................4

1.3.2. Vi thể.................................................................................................4
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.................6
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG............................................8
1.5.1. Chẩn đoán xác định...........................................................................8
1.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung....................................................9
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn.......................................................................10
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.................................................13
1.6.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (IN SITU)................13
1.6.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO I..................................................13
1.6.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IIA........................................................15
1.6.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-IVA...............................................15
1.6.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IVB......................................................15
1.7. PHÁC ĐỒ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRONG UTCTC.................15
1.7.1. Xạ trị...............................................................................................15
1.7.2. Hóa trị với Cisplatin.......................................................................20
1.8. ĐIỀU TRỊ ĐÍCH...................................................................................21
1.9. ĐỘC TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC BẰNG HĨA XẠ
TRỊ ĐỒNG THỜI.................................................................................21


3

1.10. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC. 23
Chương 2........................................................................................................28
2.1.

Đối tượng nghiêncứu..........................................................................28

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnhnhân.......................................................28

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28

2.2.

Địa điểm, thời gian nghiên cứu..........................................................28

2.3.

Phương pháp nghiên cứu...................................................................28

2.3.1.

Thiết kế nghiên cứu........................................................................29

2.3.2.

Cỡ mẫu nghiêncứu..........................................................................29

2.3.3.

Phương pháp thu thập sốliệu...........................................................29

2.3.4.

Phương tiện nghiêncứu...................................................................29

2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH...................................................................29
Quy trình theo dõi:........................................................................................35


Đánh giá kết quả điềutrị........................................................................35


Hướng xử trí tiếp theo:..........................................................................36


Đánh giá tác dụng khơng mong muốn (độc tính) của hóa xạ trị triệtcăn:
..............................................................................................................36
2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................38
2.4.1. Thu thập số liệu...............................................................................38
2.4.2. Xử lý số liệu....................................................................................38
2.3.5.

Đạo đức nghiêncứu.........................................................................38

CHƯƠNG 3...................................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................41
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................41
3.1.1. Tuổi.................................................................................................41
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên và thời gian đến khi
nhập viện........................................................................................41
3.1.3. Đặc điểm đại thể, vi thể..................................................................42
3.1.4. Giai đoạn bệnh và di căn hạch vùng...............................................43
3.1.5. Đặc điểm kỹ thuật xạ trị..................................................................44
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................45
3.2.1. Kết quả gần (Sau khi kết thúc quá trình điều trị)............................45

4

3.3. ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN.....................48
3.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận..........................................48
3.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị.............................................................54
CHƯƠNG 4...................................................................................................55
BÀN LUẬN....................................................................................................55
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CÚU.........................................55
4.1.1. Tuổi.................................................................................................55
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên và thời gian đến khi nhập viện
........................................................................................................56
4.1.3. Đặc điểm đại thể, vi thể..................................................................56
4.1.4. Giai đoạn bệnh và tình trạng di căn hạch vùng...............................57
4.1.5. Nguồn xạ và liều xạ........................................................................59
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................59
4.2.1. Kết quả gần.....................................................................................60
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN................................................62
4.3.1. Tác dụng không mong muốn trên gan, thận và hệ tạo huyết..........62
KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................85
PHỤ LỤC 2.................................................................................................98


5

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo FIGO 2009 và TNM

13

Bảng 3.1: Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện

48

Bảng 3.2: Hình thái đại thể và vi thể u nguyên phát

49

Bảng 3.3: Phân loại di căn hạch vùng theo giai đoạn bệnh

50

Bảng 3.4: Loại nguồn xạ và xạ ngoài tiểu khung

50

Bảng 3.5: Đáp ứng theo thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện

52

Bảng 3.6: Đáp ứng với điều trị theo thể giải phẫu bệnh

52

Bảng 3.7: Đáp ứng với điều trị theo tình trạng di căn hạch

53

Bảng 3.8: Đáp ứng với điều trị theo giai đoạn bệnh

53

Bảng 3.9: Sống thêm toàn bộ

54

Bảng 3.10: Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng

55

Bảng 3.11: Sống thêm tồn bộ theo tình trạng di căn hạch

56

Bảng 3.12: Phân loại tái phát và di căn của bệnh nhân

57

Bảng 3.13: Độc tính chung trên hệ tạo huyết, gan thận

58

Bảng 3.14: Mức độ hạ bạch cầu theo các lần điều trị hóa chất

59

Bảng 3.15: Mức độ hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều trị hóa chất

