TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ
VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI VÀ HÓA
CHẤT BỔ TRỢ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI
HỌNG GIAI ĐOẠN III-IVA TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU
NGHỆ AN

Mã số sinh viên: 7052900535
Họ tên học viên: Đậu Duy Toàn

Nghệ An – 2023

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


AJCC

: American Joint Committee (Ủy ban phòng chống ung thư Hoa Kỳ).

BN

: Bệnh nhân.

BSA

:Body Surface Area (Diện tích bề mặt cơ thể).

CTV

: Clinical Target volume (Thể tích bia lâm sàng).

CTV-P

: Clinical Target Volume at Primary (Thể tích bia lâm sàng tại u).

GTV

: Gross Target Volume (Thể tích u thơ).

Gy

: Gray:1 Gray=100 radians.

HXT

: Hóa xạ trị.

IMRT

: Intensity Modulated Radiation Therapy
(Xạ trị điều biến cường độ liều tia).

PET-CT

: Positron-Emission Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ positron).

PTV

: Planning Target Volumes (Thể tích lập kế hoạch xạ trị).

RTOG

: Radiation Therapy Oncology Group (Nhóm xạ trị ung thư).

UICC

: Union Internationale Contre le Cancer
(Hiệp hội quốc tế phịng chống ung thư).

UTBM

: Ung thư biểu mơ

UTVMH

: Ung thư vòm mũi họng.

WHO

: Tổ chức y tế thế giới.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ..............................................3
1.1.1. Dịch tễ học

3

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ.......................................................................................4
1.2. CHẨN ĐỐN UNG THƯ VỊM MŨI HỌNG...............................................6


1.2.1.Triệu chứng lâm sàng
1.2.2. Cận lâm sàng

6

8

1.2.3. Chẩn đoán xác định

10

1.3. ĐIỀU TRỊ......................................................................................................11
1.3.1. Phẫu thuật
1.3.2. Xạ trị

11

1.3.3. Hóa trị

12

11

1.3.4. Một số nghiên cứu về kết quả hóa xạ trị đồng thời UTVH giai đoạn IIIIVA trên thế giới và Việt Nam.

14

1.3.5. Các thuốc hoá chất sử dụng điều trị trong nghiên cứu

17

Chương 2: DỰ KIẾN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

19

2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................19
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

27

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

28

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................28
3.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................................30
3.3. Đánh giá các độc tính sớm và muộn..............................................................34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN

36

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................36
4.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN

37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

38

PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là một loại ung thư không phổ biến, chỉ
chiếm khoảng 0,7% trong tổng số các ung thư trên toàn thế giới, theo thống kê
Globocan 2020 [1]. Tuy nhiên, có một số quốc gia là vùng dịch tễ lưu hành của
bệnh, tỉ lệ mắc cao ở các nước miền Đông Nam Châu Á, đặc biệt cao nhất là miền
Nam Trung Quốc, các nước Đông Á, Bắc Phi [2]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao gấp 2-3
lần nữ [3]. Tại Việt Nam, UTVMH cũng là một trong 10 loại ung thư thường gặp
[4]. Nguyên nhân gây UTVMH chưa rõ ràng, nhưng những năm gần đây nhiều
nghiên cứu về Epstein Barr Virus (EBV) đã khẳng định vai trò nguyên nhân gây
bệnh cũng như vai trị của EBV trong chẩn đốn, theo dõi điều trị bệnh UTVMH
[5], [6], [7].

UTVMH cũng là loại ung thư có xu hướng di căn xa cao nhất trong các bệnh
ung thư vùng đầu- cổ, do vậy, khoảng hơn 70% bệnh nhân chẩn đoán ở giai đoạn
bệnh lan rộng tại chỗ, tại vùng và có kết quả điều trị kém với xạ trị đơn thuần [8].
Tuy nhiên với sự tiến bộ trong điều trị, đặc biệt là sự cải tiến hiện đại trong kĩ thuật
xạ trị đã làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng trong điều trị bệnh nhân
UTVMH một cách đáng kể [9]. Những năm gần đây, vai trị của hóa chất dẫn đầu
sau đó hóa xạ trị đã được khẳng định trong điều trị UTVMH, đặc biệt giai đoạn IIIIVA [10], [11]. Tuy vậy, một dữ liệu đa phân tích bao gồm 20 thử nghiệm với 5144
bệnh nhân UTVMH giai đoạn III-IVA cũng đã chỉ ra rằng khi thêm hóa chất bổ trợ
tiếp theo sau hóa xạ trị đã chỉ ra cải thiện thời gian sống thêm bệnh không tiến triển
(HR, 0.81; 95% CI, 0.66–0.98) khi so sánh với nhóm bệnh nhân chỉ hóa xạ trị
khơng có bổ trợ hóa chất [12]. Do vậy, hiện tại theo hướng dẫn của mạng lưới ung
thư Hoa Kỳ (NCCN), phiên bản 1.2023, vẫn khuyến cáo điều trị UTVMH giai đoạn
III-IVA với phác đồ hóa xạ trị đồng thời và hóa chất bổ trợ là phác đồ ưa thích sử
dụng [13].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về điều trị hóa xạ trị đồng thời và hóa
chất bổ trợ cho kết quả đáp ứng cao và kiểm soát độc tính tốt [14]. Bệnh viện Ung