60

Bảng 3.16: Mức độ hạ huyết sắc tố theo các lần điều trị hóa chất

61

Bảng 3.17: Mức độ hạ tiểu cầu theo các lần điều trị hóa chất

62

Bảng 3.18: Mức độ độc tính trên gan theo các lần điều trị hóa chất

63

Bảng 3.19: Mức độ độc tính trên thận theo các lần điều trị hóa chất

63

Bảng 3.20: Phân độ biến chứng muộn trên hệ tiêu hóa

64

Bảng 3.21: Phân độ biến chứng muộn trên bàng quang

65

Bảng 4.1: Giai đoạn bệnh của bệnh nhân theo một số nghiên cứu

68

Bảng 4.2: Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo một số nghiên cứu

74


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

47

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng đầu tiên

48

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ giai đoạn bệnh

49

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ đáp ứng với điều trị

51

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong

54

Biểu đồ 3.6: Xác suất sống thêm tích lũy theo thời gian

55

Biểu đồ 3.7: Sống thêm tồn bộ theo đáp ứng

56

Biểu đồ 3.8: Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch

57

Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi của độ hạ bạch cầu theo các lần điều trị hóa chất

59

Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi của độ hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều trị hóa
chất
60
Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi của độ hạ huyết sắc tố theo các lần điều trị hóa chất 61
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi của độ hạ tiểu cầu theo các lần điều trị hóa chất

62


7

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vị trí giải phẫu các nhóm hạch chậu

05

Hình 1.2: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO

16

Hình 1.3: Các thể tích cần tia xạ

20

Hình 1.4: Cách xác định điểm A

23

Hình 2.1: Kỹ thuật viên đang thiết lập tư thế cho bệnh nhân

38

Hình 2.2: Dụng cụ xạ áp sát và vị trí đặt dụng cụ

40

Hình 2.3: Minh họa một bệnh nhân đang được xạ trị áp sát

41


8

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

ASCO
BN

American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên Mỹ về Ung
thư)
American Society of Clinical Oncology
(Hội Ung thư học lâm sàng Mỹ)
Bệnh nhân

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia (Tân sản nội biểu mô cổ tử cung)

CS

Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

CTCAE

Common Terminology Criteria for Adverse Events
(Tiêu chuẩn thuật ngữ chung cho các biến cố bất lợi)

CTV

Clinical Target Volume (Thể tích bia lâm sàng)

CT Sim

Computed Tomography Simulator (Máy CT mô phỏng)

DFS

Disease Free Survival (Sống thêm khơng bệnh)

ĐƯHT

Đáp ứng hồn tồn

ĐƯMP

Đáp ứng một phần

ĐKLN

Đường kính lớn nhất

FIGO

Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique
(Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế)

GTV

Gross Tumor Volume (Thể tích khối u thơ)

HDR

High Dose Rate (Suất liều cao)

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

HPV
LEEP

LDR
LRC
LVSI

Human Papilloma Virus - Virus sinh u nhú ở người
Loop electrosurgical excision procedure
(Kht chóp bằng vịng dao điện)

Low Dose Rate (Suất liều thấp)
Local Regional Control (Kiểm soát tại chỗ tại vùng)
Lymphovascular Space Involvement
(Xâm lấn khoang mạch bạch huyết)


9

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

OS

Overall Survival (Sống thêm toàn bộ)

PAP
PCR

Papanicolaou

PTV
RECIST
SCC
UICC

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
Planning Target Volume (Thể tích bia lập kế hoạch)
Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
(Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho các khối u đặc)
Squamous cell carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào vảy)
Union for International Cancer Control
(Hiệp Hội Phòng chống Ung thư Quốc tế)