2

Bướu Nghệ An bắt đầu triển khai điều trị hóa xạ kết hợp hóa chất bổ trợ trên
UTVMH giai đoạn lan rộng tại chỗ, tại vùng từ 4/2019, tuy nhiên chưa có nghiên
cứu đánh giá về kết quả điều trị của phác đồ, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư
vòm mũi họng giai đoạn III-IVA được điều trị hóa xạ trị đồng thời và hóa chất bổ
trợ tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ 4/2019- 4/2021.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số độc tính của phác đồ trên nhóm bệnh
nhân nghiên cứu.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
UTVMH là loại ung thư xuất phát từ lớp biểu mơ của vịm họng, bệnh có
những đặc điểm riêng về dịch tễ học so với các loại ung thư đầu cổ khác bao gồm
sự khác biệt về tỉ lệ xuất hiện theo vùng địa lý chủng tộc và yếu tố gia đình.
1.1.1. Dịch tễ học
UTVMH là một trong những loại ung thư có tỉ lệ mắc thấp với tỉ lệ mắc
chuẩn theo tuổi <1/100.000 dân mỗi năm trên tồn thế giới. Tuy nhiên, bệnh có tỉ lệ
mắc cao từ lâu đã được quan sát thấy ở người Quảng Đơng miền Nam Trung Quốc,
tỉ lệ mắc trung bình ở Đông Nam Á, khu vực

Bắc Cực, Bắc Phi và Trung

Đơng.Vùng chiếm tỷ lệ ung thư vịm họng thấp là các nước ở Bắc Mỹ và Châu Âu
[15]. Theo cơ sở dữ liệu ung thư Trung Quốc, tỉ lệ mắc UTVMH từ năm 20082012, thay đổi gấp 50 lần từ 0,5/100.000 ở nam giới miền Bắc đến 25-50/100.000 ở
nam giới miền Nam Trung Quốc [15]. Năm 2020, ước tính có khoảng 133.354
trường hợp mắc UTVMH được chẩn đốn trên tồn thế giới (trong đó 85% ở châu
Á) và ước tính có 80.008 trường hợp tử vong, khiến nó trở thành bệnh ung thư phổ
biến thứ 23 trên thế giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư phổ biến thứ
21trên tồn thế giới. Ở Đơng Nam Á, ung thư vòm họng đứng thứ 9 trong số các
bệnh ung thư mới mắc và thứ 8 trong số các bệnh ung thư gây tử vong . Tại Việt
Nam, trong năm 2020, số ca mắc mới UTVMH là 6040, với tỉ lệ tử vong là 3706,
đứng thứ 9 trong tổng các loại ung thư [16].
Tỉ lệ mắc UTVMH ở nam cao gấp 2-3 lần so với nữ giới [15]. Ở khu vực
mắc bệnh thấp, có 2 nhóm độ tuổi mắc bệnh hay gặp là độ tuổi từ 15-24 tuổi và độ
tuổi từ 65-79 tuổi. Ở khu vực có tỉ lệ lưu hành bệnh cao, độ tuổi hay gặp là 45-49

tuổi [15]. Tuy nhiên, UTVMH hiện tại cũng có xu hướng trẻ hóa ở những khu vực
bệnh lưu hành.Trong các khu vực địa lý, tỷ lệ mắc UTVMH có thể thay đổi đáng kể


4

theo chủng tộc và dân tộc. Ở tỉnh Quảng Đông, miền đơng nam Trung Quốc có
cộng đồng nói tiếng Quảng Đơng - đặc biệt là nhóm dân tộc Tanka truyền thống
sống trên thuyền - trong lịch sử có nguy cơ mắc UTVMH cao gấp đôi so với các địa
phương khác [17]. Ở Đông Nam Á, nguy cơ UTVMH dường như tương quan với
mức độ hòa nhập chủng tộc và xã hội với người miền nam Trung Quốc, đặc biệt là
tổ tiên của người Tanka [18]. Dữ liệu trước đây và gần đây từ Singapore cho thấy tỷ
lệ mắc UTVMH có độ chênh lệch theo mức độ xen kẽ với người miền nam Trung
Quốc, tỷ lệ thấp nhất ở người Ấn Độ, những người có ít sự pha trộn nhất với dân số
Singapore gốc Hoa; tỉ lệ trung bình giữa những người Malaysia - những người có
lịch sử kết hơn với người Hoa; và cao nhất trong số người Hoa. Trong khi đó tỉ lệ
mắc UTVMH vẫn cịn thấp ở Nhật Bản, nơi mà sự tương tác với Trung Quốc chủ
yếu liên quan đến dân số phía bắc. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ này cao nhất ở người Trung
Quốc, tiếp theo là người Philippines, người da đen, người Hàn Quốc, người da trắng
không phải gốc Tây Ban Nha, người Nhật Bản và người da trắng gốc Tây Ban Nha.
Các mơ hình di cư và xu hướng tỷ lệ mắc bệnh theo thời gian cũng đưa ra
gợi ý về sự tương tác giữa các yếu tố rủi ro di truyền và môi trường trong q trình
phát triển UTVMH. Khi các nhóm dân số có nguy cơ cao hoặc trung bình di cư đến
các vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn, tỷ lệ mắc UTVMH của họ giảm xuống, nhưng
vẫn cao hơn so với các chủng tộc khác [19], cho thấy vai trò quan trọng của di
truyền và/hoặc giai đoạn đầu đời (có lẽ do virus) phơi nhiễm. Ngược lại, nguy cơ
mắc tăng lên sau sự di cư của các nhóm chủng tộc/dân tộc có nguy cơ thấp đến các
khu vực địa lý có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn cho thấy sự đóng góp căn ngun của các
yếu tố mơi trường.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

*Yếu tố sinh học:
Virus Epstein-Barr (EBV) là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất
gây ra UTVMH. EBV là virus thuộc nhóm Herpes virus, được Epstein phát hiện
lần đầu tiên vào năm 1964. EBV là virus DNA, được cấu tạo bởi 1 chuỗi xoắn kép
polynucleotide có trọng lượng phân tử 108 Daltons, mã hóa cho khoảng 100 acid