UTBM

Ung thư biểu mô

UTCTC

Ung thư cổ tử cung

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo số liệu của Globocan, trong năm 2020 cả thế giới có 604.127 trường
hợp mắc mới và 311.365 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung, xếp thứ 4
về số trường hợp ung thư mắc mới và cũng thứ 4 về số ca tử vong liên quan đến
ung thư ở phụ nữ. Ung thư cổ tử cung cũng đứng thứ 2 về tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ
tử vong sau ung thư vú tại các quốc gia có chỉ số HDI thấp (Human
Development Index- Chỉ số phát triển con người). Tại Việt Nam, theo ước tính
năm 2018, số ca mới mắc ung thư cổ tử cung là 4.177 trường hợp, số ca tử vong
là 2.420 trường hợp và đều xếp thứ 101.
Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 ung thư cổ tử
cung chỉ được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Xạ trị được ứng dụng điều
trị phối hợp ung thư cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần đầu
tiên vào năm 19132 . Phương pháp xạ trị cổ điển đã được thay đổi qua nhiều
năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng của phóng xạ trong điều
trị, cũng như cải thiện về mặt an toàn bức xạ. Ngày nay kỹ thuật xạ trị áp sát
suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 đã và đang được ứng dụng rộng rãi ở
các trung tâm xạ trị trên thế giới.
Điều trị đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm (IA1, IA2, IB1 và IIA1)
chủ yếu là phẫu thuật bởi lẽ tỉ lệ kiểm sốt bệnh cao và tác dụng khơng mong
muốn thấp. Phẫu thuật ưu việt hơn xạ trị chủ yếu là vì phẫu thuật giúp bảo tồn
buồng trứng và chức năng tình dục ở phụ nữ trẻ tuổi, những yếu tố này sẽ giúp cải
thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tránh mãn kinh sớm 3 . Đối với ung
thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng (IB2, IIA2, IIB – IVA) phác

đồ điều trị chuẩn là hóa xạ trị đồng thời, vai trị của hóa chất đồng thời với xạ trị
nhằm mục đích làm tăng độ nhạy cảm của u với xạ trị, đồng thời có tác dụng
tiêu diệt các tổn thương vi di căn4,5.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - IVA có đặc điểm là khối u có kích
thước lớn, xâm lấn rộng, có thể xâm lấn hạch hoặc các cơ quan lân cận. Tại
Nghệ An đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị nhóm bệnh


11

nhân này. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời triệt căn điều trị ung thư cổ tử
cung giai đoạn IIB - IVA tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An và Bệnh viện K"
với mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời triệt căn ung thư cổ tử cung giai
đoạn IIB - IVA tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An và Bệnh viện K.

2.

Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác đồ trên.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TỬ CUNG
1.1.1. Hình thể ngoài

Tử cung là một khối cơ rỗng, thành dày. Ở người chưa đẻ lần nào, tử cung dài
khoảng 6,5-7cm, chỗ rộng nhất khoảng 4,5cm, dày 2-2,5cm. Tử cung gồm thân, eo
và cổ, trong đó thân 4cm, eo 0,5cm và cổ 2,5cm.
Thân tử cung rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có hai sừng hai bên liên tiếp với
hai vịi trứng. Thân tử cung có hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột.
Eo tử cung nằm giữa thân và cổ tử cung. Phía trước, eo liên quan với bờ sau
bàng quang và đáy túi cùng bàng quang tử cung.
Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm, có hình trụ, hẹp hơn thân. Âm đạo bám vào
chung quanh cổ tử cung, chia cổ tử cung thành hai phần là phần trên âm đạo và
phần âm đạo. Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung chếch xuống dưới và ra
trước. Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa cổ tử cung. Ở phía trước bám thấp
hơn, khoảng 1/3 dưới cổ.
Phần trên âm đạo của cổ tử cung: ở phía trước liên quan với đáy bàng quang
qua một lớp mô liên kết lỏng lẻo, kéo dài sang hai bên trong đáy dây chằng rộng. Ở
hai bên cổ tử cung có niệu quản chạy ra trước và xuống dưới, bị động mạch tử
cung bắt chéo ở trước. Nơi bắt chéo cách bờ bên cổ tử cung khoảng 1,5cm. Phía
sau, phần trên âm đạo của cổ tử cung có phúc mạc phủ. Phúc mạc
Lỗ có hình trịn, cịn ở người đã đẻ thì lỗ bè ngang và có rất nhiều vết rách. Lỗ
được giới hạn bởi hai môi là môi trước và môi sau.