5

amin khác nhau. EBV có thể gặp ở người khỏe mạnh bình thường (>90% dân số),
và chúng xuất hiện chủ yếu trong dịch tiết của niêm mạc vùng khẩu hầu. Tuy nhiên
chỉ vào những năm của thập niên 90, với sự tiến bộ của miễn dịch học và sinh học
phân tử người ta mới có thể làm sáng tỏ mối liên quan này. Người ta phát hiện EBV
có mặt trong cả 3 typ mô bệnh học UTVMH (ung thư biểu mơ tế bào vảy sừng hóa,
ung thư biểu mơ sừng hóa typ biệt hóa và typ khơng biệt hóa. Tuy nhiên gặp nhiều
hơn là ung thư biểu mô không sừng hóa typ biệt hóa và khơng biệt hóa. Ở các khu
vực bệnh lưu hành, việc nhiễm EBV tương đối sớm ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ và các
nghiên cứu cũng đã cho thấy rằng độ tuổi nhiễm EBV càng nhỏ có thể góp phần vào
sự phát triển của NPC [20]. Mặt khác người ta cũng nhận thấy sự gia tăng nồng độ
kháng thể kháng thành phần kháng nguyên vỏ của EBV (Virial Capsid AntigenVCA) và thành phần DNAse của EBV được xem là yếu tố dự báo nguy cơ mắc
bệnh UTVMH [21]. Vai trò của EBV vẫn còn đang được nghiên cứu vì mặc dù có
đến hơn 90% dân số trên thế giới nhiễm EBV nhưng UTVMH chỉ xuất hiện với tần
số cao ở một số vùng nhất định [22].
* Hút thuốc và các loại ô nhiễm môi trường
Hút thuốc lá, thuốc lào là một trong những yếu tố nguy cơ cao góp phần gây
UTVMH. Mặc dù hút thuốc lá có liên quan chặt chẽ hơn với ung thư biểu mơ vảy
sừng hóa loại I so với ung thư biểu mơ sừng hóa loại typ biệt hóa và typ khơng biệt
hóa, nhưng một số nghiên cứu ở các vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao, cũng cho thấy
nguy cơ mắc UTVMH liên quan đến hút thuốc lá tăng nhẹ. Nghiên cứu đa phân tích
tổng hợp của hơn 20 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc UTVMH ở những người có tiền

sử hút thuốc cao hơn khoảng 60% ở những người chưa bao giờ hút thuốc [23]. Hút
thuốc có thể làm tăng nguy cơ mắc UTVMH thơng qua việc kích hoạt lại tình trạng
nhiễm EBV tiềm ẩn, với nồng độ kháng thể IgA kháng EBV tăng cao ở những đối
tượng khơng mắc UTVMH [24].
Nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi, mơi trường kém thơng khí, hóa chất và
nhất là các hydrocacbon thơm là một trong những yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh
UTVMH . Truyền thống tiêu thụ thực phẩm bảo quản bằng muối ở miền nam Trung


6

Quốc, Đông Nam Á, Bắc Phi, Trung Đông và Bắc Cực có thể giải thích một phần tỉ
lệ lưu hành bệnh UTVMH. Cơ chế gây ung thư của cá bảo quản bằng muối kiểu
Trung Quốc có thể được trung gian thông qua chế độ ăn uống tiếp xúc với một số
N-nitrosamine, chất gây đột biến vi khuẩn, genotoxin trực tiếp và/hoặc các chất kích
hoạt lại EBV.

*Yếu tố di truyền:
Một số nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấy tỷ lệ mắc UTVMH ở những
người mà trong gia đình họ có người mắc bệnh này thì cao hơn bình thường. Các
nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan đột biến gen ức chế u nằm trên nhánh ngắn
của nhiễm sắc thể số 13 ở những bệnh nhân UTVMH người Trung Quốc [25].
1.2. CHẨN ĐỐN UNG THƯ VỊM MŨI HỌNG
Chẩn đoán sớm mang lại kết quả thuận lợi trong điều trị bệnh nhân UTVMH.
Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán UTVMH như nội soi, các kỹ thuật
chẩn đốn hình ảnh và chẩn đốn huyết thanh hiện đại nhưng chỉ có khoảng 10%
bệnh nhân UTVMH được phát hiện ở giai đoạn sớm [26].
1.2.1.Triệu chứng lâm sàng
UTVMH có triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận như tai, mũi, họng,
mắt do vậy dễ nhầm với các bệnh lý tai mũi họng thông thường.

- Giai đoạn sớm UTVMH có triệu chứng khá mơ hồ, bệnh nhân dễ bỏ qua,
một số triệu chứng sớm gợi ý như: đau đầu, ngạt mũi, ù tai, chảy máu mũi thoáng
qua hoặc sờ thấy hạch cổ đặc biệt các triệu chứng thường xuất hiện cùng một bên.
- Giai đoạn muộn UTVMH có triệu chứng rầm rộ hơn
Triệu chứng hạch cổ: Thường là hạch cổ cao xuất hiện ở một hoặc cả 2 bên
cổ. Trong UTVMH có 85-90% di căn hạch cổ cùng bên và khoảng 50% di căn
hạch cổ 02 bên. Hiếm khi thấy di căn đơn độc hạch cổ đối bên. Hạch sau hầu được
xem là vị trí di căn hạch đầu tiên trong UTVMH, tuy nhiên không thể phát hiện qua


7

thăm khám lâm sàng do vị trí hạch nằm ở sâu. Vị trí di căn hạch rất thường gặp là
hạch cổ nhóm II, III.
Triệu chứng của mũi: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, hay xì ra nhày lẫn máu
do u lớn gây bít tắc hoặc do hoại tử u.
Triệu chứng của tai: Ù tai, nghe kém hoặc mất nghe một bên do u làm tắc vòi
tai Eustachi.
Triệu chứng của mắt: Ở giai đoạn muộn khi u xâm lấn rộng sẽ gây chèn ép,
tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, sụp mi, nhìn
đơi, giảm hoặc mất thị lực hoặc mắt bị đẩy lồi ra trước (do liệt các dây thần kinh sọ
II, III, IV, VI).
Triệu chứng thần kinh: Có thể đơn độc hoặc kết hợp tổn thương nhiều dây
đồng thời khi u ở giai đoạn lan tràn, u xâm lấn nền sọ tầng trước nơi có vị trí xuất
phát của dây I, II. Nền sọ tầng giữa liên quan đến các dây thần kinh sọ từ III đến
VIII và tầng dưới liên quan đến dây IX, X, XI, XII.
Một số triệu chứng của di căn xa như: đau xương do di căn xương; ho, đau
ngực do di căn phổi, hạch trung thất…
Sự phát triển của khối u:
Khối u vịm họng khơng được phát hiện sớm để điều trị kịp thời sẽ phát triển

tự nhiên theo các hướng liên quan tới vị trí giải phẫu của vịm họng:
+ Phát triển ra phía trước: Thơng thường trong thể này khối u ở bờ trên cửa
mũi sau. Thường tắc mũi xuất hiện trước, nói giọng mũi, soi cửa mũi trước thấy u
sùi dễ chảy máu, u đẩy ra phía trước có thể gây lồi mắt.
+ Phát triển ra phía sau: Khối u có thể xâm lấn vào đốt sống cổ C1-2 làm cứng
gáy, không quay đầu được, không cúi được đầu, bệnh cảnh giống như đốt sống cổ.
+ Phát triển xuống phía dưới: Khối u lan về phía họng miệng, có thể nhìn thấy
khối u khi vén nhẹ màn hầu lên. Chúng ta hay gặp hội chứng Trotter gồm có: đau
dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, điếc tai do tổn thương tai giữa, và liệt màn hầu
gây lệch sang một bên do sự thâm nhiễm của tế bào khối u trực tiếp vào khoang
hầu.


8

+ Phát triển ra phía ngồi: Khối u có thể chui qua lỗ bướm khẩu cái và xâm
nhập hố chân bướm hàm gây tổn thương dây thần kinh hàm trên và khít hàm do tổn
thương cơ nhai. Khối u có thể phát triển dọc theo vòi nhĩ gây ra viêm tai giữa hoặc
xâm nhập hòm nhĩ là lan ra ống tai ngồi.
+ Phát triển lên trên: Khối u có thể phát triển trực tiếp theo đường xương, đi từ
nóc vịm xâm lấn vào xoang bướm, mỏm xương đá, mỏm nền xương chẩm, cánh
lớn xương bướm. Khối u có thể xâm lấn vào các dây thần kinh gây ra các triệu
chứng thần kinh.
Khám lâm sàng:
- Khám tồn thân đánh giá tình trạng chung.
- Khám phát hiện hạch cổ di căn.
- Khám phát hiện các hội chứng tổn thương các dây thần kinh sọ.
- Soi vòm họng gián tiếp qua gương.
- Nội soi vòm họng bằng ống soi mềm.
- Soi vòm họng bằng ống cứng: Nội soi phóng đại bằng ống cứng có thể quan

sát được khối u đồng thời sinh thiết làm mơ bệnh học, cịn có thể được thu và phóng
đại trên màn hình để cùng hội chẩn, thảo luận và học tập.
- Sinh thiết: Sinh thiết khối u vòm là cần thiết để chẩn đoán xác định
UTVMH. Với đặc điểm vòm họng nằm ở sâu, các tổn thương ở dạng u sùi, hoại tử
hay ở dạng thâm nhiễm nên sinh thiết có thể phải làm nhiều lần mới có kết quả mơ
bệnh học dương tính.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1.Chẩn đốn hình ảnh
Vai trị của chẩn đốn hình ảnh đối với UTVMH là xác định chính xác sự lan
rộng của u nguyên phát. Điều này rất quan trọng vì UTVMH điều trị chủ yếu bằng
xạ trị và trường chiếu xạ phải bao gồm toàn bộ khối u nguyên phát và hạch bạch
huyết vùng có thể di căn. Ngồi ra, chẩn đốn hình ảnh có vai trị quan trọng trong
chẩn đốn đối với thể dưới niêm mà nội soi không thể phát hiện được.
+ Chụp XQuang phổi phát hiện di căn phổi.


9

+ Siêu âm: Siêu âm ổ bụng tìm di căn. Siêu âm vùng cổ để phát hiện tổn
thương hạch vùng cổ và hướng dẫn chọc dò sinh thiết hạch.
+ Chụp cộng hưởng từ: Hình ảnh của UTVMH trên phim chụp cộng hưởng từ:
trên T1 khối u thường giảm tín hiệu và nếu tín hiệu tăng thì thường khơng đồng
nhất. Tổn thương giữa các phần mềm khác nhau của khối u có thể nhận thấy trên
T1. Trên T2 các khối u thường hơi tăng tín hiệu (phù nề), đối quang mạnh với tổ
chức mỡ lân cận (mơ mỡ tăng tín hiệu mạnh).
+ Chụp cắt lớp vi tính: có thể xác định chính xác hình ảnh khối u vịm họng:
kích thước, vị trí, sự lan rộng của của khối u và tổn thương hạch vùng, nó đặc biệt
có giá trị khi đánh giá tổn thương xương nền sọ. Chụp cắt lớp vi tính góp phần
quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lượng, giúp bác sỹ xạ trị lập kế hoạch
trị xạ và theo dõi sau điều trị.