13

Thành âm đạo quây xung quanh phần âm đạo của cổ tử cung tạo thành vòm
âm đạo. Vòm âm đạo có túi cùng trước, túi cùng sau và hai túi cùng bên. Túi cùng
sau sâu nhất và liên quan với túi cùng tử cung - trực tràng.
Lòng của cổ tử cung là ống cổ tử cung. Ống cổ tử cung là một ống hình thoi,
dẹt trước sau, rộng ở giữa và hẹp hơn ở hai đầu. Ở trên ống thông với buồng tử
cung qua lỗ trong cổ tử cung. Ở dưới ống thơng với âm đạo qua lỗ ngồi cổ tử
cung. Trên các thành trước và sau của ống có một lồi dọc nằm không đúng đường

giữa và không đè lên nhau. Từ mỗi lồi dọc này tách ra những nếp chếch lên trên và
ra ngoài, gọi là các nếp lá cọ.
Các dây chằng giữ tử cung bao gồm dây chằng rộng, dây chằng tử cung –
cùng, dây chằng ngang CTC.
1.1.2. Bạch huyết
Hạch chậu theo mô tả của Cunéo và Marsille được chia làm ba nhóm: hạch
chậu ngồi, chậu trong và chậu chung6.
 Hạch chậu ngoài: Dẫn lưu bạch huyết của chi dưới, một phần tạng chậu và
thành bụng. Gồm ba nhóm:
- Nhóm ngồi: cịn gọi là nhóm ngồi động mạch vì nó nằm ngồi động
mạch chậu ngồi, có từ 2 đến 4 hạch. Hạch thấp nhất được gọi là hạch sau đùi
ngồi, nằm sau vịng đùi, gần các mạch mũ chậu sâu.
- Nhóm giữa: cịn gọi là nhóm gian động tĩnh mạch vì nó nằm giữa động
mạch chậu ngồi và tĩnh mạch chậu ngồi, có từ 2 đến 3 hạch. Hạch thấp nhất
được gọi là hạch sau đùi giữa, nằm gần các mạch thượng vị dưới, hạch này không
hằng định. Hạch cao nhất của nhóm này nằm ở vị trí chia đơi của động mạch chậu
chung, được gọi là hạch ngã ba.
- Nhóm trong: nằm dưới tĩnh mạch chậu ngồi, giữa tĩnh mạch này và thần
kinh bịt, có từ 2 đến 4 hạch. Hạch thấp nhất được gọi là hạch Cloquet. Hạch lớn
nhất của nhóm này nằm cạnh thần kinh bịt, là hạch Leveuf và Godard.


14

 Hạch chậu ngoài nhận bạch huyết dẫn lưu từ hạch bẹn, phần lớn bạch
huyết của tử cung và bàng quang, bạch huyết của phần thành bụng tương ứng với
vùng cấp máu của mạch thượng vị dưới và mạch mũ chậu sâu, bạch huyết của
phần đùi tương ứng với vùng cấp máu của mạch bịt.
 Hạch chậu trong: Có từ 4 tới 10 hạch, nằm dọc động mạch chậu trong, tại
vị trí mà động mạch này chia ra các nhánh. Những hạch phía sau hơn cả nằm dọc

theo động mạch cùng bên.

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu các nhóm hạch chậu
 Hạch chậu trong nhận bạch huyết từ các tạng chậu, mông và đùi sau.
 Hạch chậu trong dẫn lưu bạch huyết chủ yếu tới hạch chậu chung, và một
phần tới hạch chậu ngoài.
 Hạch chậu chung: Hạch chậu chung cũng được chia làm 3 nhóm:
- Nhóm ngồi: nằm ngồi động mạch, nằm giữa động mạch chậu chung và
cơ thắt lưng, có 3 hạch.
- Nhóm giữa: nằm sau tĩnh mạch, có 2 hạch.