+ Chụp xạ hình xương: Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon phát hiện di căn
xương.
+ Chụp PET/CT: góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư
đặc biệt là đánh giá được đáp ứng của bệnh sau mỗi đợt điều trị, giúp các nhà xạ trị
lựa chọn các thể tích cần tia một cách tối ưu đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất cho
bệnh nhân [27].
1.2.2.2. Giải phẫu bệnh UTVMH
Năm 1978, dựa trên mức độ biệt hóa của tế bào, Tổ chức y tế thế giới (WHO)
đã chia UTVH thành 3 nhóm mơ học khác nhau:
Ung thư biểu mô tế bào vảy (WHO-TYP 1)
Ung thư biểu mô không sừng hóa (WHO-TYP 2)
Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (WHO-TYP 3)
Phân loại giải phẫu bệnh trong UTVH sau đó được sửa đổi và cập nhật năm
1991, gần đây nhất là phân loại được công bố năm 2005:
1. Ung thư biểu mơ vảy sừng hóa
2. Ung thư biểu mơ khơng sừng hóa: type biệt hóa và type khơng biệt hóa
3. Ung thư biểu mô vảy dạng đáy [28].


10

1.2.2.3. Các xét nghiệm khác
Đánh giá tình trạng tồn thân qua cơng thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu
đánh giá chức năng gan thận.
Xét nghiệm EBV có thể bao gồm xét nghiệm EBV trong mô u và trong máu,
đặc biệt trong thể mơ bệnh học UTBM khơng sừng hóa typ biệt hóa và khơng biệt
hóa [29]. Phương pháp xác định EBV trong u bao gồm lai tại chỗ huỳnh quang
(ISH) đoạn mã hóa RNA của EBV và nhuộm hóa mơ miễn dịch LMP1 [30]. Xét
nghiệm sinh học phân tử PCR xác định nồng độ EBV trong huyết thanh bệnh nhân,
độ nhạy và độ đặc hiệu dao động từ 53% đến 96%, và 88% đến 100% 465. Xét

nghiệm EBV trong huyết thanh bệnh nhân UTVMH được xác định vai trò trong
chẩn đoán bệnh đặc biệt đối với những bệnh nhân di căn hạch cổ biểu mơ vảy kết
hợp EBV dương tính được chẩn đốn xác định UTVMH mà khơng cần sự có mặt
của khối u tại vịm. Mức EBV huyết thanh cũng được áp dụng để đánh giá mức độ
tòn dư. Ngoài ra, cập nhật hướng dẫn điều trị UTVMH mới nhất 2023 cũng cho
phép kết hợp hóa chất tồn thân với xạ trị đối với những bệnh nhân UTVMH giai
đoạn lan rộng tại chỗ tại vùng trên bệnh nhân có mức nồng độ EBV huyết thanh cao
lúc chẩn đoán ban đầu [31].
1.2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, soi vòm họng gián tiếp và trực tiếp.
Dựa vào chẩn đốn mơ bệnh học.
1.2.4. Chẩn đốn giai đoạn bệnh
Phân loại theo hệ thống phân loại của Uỷ ban phòng chống ung thư hoa kỳ
(AJCC 2017) [32]:
T- Khối u ngun phát (Tumor).
T0: Khơng có u vịm nhưng EBV+ hạch cổ
T1: U giới hạn trong vòm hoặc lan xuống họng miệng và/hoặc hốc mũi nhưng
chưa lan đến khoang cận hầu.
T2: U xâm lấn khoang cận hầu và hoặc và/hoặc phần mềm xung quanh cơ
chân bướm giữa, cơ chân bướm ngoài, cơ trước cột sống).


11

T3: U xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ, cột sống cổ, vào các xoang cạnh
mũi, xương chân bướm, và/hoặc các xoang cạnh mũi.
T4: U xâm lấn vào nội sọ và hoặc các dây thần kinh sọ, hạ họng, hốc mắt,
tuyến nước bọt, và/hoặc phần mềm bên ngoài cơ chân bướm ngoài, hố thái dương
hoặc khoang cơ nhai.
N- Hạch vùng (Node)

N0: Khơng có di căn hạch cổ.
N1: Di căn một hay nhiều hạch cổ cùng bên đường kính lớn nhất ≤ 6cm phía
trên sụn nhẫn và/hoặc một hay nhiều hạch cận hầu cùng bên hoặc hai bên đường
kính lớn nhất ≤ 6cm.
N2: Di căn nhiều hạch cổ 2 bên đường kính ≤6 cm phía trên sụn nhẫn
N3: Di căn một hoặc nhiều hạch cổ cùng bên hoặc hai bên>6cm và / hoặc hạch
dưới sụn nhẫn
M- Di căn xa
M0: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
Nhóm giai đoạn:
Bảng 1.1.Giai đoạn ung thư vòm họng theo AJCC 2017
T0
0
IIB
III
IVA
IVB

N0
N1
N2
N3
M1

T1
I
IIB
III
IVA

IVB

T2
IIA
IIB
III
IVA
IVB

T3
III
III
III
IVA
IVB

T4
IVA
IVA
IVA
IVA
IVB

1.3. ĐIỀU TRỊ
1.3.1. Phẫu thuật
Do vịm họng nằm ở vị trí chật hẹp nên phẫu thuật khơng có vai trị chính
trong điều trị triệt căn mà chỉ áp dụng trong sinh thiết hạch để chẩn đốn mơ bệnh
học hoặc lấy hạch cịn lại sau khi điều trị tia xạ.

12

1.3.2. Xạ trị
Đối với UTVMH giai đoạn I xạ trị đơn thuần là phương pháp điều trị triệt
căn. Với các giai đoạn II-IVA xạ trị vẫn là phương thức chủ yếu.
1.3.2.1.Ứng dụng xạ trị trong điều trị ung thư vòm họng
a. Xạ trị áp sát
Do tính chất cường độ bức xạ thoái giảm rất nhanh trong khoảng cách rất ngắn
của những đồng vị phóng xạ, xạ trị áp sát cho phép chuyển giao một liều bức xạ cao
tại khối u mà không gây ảnh hưởng bức xạ đáng kể nào đến những tổ chức bình
thường quanh khối u. Thơng thường xạ áp sát được chỉ định trong các trường hợp
sau:
+ Khi thiết kế đường cong đồng liều cho UTVMH có một chỗ thấp hơn làm cho
toàn bộ vùng khối u khơng đều nhau, có thể nghiêng đi một phần do cấu trúc của
khối xương mặt .
+ Những bệnh nhân có nguy cơ thất bại tại chỗ cao cần phải được điều trị áp sát
như một điều trị thường qui.
+ Nhóm bệnh nhân có khối u tan khơng hồn tồn sau xạ ngoài liều triệt căn.
b. Xạ trị ngoài
Những năm 1920 UTVMH mới được coi là loại bệnh có thể điều trị được
bằng phóng xạ. Giai đoạn từ năm 1950-1970 chúng ta được chứng kiến việc sử
dụng rộng rãi các máy xạ trị từ xa dùng nguồn Cobalt 60 và sự xuất hiện các máy
tia X hàng triệu vôn (Megavoltage- MV). Khoảng năm 1970 máy gia tốc thẳng đã
bắt đầu được lắp đặt ở những trung tâm xạ trị lớn trên thế giới. Tuy nhiên, những
thiết bị đó cũng chưa hồn toàn thay thế các máy Cobalt ngay cả ở những nước
công nghiệp phát triển.
Những kết quả điều trị một số bệnh nhân Ung thư vòm họng bằng chùm tia
X hoạt động ở mức điện áp 2MV được công bố năm 1963 tại bệnh viện đa khoa
Massachuset có tỷ lệ sống thêm 5 năm tới 45%. Đây là cơng trình nghiên cứu đầu
tiên đã xét yếu tố giai đoạn bệnh để phân tích tỷ lệ thất bại. Họ đã báo cáo rằng

13

những trường hợp có tiên lượng xấu thường có liên quan đến tổn thương thần kinh,
xương bướm hay nền sọ [33].
1.3.3. Hóa trị
Trong vài thập kỉ qua cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật
trong đó có ngành Y Dược, nhiều hóa chất mới có tác dụng tốt đã ra đời, nhiều thử
nghiệm lâm sàng được tiến hành đã làm thay đổi chiến lược điều trị UTVMH. Xu
hướng điều trị hiện nay là phối hợp hóa chất và tia xạ trong điều trị UTVMH giai
đoạn muộn. Kết hợp hoá xạ trị bao gồm điều trị hoá chất tân bổ trợ, hoá chất bổ trợ
và hoá xạ trị đồng thời.
+ Điều trị hoá chất tân bổ trợ (Neoadjuvant Chemotherapy): Điều trị hố chất
trước với mục đích làm khu trú tổn thương, cải thiện thời gian sống thêm thường áp
dụng với những UTVMH có kích thước u T3,T4 lan rộng, xâm lấn nhiều và hoặc
hạch nhiều, hạch có kích thước lớn, hoại tử trung tâm. Một số phác đồ sử dụng
trong điều trị tân bổ trợ:
- Gemcitabin- Cispaltin (Gemcitabin- Cisplatin):
+ Gemcitabin1000mg/
+ Cisplatin 80mg/

da, tĩnh mạch, ngày 1,8
da, tĩnh mạch, ngày 1

Mỗi chu kỳ 3 tuần
- TCF (Docetaxel, Cisplatin, Flourouracil)
Docetaxel 60mg/
Cisplatin 60mg/

da, tĩnh mạch, ngày 1
da, tĩnh mạch, ngày 1

Flourouracil 600 mg/m2 da, tĩnh mạch, ngày 1-5
- CF (Cispaltin-Flourouracil)
+ Cisplatin 80mg/

da, tĩnh mạch, ngày 1

+ Flourouracil 1000mg/
Mỗi chu kỳ 3 tuần
- TC (Docetaxel, Cisplatin)

da, tĩnh mạch, ngày 1-4


14

Docetaxel 75mg/
Cisplatin 75mg/

da, tĩnh mạch, ngày 1
da, tĩnh mạch, ngày 1

Mỗi chu kỳ 3 tuần
+ Điều trị hoá xạ đồng thời (Concurrent Chemoradiotherapy): Hoá chất được
đưa vào cơ thể ngay trong quá trình xạ trị áp dụng cho UTVMH giai đoạn II-IVA
và hiện tại là phác đồ được khuyến cáo mức 1 tùy giai đoạn và kích thước u cũng
như mức EBV trước điều trị [34], [35].
+ Điều trị hoá chất bổ trợ (Adjuvant Chemotherapy): Điều trị hoá chất tiến