15

- Nhóm trong: nằm trong động mạch, ở vị trí chia đơi của động mạch
chủ, phía trước tĩnh mạch chậu chung trái, nhóm này cịn gọi là nhóm ụ nhơ.
 Hạch chậu chung nhận bạch huyết từ hạch chậu ngoài và hạch chậu trong,
từ ụ nhô, tử cung và âm đạo.
 Hạch chậu chung dẫn lưu bạch huyết về các hạch cạnh động mạch chủ.
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Human Papilloma Virus (HPV)
Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV.
Nhiễm HPV được coi là nguyên nhân gây ra 95% trường hợp UTCTC. Các virus
liên quan đến ung thư hiện tại bao gồm bốn phân típ nguy cơ cao (16, 18, 31 và
45), chín phân típ nguy cơ trung bình (33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59 và 68). 75%
ung thư cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 hoặc 45. Nhiễm HPV bắt đầu khi virus
xâm nhập được vào các tế bào đáy của biểu mô vảy bề mặt thông qua các chấn
thương nhỏ hay trong quá trình sinh hoạt tình dục7. Những tổn thương nhìn thấy
trên lâm sàng thường gặp nhất do HPV ở hệ thống sinh dục dưới của nữ là mụn
cơm sinh dục và mụn cơm hoa liễu (condylomata acuminata). Điển hình, các tổn

thương này phát triển dạng u nhú, nhiều ổ, giới hạn rõ ở âm hộ, miệng âm đạo, tầng
sinh môn, hậu mơn và hiếm khi có thể thấy ở cổ tử cung. Hầu hết các nhiễm HPV cổ
tử cung được chẩn đoán bằng PCR và các phương pháp chẩn đoán phát hiện axit
nucleic là thoáng qua. Tỉ lệ phụ nữ sạch virus tăng ở nhóm tuổi trẻ và khoảng cách
giữa các lần lấy mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp8.
Vac-xin phịng ung thư cổ tử cung
Hiện nay, đã có một số vac-xin được bào chế để tiêm chủng, phòng một số typ
HPV, đặc biệt là typ 16 và 18 là những typ đóng vai trị quan trọng trong bệnh sinh
của 70% UTCTC như Gardasil, Cervarix9.


16

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phức hợp, ngồi yếu tố
chủ yếu nhiễm HPV, người ta cịn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như: hành vi tình
dục (sinh hoạt sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng, nhiễm herpes virus, trạng thái
suy giảm nhiễm dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng10.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH
Trên đại thể phát hiện được các tổn thương ung thư CTC xâm lấn, còn ung
thư CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện được bằng vi thể.
1.3.1. Đại thể
Ung thư CTC xâm lấn, có các hình thái sau11:
- Thể sùi
- Thể lt
- Thể loét - sùi
1.3.2. Vi thể
Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO năm 2003
kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for Oncology) 12. Trong
đó có một số type gặp trong nghiên cứu:

Típ mơ bệnh học

Mã

Các u tế bào vẩy
Ung thư tế bào vẩy nói chung

8070/3

Ung thư tế bào vẩy sừng hố

8071/3

Ung thư tế bào vẩy khơng sừng hố

8072/3

Các u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến

8140/3


17

Các u biểu mô khác
Ung thư biểu mô tuyến vảy

8560/3

Ung thư biểu mơ khơng biệt hố

8020/3

1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
* Quá trình tiến triển
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự tiến
triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn. Diễn biến các loại tổn thương
thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ
ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới tác dụng của pH axít ở âm đạo, cũng như dưới tác
dụng khác như: virus, vi khuẩn, các dị sản đó có thể biệt hố thành biểu mơ vẩy
hoặc thành tổn thương loạn sản13.
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm
nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngồi tiểu khung có thể nhanh hoặc chậm tuỳ
trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có quy luật và theo từng giai đoạn.
Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn
thân ngay lập tức14,15.
Ung thư CTC sau một thời gian dài đến tiến triển tại vùng tiểu khung sau đó
tiến triển vượt ra ngồi vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ chức ung
thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra các tổ chức
xung quanh16,17.
* Xâm lấn
Xâm lấn theo chiều sâu
Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3
ngồi. Tuy nhiên, có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại
CTC.