hành sau khi hóa xạ trị đồng thời áp dụng cho UTVMH giai đoạn II-IVA.
+ Hóa trị đã được chứng minh là điều trị nền tảng trong UTVH giai đoạn di
căn. Các phác đồ hóa chất dùng trong ung thư vịm họng giai đoạn tái phát di căn
chủ yếu là sự kết hợp bộ đơi hóa chất có chứa platinum:CF (Cisplatin, flourouracil),
PC (Paclitaxel, Cisplatin hoặc Carboplatin), DC (Docetaxel, Cisplatin), GC
(Gemcitabin, Cisplatin hoặc Carboplatin).
1.3.4. Một số nghiên cứu về kết quả hóa xạ trị đồng thời UTVH giai đoạn IIIIVA trên thế giới và Việt Nam.
Hóa trị liệu ngày càng có thêm nhiều vai trò trong điều trị ung thư vùng đầu
cổ nói chung và đặc biệt trong UTVMH nói riêng. Từ chỉ định điều trị cho giai đoạn
muộn (tái phát, di căn), hóa trị đã chứng minh được lợi ích khi phối hợp đồng thời
với xạ trị cho UTVH giai đoạn lan rộng tại chỗ, tại vùng.
Nghiên cứu 0099 của tác giả Sarraf và cộng sự là thử nghiệm đầu tiên đã chỉ
ra lợi ích của hóa xạ trị đồng thời so với xạ trị đơn thuần trong ung thư vòm họng
giai đoạn tiến triển vùng và là chìa khóa mở ra kỷ nguyên của hóa xạ trị đồng thời.
Nghiên cứu này so sánh hóa xạ trị tiếp sau đó là hóa trị bổ trợ so với xạ trị đơn
thuần trên bệnh nhân UTVH giai đoạn III-IVB. 193 bệnh nhân đã được tuyển chọn
vào nghiên cứu trong đó chỉ có 147 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để phân tích. Thời gian
theo dõi trung vị là 2,7 năm, thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển (PFS) là
24% và 69% ở nhóm xạ trị đơn thuần và nhóm hóa xạ đồng thời (p<0.001). Thời
gian sống thêm toàn bộ 3 năm (OS) là 78% so với 47% cao hơn ở nhóm hóa xạ trị


15

đồng thời. Tuy nhiên nghiên cứu này không phải là khơng có vấn đề. Khoảng 22%
ở nhóm nghiên cứu có mơ bệnh học là loại sừng hóa nhưng hơn 95% bệnh nhân ở
vùng dịch tễ ung thư vịm là có mơ bệnh học là UTBM khơng sừng hóa hoặc khơng
biệt hóa. Kết quả là xạ trị đơn thuần ở nhóm bệnh nhân này có kết quả xấu hơn kết
quả xạ trị đơn thuần ở nhóm bệnh nhân khác trong thử nghiệm. Tỷ lệ bệnh nhân
hồn thành liệu trình hóa xạ trị và hóa trị bổ trợ chỉ là 63% so với 55%. Kĩ thuật xạ

trị sử dụng trong nghiên cứu là kĩ thuật xạ trị ít xâm lấn hơn so với kĩ thuật xạ trị ở
nhóm khu vực UTVH lưu hành, nơi mà sự tăng cường liều xạ trên khoang cạnh hầu
là cân nhắc tùy từng bệnh nhân, do vậy tổng liều xạ sẽ được điều chỉnh [9].
Wee và cộng sự đã cố gắng áp dụng và xác thực vấn đề này trên khu vực
UTVH lưu hành. Trong thử nghiệm này 221 bênh nhân được ngẫu nhiên chia thành
hai nhóm nhân xạ trị đơn thuần (110 bệnh nhân) hoặc hóa xạ trị (111 bệnh nhân), cả
hai nhóm đều nhận kĩ thuật xạ và tổng liều như nhau (70Gy trong 7 tuần). Bệnh
nhân ở nhóm hóa xạ trị đồng thời thì nhận Cisplatin 25mg/m2 da/ngày 1-4 trong
tuần 1, tuần 4, tuần 7 của xạ trị và điều trị bổ trợ phác đồ (Cisplatin 20mg/m2
da/ngày 1-4; fluorouracil (1,000 mg/m2/ ngày 1 to 4) mỗi 4 tuần (tuần 11, 15, và 19)
cho 3 đợt sau khi hồn thành xạ trị. Kết quả chỉ có 71% bệnh nhân nhận đủ 3 đợt
hóa chất trong quá trình xạ trị và 57% bệnh nhân hồn thành 3 đợt điều trị bổ trợ. Tỉ
lệ sống thêm không bệnh 2 năm, 3 năm lần lượt là 57% và 75% ; 53% và 72% ở
nhóm xạ trị đơn thuần và nhóm hóa xạ trị đồng thời. Bởi vậy, bệnh nhân ở nhóm
nhận hóa xạ trị có nguy cơ tái phát thấp hơn. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ là 78% và
85%; 65% và 80% ở nhóm xạ trị đơn thuần và nhóm hóa xạ trị. Tỉ lệ di căn xa ở
nhóm hóa xạ trị đồng thời giảm 17% so với nhóm xạ trị đơn thuần [36].
Lợi ích của hóa xạ đồng thời kết hợp hóa chất bổ trợ được chứng minh lợi
ích trong hai nghiên cứu độc lập của Hồng Kông trên bệnh nhân UTVMH giai đoạn
III-IVB. Thử nghiệm NPC-9901 trên bệnh nhân T1-4N2-3M0. Thời gian sống thêm
không bệnh 3 năm cải thiện có ý nghĩa ở nhóm hóa xạ trị đồng thời so với nhóm xạ
trị đơn thuần (72% so với 62%, p=0.027). Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng cải thiện
hơn ở nhóm hóa xạ trị (92% so với 82%, p=0.005). Tuy nhiên tỉ lệ kiểm soát di căn