18

Xâm lấn âm đạo
Ung thư từ cổ tử cung xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới
âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp nhất)
hoặc qua đường bạch huyết.
Xâm lấn trước sau
Xâm lấn trước có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy ra tương
đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng quang - âm đạo
ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thường xảy ra muộn hơn18.
Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn trực
tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết.
Xâm lấn thân tử cung
Xâm lấn thân tử cung và vòi trứng rất hiếm gặp.
Xâm lấn tổ chức xung quanh
Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch huyết,
hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh. Tổ chức ung
thư thường nằm trong tổ chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu (40%). Từ
parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểu khung.


19

* Di căn của ung thư cổ tử cung
Di căn hạch
Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết19:
- Thân bạch huyết chậu ngoài
- Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị
- Thân sau
Di căn xa
- Di căn phổi

- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống lưng
thường theo đường bạch huyết.
- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hoá.
- Di căn thận, tuyến nội tiết, tuỵ, túi mật, tim, da, não.
* Tử vong
Tử vong chủ yếu do urê huyết cao nguyên nhân là chèn ép niệu quản. Cũng có
thể tử vong do di căn phổi, viêm phúc mạc do thủng ruột, do chảy máu.
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.5.1. Chẩn đoán xác định

 Cơ năng
Ra máu âm đạo bất thường là triệu chứng hay gặp nhất, thường là ra máu sau
giao hợp, sau thụt rửa âm đạo, ra máu tự nhiên giữa kì kinh, hay ra máu sau mãn
kinh.
Triệu chứng thứ hai là ra dịch nhầy âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy máu,
đặc biệt rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều.
Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng hoặc vùng mơng,
các triệu chứng này có thể liên quan tới hạch chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ
chèn ép vào các rễ thần kinh. Đau là triệu chứng ít gặp ở ung thư cổ tử cung giai


20

đoạn sớm, có thể do tồn tại bệnh lý khác. Ngồi ra, cịn một số triệu chứng tiết
niệu, tiêu hóa như đái máu, đi ngồi ra máu có thể xuất hiện khi ung thư xâm lấn
vào bàng quang và trực tràng, bệnh đã ở giai đoạn muộn.

 Toàn thân
Bệnh nhân có thể có thiếu máu, mệt mỏi do ra máu dai dẳng kéo dài hoặc có
nguyên nhân khác phối hợp. Gầy sút cân có thể gặp khi bệnh tiến triển muộn.

Lưu ý khám hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch thượng đòn.

 Khám thực thể và sinh thiết cổ tử cung
Trường hợp u rõ, có thể thấy khối sùi loét, thâm nhiễm cổ tử cung, chảy máu
tự nhiên hoặc khi chạm vào. U thể exophytic phát triển ra ngoài, lồi vào trong âm
đạo, dễ thấy và dễ nhận định kích thước u, cũng như đánh giá u đã xâm lấn âm đạo
hay chưa. Những u thể endophytic phát triển chủ yếu vào trong, một số trường hợp
có thể thấy u lấp ló ở lỗ ngồi, một số khác có thể biểu hiện ở cổ ngoài bằng một
vết loét sần. Song cũng có thể cổ ngồi hồn tồn nhẵn, quan sát khơng thấy tổn
thương, nhưng nếu u to có thể thấy cổ tử cung to hơn bình thường, thăm âm đạo
thì thấy cổ tử cung cứng chắc. Những trường hợp này có thể khơng nhận định
được kích thước u mà chỉ nhận định được kích thước của cổ tử cung. Lưu ý những
trường hợp u có biểu hiện ở cổ ngồi bằng một vết lt sần, phần u chìm bên dưới
có thể có kích thước lớn hơn nhiều so với kích thước vết loét.
Sinh thiết u để có bằng chứng giải phẫu bệnh. Trường hợp nghĩ tới u thể
endophytic mà không quan sát thấy tổn thương ở cổ ngoài cần nạo ống cổ tử cung
để lấy bệnh phẩm.
Thăm trực tràng đánh giá parametre và thành trực tràng.
Càng có chương trình tầm sốt tốt, thì khả năng phát hiện được ung thư cổ tử
cung ở giai đoạn sớm càng cao. Với kết quả xét nghiệm tế bào bất thường, ung thư
cổ tử cung cần tiếp tục được tìm kiếm. Có những tổn thương nghi ngờ khi quan sát
bằng mắt thường hay dưới soi cổ tử cung, sau các test acid acetic và test lugol.