16

xa và tỉ lệ sống thêm tồn bộ khơng khác biệt ở cả hai nhóm. Ngồi ra nhóm hóa xạ
trị có độc tính độ IV cao hơn (12% so với 1%). Trong nghiên cứu này 65% bệnh
nhân hoàn thành cả 6 đợt hóa chất và tổng liều Cisplatin là 444mg/m2 da. Cập nhật

kết quả nghiên cứu NPC-9901 chỉ ra khi thêm hóa chất kết hợp xạ trị cải thiện thời
gian sống thêm bệnh không tiến triển 5 năm là 62% so với 53%, p=0.035). Kêt quả
nghiên cứu cũng góp phần cải thiện tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng 5 năm là 88% so
với 78%, p=0.005. Thời gian sống thêm tồn bộ 5 năm có xu hướng cải thiện hơn ở
nhóm hóa xạ trị đồng thời. Tỉ lệ độc tính cấp ở nhóm hóa xạ trị đồng thời cao hơn
so với nhóm xạ trị đơn thuần (83% so với 53%, p<0.001). Ngồi ra ở nhóm hóa xạ
trị đồng thời độc tính muộn trong suốt 3 năm đầu cao hơn ở nhóm xạ trị đơn thuần
(30% so với 24%, p=0.3) [37].
Một dữ liệu đa phân tích của Ribassin Laureen và cộng sự bao gồm 20 thử
nghiệm với 5144 bệnh nhân UTVMH giai đoạn III-IVA cũng đã chỉ ra rằng khi
thêm hóa chất bổ trợ tiếp theo sau hóa xạ trị đã chỉ ra cải thiện thời gian sống thêm
bệnh không tiến triển (HR, 0.81; 95% CI, 0.66–0.98) khi so sánh với nhóm bệnh
nhân chỉ hóa xạ trị khơng có bổ trợ hóa chất [12].
Nhiều nghiên cứu đã so sánh xạ trị đồng thời với Cisplatin tuần so với mỗi 3
tuần đã chỉ ra kết quả sống thêm tương đương giữa hai nhóm trong khi đó tỉ lệ độc
tính độ 3, 4 cao hơn ở nhóm Cisplatin tuần. Do vậy, hiện tại xạ trị đồng thời với
Cisplatin mỗi 3 tuần vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị UTVMH giai đoạn lan
rộng tại chỗ, tại vùng [38].
Các nghiên cứu so sánh chất lượng cuộc sống ở 3 nhóm kĩ thuật xạ trị trong
UTVMH cho thấy xạ trị theo hình dạng khối u cho tỉ lệ kiểm soát bệnh, cải thiện
sống thêm 5 năm 6% và cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn so với xạ trị qui ước
[40].
Đặng Huy Quốc Thịnh (2012) nghiên cứu 121 BN UTVH giai đoạn III, IVB
được điều trị bằng HXT đồng thời với Cisplastin liều thấp mỗi tuần và 114 bệnh
nhân cùng giai đoạn được xạ trị đơn thuần cho thấy: phối hợp hóa trị đồng thời với
xạ trị không làm tăng nguy cơ tử vong do điều trị. Không tăng tỷ lệ các độc tính


17

ngồi hệ tạo huyết cấp giữa 2 nhóm. Tỷ lệ đáp ứng hồn tồn của u ngun phát ở
nhóm HXT đồng thời cao hơn nhóm xạ trị đơn thuần: 85.1% so với 74.6%. Tỷ lệ
đáp ứng hồn tồn của nhóm HXT đồng thời cao hơn nhóm xạ trị đơn thuần 75.2%
so với 54.4%. Tỷ lệ di căn xa ở nhóm HXT thấp hơn nhóm xạ đơn thuần: 23.1% so
với 28.9%. Thời gian sống cịn tồn bộ và sống cịn khơng bệnh của nhóm hóa xạ trị
đồng thời cao hơn nhóm xạ đơn thuần: 57 và 50 tháng, 51 tháng và 43 tháng. Tỷ lệ
sống thêm toàn bộ và sống thêm khơng bệnh 3 năm của nhóm HXT đồng thời cao
hơn nhóm xạ đơn thuần, kết quả lần lượt là: 80,6% so với 72.9%, và 76.2% so với
70.5% [41].
Bùi Vinh Quang (2012): nghiên cứu trên 98 bệnh nhân UTVH giai đoạn IIIIV(M0) được điều trị hóa xạ đồng thời có hóa chất bổ trợ thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn
toàn sau điều trị là 83,7%. Thời gian sống thêm toàn bộ 3 năm là 77,2% .
Nghiên cứu của Hoàng Đào Chinh và cs (2018): nghiên cứu trên 42 bệnh
nhân UTVMH giai đoạn II-IVB được điều trị hóa xạ trị đồng thời IMRT và bổ trợ
hóa chất cho thấy tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 81%, đáp ứng 1 phần là 19%, trong đó
đáp ứng hồn tồn tại u và hạch tương ứng là 85,7% và 95,2%. Độc tính cấp độ 4
chiếm 9,5%; độc tính độ 3 bao gồm độc tính trên huyết học (33,3%), viêm niêm
mạc mạc (7,1%), viêm da (4,8%) [14].
1.3.5. Các thuốc hoá chất sử dụng điều trị trong nghiên cứu
1.3.5.1. Cisplatin
- Dược động học: Thời gian bán huỷ trong trong huyết tương theo 2 pha. Thải trừ
chủ yếu qua thận.
- Cơ chế tác dụng: Là thuốc chống ung thư do kìm tế bào, tính chất hố sinh rất
giống các chất alkyl hố, có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA.
- Chỉ định: UT biểu mô vảy (UTTQ và ung thư vùng đầu cổ), UT tinh hoàn, UT
buồng trứng. Thuốc thường được phối hợp với thuốc chống ung thư khác.
- Độc tính: Thường gặp là: Viêm miệng, viêm màng nhầy, tiêu chảy, chán ăn, buồn
nôn, nôn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, suy thận, độc tính trên tai... Ít gặp: Rụng
tóc, viêm da, phản ứng q mẫn